Nyimas Rodiah, C. Pramono, Adiningsih Srilestari Program Studi Akupunktur Medik, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

Perbandingan Efek Akupunktur Telinga dengan Akupunktur Tubuh terhadap Tekanan Darah dan Kadar Nitrit Oksida pada Pasien Hipertensi Esensial di Puskesmas Kecamatan Jatinegara Nyimas Rodiah, C. Pramono, Adiningsih Srilestari Program Studi Akupunktur Medik, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia ABSTRAK Umumnya penelitian akupunktur pada hipertensi menggunakan kombinasi akupunktur tubuh dan telinga yang dibandingkan dengan obat atau plasebopunktur dan belum ada yang membandingkan efektivitas antara akupunktur tubuh dengan akupunktur telinga. Selain itu di Indonesia belum ada yang meneliti efek akupunktur terhadap kadar nitrit oksida (NO) serum pada penderita hipertensi esensial. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efek antara akupunktur telinga dengan akupunktur tubuh terhadap tekanan darah (TD) serta apakah penusukan titik akupunktur tubuh dan akupunktur telinga memiliki efek meningkatkan kadar NO serum pada penderita hipertensi esensial. Metode penelitian yang digunakan adalah uji klinis acak terkontrol. Penelitian dilakukan pada 32 pasien hipertensi esensial yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok A (akupunktur telinga) dan kelompok B (akupunktur tubuh). Hasil menunjukkan rerata penurunan TD sistolik dan diastolik serta kadar NO serum antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p=0.916; p=0.592; p=0.576). Dengan demikian akupunktur telinga dan akupunktur tubuh memiliki efek yang sebanding dalam menurunkan TD pada pasien hipertensi esensial meskipun hal tersebut tidak diikuti dengan peningkatan kadar NO serum. Kata kunci: akupunktur telinga; akupunktur tubuh; hipertensi esensial; kadar nitrit oksida; tekanan darah ABSTRACT Generally the study of acupuncture on hypertension using a combination of the body and ear acupuncture compared with medication or placebopuncture. The study comparing of efficacy body acupuncture with ear acupuncture not performed yet. In Indonesia no one has studied the effects of acupuncture on levels of nitric oxide (NO) serum in patients with essential hypertension. This study aims to determine the comparative effects of ear acupuncture with body acupuncture on blood pressure (BP) thus whether the insertion of the acupuncture points of the body acupuncture and ear acupuncture has the effect of increasing levels of serum NO in patients with essential hypertension. On this study used randomized clinical trial method. The research was conducted on 32 patients with essential hypertension and divided into two groups which are group A (ear acupuncture) and group B (body acupuncture). From the results show that there were no significant differences between the ear acupuncture with body acupuncture on reducing systolic and diastolic BP and serum NO levels (p=0.916; p=0.592; p=0.576). Thus ear acupuncture and body acupuncture have the same effect in lowering blood pressure in patients with essential hypertension although this effect was not accompanied by increased levels of serum NO. Keywords: ear acupuncture; body acupuncture; blood pressure; essential hypertension; levels of nitric oxide

Perbandingan efek..., Nyimas Rodiah, FK UI, 2013.

PENDAHULUAN Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain meningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.1 Di Indonesia sendiri prevalensi hipertensi menurut data riset kesehatan tahun 2007 menunjukkan angka yang cukup tinggi yaitu 29.8%.2 Berdasarkan data dari laporan penyakit di Puskesmas Kecamatan Jatinegara, jumlah kunjungan pasien hipertensi periode bulan Januari sampai dengan Desember 2011 yaitu sebanyak 17.815. Kasus ini berada pada peringkat ke-3 terbanyak setelah ISPA dan penyakit pada sistem otot dan jaringan ikat. Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi esensial dan merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi. Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah target tekanan darah <140/90 mmHg, sedangkan untuk individu berisiko tinggi target tekanan darah <130/80 mmHg. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum bertambah.1 Akupunktur telah menjadi komponen dalam sistem pelayanan kesehatan di Cina selama lebih dari 2500 tahun dan saat ini telah dipraktekkan secara luas di Amerika Serikat. Survei menunjukkan bahwa terapi pilihan termasuk akupunktur digunakan untuk menghindari atau meminimalisir efek samping dari obat konvensional.3 Hipotesis mekanisme kerja akupunktur dalam mengurangi TD pasien hipertensi diantaranya penurunan aktivitas plasma renin, aldosteron, dan angiotensin II, peningkatan ekskresi sodium, dan perubahan kadar plasma norepinefrin (NE), serotonin (5-HT) dan endorfin.3 Penelitian eksperimental yang dilakukan oleh Kim dkk (2006) dan Hwang HS dkk (2008) menunjukkan bahwa terdapat penurunan tekanan darah dan peningkatan aktivitas NO/NOS setelah tindakan elektroakupunktur. Akupunktur menghambat efek simpatetik melalui regulasi ekspresi NOS di sistem saraf pusat. NO yang dihasilkan dari sel endotel pembuluh darah merupakan vasodilator kuat dan berperan penting pada homeostasis tekanan darah.4,5


Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, umumnya menggunakan kombinasi akupunktur tubuh dan telinga yang dibandingkan dengan obat atau plasebopunktur dan belum ada yang membandingkan efektivitas antara akupunktur tubuh dengan akupunktur telinga. Selain itu di Indonesia belum ada yang meneliti efek akupunktur terhadap kadar NO serum pada penderita hipertensi esensial. Tujuan penelitian ini untuk membandingkan efek antara akupunktur tubuh dan akupunktur telinga terhadap tekanan darah dan apakah penusukan titik akupunktur tubuh dan akupunktur telinga memiliki efek meningkatkan kadar NO serum pada penderita hipertensi esensial. TINJAUAN TEORITIS Definisi Hipertensi adalah suatu keadaan dimana TD sistolik saat istirahat ≥ 140 mmHg atau TD diastolik saat istirahat ≥ 90 mmHg. Hipertensi esensial atau primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik).4,6,7 Tabel Klasifikasi menurut JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)8 Kategori TD Kategori TD TD sistolik dan/atau TD diastolik menurut JNC 7 menurut JNC 6 (mmHg) (mmHg) Normal Optimal < 120 dan < 80 Pra-hipertensi 120-139 atau 80-89 Normal < 130 aan < 85 Normal-Tinggi 130-139 atau 85-89 Hipertensi: Hipertensi: Tahap 1 Tahap 1 140-159 atau 90-99 Tahap 2 ≥ 160 atau ≥ 100 Tahap 2 160-179 atau 100-109 Tahap 3 ≥ 180 atau ≥ 110 Patogenesis Tekanan darah ditentukan oleh curah jantung dan resistensi perifer. Curah jantung dipengaruhi oleh isi sekuncup dan frekuensi jantung. Isi sekuncup berhubungan dengan kontraktilitas otot jantung dan ukuran kompartemen vaskular. Resistensi perifer dipengaruhi oleh perubahan anatomis dan fungsional pada arteri dan arteriol. Volume intravaskular Sodium merupakan ion ekstraselular yang sangat berpengaruh terhadap volume cairan ekstraselular. Saat asupan NaCl melebihi kapasitas ginjal untuk mengekskresikan sodium maka volume vaskular menjadi bertambah yang menyebabkan curah jantung meningkat.


Sistem saraf otonom (SSO) SSO mempertahankan homeostasis kardivaskular melalui sinyal tekanan, volume dan kemoreseptor. Refleks adrenergik memodulasi TD dalam jangka pendek, dan fungsi adrenergik bersama faktor terkait-volume dan hormonal berkontribusi pada regulasi jangka panjang dari TD. Tiga katekolamin endogen yaitu norepinefrin (NE), epinefrin, dan dopamin (DA), berperan penting pada regulasi kardiovaskular tonic dan phasic. Saraf adrenergik mensintesis NE dan DA (prekursor NE), yang disimpan dalam vesikel di neuron. Saat neuron distimulasi, neurotransmiter (NT) tersebut dilepaskan ke celah sinaptik dan reseptor jaringan target. Selanjutnya NT dimetabolisme atau diambil kembali oleh neuron melalui proses reuptake. Epinefrin disintesis di medula adrenal dan dilepaskan ke sirkulasi saat stimulasi adrenal. Reseptor adrenergik terdiri dari reseptor α dan β. Reseptor α1 berlokasi di sel postsinaptik otot polos dan menyebabkan vasokonstriksi. Reseptor α2 berlokasi di membran presinaptik dari terminal saraf postganglionik yang mensintesis NE. Saat aktivasi oleh katekolamin, reseptor α2 bertindak sebagai pengkontrol umpan balik negatif yang menghambat pelepasan NE selanjutnya. Aktivasi reseptor β1 otot jantung menstimulasi kontraksi jantung dan menyebabkan peningkatan curah jantung. Aktivasi reseptor β1 juga menstimulasi pelepasan renin dari ginjal. Sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) SRAA berkontribusi pada regulasi TD terutama melalui vasokonstriktor angiotensin II dan retensi natrium oleh aldosteron. Renin pada sirkulasi umumnya disintesis di sel jukstaglomerular ginjal. Terdapat tiga stimulus utama sekresi renin: (1) penurunan transport NaCl pada loop of Henle, (2) penurunan tekanan atau regangan pada arteriol aferen renal (mekanisme baroreseptor), dan (3) stimulasi sistem saraf simpatis melalui adrenoreseptor β1. Renin berperan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang dengan cepat diubah menjadi angiotensin II pada paru-paru oleh angiotensin converting enzyme (ACE). Angiotensin II merupakan vasokonstriktor kuat yang menyebabkan peningkatan TD. Angiotensin II juga menstimulasi pelepasan aldosteron dari bagian glomerulus kelenjar adrenal yang menyebabkan retensi sodium dan air sehingga meningkatkan TD. Mekanisme vaskular Pada pasien hipertensi, perubahan fungsional, mekanikal, atau struktural dapat mengurangi diameter lumen dari arteri kecil dan arteriol. Remodelling merujuk pada perubahan geometrik pada dinding pembuluh darah tanpa perubahan volume pembuluh darah. Remodelling vaskular menyebabkan penurunan ukuran lumen dan karenanya berkontribusi


meningkatkan resistensi perifer. Diameter lumen juga berhubungan dengan elastisitas pembuluh darah. Pada pembuluh darah dengan tingkat elastisitas yang tinggi dapat mengakomodasi peningkatan volume dengan perubahan kecil pada tekanan, sedangkan pada vaskular semi-rigid, penambahan sedikit volume menyebabkan kontribusi besar pada tekanan. Endotelial pembuluh darah juga memodulasi vascular tone dengan mensintesis dan melepaskan substansi vasoaktif diantaranya nitrit oksida yang merupakan vasodilator kuat. Endothelium-dependent vasodilation ini terganggu pada pasien hipertensi.9 Komplikasi Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun tak langsung. Kerusakan organ target yang umum ditemui pada pasien hipertensi adalah: •

Jantung: hipertrofi ventrikel kiri, angina, infark miokardium, gagal jantung

•

Otak: stroke, transient ischemic attack

•

Penyakit ginjal kronis

•

Penyakit arteri perifer

•

Retinopati1,4

Diagnosis Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dengan satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setelah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Anamnesis 1. Lama menderita hipertensi dan derajat TD 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder a. Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik) b. Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuria, pemakaian obat-obat analgesik dan obat lain. c. Episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromositoma) d. Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme) 3. Faktor-faktor risiko a. Riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarganya. b. Riwayat dislipidemia pada pasien atau keluarganya. c. Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganya.


d. Kebiasaan merokok e. Pola makan: makanan dengan kadar garam tinggi f. Obesitas, intensitas olah raga 4. Gejala kerusakan organ a. Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, defisit sensoris atau motoris b. Jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, kaki bengkak c. Ginjal: haus, poliuri, nokturia, hematuria d. Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya 6. Faktor psikososial lingkungan (keluarga, pekerjaan, dan sebagainya) Pemeriksaan fisik Selain memeriksa TD, juga untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi sekunder. Pengukuran TD dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar setelah beristirahat 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Manset dipasang melingkari lengan bagian atas (menutupi 80% lengan) dan dipompa hingga kira-kira 30 mmHg diatas nilai saat pulsasi radialis yang teraba menghilang. Stetoskop kemudian diletakkan di atas arteri brakialis pada lipat siku, di sisi bawah manset, dan tekanan manset kemudian diturunkan secara perlahan-lahan (2-4 mmHg/detik). Terjadinya bunyi pertama yang sinkron dengan nadi (bunyi ketukan yang jelas; fase I Korotkoff) adalah tekanan sistolik. Normalnya, bunyi ini awalnya lemah (fase 2) sebelum menjadi lebih keras (fase 3), kemudian menjadi redup pada fase 4, dan seluruhnya menghilang pada fase 5. Fase 5 digunakan untuk mewakili tekanan diastolik. Pengukuran dilakukan dua kali, dengan sela antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tambahan dilakukan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya sangat berbeda. Tensimeter dengan air raksa masih tetap dianggap alat pengukur yang terbaik.1,4,5,7 Penatalaksanaan Terapi nonfarmakologis terdiri dari menghentikan merokok, menurunkan berat badan berlebih, mengurangi konsumsi alkohol, latihan fisik, mengurangi asupan garam dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur Terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7: •

Diuretika (terutama jenis Thiazide atau Aldosterone Antagonist)

•

Beta Blocker (BB)


•

Calcium Channel Blocker (CCB) atau Calcium Antagonist

•

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

•

Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)1,4,8

Tinjauan Klasik Akupunktur Berdasarkan Traditional Chinese Medicine (TCM), hipertensi esensial termasuk dalam kategori Xuan Yun (vertigo) dan Tou Tong (sakit kepala). Umumnya disebabkan oleh mental injury yang menimbulkan stagnasi qi hati dan naiknya api hati dengan defisiensi yin ginjal, dan dikarenakan diet yang tidak tepat menyebabkan defisiensi limpa dan akumulasi reak.10 Mekanisme Kerja Akupunktur Mekanisme terjadinya penurunan TD dengan akupunktur masih belum dimengerti sepenuhnya. Hal ini juga disebabkan oleh patofisiologi hipertensi esensial itu sendiri yang bersifat kompleks dan dipengaruhi oleh interaksi berbagai faktor. Namun berdasarkan penelitian yang ada dapat diungkapkan kemungkinan mekanisme kerja akupunktur sebagai berikut: Secara segmental: • Penusukan akupunktur pada titik tertentu merupakan rangsangan pada saraf aferen yang akan diteruskan ke cornu posterior medula spinalis kemudian ke cornu intermediolateral lalu ke susunan saraf otonom yang menimbulkan hambatan rangsangan simpatis sehingga terjadi vasodilatasi.11 Secara sentral: • Rangsangan titik akupunktur pada daerah yang dipersarafi N. VII, IX, dan X dapat mengaktivasi baroreceptor sensitive neurons di nucleus tractus solitarius (NTS) dengan cara yang sama seperti refleks baroreseptor pada inhibisi kardiovaskular. NTS yang menerima input aferen dari kepala dan beberapa organ melalui nervus kranial dan spinal, merupakan substrat neural penting pada regulasi fungsi kardiovaskular.12 • Rangsang penusukan juga dapat mengaktivasi n. arkuatus di hipotalamus untuk melepaskan opioid endogen yaitu β-endorfin. Melalui regulasi sistem opioid ini dapat meningkatkan noradrenalin, dopamin dan serotonin pada level sentral di otak. Dengan adanya β-endorfin dan monoamin tersebut, kemudian merangsang ventrolateral


periaquaductal

gray

untuk

menghambat

neuron

simpatoeksitatorik

di

rostral

ventrolateralmedulla sehingga terjadi penurunan aktivitas simpatis.13 • Hasil penelitian menunjukkan bahwa akupunktur dapat mempengaruhi SRAA dengan menurunkan plasma renin, angiotensin II, dan aldosteron sehingga dapat menurunkan TD melalui penurunan aktivitas SRAA.13 • Selain itu, beberapa studi juga memperlihatkan bahwa akupunktur dapat menurunkan TD melalui regulasi substansi vasoaktif dengan meningkatkan aktivitas NOS (nitric oxide synthase) dan kadar nitrit oksida (NO) yang merupakan vasodilator serta menurunkan kadar endotelin (ET) yang bersifat vasokonstriktor.13 Akupunktur dan NO Efek akupunktur dalam menurunkan TD diantaranya dengan mengatur regulasi substansi vasoaktif pada endotel pembuluh darah. Salah satu substansi vasoaktif yang diketahui dapat dipengaruhi pengeluaran dan aktivasinya melalui akupunktur adalah NO.13 Beberapa penelitian menggunakan model manusia dan hewan menunjukkan bahwa akupunktur meningkatkan pembentukan NO. Pada penelitian crossover, acak, tersamar ganda, akupunktur meningkatkan NO pada lokasi tubuh yang mendapat perlakuan akupunktur dan meningkatkan fungsi sirkulasi darah lokal.14 Cai (1998) menyelidiki 28 kasus hipertensi dan menemukan bahwa setelah terapi akupunktur terjadi penurunan TD yang disertai peningkatan signifikan kadar NO serum. Wang dan Tang (2003) melakukan akupunktur pada tikus dengan hipertensi renal dan menemukan bahwa akupunktur pada titik ST 36 Zusanli dan BL 23 Shenshu secara signifikan menurunkan TD disertai penurunan signifikan pada ET plasma dan peningkatan NO plasma. Hwang dkk (2008) menunjukkan bahwa EA dapat menghambat peningkatan TD pada spontaneously hypertensive rats, bersamaan dengan peningkatan aktivitas NO/NOS pada arteri mesenterika.13 Secara fisiologis kemampuan pembuluh darah untuk merespon berbagai stimulus fisik dan kimia berhubungan dengan aliran darah yang terdistribusi melaluinya. Respon paling mendasar dari pembuluh darah terhadap peningkatan tekanan serta aliran darah (stres hemodinamik) adalah dengan cara vasodilatasi. Untuk terjadinya proses vasodilatasi ini, NO berperan sebagai mediator kimiawi yang penting.15,16 Sel – sel endotel pembuluh darah memiliki membran permukaan dengan saluran ion kalsium terkait aktivasi ion potasium yang spesifik. Ketika saluran ion potasium terbuka, terjadi influks kalsium intraselular yang meningkat. Masuknya ion kalsium ke dalam sel mengaktivasi enzim endothelial Nitric Oxide Synthase (eNOS) untuk membentuk NO dari


prekursornya yaitu asam amino L-arginin. NO selanjutnya berdifusi secara aktif menuju sel otot polos vaskular (menembus lapisan endotel di atasnya) dan mengaktifkan enzim soluble guanylate cyclase (SGC) yang mengubah guanosin trifosfat (GTP) menjadi siklik guanosin monofosfat (cGMP) sehingga konsentrasi cGMP intrasel menjadi meningkat. Kemudian cGMP mengaktivasi protein kinase G (PKG) dan cyclic nucleotide-gated channels yang menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi.17,18 NO selain berperan sebagai vasodilator juga dapat menghambat proses inflamasi endotel serta proses remodeling sel–sel di matriks ekstraseluler subendotel. NO juga berefek anti agregasi platelet sehingga permukaan endotel vaskular selalu dalam keadaan optimal terhadap berbagai perubahan stres hemodinamik dan oksidatif.17 METODE PENELITIAN Subjek Penelitian dilakukan terhadap 32 pasien hipertensi esensial yang memenuhi kriteria penerimaan antara lain pasien laki-laki dan perempuan usia 40-70 tahun; pasien hipertensi esensial dengan TD stabil yang berkisar antara 140/90 mmHg sampai dengan 179/109 mmHg; sedang mendapat terapi Captopril 2 x 25 mg; indeks massa tubuh (IMT) berkisar antara 23 sampai dengan 30. Subjek diminta untuk tidak makan dan minum selama 10 jam sebelum intervensi. Kriteria penolakan diantaranya kehamilan, pasien dengan riwaya gagal jantung, stroke, dan penyakit ginjal kronis; pasien dengan gangguan perdarahan dan sedang diterapi dengan antikoagulan; pasien dengan infeksi kulit atau luka pada area titik akupunktur yang dapat mengganggu prosedur; subjek yang mengalami presyncope atau syncope saat prosedur dilakukan. Perlengkapan dan Prosedur Penelitian ini menggunakan jarum akupunktur disposable dengan ukuran 0.18x13 mm, 0.25x25 mm dan 0.30x40 mm. Tekanan darah diukur dengan sfigmanometer air raksa Riester®. Pemeriksaan kadar nitrit oksida serum menggunakan metode kolorimetri dengan merk kit yaitu Nitrate/Nitrite Colorimetric Assay Kit yang diproduksi oleh Cayman Chemical Company dengan nomor katalog 780001. Disain penelitian adalah Randomized Clinical Trial.


Setelah menandatangani surat persetujuan, subjek dibagi secara acak menjadi dua kelompok; masing-masing kelompok terdiri dari 16 subjek. Titik yang digunakan pada kelompok A (kelompok akupunktur telinga) yaitu titik MA-IC Jantung, MA-T Kelenjar Adrenal, dan MA-TF 1 Shenmen, secara bilateral. Sedangkan pada kelompok B (kelompok akupunktur tubuh) yaitu titik ST 36 Zusanli, LR 3 Taichong, dan LI 11 Quchi, secara bilateral. Setelah prosedur aseptik dan antiseptik, jarum ditusukkan pada titik akupunktur sampai tercapai sensasi penjaruman. Intervensi akupunktur dilakukan selama 30 menit. Tekanan darah dan kadar nitrit oksida serum diperiksa sebelum dan setelah intervensi. Analisis Data Hasil penelitian dinilai dengan membandingkan data antara kedua kelompok. Data yang terkumpul dalam penelitian dimasukkan ke dalam tabel induk, kemudian diolah secara statistik dengan SPSS versi 17. Bila variabel yang dibandingkan berskala kategorikal maka uji statistik yang digunakan adalah Chi square test sedangkan jika variabel yang dibandingkan berskala numerik maka menggunakan uji statistik T-test. Bila nilai p>α dapat diartikan tidak ada perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan, sebaliknya bila nilai p<α atau p<0,05 berarti ada perbedaan bermakna antara variabel yang dibandingkan. HASIL PENELITIAN Tabel 1. Karakteristik menurut umur Kelompok

Umur (th)

P-Value*

A

(n= 16)

B

(n= 16)

Mean

SD

Mean

SD

54.13

7.932

56.44

6.947

0.387

*independent sample t-Test Tabel 2. Karakteristik menurut jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan A N

B %

N

Total %

N

P-Value %

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

1.000* 3

18.8

4

25.0

7

21.9

13

81.2

12

75.0

25

78.1


(sambungan) Pendidikan

0.699**

Tidak sekolah

2

12.5

1

6.3

3

9.4

SD

4

25.0

1

6.3

5

15.6

SMP

1

6.3

2

12.5

3

9.4

SMA

6

37.5

8

50.0

14

43.8

D3/S1

3

18.8

4

25.0

7

21.9

Pekerjaan

1.000**

IRT

8

50.0

8

50.0

16

50.0

Wiraswasta

2

12.5

1

6.3

3

9.4

PNS

3

18.8

5

31.3

8

25.0

Karyawan

3

18.8

1

6.3

4

12.5

Tidak bekerja

0

0

1

6.3

1

3.1

*Fisher’s Exact Test, **Kolmogorov Smirnov Test Tabel 3. Karakteristik menurut IMT Kelompok A IMT

(n= 16)

P-Value* B

(n= 16)

Mean

SD

Mean

SD

25.94

2.435

25.94

2.462

1.000

*independent sample t-Test Tabel 4. Rerata tekanan darah dan kadar NO serum sebelum intervensi Kelompok

P-Value

A

(n= 16)

B

(n= 16)

Mean

SD

Mean

SD

TDS

153.38

13.559

152.81

9.057

0.788*

TDD

96.13

6.551

97.50

5.379

0.452*

NO serum

5.925

4.9642

4.850

2.2736

0.613**

*Mann-Whitney Test, **independent sample t-Test


Tabel 5. Perbandingan rerata perubahan TDS, TDD, dan kadar NO serum Kelompok

P-Value*

A

(n= 16)

B

(n= 16)

Mean

SD

Mean

SD

TDS

-9.13

6.152

-8.75

5.360

0.916

TDD

-6.19

4.651

-5.13

4.319

0.592

NO serum

-0.244

0.6957

-0.231

0.5029

0.576

*Wilcoxon Signed Rank Test Tabel di atas menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna pada perubahan TDS, TDD dan kadar NO serum antara kelompok A dan kelompok B dengan menggunakan Wilcoxon Test (p>0.05). Tabel 6. Perbandingan rerata TDS sebelum dan setelah intervensi pada kelompok A dan kelompok B TDS awal

TDS akhir

(Mean±SD)

(Mean±SD)

A

153.38±13.559

144.25±17.016

0.000

B

152.81±9.057

144.06±1.858

0.000

Kelompok

P-Value*

*Paired sample t-Test Tabel 7. Perbandingan rerata TDD sebelum dan setelah intervensi pada kelompok A dan kelompok B TDD awal

TDD akhir

(Mean±SD)

(Mean±SD)

A

96.13±6.551

89.94±9.909

0.001*

B

97.50±5.379

92.38±6.571

0.000**

Kelompok

P-Value

*Wilcoxon Signed Rank Test, **paired sample t-Test Pada tabel 6 dan 7 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna rerata TDS dan TDD antara sebelum dan setelah intervensi pada kedua kelompok (p<0.05).


Tabel 8. Perbandingan rerata kadar NO serum sebelum dan setelah intervensi pada kelompok A dan kelompok B NO serum awal

NO serum akhir

(Mean±SD)

(Mean±SD)

A

5.925±4.9642

5.681±5.4584

0.012*

B

4.850±2.2736

4.619±2.1612

0.086**

Kelompok

P-Value

*Wilcoxon Signed Rank Test, **paired sample t-Test Tabel di atas menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna rerata kadar NO serum sebelum dan setelah intervensi pada kelompok A (p<0.05) sedangkan pada kelompok B perbedaan tidak bermakna (p>0.05). PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan pada 32 subjek yang dibagi secara acak ke dalam dua kelompok; 16 orang pada kelompok akupunktur telinga (kelompok A) dan 16 orang pada kelompok akupunktur tubuh (kelompok B). Uji kesetaraan yang dilakukan terhadap kedua kelompok yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, IMT, TDS, TDD dan kadar NO serum awal menghasilkan nilai p>0,05 yang berarti bahwa kedua kelompok berada dalam kondisi yang setara pada awal penelitian sehingga layak dibandingkan. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa pada kedua kelompok terdapat perbedaan bermakna rerata TDS dan TDD antara sebelum dan setelah dilakukan intervensi, yaitu pada kelompok akupunktur telinga (p=0,000; p=0,000) dan kelompok akupunktur tubuh (p=0,001; p=0,000). Sedangkan pada perbandingan rerata penurunan TDS dan TDD antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p=0,916; p=0,592). Hal ini menunjukkan bahwa akupunktur telinga memiliki efek yang sama baiknya dengan akupunktur tubuh dalam menurunkan TD baik sistolik maupun diastolik. Rerata penurunan TDS dan TDD pada penelitian ini lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Yutamulia FZ dkk dan Sudarsono dkk. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan teknik yang digunakan yaitu pada kedua penelitian tersebut menggunakan kombinasi akupunktur tubuh dan telinga serta jumlah sesi akupunktur yang lebih banyak yaitu 12 kali (1 seri) sedangkan pada penelitian ini hanya menggunakan


akupunktur tubuh saja atau akupunktur telinga saja dan hanya dilakukan 1 kali sehingga efeknya belum optimal. Penelitian ini menggunakan prosedur tunggal tindakan akupunktur karena untuk menyelidiki efek segera akupunktur terhadap penurunan TD dan berdasarkan hasil yang diperoleh ternyata dengan 1 kali penusukan telah dapat menurunkan TD secara bermakna. Manual akupunktur (MA) dapat mempengaruhi sistem saraf otonom yaitu dengan menghambat saraf simpatis dan meningkatkan aktivitas parasimpatis sehingga pada penelitian ini tidak menggunakan elektrostimulator, sama seperti pada penelitian Yutamulia FZ dkk dan Sudarsono dkk. Hal ini diperkuat oleh penelitian Zhou W dkk yang menunjukkan bahwa baik MA maupun elektroakupunktur (EA) frekuensi rendah (2 Hz) bukan EA frekuensi sedang (40 Hz) atau tinggi (100 Hz) memiliki efek inhibisi terhadap simpatis.19 Dari penelitian ini terlihat pula bahwa pada kelompok akupunktur telinga terdapat perbedaan bermakna rerata kadar NO serum antara sebelum dan sesudah intervensi (p=0,012) sedangkan pada kelompok akupunktur tubuh perbedaan tidak signifikan (p=0,086). Namun pada perbandingan rerata perubahan kadar NO serum antara kedua kelompok tidak dijumpai perbedaan bermakna (p=0,576). Penelitian eksperimental yang dilakukan oleh Kim dkk dan Hwang HS dkk selain terjadi penurunan TD juga terdapat peningkatan kadar NO. Sedangkan pada penelitian ini hanya terjadi penurunan TD tetapi tidak terdapat peningkatan kadar NO. Hal ini mungkin disebabkan karena perbedaan jenis rangsangan yang digunakan dan jumlah sesi akupunktur. Penelitian Kim dkk pada marmut menggunakan elektroakupunkur frekuensi 2 Hz, gelombang continuous, 30 menit setiap hari selama 5 hari.4 Penelitian Hwang HS dkk pada tikus menggunakan elektroakupunktur frekuensi 10 Hz, 10 menit, 2 kali seminggu selama 3 minggu.5 Sedangkan pada penelitian ini menggunakan MA dan pengukuran kadar NO dilakukan hanya setelah 1 kali intervensi yang kadarnya mungkin belum meningkat secara optimal. Meskipun pada penelitian ini tidak terdapat peningkatan kadar NO, diduga ada mekanisme lain yang menyebabkan penurunan TD, diantaranya: §

Regulasi saraf otonom. Telah diketahui bahwa saraf simpatis berakhir pada pembuluh darah di seluruh tubuh dan mempunyai sifat vasokonstriksi. Penusukan pada titik akupunktur diduga memberikan rangsangan pada saraf otonom yang menimbulkan hambatan rangsang simpatis sehingga berakibat terjadinya vasodilatasi.11,20

§

Teori endorfin. Rangsang penusukan akan mengaktivasi hipotalamus hipofisis sehingga melepaskan beta endorfin ke dalam darah dan cairan serebrospinalis. Beta


endorfin memiliki efek neurohumoral yaitu menghambat aliran kalsium ke dalam sel dan meningkatkan aliran kalium ke dalam sel yang menyebabkan efek vasodilatasi.21 §

Teori prostaglandin. Akupunktur merupakan rangsangan mekanis dan neurologis yang diduga merangsang produksi prostaglandin. Menurut Omura PG A1 dan PG A2 selain mempunyai efek vasodilatasi juga natriuretik yang menimbulkan penurunan TD.11,20 Selain itu akupunktur diduga memiliki efek pada parameter fisiologis lain yang terlibat

dalam hipertensi. Beberapa studi menunjukkan bahwa akupunktur meregulasi kadar modulator TD seperti endothelin-1, renin, aldosteron dan angiotensin II pada pasien hipertensi.22 Penelitian yang membandingkan efek antara akupunktur telinga dengan akupunktur tubuh terhadap TD masih jarang dilakukan. Umumnya penelitian pada pasien hipertensi membandingkan akupunktur tubuh atau akupunktur telinga atau kombinasi akupunktur tubuh dan telinga dengan obat atau akupunktur sham (plasebopunktur). Oleh karena itu penelitian ini merupakan studi pendahuluan yang bertujuan untuk mengetahui perbandingan efek antara akupunktur telinga dan akupunktur tubuh pada pasien hipertensi esensial. Pada penelitian ini menggunakan titik telinga MA-IC Jantung, MA-T Kelenjar Adrenal, dan MA-TF 1 Shenmen karena terbukti secara empiris dapat menurunkan TD dan berdasarkan Evidence Based Medicine (EBM) memiliki efek kuratif yang hampir sama dengan obat antihipertensi reserpin.23 Selain itu penelitian eksperimental yang dilakukan oleh Gao XY dkk menunjukkan bahwa akupunktur pada titik telinga jantung meregulasi fungsi kardiovaskular dengan mengaktifkan baroreceptor sensitive neurons di nucleus tractus solitarius (NTS) dengan cara yang sama seperti refleks baroreseptor pada inhibisi kardiovaskular. NTS yang menerima input aferen dari kepala dan beberapa organ melalui nervus kranial dan spinal, merupakan substrat neural penting pada regulasi fungsi kardiovaskular.12 Titik ST 36 Zusanli, LR 3 Taichong, dan LI 11 Quchi dipilih karena merupakan titik yang paling sering digunakan pada hipertensi dan telah terbukti secara EBM dapat menurunkan TD.24,25 Selain itu secara eksperimental titik ST 36 terbukti dapat menurunkan TD dan meningkatkan aktivitas NO/NOS yang berperan pada relaksasi otot polos pembuluh darah.4,5 Kejadian efek samping serius akibat akupunktur adalah kurang dari 1 banding 10.000 terapi.26 Jarum akupunktur lebih halus dibandingkan dengan jarum hipodermik ukuran 25 sekalipun, dan karena tidak memiliki cutting edge sehingga jarang menimbulkan perdarahan


ataupun memar. Kelemahan akupunktur yaitu adanya individu yang fobia terhadap jarum dan memerlukan komitmen waktu untuk melaksanakan terapi secara rutin. Penderita hipertensi umumnya memerlukan pengobatan jangka panjang bahkan seumur hidup sehingga efek samping obat menjadi sulit untuk dihindari. Walaupun mekanisme kerja akupunktur dalam menurunkan TD belum dapat dipastikan secara jelas, namun berbagai penelitian membuktikan adanya efek regulasi akupunktur terhadap TD. Diakui oleh WHO, akupunktur merupakan terapi yang sesuai untuk menangani hipertensi sehingga dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan selain modifikasi gaya hidup dan obat.27,28 Dengan demikian diharapkan dapat mengurangi efek samping obat serta target TD yang diinginkan dapat tercapai. KESIMPULAN Pada penelitian ini memperlihatkan bahwa akupunktur telinga dan akupunktur tubuh memiliki efek yang sama dalam menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi esensial meskipun efek ini tidak diikuti dengan peningkatan kadar NO serum. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan jumlah sesi akupunktur yang diperlukan sehingga dapat diperoleh hasil optimal dan peningkatan kadar serum NO yang bermakna. SARAN • Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan efek antara akupunktur tubuh, akupunktur telinga, dan kombinasi akupunktur tubuh dan telinga. • Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan membandingkan efek segera antara manual akupunktur dengan elektroakupunktur. • Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan jumlah sesi akupunktur yang diperlukan sehingga didapatkan hasil yang optimal dan terdapat peningkatan kadar NO serum yang bermakna. DAFTAR PUSTAKA 1. Yogiantoro M. Hipertensi esensial. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 1079-85.


2. Brookes L. New US National Hypertension Guidelines -- JNC 8 -- To Be Announced?: Hypertension Prevalence in the United States Remains Unchanged Since 1999. Disitasi dari: http://www.medscape.com 3. Fourth scientific meeting of hypertension. Penatalaksanaan hipertensi sesuai guideline baru 2009. Farmacia-Wahana Komunikasi Lintas Spesialis 2010; 9(8): 48-9. 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, dkk. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289(19): 2560-71. 5. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme; 2000. h. 20613. 6. Beers MH, Fletcher AJ, Jones TV, dkk. The Merck Manual of Medical Information. Edisi ke-2. New York: Merck & Co; 2005. h. 117-26. 7. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. h. 518-22. 8. Sani A. Hypertension Current Perspective. Jakarta: Medya Crea; 2008. 9. Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. Dalam: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editor. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi ke-17. Mc Graw Hill; 2008. h. 1549-62. 10. Yin G, Liu Z. Advanced Modern Chinese Acupuncture Therapy. Beijing: New World Press; 2000. h. 299. 11. Tarusaraya P. Pengaruh penusukan titik cu san li (ST 36 / III 36) terhadap tekanan darah [tesis]. Jakarta: Unit Akupunktur RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 1984. 12. Gao XY, Li YH, Liu K, dkk. Acupuncture-like stimulation at auricular point heart evokes cardiovascular inhibition via activating the cardiac-related neurons in the nucleus tractus solitarius. Brain Res 2011; 1397: 19-27. 13. Kang X, Xia Y. Acupuncture therapy for hypertension and hypotension. Dalam: Xia Y, Cao X, Wu G, Cheng J, editor. Acupuncture Therapy for Neurological Diseases. Springer; 2009. h. 289-312. 14. Tsuhiya M, Sato EF, Inoue M, Asada A. Acupuncture enhances generation of nitric oxide and increases local circulation. Anesth Analg 2007; 104: 301-7. 15. Corretti MC, Anderson, Benjamin EJ, dkk. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: A report of the international brachial artery reactivity task force. J Am Coll Cardiology 2002; 39: 257-65.


16. Deanfield J, Donald A, Ferri C, dkk. Endothelial function and dysfunction. Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: A statement by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2005; 23: 7-17. 17. Alderton WK, Cooper CE, Knowles RG. Nitric oxide synthase: structure, function and inhibition. Biochem J 2001; 357: 593-615. 18. Calabrese V, Mancuso C, Calvani M, dkk. Nitric oxide in the central nervous system: neuroprotection versus neurotoxicity. Nature Publishing Group 2007; 8: 766-75. 19. Zhou W, Fu LW, Li P, dkk. Afferent mechanisms underlying stimulation modality-related modulation of acupuncture-related cardiovascular responses. J Appl Physiol 2005; 98: 872-8. 20. Sudarsono. Efektivitas terapi akupunktur pada hipertensi esensial sedang [tesis]. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, 2008. 21. Setiawardhani L. Efek elektroakupunktur titik LI 4 Hegu terhadap kadar beta-endorfin plasma pada subjek sehat [tesis]. Jakarta: Departemen Medik Akupunktur RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2011. 22. Lee H, Kim SY, Park J, dkk. Acupuncture for lowering blood pressure: systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens 2009; 22: 122-8. 23. Abbate S. Chinese Auricular Acupuncture. Florida: CRC Press; 2004. h. 176-7. 24. Yu P, Li F, Fan B, Fu C. Clinical study on auricular pressure treatment of primary hypertension. Int J Clin Acupunct 1991; 2(1): 37-40. 25. Williams T, Mueller K, Cornwall MW. Effect of acupuncture-point stimulation on diastolic blood pressure in hypertensive subjects: a preliminary study. Phys Ther 1991; 71: 523-9. 26. Rotchford JK. Overview: adverse events of acupuncture. Med Acup 1999;11: 32–5. 27. Fang J. Acupuncture in the treatment of hypertension: a literature review. Dalam: Lao L, Courtney T, editor. The American Acupuncturist. California: American Association of Acupuncture & Oriental Medicine (AAAOM); 2010. h. 23-6. 28. Turnbull F, Patel A. Acupuncture for blood pressure lowering: needling the truth. Circulation 2007; 115: 3048-9.


Nyimas Rodiah, C. Pramono, Adiningsih Srilestari Program Studi Akupunktur Medik, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

Recommend Documents