Nummer 1 Jaargang 1 november Meer structurele samenwerking met NIV Piet ter Wee Voorzitter NfN

interne geneeskunde Nummer 1 Jaargang 1 november 2010

Magazine voor de internist

Thema

Samen sterker

Meer structurele samenwerking met NIV Piet ter Wee Voorzitter NfN Samenwerking van essentieel belang Bas Oude Elberink Directeur NIV

Nederlandse Internisten Vereniging

E-mail uit het buitenland Arjen Dondorp JNIV Summerschool Verslag uit Brighton

Kracht in diversiteit.

4

Piet ter Wee De NIV wil de krachten van alle internisten – in al hun verscheidenheid – bundelen. Onder het motto ‘Kracht in Diversiteit’ streeft het bestuur naar een meer structurele samenwerking met de deelspecialistische verenigingen. Hoe staan deze verenigingen tegenover dit streven? Een gesprek met prof. Piet ter Wee, hoogleraar nefrologie aan het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit en voorzitter van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie.

Hijmans van den Bergh-penning De NIV reikt om de vijf jaar een gouden legpenning uit. Deze penning, genaamd de Prof.dr. A.A. Hijmans van den Berghpenning, wordt toegekend aan een Nederlandse internist(e) of onderzoek(st)er wegens zijn (haar) verdienste op het gebied van de Interne Geneeskunde.

9

Als iets goed loopt, waarom zou je het dan veranderen? Lees het hele interview

4

Cellospelende internisten gezocht Lees de oproep

11

9e JNIV-conferentie Op vrijdag 28 januari 2011 vindt voor de negende keer de JNIVconferentie plaats, met dit keer als thema ‘CSI: Interne; tussen wet en bed’. Een praktische handleiding voor de AIOS Interne Geneeskunde.

14

Quiz Bent u internist?

21

28

Kwaliteit Diabetes Mellitus Kerngroep is vernieuwd

22

Beroepsbelangen In dit artikel worden de ontwikkelingen omtrent het huidige honoreringssysteem uiteengezet.

Opleiding Interview met Jacqueline de Graaf en Patrick Netten over ‘het nieuwe opleiden’.

26

Summerschool in Brighton Europese inmenging in Nederland wordt door sommigen als bedreiging gezien, anderen zien juist voordelen van Europese integratie. De Nederlandse juniorleden doen verslag van de 13e European School of Internal Medicine (ESIM) in Brighton (UK).

InHoud

Interview

rubrieken

Boekbespreking 32 How Doctors Think, een bundeling van korte verhalen, gebaseerd op persoonlijke belevenissen uit de rijke carrière van Jerome Groopman.

24

interne geneeskunde

1 · 2010

1

Van de voorzitter

Vernieuwing

Geachte collega’s,

Voor u ligt de eerste uitgave van ons nieuwe tijdschrift ‘Interne Geneeskunde’. Het spreekt voor zich dat iedere vernieuwing ingezet wordt wegens onvrede met de bestaande situatie. Maar het is natuurlijk niet zo dat iedere vernieuwing ook een verbetering inhoudt. We zijn dit magazine gestart in het kader van ons nieuwe communicatieplatform: Kracht in Diversiteit. Zoals eerder betoogd, willen we hiermee de Nederlandse Internisten Vereniging versterken door te benadrukken dat we vanuit één gemeenschappelijke visie heel verschillend werk doen. Hierdoor zijn we te onderscheiden als een sterke vereniging waarin velen zich thuisvoelen. Het tijdschrift wil deze gemeenschappelijkheid beter zichtbaar maken door juist ook aandacht te geven aan die punten waarin we verschillen. In de afgelopen tijd is het bestuur een reeks van gesprekken gestart met voorzitters van secties en bestuursleden van deelspecialistische verenigingen. Het is enorm bemoedigend om te horen dat het initiatief Kracht in Diversiteit wordt omarmd en dat velen bereid zijn hieraan deel te nemen. In het tijdschrift zal ruimte aan de secties en deelspecialistische verenigingen geboden worden om relevante ontwikkelingen in hun vakgebied te beschrijven en te becommentariëren. In 2011 zal de NIV 80 jaar bestaan en het bestuur is voornemens om dit feest op grootse wijze te vieren. De Commissie Internistendagen is al hard aan de gang om de succesvolle formule van de Internistendagen verder uit te bouwen. Kortom, in deze tijden waarin er op veel gebieden spannende dingen gebeuren, zijn er ook veel activiteiten om naar uit te kijken. Ik wens u veel leesplezier. Omdat niet iedere vernieuwing een verbetering is, zijn we heel benieuwd naar uw mening. U kunt reageren naar [email protected].

Frank Bosch, voorzitter www.fhbosch.nl [email protected]

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 1e jaargang, nummer 1, november 2010 Redactie: Johanneke Portielje, Natasja Brugman-Oudenaarden

Redactie-adres: Bureau NIV ‘Domus Medica’ Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Telefoon: (030) 2823229 Telefax: (030) 2823225 E-mail: [email protected] Website NIV: www.internisten.nl © NIV

Vormgeving en DTP: HGPdesign, Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

interne geneeskunde

1 · 2010

3

INTERVIEW

“Meer structurele samenwerking met NIV kan vruchtbaar zijn”

Tekst: H.W.J. Hellema - Fotografie: T Dijkstra

De NIV wil de krachten van alle internisten – in al hun verscheidenheid – bundelen. Onder het motto Kracht in diversiteit streeft het bestuur naar een meer structurele samenwerking met de deelspecialistische verenigingen. Hoe staan deze verenigingen tegenover dit streven? Een gesprek met professor Piet ter Wee, hoogleraar nefrologie aan het VU medisch centrum van de Vrije Universiteit van Amsterdam, en voorzitter van de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN).

4

In 2000 werd Ter Wee aan het VUmc in Amsterdam de eerste hoogleraar nefrologie. Hij bekleedde tal van functies binnen de NfN, waarvan hij nu bestuursvoorzitter is. Hij is tevens lid van de Sectie Nefrologie van de NIV. Ook in Europa laat hij zijn bestuurlijke sporen op het gebied van de nefrologie na. Voelt Ter Wee zich nog wel internist? Over dat antwoord laat hij geen twijfel bestaan: ja. “Nierpatiënten hebben zelden alleen problemen met hun nieren. Ze kunnen aan verschillende hormonale stoornissen lijden, hebben vaak last van infecties en lopen een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het kan toch niet zo zijn dat patiënten voor al die kwalen verschillende specialisten zouden moeten consulteren?” Ook in de opleiding tot internist zijn blijvende sporen van het werk van de nefroloog aanwezig, meent hij. “Je hebt toch een gemeenschappelijke achtergrond, een zelfde manier van denken en handelen.”

interne geneeskunde

1 · 2010

Toch is hij in de allereerste plaats nefroloog, een internist die de diepte van water, zout en nierfunctie is ingedoken en die in de engere zin van het Raamplan interne geneeskunde wellicht geen algemeen internist meer is. “Een aantal onderdelen van het vak is daarvoor te veel weggezakt.” Hij vindt de onderverdeling van het vakgebied in deelspecialistische richtingen, de diversiteit, een logisch gevolg van de enorme toename van de kennis op tal van internistische deelterreinen en ziet daarvan ook de voordelen. “We kunnen niet meer met z’n allen terug naar de algemene interne geneeskunde. Onmogelijk.”

Groningen Ter Wee studeerde geneeskunde in Groningen waar hij als vierdejaarsstudent als vakantie-assistent op de afdeling interne geneeskunde als zaalarts werkte. Hij vond het een mooi vak, hij maakte indruk en kreeg, door

Niet alleen kan de NIV meer betekenen voor de NfN, ook andersom kan dat het geval zijn

het uitvallen van een eerder aangenomen assistent, een opleidingsplaats aangeboden. Maar daarvoor was het nog wat te vroeg. “Ik was nog geen arts, moest nog coschappen lopen en ook nog in militaire dienst.” De kazerne heeft Ter Wee van binnen niet gezien, want hij werd afgekeurd. In 1985 begon hij zijn opleiding interne geneeskunde. Omdat hij werd vrijgesteld voor militaire dienst bleef er nog tijd over voor hij aan zijn opleiding kon beginnen. Deze vulde hij met een AGNIO-schap op de afdeling Intensive Care van het Academisch Ziekenhuis Groningen waar hij dr. Ab Donker leerde kennen, een internist met brede nefrologische belangstelling. De kennismaking met de nefrologie beviel Ter Wee zeer. Maar er was meer dat hem naar de nefrologie toetrok. Zijn toenmalige vriendin, nu echtgenote, die aanvankelijk Nederlands studeerde, begon een opleiding tot dialyseverpleegkundige. Ook via die weg werd hij met de problematiek van nierpatiënten geconfronteerd. Boeiend vond hij het. Hij deed in Groningen promotieonderzoek naar de reservecapaciteit van de nierfunctie. In 1987 promoveerde hij bij professor Gjalt van der Helm en dr. Donker. Zijn opleiding tot internist maakte hij niet in Groningen af. Met Donker, die aan de VU tot hoogleraar interne geneeskunde was benoemd, verhuisde hij naar Amsterdam waar hij zijn opleiding vervolgde. In 1990 was hij internist. In 1992 voltooide hij zijn

interne geneeskunde

1 · 2010

5

opleiding tot nefroloog. In de jaren 1992-1993 werkte hij op het laboratorium van de befaamde nefroloog en hypertensiespecialist prof. M. Epstein in het Veterans Administration Hospital in Miami, waar hij fundamenteel onderzoek deed naar de reactiviteit van niervaten. In 2000 werd hij hoogleraar nefrologie, de eerste aan het VUmc.

De capaciteit van de hemodialyse is sterk toegenomen

Eigen geluid Sinds 1997 is Ter Wee actief binnen de Nederlandse federatie voor Nefrologie, een fusie van de Dialyse Groep Nederland (DGN) en de Nederlandse Vereniging voor Nefrologie (NVN), vanaf 2007 als voorzitter. De meer praktijk- en beroepsgerichte aanpak van de DGN ging samen met de wetenschappelijke inbreng van de NVN. Dat de nefrologen een eigen deelspecialistische vereniging hebben, is niet meer dan logisch, vindt Ter Wee. “Er spelen binnen het deelspecialisme zoveel specifieke zaken en belangen die een aparte expertise vragen, dat een eigen vereniging zeer nuttig is.” De NfN kent diverse secties en commissies die zich bezighouden met de opleiding, het kwaliteitsbeleid,

Samen kun je inderdaad sterker staan

de nefrologische bedrijfsvoering, de registraties en de klinische onderzoeken. De Commissie Wetenschap organiseert de najaarsvergadering en is betrokken bij de organisatie van de nefrologiedagen. Binnen de NIV zijn de internistennefrologen verenigd in de Sectie Nefrologie die zich vooral bezighoudt met bestuurlijke zaken aangaande de opleiding en de registratie van internisten-nefrologen. Vanuit deze sectie is het profiel nefrologie voor de laatste twee jaar van de opleiding opgesteld. “De NfN en de NIV-Sectie Nefrologie vullen elkaar aan”, aldus Ter Wee. “Activiteiten van beide lopen soms in elkaar over. Zo is afgesproken dat minimaal de helft van de leden van de NIV-Sectie Nefrologie in de opleidingscommissie van de NfN zitten. Zij zijn betrokken bij het geven van onderwijs aan de nefrologen in opleiding op de voor de opleiding verplicht gestelde negen opleidingsdagen.” Er is ooit wel eens overwogen die nefrologiedagen onder de verantwoordelijkheid van de NIV-Sectie Nefrologie te brengen, maar dat werd toen als te kunstmatig ervaren, aldus de Amsterdamse hoogleraar. “Als iets goed loopt, waarom zou je het dan veranderen? De histo-

Curriculum vitae Naam: Pieter Marten ter Wee Leeftijd: 53 jaar Functie: internist VUmc, afdeling Nefrologie, Amsterdam Opleidingen: - 1975-1982: geneeskunde - 1990: registratie als internist - 1992: aandachtsgebied nefrologie Promotie: VU Amsterdam (1987) Proefschrift: Renal reserve filtration capacity in man  Loopbaan: - 1998-2007: voorzitter kwaliteitscommissie Dialyse Groep Nederland - 2000: hoogleraar nefrologie, afdelingshoofd en opleider aandachtsgebied nefrologie VUmc - 2003-2007: voorzitter commissie Centrale Opleiding Nefrologie - 2007-heden: voorzitter Nederlandse Federatie voor Nefrologie

6

interne geneeskunde

1 · 2010

rische ontwikkeling bepaalt nog vaak de gang van zaken.”

Bundeling van krachten Met ‘Kracht in diversiteit’ benadrukt de NIV enerzijds het veelzijdige palet van de interne geneeskunde, maar probeert ze anderzijds ook de gemeenschappelijke noemer van het medisch-specialisme tot uitdrukking te laten komen. Ter Wee is zonder meer voorstander van een meer structurele samenwerking met de NIV en erkent dat bundeling van krachten op bepaalde terreinen verstandig kan zijn om meer voor elkaar te krijgen. “Samen kun je inderdaad sterker staan. Dat moet dan echter wel met een duidelijk doel voor ogen gebeuren.”

Normtijden Hij kan zich nog goed herinneren dat er twee jaar geleden een conflict met de NIV ontstond over normtijden bij de behandeling van dialysepatiënten. “Na uitvoerig onderzoek en overleg was binnen de NfN een dialysebeleid vastgesteld, met daaraan gekoppeld de normtijden. Onder dwang van de overheid heeft de NIV die normtijden aangepast, waarbij voorafgaand onvoldoende met de NfN werd overlegd. Dat heeft de relatie geen goed gedaan. Met beter overleg had dat kunnen worden voorkomen.” Ter Wee erkent dat de overheid artsenorganisaties nogal eens onder een hoge tijdsdruk zet. “Het is daarom verstandig het overleg in gestructureerde banen te leiden. Dan was er waarschijnlijk geen conflict ontstaan.” Hij steunt in deze het pro-actieve beleid dat het NIV-bestuur sinds het aantreden van zijn nieuwe voorzitter Frank Bosch in sterkere mate wil voeren.

Kwaliteit Niet alleen kan de NIV meer betekenen voor de NfN, ook andersom kan dat het geval zijn, meent Ter Wee.

INTERVIEW Piet ter Wee

naar het ziekenhuis, het dialyseren gebeurde thuis. Veel van die patiënten krijgen tegenwoordig een nier van een levende donor. Daarnaast is ook de capaciteit van de hemodialyse sterk toegenomen. We doen nog steeds onderzoek op dit gebied,” aldus Ter Wee. “We bestuderen factoren die een rol spelen bij de achteruitgang van de filtratiefunctie van het buikvlies als gevolg van het dialyseren.” Het onderzoek aan het VUmc richt zich de laatste jaren meer op de cardiovasculaire complicaties bij patiënten met chronische nieraandoeningen. “Deze patiënten hebben een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Dat verhoogde risico is deels te verklaren uit al lang bekende risicofactoren als leeftijd, mannelijk geslacht, roken, hypertensie en hypercholesterolemie, maar ook uit minder bekende, meer specifieke risico­ factoren. Daaronder vallen onder meer verstoringen in het calcium­ fosfaatmetabolisme, die kunnen leiden tot vaatcalcificaties. Momenteel bestuderen we daarbij de rol van de fibroblast growth factor-23(FGF-23).”

CONTRAST-onderzoek

Hemodialyse Bij hemodialyse maakt men gebruik van een kunstnier. De kunstnier is een circa dertig centimeter lange koker, waarin vele duizenden dunne kunstbloedvaatjes (capillairen) zitten. In deze capillairen worden de afvalstoffen uit het bloed gefilterd. De kunstnier zit aan de buitenkant van het hemodialyseapparaat geklemd. Het bloed gaat richting de machine, wordt daar gefilterd en keert weer terug naar de patiënt.

“Na veel voorwerk hebben we nu een systeem van certificering, zeg maar een ISO-achtig keurmerk waar het de kwaliteitsbewaking van dialyse­centra betreft. Met dat kwaliteitsbeleid lopen we voorop. Op basis van een handleiding voor kwaliteitsbewaking is vervolgens samen met de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) een procedureel en inhoudelijk toetsingssysteem opgezet, dat door de onafhankelijke certificeerder Lloyds wordt beoordeeld. De NIV, maar ook andere deelspecialistische verenigingen zouden van dit kwaliteitsbeleid het nodige kunnen opsteken.”

Onderzoek Traditioneel gezien is aan het VUmc altijd veel onderzoek gedaan naar de peritoneaaldialyse. Niet alleen klinisch maar ook fundamenteel via een proefdiermodel. De laatste jaren is de aandacht voor peritoneaaldialyse echter wat op de achtergrond geraakt. “De omvang van het aantal nierpatiënten dat deze vorm van dialyse praktiseert, is de laatste jaren minder geworden. Dat aantal is gedaald tot ongeveer 20 procent. De techniek werd vooral als praktisch gezien voor relatief jonge mensen die nog aan het arbeidsleven deelnamen. Voor de behandeling hoefde je niet

Daarnaast heeft Ter Wee sinds 2004, samen met de Utrechtse nefroloog Peter Blankestijn, de leiding over het CONTRAST-onderzoek, een groot multicentrumonderzoek naar de rol van uremische toxinen bij het verhoogde risico op cardiovasculaire complicaties bij dialysepatiënten. “Bij dit onderzoek zijn 26 Nederlandse centra, twee centra uit Canada en één uit Noorwegen betrokken. We willen weten of een betere klaring van uremische toxinen via hemodia­ filtratie tot minder hart- en vaatziekten leidt dan de gebruikelijke hemodialyse. Eind dit jaar of begin volgend jaar hopen we dit onderzoek te kunnen afronden.” “Ten slotte hopen we het onderzoek op cardiovasculair gebied verder te kunnen versterken door de aanstelling van een bijzonder hoogleraar,” aldus Ter Wee. “Deze zal onderzoek verrichten op het gebied van de cardiorenale problematiek en de cardio­metabole veranderingen als gevolg van chronische nierschade en nierfunctie­ vervangende behandeling, waaronder die door een tekort aan erythropoëtine (EPO). Het onderzoek in het VUmc biedt zo voor de komende jaren voldoende perspectief.”

interne geneeskunde

1 · 2010

7

Hijmans van den Bergh-penning De Nederlandse Internisten Vereniging reikt om de vijf jaar een gouden leg­ penning uit. Deze penning, bekend als de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Berghpenning, wordt toegekend aan een Nederlandse internist(e) of onderzoek(st)er wegens zijn of haar verdienste op het gebied van de Interne Geneeskunde.

In 2006 ontving prof. dr. S.W.J. Lamberts (l.) de Hijmans van den Berg-penning, uit handen van prof. M.H.H. Kramer (r.), toenmalig voorzitter van de NIV.

De onderscheiding is tot nu toe toegekend aan: Prof. dr. J.G.G. Borst (1960) Prof. dr. J. Mulder (posthuum verleend in 1965) Dr. L. Schalm (1970) Prof. dr. J. Querido (1975) Prof. dr. J.J. Groen (1981) Prof. dr. E. Mandema (1986) Prof. dr. W.H. Birkenhäger (1991) Prof. dr. C. Haanen (1996) Prof. dr. M.A.D.H. Schalekamp (2001) Prof. dr. S.W.J. Lamberts (2006)

Uitreiking Tijdens de Internistendagen op 13 tot en met 15 april 2011 in Maastricht zal de 11e uitreiking van de penning plaatsvinden. Het NIV-bestuur heeft een beoordelingscommissie benoemd, die zal beoordelen welke kandidaat voor de toekenning van de Prof. dr. A.A. Hijmans van den Bergh-penning in aanmerking komt. De beoordelingscommissie bestaat uit: Prof. dr. M.H.H. Kramer, voorzitter Prof. dr. J.W.A. Smit Prof. dr. P.A.B.M. Smits

Kandidaatstelling Het NIV-bestuur nodigt u uit een kandidaat voor deze eervolle onderscheiding voor te dragen bij de beoordelingscommissie. De voordracht moet vergezeld gaan van een beargumenteerde motivatie waarom de genoemde kandidaat hiervoor in aanmerking komt. De kandidaat dient een in Nederland algemeen bekende internist te zijn met grote verdiensten voor de algemene interne geneeskunde. De verdere beoordelingscriteria kunt u vinden op de website van de NIV. Namen van kandidaten dienen vóór 15 december 2010 in het bezit te zijn van de beoordelingscommissie. U kunt uw voordracht sturen naar het bureau van de NIV, t.a.v. mevr. D. Karssen.

interne geneeskunde

1 · 2010

9

10

interne geneeskunde

1 · 2010

tekst: Michiel Erkamp (Tergooi Ziekenhuizen), José Hooijer (LUMC), Hans Westgeest (VUmc)

JNIV

Summerschool in Brighton Europese inmenging in Nederland wordt door sommigen als bedreiging gezien, anderen zien juist voordelen van Europese integratie. Onder­ getekenden hebben van 4 tot en met 10 juli 2010 tijdens de 13e European School of Internal Medicine (ESIM) in Brighton (UK) ervaren hoe fantastisch én belangrijk Europese integratie onder internisten in opleiding is. De Summerschool wordt jaarlijks georganiseerd door de European Federation of Internal Medicine (EFIM) en heeft als doel, naast educatie, het contact tussen internisten in opleiding in Europa te bevorderen. Dit jaar waren er 55 deelnemers uit 24 landen waaronder speciale gasten uit Canada, Marokko en Mozambique. Net als in Nederland is het merendeel van deelnemers vrouw. De dagen kenden een vol programma waarbij lezingen over allerlei actuele onderwerpen in de interne geneeskunde, verzorgd door sprekers uit heel Europa, werden afgewisseld door case reports en interessante workshops. Tijdens de workshops en discussies bleken de verschillen tussen de diverse landen groter dan gedacht. In sommige landen zijn de neurologie (een internist in Canada behandelt zelf CVA’s) en cardiologie (een internist in Portugal beoefent zelf echocardiografie) nog onderdeel van de interne geneeskunde, terwijl bijvoorbeeld in Denemarken de algemene interne geneeskunde geheel is opgeheven en er alleen maar subspecialisaties bestaan. In Zwitserland is na enkele jaren zonder interne geneeskunde het vak in ere hersteld, omdat de algemeen internist onmisbaar bleek. Daarom werd er in het bijzonder gediscussieerd over de toekomst van de interne geneeskunde in Europa. Er werd ook gesproken over de balans tussen werk en vrije tijd en er bleken grote verschillen in de duur van de opleiding, het hebben van een opleidingsplan en het afleggen van examens. Nederig werden wij toen we hoorden wat een collega in Roemenië (250 euro per maand) of Estland (500 euro per maand) verdient. Naast het educatieve programma was het sociale programma een belangrijk onderdeel van de scholingsweek. Dankzij het prachtige zomerweer werden de avonden gemeenschappelijk op terras of het strand van Brighton doorgebracht. Het WK-voetbal zorgde voor gezonde animositeit tussen enkele deelnemende landen en de halve finale tegen Uruguay was een klein hoogtepunt in de week. Op de vrije woensdagmiddag werd een bezoek gebracht aan het excentrieke Royal Pavillion in Brighton. De laatste dag werd doorgebracht in het fameuze Royal College of Physicians in London. Na een aantal zeer goede lezingen werd de week afgesloten met een zeer geslaagd diner, dat behalve als erg gezellig ook als zeer studentikoos kon worden geclassificeerd (details op aanvraag bij onder­getekenden…).

Het excentrieke Royal Pavillion in Brighton

De Nederlandse afvaardiging op de ESIM. V.l.n.r.: Michiel Erkamp, José Hooijer, Hans Westgeest, Mark Kramer (opleider)

De befaamde pier in Brighton

Meer weten? Wie meer wil weten over de ESIM, de EFIM of de Young Internists (elk NIV- of JNIV-lid is automatisch lid!), kan terecht op onderstaande websites. www.esim2010.org www.efim.org www.younginternists.efim.org Vanwege gebleken succes zal de komende winter een ESIM-wintereditie worden gehouden in Saas-Fee, Zwitserland.

interne geneeskunde

1 · 2010

11

De JNIV-beachvolleybalcup

Een traditie geboren 3 juli 2010 was het zover: het allereerste JNIV-beachvolleybaltoernooi op het Scheveningse strand. Vanuit alle delen van het land hadden AIOS Interne zich georganiseerd om zich in vol ornaat naar beachclub Copacabana te begeven en de eer van hun medisch centrum te ver­ dedigen. Herkenbaar door de prachtige teamshirts maakten de centra zich klaar voor de uitdaging. De sfeer op het strand was top! Enthousiast, competitief, fanatiek en buitengewoon strategisch werden de wedstrijden in zon en regen uitgespeeld. De beste teams selecteerden zich voor de halve finale… Na de bloedstollende een-na-laatste wedstrijden speelden uiteindelijk het OLVG en het VU (Vuvuzela) het laatste toernooi… Hard tegen hard, gesteund of getergd door de doordringende klanken van de Vuvu-mascotte op zijn machtige vuvuzela… Uiteindelijk nam het OLVG met ere en trots de felbegeerde JNIV-wisselbeker 2010 mee naar huis. De sportieve zaterdag werd afgesloten met een gezellige en vebroederende borrel en een heerlijke BBQ met een spetterend dessertbuffet. Voldaan nam iedereen afscheid. Wie gaat de cup in 2011 winnen? Tot volgend jaar! JNIV-Bestuur, organisatie JNIV-beachvolleybalcup 2010, Wendela Greven, Hinke van Netten en Claire van Nispen tot Pannerden P.S. Opgeven kan ook volgend jaar weer via www.jniv.nl

interne geneeskunde

1 · 2010

13

Aankondiging

Vooraankondiging voor internisten in opleiding

9 JNIV-conferentie e

vrijdag 28 januari 2011 Thema: CSI: Interne; ‘tussen wet en bed’ Een praktische handleiding voor de AIOS Interne Geneeskunde Locatie: Inschrijven: Programma: Meer informatie:

Hotel Theater Figi te Zeist via antwoordkaart of de uitnodiging die digitaal is ontvangen volgt in december mail naar [email protected]

Antwoordkaart 9e JNIV-conferentie op 28 januari 2011 JA, ik wil deelnemen aan de 9e JNIV-conferentie Naam + roepnaam: Werkzaam in ziekenhuis:

Eenmalige machtiging: De NIV kan mijn bijdrage van 3 60,– eenmalig afschrijven van Giro/bankrekeningnummer*: Naam rekeninghouder:

Opleidingsregio:

Privé-adres:

E-mailadres:

Woonplaats :

Evt. dieetwensen:

Handtekening:

Er is sponsoring van Pfizer B.V. Een eigen bijdrage van 3 60,– is verplicht (Reclamebesluit), de kosten zijn fiscaal aftrekbaar. Wij verzoeken u hiervoor de onderstaande machtiging in te vullen. Hotelovernachtingen kunt u zelf boeken bij Hotel Theater Figi (tel. 030-6927300). De kosten zijn 3 125,– per nacht.

14

interne geneeskunde

1 · 2010

Datum:

Dit bedrag zal in de week na de JNIV-conferentie van de opgegeven giro/bankrekening* worden afgeschreven. Restitutie is niet mogelijk.

Uw aanmelding kunt u sturen aan het bureau van de NIV, t.a.v. Bureau NIV, Antwoordnummer 9950, 3500 WB UTRECHT (postzegel niet nodig) of faxen aan faxnummer 030-2823225.

Column

Column Hein Visser ‘Le monde’ Op 8 september 2001 kocht ik ’s morgens aan het meer van Lugano ‘Le Monde’. Ik was onderweg naar een feest in Milaan en wilde mijn globetrottergevoel nog wat versterken door een korte stop te maken op deze betoverende plek. Een oudere man stond met zijn kleinzoon bij de kiosk en begon tegen mij te praten: “Zo, u leest ‘Le Monde’, hoe vindt u dat het gaat met ‘le monde’”. Het was overduidelijk dat hij niet zo optimistisch was over de wereld en dat hij daarover met mij wilde praten, maar deze discussie paste niet in mijn programma. Na het debiteren van enkele platitudes heb ik mij uit de voeten gemaakt, een cappuccino besteld en mijn krant gelezen. Drie dagen later vlogen er twee vliegtuigen in de Twin Towers. Inmiddels zijn we ruim negen jaar verder en is mijn leeftijd iets meer in de buurt gekomen van die van deze wijze man in 2001. Als u vandaag de krant openslaat, krijgt u beslist ook geen zwitserlevengevoel: Wilders in de Nederlandse regering, steeds verdergaande polarisatie van bevolkingsgroepen en natuurlijk de zorgbetutteling, allemaal niet zo fijn in de aanloop naar de donkere dagen voor kerst. Zijn er lichtpunten? Altijd: slow medicine wint terrein, internisten zijn door hun brede kijk op zaken meer nodig dan ooit, in Alkmaar zegt bijna niemand meer brein in plaats van hersenen. Geen citaat? ‘Puede el baile continuar’ (vrij vertaald: laat de dans doorgaan) (José Picón, pan y toros).

interne geneeskunde

1 · 2010

15

JNIV De JNIV-Opleidingsprijs

Van elkaar kunnen we leren! De laatste jaren is er veel veranderd aan de opleiding tot internist. De AIOS wordt voortdurend geconfronteerd met veranderende eisen aan zijn of haar vaardig­ heden. Een inspirerend en veilig opleidingsklimaat draagt op een positieve manier bij aan de ontwikkeling van de AIOS. Door het inventariseren en belonen van de beste initiatieven op opleidingsgebied wil de JNIV-Opleidingsprijs een positieve bijdrage leveren aan de opleiding. Hieronder volgt een snelle introductie.

tekst: Liselot Valkenburg-van Iersel

Waarom De JNIV-Opleidingsprijs is in het leven geroepen om AIOS te stimuleren kritisch en op een positieve manier hun eigen opleiding te beoordelen. Voor opleiders levert dit een positieve feedback van eigen AIOS op. De prijs is niet bedoeld om de opleiding als geheel te beoordelen, maar juist goede initiatieven binnen een opleiding of deel­specialisme. De nominaties, een verzameling onderscheidende initiatieven die de kwaliteit van de opleiding hebben verbeterd, zullen worden gepubliceerd zodat andere klinieken deze kunnen gebruiken om hun eigen opleiding te verbeteren.

Hoe Nominaties kunnen worden ingediend door de AIOS. Per kliniek kan één nominatie voor de algemene interne en één nominatie per deelspecialisme

worden ingediend. De nominaties bestaan uit een ingevulde datasheet, te downloaden van de NIV-website, aangevuld met een motivatiebrief van maximaal één A4´tje. De nominaties worden beoordeeld op originaliteit, toepasbaarheid, relevantie voor de AIOS en kosteneffectiviteit. De jury zal de drie beste nominaties selecteren, die vervolgens hun initiatief in een korte videoboodschap mogen toelichten. De productie van deze video­boodschap kan plaatsvinden met audiovisuele ondersteuning vanuit de JNIV.

Wanneer De nominaties kunnen worden ingediend tot 1 december 2010. De jury zal drie nominaties selecteren, die zich presenteren tijdens de JNIVconferentie in januari 2011. De uit­ reiking van de prijs vindt plaats tijdens de Internistendagen 2011.

Laat jullie Kracht in Diversiteit zien! Er valt zeker wat te winnen! 16

interne geneeskunde

1 · 2010

Jury De jury van de JNIV-Opleidingsprijs bestaat, behalve uit twee AIOS uit het JNIV-bestuur, uit een Comité van Aanbeveling met drie ervaren experts op het gebied van opleiden: Dr. H. Kreeftenberg, heeft zich voor zijn pensionering al onderscheiden door zijn inzet om de opleiding te verbeteren en houdt zich nu nog altijd bezig met het onderwijs in Groningen. Prof. J. van de Meer, voormalig hoofdopleider van de regio Amsterdam II (VUmc) en actief binnen de NIV. Prof. F. Scheele, gynaecoloog in het St. Lucas Andreas Ziekenhuis en teaching professor op het gebied van onderwijskunde.

Wat De prijs bestaat uit 5.000 euro vrij te besteden en een fotosessie van de winnende AIOS-groep en opleider. Er valt dus zeker wat te winnen! 

Ten slotte Het doel is om zoveel mogelijk goede opleidingsinitiatieven openbaar te maken. Daarom nodigen we iedere opleidingskliniek uit om minimaal één positief facet uit de opleiding te nomineren. Dus als je opleider geweldige dinertjes organiseert, of jullie gebruikmaken van een ingenieus parttime-rooster of wordt er in jullie ziekenhuis een fantastische cursus carrière­management aan­geboden, meld het aan en maak kans op de JNIV-Opleidingsprijs van dit jaar!

Curriculum vitae Naam: Bas Oude Elberink Leeftijd: 44 jaar Opleidingen:  - Geneeskunde te Utrecht (niet afgerond) - Beleid en Beheer van de Gezondheidszorg te Maastricht Loopbaan: - 1994-2000: beleidsmedewerker bij VWS - 2000-2007: beleidsmedewerker bij en NVZ Huidige functie: directeur NIV-bureau te Utrecht

18

interne geneeskunde

1 · 2010

INTERVIEW Binnen het vakgebied interne geneeskunde is steeds meer sprake van fragmentatie. En juist nú wil de NIV de krachten van alle internisten bundelen. Directeur Bas Oude Elberink legt uit waarom. ‘Binnen de interne geneeskunde is sprake van ontwikkeling tot deel­ specialismen, en daarmee even zoveel deelspecialistische verenigingen’, aldus Bas Oude Elberink. Hij is sinds begin 2007 directeur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Deze fragmentatie is niet nieuw. Het is de NIV zelf die de opleiding in de twaalf aandachtsgebieden voor de internisten aanbiedt. De deelspecialistische verenigingen passen bovendien in de huidige maatschappij met haar individualisering en erkenning. ‘Na vier jaar opleiding in de interne geneeskunde kies je als internist-inopleiding een specialistische richting, een profiel. De profielen zijn verdeeld in stages van acht of 24 maanden. Na 24 maanden endocrinologie mag je jezelf internist-endocrinoloog noemen. Dan ben je een internist met

een enkelvoudig profiel. Na drie verschillende stages van acht maanden, bijvoorbeeld vasculaire geneeskunde, infectieziekten en endocrinologie, ben je geen – zoals men dat vroeger noemde – algemeen internist, maar een internist met een samengesteld profiel’

Toekomstplannen In elke maatschap zullen internisten nodig zijn met een enkelvoudig profiel, maar ook internisten met een samengesteld profiel zijn onmisbaar. Internisten hebben elkaar nodig.

Samenwerking tussen de deel­specialistische verenigingen en de NIV – het bundelen van krachten – is nu noodzakelijk.

Maar hoe ziet de maatschap van de toekomst er überhaupt uit? Hebben alle maatschappen interne geneeskunde in elk ziekenhuis alle profielen nodig? Of komen er meer gespecialiseerde centra? ‘Ook moeten we overdenken: is vooral behoefte aan internisten met een enkelvoudig profiel of aan internisten met een samengesteld profiel? Dat zijn lastige keuzes, waarbij rekening moet worden gehouden met de vergrijzing met alle gevolgen van dien, zoals polymorbiditeit. En blijven we bijvoorbeeld jaarlijks een bepaalde hoeveelheid internisten met een specifiek profiel opleiden? Waarom wel of waarom juist niet? Over dat soort vragen moeten we meer nadenken, niet alleen binnen de NIV maar juist samen met de deelspecialistische verenigingen.’

Samen sterk Bundeling van krachten is niet alleen een vereiste bij de opleiding tot internist, maar ook binnen de pijlers beroepsbelangen en kwaliteit. Om sterker te staan naar buiten. ‘De huidige ontwikkelingen dwingen

interne geneeskunde

1 · 2010

teksT: Mirjam Bedaf - Fotografie: NIV

‘Diversiteit accepteren, want daar zit onze kracht’

19

Alle internisten zijn samen verantwoordelijk voor het vakgebied interne geneeskunde

ons tot samenwerking’, aldus Oude Elberink. ‘Denk alleen maar aan de inkomensproblematiek rond de medisch specialisten. Dan is het goed om met één gezicht krachtig naar buiten te treden.’ Hij noemt nog een voorbeeld: in het programma Zichtbare Zorg Ziekenhuizen worden in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor zo’n tachtig aandoeningen indicatoren ontwikkeld, waarmee de kwaliteit van zorg per aandoening per ziekenhuis gemeten en vergeleken

gaat worden. De interne geneeskunde is een breed vakgebied en heeft met relatief veel indicatoren te maken. Oude Elberink schat ruim 20 indicatoren. Op dit moment werkt een beleids­ medewerker van de NIV, die wordt aangestuurd door de commissie Kwaliteit, aan de indicatoren. ‘Alleen in nauwe samenwerking met de deelspecialistische verenigingen kunnen goede indicatoren ontwikkeld worden. Voor de ontwikkeling van oncologische indicatoren is er bijvoorbeeld nauwe samenwerking nodig met de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Beide verenigingen moeten uiteindelijk achter de indicatoren staan.’

Ideaalbeeld In het verleden was er amper sprake van samenwerking tussen de deelspecialistische verenigingen en de NIV, maar volgens Oude Elberink is het bundelen van de krachten nu nood-

Alle drieduizend internisten die aangesloten zijn bij de NIV moeten zich op de eerste plaats internist voelen 20

interne geneeskunde

1 · 2010

zakelijk. Hij ziet een samen­werking als een win-winsituatie. De deel­ specialistische verenigingen creëren meer draagvlak onder hun leden en de NIV kan gemakkelijker schakelen naar overheid, Orde van Medisch Specialisten, zorgverzekeraars en zieken­huizen. ‘Als we elkaar tenminste goed informeren. Dat is een voorwaarde. De communicatielijnen moeten daarom verder worden versterkt.’ ‘In een ideale situatie zouden we steeds als één grote club internisten op de voorgrond treden, met – in het kader van transparantie – onze cijfers open en bloot voor iedereen. We hebben dan onze managementinformatie op een rij, bijvoorbeeld in de vorm van informatie over de tien meest voorkomende aandoeningen binnen de interne geneeskunde. Samen met de betreffende deelspecialistische verenigingen hebben we deze dan uitgewerkt in indicatoren’, peinst Oude Elberink. ‘Maar dat kan de NIV niet alleen.’

Geen illusie Om dat te kunnen bereiken moeten de internisten elkaar versterken, vindt Oude Elberink. ‘Alle drieduizend internisten die aangesloten zijn bij de NIV moeten zich op de eerste plaats internist voelen. Alle internisten zijn namelijk sámen verantwoordelijk voor het vakgebied interne geneeskunde. We moeten onze diversiteit accepteren, want juist daarin schuilt onze kracht. De NIV laat iedereen in zijn waarde en behartigt als één partij de belangen van alle internisten. Samen zijn we sterk.’ De NIV probeert dat te bereiken door de vernieuwde website, het nieuwe magazine, aanwezigheid op de Internistendagen, en gesprekken met leden en deelspecialistische verenigingen. Oude Elberink ziet in de toekomst ook een bepaalde vorm van samenwerking tussen andere medischwetenschappelijke verenigingen, zoals met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waar hij momenteel interim-directeur van is. ‘Dat is een volgende stap. Ik zie in dat dit alles veel tijd gaat kosten, maar ik denk echt dat we dat binnen twee jaar kunnen bereiken. We gaan vooruit.’

Quiz

Bent u internist? 1

2

3

De keuze voor een optimale en onmiddellijke behandeling van insecten­steken hangt af van het type reactie. Cardiopulmonale reacties zoals moeilijkheden met ademen, bronchospasmen, hypotensie en aritmie vormen het grootste risico. Aanvankelijk subjectieve symptomen kunnen in seconden tot minuten overgaan in een levensbedreigend cardiopulmonaal falen.

Een man van 36 jaar wordt op de afdeling Spoedeisende Hulp binnen­gebracht nadat hij is gecolla­ beerd (kortdurend buiten kennis geweest) tijdens deelname aan de Zevenheuvelenloop. Hij heeft géén pijn op de borst gehad. Bij onderzoek wordt er een systolisch geruis gehoord in de tweede ICR rechts. Een ecg toont geen afwijkingen en de patiënt voelt zich inmiddels weer kiplekker.

Dhr. C. (56 jaar) heeft een moeilijk behandelbare hypertensie sinds vijf jaar. Lichamelijk onderzoek: rood gelaat. Spieratrofie aan armen en benen. Dunne broze huid. Buffalo hump. U vermoedt een syndroom/ ziekte van Cushing.

Welk geneesmiddel dient als eerste te worden toegediend bij een anafy­ lactische reactie als gevolg van bijvoorbeeld een wespensteek? a. een antihistaminicum b. een beta-agonist c. een corticosteroïd d. epinephrine

Het beste beleid is in dit geval: a. nadere cardiologische analyse is geïndiceerd b. nadere neurologische analyse is geïndiceerd c. zoutsuppletie en naar huis laten gaan

De juiste volgende stap is: a. nuchter ACTH b. nuchter cortisol c. nuchter cortisol na 1 mg dexa­ metason om 22.00 uur d. tweemaal 24-ursurine op cortisol en creatinine-excretie

interne geneeskunde

1 · 2010

De antwoorden kunt u vinden op pagina 33

Test uw kennis aan de hand van onderstaande vragen en ontdek of u een ECHTE internist bent!

21

Kwaliteit

Diabetes Mellitus Kerngroep is

vernieuwd Diabetes mellitus (DM) is voor internisten een majeur thema. Nederland kent veel prominente internisten die hun bijdrage leveren aan de hoge kwaliteit van DM-zorg in ons land. In vrijwel alle commissies van de NIV speelt diabetes melli­ tus een rol. Een goede afstemming op basis van een gemeenschappelijke visie is gewenst. Het doel van de Diabetes Mellitus Kerngroep is de bijdrage van de NIVleden aan de kwaliteit van medische zorg voor mensen met DM te optimaliseren.

Tekst: Alex Arntzenius (voorzitter DM Kerngroep) en Lioe-Ting Dijkhorst-Oei (secretaris)

De kerngroep heeft haar takenpakket, samenstelling en werkwijze recent herzien. Zij adviseert het bestuur en de commissies van de NIV en neemt eigen initiatieven. De groep bestaat uit 20 leden, die deels academisch, deels perifeer werkzaam zijn. De kern­g roep bestaat enerzijds uit leden met bijzondere expertise, anderzijds uit leden die de NIV vertegenwoordigen in landelijke commissies en werkgroepen die zich bezighouden met DM-richtlijnen, zorg­standaarden, indica­toren, EPD-ontwikkeling, edu­ catie, zorgvernieuwing, etc.

22

De organisatie van DM-zorg in Nederland is flink in beweging. Welke rol wil de kerngroep daarin spelen? In de eerste plaats is er behoefte aan gestandaardiseerde vastlegging van zorggegevens. Goede diabeteszorg vereist een samenwerking tussen diverse disciplines en dus verslaglegging op een uitwisselbare wijze. Gegevensuitwisseling tussen verpleegkundige, diëtiste, patiënt, huisarts, lab, specialist en apotheker zou er morgen al kunnen zijn, ware het niet dat sommige partijen deze data

tevens willen bundelen voor veiligheid, kwaliteit en marktwerking. Voordat uit geaggregeerde praktijkgegevens zinvolle conclusies kunnen worden getrokken is echter een zorgvuldig traject nodig. De NIV heeft actief meegewerkt aan de eerste bruikbare en zinvolle indicatorenset (‘DM in de etalage’) en werkt met de Nederlandse Diabetes Federatie mee aan verdere uitbreiding daarvan. De DM Kerngroep adviseert niet mee te werken aan verzoeken tot aanlevering van andere datasets, die zonder expertise van NIV of NDF tot stand zijn gekomen. Intussen werken enkele NIV-leden samen met de NDF en de NICTIZ aan een gedifferen­ tieerde dataset voor zowel de praktische zorg (EPD) als voor interne en externe benchmarking. Helaas lopen de zieken­huizen ver achter in de implementatie van (voor DM-zorg) bruikbaar EPD’s. De Kerngroep roept de ziekenhuizen op veel actiever en professioneler om te gaan met de ICTvereisten voor goede DM-zorg. Een tweede aandachtspunt voor de NIV is de nieuwe financiering van de (eerste lijns)zorg voor chronische

De organisatie van DM-zorg in Nederland is flink in beweging interne geneeskunde

1 · 2010

ziekten zoals DM: de functionele bekostiging. Deze is vooral gericht op verbetering van de DM-zorg in de eerste lijn. Maar goede samen­ werking tussen huisartsen en specialisten wordt door de ‘keten­ financiering’ tot op vandaag bijna nergens gehonoreerd. De huis­artsen hebben momenteel hun handen vol aan de vereiste reorganisatie. Gelukkig beginnen zorgverzekeraars en overheid onze specifieke bijdrage te erkennen. Met name daar waar, ondanks zorgvuldige naleving van de NHG-standaard, het gewenste resultaat niet wordt bereikt. De leden van onze DM-teams willen en kunnen een rol spelen bij de kwaliteit van de ketenprojecten, wellicht door als liaison op te treden. In sommige regio’s zijn er afspraken over ver­ wijzing met een ‘retour-tenzij’-clausule. Misschien moet de NIV een tijdsgelimiteerd DM -consult als optie aanbieden. Dit jaar gaat een LTA(Landelijke Transmurale Afspraken) werkgroep DM van start waarin de kerngroep deze zaken met de huisartsen hoopt uit te werken. De keten is pas compleet als iedere schakel is aangesloten. De NIV streeft naar een goede aansluiting bij de eerstelijns DM-zorg. Dit vereist onder meer een duidelijker omschrijving van de specifieke bijdrage van de internist dan ‘het oplossen van buiten de NHG-richtlijn vallende DM-problemen’. Het vatten van deze expertise in richt­lijnen, zorgstandaard, DBC-prestaties en kwaliteits­indicatoren wordt een paradoxale of op zijn minst lastige opdracht. Toch is de DM Kerngroep voornemens om hierin voor de NIV de juiste weg te banen.

De Kerngroepleden De kerngroep bestaat uit Alex Arntzenius Henk Bilo Teri Brouwer Michaela Diamant Lioe-Ting Dijkhorst-Oei Jan Willem Elte Lammy Elving Nel Geelhoed-Duijvestijn Harm Haak Roel Hoogma Hessel van Houten

Nannette Huizenga Ingrid Jazet Karin Kaasjager Bob Michels Bert Jan Potter van Loon Nicolaas Schaper Jeroen de Sonnaville Fred Storms Cees Tack

De kerngroep roept op actiever en professioneler om te gaan met ict-vereisten

interne geneeskunde

1 · 2010

23

OProep 24

interne geneeskunde

1 · 2010

Cello-uitvoering Internistendagen Naast het motto ‘Kracht in Diversiteit’ voor het NIV-lustrumjaar 2011 wil Jet Gisolf namens de commissie Internistendagen graag het volgende bewerkstelligen: een gezamenlijk optreden van alle cellospelende internisten tijdens de Internistendagen op woensdagmiddag 13 april 2011 De bedoeling is om twee of eventueel drie stukken te repeteren onder leiding van Berna van der Hulst, de oud-cellolerares van Jet Gisolf, die vele cello-ensembles heeft geleid. Het zal gaan om één ‘cello-achtig’ muziekstuk, bijvoorbeeld een kwartet van Golterman, en één ‘niet-cello-achtig’ muziekstuk, bijvoorbeeld een bewerking voor cellokwartet van Metallica. Het zou leuk zijn als iedereen die cello speelt meedoet, of je nu beginner bent of een gevorderde speler. Er wordt gezorgd voor afsluitbare ruimtes waar de cello’s kunnen worden achtergelaten. Repetities • Eerste repetitie (indien mogelijk): dinsdagavond 12 april 2011 in MECC Maastricht. • Tweede repetitie (in ieder geval): woensdagochtend 13 april 2011 vanaf 10.30 uur in MECC Maastricht. Inschrijven Geef u op door een e-mail te sturen aan Jet Gisolf (cellospelend internist te Arnhem): [email protected]. Geef daarbij aan of u • wel of niet in alle posities wilt spelen (bijvoorbeeld wel of geen duimpositie of alleen 1e /4 e positie); • dinsdagavond al kan komen repeteren in Maastricht (met aansluitend een cello-borrel in de stad).

Met vriendelijke groet, namens de Commissie Internistendagen, Karin Kaasjager, voorzitter

interne geneeskunde

1 · 2010

25

interview

‘Eén regionaal team, één taak’ Opleidingplan interne geneeskunde vertaald naar dagelijkse praktijk

Op basis van het Opleidingsplan 2009 Interne Geneeskunde hebben opleiders in de regio Nijmegen onlangs het initiatief genomen hun opleiding lokaal en regionaal te moderniseren. Daarbij gaat het naast medisch inhoudelijke kennis en vaardigheden ook om competenties als communiceren, samenwerken, organiseren, wetenschappelijk denken en maatschappelijk handelen. ‘Het is de kunst om van alledaagse werkzaamheden van de AIOS een concreet leermoment te maken. Eerlijke en praktische feedback is hierbij een voorwaarde en onze aanpak biedt hiervoor geschikte handvaten.’

Tekst: Jan Hein van Dierendonck

Curriculum vitae

26

Naam: Paetrick Netten Leeftijd: 53 jaar Huidige functie: internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch Opleidingen: - 1983: artsdiploma Radboud Universiteit Nijmegen - 1982-1985: internist i.o. Groot Ziekengasthuis, ‘s-Hertogenbosch - 1985-1987: internist i.o. UMC St Radboud Nijmegen Promotie: Nijmegen (1995) Proefschrift: The influence of sympathetic failure on the skin microcirculation of the diabetic neuropathic foot Loopbaan: - 1987-1993: internist UMC St Radboud Nijmegen - Vertegenwoordiger NIV in de MSRC

interne geneeskunde

1 · 2010

Per 1 januari 2011 zal het nieuwe Kaderbesluit en het Besluit Interne Geneeskunde in werking treden. Dat betekent dat de AIOS moeten worden opgeleid volgens het nieuwe Opleidingsplan 2009 Interne Geneeskunde. Dit opleidingsplan is door drie verschillende commissies ontwikkeld volgens de regelgeving van het Centraal College Medische Specialismen en beschrijft de opbouw van een zesjarige opleiding tot internist en de leerdoelen die alle internisten aan het eind van die opleiding moeten hebben bereikt. Daarbij gaat het, naast leerdoelen op het gebied van medische kennis en vaardigheden, om leerdoelen betreffende competenties die zijn geïnspireerd op het in 1996 door het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada geformuleerde raamwerk voor medische educatie (CanMEDS). Binnen de regio Nijmegen is men al ver gevorderd met een vertaalslag van het opleidingsplan naar een regionaal plan en de dagelijkse praktijk in de locale ziekenhuizen.

Paetrick Netten Dr. Paetrick Netten is opleider interne geneeskunde in het regionale opleidings­ziekenhuis Jeroen Bosch. Binnen de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) is hij lid van een werkgroep die onderzoekt hoe moet worden getoetst of een opleiding na 1 januari 2011 voldoet aan de nieuwe opleidings­ eisen. ‘Toen op 8 juli jl. ons ziekenhuis door de MSRC werd gevisiteerd, is me gevraagd of ik wilde meewerken aan een pilot om te onderzoeken hoe je

de tamelijk abstracte theorie van het opleidingsplan concrete invulling zou kunnen geven. Eigenlijk was ik daar al een tijdje mee bezig vanuit de gedachte dat we daar vroeg of laat toch aan zouden moeten geloven. Vervolgens heb ik met onze onderwijs­ deskundige Corry den Rooyen, die tevens werkt voor de KNMG en graag wil meekijken in de dagelijkse praktijk, een lokaal opleidingsplan ontwikkeld waarin de leer­doelen steeds terugkeren. Nu verblijven AIOS gemiddeld drie jaar bij ons, om dan nog drie jaar naar het academische ziekenhuis in Nijmegen te gaan. Daarom is het van het grootste belang dat de opleiding qua inhoud en vormgeving in de regionale klinieken en de academie volledig op elkaar worden afgestemd. In het UMC St Radboud was hoofd­opleider Jacqueline de Graaf ook reeds met het nieuwe opleidingsplan aan de slag gegaan. Hoewel De Graaf en ik het hier vaker over hadden gehad, was het toch frappant dat haar eerste uitwerking van het opleidingsplan naar de dagelijkse praktijk vrijwel identiek bleek aan het onze: de leerdoelen van alle competenties toebedelen aan de verplichte stages tijdens de opleiding tot internist. We hebben toen besloten bijeenkomsten te beleggen met alle opleiders in onze regio. Gezamenlijk zijn wij gekomen tot een verdeling van alle leerdoelen over de verplichte stages. Het maakt nu dus niet uit in welke kliniek een AIOS een verplichte stage volgt, overal gelden dezelfde leerdoelen. In de keuzestages en profielen volgt verdere uitbreiding en verdieping van de competenties. Het behalen van de leerdoelen wordt geëvalueerd middels voortgangs­gesprekken en KPB’s waarvoor nieuwe formulieren zijn ontwikkeld. Ook zijn er bijeen­komsten geweest van de lande­lijke NIV Werk­g roep ‘Imple­mentatie Nieuwe Opleidingsplan’, onder voorzitterschap van prof. Peter Speelman (AMC) en dr. Ivo Smulders (VUmc). De volgende stap is dat zij een soort sjabloon maken van ons plan, dat door alle regio’s verder

kan worden uitgewerkt. De hoofdlijnen blijven hetzelfde en iedereen kan het dan aanpassen aan de ’couleur locale.’

Jacqueline de Graaf De Graaf is als voorzitter van de Commissie Opleidingsprofielen van de NIV nauw betrokken geweest bij het tot stand komen van de zogeheten samengestelde profielen, waarbij de AIOS zich in de laatste twee jaar van de opleiding gedurende driemaal acht maanden verdiept in drie verschillende deelgebieden.‘Het is prachtig dat de samengestelde profielen kracht van wet krijgen. Ook voor de enkelvoudige en samengestelde profielen zijn de leerdoelen van alle competen­ ties inclusief opleidingsactiviteiten en toetsen helder omschreven’. Ik vraag haar waarin het Opleidingsplan voor IG nu verschilt van vergelijkbare plannen voor andere specialismen. ‘Wat wij anders doen is dat we medisch handelen beschrijven in de vorm van 43 klinische presentaties, waarin een groot aantal ziektebeelden aan bod komt. Daarnaast hebben wij de overige competenties vertaald in leerdoelen die heel herkenbaar zijn in de klinische praktijk. De kunst is nu om niet te verzanden in het afvinken van leerdoelen. Het vinken moet leiden tot vonken! Daarvoor hebben wij KPB’s ontwikkeld die de competenties toetsen – wat gaat er goed en wat kan er beter. De specifieke leerdoelen zijn daarbij als geheugensteun in het formulier opgenomen. Overigens zal het lastig worden alle klinische presentaties tijdens je opleiding tegen te komen - soms is er voor bepaalde ziektebeelden gewoon een gebrek aan patiëntenaanbod. Daarom komen alle klinische presentaties ook aan bod in het regionale en locale onderwijs­ programma. Verder is het uniek dat in ons opleidingsplan de competentie reflectie is opgenomen, een essentiële compe-

tentie voor de medisch specialist. Ook déze competentie hebben wij vertaald in praktische leerdoelen en deze worden beoordeeld in de KPB’s. Het gaat dan niet zozeer om het geven van cijfers, maar om mondelinge, concrete feedback – wat gaat er goed, wat kan er beter –, waarbij gestructureerd aandacht wordt gegeven aan de verschillende leerdoelen. Goede feedback geven is niet altijd eenvoudig, maar kan getraind worden en geeft uiteinde­lijk heel veel plezier in het opleiden!’

‘Eén team, één taak! Het was aldus De Graaf niet moeilijk alle regionale ziekenhuizen op één lijn te krijgen onder het motto: ‘één team, één taak!’ Zowel Netten als De Graaf concluderen dat heldere beschrijvingen van verplichte stages essentieel zijn: de leerdoelen, opleidingsmomenten en toetsen in de stages moeten helder op papier staan en in een introductiegesprek worden besproken, zodat AIO en supervisor weten wat ze van elkaar mogen verwachten. KPB’s en tussen- en eindgesprekken moeten ophelderen in hoeverre de leerdoelen zijn bereikt. De Graaf: ‘Als een AIOS een grote visite loopt, een overdracht doet of een referaat houdt, beoordeel hem of haar dan meteen: vul een KPB in en geef mondelinge feedback. Geef complimenten, geef aan hoe iets beter kan, maak van elk geschikt moment een leermoment.’ ‘Van de ochtendoverdracht kun je een leermoment maken door één of twee patiënten uitvoeriger te bespreken’, vult Netten aan. ‘Vraag AIOS wat ze in het betreffende geval zouden doen.’ Ook is hij erg enthousiast over de mogelijkheden van Critical Appraisal of a Topic (CAT), een manier gebaseerd op evidence-based medicine, waarmee men de meest recente wetenschappelijk literatuur boven water krijgt om een antwoord te krijgen op een prangende vraag – of om er achter te komen dat

De kunst is nu om niet te verzanden in het afvinken van leerdoelen. Het vinken moet leiden tot vonken!

Curriculum vitae Naam: Jacqueline de Graaf Leeftijd: 48 jaar Functie: internist UMC St Radboud te Nijmegen Opleidingen: opleiding tot internist Promotie: UMC St Radboud (1993) Proefschrift: The influence of metabolic and genetic factors on the low density lipoprotein subfraction profile Loopbaan (in UMC St Radboud): - 1997: internist - 2002: waarnemend opleider interne geneeskunde, sinds 2007 hoofdopleider - 2004: vasculair geneeskundige - 2006: universitair hoofddocent - 2009: principal lecturer

er nog geen antwoord is. ‘Er is ook meer wisselwerking. We vragen aan AIOS ook wat ze van óns vinden. De visitatiecommissie gaat straks kijken of we voldoen aan de minimale eisen, maar óók of we een verbetercyclus hebben opgezet waarmee we onszelf kunnen evalueren. Dat moet allemaal nog vorm krijgen.’ Gaat dit alles ook echt betere dokters opleveren? Volgens De Graaf is daar vooralsnog geen harde evidence voor. ‘De vraag is ook hoe en waaraan men dit meet. Ik ben er van overtuigd dat we ook nú goede internisten opleiden, maar dat zij dankzij het regionale en meer individuele opleidingsplan nóg beter zullen worden!’

interne geneeskunde

1 · 2010

27

Beeld: studioHajo

Beroepsbelangen Tekst: Marjolijn Verstegen (beleidsadviseur beroepsbelangen) en Jan Derksen (voorzitter Beroepsbelangen Commissie)

Ontwikkelingen rond het huidige

28

honoreringssysteem De zorguitgaven blijven de komende jaren fors groeien. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) maakt ieder jaar een begroting om te trachten deze kosten te beheersen. Dit wordt ook wel het Budgettair Kader Zorg (BKZ) genoemd. Overschrijdingen op dit budgettair kader worden door beheersmaatregelen omgebogen.

Overschrijdingen In 2008 is de lumpsum losgelaten en prestatiebekostiging in de medisch specialistische zorg ingevoerd. Het ministerie van VWS stelt nu dat door de huidige bekostigingssystematiek, het budgettair kader medisch specialisten is overschreden. Op dit moment zijn er tariefmaatregelen getroffen om de overschrijdingen op het budget van 2008 terug te halen. De minister heeft al aangekondigd dat ook in 2009 het budgettair kader overschreden is en dat deze overschrijdingen ook via kortingen op de tarieven worden teruggehaald. De opdracht voor het uitvoeren van deze tariefmaatregelen wordt gegeven aan de Nederlandse

interne geneeskunde

1 · 2010

Zorgautoriteit (NZa). De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan en houdt toezicht op de zorgmarkt en stelt daar waar geen sprake is van markt­ werking, de tarieven vast.

Wetsvoorstellen VWS wenst echter vanaf 2011 de kosten te beheersen door het invoeren van een nieuw honoreringssysteem. Om een nieuw honoreringssysteem te kunnen invoeren heeft de minister de Wet aanpassing instrumenten bekostiging WMG bij de Tweede Kamer ingediend. Deze wet maakt het mogelijk dat de NZa op aanwijzing van de minister per instelling een honorariumbudget vaststelt, dat wordt toegewezen aan de Raad van Bestuur. Daarnaast kan door invoering van deze wet een einde worden gemaakt aan het zelfstandig declaratierecht van de vrijgevestigde medisch specialist. Dit zou waarschijnlijk ook het einde van het vrije beroep betekenen. Voor de positie van de medisch specialist binnen het ziekenhuis is ook de Wet Cliëntenrechten Zorg van belang. Op grond van dit wetsvoorstel wordt

het ziekenhuis aangewezen als verantwoordelijke partij jegens de patiënt. Het ziekenhuis dient vervolgens afspraken te maken met de medisch specialist. Bij invoering van deze twee wetsvoorstellen wordt de macht steeds meer bij de medisch specialist weggehaald en bij het ziekenhuis neergelegd. Deze ontwikkelingen zullen door de BBC nauwlettend worden gevolgd. Samen met de Orde van Medisch Specialisten zal worden getracht een goed en stabiel honoreringssysteem neer te zetten. Voor meer informatie over de huidige ontwikkelingen kunt u terecht op de website van de NIV.

E-mail uit het buitenland 30

s t a a l p d n a t S

interne geneeskunde

1 · 2010

B A n g K o K

Van: Standplaats: Datum: Aan:

Arjen Dondorp, internist-infectioloog/intensivist Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit in Bangkok, Thailand 31 augustus 2010 [email protected]

Waarom hebt u de keuze gemaakt om in het buitenland te wonen en te werken? “Tijdens mijn opleiding tot internist heb in onder leiding van Prof. Piet Kager promotie­ onderzoek gedaan op het gebied van de pathofysiologie van ernstige malaria. Een onderdeel hiervan was klinisch onderzoek in Kenia en Thailand. Een van mijn begeleiders was Nick White, hoogleraar infectieziekten in Oxford en een bijzonder inspirerende persoonlijk­heid. Nadat ik in Amsterdam het aandachtsgebied Infectieziekten en intensive care geneeskunde had afgerond, werd ik door Nick uitgenodigd om in de Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit in Bangkok, Thailand het malariaonderzoek voort te zetten. Dit aanbod heb ik toen vrij intuïtief aangenomen, maar tot op de dag van vandaag niet betreurd. Ik ben nu alweer negen jaar weg uit Nederland en inmiddels vice-director van onze onderzoeksunit. Ik doe veel projecten samen met het AMC in Amsterdam, maar heb nog geen plannen om terug te keren. Onze onderzoeksunit wordt voornamelijk gefinancierd door de Wellcome Trust of Great Britain en de sponsoring is zojuist weer geprolongeerd voor een periode van vijf jaar.”

Arjen Dondorp Bangkok

Komen uw verwachtingen wat betreft wonen en werken in het buitenland uit? “Wonen en werken in de tropen is volkomen anders. In Nederland waren we een typisch gezin met twee jonge kinderen en twee werkende ouders, alijd druk om de taken van werk, ouderschap en huishouden binnen het etmaal weer rond te krijgen. De huishoudelijke hulp die we nu hebben veraangenaamt het leven aanzienlijk. De internationale scholen in Bangkok zijn van hoog niveau en onze kinderen groeien hier op in een internationale sfeer. Het warme klimaat vinden we heerlijk. Mijn baan is in de loop der jaren enorm uitgegroeid, parallel met de groei van onze unit en de toegenomen belangstelling voor en financiering van internationale gezondheidszorg. Aanvankelijk concentreerden onze activiteiten zich in Thailand, maar inmiddels hebben we ook onderzoeks­ projecten in Cambodja, Bangladesh, India en verscheidene Afrikaanse landen. In Bangkok hebben we state-of-the-art-laboratoria tot onze beschikking. Nee, dat had ik negen jaar geleden niet allemaal voorzien.” In welk opzicht is ‘internist zijn’ in het buitenland anders dan in Nederland? “De verschillen tussen de landen waar ik werk zijn aanzienlijk, qua gezondheidszorgsystemen, organisatie van ziekenhuizen en het niveau van specialistische zorg. Omdat in Thailand ziektekostenverzekeringen meestal ontbreken, is goede zorg nauwelijks te betalen voor de brede arme bevolkingslaag. Potentieel levensreddende interventies als nierdialyse kunnen daarom vaak niet worden verstrekt. De behandelende doktoren, bijvoorbeeld de Bangladeshi internistengroep waarmee we samenwerken, hebben hiervoor op eigen initiatief fondsen opgericht. Maar ook als dit geld er is, is het onderhoud van apparatuur en een constante aanvoer van materialen in veel van de overheidsziekenhuizen niet gegarandeerd. Ik heb de fundamentele verschillen in kwaliteit van zorg voor de verschillende sociale lagen het afgelopen decennium maar in geringe mate zien verbeteren. In sommige landen zijn ze zelfs alleen maar prominenter geworden door de opkomst van privé-ziekenhuizen gericht op de groeiende middenklasse. In Nederland zijn dit soort verschillen gelukkig ondenkbaar. De tekstboekkennis van internisten in India en Bangladesh is vaak fenomenaal. In Bangkok in Thailand is specialistische zorg van hoge kwaliteit, en is de administratieve en logistieke ondersteuning van de dokter geweldig. De Nederlandse internist, vooral die in de academie, zou hier jaloers op kunnen worden. Wetenschappelijk medisch onderzoek daarentegen is in veel van de landen waar we werken nog in een vroeg stadium van ontwikkeling. We proberen dit actief en in nauwe samenwerking met onze locale partners verder uit te bouwen. Ik werk in verscheidene zieken­huizen in verschillende landen, en ontmoet eigenlijk overal veel collegialiteit en hartelijkheid. Ongeveinsd wederzijds respect is de kern van een goede samenwerking.” Hoe ziet u uw eigen toekomst voor de komende drie tot vijf jaar? “De komende vijf jaar hoop ik samen met onze onderzoeksgroep weer veel relevant onderzoek te doen op het gebied van malaria en andere infectieziekten. Ik verwacht veel te blijven samenwerken met mijn oude collega’s uit het AMC in Amsterdam. Zo hebben we recent gezamenlijk een trainingsprogramma opgezet voor opkomende intensivecare-units in Zuid-Azië. Over drie jaar zijn allebei mijn kinderen het huis uit, hetgeen ook weer een volgende levensfase zal inluiden.”

interne geneeskunde

1 · 2010

31

boekbespreking & Proefschriften

Voor u gelezen In elke uitgave van Interne Geneeskunde treft u voortaan een boekbespreking door collega’s aan. Op verzoek van de redactie hebben prof. dr. Joris Slaets (UMC Groningen) en Claire van Nispen tot Pannerden (Erasmus MC Rotterdam) de uitgave How Doctors Think, van Jerome Groopman gelezen. In deze nieuwe rubriek leest u hun bevindingen.

How Doctors Think

Tekst: Prof. dr. Joris Slaets en Claire van Nispen tot Pannerden

Jerome Groopman

32

Prof Dr. Joris Slaets:‘How Doctors Think’ is een bundeling van korte verhalen, gebaseerd op persoonlijke belevenissen uit de rijke carrière van Jerome Groopman. Zijn beschrijving over zijn eerste dag als AIOS in Massachusetts General Hospital is even geestig als herkenbaar. Dan worden diverse casus ten tonele gevoerd waar van alles mee misging. Die analyses zijn leuk en leerrijk om te lezen maar na de eerste helft van het boek ging het mij toch wat vervelen. Meer van hetzelfde en een vleugje te veel narcisme. Het is wel een mooie illustratie van de stelling dat je moet kunnen reflecteren om iets te leren uit ervaringen. Zolang er over dingen die fout gaan niet wordt gereflecteerd verandert er op dat gebied niets in de geneeskunde. Wat dat betreft verschilt Jerome Groopman niet van Kenneth Lundmerer die in Time to Heal 100 jaar terugkijkt. Dit besef heeft een duidelijke plaats gekregen in het opleidingsplan ‘Eén team, één taak’ met als doel het moderniseren en vooral verbeteren van onze opleiding: behouden wat goed is en verbeteren wat beter kan maar wel weerbarstig blijkt te zijn. Daarmee is het boek toch een aanrader, alle beetjes helpen.

interne geneeskunde

1 · 2010

Claire van Nispen tot Pannerden: Jerome Groopman beschrijft in zijn boek het gedachtenproces van de clinicus in de beoordeling van zijn patiënt. Tijdens een van zijn visites met zijn assistenten realiseert hij zich dat er iets niet klopt in de manier van denken en problemen benaderen. Hij betrapt zichzelf op zijn gebreken als onderwijzer… Hij besluit deze waarneming verder te onderzoeken, duikt de literatuur in en gaat op zoek in zijn omgeving. De manier van denken lijkt gereduceerd tot algoritmes en stroomschema’s, waarbij de patiënt en zijn klachten beoordeeld wordt in een duidelijk afgebakend (lees: beperkt) kader. Volgens Groopman maken clinici voortdurend gebruik van patroon­herkenning en bepalen beleid vaak op persoonlijke herkenning. Groopman beschrijft in dit boek zijn persoonlijke verhalen, of die van mensen om hem heen, waarbij verkeerde inschattingen zijn gemaakt en probeert deze verkeerde inschattingen uit te zoeken. Hierbij vraagt hij zich af hoe wij, clinici, tot een diagnose komen en uiteindelijk tot een beleid. Hij beschrijft hierbij bepaalde pati-

ënten die we allemaal zullen herkennen door hun manier van doen en beschrijft hoe snel zij soms door medici in een bepaalde categorie (lees: stereotiep) worden geplaatst. Deze ‘categorie’ beïnvloedt het uiteindelijke diagnostische proces en het gevoerde beleid. Door druk van buitenaf, door onze opleiding en door het eeuwige conflict tussen persoonlijke (lees: emotionele) beoordelingen en geobjecti­veerde afwijkingen komen wij tot beslissingen die van grote invloed zijn op de individuele patiënt die voor ons zit. In dit beslissings­ proces maken we onder andere cognitieve fouten en attributiefouten en varen we op patroonherkenning. Van het fout ingeslagen pad afwenden blijkt dan moeilijk. Hierbij treden vaak (onbewuste) ‘egoconflicten’ op en houden we vast aan de verkeerde conclusie. De beschreven verhalen vermaken de lezer, omdat ze herkenbaar zijn. Het zijn er slechts enkele, terwijl we weten dat dit slechts het topje van de ijsberg moet zijn. Deze verhalen zijn naar mijn idee niet eens het meest interessant van het boek. De introductie en het nawoord beschrij-

ven zijn motivatie om dit boek te schrijven en de uiteindelijke reactie van mensen op het boek. Collega’s, bestuurlijk verantwoordelijken, patiënten..., iedereen betrokken in de patiënt gebonden gezondheidszorg lijkt zich aangesproken te voelen en heeft een verhaal om te delen. Van verschillende kanten zijn er reacties op het boek gekomen en op het proces van ‘hoe medici denken’ en hoe we dit met elkaar (behandelaar, patiënt en organisatie) kunnen verbeteren. J. Groopman pleit in zijn boek voor andere manier van werken en voor een meer open sfeer om over deze denkfouten te spreken. Daarnaast pleit hij ervoor samen te werken met de patiënt, hier samen over te praten om samen verder te zoeken naar een diagnose en mogelijke oplossing. In zijn boek geeft Groopman patiënten ook een aantal tips over hoe een vastgelopen medisch proces opnieuw te bekijken. Ondanks het feit dat ik zelf sceptisch begon aan het boek, zou ik het medici maar zeker ook patiënten aanraden om te lezen. Geneeskunde is veranderend, de rol van de medicus is veranderend en de rol van de patiënt in zijn eigen ziekte en gezondheid ook. Communicatie in de hulpverlening is zo belangrijk dat alle beetjes helpen om elkaar beter te begrijpen, maar vooral om elkaar te helpen in het oplossen van een probleem. Het boek zou in ieder geval in alle wachtkamers moeten liggen.

Proefschrift

Lactate Monitoring in Critically Ill Patients Dr. T.C. Jansen Lactaat werd voor het eerst in humaan bloed aangetoond in 1843 door de Duitse klinisch-chemicus Johann Joseph Scherer. Sinds die tijd zijn meer dan 150 jaar voorbij­ gegaan en nog steeds zijn er belangrijke onbeantwoorde vragen omtrent de anaerobe en aerobe etiologie van hyperlactatemie en met name de klinische waarde van het meten van lactaat in de dagelijkse praktijk. Dit proefschrift beschrijf deze aspecten van lactaat monitoring bij ernstig zieke patiënten door middel van een systematische Health Technology Assessment. Daarnaast blijkt in een prospectieve observationele studie dat het pre-hospitale lactaat gehalte, gemeten door ambulance verpleegkundigen, geassocieerd is met zieken­huissterfte, onafhankelijk van hart­frequentie en de systolische bloeddruk. Een andere uitgevoerde studie bevestigt dat hyperlactatemie geassocieerd is met multi orgaan­ falen. De belangrijkste bevinding van dit proefschrift is dat deze slechte prognose verbetert kan worden door haemodynamische therapie te richten op het verlagen van lactaat. In een multi-centrische, gerandomiseerd gecontroleerde studie werden 348

patiënten wille­keurig behandeld met behulp van lactaat-gerichte hemodynamische monitoring of met haemo­dynamische monitoring zonder lactaat­meting, gedurende de eerste acht uur van verblijf op de intensive care. Dit resulteerde in een absolute mortaliteitsreductie van 10% (p= 0.067), met een significante daling in de vooraf gedefinieerde multi-­ variabele analyse (p=0.006). Tenslotte worden in dit proefschrift enkele studies beschreven over de ethische aspecten van toestemmingsprocedures bij spoed­eisend onderzoek bij ernstig zieke beslissings­onbekwame patiënten.

Antwoorden ‘Bent u internist?’ 1. d. Bron: Freeman TM. Hypersensitivity to hymenoptera stings. 2004, NEJM. 1978. 2. a. Bron: Guidelines on management of syncope. Europ Heart J. 2001; 22:1256-1306. 3. c. Bron: Greenspan FS, Strewler GJ. Basic and clinical endocrinology. 5th Ed, p. 343. Zie voor de vragen pagina 21

interne geneeskunde

1 · 2010

33

Nascholing

Accreditatie Individuele accreditatie­aanvragen Het komt regelmatig voor dat leden een congres willen bijwonen in het buitenland dat niet geaccre­ diteerd is. Wanneer u voor uw herregistratie de accreditatiepunten nodig heeft om uw ‘target’ te halen, dan kunt u – voorafgaand aan het congres – een individuele accreditatieaanvraag indienen. Deze aanvragen zijn aan regels gebonden. U dient alle gevraagde informatie puntsgewijs aan te leveren. Uitgebreide informatie hierover vindt u op de website van de NIV: http://www.internisten.nl/home/ nascholing2/persoonlijk-dossier. Nascholing van Nederlandse aanbieders komt hiervoor niet in aanmerking.

Is het niet bij de NIV aangevraagd maar wel NVR, NVKG en/of NVMDL dan kunt u dit congres zelf aan uw dossier toevoegen. Werkwijze is te vinden op de website van de NIV. http://www.internisten.nl/ home/nascholing2/persoonlijk-dossier Congressen/symposia Op de website van de NIV (www.internisten.nl) kunt u de complete congresagenda bekijken, inclusief de toegekende punten, het programma, tijden, adresgegevens organisatie, inschrijfgeld, etc.

Buitenlandse online nascholing De volgende online-nascholingen zijn op voorhand geaccrediteerd: • American Society Clinical Oncology (ASCO) • American Society of Haematology (ASH) • Annals of Internal Medicine (AIM) • British Medical Journal (BMJ) • MKSAP (American College of Physicians) • NephSAP (American Society of Nephrology) • New England Journal of Medicine (NEJM) • The Oncologist Hoe u deze nascholingen toevoegt aan uw persoonlijk dossier kunt u vinden op de website van de NIV: http://www.internisten.nl/home/nascholing2/ persoonlijk-dossier

Nascholing Reumatologie/Klinische geriatrie/MDL De NIV erkent de nascholingspunten van de volgende verenigingen: • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Lever­ artsen (NVMDL) Wanneer een Nederlandse aanbieder deze nascholing ook bij de NIV heeft aangevraagd, dan krijgt u automatisch de punten in uw dossier.

36

interne geneeskunde

1 · 2010

of

E-learning Bepaalde e-learning is door de NIV geaccrediteerd. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website: www.internisten.nl, kies ‘congresagenda’, klik op de link ‘Aantal e-learning/individuele nascholing’. Niet geaccrediteerd? Komt een door u bijgewoond buitenlands congres niet voor in de lijst met geaccrediteerde nascholing, dan kunnen leden hiervoor kosteloos een ‘individuele aanvraag’ indienen. U stuurt de informatie (zie www.internisten.nl onder het kopje Opleiding/ nascholing > Nascholing > Persoonlijk dossier voor de voorwaarden en de werkwijze) aan Dorenda Karssen-van Waterschoot, secretaresse van de Accreditatiecommissie, [email protected]