NSOB

T m rau tisen g van h u lp ers

n ad erb sch w ou

Drs P.T. Bet G.P. / F.P. 2003 Masteropleiding Crisis & Disaster Management NIBRA / NSOB

HULPVERLENERS LOPEN FYSIEKE RISICO’S

EEN VAN DIE RISICO’S IS TRAUMATISERING

BEHEERSING VAN DIT RISICO KAN

DIT RAPPORT SCHETST HIERTOE MOGELIJKHEDEN

VOORWOORD

Dit verslag Hulpverleners kunnen in hun werk emotioneel bezeerd, getraumatiseerd worden. In het kader van de individuele masterscriptie voor de opleiding Crisis & Disaster Management (MCDM), 5e Leergang, georganiseerd door NIBRA / NSOB, is dit verschijnsel door de auteur onderzocht, vooral met betrekking tot de publieke hulpdiensten Brandweer, Politie en Ambulancezorg. Dit rapport is het schriftelijk verslag van dit onderzoek.

De lezer Dit rapport is vooral geschreven voor de 24 managers die deelnemen aan de 5e Leergang MCDM. De actuele informatie over dit onderwerp is mogelijk ook voor anderen relevant. Verantwoording De keuze van het onderwerp komt voort uit de betrokkenheid van de auteur met traumatisering van hulpverleners en uit de relevantie voor de bedoelde lezer. Door middel van een enquete onder het doelpubliek werd deze relevantie bevestigd en werd het bestaande kennisniveau over dit onderwerp gesondeerd. De enquete is als Bijlage aan dit rapport toegevoegd. Er blijkt een duidelijke behoefte uit, aan antwoord op de vraag: “Traumatisering van hulpverleners, wat is het en wat kunnen wij als managers er aan doen.” De probleemstelling voor deze scriptie is een heldere en toepasbare beantwoording van deze vraag. In november 2002 ging de MCDM- decaan akkoord met doel en opzet. De gebruikte literatuur is in de periode november 2002 – mei 2003 geselecteerd uit vakbladen, tijdschriften, dagbladen, readers, boeken en van internet. In mei 2003 werd het conceptrapport aangeboden aan: -Dr. Jop Groeneweg, MCDM-docent “Risico en Veiligheid” -Dr. Menno van Duin, MCDM-docent “Veiligheid in een veranderende samenleving”. -Drs Jouke van Dijk, psycholoog, medecursist. -Dr. Hans van de Kar, MCDM- decaan. Op basis van hun commentaar is het rapport bijgesteld.

In juni 2003 promoveerde Eleonore van der Ploeg tot doctor aan de Universiteit Utrecht met het proefschrift “Het risico van risicovolle beroepen. Gevolgen voor de psychische gezondheid bij forensisch artsen en ambulance medewerkers.” Haar informatie leidde tot een aanvulling op bladzijde 10. In september 2003 werd het eindproduct, dit rapport, goedgekeurd voor finale verantwoording in de vorm van een MCDM- scriptieverdediging in oktober 2003.. Leeswijzer De oriënterende lezer wordt de Samenvatting aanbevolen. De manager van een hulpverleningsorganisatie wordt de volledige tekst aanbevolen. Pragmatici kunnen zich hierbij tot de tekst met normale lettergrootte beperken. De lezer met academische interesse, die tevens een enkele prozaïsche uitwijding kan verdragen, wordt tevens de klein gedrukte aanvullende informatie aanbevolen. Dank Aan degenen die de totstandkoming van dit rapport droegen en verdroegen. Tenslotte. Kennis heeft geen intrinsieke waarde. Die waarde wordt verkregen door toepassing. Bijvoorbeeld de toepassing ‘beheersing van het risico op traumatisering van hulpverleners’, door managers van professionele hulpdiensten. Uit humane en uit professionele overwegingen.

Nieuwe Niedorp, 2003. Piet Bet.

SAMENVATTING Het rapport “Traumatisering van hulpverleners, nader beschouwd ” legt dit verschijnsel onder een vergrootglas. Daarbij wordt zowel het risico zichtbaar als mogelijkheden om dit risico te beheersen. Het rapport heeft de vorm van een rondleiding. De lezer wordt meegevoerd langs een collectie aspecten van dit complexe verschijnsel. Een ogenschijnlijk bonte verzameling die gaandeweg intrigerend samenhangend blijkt, met in het middelpunt het lijf van de hulpverlener. De rondgang voert zowel door wetenschappelijke kennis als door waarnemingen uit de praktijk. Het leidt naar de essentie van traumatisering, reikt nieuwe kennis over dit onderwerp aan, belicht relevante maatschappelijke invloeden en suggereert de bezoeker: dit is het en dat kun je er aan doen. Het resultaat van de rondleiding is begrip en informatie. Begrip van het proces traumatisering en concrete informatie, aangrijpingspunten, voor de manager die werk wil maken van beheersing van dit risico. Dit begrip en deze informatie is samengevat het volgende. Begrip van het proces Traumatisering. Een simpele beschrijving van traumatisering is : “Het heeft hem erg geraakt”. De kern van het proces traumatisering is namelijk een belasting (het) en een belastbaarheid (hem), welke zodanig uit evenwicht zijn, dat hem/haar bezeerd (geraakt) wordt. Bezeerd wordt in een zodanige mate (erg), dat gezonde verwerking niet lukt en een aandoening ontstaat: traumatisering. Maar hoewel deze simplificatie de kern van het traumatiseringsproces goed weergeeft, is traumatisering van hulpverleners een veel complexer proces. Het, de belasting, blijkt namelijk niet slechts de hulpverlening bij calamiteit of tragiek te zijn, de aperte, incidentele, schokkende gebeurtenis. Een voortdurend sijpelende belasting vanuit de maatschappij, vanuit privé, vanuit de hulpverleningsorganisatie belast hem sluipend. Niet alleen de grote schokken, ook repeterende kleine zetjes doen een appèl op de verwerkingscapaciteit. Zelfs de voor een hulpverlener belangrijke kwaliteit empathie, invoelendheid, blijkt belastend te zijn. Hem, blijkt een complex systeem van belastbaarheid te representeren. Individuele factoren als gezondheid en coping- vaardigheid spelen een rol. Maar ook het individuele netwerk aan relaties, gezin en werk, blijkt zowel een bron van belasting te zijn als een steun, een onderdeel van de belastbaarheid. Een belastbaarheid die niet zozeer de weerstand op een moment is, maar meer een veerkracht over een langere periode. Traumatisering. Dit voortdurende individuele krachtenspel tussen belasting en belastbaarheid leidt meestal tot gezonde verwerking. Soms is de discrepantie tussen belasting en belastbaarheid echter eenmalig of cumulatief zo groot, dat het de gezonde verwerkingscapaciteit overstijgt en traumatisering ontstaat. In diverse gradaties: van een mild verloop met gezonde verwerking tot een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS), een concrete psychiatrische aandoening.

Informatie over Traumatisering van hulpverleners De informatie is verdeeld in drie hoofdstukken, waarbij het vergrootglas in elk hoofdstuk op een andere diepte is ingesteld: individu (hoofdstuk 2), organisatie (hoofdstuk 3) en maatschappij (hoofdstuk 1). De maatschappelijke inbedding De hulpverlener staat midden in het rumoer van de maatschappij. Criminaliteit en ongevallen, oproer, ziekte en klein menselijk leed: in de hectiek en aan de rafelranden van de maatschappij dempt de hulpverlener en veegt de spaanders op.Drie bronnen van traumatisering voor hulpverleners komen aan bod en illustreren dat de maatschappij meeweegt. Een stille bron, de hulpverleningsrelatie zelf en twee luidruchtige bronnen, calamiteiten en agressie. Daarna wordt de bewering “Traumatisering van hulpverleners is een beroepsrisico” getoetst. •

De hulpverleningsrelatie wringt. Professioneel en persoonlijk. Hulpverlener en organisatie verdienen het dagelijks brood aan het leed van de klant. Geen probleem, zolang de dienstverlening gewenst en dienstig is. In de acute hulpverlening gaat er echter niet altijd een duidelijke vraag aan dit aanbod vooraf, is het nut van de hulpverlening voor de hulpvrager verweven met het publieke nut, is de formele onderbouwing voor het handelen van de hulpverlener niet waterdicht en is het geval zelden standaard. Onder tijdsdruk lost de hulpverlener het met professionele improvisatie steeds weer op. Een voortdurende opeenvolging van hulpverleningsrelaties. Telkens een kleine kans op die ene grote fout ooit. Steeds lijden en nood, een appèl dat dieper dringt dan de professionele schil. Tekortschieten, soms machteloos zijn. Sluipend en voortdurend belast de hulpverleningsrelatie de hulpverlener.

•

Veel duidelijker is de schokkende belasting van hulpverlening bij calamiteiten Voortschrijdende kennis en nieuwe technieken dragen bij aan het voorkómen van calamiteiten. Toch is het niet waarschijnlijk dat deze bron van traumatisering zal opdrogen. Nieuwe techniek introduceert nieuw falen, de verdichting van de maatschappij verhoogt het effect van calamiteiten en de inzoomende media zetten de hulpverlener in de etalage.

•

Ook agressie is een aperte bron van traumatisering. Het verschijnsel blijkt structureel in de maatschappij ingebakken te zijn en alle vormen van dienstverlening te treffen. De genoemde cijfers illustreren de ernst. Het exacte aandeel van agressie in traumatisering van hulpverleners is nog niet bepaald. Wel duidelijk is dat in een lijst ‘meest traumatiserende situaties voor hulpverleners’, bedreiging door cliënten een plaats heeft verworven.

•

Is traumatisering voor hulpverleners een beroepsrisico? Het antwoord is afhankelijk van de definitie van ‘beroepsrisico’ en van persoonlijke stellingname. De schokkende gebeurtenissen kunnen privé plaatsvinden. Bij traumatisering in het werk spelen allerlei factoren buiten de beroepssfeer een rol. Van de politiemensen in Nederland lijdt 7% aan PTSS. Na de vuurwerkramp in Enschede ontwikkelde 4% van de reddingswerkers en 26% van de slachtoffers een PTSS. Recent onderzoek stelde bij minstens 10% van de ambulancehulpverleners in Nederland de stoornis PTSS vast. Beroepsrisico?

De getraumatiseerde mens Na een casus als opwarmertje, doorgrondt het tweede hoofdstuk het proces traumatisering. Eerst wordt het referentiepunt bepaald en van hier uit de begrippen trauma, schokkende gebeurtenis en traumatisering gedefinieerd. Daarna wordt in duidelijke taal verdere informatie geboden: •

De katalysator van het stressproces is de eigen, subjectieve beoordeling van de situatie door de betreffende hulpverlener

•

Een als schokkend ervaren situatie is een fysieke belasting. Het belast het besturingssysteem van het lichaam van de hulpverlener, het hormonale en neuronale systeem.

•

Als deze belasting eenmalig of cumulatief te groot is, te groot voor dit systeem in deze periode, wordt de hulpverlener bezeerd: traumatisering. De stand van de balans tussen belasting en belastbaarheid,, kan door een verscheidenheid aan individuele factoren en actoren bepaald worden. Maar het effect bij een doorslaande balans is immer: een ontregeld lijf, gevoelens van angst en machteloosheid en ontwrichting van het bestaan

•

Tussen gezonde verwerking, traumatisering en PTSS blijken vloeiende overgangen te bestaan. PTSS is een scherp omschreven psychiatrische stoornis waarbij na drie maanden nog minstens 2 symptomen bestaan uit de beschreven groep “Waakzaamheid”, 1 uit de groep ”Herbeleven” en 3 uit de groep “Vermijding”. Cruciaal voor herstel is het herwinnen van controle.

•

Ook al heeft een hulpverlener de schokkende ervaringen van de patiënt niet zelf meegemaakt; het mede- lijden, meeleven met leed van een ander heeft een belastend effect op de hulpverlener: secundaire traumatisering.

•

De stelling “Verdringing is slecht. Je móet er over praten.”, wordt verworpen. Verdringing blijkt ook een zinnige verwerkingsstrategie te zijn.

•

Omgaan met de dood went niet en draagt bij aan traumatisering. Een individuele mix van confrontatie en vermijding lijkt de beste manier.

•

Het netwerk aan relaties in werk en privé kan de hulpverlener praktische en emotionele steun bieden en daarmee (herwinnen van controle) traumatisering beperken. Als dit netwerk onvoldoende rekening houdt met de vergrote kwetsbaarheid na traumatisering, kan ogenschijnlijk normale belasting de schade vergroten: secundaire victimisatie.

•

Niet alleen individuen, ook de groep als geheel kan bezeerd worden: collectieve traumatisering. Na een algemene toelichting op dit onderwerp, wordt specifiek ingegaan op een getraumatiseerd brandweerkorps en de lessen uit deze praktijk.

De organisatie en traumatisering van hulpverleners Op het eind van het eerste hoofdstuk werd al gewezen op de forse invloed van de organisatie. In het daar geciteerde onderzoek, bleek niet zozeer de schokkende gebeurtenis op zich traumatiserend te zijn, maar het plaatsvinden van deze gebeurtenis in een kader van chronische werkstress door zaken als slechte communicatie met de leiding, onvoldoende steun, geen erkenning en onduidelijke rolverdeling. In het derde hoofdstuk wordt specifiek op de invloed van en mogelijkheden voor de organisatie ingezoomd. De informatie is verkregen door literatuuronderzoek, eigen onderzoek en de toepassing van twee theoretische modellen op dit onderwerp. Het model van de IOOV (Inspectie Openbare Orde en Veiligheid) en het Wagenaar- Turner model. De informatie wordt in stellige bewoordingen aan met name managers van hulpverleningsorganisaties aangereikt. •

Screening van alle hulpverleners in een organisatie op hun kwetsbaarheid voor traumatisering is niet zinvol. Toegelicht wordt waarom.

•

Bij grootschaligheid lopen hulpverleners een groter risico op traumatisering. Voorbereide interne en externe ondersteuning verbetert de vroege signalering en dempt het effect

•

In toenemende mate lopen hulpverleningsorganisaties risico op claims van getraumatiseerd personeel. Aantoonbaar gepleegde inspanningen van de organisatie zullen de rechter dan van onvermijdbaarheid moeten overtuigen.

•

Aan ongevallen, schade, klachten, mislukkingen, incidenten en non- conformities kan managementinformatie onttrokken worden. De traumatisering van een hulpverlener is als een incident te beschouwen. Incidentonderzoek legt de onderliggende managementinformatie bloot. Een praktijkvoorbeeld wordt met behulp van de incident- onderzoeksmethode Tripod geanalyseerd.. Structuréle beheersing van het risico wordt benadrukt.

•

De vakterm debriefing wordt voor diverse nabesprekingen gebruikt. Meestal wordt er de plenaire nabespreking op de post na een repressieve inzet mee bedoeld. Als na een schokkende inzet een nabespreking gearrangeerd wordt met het doel door spuien het stressniveau te verlagen, wordt dit Critical Incident Stress Debriefing (CISD) genoemd. De laatste jaren is er steeds meer bewijs gekomen dat de als vanzelfsprekend beschouwde gunstige invloed van debriefing en zelfs van CISD, op het herstel van hulpverleners na een schokkende ervaring, op losse schroeven staat. In de internationale vakliteratuur is de discussie nog niet geheel uitgewoed, maar diverse hulpdiensten passen hun nazorgbeleid reeds aan.

•

Dilemma’s maken machteloos. Machteloosheid traumatiseert. De werkvloer weet waar de schoen wringt: -Een time-out, na een schokkende inzet even herstellen op de post. Professioneel, of belastend voor collega’s en de volgende hulpbehoevende? -De oudere werknemer. Kwetsbaarder voor traumatisering. Afbouw gewenst? -De getraumatiseerde, dysfunctionerende collega. Toedekken of aankaarten? -Nagesprekken met slachtoffers en nabestaanden. Zinvolle nazorg of zout in de wond voor de hulpverlener ?

•

Maatregelen die het risico op traumatisering van hulpverleners verkleinen: -Verbetering van het management. Veiligheid is een onderdeel van kwaliteit. -Een zorgzame attitude van de bedrijfsleiding. Traumatisering zichtbaar serieus nemen, documenteren, doorgronden en hierop actie ondernemen. -Veiligheidsbewustzijn. In het algemeen en specifiek voor traumatisering. -Decentralisatie van de regie van het traumatiserende element van een situatie. -Voorkomen van ambigue regels en procedures -Scholing, training, oefening, simulaties, voorbereiding -Een waarschuwingssysteem. Bijvoorbeeld een signaleringslijst “Traumatiserende situaties voor hulpverleners” in de meldkamer met een hieraan gekoppelde bedrijfsopvang..

Conclusie Het rapport is een intensieve kennismaking met het verschijnsel traumatisering van hulpverleners. En het inzicht en de informatie uit het rapport zijn een impliciete aansporing om tot toepassing in de praktijk over te gaan. Op het eind van de rondleiding resteert voor de conclusie van het rapport dan ook slechts de kern: “Beheersing van dit risico kan. In dit rapport worden hiertoe handvaten aangereikt”. De motivatie voor de beheersing van dit risico is in het Voorwoord al genoemd: “Uit humane en uit professionele overwegingen”.

OPBOUW VAN HET RAPPORT Hoofdstuk 1 1.1 De professionele hulpverleningsrelatie is beperkt onderbouwd en kwetsbaar, vooral bij acute hulpverlening. De aard van de relatie legt al een basis voor traumatisering. 1.2 Agressie tegen dienstverleners is een frequent voorkomend maatschappelijk verschijnsel en een bron voor traumatisering van hulpverleners. 1.3 Calamiteiten zullen blijven ontstaan. Daarmee de schokkende hulpverlening bij calamiteiten. En dus ook deze bron van traumatisering van hulpverleners. 1.4 De mogelijkheid tot traumatisering is duidelijk met het beroep van hulpverlener verbonden. Daarmee is het nog niet per definitie een beroepsziekte.

Hoofdstuk 2 2.1

Zomaar een casus, als opstap naar beeldvorming over traumatisering.

2.2 Het begrip trauma wordt nogal divers gehanteerd. In deze paragraaf worden het referentiepunt en de begrippen trauma, schokkende gebeurtenis, traumatisering en secundaire traumatisering bepaald en toegelicht. 2.3 Er zijn vloeiende overgangen tussen de etiologie en symptomatologie van gezond verwerkte schokkende gebeurtenissen en die van de Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). De verschijnselen en behandeling van het duidelijk omschreven psychiatrisch ziektebeeld PTSS worden beschreven. 2.4 Er is voldoende bewijs om de stellingen “verdringing is slecht” en “je móet er over praten” naar de prullenmand te verwijzen. Verdringen blijkt best succesvol als verwerkingsstrategie, in ieder geval bij velen en minstens in een bepaalde fase. 2.5 Omgaan met de dood went niet en draagt bij aan traumatisering. Een individuele mix van confrontatie en vermijding lijkt de beste manier om er mee om te gaan. 2.6 Individuen leven niet geïsoleerd, maar in sociale samenhang. Het individuele sociale systeem kan door praktische en emotionele steun traumatisering beperken en door secundaire victimisatie de schade vergroten. 2.7 Collectieve traumatisering speelt een rol als lichte maar voortdurende achtergrondbelasting van de individuele hulpverlener door de maatschappij waarin hij leeft. Er is ook sprake van collectieve traumatisering, als de hulpverleningsorganisatie als geheel verwond is. Enkele adviezen uit praktijkervaring worden aangeboden.

Hoofdstuk 3 3.1

Inleiding.

3.2 Screening van alle hulpverleners in een organisatie op hun kwetsbaarheid voor traumatisering wordt afgeraden. 3.3 De exploitatie van ‘pychische schade’, ‘schrikschade’ en ‘beschadigd leven’ dringt ook in Nederland door. Het is niet meer onwaarschijnlijk dat een hulpverlener claimt dat een hulpverleningsorganisatie verantwoordelijk is voor deze schade en de rechter deze claim honoreert. Een gepaste preparatie hierop door de organisatie lijkt geïndiceerd. 3.4 Twee modellen voor een hulpverleningsorganisatie die werk wil maken van de beheersing van het risico op traumatisering van hulpverleners worden toegelicht en toegepast. Zowel het model van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid als het door Wagenaar en Turner geïnspireerde model, blijken toepasbaar en vele practische aangrijpingspunten te bieden. 3.5 Voor cultuuromslag in een hulpverleningsorganisatie naar veilig omgaan met een risico, is de leiding cruciaal. Traumatisering zichtbaar serieus nemen betekent -aan traumatisering van een hulpverlener lessons to learn voor de organisatie ontlenen managementinformatie toepassen, afkomstig uit ongevallen, klachten en incidenten 3.6 In dit praktijkvoorbeeld bleek het bereiken van een geborgde beheersing van het risico op traumatisering van ambulancehulpverleners een stugge meerjarenklus. Van dezelfde werkvloer een tiental concrete aangrijpingspunten. 3.7 Bij grootschaligheid is er een verhoogd risico op traumatisering van hulpverleners. De rol van de reguliere traumazorgfunctionaris van de organisatie en de mogelijkheid tot externe ondersteuning wordt benadrukt.. 3.8

Debriefing blijkt controversieel. Een antwoord op “Hoe dan?” wordt geboden.

3.9 De traumatisering van een hulpverlener is als een incident te beschouwen. Incidentonderzoek legt de onderliggende managementinformatie bloot. Het onderzoek van een praktijkvoorbeeld met de Tripod- methode wordt weergegeven. De structurele beheersing van het betreffende risico wordt benadrukt. 3.10 Conclusie. Het risico op traumatisering van hulpverleners is een van de fysieke risico’s waaraan hulpverleners beroepshalve bloot staan. Beheersing van dit risico kan. In dit rapport worden hiertoe handvaten aangereikt.

INHOUDSOPGAVE 1 Professionele hulpverlening in maatschappelijk perspectief 1.1 Professionele versus gewone hulpverlening

2

1.2 Agressie tegen hulpverleners

4

1.3 Toekomstige calamiteiten. Toekomstige schokkende hulpverlening

6

1.4 Beroepsrisico op PTSS

8

2 Traumatisering 2.1 Zomaar een casus

12

2.2 Begripsbepaling

13

2.3 Post Traumatische Stress Stoornis

17

2.4 Verdringing

21

2.5 Omgaan met de dood

22

2.6 De hulpverlener als systeem

23

2.7 Collectieve traumatisering

24

3 De hulpverleningsorganisatie en traumatisering van hulpverleners 3.1 Inleiding

30

3.2 Screening hulpverleners op kwetsbaarheid

31

3.3 Claims om ‘schrikschade’, ’psychische schade’ en ‘beschadigd leven’

32

3.4 Modellen voor hulpverleningsorganisaties voor beheersing van het risico

35

3.4.1 Het model van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

35

3.4.2 Een model gebaseerd op de theorieën van Wagenaar en Turner

37

3.5 De attitude van de bedrijfsleiding

39

3.6 Een praktijkvoorbeeld

40

3.7 Verhoogd risico op traumatisering van hulpverleners bij grootschaligheid

42

3.8 Debriefing en Critical Incident Stress Debriefing

44

3.9 Incidentonderzoek bij traumatisering

47

3.10

Conclusie

52

Literatuuropgave

53

Bijlage Enquete

56

PROFESSIONELE HULPVERLENING IN MAATSCHAPPELIJK PERSPECTIEF

1.1 PROFESSIONELE VERSUS GEWONE HULPVERLENING Een hulpverlener is iemand die helpt. Aanvankelijk was het zo eenvoudig. De hulpbehoevende was een medemens, een gelijke. En de hulp een daad die voortsproot uit een basisreden van de diersoort mens om samen te leven: elkaar helpend is er voor de soort én het individu een grotere overlevingskans. Maar met de ontwikkeling van professionele hulpverlening, is de inhoud van het begrip hulpverlener complexer geworden. Er ontstond niet alleen een professionalisering in de zin van grotere deskundigheid, ook werd het helpen dus echt een professie, een beroep. Niet meer slechts een sociale daad naar een medemens. De hulpbehoevende is kwetsbaar en afhankelijk van de hulpverlener, die dus machtig is. Maar tegelijkertijd is de afhankelijke wel degene die verzekeringspremie betaalt heeft, de burger die recht heeft, een eiser die macht heeft. De professionele hulpverlener verdient plat gezegd zijn boterham aan het leed van anderen. Maar geneert zich daar niet voor: de intentie waarmee de hulp wordt verleend is integer. Althans daar kunnen we vanuit gaan. En de hulp wordt gevraagd. Hoewel niet altijd expliciet. En door de hulp verbetert de positie van de hulpbehoevende. Althans op korte termijn. Bij deze professionalisering is dus een delicate relatie ontstaan met wederzijds zowel afhankelijkheid als dominantie, met goede bedoelingen, vaak op vraag en met waarschijnlijk nut. De wet geeft deze relatie een kader, maar op hoofdlijnen en immer na- ijlend op de maatschappelijke ontwikkeling. Daarom zijn er aanvullend door de beroepsgroep professionele standaarden ontwikkeld. En door de hulpverleningsorganisaties protocollen, procedures en andere richtlijnen geformuleerd die de delicate relatie tussen hulpbehoevende en professionele hulpverlener helpen vormgeven. Uit het legaal en geaccepteerd bestaan van vele vormen van professionele hulpverlening zou je kunnen concluderen dat dit vormgeven afdoende is gelukt. Gebaseerd op het algemene formele kader en individuele deskundigheid. Bij nadere beschouwing blijkt de professionele improvisatie “acute hulpverlening” in een nog hachelijker context plaats te vinden, dan boven reeds geschetst. Hulpverlening en hulpverlener zijn globale begrippen waar een enorme schakering aan hulpverleningssituaties en –relaties onder gevat wordt. Veel van deze situaties bevinden zich wat traumatisering van hulpverleners betreft, aan de luwe zijde. Zeker als de hulpverlening meer het karakter heeft van een dienstverlening. Bij als dienstverlening te typeren hulpverlening is er sprake van een bekend product, de dienst, die na onderhandeling tussen twee gelijkwaardige partijen tegen bekend tarief geleverd wordt. Een neutrale transactie. Zorgverlening is emotioneler en onveiliger. Zorg is een minder scherp omschreven dienstverlening. Heeft de verzorgde recht op liefdevolle zorgverlening of slechts op technisch juiste zorg? En waar ligt de ondergrens van zorg? Ongeveer een keer per week dient de demente bejaarde toch wel onder de douche gezet te worden anders vindt de beroepsgroep het waarschijnlijk geen zorg meer, maar zorgelijk. Hoeveel aandacht is voldoende voor een eenzaam mens. Bij hoeveel blauw op straat is de burger veilig? Is er überhaupt nog sprake van dienstverlening / zorg / hulp bij de ondergrens: is ‘zero tolerance’ dienstverlening?

Bij hulpverlening is de dosering nog delicater dan bij zorgverlening. In macro- perspectief valt nog een arbitraire grens te trekken. Door bijvoorbeeld een maatramp te formuleren en een operationele prestatie die bij deze gekozen hoogte van de maatlat hoort, krijgt redelijkheid een gezicht en een maatschappelijke hantering. Maar in micro- perspectief: hoe vindt de individuele hulpverlener in die ene altijd weer specifieke situatie de gepaste hoeveelheid en vorm? De karrenvracht aan protocollen en procedures die de hulpverlener onder tijdsdruk in ‘de vuurlinie’ probeert toe te spitsen op deze specifieke situatie is een houvast, maar star en niet sluitend. Onder druk van de tijd en het individuele geval is er dan ook meestal sprake van intuïtief handelen (L1). Acute hulpverlening is het uiteinde van dit spectrum. Hier is de machtsongelijkheid het grootst. Peracuut snelt de hulpverlener toe en grijpt in, vaak ongevraagd. Want er zijn levens, kernwaarden en basisbehoeften in gevaar. Daarbij krijgt en neemt de hulpverlener plots extreme macht én verantwoordelijkheid. In deze acute hulpverleningsrelatie zijn zowel de oervorm van hulp, bij doodsnood, als de professionele relatie met haar wazig begrensde delicate machtsevenwicht, op uitvergrote wijze aanwezig. Als de hulp vanuit die relatie tekortschiet, helaas onvermijdbaar, of ten gevolge van triage, protocollen en procedures of door wat elke hulpverlener vreest: die ene fout ooit, zijn ook de consequenties uitvergroot. Juridisch en emotioneel. De hulpverlener weet dit en het vormt een sluimerende belasting in de dagelijkse werksituatie vol voortdurend opvolgende hulpverleningsrelaties. Een belasting die meestal routinematig wordt verwerkt.

1.2 AGRESSIE TEGEN HULPVERLENERS Agressieve bejegening door cliënten blijkt als een schokkende gebeurtenis te worden ervaren door hulpverleners. Vanwege de vrees voor persoonlijk letsel. Vanwege kwetsbaarheid: de hulpverlener was op gevoelige empathie ingesteld en niet op verdediging. Vanwege de morele en professionele dilemma’s waar het hem voor plaatst. In het recent in het tijdschrift HP/De Tijd verschenen artikel “Nederland draait door ”. illustreert Fleur Jurgens dit gedocumenteerd (L2). Het geschetste beeld stemt niet vrolijk. Buschauffeurs gaan gewapend naar hun werk. Wegenwachters krijgen herhaaldelijk klappen. Ziekenhuizen delen rode kaarten uit aan opstandige patiënten. Wat mankeert mensen die een hulp- of dienstverlener te lijf gaan? Ongeveer 40% van de 1100 wegenwachters krijgt jaarlijks met verbale of fysieke agressie te maken. Ruim een kwart meermaals per jaar. Het accent in de traumabegeleiding van wegenwachters is daarom verschoven van omgaan met ongelukken naar omgaan met agressieve klanten. Bij de Sociale Dienst krijgt landelijk 30% van de tienduizend medewerkers te maken met ernstige agressie. Drie van de vier baliemedewerkers hebben geregeld te lijden van scheldende cliënten. Daarnaast worden medewerkers geïntimideerd, opgewacht en bedreigd. Soms zijn er gijzelingen en bommeldingen. In het openbaar vervoer loopt het agressieprobleem echt uit de hand. Bij het Amsterdams Gemeentelijk Vervoer Bedrijf (GVB) kreeg in 2002 een kwart van de 4800 medewerkers te maken met lichamelijke agressie. In de trein zijn de laatste jaren drie van de vier conducteurs met zwaardere geweldsdelicten –serieuze bedreiging of gebruik van lichamelijk geweldgeconfronteerd. Bijna de helft van de treinconducteurs wordt bespuugd door passagiers. Ook de zorgsector wordt dit fenomeen niet meer bespaard. Ziekenhuizen hebben een antiagressie plan moeten instellen vanwege heetgebakerde patiënten. Huisartsen durven in bepaalde wijken niet meer op ziekenbezoek en lopen klappen op. En ook molestatie van ambulancepersoneel door ongeduldige automobilisten komt voor. De ‘driftige klant’ is een grandioos probleem, dat door de meeste organisaties maar mondjesmaat wordt toegegeven. Naar schatting van het Instituut Voor Psychotrauma (IVP) te Zaltbommel lijden jaarlijks tussen de 60.000 en 180.000 werknemers in Nederland aan een Post Traumatische Stress Stoornis. Welk deel veroorzaakt wordt door agressie is niet duidelijk. Sinds de verscherpte Arbo-wet van 1994, waardoor bedrijven beleid moesten gaan voeren voor de veiligheid van hun medewerkers, is de problematiek zichtbaarder geworden. En is een markt ontstaan: slachtofferhulp, traumatherapie, managementadvies, trainingen en zelfhulpboeken over ‘omgaan met agressie’. Wie zijn toch die ‘driftige klanten’? Wat mankeert hen? In opdracht van BZK doet in 2001 het onderzoeksrapport “Geweld tegen beroepsgroepen met een publieksfunctie” hierover een doekje open. Ontluisterend genoeg bleek de dader niet vooral de junk, zwerver of opgeschoten jongere te zijn, maar de gewone man. Juist de gemiddelde reiziger, patiënt, cliënt was degene die zijn drift niet meer in bedwang kon houden. Afkomst noch opleidingsniveau speelde een hoofdrol. Het geslacht wel: 92% was man. Meestal tussen 24 en 41 jaar oud. Meestal alleen en meestal een onbekende.

Het recente rapport Nemesis van het Trimbos Instituut (L46) geeft een van de redenen voor dit heetgebakerde gedrag: het is ernstig gesteld met de emotionele gezondheid van de Nederlander. Jaarlijks lijdt een op de vier nuchtere Hollanders aan een psychiatrische stoornis, gemeten volgens de officiële door psychiaters gehanteerde criteria. Onder de werkende bevolking is het een op de vijf. Tien procent van de vrouwen lijdt aan een depressie en zeventien procent van hen heeft een angststoornis. Bij mannen komen deze psychiatrische diagnosen minder voor. Zij grijpen naar de fles. Bijna een op de twaalf heeft een serieus alcoholprobleem. Tel daar drugsproblemen bij op en een op de zeven mannen heeft een verslaving. De relatie met agressie is evident: alcohol en drugs zijn forse ontremmers voor agressie. Toch wordt in dit boeiende artikel de oorzaak van de woede die in ons woedt niet slechts in het afwijkende maar ook in het normale gezocht. En dan met name in de biologische aanleg van de primaat mens. Agressief gedrag van mensenmannen heeft miljoenen jaren evolutionaire zin gehad. Verkenning van dit evolutionaire gedrag leert dat het minder ‘blind’ is dan wordt aangenomen. Mannen vechten niet omdat ze a priori agressief zijn, maar omdat ze redenerende dieren zijn. Ze kunnen gevaren onderscheiden en bedreigingen zien. Het feit dat zo’n groot deel van de agressie tegen dienstverleners een uitgekookt doel heeft – het inwilligen van de eis- laat zien dat geweld buitengewoon effectief kan zijn. We hebben haast; tijd is een kostbaar goed geworden. Klanten eisen veel en nu. Het ego heeft monstrueuze vormen aangenomen. Aan god, zuil of groep willen we ons niet meer onderwerpen. Maar de keerzijde van al die persoonlijke vrijheid is dat we controle freaks zijn geworden. Ondergeschikt en afhankelijk van iemand zijn wordt onverdraaglijk. In de weelderige verzorgingsstaat krijgen we alles wat ons hartje begeert. Gezondheid, veiligheid, behulpzaamheid: we hebben er recht op. Degene die ons moet helpen is geen mens meer maar een middel. Hieraan gerelateerd worden in dit artikel ook nog de assertieve levensstijl, narcisme en een overmatig eigendunk illustratief besproken. Vooral mannen blijken aan overmatige eigendunk te leiden. En vooral deze mannen zijn gevoelig als de zeepbel knapt, als blijkt dat hij geen heerser is maar een afhankelijk schepsel. Als dit ook nog publiekelijk gebeurt blijkt de krenking van het opgefokte ego ondraaglijk. Met een scheldkanonnade, fluim of klap moet de gekrenkte trots ontlast en de machtsillusie hersteld worden.

De conclusie is duidelijk: agressie als ‘normaal’ verschijnsel zal nog wel even aanhouden. Kennis van dit verschijnsel en de oorzaken, kan hulpverleners helpen agressie jegens hen te voorkomen en de controle van zo’n situatie helpen verbeteren.

1.3 TOEKOMSTIGE CALAMITEITEN TOEKOMSTIGE SCHOKKENDE HULPVERLENING In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op de ontstaansmechanismen van traumatisering van hulpverleners. Er blijkt op drie manieren een soortgelijk eindresultaat van het proces traumatisering mogelijk: -een fors schokkende gebeurtenis gaat de belastbaarheid van de hulpverlener te boven -een serie kleinere schokkende gebeurtenissen doet dit -het mede lijden, de subjectieve ervaring van het leed van anderen (secundaire traumatisering), ondermijnt de hulpverlener. Calamiteiten leiden tot ingrijpende en aangrijpende hulpverlening en daarmee tot kans op traumatisering uit de hierboven eerstgenoemde categorie. Wat is de maatschappelijke ontwikkeling ten aanzien van calamiteiten. Worden het er steeds meer, of krijgen we de wereld onder controle? Edward Tenner gaat in het boek “Why things bite back” gedetailleerd in op deze toekomstige kans op calamiteiten in onze westerse wereld (L7). Gedegen onderbouwend en humorvol illustrerend, licht hij dit vraagstuk toe en maakt hij uiteindelijk de balans op: er blijken met betrekking tot calamiteiten nogal wat zorgelijke ontwikkelingen te zijn. Tenner toont aan dat bij vele technologische ontwikkelingen de onbedoelde contra-effecten reeds onvermijdbaar mede ingebouwd worden. In materiële zin (bugs), maar ook door de impliciete aanmoediging tot onveilig gebruik (Titanic, Tjernobyl). Veilige componenten en factoren leveren toegevoegd aan bestaande constellaties een nieuw complex systeem op met interacties die nooit getest zijn. Met een soms onveilig resultaat, welke Tenner verscholen calamiteiten noemt. Een andere relativering van de toekomstige veiligheid van onze maatschappij, is ons beperkt vermogen tot waarheidsvinding en tot correcte voorspelling van ‘outcome’. We baseren ons op feiten, getallen, zekerheden, die eigenlijk slechts tijdelijke, plaatselijke, arbitrair genormeerde schattingen/aannames/ranges zijn. We willen de waarheid, zekerheid maar bereiken slechts een beperkt onderbouwde waarschijnlijkheid. En zelfs bij redelijke betrouwbare constellaties garandeert noch de natuur van de mens, noch de aard van de maatschappij redelijk, logisch en voorspelbaar gebruik. Ook citeert Tenner wetenschappers die stellen dat de toenemende beheersing van het acute, het ontstaan van chronische problemen promoot. Effecten worden daarmee naar de toekomst opgeschoven. Nieuwe calamiteiten worden hierbij geschetst als diffuse, stille processen welke onzichtbaar ontwikkelen. Niet door een enkele, maar door vele kleine interactieve gebeurtenissen gevoed. Waarbij oorzaak en gevolg steeds vager verbonden zijn. (Waar vervalt de causale relatie tot correlatie? Wanneer is een gelokaliseerde/momentane calamiteit meer dan een logische, te verwachten statistische verdichting van het altijd aanwezige normale calamiteitenrisico?) Tenner verwijst ook nog naar traumatisering op macro- niveau (L8). In hoofdstuk 2.7 wordt dit verschijnsel, collectieve traumatisering, verder uitgewerkt.

Voorlopige conclusie: De combinatie van schaalvergroting en toenemende complexiteit van technologische systemen, garandeerde de afgelopen eeuw de continuïteit van calamiteiten. Waarschijnlijk zal dit in de 21e eeuw ook zijn. Waarmee deze bron van schokkende hulpverlening behouden blijft.

Voer voor pessimisten: “de mensheid zal aan zichzelf ten onder gaan” en voor moraalridders: “de tol voor decadentie”. Tenner behoort niet tot die categorie. Hij wijst er op dat Murphy’s Law (“If anything can go wrong, it will”), niet een fatalistische uitspraak was, maar een oproep tot alertheid en adaptatie: calamiteiten blijven ondanks waakzaamheid gebeuren, maar zijn ook een krachtige impuls tot aanpassing. Zij induceren nieuwe kennis over calamiteiten en leiden tot vernieuwingen in technieken en regelgeving, welke de veiligheid weer verbeteren. Ook stimuleren zij het ontwikkelen van alternatieven. Man- made disasters zijn volgens Tenner ook man- made corrective en als mensheid zijn we dus een lerende organisatie. Waarmee buffering optreedt van het negatieve effect van calamiteiten. Rampen zullen blijven ontstaan. Een afnemend aantal oude en steeds weer nieuwe. En men zal er steeds lering van trekken. De verleiding bestaat om te gaan plussen en minnen en een uitspraak te doen over het per saldo resultaat. Edward Tenner valt aan het eind van zijn boek aan deze verleiding ten prooi. Hij blijkt een aanhanger van het geloof in vooruitgang en concludeert dat we op lange termijn met vallen en opstaan vooruit komen (L9). Een onwetenschappelijke conclusie. Een dergelijke poging is namelijk én vanwege de wetenschap- paradox én vanwege het kunstmatig aanbrengen van een morele dimensie bij voorbaat kansloos:

De wetenschapsparadox. Welke scoop, welk referentiepunt kiezen we bij de beoordeling van de genoemde voortgaande golfbeweging van rampen en hun leereffecten? Welke X- scoop (ruimtelijke dimensie)? Alleen de westerse wereld? Welke Tscoop (dimensie tijd)? Bezien we het effect na een jaar, een generatie, een eeuw? Retro- of prospectief? Welke P- scoop (‘pixeldichtheid’)? De zichtbare of ook de onzichtbare (‘creeping’) effecten? Welke calamiteiten kiezen we als onderwerp; welke factoren en actoren sluiten we in en welke dus buiten? Beschouwen we al deze actoren en factoren in hun samenhang of trachten we mankerend hun geïsoleerde effect te bepalen? Hier schuilt de tragiek van wetenschap, hier de ‘wetenschapsparadox’ genoemd. Wetenschappelijke kennis is ‘in vitro kennis’. Laboratoriumkennis, salonwijsheid, gebaseerd op axioma’s, aannames, randvoorwaarden, arbitraire keuzen en referentiepunten. Met beperkte voorspellende waarde over de praktijk, de realiteit, de wereld. Het alternatief ‘in vivo kennis’ is even beperkt. Want wat zegt de persoonlijke ervaring, deze momentane zintuiglijke, cognitieve of emotionele waarheid, over hoe de wereld in elkaar zit? In een metafoor. Wat is een rivier? Het wetenschappelijke antwoord is een theoretisch model op basis van beperkte meetgegevens van gisteren. Nooit zal de rivier in zo’n wetenschappelijke schets te vangen zijn. Het in vivo antwoord kan het relaas zijn van een raft of dat van de overlevenden van een verwoestende overstroming. Realistisch, maar een foto die vanuit een willekeurige hoek is geschoten. Als een mouche volant, gloort de werkelijkheid in de periferie van het gezichtsveld van de wetenschap maar blijft zij onbereikbaar buiten beeld.

De moralisering van vooruitgang. Vooruitgang wordt door de dimensie Tijd bepaald. De tijd gaat namelijk altijd vooruit, de klok altijd rechtsom. De ontwikkeling van natuur, mensheid en maatschappij in een bepaalde periode is daarmee ‘vooruitgang’. Het is nogal goddelijk en in ieder geval niet wetenschappelijk, om de in het genoom van mens en natuur gepredestineerde adaptatie aan omstandigheden, welke ondermeer leidt tot ‘de maatschappij’, dit door een schier oneindig aantal factoren en actoren bepaalde interactieve en slechts door adaptatie geleide samenlevingssysteem, van vooruitgang te betichten. Deze conceptueel bepaalde adaptatie heeft geen intrinsieke morele dimensie, is geen vrije keuze en vindt -omdat de klok slechts vooruit tikt- altijd naijlend op de achterliggende ervaring plaats. Het is nogal menselijk om deze ‘vooruitgang’ te willen salderen en kwaad of goed te willen noemen. IJdel en ijdel.

1.4 BEROEPSRISICO OP PTSS (Post Traumatische Stress Stoornis) De term beroepsrisico wordt meerduidig gehanteerd. De term wordt gebruikt om aan te geven dat het risico onlosmakelijk aan bepaalde beroepen kleeft. Er wordt ook vaak mee bedoeld dat dit risico bovengemiddeld groot is. In dit geval zou het noemen van traumatisering of PTSS als beroepsrisico bij hulpverleners betekenen, dat deze aandoening meer voorkomt bij hulpverleners dan bij andere werknemers. Tevens wordt met het gebruik van de term gesuggereerd dat het beroep dé oorzaak is. De term wordt gebezigd als een eenmalige, dramatische gebeurtenis een beroepsbeoefenaar treft en daarna traumatisering blijkt of PTSS ontstaat: baliemedewerkers van bank of benzinestation die een overval of gijzeling overkomt, vrachtautochauffeurs zonder en met dodehoekspiegel die een kind overrijden, politici die kogelbrieven ontvangen of anderszins bedreigd worden. En de term beroepsrisico valt wanneer er herhaaldelijk sprake is van traumatische beroepservaringen: baliemedewerkers van de Sociale Dienst (agressie en bedreiging), wegenwachters (gemiddeld 4 á 5 x per jaar geconfronteerd met een verkeersongeluk, soms als first responder), wegwerkers (risico op aanrijding en bejegening door boze automobilisten), treinmachinisten en conducteurs (suïcide, ongeval op spoorwegovergang, agressie en bedreiging door reizigers). Bij politiemensen, ambulancehulpverleners en brandweerlieden is veel van hun dagelijkse casuïstiek potentieel traumatiserend en is er sprake van sequentiële belasting. Dus een beroepsrisico ?

Berthold Gersons is hoogleraar psychiatrie en leider van de “politie- poli” waar agenten met PTSS- klachten uit heel Nederland terecht kunnen. Hij ziet vooral jonge agenten die in hoog tempo de meest onwaarschijnlijke dingen meemaakten en ouderen die nadat ze alles al eens mee hadden gemaakt, tot hun verbazing ineens klachten krijgen. Gersons is stellig, 7 % politiemensen die aan PTSS lijden is hem te veel: “PTSS is een beroepsziekte”(L39). Dat er klaarblijkelijk grenzen zijn aan wat een mens kan verstouwen, ook als het een geselecteerd, opgeleid en ervaren mens betreft, illustreren ook de cijfers van Peter van der Velden, psycholoog en senior- onderzoeker van het Instituut Voor Psychotrauma. Uit onderzoek na de vuurwerkramp in Enschede bleek dat 4% van de reddingswerkers PTSS- klachten ontwikkelde. Maar ook 26% van de slachtoffers ontwikkelde een PTSS (L10). Wel of geen beroepsrisico?

De oorzaak. Het doen van causale uitspraken. In het dagelijkse taalgebruik willen we rechtlijnige uitspraken. Een notaris met kapperseczeem en een tennisarm, die bal noch schaar ooit heeft aangeraakt, dat is lastig. Dus een beroepsrisico loop je tijdens je werk. En als je het oploopt, komt het van je werk. Toch? Helaas is de werkelijkheid niet simpel en is de eenvoudige causale uitspraak, A -> B (A is de oorzaak van B, B is het gevolg van A) zelden juist. Ook in het geval van traumatisering van hulpverleners. Alhoewel de realiteit meestal te complex is voor rechtlijnige causale uitspraken, is het wel mogelijk om wetenschappelijk verantwoord met causaliteit om te gaan. Door ‘de oorzaak’ te vervangen door ‘een complex van oorzakelijke factoren’ die in procesmatige interactie met elkaar het gevolg ontwikkelen, wordt meer recht gedaan aan de realiteit . In het proefschrift van Pieter- Jan Klok, Faculteit Bestuurskunde Universiteit Twente, werd dit in 1991 helder uiteengezet (L37). Aan elke causale uitspraak kan een noodzakelijke voorwaardecomponent (n- vwc) en een voldoende voorwaardecomponent (v- vwc) onderscheiden worden. De n- vwc houdt in dat het betreffende gevolg niet zou zijn opgetreden als deze component er niet was geweest. De v- vwc houdt in dat áls deze component optreedt ook telkens het betreffende effect zal optreden. In de praktijksituatie dragen in een causale relatie diverse interacterende factoren bij. Door te spreken over “oorzakelijke factoren” in plaats van het doen van de monocausale uitspraak “de oorzaak”, wordt recht gedaan aan de realiteit. In een causale relatie is vooral het aantonen van de v- vwc lastig. De v- vwc is een verzameling van bijdragende (+) en beschermende (-) voorwaarden die samen voldoende voorwaarde zijn voor het ontstaan van dit gevolg. Er zijn diverse verschillende sets, v- vwc’s, mogelijk die hetzelfde effect sorteren. Binnen de set v- vwc zijn er factoren die niet slechts bijdragen, maar noodzakelijk zijn voor het gevolg. Een oorzakelijke factor is een n- vwc, een noodzakelijke voorwaarde voor het gevolg, gegeven de omstandigheid waaronder deze factor optreedt. (Met dit “gegeven de” en het specificeren van die “omstandigheid”, verzanden we wel steeds verder in een ‘in- vitro situatie’ en in de ‘wetenschapsparadox’, zie voorgaande paragraaf). Een nnwc is essentieel maar alleenstaand onvoldoende om het gevolg te veroorzaken. Soms zijn meerdere n-vwc’s en in ieder geval is een v-vwc set voorwaardelijk voor het gevolg. Deze noodzakelijke voorwaarde wordt ook wel de INUS-conditie genoemd. INUS is de afkorting van Insufficient but Necessary part of a set, which is Unnecessary but Sufficient for the result. Een voorbeeld om dit te illustreren: Er breekt brand uit in een huis. Onderzoek luidt tot de causale uitspraak “De oorzaak was kortsluiting”. Maar feitelijk is kortsluiting dan niet meer dan een INUS- onditie geweest, die in de aanwezige verzameling van bijdragende voorwaarden (zoals de aanwezigheid van brandbaar materiaal) en brandwerende voorwaarden, de noodzakelijke component was. En zelfs om kortsluiting ‘de oorzaak’ maar slechts als INUS- conditie te mogen betitelen, moeten de onderzoekers het volgende aan kunnen tonen: Er is kortsluiting opgetreden. Kortsluiting was een noodzakelijke factor voor deze brand. Er waren voldoende voorwaarden aanwezig om samen met kortsluiting een brand te bewerkstelligen. Er was geen andere verzameling van factoren aanwezig, zonder kortsluiting, die ook voldoende voorwaarde was voor deze brand. (!).

De realiteit van de causale relatie A->B is dus dat ‘de oorzaak’ uit een ‘complex van oorzakelijke factoren’ bestaat. En dat het pijltje -> een proces is. Klok definieert dit proces als ‘de gehele interactiviteit van actoren en factoren, welke de relatie tot stand brengt tussen een of meerdere elementen van een systeem’. En stelt dat je bij processen überhaupt niet meer over oorzaak en gevolg kunt spreken, maar slechts over input bij het begin van het proces en output aan het eind. Tja, daar kom je in het dagelijkse taalgebruik dus niet ver mee.

Proefschrift: “Het risico van risicovolle beroepen. Gevolgen voor de psychische gezondheid bij forensisch artsen en ambulancemedewerkers”. Op 11 juni 2003 promoveerde Eleonore van der Ploeg tot doctor aan de Universiteit Utrecht op dit onderwerp (L44). Een onderwerp dat klaarblijkelijk niet slechts academisch interessant is, de Volkskrant wijdde er een volle pagina aan (L45). Zij combineerde de gegevens over de invloed van traumatiserende gebeurtenissen op hulpverleners met de effecten van hun werkklimaat. Tot haar verbazing bleek het niet zozeer de schokkende gebeurtenis op zich te zijn, maar het plaatsvinden in een kader van chronische werkstress wat de hulpverlener opbreekt. Zij noemt hierbij slechte communicatie met de leiding, geen erkenning, het ontbreken van sociale steun in de organisatie, onduidelijke rolverdeling en onvoldoende salariële compensatie. In de onderzochte populatie stelt Van der Ploeg bij 10% de stoornis PTSS vast. Waarbij zij slechts gekeken heeft naar “psychische gezondheid”. Waarbij zij alleen de werkenden heeft beoordeeld; de ambulancemedewerkers die ziek (getraumatiseerd?) thuis waren, namen niet deel aan het onderzoek. Van der Ploeg houdt zich op de vlakte voor wat betreft de normering van dit percentage van 10%, ze beperkt zich tot de uitspraak “Tien procent is een minderheid, maar wel een substantieel deel”. Wel noemt ze enkele buitenlandse onderzoeken, met percentages tot 30%, maar die zijn volgens haar niet vergelijkbaar qua opzet en populatie.

Is dit wetende, traumatisering van hulpverleners een beroepsrisico?

Verdere argumenten voor een antwoord op deze vraag, kunnen aan hoofdstuk 2 en 3 worden ontleend, waar traumatisering van hulpverleners verbeeld wordt als een procesmatige interactie, met een oorzakelijk complex.

TRAUMATISERING

2.1 ZOMAAR EEN CASUS (L11). DJ Ruud de Wild stond naast Pim Fortuyn toen die werd doodgeschoten. De kogels passeerden hem zo rakelings, dat ze de tas doorboorden waarmee hij in een reflex zijn hoofd beschermde. De Wild had een luchtige beroeps- en levenshouding en ging de eerste weken zo door. Compenseerde de hectische eerste dagen met een beetje vrij en vervolgde rustig zijn radioprogramma. Een paar weken later zag hij vanuit zijn werkkamer een man op straat lopen met een petje op en een plastic tas in de hand. In een reflex dook hij plat op de grond, het hart bonzend in de keel. Bang voor een man met een plastic tasje. De opvolgende maanden werden deze verschijnselen erger. Steeds schichtiger voor mannen met petjes en plastic tassen; glimmende voorwerpen leken pistolen; angst, spanning en vermoeidheid namen toe. Hij zocht hulp, maar desondanks namen de klachten toe. Hij kreeg angstaanvallen tijdens telefoongesprekken, huilbuien, at ongezonder. Zijn zelfvertrouwen nam zo af dat hij nog slechts met ondersteuning van een traumapsycholoog het liveradioprogramma in durfde. Desondanks kwam na drie maanden de nervous breakdown. Daarna volgde een moeizame opkrabbeling. Het trauma doorleefde hij zo vaak van voor naar achter en andersom dat het moment van de aanslag steeds waziger voor hem werd. De relatie met zijn gezin en enkele vrienden versterkte zich. Hij dacht veel na, werd bewuster, minder blasé en naar eigen zeggen nam zijn schijt-aan-de-wereld-factor nogal toe. Hij schilderde wat, twijfelde voortdurend over de goede afloop, maar hij kwam op de weg terug. De gebeurtenis raakte geïntegreerd in zijn overige leven en hij is weer terug op de radio. Hij slikt nog wel pillen. Een aspect van zijn casus is de etalage waarin hij werkt, de spotlights van de media. De etalage die Fortuyn indirect fataal werd. In die etalage trachtten toen enkele hulpverleners tevergeefs zijn leven te behouden. Terwijl de camera’s snorden en heel televisiekijkend Nederland de adem inhield. Zij deden gewoon hun werk, ongewoon zoals gewoonlijk. Hoe zou het eigenlijk met hen gaan?

2.2 BEGRIPSBEPALING Referentiepunt. De navolgende begrippen schokkende gebeurtenis, trauma en traumatisering zijn in dit rapport gehanteerd vanuit macroperspectief, vanuit een referentiepunt op afstand. Waardoor de gebeurtenis, de hulpverlener, de hulpverleningsorganisatie, de maatschappij en de interactie tussen deze componenten, vanuit eenzelfde referentiepunt beschouwd kon worden. Trauma of trauma In zowel het wetenschappelijke als het dagelijkse taalgebruik wordt dit begrip niet eenduidig gebruikt. Dat zorgt nogal eens voor verwarring. Wordt de aanleiding gevende gebeurtenis bedoeld? Wordt de beleving bedoeld door een persoon van deze gebeurtenis? Of wordt het geheel van reacties van deze mens op deze gebeurtenis bedoeld, dus de emotionele beleving plus het veranderde gedrag? En is ‘psychotrauma’ dan iets anders dan trauma? Er kleeft nog een lastig aspect aan het begrip trauma. Er blijkt een grote variatie te zijn in de gevolgen van gebeurtenissen. Lang niet iedereen kampt met langdurige problemen na een aangrijpende gebeurtenis. Soms is het zelfs verbazingwekkend hoeveel narigheid mensen kunnen doorstaan en zonder blijvende schade verwerken. Soms lukt dit overduidelijk niet, bij ogenschijnlijk kleine traumata. En als zich moeilijkheden voordoen, manifesteert zich dit bij dezelfde aanleidingen weer niet bij iedereen eenduidig. Is dit wetende de kern van het begrip trauma, dátgene wat een trauma tot trauma maakt, nu een eigenschap van de aanleidende gebeurtenis, of is het een eigenschap van de ontvanger? Hieronder wordt toegelicht hoe in dit rapport de begrippen worden gehanteerd en waarom. Schokkende gebeurtenis. In navolging van het Instituut Voor Psychotrauma (IVP), een toonaangevende landelijke instelling op het gebied van zorg na schokkende ervaringen (L12), wordt de luxerende aanleiding “schokkende gebeurtenis” genoemd. Die schokkende gebeurtenis is schokkend omdat zij inbreekt op de vanzelfsprekendheden waarop wij onze dagelijkse gemoedsrust gebaseerd hebben. Wij zijn niet voortdurend op onze hoede, maar leven vanuit de vanzelfsprekendheid dat we onkwetsbaar en veilig zijn, de ander zich voorspelbaar gedraagt, situaties zich normaal ontwikkelen, de wereld rechtvaardig is en jouw rol daarin zinvol. Bij een schokkende gebeurtenis is er niet alleen op dat moment een stressreacties veroorzakende tijdelijke onveiligheid, machteloosheid etc., maar is de zeepbel van

vanzelfsprekendheden uiteengespat. De confrontatie met de eigen nietigheid en sterfelijkheid, met wreedheid, onrechtvaardigheid en zinloos geweld brengen het schokkende besef voort dat de rustgevende vanzelfsprekendheden een illusie waren. Het schokkende besef van de illusie van de vanzelfsprekendheden initieert een voortdurende staat van alertheid. Gezonde verwerking betekent het geleidelijk hervinden van vertrouwen in de wereld, jezelf en de vanzelfsprekendheden, waarmee het stressniveau zakt. Een belangrijk aspect in dit kader is de subjectiviteit van het schokkende. Professor Rhona Flin, gastdocent in de 5e Leergang MCDM, beschrijft in haar boek “Sitting in the hot seat” (L13) op illustratieve wijze wat de katalysator van het stressproces is: de subjectieve, individuele beoordeling door de betreffende persoon van de situatie. Worden de coping- mogelijkheden als voldoende ingeschat om dit appèl/deze dreiging de baas te kunnen blijven (eigen veiligheid, verantwoording voor levens anderen, tijdsdruk, ambigue en incomplete info, verwachte afloop), dan ontstaat er geen fysieke ketenreactie met stresseffecten tot gevolg. Deze subjectieve beoordeling wordt vaak onbewust gemaakt en er wordt een besluit genomen: wel of niet een bepaalde actie. Het stressproces wordt geluxeerd als er een beleving van machteloosheid ontstaat omdat dit besluit niet genomen kan worden vanwege een dilemma, of als de uitkomst van de subjectieve inschatting er een is van geen of onvoldoende controle van dreiging, Het woord crisis komt niet voor niets van het Griekse krisis, wat beslissen/besluiten betekent. De situatie inschatten, de ervaring ondergaan en de eigen geleverde prestatie beoordelen wordt door de hulpverleners op eigen wijze gedaan en beleefd. En het is juist deze subjectieve interpretatie die de emotionele consequenties voor de hulpverleners bepaalt. Trauma Het begrip trauma wordt hier gebruikt in de klassiek Griekse betekenis van verwonding. Dit sluit aan bij het vigerende woordgebruik in de geneeskunde en de gezondheidszorg, waar trauma naar zwaar lichamelijk letsel door ongevallen verwijst. Traumatologie is de geneeskunde van de Eerste Hulp en de hierin gespecialiseerde artsen worden traumatologen genoemd. Trauma in deze zin is in dit rapport ook verkozen omdat de auteur de opvatting dat er zoiets zou bestaan als een ‘menselijke geest’, of een ‘psyche’, niet deelt. En als een psyche niet bestaat, kunnen er consequent ook geen psychotrauma bestaan maar slechts fysieke traumata, verwondingen. Dit rapport gaat niet over de categorie verwondingen die de chirurgisch geschoolde traumatoloog ten deel vallen, de peracuut leven en ledemaat bedreigende gapende wonden, verbrijzelde botten en gescheurde organen. Traumatisering van hulpverleners gaat over sluipende verwondingen. Traumata die ontstaan naar aanleiding van schokkende gebeurtenissen. Waarbij de meters van het niveau en van de interactie van (stress)hormonen en van neurotransmittors in het zenuwstelsel, welke onlosmakelijk met de subjectieve beleving verbonden zijn, bovengemiddeld uitslaan.

Eenmalig uitslaan tot fors in de rode zones of herhaaldelijk in lichte mate Waardoor het bioritmisch evenwicht in dit hormonale en neuronale circuit, samen het besturingssysteem van een mens, ontregeld raakt. Waarbij dit verwonde besturingssysteem onverminderd voort moet gaan met besturen van het appellerende lijf en met adapteren aan het prikkelend milieu om dat lijf heen, terwijl ondertussen biologisch voorgeprogrammeerde herstelacties voor dit besturingssysteem in werking treden. Traumatisering Als het begrip trauma als bovenstaand gehanteerd wordt, dan is traumatisering een hoedanigheid van de betreffende hulpverlener, het resultaat van het trauma- proces. Het effect (zie kwantificering later in dit hoofdstuk) is zo groot dat -er sprake is van een ontregeld fysiek besturingssysteem -subjectief de beleving ontstaat van emotioneel geschokt zijn -het gedrag overspoelend beïnvloed wordt. Men zou kunnen verwachten dat al die verschillende gebeurtenissen, op unieke individuen in diverse situaties tot onvergelijkbare symptomen en patronen van traumatisering zou leiden. Waarmee traumatisering ook geen entiteit, geen syndroom (=vaste set symptomen) zou zijn. Dit is niet het geval. Natuurlijk zijn er individuele verschillen. Maar het effect traumatisering, is ongeacht bron of drager opvallend gelijksoortig. Karakteristieke elementen zijn machteloosheid, angst en ontwrichting. Vanzelfsprekend zijn bij langdurige en extreem traumatiserende situaties de gevolgen ook extreem. De machteloosheid, angst en ontwrichting zijn immens en de emotionele verwondingen mutilerend . Oorlog en concentratiekamp zijn hiervan voorbeelden en dichter bij huis: incest en huiselijk geweld. Ook eenmalige schokkende gebeurtenissen kunnen traumatiserend zijn. Zoals gewelddelicten, verkeersongevallen, calamiteiten en plotseling verlies van een dierbare. Het minst eenvoudig tot schokkende gebeurtenissen te herleiden zijn de gevallen waarbij meerdere, ogenschijnlijk draaglijke schokken in een te kort tijdsbestek de gezonde verwerkingscapaciteit van de getraumatiseerde te boven zijn gegaan. Actuele schokken uit werk én privé. Die, blijkt telkens weer uit analyse en behandeling van getraumatiseerden, gevoegd kunnen zijn bij onverwerkte ervaringen van jaren geleden. Een pluriforme belasting dus. Met aan de andere zijde van de balans de al even multifactorieel bepaalde belastbaarheid. Die periodiek verminderd kan zijn door bijvoorbeeld ziekte en slaaptekort. Aldus geschetst is traumatisering het gevolg van een fors verstoorde balans tussen belasting en belastbaarheid, waarbij de emmer vol geraakt kan zijn door een eenmalige koude douche, door meerdere schokkende scheuten of naar aanleiding van de spreekwoordelijke laatste druppels.

Waarbij de diverse oorzaken ten spijt, de uitkomst soortgelijk is. Omdat mensenlijven soortgelijk zijn. Allen hebben de kleine tenen buiten en (seksualiteit) het limbisch systeem centraal in de hersenen. Voortvloeiend uit het zelfde bouwplan van de menselijke soort. Een geweldig concept, een evolutionair topproduct, maar er kleven nog wat kwetsbare aspecten aan. Zeker als dit product ingezet wordt voor professionele hulpverlening, een moderne toepassing die evolutionair nog niet doorgewerkt is en waarbij de acties fight en flight, waarop het biologische systeem mens geheel is ingesteld, niet toegestaan zijn.

Secundaire traumatisering Het leed van een ander laat je niet onberoerd, althans niet geheel. Het is natuurlijk en onvermijdelijk dat er lichamelijke effecten, emoties ontstaan als iemand ervaart dat een ander iets ergs overkomt. Zeker als de ander belangrijk is. Voor professionele hulpverleners is het slachtoffer of de patiënt aan wie hulp wordt verleend, op dat moment een belangrijke persoon (zie ook paragraaf 1.1). Business us usual? Jazeker en normaliter wordt de casuïstiek dan ook door gezonde lijven, professionele attitude, onderlinge steun en een scheutje humor goed verwerkt. Toch blijkt uit analyse van getraumatiseerde hulpverleners dat soms de rugzak al aardig gevuld was, voordat een schokkende gebeurtenis optrad. Gevuld door ervaringen die gewoon leken maar achteraf belastend bleken. Als de hulpverlener zelf rechtstreeks aan de schokkende gebeurtenis blootstond, wordt dit primaire traumatisering genoemd, of kortweg traumatisering. Waarbij het effect afhangt van het verloop van de hulpverlening (soepel of problematisch), de afloop (succesvol of tragisch) en de persoonlijke beleving door de hulpverlener (machteloosheid en angst geluxeerd of niet). Als de hulpverlener niet verwondend geraakt is door de gebeurtenis, maar zich wel het leed van de ander aantrekt, belast dit ook. Medelijden is ook echt mede lijden en kan bij repetering een ondermijnend effect hebben. Dit noemt men secundaire traumatisering. Juist hulpverleners overkomt dit omdat zij beroepshalve voortdurend aan het leed van anderen blootgesteld staan. Steeds maar weer anderen die hun lot tijdelijk in de helpende handen van de hulpverlener leggen. Opleidingsinstituten hebben dit aspect van het vak meestal nog niet opgenomen in het curriculum (L38). De professionele attitude aannemen biedt niet altijd afdoende bescherming, blijkt. Tijdig, tijdelijk aanpassen van de belasting, even afstand nemen, helpt het evenwicht te hervinden. Domweg doorkachelen kan ook. Maar dan is op termijn door de hulpverlener slechts aan deze ondermijning te ontsnappen door óf uit het vak te stappen, óf in de organisatie te blijven maar geen directe hulpverlening meer te doen, óf door weliswaar hulpverlening te blijven doen maar hierin geen relatie meer aan te gaan. In het laatste geval ontstaat beroepsdeformatie, cynisme, afstomping, wat niet alleen een verlies aan arbeidssatisfactie betekent voor de hulpverlener zelf en de mensen die met hem of haar moeten omgaan, maar door gebrek aan empathie en individualisering ook een mankerende hulpverlening betekent.

2.3 POST TRAUMATISCHE STRESS STOORNIS In 1980 werd in de officiële psychiatrische terminologie van de Amerikaanse vereniging van psychiaters (aangeduid als DSM-III, de derde versie van het Diagnostic and Statistical Manual) het begrip posttraumatische stressstoornis opgenomen met als Engelstalige afkorting PTSD. De DSM (inmiddels DSM IV) is daarna de internationale classificatie- standaard geworden voor psychiatrische aandoeningen en de term Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) is in snel tempo populair geworden. Exacte cijfers zijn in Nederland niet bekend, maar geschat wordt dat 20% van de psychiatrisch zieken in ons land aan PTSS lijdt (L14). Per definitie is PTSS post- traumatisch, na een schokkende gebeurtenis ontstaan. Dat wil niet zeggen dat het direct evident is. De verschijnselen kunnen ook pas maanden of zelfs jaren later tot uiting komen. En per definitie is het een stress- stoornis. Dus niet slechts de gewone stressverschijnselen die zich voordoen en een normale reactie zijn op een gebeurtenis met voor die persoon de betekenis van een klemmende dreiging. Maar een psychiatrische stoornis. Het eerste criterium voor PTSS is een temporele. We spreken van PTSS als de verschijnselen drie maanden na het beëindigen van de luxerende schokkende situatie nog bestaan. Of als de symptomen zich veel later alsnog openbaren. Losgewoeld door een ervaring die lijkt op de oorspronkelijke gebeurtenis, zoals het ruiken van een brandlucht door iemand die een ernstige brand heeft meegemaakt. In beide gevallen is er tijd geweest voor gezonde verwerking en is dit klaarblijkelijk niet gelukt. Het tweede criterium voor PTSS is de set van verschijnselen. Er zijn drie groepen verschijnselen die typisch zijn voor traumatisering: 1)Waakzaamheid en prikkelbaarheid, die daarvoor niet bestond: -ergernis en woede-uitbarstingen -slecht slapen -concentratieproblemen -voortdurend, overmatig alert zijn -schrikachtigheid -lichamelijke reacties bij gebeurtenissen die lijken op de aanleiding 2)Herinneren en herbeleven: -nachtmerries -opdringende details van de gebeurtenis, soms als in een film (flashbacks) -plotseling handelen alsof men weer midden in die gebeurtenis zit, waarbij de hier en nu werkelijkheid wegvalt (dissociëren)

3)Vermijding van prikkels die verband houden met de aanleiding: -situaties, activiteiten mijden die relateren aan de schokkende gebeurtenis -niet durven denken aan de aanleiding -geheugenverlies voor de schokkende situatie of delen ervan, bij een normale geheugenfunctie (emotiogene amnesie) Vermijding van normale dagelijkse ervaringen, niet aan de schokkende gebeurtenis gerelateerd, vindt ook plaats. Als gedrag uit zich dit in vervlakking, afstomping, interesseverlies, vervreemding. Er is sprake van een PTSS als er aan het tijdscriterium wordt voldaan en er twee of meer symptomen uit groep 1) (waakzaamheid etc.), een of meer symptomen uit groep 2) (herbeleven etc.) en drie of meer symptomen uit groep 3) (vermijding etc.) bestaan.

Een dergelijke set aan verschijnselen bestaat niet geïsoleerd; het persoonlijke leven wordt er door ontwricht. Daardoor kan er een cascade aan minder specifieke verschijnselen ontstaat: Lichamelijke parameters als de bloedspiegel van de stresshormonen ACTH, cortisol en noradrenaline, alsmede bloeddruk en rusthartslag, zijn verhoogd. Na verloop van tijd leidt dit tot vermoeidheid, welke aanvankelijk nog wordt gecompenseerd door het gehalte aan stresshormonen nog wat op te voeren. Geruime tijd bestaat zo een mengbeeld van hyperalertheid en vermoeidheid. Uiteindelijk volgt de uitputting, de nervous breakdown. Lichamelijke klachten ontstaan. Hoofdpijn, buikklachten, de genoemde vermoeidheid, pijnlijke spieren en spieraanhechtingen, slaapstoornissen en libidoverlies. Het reeds verstoorde gevoelsleven kan gedomineerd raken door ernstige schuld- en minderwaardigheidsgevoelens. Soms is dit gevoel te hebben gefaald begrijpelijk, zoals bij een mislukte professionele hulpverlening, maar soms wordt ook volstrekt irrationeel de schuld aan zichzelf toegeschreven. Deze cascade kan vervolgens leiden tot blijvende persoonlijkheidsveranderingen, een aanvankelijke vlucht in en latere verslaving aan alcohol, medicijnen en drugs en tot het ontstaan van verwante psychiatrische stoornissen als depressie, paniekstoornis, fobieën en dwangneurosen.

Herstel van PTSS. Zoals hierboven beschreven is er een vloeiende overgang van normale stressverwerking reacties naar de pathologie PTSS. Zowel het tijdscriterium als de benoemde set verschijnselen zijn arbitrair vastgesteld. Dus kunnen mildere gevallen soms toch ontaarden en PTSSpatiënten eventueel spontaan genezen. Genezen geschiedt nooit restloos, iedere traumatisering heeft blijvend effect. Na het doorlopen van de slingerbewegingen herbeleven/ verwerken en ontkennen/ uitrusten is het hoogst haalbare de integratie in het geheel van ervaringen, met een hersteld somatisch besturingssysteem, normale fysieke parameters en energievoorraad. En met een levenshouding die weliswaar uitgerijpt is (ervaring rijker, illusie armer) maar waarbij het levensvertrouwen (basic trust) weer vanzelfsprekend is geworden. Dit bereiken, terwijl het leven ondertussen doorgaat, geschiedt natuurlijk niet in rechte lijn. Sterker: juist de afwisseling van actieve verwerkingsprocessen met perioden van ontkenning is typerend voor schokverwerking. Klaarblijkelijk past deze manier een voortlevend lichaam. Allerlei vormen van ontkenning en herbeleving zijn dus geen tekenen, dat er iets mis gaat met de verwerking. Wel past bij verwerking een op termijn afnemende intensiteit. De amplitude en frequentie van de golfbeweging nemen af. Cruciaal bij herstel is het het herwinnen van controle. Eerder in dit hoofdstuk is gewezen op de kernelementen van traumatisering: machteloosheid, angst vanwege verlies van basic trust en ontwrichting. Deze kernelementen moeten in het verwerkingsproces als het ware overwonnen worden. Herstel begint bij het herwinnen van controle, het herstellen van de zekerheden en orde in het eigen leven. De ‘ouderwetse’ waarden rust, regelmaat, fysieke verzorging en verdraagzaam begrip van de omgeving spelen hierbij een rol. Doorslaggevend voor herwonnen controle is het proces van betekenis geven aan de schokkende gebeurtenis. Wat is er precies gebeurd? Waarom? Waarom deden zij, deed ik dat? Door vragen, praten, piekeren wordt het antwoord gezocht. Soms wordt dit gevonden, het levensbeeld hierop bijgesteld en de controle aldus hervonden. Soms wordt geen bevredigend antwoord gevonden en dient er existentieel werk verricht te worden, een levenshouding ontwikkeld te worden welke blijvend open vragen toelaat. Dit betekenis geven is niet enkel een stap in het genezingsproces van de verwonding. Velen beschouwen achteraf, het rijpe product van dit ploeteren als winst. Achtergrondinformatie over PTSS Voor lezers die zich theoretisch- wetenschappelijk willen verdiepen in PTSS en de gangbare opvatting van deze aandoening als een psychologisch- psychiatrische stoornis delen, is het in 2002 verschenen boek aan te bevelen van de gezondheidszorgpsycholoog Miranda Meijer. Het is een uitgebreid theoretisch onderbouwde weergave van de wetenschappelijke state of the art op het gebied van PTSS. En hoewel haar boek bijzondere aandacht schenkt aan militairen, is de inhoud prima toepasbaar op de situatie van civiele hulpverleners.(L15).

Behandeling. Er is geen eenduidig antwoord te geven op de vraag hoe lang normale genezing van PTSS duurt. Meestal duurt het langer dan men verwacht. Als ingeschat wordt dat gezond worden niet lukt of niet binnen een acceptabele termijn, kan behandeling gezocht worden. Uitgebreid ingaan op de inhoud van deze behandeling valt buiten het bestek van dit rapport. Kortweg zijn de behandelingsmogelijkheden -voor de psycholoog: gesprekstherapie en technieken als EMDR (snelle oogwenk therapie) en hypnose. -voor de psychiater: gesprekstherapie en medicijnen. Het uiteindelijke doel van een behandeling is niet de totale afwezigheid van klachten en andere gevolgen. Het doel is de zo karakteristieke processen van overweldigende herbeleving en ontkenning te doen verdwijnen. Zodat iemand niet aan de gebeurtenis kan denken als hij dat niet wil en er aan kan denken als hij dat wil, waarbij de pijn van de herinnering draaglijk is. Verdere kenmerken van een geslaagd herstel zijn: men kan het verhaal volledig vertellen en heeft weer interessen en contact met andere mensen Ook regulier werk behoort weer tot de mogelijkheden. Daarmee is niet vanzelfsprekend de belastbaarheid tegen traumatisering weer regulier.

2.4 VERDRINGING. Het is een wijdverbreid misverstand , ook onder psychologen, dat ‘uiten’na een schokkende gebeurtenis, essentieel zou zijn voor gezonde verwerking. Sommigen praten spontaan over de schokkende gebeurtenissen, soms honderduit en voortdurend (“dwelling”), anderen juist niet en zij zouden risicoklanten zijn. Peter Bügel schreef daar recent een interessant artikel over (L16). Enige citaten: “Nadat op 11 september de Twin Towers waren ingestort, daalde een zwerm psychotherapeuten neer op de overlevenden; volgens sommige schattingen waren er 3 psychiaters per slachtoffer. Allemaal drongen ze er op aan dat de overlevenden zouden praten over hun belevenissen. Gebaseerd op het idee dat het helend werkt wanneer je traumatische ervaringen herbeleeft en erover praat. Uit later onderzoek bleek echter dat veel mensen zich daardoor nog beroerder gingen voelen.” “De gedachte dat expressie van emoties helend werkt, is al heel oud. In de tweede eeuw na Christus bedacht Galenus dat ziekte werd veroorzaakt door een onbalans tussen vier lichaamssappen: bloed, gele gal, zwarte gal en slijm. De saptoestand bepaalde ook de emotionele toestand, bv teveel zwarte gal: melancholiek en teveel slijm: flegmatiek. Door uitdrukking van een teveel van een sap (ex- pressie van een emotie), herstelde de lichaamsbalans en dus de gezondheid. In de 19e eeuw onderwees Martin Charcot, dat hysterie veroorzaakt werd door verborgen traumatische ervaringen. Zijn leerling Freud maakte later de gedachte populair dat onbewuste kwetsuren, bewust moeten worden gemaakt teneinde te kunnen genezen. Het verdringen van vervelende ervaringen zou zeer schadelijk zijn. Ook nu nog hechten professionals en leken een onvoorwaardelijk geloof aan de noodzaak, heftige emoties te uiten. Ze moeten uit het systeem. Wanneer je woede niet uit krijg je een maagzweer (inmiddels is gebleken dat dit vrijwel altijd door een maag- darminfectie met de bacterie Helicobacter Pylori wordt veroorzaakt). Nare ervaringen moeten worden besproken. Opkroppen is slecht. Spreek erover met een therapeut. In 1952 toonde Eysenck wetenschappelijk valide aan dat bij de onderzochte groepen praten evenveel hielp als het verstrijken van de tijd. Bij recenter onderzoek in Tel Aviv volgden onderzoekers van de universiteit mensen die een hartinfarct was overkomen, een gebeurtenis waarvan bekend is dat het nogal eens tot een Post Traumatische Stress Stoornis leidt. Ze verdeelden deze mensen in ontkenners die er niet over wilden praten en praters die vrijelijk over hun gemoedstoestand spraken. Zeven maanden na het infarct bleken 7 procent van de ontkenners een PTSS te hebben ontwikkeld, tegen 19 procent in de spraakzame groep. Aan de universiteit van Columbia doet de psycholoog Bonanna sinds tien jaar onderzoek naar mensen die ontkennen dat ze er door een trauma erg aan toe zijn. Hem bleek dat verdringers er uiteindelijk beter aan toe zijn. Verder mijden verdringers uiteraard de spreekkamers van zielkundigen. De meeste resultaten daar zullen dus bij een geselecteerde populatie zijn behaald: de praters.” Er is onvoldoende basis om de zaak om te draaien en te stellen dat verdringen altijd beter is dan uiten. Maar er is voldoende bewijs om de standaarduitspraken: “je móet er over praten” en “verdringen is slecht”, naar de prullenmand te verwijzen. Verdringen blijkt best succesvol als verwerkingsstrategie, in ieder geval bij velen en minstens in een bepaalde fase.

2.5 OMGAAN MET DE DOOD De gepropageerde manier om in de gezondheidszorg onaangedaan te blijven door de dood van een patiënt, was: afstand bewaren, emotioneel niet betrokken raken bij deze ‘casus’. Dit belemmert niet alleen de mogelijkheid tot empathie, wat toch een voorwaarde is voor toegespitste en kwalitatieve hulpverlening. Het blijkt steeds duidelijker dat het ook als bescherming niet voldoet. De dood went niet, dringt door het pantser en blijft potentieel traumatiserend. In de praktijk blijken hulpverleners daarom eigen strategieën te ontwikkelen om de ingrijpende ervaring te verwerken van de dood van degene aan wie de hulp werd verleend. Klinisch psycholoog Huub Buijssen beschrijft in zijn met Rob Bruntink geschreven boek “Einde goed, allen goed ?”, een aantal van deze strategieën en hoe zij soms tekort schieten (L6). Hij is daarbij stellig: de beste manier om met stressvolle gebeurtenissen om te gaan: een combinatie van confrontatie en vermijding, individueel vormgegeven. Daarbij pleit hij tevens voor -de verplichting voor organisaties om trauma- opvang te regelen en -het tijdelijk uit de wind zetten van een hulpverlener die het flink voor de kiezen heeft gekregen, zodat die op eigen wijze die individuele combinatie van confrontatie en vermijding vorm kan geven.

2.6 DE HULPVERLENER ALS SYSTEEM Tot nu toe is de hulpverlener als geïsoleerd individu beschouwd, maar dat is feitelijk niet zo. Mensen leven met anderen in betekenisvolle relaties. Zo interactief en verhaakt, dat traumatisering altijd consequenties heeft voor de anderen in het netwerk en dat de belastbaarheid van een hulpverlener mede bepaald wordt door zijn ‘individuele systeem’. Voor de meeste mensen is de meest betekenisvolle relatie die met de partner en het gezin. Verder zijn familieleden, vrienden, collega’s, buren en kennissen belangrijke contacten. Dit individuele systeem wordt bijvoorbeeld zichtbaar bij geboorte, huwelijk en sterven. Het is vanuit het bovenomschreven ontstaansproces van traumatisering begrijpelijk dat de invloed van het individuele systeem waarin de hulpverlener verkeert, de sociale inbedding, zowel gunstig als ongunstig kan zijn. Enkele aspecten, welke betrekking hebben op de collegiale interactie, worden hieronder aangestipt. Praktische steun. Dit wordt op hoge prijs gesteld en heeft relatiegroei tot gevolg maar is in de vroege fase van traumatisering vooral belangrijk om de ontwrichting te beperken. Bij praktische ondersteuning als het bijhouden van de tuin en hulp bij huishouden, kinderopvang en gezinsadministratie komen collega’s vaak niet als eersten in beeld. Maar juist zij kunnen ondersteunend zijn bij zaken als de documentatie van de schokkende gebeurtenis en het inwinnen van informatie uit de beroepsgroep bij een eventuele juridische nasleep. En kunnen natuurlijk gewoon dagelijks in praktische zin collegiaal zijn, voor iemand die de greep op leven en werk tijdelijk kwijt is. Emotionele steun. Emotionele steun is het uiten van positieve gevoelens voor de getroffene. In de voorgaande paragraaf is reeds duidelijk gemaakt dat sommige getraumatiseerden meer baat hebben bij verdringing en vertering op eigen wijze en tempo. Maar in de door het werk voortgebrachte contacten, kunnen wel strijdbijlen tijdelijk begraven worden, kleine complimenten gemaakt worden, begrip overgebracht worden voor het gedrag van de getraumatiseerde, geduld opgebracht worden voor de duur en grilligheid van het herstel en geuit worden dat elke hulpverlener in meer of mindere mate dit risico loopt. In de vroege periode na een schokkende gebeurtenis is het centrale besturingssysteem van het geschokte lijf bovenmatig actief. Naast de genoemde overmatige waakzaamheid en spanning leidt dit ook tot sensibilisatie, sensitivering, overgevoelig worden. Daardoor kan steun extra positief doorkomen, maar lompheid extra negatief. Ook kan in de dagelijkse hulpverlening een gebeurtenis met een normaliter gemiddelde lading dan als schokkend ervaren worden. Dit verschijnsel wordt secundaire victimisatie genoemd. Het leidt tot een verdere traumatisering. Sneu, want bij een alerte omgeving kan dit meestal voorkomen worden.

2.7 COLLECTIEVE TRAUMATISERING In het postmoderne tijdperk vindt de manifestatie van het mens zijn in toenemende mate als individu plaats. Dat betekent nog niet dat onze existentiële expressie slechts als geïsoleerd individu plaatsvindt. Wij hangen ook samen in collectieven. Ook in de keuze van het individuele systeem drukt iemand zich wezenlijk uit: gezin, en groep (vrienden, kennissen, soortgenoten) Werkorganisatie en woonplek zijn ook verkozen en daarmee ontstaan indirect verbindingen met bazen en collega’s en met buurtbewoners. Naast deze verkozen sociale systemen maken mensen ook deel uit van niet verkozen groepen als familie en op grotere afstand: culturele gemeenschap, volk, land, of het grootste collectief: de wereldbevolking. In alle deze collectieven bestaat een gevoel van samenhang, variërend van nauwelijks tot intens en van permanent gevoeld tot alleen als ‘wij’ aangevallen worden of oranje wint. Met betrekking tot traumatisering is in de voorgaande paragraaf reeds belicht dat in de repressie- en na- fase, herstel bevorderd kan worden door steun vanuit het collectief.

Een ander voor traumatisering relevant aspect van collectieven is de mogelijkheid tot collectieve traumatisering. De ontstaanswijze en symptomatologie daarvan zijn opvallend analoog aan het proces van individuele traumatisering. Of collectieve traumatisering frequent en wijdverbreid voorkomt, wordt allereerst bepaald door de wijze waarop dit begrip gehanteerd wordt. Een eerste verkenning van alleen al de begripsbepaling van dit gecompliceerde maatschappelijke verschijnsel, voerde echter al ras buiten het bestek van dit onderzoek. Omdat het verschijnsel echter wel meespeelt bij het risico op traumatisering van een individuele hulpverlener en dat van de hulpverleningsorganisatie, wordt collectieve traumatisering hierna met een aantal illustraties geschetst. Gewoon een artikel in de krant In De Volkskrant van vrijdag 25 april (L17) werd in een met foto’s gelardeerd artikel, een van de gruwelen beschreven die zich nu na de val van het regime van Saddam Hussein in Irak openbaarde. Mohammed Muslim Mohammed uit Bagdad kon nu eindelijk zijn vreselijke verhaal vertellen. Jarenlang moest deze jongeman elke woensdag in het geheim naar de Abu Ghraib gevangenis komen om 10 á 30 lijken van geëxecuteerde gevangenen op te halen en haastig te begraven op de nabijgelegen Al Khark begraafplaats. Minstens tweeduizend gevangenen zijn zo afgevoerd. Aan niemand mocht Mohammed over zijn lugubere opdracht vertellen, op straffe van zijn dood en die van zijn familie. Eenmaal kreeg hij zelf 15 dagen gevangenisstraf omdat hij te respectvol met een lijk omging. Nu de begraafplaats bekend was geworden, kwamen ook de trieste verhalen vrij van de familieleden. Zoals die van een wanhopige, eenzame man, met een lijst van 49 namen. Allen familieleden die sinds 1980 een voor een zijn verdwenen. Elke keer als een zoon of neef 15 jaar werd, werd hij opgepakt en weggevoerd. En nooit werd meer iets van hen vernomen. Familie zijn van een gevangene betekende dat je vrouw verkracht kon worden, je huis vernield, je bezit ingepikt. Angstig hield men zich dus stil. Inmiddels zijn 20.000 namen bekend van personen die tussen 1980 en 1990 geëxecuteerd zijn. Het totale aantal wordt op meer dan een miljoen geschat. Het is erg waarschijnlijk dat de arme jongeman Mohammed getraumatiseerd is geraakt door de repeterende schokkende ervaringen en voortdurende bedreiging van de eigen veiligheid. Dat elke 15- jarige voorgoed verdween moet voor de betreffende families een collectief trauma zijn geweest. En een miljoen geëxecuteerden en hun levende familieleden in de wurggreep van angst moet toch een schokkende invloed gehad hebben op macro- collectieven zoals de Iraakse Sji’ieten.

Dit artikel toont niet alleen een voorbeeld van collectieve traumatisering, het illustreert nog een aspect van traumatisering. Als wij in dit artikel lezen over het leed van anderen, doet dit ons niet niets. Het is een voorbeeldje van de voortdurende ruis aan leed die ons via alle moderne media voortdurend infiltreert. Prikkels die we in ons wereldbeeld moeten ordenen, bijbehorende emoties waarvoor we ons afschermen, welke we gezond verwerken, of die een bescheiden maar voortdurende bijdrage leveren aan de status van pretraumatisering van mensen. Dus ook van hulpverleners.

In de volgende illustraties van collectieve traumatisering, gekleurd door tijdsbeeld en cultuur, wordt achtereenvolgens van het macroniveau van zeer grote collectieven teruggezoomd naar kleinere en uiteindelijk de hulpverleningsorganisatie. De Tweede Wereldoorlog De traumatiserende invloed op een collectief kan langer dan een mensenleven duren; het kan generaties doordesemen. Het meest prangende voorbeeld daarvan is de Tweede Wereldoorlog en met name daarbij de massale moord op zes miljoen Europese joden. In de eerste decennia na de oorlog kwam het holocaustonderzoek aarzelend op gang. De actualiteit van de economische en politieke wederopbouw appelleerde. De feitelijke reconstructie van de gebeurtenissen nam tijd. De collectieve bewustwording ook. Pas in 1961, naar aanleiding van het proces tegen Adolf Eichmann in Israël, werd de verbijstering en het afgrijzen collectief openbaar en permanent. Tot de dag van vandaag: 1 miljoen bezoekers van het Anne Frank huis per jaar. De feitelijke afhandeling is nog dagelijks actueel in vraagstukken als in Nederland de rechtvaardige afhandeling van de grootschalige roof destijds van joods bezit en in het Midden-Oosten het Israëlisch- Palestijnse conflict. Het is lastig te duiden wat aan deze afhandeling in technische zin lastig is en waar er meer sprake is van de late gevolgen van het diffuse proces van collectieve traumatisering.

11 september 2001 Een recent treffend voorbeeld van collectieve traumatisering op macroniveau is het gedrag en de gevoelens in de westerse maatschappij naar aanleiding van de schokkende terroristische aanslagen op 11-9-2001 in de Verenigde Staten. Vele kenmerken die eerder in dit hoofdstuk voor individuele traumatisering zijn beschreven, zijn ook in collectief verband opgetreden. Ook bij een collectief trauma bepaalt de subjectíeve ervaring van nabijheid, hoe dicht men emotioneel gezien bij het vuur staat. Behoort men tot het collectief dat de aanslag als een fundamentele bedreiging van de democratie ervaart en als het potentiële begin van een wereldbrand, dan kan men bezeerd zijn. Na verwonding volgden de stereotype verwerkingsfasen en de klassieke ‘verjaardagsreacties’op 11 september. En uiteindelijk bij de meeste mensen een gezonde verwerking en bij sommigen stagnaties in verwerking of volledige pathologieën.

Watersnoodramp 1 februari 1953 Een Nederlands voorbeeld van een collectief schokkende gebeurtenis is de watersnoodramp van 1953. Nu, vijftig jaar later, is de invloed nog gaande en leidt de verjaardagsreactie weer tot een vloed aan krantenartikelen, boeken en televisieprogramma’s gewijd aan dit thema. Hierin wordt de diversiteit van de individuele ervaringen belicht, maar ook gesproken van een collectief trauma. En ondanks de verschillen in verwerking daarna, wordt de gemeenschap als getraumatiseerd geschetst. De gemeenschap op diverse niveau’s: het dorp, de Zeeuwse- en Zuidhollandse bevolking, Nederland. Uit schetsen / typeringen van deze traumatisering en de vele persoonlijke ervaringen die soms nu pas geuit zijn, wordt duidelijk dat deze collectieve traumatisering sterk onder invloed staat van cultuur en tijdsbeeld. Ter illustratie enkele citaten uit de pers bij de 50e verjaardagsreactie (L18): “Je sprak niet over de ramp. Het was iets waarin je geacht werd te berusten. Iedereen in Nederland was al te zeer getraumatiseerd.” “De herinneringen aan de dramatische taferelen die zich afspeelden worden vaak nog weggestopt, of komen hooguit ter sprake in een strikt feitelijk relaas over gebeurtenissen en namen. Op verjaardagen is het gevoel geen onderwerp van gesprek.” “Het gaat nooit over hoe de mensen zich toen voelden, over hun angsten of misschien wel het ontbreken daarvan, over hoe ze hun leven hebben gedragen of verwerkt. Het komt nooit aan de wortel, het is nooit het échte verhaal van de ramp”. “Het gemoed van veel voormalige eilandbewoners is in een zware zwijgzaamheid blijven hangen. Voor velen was de ramp een straffe Gods waarin zij geacht werden te berusten en waarover niet mocht worden gepraat. Anderen waren eenvoudig niet in staat om het lot dat hen of hun lotgenoten had getroffen, te bespreken. Het was te moeilijk. Ze waren al te zeer getraumatiseerd. Het verdriet werd in stilte verwerkt, zo dat al mogelijk was. Het was net als na de Tweede Wereldoorlog. De naoorlogse samenleving werd gekenmerkt door een zwijgcultuur. Voor individueel leed was weinig ruimte. De mentaliteit was er een van ‘bouw aan de toekomst, vergeet het verleden’. Zelfs slachtoffers van de holocaust was het nauwelijks vergund over hun kampervaringen te vertellen”. “Leni Torenstra, arts in de ouderenzorg op Goeree-Overflakkee, constateerde met verbazing dat vrijwel niemand van haar oudere patiënten psychische klachten had als gevolg van de watersnoodramp, ofschoon dat op grond van studies wel mocht worden verwacht. Geen nachtmerries, geen herbeleving, geen prikkelbaarheid, geen vermijdingsgedrag. Het adagium was: niet klagen, maar dragen. Niet vaak kwam ze met hen in gesprek over de ramp. Maar als deze ouderen eenmaal praatten, kwam er vaak een stortvloed aan emoties vrij. De herinneringen waren bij de meesten nog heel levendig. Ze zagen het nog steeds voor zich. Verder bleek haar uit de gesprekken dat orthodox- gelovigen de ramp makkelijker hadden geaccepteerd. De niet-gelovigen hadden het er moeilijker mee, hadden meer last van angsten en spanning. En een enkeling werd nog woest van de herinnering aan gelovige dorpsgenoten die hen destijds voor de voeten hadden geworpen dat zíj, door hun zondige levenswandel, de ramp over de streek hadden afgeroepen”. Het collectieve trauma werd niet vanzelfsprekend collectief gedragen. “De slachtoffers van de ramp zochten nauwelijks steun bij vrienden of familie. Ze durfden andere slachtoffers niet lastig te vallen, waren bang belachelijk te worden gemaakt en deinsden er voor terug zich kwetsbaar op te stellen”. “De volgende generatie die de ramp niet had meegemaakt, kreeg toch soms de angst voor storm en overstroming overgedragen. Of raakte belast door de spanning die deze zwijgcultuur meebracht, ook wel het ‘tergende zwijgen’ genoemd”.

Getraumatiseerde gemeenschappen Een boeiende illustratie van traumatisering op het niveau van een “community ” (gemeenschap), schetst de Amerikaanse socioloog Kai Erikson in zijn boek “A new species of trouble” (L19). Tussen 1973 en 1994 deed hij onderzoek naar “traumatised communities”. Hij volgde jarenlang het lot van vier getroffen Amerikaanse gemeenschappen: een door kwikvergiftiging getroffen Indianen reservaat, een migrantennederzetting die buiten schuld acuut bankroet werd, een dorp met een door een ondergronds gasolielek vergiftigd milieu en de door de nucleaire calamiteit getroffen wijken rond de kerncentrale in Harrisburg. Verder analyseerde hij in die periode uitgebreid de literatuur over dit onderwerp en bestudeerde ook het lot van de bevolking van Hiroshima en Nagasaki. Alhoewel de studie van Erikson methodologisch hapert, zijn de overeenkomsten die hij in het gedrag van deze getroffen gemeenschappen vond wel bijzonder opmerkelijk. “The look of trauma”, zoals hij dit door collectieve traumatisering veroorzaakte gedrag noemde, is zelfs zo stereotype, dat Erikson tot de volgende interessante statement komt: “Instead of classifying a condition as a trauma because it was induced by a disaster, we would classify an event as disaster if it had the property of bringing about traumatic reactions !”. (In het licht van de hierna in paragraaf 3.3 besproken claimdreiging, is ook een andere conclusie van Erikson interessant: “traumatising is a consequential damage” ).

De getraumatiseerde hulpverleningsorganisatie Passend als overgang naar het volgende hoofdstuk, is als laatste onderdeel van de schets van collectieve traumatisering, gekozen voor een illustratie op het niveau van de hulpverleningsorganisatie. Een brandweerkorps dat een of meerdere mensen verliest is door de hechte samenhang dan collectief verwond. Sinds 1990 zijn in Nederland bij brandbestrijding of reddingswerk 23 brandweermensen om het leven gekomen. Het meest recent getroffen korps is dat van Haarlem, waar op 23-3-2003 drie brandweervrijwilligers dodelijk getroffen werden door de instortende muur van een brandende kerk. In de media werd naast het andere leed, ook de diepe verslagenheid bij het Haarlemse korps zichtbaar (L 20). Bij de vuurwerkramp in Enschede, op 13 mei 2000, verloren vier brandweermannen het leven. Earryt Boetes was OVD tijdens deze ramp en vertelde (L21) over het proces van collectieve traumatisering dat zijn brandweerkorps doormaakte. Opvallend was dat de traumatisering volgens Boetes niet alleen door de schokkende gebeurtenis van de dood van de collega’s ontstond, maar ook door wat hij “de ramp na de ramp” noemde, de hectiek daarna met opdringende media, voortdurende organisatie inspanningen van begrafenis tot voortgaande paraatheid en de belasting van onderzoeken en verhoren (zie ook eerder in dit hoofdstuk onder secundaire victimisatie).

Hij adviseert ter voorkoming van voortgaande traumatisering, als andere korpsen in de toekomst soortgelijk getroffen worden: -Organiseer aansluitend aan de schokkende gebeurtenissen voor de leden van het korps elke morgen een bijeenkomst in de thuisbasis. Gericht op informatie uitwisseling, niet omdat dit noodzakelijk is voor het managen van de organisatie, maar omdat de geschokten greep op hun ontwrichte bestaan proberen te verkrijgen en daardoor aanvankelijk een enorme informatiehonger hebben. En niet ingericht als door professionals begeleide plenaire verwerkingssessies. -Los tijdig af, ook als men niet hierom vraagt. Niet- afgelosten bleken later meer problemen bij de verwerking te ontwikkelen. -Laat je als organisatie ondersteunen. Door collega-organisaties, juridische deskundigen, ervaringsdeskundigen op het gebied van een begrafenis met media-aandacht etc. Vergroot daarmee de kans dat het je als geschokt management lukt om zonder voortgaande beschadiging de getroffen organisatie door deze moeilijke periode te loodsen. En wacht niet tot het je ooit mogelijk overkomt, maar regel preparatief de mogelijkheden tot zo’n ondersteuning. Opdat je niet, als Boetes, verzucht: “Het enige wat je wilt na al die jaren, als individu en als organisatie, is rust.”

DE HULPVERLENINGSORGANISATIE EN TRAUMATISERING VAN HULPVERLENERS

3.1 INLEIDING In dit hoofdstuk worden -recente inzichten over traumatisering behandeld, die consequenties hebben voor de hulpverleningsorganisatie -consequenties getrokken voor deze organisatie uit de voorgaande informatie in dit rapport.

Bron, kans, effect en risico. (Zie hoofdstuk 2 voor definities schokkende gebeurtenis, trauma en traumatisering) Voor het systeem hulpverleningsorganisatie is traumatisering van hulpverleners als een risico te beschouwen. Daarbij wordt het begrip risico als volgt gehanteerd : Bron : schokkende interactie van gebeurtenis(situatie) en hulpverlener. Effect : traumatisering van hulpverlener Risico: (kans x effect) = de kans op een schokkende gebeurtenis x de kans op een te schokken hulpverlener x het effect (traumatisering).

3.2 SCREENING HULPVERLENERS OP KWETSBAARHEID In het voorgaande is geïllustreerd dat er in het wordingsproces van traumatisering, bij repeterende kleinere traumata en bij secundaire traumatisering, een periode van pretraumatisering is en dat na deze periode de emmer uiteindelijk overloopt. Ook bij de bezering door een eenmalig groot trauma zullen er individuele verschillen in belastbaarheid zijn. De gedachte om hulpverleners te gaan screenen op kwetsbaarheid voor trauma’s, te gaan bepalen of er een status van pretraumatisering bestaat, is dan ook een voor de hand liggende. Er zijn echter diverse redenen om dit niet te doen: Een van de valkuilen van screening is dat hoe minder het verschijnsel voorkomt, hoe groter de kans is dat de gescreende ten onrechte ‘beticht’wordt. Een voorbeeld: Een 40-jarige vrouw krijgt bij het bevolkingsonderzoek te horen dat haar mammogram positief is. Een mammogram is een röntgenfoto van de borsten, een opsporingsmethode voor borstkanker. Positief wil hier zeggen: niet goed. Hoe groot is dan de kans dat deze mevrouw werkelijk borstkanker heeft? Voor deze kansberekening zijn nog de volgende gegevens nodig: De kans dat een willekeurige 40-jarige vrouw borstkanker heeft is 1 %. Borstkanker leidt in 90% van de gevallen tot een positief mammogram, dus 10% valsnegatieven. Het percentage vals- positieven is 9% , deze vrouwen hebben dus geen kanker maar wel een positief mammogram. Terug naar de vraag hoe groot de kans is dat deze mevrouw met het positieve mammogram werkelijk borstkanker heeft. We neigen naar het antwoord: 90%. Maar het correcte antwoord is: 10 % ! De verklaring voor deze valkuil hangt samen met de frequentie van de aandoening. Neem 100 vrouwen. Eén heeft borstkanker en zal waarschijnlijk (91% kans) een positief mammogram hebben. Van de andere 99 vrouwen krijgen 9 ook een positief mammogram (vals positieven). Samen 10 positieve uitslagen, waarvan slechts een werkelijk de ziekte heeft. De gevraagde kans is dus 10%.

De valkuil komt voort uit het onterecht omdraaien van verband. In bovenstaand voorbeeld mag uit het feit dat de meeste vrouwen met borstkanker een positief mammogram hebben mag niet afgeleid worden dat de meeste vrouwen met een positief mammogram ook borstkanker hebben. Bij zeldzame verschijnselen, bijvoorbeeld in Nederland het voorkomen van de ziekte AIDS, is de kans dat je de ziekte hebt bij een positieve screening- uitslag, nog veel kleiner dan bij het voorbeeld met borstkanker. Daarom is een bevolking- screening op AIDS niet zinvol. Financieel levert het meer kosten dan baten op en er zijn ethische bezwaren. De afweging, hoeveel mensen je ten onrechte mag betichten van een verschijnsel/aandoening ten behoeve van een bepaald nut, zo al mogelijk, valt buiten het bestek van dit rapport.

De hulpverleners bij wie traumatisering evident is geworden, zullen in het algemeen meer gepretraumatiseerd zijn geweest, maar de fase waarin screening mogelijk was is bij hen voorbij. Het ligt wel voor de hand te screenen in groepen met een hoog risico. De verhouding tussen vals-positief en echt positief is dan gunstiger. Dat is niet alleen ethisch meer verantwoord, maar ook een nuttiger besteding van tijd en geld. Maar welke hulpverleners behoren tot de groep met verhoogd risico? En wat is het normale risico, wat zijn de referentiewaarden voor traumatisering in een omschreven populatie hulpverleners? Kortom: screening van hulpverleners biedt vooralsnog niet de oplossing.

3.3 CLAIMS OM ‘SCHRIKSCHADE’, ‘PSYCHISCHE SCHADE’ en ‘BESCHADIGD LEVEN’ Ondanks de vaak wazige definiëring en beperkte causale onderbouwing van genoemde schaden lijken zij in Nederland maatschappelijk te penetreren. Dit heeft consequenties voor hulpverleningsorganisaties. Enkele illustraties: Claim tegen Boeing om ‘schrikschade’ (L3). In de nasleep van de Bijlmerramp kwam recent een zaak voor de rechter met als centrale vraag : Wanneer komen omstanders van een ongeval in aanmerking voor vergoeding van ‘schrikschade’ ? Een deel van de groep ‘slachtoffers’ heeft in de jaren na de ramp van El Al en Boeing geld ontvangen vanwege ‘geestelijke schade’maar vindt het bedrag onvoldoende. Een ander deel claimt door het gebeuren te lijden aan Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Zij hebben een dit ondersteunende verklaring van hun huisarts. De topadvocaten van het machtige Boeing lijken voldoende argumenten te hebben: De eisende Bijlmerbewoners waren zelf niet in levensgevaar tijdens de ramp, noch zagen zij het vliegtuig neerstorten. Zij waren slechts betrokken in de gevolgen: “dierbare vriendin verloren”; “arriveerde later en zag mijn huis branden”. Ook de medische onderbouwing van de klachten schiet tekort. Toch zal het geen appeltje- eitje voor de luchtvaartreus worden. Boeing heeft de destijds reeds betaalde schadevergoedingen wegens geleden “geestelijke schade” toegekend. Zonder toen scherpe definiëring te eisen of te bieden. Nu achteraf blijkt dit zeer gewenst, maar wordt afwijzing vanwege onvoldoende scherpe definiëring moeilijk: -

In 2002 heeft de Hoge Raad in Nederland voor het eerst een vergoeding voor schrikschade’ aan een derde toegewezen en daarmee dit verschijnsel bestaand verklaard.

-

Boeing stelt in de lopende zaak, dat de relatie van de claimers met de ramp onvoldoende was en noemt dan uitsluitend criteria die aan het ongeval gelieerd zijn, zoals buiten de gevarenzone gebleven (100m rond crashplek) dus niet in levensgevaar geweest; crash niet gezien; geen 1e graads relatie met overledenen en ernstig gewonden etc. Hierbij lijken de advocaten van Boeing een causaal lastig maar zeer belangrijk aspect van PTSS over het hoofd te zien. Of PTSS ontstaat wordt in flinke mate niet bepaald door de grootte van de tik die is uitgedeeld, maar door de belastbaarheid van de ontvanger op het moment van de tik. (Zie hoofdstuk 2 ).

Het idee, dat de mens een ‘geest’ heeft en dat die ‘geest’ ook nog beschadigd kan worden is kennelijk zo diep geworteld in onze samenleving dat zo’n vermoede beschadiging zonder sluitend bewijs aangenomen kan worden. Zodat een gigant als Boeing ook zonder waterdicht wetenschappelijk bewijs dit maar als aangetoond beschouwt en uitbetaalt !

Claim tegen overheid om ‘psychische schade’ Een recente uitspraak van de Groningse rechtbank past in bovenstaande ontwikkeling (L4). In een primeurzaak (geen vergelijkbare jurisprudentie), bepaalde de rechtbank dat de overheid de taak heeft de burgers te beschermen en dat zij daarin gefaald had in het geval van het oudSP statenlid Lammerts, die eind 1997 thuis langdurig en ernstig bedreigd werd door een grote groep jongeren. Nadat de gemeente Groningen eerder al ‘spontaan’een schadevergoeding had uitgekeerd, werd nu door de rechter de (gemeentelijke) overheid en politie verantwoordelijk gesteld voor de geleden “psychische schade”.

Claim tegen medische organisatie om ‘beschadigd leven Het Haagse gerechtshof bepaalde 26-3-2003 in hoger beroep dat het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), smartengeld moet betalen omdat een meisje geboren is (L5). Volgens de rechter heeft het betreffende ernstig gehandicapte meisje een “wrongful life”(verkeerd leven) en had de organisatie LUMC dit kunnen voorzien en voorkomen. Het ziekenhuis moet smartengeld betalen voor de “schade” die het meisje en haar ouders nu lijden. Het is duidelijk dat het meisje en haar ouders in een situatie terecht zijn gekomen met vele beperkingen en bedreigingen voor levensgeluk, maar het is verregaand betwistbaar of de (juridische) uitspraak “verkeerd leven” überhaupt wel gedaan kan worden. Vanuit welk referentiepunt dan en op grond van welke (ethische) maatstaven is een leven als inferieur te bestempelen? En als het al gerechtvaardigd is om deze arbitraire uitspraak te doen, dan is vervolgens uiterst dubieus om tussen de vele actoren en factoren de relatie tussen actor ziekenhuis en de outcome “wrongful life” te isoleren en vervolgens ook nog deze relatie als de causale te bestempelen. Maar de rechter deed het en feit is dat het LUMC veroordeeld is tot een forse som smartengeld omdat haar functionarissen volgens de rechter deze uitkomst hadden moeten voorzien en voorkomen.

Omgaan met claimdreiging. Overwegingen voor de organisatie Bij traumatisering van hulpverleners is sprake van een multi- factorieel en multi- actorieel bepaald proces. Kan desondanks de hulpverleningsorganisatie tot betaling van smartengeld gedwongen worden, als de officier van justitie vindt dat de organisatie had moeten voorzien dat deze hulpverlener niet tegen de potentieel traumatiserende situatie(s) was opgewassen? En als de officier stelt dat traumatisering voorkomen had moeten worden, door deze hulpverlener, toen, voor die klus, niet in te zetten? Als men de lijn uit de drie voorbeelden doortrekt lijkt dit inmiddels in Nederland niet meer onmogelijk. Dit zou betekenen dat als een hulpverleningsorganisatie voor de rechter onvoldoende aan kan tonen dat zij haar hulpverleners beschermd heeft tegen de ‘schrikschade’of ‘psychische schade’ die zij door hun werk menen te hebben opgelopen, dat deze organisatie dan door de rechter verantwoordelijk kan worden gesteld en schadevergoeding moet betalen ! Gelukkig worden de genoemde schaden momenteel niet alleen actief maatschappelijk geëxploiteerd, maar ook geëxploreerd. Het is niet duidelijk of dit komt door een toenemend besef dat ‘geestelijke schade’ dan misschien een culturele common sense is, maar vooralsnog slecht gedefinieerd is en matig onderbouwd. Of dat een wetenschappelijke verantwoordelijkheid gevoeld wordt tot kennisproductie in deze. Of dat dit komt door de geldstromen die reeds aan dit onderwerp kleven. Maar feit is dat de relatie tussen calamiteit en posttraumatische klachten een actueel onderzoeksobject is geworden voor de menswetenschappen. Dit leidt tot voortschrijdend inzicht; dit rapport weerspiegelt daarvan een bescheiden tussenstand. Er zijn verschillende motivaties denkbaar voor een hulpverleningsorganisatie om te proberen traumatisering van hulpverleners te voorkomen. Humane overwegingen. Hoe menselijk is het om een hulpverlener in te zetten in een situatie waarin hij beschadigd kan worden. Een principiële overweging, die niet louter op grond van de grootte van het risico beantwoord kan worden. Professionele overwegingen. Hoe wenselijk is het om een hulpverlener in te zetten in een situatie waar hij beschadigd kan worden. Traumatisering is ‘gewoon’ een van de professionele

risico’s. Een risico op verlies van geld, kwaliteit, tijd, energie en goed personeel waarin geïnvesteerd is. Daarbij kunnen ook de niet apert getraumatiseerden het organisatorisch product en het werkklimaat in negatieve zin beïnvloeden door cynisme, verlies van interesse, vluchtgedrag en somatisering. Maatregelen om traumatisering te voorkomen kosten wel geld en moeite. Een kosten/baten analyse, uitgedrukt in kengetallen, kan dit professionele (over)wegen van de noodzakelijke argumenten voorzien. Het besluit dat op de weging volgt illustreert hoe hoog de maatlat ten aanzien van traumatisering van hulpverleners gelegd gaat worden. Claimdreiging is een van de factoren die in deze professionele weging wordt meegenomen. Een actueel risico, getuige bovenstaande. Optimale preparatie op deze claimdreiging vereist optimale preparatie op traumatisering: 1)Voortdurende monitoring van het ‘pretraumatiseringspeil’ van de hulpverleners 2)Snelle en herhaalde inschatting van het traumatiseringsrisico van de inzet 3)Snelle en herhaalde koppeling van 1) met 2) en besluit of inzet van de hulpverlener van dienst verantwoord veilig is. 4)Beschikbaar hebben van reserve- hulpverleners, voor het geval dat 3) leidt tot de inschatting: “niet (meer) verantwoord”. Deze preparatie is dus organisatorisch lastig vorm te geven. Zeker als we bedenken dat de trigger tot traumatisering niet de ‘objectief ’ waargenomen belasting van de situatie is, maar de subjectieve beleving door de hulpverlener. Naast preparatieve zijn ook pro- actieve, preventieve en repressieve organisatorische inspanningen denkbaar. De motivatie voor al deze inspanningen zullen de bovengenoemde humane en professionele overwegingen moeten zijn. Gekwantificeerd in termen van kans en effect, kosten en baten. En een bij deze kwantificering passend niveau van aanpassing van de organisatie doorvoeren. Gericht op voorzien, voorkomen en bestrijden. De documentatie van deze kwantificering en van de doorgevoerde en geborgde aanpassingen van de organisatie, zou de rechter kunnen overtuigen van de aanvaardbaarheid van het restrisico.

3.4 MODELLEN VOOR HULPVERLENINGSORGANISATIES VOOR BEHEERSING VAN HET RISICO

3.4.1 Het model van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid De IOOV heeft een nieuw totaalmodel voor het beheersen van risico’s, genaamd “Model Risicobeheersing” (L22). Onder risico wordt hierbij verstaan de mogelijkheid van een ongewenste gebeurtenis (kans) in relatie met het schadelijke effect (x effect). Onder risicobeheersing wordt verstaan het totale proces dat tot doel heeft risico te voorkomen, te beperken en als het schadelijke effect toch optreedt, dit effect zo klein mogelijk te houden. Het IOOV beveelt alle organisaties aan het model te gebruiken voor het managen van risicobeheersing. Het model ontleent zijn waarde vooral aan het totaalconcept, de praktijkgerichte toepasbaarheid en de focussering op kritische succesfactoren. Onder kritische succesfactoren wordt verstaan de activiteiten en relaties die vooral van belang zijn voor de kwaliteit van de outcome. Onder outcome wordt verstaan het resultaat van het totale proces van risicobeheersing. Voor het model maakt het niet uit of het een bestaand of een nieuw risico betreft. Bij nieuwe risico’s gaat het primair om de vraag of die binnen het vastgestelde beleid kunnen worden beheerst, of dat het beleid aanpassing behoeft. Het model heeft ook een sterke relatie met gegevens uit incidenten. Incidentonderzoek zal een van de kernactiviteiten van de IOOV worden. Het IOOV- model toegepast op traumatisering van hulpverleners Het model doorloopt met 9 STAPPEN de gehele verbetercyclus. 1)Inventariseren en analyseren van risico’s. Input van gegevens over het risico traumatisering van hulpverleners. Wat is het, de kans erop, het effect ervan. Verwerken signaleringen, verzamelen gegevens uit literatuur en eigen onderzoek (registreren!). Kortom: vormen risicobeeld. 2)Beleid maken voor beheersing risico op traumatisering van hulpverleners Eerst scenario’s beschrijven. Dan beheersplan maken voor dit risico. Dit beheersplan kent drie grote brokken: Pro-actie en preventie (stap3&4), Preparatie op incidenten (stap 5&6), Communicatie met hulpverleners over risicobeheersing (stap 7&8) Verder kent dit beheersplan de elementen restrisico (dat niet afgedekt wordt door pro-actie, preventie en repressie), aanvullende voorzieningen en kosten/effect- analyse.

3)Pro-actie en Preventie voor traumatisering van hulpverleners Hier maakt het model een belangrijke tweedeling. In overheidsbeleid en ondernemingsbeleid. Gezamenlijk dient het vereiste veiligheidsniveau gerealiseerd te worden. De term onderneming wordt door de IOOV gebruikt als een verzamelnaam voor de niet-overheid. Overheidsbeleid. De overheid vervult randvoorwaarden, stelt normen, geeft voorschriften, adviezen en/of voorlichting en bewaakt en handhaaft zonodig het beoogde veiligheidsniveau. Veiligheidsbeleid onderneming. De onderneming treft de voorgeschreven veiligheidsvoorzieningen en houdt deze in stand. Wijzigingen in de organisatie met consequenties voor risico worden aan de overheid gemeld. De inspanning van de onderneming is breder dan het opvolgen van de overheidsvoorschriften. Ze omvat ook eigen veiligheidseisen (uit eigen branche of arbowet) en van de schadeverzekeraar. 4)Meten van resultaat 1) t/m 3). Een door de IOOV aangeraden praktijkgerichte methode om vast te stellen, of beleid voor risicobeheersing leidend tot pro- actieve en preventieve maatregelen, voldoende effect sorteert, is incidentonderzoek (zie ook paragraaf 3.8) 5)Preparatie op incidenten. Uitwerken preparatiebeleid en preparatie- organisatie door onderneming. Selectie, opleiding en begeleiding personeel. Opstellen noodplan en procedures. Uitvoeren preparatietaken (continu- proces). 6)Output Door onderneming: Repressie en nazorg bij incident plus evaluatie. Outcome is hierbij het niet output/product gerelateerd resultaat van de risicobeheersing bijvoorbeeld veiligheidsbewustzijn, veiligheidsbeleving etc. 7)Communicatie met hulpverleners over beheersing risico op traumatisering Wat is het. Hoe ziet het er uit. Wat kunnen de hulpverleners zelf doen. Welke voorzieningen heeft de onderneming getroffen om dit risico te beheersen. Wat te doen bij een incident. Strikt genomen is de voorlichting hieromtrent onderdeel van pro-actie, preventie en preparatie. Maar om praktische redenen en omdat de communicatie niet in één richting (voorlichting), maar wederzijds behoort te zijn, heeft de IOOV communicatie in een apart veld ondergebracht. 8)Meten van resultaat communicatie. Is de voorlichtingsinformatie overgekomen, weet de doelgroep hoe te gedragen bij een incident (incidentonderzoek), hoe wordt het beheersingsbeleid en de uitvoering ervan geapprecieerd, hoe wordt het restrisico ervaren. 9) Evalueren, rapporteren en verbeteren. Welke zijn de resultaten van stap 6,7 en 8, leidend tot het resultaat 9: initiëren van noodzakelijke verbeteracties, evalueren wat het effect hiervan is en borging van de effecten en de voortgang van verbeteracties. Deze structurele evaluatie kan bijvoorbeeld door koppeling aan kwaliteit- systeem, jaarverslagen en taakstelling van een bepaalde functionaris.

3.4.2 Een model gebaseerd op de theorieën van Wagenaar en Turner Is een situatie met hoog- risico op traumatisering van hulpverleners te voorzien en vervolgens te voorkomen? Door een tijdige onderkenning van de belasting van zo’n situatie of van de kwetsbare belastbaarheid- toestand van de hulpverlener of van de ongelukkige combinatie van beide? Dat zou wel professioneel zijn. En niet voorzien zou dan een professioneel falen zijn. Over falen op het microniveau van de individuele hulpverlener en het mesoniveau van de hulpverleningsorganisatie hebben de psycholoog Wagenaar en de socioloog Turner theorieën ontwikkeld die houvast bieden bij pogingen het risico op traumatisering van hulpverleners te beheersen (L25). Wagenaar toont aan dat menselijk falen vooral cognitief falen is; het verkeerd opnemen, verwerken, vastleggen en toepassen van informatie. Zich uitend in een verkeerde inschatting van de situatie. Dit cognitief falen wordt hierbij in drie groepen onderscheiden: 1.Falen bij dagelijkse vaardigheden, automatismen, routinematig handelen. 2.Falen in complexe situaties omdat bestaande regels en procedures onjuist toegepast worden. Niet zelden omdat de regels hiertoe kansen bieden. 3.Falen in situaties waar geen regels voorhanden zijn. Vanwege onvoldoende kennis. Volgens Wagenaar kan de faalkans verkleind worden door transformatie van groep 3-handelingen naar 2 en van groep 2-handelingen naar 1. Hij wijst erop dat door fundamenteel onderzoek en door incidentanalyse (near misses) kennis verworven kan worden. En dat door training, simulatie en oefening substituut-ervaring opgedaan kan worden met de toepassing van regels en procedures in zeldzame en complexe praktijksituaties.

Turner toont aan dat voorafgaand aan het zichtbare falen, in de situatie reeds latent een pakket factoren is ingeslopen, welke de inbedding vormen voor het uiteindelijke falen. De zichtbare aanleiding, die meestal ‘oorzaak’ wordt genoemd, is volgens Turner feitelijk niet meer dan de ‘precipitating incident’. Te vergelijken met de scheikundige term ‘katalysator’ of de geneeskundige term ‘luxerend moment’. (zie ook paragraaf 1.4, proefschrift Klok). In de accumulerende interactie van factoren, speelt communicatie/omgaan met informatie een doorslaggevende betekenis. Signalen worden genegeerd omdat ze niet passen in de vooronderstellingen. Opdrachten zijn ambigue. Het is illusoir te denken dat dit geheel voorkomen kan worden. De hulpverleningssituaties zijn complex en de hulpverlener heeft beperkte informatie, tijdsdruk en is feilbaar. Toch geven de uitkomsten van het onderzoek van Turner voor organisaties te denken. Daarmee staat namelijk niet zozeer de individuele inschatting van een mens aan de basis van falen, maar de toestand van de organisatie, welke miscommunicatie en onduidelijke informatie toeliet.

Het Wagenaar-Turner model toegepast op traumatisering van hulpverleners (L25) De aanbevelingen van Wagenaar en Turner zijn toegepast op dit onderwerp de volgende: Verbeter het managementniveau. Veiligheid is een onderdeel van kwaliteit. Tijdsdruk, bezuinigingen en slecht management ondermijnen het kwaliteitsniveau van de organisatie en leiden tot een minder veilige bedrijfsvoering en meer incidenten. Traumatisering van hulpverleners is een van die incidenten.

Stimuleer de veiligheidsbewustwording. Veiligheidsbewustzijn is een belangrijk element van een veiligheid prioriterende bedrijfscultuur. In dit geval bewustzijn van het risico op traumatisering Na deze bewustwording, zeker ook bij het management, is de volgende stap een bedrijfscultuur, waarin openheid bestaat over bestaande risico’s en de keuzen die de organisatie en werknemers hierbij maken. Een rijpingsproces dat zich uitbetaalt in vermindering van risico en aantal incidenten. Decentraliseer de regie van het traumatiserende element van de situatie. Breng het van het niveau van systeem terug naar dat van de organisatie en van dat van de organisatie naar het niveau van deze individuele hulpverleners in deze specifieke situatie. Het brengt kennis en correctiemogelijkheden daar waar het risico wordt geleden en voorkomt machteloosheid. (Interessant is de analogie die in deze bestaat tussen dit advies, afgeleid uit de theorieën van Wagenaar, Turner en Perrow en het systeem van Crew Resource Management, zoals dat (L26) door Professor Flin in een recent MCDM- college werd geschetst). Ontwikkel een ‘early warning system’ Een systeem dat signalen van een ontwikkelende onveilige situatie waarneemt, bijvoorbeeld de herkenning van situaties met een bekend hoog- traumatiserend karakter (zoals de dood van een kind) of het gepretraumatiseerd zijn van een hulpverlener. Een vroege waarneming, voordat de katalyserende aanleiding of de druppel die de emmer doet overlopen, optreedt. Voorkom waar mogelijk ambigue regels en procedures Zij kunnen leiden tot communicatiestoornissen en daarmee onveiligheid genereren. Met betrekking tot traumatisering zijn vooral de dilemma’s van belang, functioneel en moreel, waarvoor deze ambigue regels en procedures de hulpverlener kunnen plaatsen. Zij zijn een belangrijke bron van stress en van een van de etiologische momenten van traumatisering van hulpverleners: machteloosheid. Opsporen van ambiguïteit in de organisatie kan bijvoorbeeld beginnen bij door hulpverleners ervaren dilemma’s. Scholing, training, oefening, simulaties, voorbereiding Verbeterde kennis en vaardigheid van de hulpverlener met betrekking tot traumatisering, vergroot de mogelijkheid dit ontwikkelende risico te herkennen en actie te ondernemen, doet de hulpverlener anticiperen op het schokkende karakter van de ervaring en vermindert het gevoel van machteloosheid. Ontwikkel support- systemen Voor de organisatie. Zie ook de adviezen van Boetes in het laatste deel van paragraaf 2.7 “Collectieve Traumatisering”, onder de kop “De getraumatiseerde hulpverleningsorganisatie”. Voor de hulpverlener. Bijvoorbeeld de ontwikkeling van het support- systeem intercollegiaal Bedrijf Opvang Team.

3.5 DE ATTITUDE VAN DE BEDRIJFSLEIDING In de vorige paragraaf werd reeds duidelijk, bij de toepassing van het IOOV- model en het door Wagenaar/Turner geïnspireerde model op dit onderwerp, dat het management van de hulpverleningsorganisatie cruciaal is voor een kwalitatieve omgang met het risico op traumatisering van hulpverleners. Dat is voor dit risico dus niet anders dan voor andere bedrijfsrisico’s. In diverse colleges tijdens de 5e Leergang MCDM, bijvoorbeeld die van Dr. Ewald Breunesse van Shell (L27) en de hoogleraar Ben Ale (L28), werd reeds op de spilfunctie van het management in de beheersing van bedrijfsrisico’s gewezen. Hun boodschap aan de managers van hulpverleningsorganisaties was duidelijk: -De informatie ligt er, wees geïnformeerd, onwetendheid leidt tot calamiteiten. -Pas de informatie toe, met rechte rug, gedogen leidt tot calamiteiten. -Wees rechtvaardig, leiden is bevoegd zijn, maar vereist ook verantwoordelijk gedrag. Veiligheidsbeleid vraagt van de bedrijfsleiding een voor cultuuromslag essentiële voorbeeldfunctie en vraagt daadwerkelijke investeringen in de organisatie. Dit voorbeeldgedrag uit zich in meer dan het krampachtig aansturen op vermijden van risico. De adviezen van deze docenten aan de manager van een hulpdienst doortrekkend naar de beheersing van het risico op traumatisering, betekent zichtbaar serieus nemen en minstens trachten, bij aperte traumatisering, deze te documenteren en vervolgens trachten de organisatie op basis van de verworven informatie aan te passen. Maar vooral zal deze manager moeten trachten de informatie te ontginnen en te gebruiken die verscholen ligt in ongevallen, schade, klachten, mislukkingen, incidenten en ‘nonconformities’. Deze managementinformatie onttrekken en toepassen vereist kunde, gerelateerde management- kennis en vaardigheden én kunst: een bepaalde attitude. Een mooi voorbeeld van zo’n doorslaggevende management- attitude geeft Captain Abrashoff, voormalig commandant van het Amerikaanse oorlogsschip USS Benfold, in zijn boek “It’s your ship”. (L29) Abrashoff illustreert in dit boek op typisch Amerikaanse wijze, veel oneliners maar inspirerend, welke attitude omslag de bevelvoerders van zijn schip moesten maken om de verscholen informatie achter incidenten te achterhalen. Ze moesten afdalen naar de werkvloer en zich kwetsbaar opstellen. Het was even slikken, maar het uiteindelijke resultaat mocht er zijn. Samengevat zijn zijn adviezen voor het management: -Neem niet slechts leiding, maar zorg dat je die ook krijgt van je mensen. Door je attitude. -Ga zichtbaar prudent om met de risico’s die zij lopen en wees er bij problemen -Luister naar je personeel, zij weten waar de schoen wringt -Ga voor resultaten, niet voor bazuingeschal.

3.6 EEN PRAKTIJKVOORBEELD In paragraaf 3.4 werden in modelstructuur aangrijpingspunten aangereikt, voor het management van een hulpverleningsorganisatie die werk wil maken van de beheersing van het risico op traumatisering van hulpverleners. In paragraaf 3.5 werd de attitude van de bedrijfsleiding daarbij als een belangrijke factor aangemerkt. In het hieronder geschetste praktijkvoorbeeld wordt geïllustreerd dat het tot stand brengen van veiligheidsbewustzijn bij hulpverleners én leiding over dit onderwerp en het vervolgens bereiken van een geborgde beheersing van het risico op traumatisering van hulpverleners, een stugge meerjaren klus is. Een praktijkvoorbeeld. In de ontwikkelende organisatie voor ambulancezorg RAV- NHN, hebben van 1999 tot heden achtereenvolgens drie medisch leiders de ontwikkeling van de organisatie gestimuleerd, in de richting van verantwoord omgaan met het risico op traumatisering van hulpverleners. In deze gehele periode is de bedoelde ontwikkeling nadelig beïnvloed door het proces van RAV- vorming. Dit veranderingsproces kostte al zoveel energie naast het voortgaande hulpverleningswerk, dat de focus gericht stond op concrete output nu en niet op vage risico’s op termijn. Ook is het in zo’n periode van herschikkende verhoudingen tussen organisatiedelen en personen, niet altijd duidelijk wie de kar trekt van de duurzame beheersing van een delicaat maar nog verscholen risico voor hulpverleners. Ook het feit dat het een ‘nieuw’ risico betrof, waarvoor de aanpak nog niet uitgekristalliseerd was, bleek behoorlijk van invloed. De eerste jaren kostte het veel moeite om het onderwerp überhaupt op de agenda te krijgen. Daarna moest duidelijk worden wie verantwoordelijk was voor dit organisatie risico en moest het besef van deze verantwoordelijkheid bij die functies doorkomen en daarnaar gehandeld worden. In 2001 kreeg de MMA van de leiding van de ontwikkelende RAV groen licht, voor activiteiten en uitgaven die de bedoelde ontwikkeling induceerden. Het verkrijgen van een landelijke handleiding(L30) én van subsidie (SOVAM sectorfonds voor de Ambulancezorg) droegen hier zeker aan bij. Ook het goed functioneren van de Bedrijf Opvang Teams in de RAV’s Groningen en Amsterdam (L40) bleek een argument. In 2002 werden alle 150 operationele hulpverleners in workshopsessies bijgeschoold in het onderwerp traumatisering van hulpverleners. De voorbereiding, uitvoering en nazorg van deze plenaire bijscholing bleek een belangrijke bijdrage aan een cultuur van veiligheidsbewustzijn ten aanzien van dit onderwerp. De participatie van de RAV- managers in dit scholingstraject bleek voortgaande stimulering te behoeven. In de 12 workshops kwamen herhaaldelijk dezelfde thema’s boven, als mogelijk aangrijpingspunt voor de organisatie. Deze thema’s zijn later in deze paragraaf verwoord onder “Preventie van traumatisering. Door deze RAV- hulpverleners ervaren knelpunten”. Ook de realisering van het noodzakelijk geachte RAV- Bedrijf Opvang Team verliep langzaam. Naast de dagelijkse hulpverlening, naast de genoemde RAV- vorming, bleken de noodzakelijke stappen op weg naar een operationele BOT- faciliteit, niet op de plank te liggen, maar ontwikkeld te moeten worden. Wat is intercollegiale opvang middels een BOTeam precies, waar staat het tussen gewone collegialiteit en behandelaars als huisarts, psycholoog en bedrijfsarts? Hoe selecteer je de bedrijfsopvangers die dit willen, kunnen en vooral mogen van hun collega’s. Hoe organiseer je deze nevenfunctie duurzaam naast de hoofdtaak. De ontwikkeling van consensus en fiat voor praktische aspecten van deze nieuwe neventaak, zoals inroostering, vergoeding en bereikbaarheid, kostte veel tijd. De scholing voor de bedrijfsopvangers is in samenspel tussen externe docent, RAV- opleidigscoördinator en MMA ontwikkeld. Een jaar na het akkoord over de totstandkoming van dit BOTeam, zijn 9 RAV- hulpverleners (2 meldkamercentralisten, 3 ambulance- chauffeurs, 4 ambulanceverpleegkundigen) hiertoe in training. Maar de implementatie van deze nevenfunctie in de bestaande organisatie en zelfs de bereikbaarheid van de bedrijfsopvangers per mobiele telefoon op kosten van de baas, vergt nog immer discussie.

Preventie van traumatisering. Door deze RAV- hulpverleners ervaren knelpunten Time-out. Geef de organisatie en daarmee de hulpverlener de mogelijkheid om na een schokkende inzet even te herstellen op de ambulancepost. Of om binnen de lopende dienst ervaringen uit te kunnen wisselen met de nevengeraakte centralisten op de meldkamer. Voor het delen van minnen en het geven van plussen. De oudere werknemer. Vele ervaringen achter de rug, niet alles verwerkt. Fysiek minder veerkrachtig. De belasting van avond-, nacht- en wisselende diensten en van veranderingsprocessen.. Gepleit wordt voor een afbouwregeling voor de oudere werknemer vanwege de verhoogde kwetsbaarheid voor traumatisering en de noodzaak tot verwerking in de werkzame periode met collega’s en structuur en niet in de leegte van de vut. Nagesprekken met slachtoffers en hun nabestaanden. Hoe georganiseerd dan. Werk of privé. Een ongewenste extra belasting of juist een loutering voor de hulpverlener? Collegialiteitsdilemma. De mogelijk getraumatiseerde, mogelijk dysfunctionerende collega. Hun eigen zaak of een professionele plicht tot aankaarten? Professioneel en assertief ruimte nemen voor verwerking, voor eigen gezondheid. En daarmee de collega’s zwaarder belasten? Die ene fout ooit. De subjectieve ervaring van professioneel falen is een schokkende gebeurtenis. De kans op die fatale fout ooit is al belastend De etalage. Publieke hulpverlening is “werken in een etalage”. De organisatie dient hierop ingesteld te zijn. Omgaan met agressieve cliënten en omstanders , terwijl je ingesteld bent op delicate hulpverlening is bijzonder belastend. Verzakelijking. Veranderingsprocessen en fusies verminderen de vertrouwdheid en bekendheid met elkaar en daarmee de intercollegiale zorgzaamheid. Het om redenen van efficiency ingestelde Dynamisch Ambulance Management verkleint de herstelmogelijkheden voor de hulpverlener. Aandacht vragen voor traumatisering van hulpverleners en de organisatie ondertussen verzakelijken, voelt wrang. Uitzendkrachten maken minder deel uit van het nest. Wie zorgt voor, past op hen: de uitzendorganisatie of de gast- organisatie die hen inzet? Traumatisering hier en nu. Allen kenden persoonlijke voorbeelden van traumatisering van collega- hulpverleners. Velen hadden “de rugzak nog niet leeg”. Sommigen bleken gepretraumatiseerd. Enkelen zijn naar aanleiding van de workshops in behandeling gekomen bij een traumapsycholoog. Iedereen vond traumatisering een herkenbaar en bestaand risico, niemand kende echter de precieze omvang en impact. Er bestond ook een dubbel gevoel: willen we het wel weten?

3.7 VERHOOGD RISICO OP TRAUMATISERING VAN HULPVERLENERS BIJ GROOTSCHALIGHEID Bij grootschaligheid worden meer dan reguliere aantallen hulpverleners ingezet. Die dan plots, vaak in een complex en ongebruikelijk organisatorisch verband, hulp moeten verlenen in bijzondere situaties. Dramatische hulp soms. In de opschalingsfase hebben de eerste hulpverleners daarbij nog geen overzicht, vaak wel onderbezetting en bestaat er niet zelden gevaar voor eigen veiligheid. Daardoor ontstaan schrijnende dilemma’s, waartegen de routine attitude geen zekere emotionele bescherming biedt (paragraaf 1.3, 1.4 en 2.5). Bij deze bijzondere hulpverlening wordt de hulpverlener soms langdurig ingezet. En niet zelden blijft het ‘gewone werk’ ondertussen aankloppen bij de verstoorde organisatie. Het vergt weinig fantasie om te bedenken dat er aldus bij grootschaligheid een verhoogd risico is op traumatisering van hulpverleners. Beheersing van het verhoogd risico op traumatisering van hulpverleners bij grootschaligheid. Bij grootschaligheid kan de beheersing van dit verhoogde risico primair toebedeeld worden aan de personen die in de reguliere situatie het normale risico beheersen. Hiervoor pleiten de volgende argumenten: -Kennis van de pretraumatisering /belastbaarheid- status van de diverse hulpverleners. De belasting, de subjectieve beleving van de calamiteit, valt in deze inbedding. -Expertise. Deze medewerkers hebben verstand van het proces van traumatisering. Alhoewel de calamiteit groots en specifiek is en daarmee de aanleiding bijzonder, is traumatisering van hulpverleners een entiteit, een syndroom dat soortgelijk verloopt, vooral bepaald door de menselijke constitutie en niet bijzonder door de belasting die het luxeert. -Documentering en monitoring. Herstel van traumatisering kost tijd, meestal meer tijd dan gedacht. En is dus nog gaande als de afschaling reeds lang een feit is, de organisatievorm weer regulier, het gewone leven hervat. Individu en organisatie doorlopen de onderscheidbare verwerkingsfasen in eigen tempo en ook niet altijd in lineaire opvolging maar soms cyclisch. Slechts van dichtbij, ten opzichte van voorheen, is het sluimerende traumatiseringsproces waarneembaar. -Domino-effect. De focus van media, overheden, onderzoekscommissies en leken is vanzelfsprekend gericht op de calamiteit. En natuurlijk kan de belasting van deze calamiteit al voldoende zijn om traumatisering bij een hulpverlener te induceren. Maar een domino-effect is niet ongebruikelijk. Een professionele hulpverleningsorganisatie is een continubedrijf. Het gewone werk blijft aankloppen, de organisatie is zwaar belast, verstoord, bezeerd, maar krijgt nauwelijks kans te recupereren. De balans in ‘belasting versus belastbaarheid’, kan bij een verminderde belastbaarheid reeds bij een ogenschijnlijk reguliere belasting weer doorslaan. Deze repeterende traumatisering bij ogenschijnlijk reguliere impact kan slechts van dichtbij gesignaleerd worden.

-Bescherming tegen onderzoekers. Interviewen, evalueren en zeker verhoren, forceert de hulpverlener en kan schaden (conform geforceerde debriefing, zie paragraaf 3.8). Toch dient waarheidsvinding na grootschalige calamiteiten plaats te kunnen vinden. Een delicate en deskundige aanpak, met inschakeling van de medewerker die voor de hulpverleningsorganisatie voor, tijdens en na de calamiteit de traumazorg deed, is dan nodig. De volgende situaties pleiten bij grootschaligheid voor externe ondersteuning bij de beheersing van het risico op traumatisering van hulpverleners -Uitschakeling van de eigen coördinator van traumazorg voor hulpverleners -Collectieve traumatisering. (Zie ook hoofdstuk 2.7). Ondersteuning van het management van een getraumatiseerde organisatie door een externe partij is aan te bevelen, omdat de eigen organisatie dan overzicht en capaciteit ontbeert en voor de hierbij ontstane ongewone taken waarvoor eigen expertise ontbreekt.

3.8 DEBRIEFING EN CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFING Begripsbepaling Briefing is volgens het woordenboek instrueren, instructie geven. Een redelijk eenduidig gebruikte term. De instructeur instrueert, brieft, en combineert daarmee op directieve wijze, informatie verstrekken en opdracht geven. Debriefing is een vakterm die voor verschillende soorten gearrangeerde ontmoetingen wordt gebruikt. De omschrijving in het woordenboek luidt: “De afrondende bespreking na een voltooide opdracht”. Analoog aan de term briefing, zou de-briefing dus terugkoppeling van informatie door de geïnstrueerde terug naar de instructeur moeten zijn, na voltooiing van de opdracht. Het wordt in hulpverlenersland echter meestal gebruikt voor de plenaire nabespreking op de post na een repressieve inzet. Een collegiale onderlinge nabespreking, of met de leidinggevende erbij, of met hulpverleners uit andere disciplines. Soms een spontane bijeenkomst, vaak een gearrangeerde. Om de opdracht en aanvangsinstructies na te bespreken, of de brokstukken informatie van eenieder samen te voegen tot een compleet beeld, of om de nog komende nafase te organiseren. En/of om te spuien over de ervaringen tijdens de inzet. Critical Incident Stress Debriefing. De debriefing die voor dit laatste doel (spuien) gearrangeerd wordt, wordt CISD genoemd, de geleide debriefing na een schokkende gebeurtenis met als doel verlaging van het stressniveau van de deelnemers. De zin van debriefing In paragraaf 2.4 “Verdringing”, zijn reeds argumenten aangevoerd om terughoudend om te gaan met geforceerd plenair spuien. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar CISD. In ons land bijvoorbeeld naar aanleiding van de Bijlmerramp door professor Gersons. Uit dit onderzoek is gebleken, dat de als vanzelfsprekend beschouwde gunstige invloed van debriefing en zelfs van CISD op het herstel van de hulpverleners na een schokkende ervaring, op losse schroeven staat. Een uitgebreid onderbouwde tussenstand over de waarde van CISD werd reeds in 1998 geschreven in The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies. In dit artikel van Carmen Moran van de University of New South Wales, genaamd “Individual differences and debriefing effectiveness” (L31), werd benadrukt: -De subjectieve ervaring van stress, “the individual appraisal in determining what is stressful”. (Zie ook paragraaf 2.2 “Schokkende gebeurtenis”). -Er worden diverse ‘coping’ stijlen gehanteerd door hulpverleners, bijvoorbeeld optimisme over een goede afloop, spanningsvermindering met behulp van humor, verdringing, concentreren op de taak, gedrag van de meest ervarene overnemen. En er bstaat geringe correlatie tussen een bepaalde coping stijl en het ontstaan van posttraumatische klachten. Daarom is een uniforme CISD geforceerd en onwenselijk: “Emergency workers have a variety of coping styles and not all will be affected by events to the same degree. Moreover, debriefing may sometimes run counter to individual coping and impair rather than help some individuals.” -De veelvormigheid aan debriefings. “There are several forms of formal debriefing, but most appear to have some relationship with CISD. Debriefing can give an opportunity to ventilate feelings, provide social support, expedite cognitive reframing and minimise subsequent post-trauma symptoms. The variability in the aims of debriefing makes it difficult to acces its effectiveness. For those who believe it provides social support and emotional assistance, debriefing is seen to work, and this conclusion is generally supported by ratings from

emergency responders indicating they value the intervention. If the aim of debriefing is to reduce post-trauma symptomatology, particularly related to PTSD, the beneficial effects are more debatable. Some research studies indicate that debriefing can actually lead to poorer adaptation to trauma than no debriefing”. -De “trauma membrane”, het ogenschijnlijk emotioneel onaangedaan op de automatische piloot functioneren door een hulpverlener tijdens en direct na een ernstige inzet, is iets anders dan verdringing. En suppression (verdringing), “is considered a healthy and conscious defensive style”. Beide coping mechanismen kunnen door geforceerd groepsuiten worden verstoord. -“Social support can buffer the impact of stress. Debriefing is a form of social contact with mixed effects. The best form of debriefing is that which takes the individual variability in account. Informal debriefing sessions which occur during clean up the station or depot after an incident are also an influential support”.

De discussie over de effecten van ‘psychologische debriefing’ is sinds 1998 nog niet verstomd. In september 2002 interpreteerde het internationaal toonaangevende medische tijdschrift The Lancet een groot aantal artikelen over dit onderwerp en kwam tot de conclusie dat slechts enkele de toets der wetenschappelijke kritiek kunnen doorstaan. Ook in the Lancet wordt de voorheen vaststaande waarde van ‘psychologische debriefing’ teruggebracht tot een mogelijke waarde in bepaalde gevallen bij een bepaalde techniek van ‘debriefen’ (L32, artikel van Van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch en Emmelkar). Ook in militaire organisaties schrijdt het inzicht over traumatisering en debriefing voort. Bas de Vries schreef daar pas een interessant artikel over (L33). Enkele citaten: “Hoe verwerkten de soldaten uit de Golfoorlog (1991) hun soms gruwelijke ervaringen? Een speciaal team van de Britse marine heeft daar uitgebreid onderzoek naar gedaan. Belangrijkste conclusie: in de komende oorlog is er geen plaats meer voor uitgebreide groepssessies met hulpverleners. De meeste Britse militairen bleken hun ervaringen gezond te verwerken. Sommigen ontwikkelden zelfs meer zelfvertrouwen. Een kwart van hen bleef klachten houden. Met velerlei mogelijke oorzaken: de vaccinaties, het milieu en de fysieke werkzaamheden ten tijde van hun oorlogswerk en vaak ook redenen die niets met hun oorlogsperiode van doen hadden. Een klein deel, 3%, ontwikkelde een PTSS. (Eenzelfde percentage is voor de soldaten van de VN-vredesmacht in Bosnië gemeten). Vooral de (subjectieve) ervaring door de betreffende soldaten van angst, geschoktheid en vooral machteloosheid bleek het syndroom geïnitieerd te hebben. Door specifieke voorbereiding kan de mate van geschoktheid verkleind worden en kunnen zelfs ervaringen als lijkenafvoer niet traumatiserend worden. Het voorkomen van machteloosheid is vooral een militair-strategisch en –tactisch onderwerp. Maar ook na de ervaring is er nog invloed op het ontstaan van een PTSS uit te oefenen. Tot het jaar 2000 was het gebruikelijk dat de Britse soldaten een debriefing ondergingen, waarbij zij in groepen van 30 á 40 onder leiding van een hulpverlener konden vertellen over wat ze meegemaakt hadden, in een poging emoties naar buiten te laten komen. Inmiddels is het beleid veranderd. De Britse marine- psychiater Greenberg verwoordt dit als volgt: “We hebben inmiddels geleerd dat het het beste is om militairen eerst de gelegenheid te geven naar eigen behoefte en in spontane situaties onderling te praten en zo mogelijk per telefoon met de familie. Mensen hebben nu eenmaal verschillende manieren om hevige emoties te verwerken. Sommigen gooien de deur dicht en stoppen alles voorlopig weg. Anderen uiten zich juist vrij gemakkelijk. Het probleem met de debriefings was het op één hoop gooien van individuen met een verschillende coping- style. Sommigen zijn daardoor slechts verder in de problemen geraakt. Bovendien waren psychiatrisch geschoolden niet steeds voorhanden, was het niet des militairs om externe hulp te accepteren en bleken er cultuur- barrières tussen de zielknijpers en de soldaten. Het systeem is nu dat aanvankelijk iedereen de gelegenheid wordt gelaten tot eigen verwerking en normale collegiale ondersteuning. Wel zijn commandanten en een deel van de collega’s extra geschoold in het vroeg signaleren van risico- symptomen. Als eerste stap kan de commandant dan besluiten de betreffende soldaat in dezelfde situatie tijdelijk wat minder belastend werk te geven”.

Psychiater Greenberg noemt in dit artikel ook de actuele belangstelling van de Londonse ambulancedienst en diverse Britse politiekorpsen voor de nieuwe aanpak.

De al eerder geciteerde professor Flin propageerde in 1996 nog de ‘ouderwetse’ manier van CISD, maar omschreef al wel als optimale benadering van getraumatiseerden (niet de enkeling met een complete breakdown) ‘gearing down’. Door de getroffene volwaardige te benaderen en niet als patiënt, maar wel in de periferie van het incident en niet in het centrum, met meer rust maar wel ventilatiemogelijkheden en collegiale steun dichtbij, kon deze prima lichtere taken voortzetten (L34). Niet overal is het genoemde voortschrijdend inzicht reeds doorgedrongen. In Utrecht, op 1412-2002, bij de jaarlijkse themadag van de Johannes Wier Stichting genaamd “Medische dilemma’s tijdens humanitaire missies”, werd door de deelnemende organisaties (o.a. Nederlandse Rode Kruis, Defensie, Cordaid, Artsen Zonder Grenzen) veel nadruk gelegd op de opvang en begeleiding na de missie, onder andere “de reguliere debriefing” (L35). Ook in het recent onderzoek van het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (L36), naar de brand in Roermond waarbij zes kinderen uit een gezin om het leven komen, wordt aandacht besteed aan traumatisering van de betrokken hulpverleners. De auteurs Van Duin en Zannoni wijzen op de diverse vormen van debriefing die daarbij door de verschillende hulpdiensten werden gehanteerd en uiten twijfel over het nut van de gehanteerde vorm van collectieve debriefing.

3.9 INCIDENTONDERZOEK BIJ TRAUMATISERING In de voorgaande paragrafen 3.4 t/m 3.8 zijn voor managers van hulpverleningsorganisaties velerlei aangrijpingspunten aangestipt, ter beheersing van risico’s in het algemeen en traumatisering van hulpverleners in het bijzonder. Het ontginnen van de managementinformatie die verscholen ligt in ongevallen, schade, klachten, mislukkingen, incidenten en andere non- conformities komt hierbij herhaaldelijk door, als middel om de noodzakelijke gegevensinput en aangrijpingspunten te verkrijgen. Incidentonderzoek is een van die middelen. Het IOOV (paragraaf 3.4.1) beschouwt incidentonderzoek zelfs als een kernactiviteit bij risicobeheersing. De traumatisering van een hulpverlener is een incident. Een incident is volgens het woordenboek een storende en onvoorziene gebeurtenis. De ernst van de verstoring wordt bij traumatisering van hulpverleners in de maanden na de aanleiding duidelijk of penetreert pas veel later (paragraaf 2.3). Die ernst is ernstig en als dit voorzien was, was zeker actie ondernomen ter voorkoming of beperking van deze ongewenste outcome. Er zijn diverse methoden voor incidentonderzoek. Bijvoorbeeld met de Tripod- methode (L41), bij Shell inmiddels ingeburgerd als huismethode, niet alleen voor incidentonderzoek, maar als algemeen concept voor veiligheidsmanagement. Tripod is sinds 1986 voortgaand ontwikkeld aan de Universiteit van Leiden en Manchester en verfijnd naar aanleiding van de praktijkervaring. De methode is ook toepasbaar op gezondheid (L41, hoofdstuk 10) en op sociale incidenten (L42). Tripod kent een Quickscan, de TRIQ (TRipod accident Investigation and analysis Quick scan); de handzame “shareware” versie kan toegepast worden voor dit incident: Incidentonderzoek van traumatisering van hulpverleners met TRIQ De gemakkelijke weg bij een ongeval of incident is de snelle, cosmetische oplossing van het probleem, de rechtlijnige bepaling van de oorzaak, vaststellen dat de schuld een menselijk falen was en het incident als incidenteel beschouwen. Maar dit leidt niet tot beheersing van een risico. Mensen werken in een omgeving en die omgeving bepaalt voor een fors deel hun gedrag. TRIQ scant de omgevingsfactoren die (latent) aan het incident bijgedragen hebben, zover als de invloed van managers reikt. Die omgeving wordt op een tiental velden gescand op oorzakelijke factoren, Basis Risico Factor (BRF) genoemd: Ontwerp, Materiaal/Middelen, Onderhoud, Orde/Netheid, Omgevingsfactoren, Procedures, Training/Opleiding, Communicatie, Strijdige Doelstellingen en Organisatie. Naast het doorgronden van de omgeving/organisatie op deze velden, wordt er nog gescand of er beschermingsmiddelen waren die weliswaar het oorzakelijke complex onverlet laten, maar de gevolgen ervan beperken (Beschermingsmiddelen en -maatregelen, beschikbaarheid en effectiviteit).

Om de proef op de som te nemen werd het eerstvolgende incident in de RAV- NHN (Regionale Ambulancezorg Voorziening Noord-Holland Noord), waarbij een hulpverlener mogelijk getraumatiseerd was geraakt, met behulp van TRIQ onderzocht. Het incident vond plaats in november 2002. Een jonge vader ging als altijd op zondagmorgen wielrennen. Toen hij nietsvermoedend thuis kwam trof hij zijn vrouw voor dood liggend op de keukenvloer aan, met aan haar zijde hun 3-jarig zoontje, volledig overstuur. In paniek, met zijn ontroostbaar huilend kind op schoot belde hij 112. Alhoewel dit een dramatisch gebeuren is, is deze casus voor de ambulance- hulpverleners tot dusver nog geen bijzondere. Toch verliep de hulpverlening incidenteus. De perceptie hiervan door de twee betrokken centralisten van de Meldkamer Ambulancezorg/Brandweer is een aantal dagen na het incident via een interview gedocumenteerd (L43). Een korte samenvatting: X. “Het was een gewone zondagochtend dienst, zelfs rustig. Om een uur of tien werd het ineens loeidruk met ook allerlei A1- inzetten. Een waterongeval, reanimaties, iemand met een epileptische insult boven een frituur in een snackbar, het ging maar door. Binnen no time werd onze hele capaciteit weggezogen en stond er een hele wachtrij aan voorwaardenscheppende ritten waarmee we de paraatheid hadden willen herstellen, maar die we niet uit konden geven en inmiddels al niet meer klopten. Ik zat aan de brandweertafel, maar daar was het rustig, dus ik ging de CPA- tafels helpen. Mijn tweede telefoontje was dit geval. Een jonge man, volledig in paniek, riep aan de telefoon dat hij thuisgekomen van het fietsen zijn vrouw blauw aangelopen op de keukenvloer had gevonden en dat ze nergens op reageerde. Ik begreep meteen dat het zeer ernstig was en alarmeerde met de hoogste spoed een ambulance. Maar alles in die streek reed. De enige beschikbare moest vanuit Alkmaar aanrijden. Dus dat duurde. Achteraf bleek ik een kwartier met die man aan de lijn gezeten te hebben. Toen kwam daar de eerste hulpverlener binnen, de politie- agent die we via onze collega’s daarheen hadden geloodst. (De MK-NHN Ambulancezorg/Brandweer is gecoloceerd met de Politiemeldkamer). Het kind was volledig overstuur en steeds overstemde het krijsend de communicatie met mijnheer. Zo goed en zo kwaad als lukte liet ik mijnheer pols en ademhaling controleren en toen hij dat niet voelde probeerde ik hem te instrueren hoe hij reanimeren moest, maar hij werd al paniekeriger. Vlakbij de telefoon hoorde ik hoe hij zijn vrouw heen en weer schudde, ik hoorde hem blazen en vertwijfeld haar naam roepen en steeds maar dat hartverscheurende huilen erdoorheen. Toen begon hij verdwaasd door het huis te lopen en moest ik wachten tot hij weer aan de lijn kwam en proberen hem weer bij zijn vrouw te krijgen. Vier keer heb ik hem zo weer aan het reanimeren gebracht. En het duurde maar. Ik heb zelfs, wat ik nooit doe, de aanrijdende ambulance via de ether aangespoord plankgas te geven. En nog een keer de politie laten alarmeren door de collega’s. Steeds dacht ik, als hij weer de telefoon liet bungelen, koortsachtig na wat ik nog meer kon doen. Maar ik voelde steeds duidelijker: dit gaat niet goed. En toen hij voor de zoveelste keer proberen weer stopte en weer huilend tegen me zei “ik kan het niet, het gaat niet, ze is dood” besloot ik dat hij inderdaad deze pogingen beter kon staken en zich beter kon bekommeren om zijn zoontje. Achteraf ben ik blij om die beslissing, want inmiddels is gebleken dat ze een ruiterembolus had. Ook een juiste reanimatie had dus niet geholpen en dat jongetje moet ongeveer een uur naast zijn dode moeder hebben gezeten en heeft daarna nog die paniek van zijn vader doorgemaakt, dus die was in doodsangst. Steeds meer had ik me ook een beeld gevormd van de toestand daar, ik voelde zo duidelijk de ontreddering van die man, ik was gewoon ook in die keuken. Ook de politie trouwens, die zaten er later ook doorheen. En ook de ambulanceverpleegkundige, zij en haar chauffeur zijn toch ook wel wat gewend, maar het was gewoon traumatisch, zo invoelbaar triest. Later hebben de ambulancemensen gelukkig nog kans gezien hier even een bakkie te halen en kon ik er even over kletsen en zij ook hun ei kwijt. Toen de politie het ter plekke had overgenomen, kon ik eindelijk van de telefoon af en toen kwamen acuut de emoties los die ik al een tijdje tegen had gehouden…”. “Ik voelde zo’n druk, hulp was daar zo nodig, voor die wegglippende kans voor die jonge vrouw, maar ook voor dat kind en die man. En dan duurt het zo lang, omdat de ambulance van zo ver moest komen en ook eer dat de politie ter plekke was. Ik voelde me verantwoordelijk en toch machteloos. Niet dat ik het mezelf aanreken.. Het was gewoon uitzonderlijk druk, ook daarna nog een tijdje. Mijn collega Y heeft toen de piket- leidinggevende gebeld en die kwam redelijk vlot, maar die ving mij op, dus voor Y. bleef het pompen. Met mijn leidinggevende heb ik het even van me afgepraat en we hebben samen meteen de band afgeluisterd. Dat was wel lekker, want je wilt toch altijd weten of je ergens gefaald hebt. Ze ving me goed op en gaf me zelfs een compliment voor de wijze waarop ik het gedaan had. Later ging het weer en ik moest wel even over een drempel maar wou mijn dienst toch afmaken. Y. kon me ook best gebruiken, want ook al waren de aanvragen

inmiddels geluwd, voordat we alles weer op orde hadden”. “Thuis kreeg ik het weer even te kwaad. We hadden afgesproken dat mijn moeder op visite zou komen, ik had wel piket maar normaal wordt je op zondag toch niet geroepen. Maar ja, mijn collega bleek ziek en ik moest dus toch op. Toen ik thuis mijn vriendin en mijn moeder op de bank zag, begon ik zomaar weer te huilen…”. “Het gaat al weer prima met me, ik heb ook al weer een reanimatie gehad en dat ging gewoon. Soms denk ik wel, hoe zou het met die man gaan…”. Heb je tenslotte, nog een advies aan de organisatie? “Ja, dat bij elkaar komen later in de dienst als ambulancemensen en centralisten, dat is zo belangrijk, daar móet gewoon ruimte voor gemaakt worden. En, maar dat is meer voor de collega’s dan voor de organisatie. Het signaleren dat je iets indringends heb meegemaakt en je dan even steunen, zoals ze bij mij deden. Dat ook.”

Y. ”Dat deze casus zo verliep had alles met het verloop van die ochtend te maken. Den Helder was leeg getrokken met een reanimatie en een ander spoedgeval, de regio Hoorn was leeg, Alkmaar en Schagen reden veel en hadden de piket al vws (voorwaardenscheppend) ingezet. Dan een groot ongeval in Hoogwoud waarvoor we een vws gebruikten en een auto versneld vrij lieten maken. En toen daarna binnen tien seconden twee keer een spoedaanvraag uit Enkhuizen kwam, had ik niets. We hebben wel eens vaker pieken, maar dat je in zo’n korte tijd helemaal niets meer hebt, heb ik in de tien jaar dat ik centralist ben zelden meegemaakt. Voor die ene spoed in Enkhuizen kon ik nog een auto uit Den Helder vrijmaken, wel ver maar het was er een. Die is trouwens uiteindelijk niet verder gekomen dan Wieringerwerf, want daar was later een nog zwaardere A1. Voor die andere spoed heb ik bijstand aangevraagd uit Purmerend. En toen kreeg X. die mijnheer aan de lijn. Uiteindelijk hebben we dus een ambu uit Alkmaar die kant op gestuurd, ook al wisten we dat het een minuut of twintig kon duren en als tweede ‘auto’ voor de reanimatie hebben we de traumaheli ingezet. Ik zag X. stukgaan op die casus. Ik zag dat natuurlijk, maar er viel zoveel te regelen en de telefoontjes gingen maar door, dus ik kon ook verder niets. Nog een cardiaal spoedgeval in Avenhorn, waar een huisarts zolang de boel stabiliseerde en uiteindelijk zelf de patiënt heeft vervoerd. Uit Heemskerk, ook bij de buren vandaan, heb ik nog een auto vws naar Alkmaar laten komen. En lichtere gevallen hebben we ondertussen niet gehonoreerd”. Dat was hoe je de ambulancezorg probeerde te managen. En hoe ging het intussen hier? “Nou, toen X. het zo voor zijn kiezen kreeg, heb ik voor opvang voor hem, maar ook om dat ik er niet meer zeker van was dat hij volgende spoedgevallen nog goed zou aannemen, de piket leidinggevende laten bellen. Ook al omdat onze andere collega nog maar pas op de meldkamer werkt”. Werd het nadat de leidinggevende er was, beter? “Nou, voor X. wel, maar voor mij hield het aan. Voordat de aanvragen verminderden en alles weer op regel was en we waren nog maar met zijn tweeën.” Stond jij ook niet op afknappen? “Nou, nee, dat kon ook niet. Trouwens, iedereen werkte tot het uiterste. De verpleegkundige die bij die mevrouw aankwam en die man moest vertellen dat zijn vrouw dood was, had later ook een huilbui. Ik heb haar nog code rood aangeboden, maar zij ging toch door omdat we eigenlijk geen ambu konden missen”. Is het al weer bij je gezakt? “Nou, die ochtend is al wel gezakt, maar deze week heeft ook een bekende van ons een TS gedaan en je merkt toch wel dat in de loop van de jaren je rugzak zwaarder word”. En dan..? “Nou, ik denk niet dat ik overspannen wordt, maar ik merk wel dat ik niet meer tegen problemen in de organisatie kan, vooral dingen die niet loyaal tegen ons centralisten zijn. Om mezelf te beschermen neem ik daar ruim afstand van en toch frustreren die dingen me.”

Het incidentonderzoek In eerste verkenning was het incident vooral de casus. Uit het ambulance- ritformulier, de gesprekken met centralisten en ambulanceverpleegkundige en het meermaals afluisteren van de bandopnamebandopname kwam vooral naar voren hoe invoelbaar emotioneel de lotgevallen waren geweest, dramatisch voor het betreffende gezin en aangrijpend voor de hulpverleners. En hoe specifiek het geval. Van de verkenning naar managementinformatie met behulp van TRIQ bestond dus geen hoge verwachting. Tot verbazing kwamen echter uit het incidentonderzoek op deze wijze toch een aantal organisatie- aspecten boven die achteraf gezien in de bovenstaande informatie reeds verscholen lagen:

BRF Ontwerp. De maatschappij is een grillig verschijnsel. Met een zeker ritme, maar ook met een zekere onvoorspelbaarheid ontstaan indicaties voor spoedhulp. En als die ongelukkigerwijs in tijd en plaats samenvallen ontstaat er een piekdrukte. De ambulancezorgorganisatie moet ook efficiënt werken en daarom wordt niet voortdurend een oneindige capaciteit gereed gehouden. Het ontwerp van ambulancezorg- organisaties in het algemeen, is dat ze ingesteld zijn op een norm. Bijvoorbeeld bij 95% van de aanvragen binnen 15 minuten een ambulance ter plekke. Het ontwerp dat exact voldoet aan de norm heeft dus een ontwerp dat bij voorbaat accepteert dat er een tijdsoverschrijding is in 5% van de gevallen. Het overschrijdingspercentage van deze organisatie was over 2002 door de manier van documenteren niet te bepalen. Over deze wijze van registreren wordt in de RAV nog steeds gestoeid, de cijfers over het eerste kwartaal 2003 geven afhankelijk van de ‘schrijfwijze’ ongeveer 6% of ongeveer 13% overschrijdingen aan. BRF Materiaal/Middelen. Geen invloed. BRF Onderhoud. Geen invloed. BRF Orde/Netheid. Geen invloed. BRF Omgevingsfactoren. Geen duidelijke invloed. Heeft geen invloed gehad op het krijgen van een epileptisch insult bij frituren, maar wel opvallen groot aantal ongevallen. Een klimatologische invloed is niet aangetoond, wel denkbaar. BRF Procedures. De bestaande procedures zijn allen correct toegepast. Maar nadat het inzetten van de parate capaciteit, het maximaal schuiven, oproepen van piket, krediet nemen op voorwaardenscheppende posities en ondersteuning aanvragen bij de buur RAV en huisartsen en afhouden van zachte aanvragen, was het gewoon op. Voor die resttoestand was geen procedure. BRF Training/Opleiding. Van de drie centralisten was X een half jaar in dienst, Y 10 jaren en Z pas. De verpleegkundige die er even door zat was ruim ervaren. De gegevens laten geen uitspraak toe over de relatie tussen het schokkende van de ervaring en hun trainingsstatus. Wel valt op dat geen van hen heeft gedacht: “Dit is zo’n geval; nu moet ik vooral hier of daar op letten”. Er is vooral intuïtief gehandeld. BRF Communicatie. Geen invloed op het verloop. Enkel valt op te merken dat X enkele keren via de ether emotioneel de aanrijdende ambulance aanjoeg. Begrijpelijk, maar niet gebruikelijk (discretie, ‘spotters’). BRF Strijdige doelstellingen. Op organisatieniveau: tussen efficiëntie en kwaliteit. Op medewerker niveau: de verpleegkundige had maar twee handen, de chauffeur maar een voertuig. Maar de centralisten zaten klem: een leven glipte weg, hulp was lang onderweg en voortdurend moesten zij schakelen tussen de empathische concentratie op meldersinstructie en de totale regie van de hulpverleningsregio. Opvallend was dat dit beroepsaspect volledig geaccepteerd werd, maar wel forse sensibiliteit bestond voor positieve bejegening van collega’s en een vierkante loyaliteit van de organisatie verwacht wordt. BRF Organisatie. Centralist X viel in wegens ziekte van een collega. Maar zijn oorspronkelijke rol, reserve bij piekdrukte, werd niet overgenomen. Er is geen management strategie of organisatie structuur voor recuperatie van hulpverleners na een schokkende gebeurtenis noch een beleid voor de na- fase.

Beschermingsmiddelen om het effect van de gebeurtenis te temperen. De ervaring en persoon van centralist Y heeft een rol gespeeld in het operationeel blijven van de meldkamer gedurende de hectiek. De piket leidinggevende improviseerde een snelle eerste opvang voor X. Het nagesprek op de meldkamer op het eind van de dienst tussen ambulancehulpverleners en centralist, werd als zinvol en fijn ervaren. De aandacht middels dit incidentonderzoek werd ook als ondersteunend ervaren. Het beschermingspakket is ad hoc tot stand gekomen; er is geen organisatiestructuur voor. Opvallend is dat er een structureel systeem “Meldingen Incident Hulpverlening” (MIH) bestaat voor interne non- conformities (naast een systeem voor klachten van extern), maar dat niemand de behoefte gevoeld heeft om van dit incident een MIH te maken.

Naar aanleiding van deze vingeroefening met TRIQ, is de toepassing van de procedure piketcentralist in de RAV aangescherpt en is de lopende ontwikkeling van een Bedrijf Opvang Team gestimuleerd.

Structurele verzameling van managementgegevens over traumatisering Het is humaan en professioneel om te trachten het risico op traumatisering van hulpverleners te beheersen. Voor deze beheersing bestaan aangrijpingspunten voor de hulpverlener zelf, het individuele netwerk van die hulpverlener, de hulpverleningsorganisatie en de beroepsgroep. De organisatie kan voor dit aangrijpen gegevens gebruiken uit non- conformities en incidenten. De mogelijke of aperte traumatisering van een hulpverlener is als een incident te beschouwen. Incidentonderzoek door een organisatie met de Tripod methode (de quick scan TRIQ) blijkt, zie bovenstaande, toepasbaar. Naast deze eigen gegevensverzameling door de hulpverleningsorganisatie, kunnen algemene aangrijpingspunten gebruikt worden, zoals die welke in de paragrafen 3.3 tot 3.9 zijn aangereikt. Voor de systematische verwerking van deze inputgegevens, kan de organisatie gebruik maken van de in paragraaf 3.4 geschetste modellen. Door opname van deze beheersingstructuur in het kwaliteitssysteem van de organisatie, ontstaat duurzame borging en bijstelling. In het kwaliteitsjaarboek wordt de stand van beheersing van dit risico weerspiegeld.

3.10 CONCLUSIE

Traumatisering is een fysiek risico waaraan hulpverleners beroepshalve bloot staan. Beheersing van dit risico kan. In dit rapport zijn hiertoe handvaten aangereikt.

LITERATUUROPGAVE L1. Commandeursscriptie Jouke van Dijk, deelnemer 5e Leergang MCDM, april 2003, hoofdstuk 4.8 “Intuitive Decision Making”, p.23. L2. “Nederland draait door ”, artikel van Fleur Jurgens in HP/De Tijd, 11 april 2003, p. 26-34. L3. De Volkskrant, 23-1-2003, p.6, artikel van Noël van Bemmel over een rechtszaak in hoger beroep tussen Boeing en een groep ‘slachtoffers’ van de Bijlmerramp in 1992. L4. Algemeen Dagblad, vrijdag 24-1-’03, p 7, art van Loek Mulder naar aanleiding van veroordeling van gemeente en regiopolitie Groningen door rechtbank. L5. De Volkskrant, 29-3-2003, p 9, artikel “Verkeerd leven”, redactioneel commentaar. L6. Boek “Einde goed, allen goed ?”, Huub Bruijssen en Rob Bruntink, uitgeverij De Stiel en TRED Uitgeverij, ISBN 90 70 415 29 1. L7. Boek “Why things bite back / Technology and the revenge of unintended consequences”, Edward Tenner, uitgeverij Vintage Books / Random House Inc. New York, 1996, ISBN 0-679-42563-2. L8. Conform L7, p325. L9. Conform L7, p348 t/m 354. L10. De Volkskrant, 1-3-2003, p. 36, artikel “Beroepsziekte”, Jet Bruinsma. L11. De Volkskrant, 15-3-2003, p 3M, artikel ”Een grote bek en een bang hartje”, Maud Effting. L12. Reader “Omgaan met verlies en geweld. Een leidraad voor rouw en trauma”, 1993, Instituut voor Psychotrauma (IvP). Het IvP is een landelijke instelling, gespecialiseerd in zorg na schokkende ervaringen. Het begeleidt getroffenen van geweldsdelicten, calamiteiten, ongevallen en andere incidenten, adviseert instellingen over het te voeren beleid na schokkende ervaringen, verzorgt trainingen voor medewerkers die belast zijn met de zorg voor getroffenen en verricht onderzoek naar gevolgen van verwerking. (0418-683400, [email protected] , www.ivp.nl ). L13. Boek “Sitting in the Hot Seat”/ Leaders and Teams for Critical Incident Management, Rhona Flin, Robert Gordon University Scotland, uitgeverij John Wiley& Sons, Chichester, England, 1996, ISBN 0-471-95796-8. L14.“Post Traumatische Stress Stoornis / Als verwerking niet lukt”, informatiefolder Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 3e druk, drukkerij Theunissen,

Amsterdam, 2000. L15. Boek “Post Traumatische Stress Stoornis bij Nederlandse militairen en veteranen”, M.E. Meijer, uitgeverij De Tijdstroom, 2000, ISBN 90 6898 046 4. L16. De Volkskrant, 15-3-2003, p. 36, column van Peter Bügel in rubriek “Gezond”. L17. De Volkskrant, 25-4-2003, p 1 en 5, artikel van Kim Ghattas, p. 1 en 5. L18. De Volkskrant, 31-1-2003, p 9 “De enige die kon zwemmen” , p 25 “Het tergende zwijgen”. L19. Boek “A new species of trouble / Explorations in Disaster, Trauma and Community”, Kai Erikson, uitgeverij W.W. Norton& Company, New York, 1994, ISBN 0-393-03549-8 L20. Algemeen Dagblad, 25-3-2003, p 7, artikel Olof van Joolen “Brandweerdrama slaat diepe wonden”. L21. Gastcollege Earryt Boetes, 20-3-2003, 5e Leergang MCDM, NIBRA, Arnhem. L22. “Model Risicobeheersing”, versie 0.5 , 4-7-2002, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid. L25. “Van rampen leren”, hoofdstuk 3 “Oorzaken van rampen”, blz 56 figuur. 3.3, Dr. M.J. van Duin, Haagse Drukkerij en Uitgeversmaatschappij, 1992. L26. “Crew Resource Management”, handout door professor Flin bij MCDM-college, 21-3-2003, NIBRA, Arnhem. L27. Dr. E. Breunesse , MCDM-college “Scenariodenken”, 4-10-2002, NIBRA, Arnhem. L28. Dr. B. Ale, MCDM-college “Veiligheidsbeleid”, 14-3-2003, NIBRA, Arnhem. L29. Boek “It’s your ship / Management techniques from the damn best ship in the navy”, Captain D. Michael Abrashoff, Warner Books, USA. ISBN 0-46652911-7. L30. SOVAM Sectorfonds voor de ambulancezorg (www.sovam.nl); handleiding, CD- rom en helpdesk voor ontwikkeling Bedrijf Opvang Team. L31. The Australian Journal of Disaster and Trauma Studies, vol 1998-1, artikel “Individual differences and debriefing effectiveness”, Carmen C. Moran. L32. The Lancet, vol 360, 7-9-2002, p. 766, issue 9335, “Single session debriefing after psychological trauma: a meta analysis”, Van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch, Emmelkar. Ook in te zien via www.thelancet.com , search journal. L33. Trouw, 18-3-2003, p. 13, artikel “Een nieuw aanpak van verwerking van oorlogsstress”, Bas de Vries. L34. Conform L 13, p. 104, 119 en 135.

L35. Ned. Milit. Geneesk. Tijdschrift nr 56, maart 2003, blz 66, verslag van de jaarlijkse themadag van de Johannes Wier Stichting. L36. COT-rapport “Na de brand…”, Dr M.J. van Duin / Drs. M. Zannoni, dec. 2002, hoofdstuk 3.7, huisdrukkerij NIBRA, Arnhem. L37. “Een instrumententheorie voor milieubeleid”, P-J. Klok, Faculteit Bestuurskunde Universiteit Twente, hoofdstuk 2.3 “Causaliteit”, p. 33-38, drukkerij FEBO Enschede, 1991, ISBN 90-365-0418-x. L38. “Ziek van het helpen. Preventie van secundaire traumatische stress bij hulpverleners”, A.J. Donk en K. de Ridder, maandblad Geestelijke Volksgezondheid jaargang 55 (2000) nr. 10, p. 905-918. L39. De Volkskrant, 2-8-2002, “Onprettig om altijd en overal alle ellende te zien”, artikel van Mirjam van Immerzeel, rubriek Economie p. 9. L40. Het Parool, 24-8-2002, PS van de week “Op de ambulance” p. 15, artikel van Hans Janssen. L41. Boek “Controlling the controllable: preventing business upsets”, Jop Groeneweg, 5e editie, 2002, uitgave van Global Safety Group, drukkerij Koninklijke De Swart, Den Haag, ISBN 90-6695-140-0. L42. Toepassing van TRIQ op de Human Capital Group- Intervisietweedaagse dd 14/15-12-2002 door syndicaat 1, 5e Leergang MCDM, 13-12-2002. L43. Bandopname Meldkamer NHN, niet opvraagbaar. Originele inhoud interviews inzichtelijk via MMA RAV- NHN. L44. Proefschrift “The risk of high-risk jobs. Psychological health consequences in forensic physicians and ambulance workers”, Eleonore van der Ploeg, drukkerij Ponsen& Looijen B.V. Wageningen, ISBN 90-6464-933-2. L45. De Volkskrant, 14-6-2003, “Een echte broeder huilt”, artikel van Pay-Uun Hiu, Rubriek Gezond, p. 1G. L46. “Netherlands mental health survey and incidents study” (Nemesis), rapport van Netherlands Institute of Mental Health and Addiction (Trimbos- Instituut). Zie online- bibliotheek Trimbos- Instituut: www.trimbos.nl . Aanleiding tot diverse publicaties, waaronder die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1997, Bijl, van Zessen en Ravelli: “Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland”.

BIJLAGE I . ENQUETE Datum:1-12-2002 Aan

: Deelnemers 5e Leergang MCDM

Van

: Piet Bet

Beste collega’s De scriptie die ik in het kader van onze Leergang maak, zal het verslag zijn van mijn onderzoek naar “Systemische Oorzaken van Traumatisering van Hulpverleners”. Het publiek, tot wie ik mij in dit verslag richt, bent u. Doel: 1) informeren, over “Traumatisering van hulpverleners” 2) attenderen, naar aanleiding van een veldonderzoek, op verbanden tussen de organisatie van een hulpdienst en traumatisering van haar hulpverleners. Teneinde deze rapportage aansluitend te laten zijn, heb ik enkele vragen. Willen jullie zo vriendelijk zijn deze per kerende e-mail te beantwoorden? Bedankt, vriendelijke groeten, Piet Bet.

VRAGEN 1) In welke mate bent u bekend met dit onderwerp? 2) In welke mate vind u dit onderwerp relevant? 3) Bent u geïnteresseerd in informatie over “Traumatisering van hulpverleners”? 4) Bent u geïnteresseerd in de resultaten van een veldonderzoek naar verbanden tussen de organisatie van een hulpdienst en traumatisering van haar hulpverleners? RESPONS 23 geënquêteerden, 22 reacties. ANTWOORDEN 1) Nauwelijks 9 Redelijk 9 Zeer 4 2) Nauwelijks - Redelijk 6 Zeer 16 3) Nauwelijks 1 Redelijk 7 Zeer 14 4) Nauwelijks 1 Redelijk 3 Zeer 18.