Novorozenecké plíce v normě a patologii

Embryologie II

Novorozenecké plíce v normě a patologii

- po 20. týdnu je možná respirace pokračuje vaskularizace (kapiláry prorůstají k epitelu) kubický epitel se oplošťuje ztenčuje se intersticium periferní cirkulace terminální bronchioly respirační vyklenování v primitivní alveoly

Rejtar P. Radiologická klinika FN Hradec Králové

diferenciace pneumatocytů II. řádu - surfaktant

2007 Radiologická klinika FN HK

1

Radiologická klinika FN HK

2

Příčiny respirační tísně novorozenců - přehled • • • • • • • Radiologická klinika FN HK

3

Vrozené plicní anomálie


4

Sekvestrační spektrum Je charakterizováno abnormální vaskularizací, dysplazií plicního parenchymu nebo kombinací obou

• sekvestrační spektrum • bronchogenní nebo duplikační cysty kongenitální lobární emfyzém CLE • plicní sekvestrace - ILS, ELS • CCAM (I-III) • TAPVR, PAPVR, scimitar sy.

Na jednom konci spektra je anomálie cévního zásobení s normální plicní tkání, na druhém je abnormální plicní tkáň s normálním cévním zásobením

• plicní hypoplazie • pulmonary artery sling • plicní lymfangiektázie


vrozené plicní léze získané plicní léze postižení pleury larynx, dýchací cesty kardiální gastrointestinální skeletální

5


6

1

Přehled CCAM

Dělení CCAM

Vrozená cystická adenomatoidní malformace

I. typ - 50%

• hamartom plic - intralobárně desorganizovaná plicní tkáň

jedna nebo více velkých cyst > 20mm

komunikuje s tracheobronchiálním stromem, má normální cévní zásobení

II. typ - 40% vícečetné cysty < 12mm

• zastavení normální bronchoalveolární diferenciace mezi 4-10 týdnem s přerůstem distálních bronchiolárních struktur Radiologická klinika FN HK

III. typ - 10% solitární, solidní ložisko 7


8


10

Cysty a cystické léze plic -

vrozená brániční hernie CCAM 1 a 2 typ ELS CLO lymfangiom bronchogenní cysta CLE Radiologická klinika FN HK

9

CLE I - získaný, sekundární, vrozený - progredující hyperinflace plíce na podkladě air-trappingu (princip jednocestného ventilu s aktivním nasávání při inspiriu a negativním nitrohrudním tlaku, v expiriu retence vzduchu) - příčina: bronchomalácie při defektní bronchiální chrupavce (prim. nebo sek.) bronchostenóza, (torze), hlenová zátka ztluštění sliznice, expanze intra nebo extraluminální, chrupavčitá septa - klinická manifestace <6 měsíce života – dyspnoe - predilekce – M>Ž, oba horní laloky a PSL Radiologická klinika FN HK

Rtg obraz

11

- závisí na době zhotovení ! - > 24 hodin po narození: postižený lalok je distendovaný ale opákní (perzistující tekutina) - tekutina je odvedena tracheobronchiálním stromem, kapilární sítí a lymfatiky - postupné zvětšování laloku fáze retikulace, následně distenze, hyperinflace - herniace přes střední čáru, přesun mediastina - komprese ostatních laloků - rozšíření mezižeberních prostor postižené strany skolióza, nízká poloha ploché bránice Radiologická klinika FN HK

12

2

Získané plicní léze

Intrapulmonální tekutina

Novorozenecké pneumopatie • • • • • • • •

syndrom vlhké plíce (TTN) syndrom hyalinních membrán - RDS (HMD) aspirační syndrom (mekonium) sy. Mikity-Wilsonové perinatální pneumonie sy. perzistující fetální cirkulace plicní apoplexie plicní barotrauma Radiologická klinika FN HK

13

Po porodu je tekutina

vypuzena průchodem porodními cestami

vstřebána

resorpce lymfatiky resorpce plicními kapilárami


14

TTN - vlhká plíce (2. Typ RDS) tranzitorní tachypnoe novorozence - zralí novorozenci v termínu, často po SC nebo děti diabetických matek - symptomy během prvních několika hodin života, grunting, tachypnoe - opožděné vylučování fetální tekutiny z plic, (edém nebo pleurální výpotek), častěji vpravo - léčba podpůrná, příznaky obvykle spontánně ustupují během 24-48 hodin


15

rtg: normální plicní objem, prominující kresba, pleurální nebo intrascisurální výpotek Radiologická klinika FN HK

16

Aspirace (mekonia) - obvykle porod v termínu nebo přenášené děti - intrauterinní fetální distress - uvolnění mekonia - aspirace jen amniové tekutiny (malé změny) až aspirace steril. nebo infikovaného mekonia s rozvojem chemické pneumonitidy rtg: hyperinflace plic, retikulární až nodulární nebo splývavé infiltráty (podle rozsahu, mekonia a rozvoje infekce) častou časnou komplikací je pneumotorax Radiologická klinika FN HK

17


18

3

Neonatální (adnátní) pneumonie

- často spojená s časnou rupturou blan - infekce může být in utero, průchodem porodními cestami nebo po porodu - bakteriální: nejčastěji B streptokoky (vaginální) Escherichia - atypické: Ureaplasma urealyticum, Chlamydie, Mycoplasma rtg: hrubé pruhovité nebo skvrnité infiltráty Radiologická klinika FN HK

19


20


22

Další příčiny zastření plic - plicní hemoragie - jako komplikace všech předchozích - plicní edém - chylotorax PPHN perzistující plicní hypertenze novorozenců = PFC - perzistující fetální cirkulace (B. dučej)

rtg. norm. vzhled plic s chudou cévní kresbou Radiologická klinika FN HK

21

RDS (SDD) -

RDS

velmi časté u dětí do 30. týdne do 28. týdne téměř konstantní mnohem častější u chlapců důsledek nezralosti pneumatocytů II: Rtg: malý objem plic vzdušný bronchogram retikulogranulární kresba = „bílá plíce“ Radiologická klinika FN HK

23


24

4


25


Regionální nebo celková hyperinflace

RDS Objevuje se u nezralých novorozenců. Hlavními rtg známkami jsou malý objem plic, vzdušný bronchogram a granulární vzhled plic

migrace leukocytů do plic

Dif. dg. „bílých plic“: 1/ atelektáza 2/ tekutina (plicní edém, krvácení, pleurální výpotek) 3/ neonatální pneumonie (aspirace) 4/ ložisko (sekvestrace, tekutinou vyplněné CCAM, herniace břišního obsahu

zvýšení permeability

intersticiální a alveolární edém (přerušení strukturálních elementů se stimulací plic klinika FN HK ke spuštění zánětlivéRadiologická kaskády)

26

27

RDS - SDD - HMD - přes 95% nezralých, M>F - chybí produkce surfaktantu (pneumatocyty II řádu) - léčba: ventilace, PEEP, surfaktant endotracheálně - komplikace: barotrauma - „air leak“, (PNO, PIE, pneumomediastinum, chronické změny - CLD) - různé stupně RDS: lehký (retikulogranulace, lehce snížená vzdušnost) střední (výrazná retikulogranulace se sníženou vzdušností) těžký („bílá plíce“) rtg: triáda - snížená vzdušnost plic, granulární vzhled, vzdušný bronchogram Radiologická klinika FN HK 29


28

Komplikace UPV • pneumotorax • pneumomediastinum • pneumoperikard • plicní intersticiální emfyzém • leak vzduchu • plicní hemoragie • BPD / CLD Radiologická klinika FN HK

30

5

PIE

PIE - plicní intersticiální emfyzém

- disekce peribronchovaskulárních

prostor vzduchem při agresívních ventilačních režimech - zejm. WLBW

- únik vzduchu extrapulmonálně tzv. air-leak bývá komplikován: pneumo -torax, -mediastinum, -perikard - peritoneum - systémová embolizace

Pneumomediastinum.

- barotrauma - ruptura terminálních b. nebo bronchiolů, alveolů - dissekce vzduchu peribronchovaskulárními prostorami do plicní periférie - pruhovitá projasnění intersticia - zvětšení interstic. - léčba: redukce ventilačních tlaků, spont. resorbce

rtg: „bubbly lungs“, lineární bublinkovitá projasnění v intersticiu, rozbíhají se od hilu k periférii plic, často zvětšený celk.objem plic, komplikace PNO ...


31


32


33


34


36

Radiologickávklinika FN HK - thymus je nadzvednut vzduchem mediastinu malý pneumotorax 35 vpravo

6

BPD

Bronchopulmonální dysplázie

1. stupeň - podobný jako u závažného RDS 2. stupeň - objevují se denzní parenchymové opacifikace 3. stupeň - obraz voštiny 4. stupeň - hyperinflace, četné jemné i hrubší denzity, šíří se k periférii, oblasti projasnění jako buly

definice: závažné chronické plicní onemocnění vyskytující se u nezralých, předčasně narozených dětí (VLBW) jako důsledek přerušeného vývoje plic a komplikací léčby (poprvé popsána 1967) Northway popsal 4 stádia podle rtg nálezu Radiologická klinika FN HK

stupeň 37

1 1-3 dny

2

3

4

4-10 dní 10-20dní Radiologická klinika FN HK

> 1 měsíc 38

BPD


39


40


41


42

7

BPD - bronchopulmonální dysplazie

intrauterinní expozice cytokinům

?

Zánětlivá odpověď plic

ventilace

BPD

poškození plic / zánět

zástava alveolarizace postnatální infekce nebo sepse

výživa

- důsledek protrahované terapie kyslíkem - důsledek přetlakové ventilace barotrauma, infekce - dlouhá závislost na kyslíku - obvykle u dětí >1200g nebo >30 gest. týden rtg: hyperinflace plic, cystická projasnění, fibrotické změny, nepravidelná vzdušnost

kyslík glukokortikoidy


43


44

2 typy BPD snímek 28. den umožní rozdělit děti na: I. typ - homogenní nebo skvrnité zastření plic bez hrubší retikulace - regreduje a reprezentuje typické CLD II. typ - hrubá retikulace, pruhovitá kresba a malá cystická projasnění - vždy po PIE - vždy horší prognóza nejedná se o primární postižení plic nebo důsledek reparativních změn, ale o Radiologická klinika FN HK

45

predispozice: nezralost rodinná anamnéza RDS závažné plicní onemocnění: PDA / hyperhydratace PIE

přispívající faktory: - infekce - abnormality surfaktantu - poruchy elastáz a proteáz

CLD

46

rtg diferenciální diagnóza retikulace a pruhy časně: fyziol., vlhká plíce TTN retikulace a pruhy pozdní: BPD, CLD, infekce retik.+pruhy nepravidelně post gest. atypická pneumonie

(chlamydie, ureoplazma, mykoplazma, viry)

„bílá plíce“ + air bronchogram:

ventilace + toxicita O2 barotrauma



přerušení přirozeného vývoje plic !

časně - RDS

v odstupu hodin nebo dní (iniciální norm. rtg plic nebo lehčí RDS) -

krvácení

drobná projasnění nestrukt. (ventilace): PIE infiltráty (chomáčky) aspir. mekonia gestační věk, časový faktor, vývoj, klinický nález nutnost ventilační podpory…

47


48

8

Typické dítě

Průběh

RDS

TTN

AM

nezralé

v termínu

po termínu

SC během hodin

24-48 hod.

NP

Katetry

nezralé (předčasný

(asfyxie)

odtok vody)

12-24 hod.

* * * *

do 6 hod.

Objem plic

Nález Výpotek

„mléčné sklo“ intersticiální

nodularity

granulární

edém

zhrubělá kresba, asymetrie

ne

ano

ne

perihilózně


+/49

UAC x UVC

anatomické poznámky správné uložení rozlišení UAC x UVC komplikace

První použití umbilkální žíly jako vstupu popsal Diamond v r. 1947, UAC 1962 Radiologická klinika FN HK

UAC

50

Vliv rotace

UAC sleduje průběh aorty UVC vstupuje do jater


UVC

51


52

53


54

Na co je třeba myslet při snímkování

- technicky správné provedení snímku - artefakty z předmětů nad a pod dítětem - hygiena + ztráty tepla při snímkování – komplikace - komfort pro dítě, ne pro laboranta - indikace snímku ve visu ?? – obsolentní – dg. přínos?? - radiační ochrana Æ clony (přesah x opakování snímku) při snímku břicha kolimace mimo gonády u chlapců


9

Správná centrace AP snímku - postavení předních konců žeber - průběh (sklon) žeber (přední a zadní část) - symetrické postavení mediálních částí klíčků - pedikly obratlů - správný nádech Æ 8.-9. zadní žebro

Na každém snímku musí být vidět clony! (digitálně lze zastřít) (asymetrická transparence plic, špatný odhad konce katetrů)


55

Nejčastější chyby při snímkování I


56

Nejčastější chyby při snímkování II Nesprávná poloha bránic

Rotace – asymetrie průběhu žeber

Normální uložení: <7. žebro – výdech 8. žebro – částečný nádech 9. žebro - optimum >10. žebro - hyperinflace

K zapamatování: Správně jsou přední části žeber symetricky (klíčky a obratle nejsou dobré pro hodnocení rotace)

obvykle podle polohy hlavy K zapamatování: vliv arteficiální ventilace

výrazná změna konce ETK při změně polohy hlavy

Důsledek: změna velikosti srdečního stínu a vaskularizace transparence plic

Důsledek: obtížné hodnocení srdečního stínu a vaskularizace asymetrie transparence plic


57


58

Kontrast x jas Nejčastější chyby při snímkování III

Snímek z podhledu - normálně probíhá zadní část žeber obloukem kaudálně, - nejsou napřímena - přední část žeber pokračuje v kaudálním oblouku

Důsledek: zhoršené hodnocení polohy katetrů, není dobře vidět dolní část plic


59


60

10

kontrast


61


62


63


64


65


66

Vliv centrace na průběh žeber

11

Hodnocení snímku

Zobrazení Technické poznámky Radiologický popis Vstupy Závěr Indikace: zobrazení - plic, srdce a cév pozice katetrů, drénů, ETK Radiologická klinika FN HK

67


68

Představy rentgenologa

Normální snímek

- správně centrovaný snímek s dobrým kontrastem a jasem Æ „proexponovaný“ snímek – obratle jsou vidět skrz mediastinum

- inspirační postavení (poloha bránic)

znalosti

zkušenosti

- zobrazení plic – detail (expoziční parametry)


69

Interpretace patologického obrazu Radiologická klinika FN HK

70

71


72

Na co je třeba myslet při snímkování

- na techniku - na dítě - na doktora/ku


12

Děkuji za pozornost


73

13

Novorozenecké plíce v normě a patologii

Recommend Documents