Embryologie II
Novorozenecké plíce v normě a patologii
- po 20. týdnu je možná respirace pokračuje vaskularizace (kapiláry prorůstají k epitelu) kubický epitel se oplošťuje ztenčuje se intersticium periferní cirkulace terminální bronchioly respirační vyklenování v primitivní alveoly
Rejtar P. Radiologická klinika FN Hradec Králové
diferenciace pneumatocytů II. řádu - surfaktant
2007 Radiologická klinika FN HK
1
Radiologická klinika FN HK
2
Příčiny respirační tísně novorozenců - přehled • • • • • • • Radiologická klinika FN HK
3
Vrozené plicní anomálie
Radiologická klinika FN HK
4
Sekvestrační spektrum Je charakterizováno abnormální vaskularizací, dysplazií plicního parenchymu nebo kombinací obou
• sekvestrační spektrum • bronchogenní nebo duplikační cysty kongenitální lobární emfyzém CLE • plicní sekvestrace - ILS, ELS • CCAM (I-III) • TAPVR, PAPVR, scimitar sy.
Na jednom konci spektra je anomálie cévního zásobení s normální plicní tkání, na druhém je abnormální plicní tkáň s normálním cévním zásobením
• plicní hypoplazie • pulmonary artery sling • plicní lymfangiektázie
Radiologická klinika FN HK
vrozené plicní léze získané plicní léze postižení pleury larynx, dýchací cesty kardiální gastrointestinální skeletální
5
Radiologická klinika FN HK
6
1
Přehled CCAM
Dělení CCAM
Vrozená cystická adenomatoidní malformace
I. typ - 50%
• hamartom plic - intralobárně desorganizovaná plicní tkáň
jedna nebo více velkých cyst > 20mm
komunikuje s tracheobronchiálním stromem, má normální cévní zásobení
II. typ - 40% vícečetné cysty < 12mm
• zastavení normální bronchoalveolární diferenciace mezi 4-10 týdnem s přerůstem distálních bronchiolárních struktur Radiologická klinika FN HK
III. typ - 10% solitární, solidní ložisko 7
Radiologická klinika FN HK
8
Radiologická klinika FN HK
10
Cysty a cystické léze plic -
vrozená brániční hernie CCAM 1 a 2 typ ELS CLO lymfangiom bronchogenní cysta CLE Radiologická klinika FN HK
9
CLE I - získaný, sekundární, vrozený - progredující hyperinflace plíce na podkladě air-trappingu (princip jednocestného ventilu s aktivním nasávání při inspiriu a negativním nitrohrudním tlaku, v expiriu retence vzduchu) - příčina: bronchomalácie při defektní bronchiální chrupavce (prim. nebo sek.) bronchostenóza, (torze), hlenová zátka ztluštění sliznice, expanze intra nebo extraluminální, chrupavčitá septa - klinická manifestace <6 měsíce života – dyspnoe - predilekce – M>Ž, oba horní laloky a PSL Radiologická klinika FN HK
Rtg obraz
11
- závisí na době zhotovení ! - > 24 hodin po narození: postižený lalok je distendovaný ale opákní (perzistující tekutina) - tekutina je odvedena tracheobronchiálním stromem, kapilární sítí a lymfatiky - postupné zvětšování laloku fáze retikulace, následně distenze, hyperinflace - herniace přes střední čáru, přesun mediastina - komprese ostatních laloků - rozšíření mezižeberních prostor postižené strany skolióza, nízká poloha ploché bránice Radiologická klinika FN HK
12
2
Získané plicní léze
Intrapulmonální tekutina
Novorozenecké pneumopatie • • • • • • • •
syndrom vlhké plíce (TTN) syndrom hyalinních membrán - RDS (HMD) aspirační syndrom (mekonium) sy. Mikity-Wilsonové perinatální pneumonie sy. perzistující fetální cirkulace plicní apoplexie plicní barotrauma Radiologická klinika FN HK
13
Po porodu je tekutina
vypuzena průchodem porodními cestami
vstřebána
resorpce lymfatiky resorpce plicními kapilárami
Radiologická klinika FN HK
14
TTN - vlhká plíce (2. Typ RDS) tranzitorní tachypnoe novorozence - zralí novorozenci v termínu, často po SC nebo děti diabetických matek - symptomy během prvních několika hodin života, grunting, tachypnoe - opožděné vylučování fetální tekutiny z plic, (edém nebo pleurální výpotek), častěji vpravo - léčba podpůrná, příznaky obvykle spontánně ustupují během 24-48 hodin
Radiologická klinika FN HK
15
rtg: normální plicní objem, prominující kresba, pleurální nebo intrascisurální výpotek Radiologická klinika FN HK
16
Aspirace (mekonia) - obvykle porod v termínu nebo přenášené děti - intrauterinní fetální distress - uvolnění mekonia - aspirace jen amniové tekutiny (malé změny) až aspirace steril. nebo infikovaného mekonia s rozvojem chemické pneumonitidy rtg: hyperinflace plic, retikulární až nodulární nebo splývavé infiltráty (podle rozsahu, mekonia a rozvoje infekce) častou časnou komplikací je pneumotorax Radiologická klinika FN HK
17
Radiologická klinika FN HK
18
3
Neonatální (adnátní) pneumonie
- často spojená s časnou rupturou blan - infekce může být in utero, průchodem porodními cestami nebo po porodu - bakteriální: nejčastěji B streptokoky (vaginální) Escherichia - atypické: Ureaplasma urealyticum, Chlamydie, Mycoplasma rtg: hrubé pruhovité nebo skvrnité infiltráty Radiologická klinika FN HK
19
Radiologická klinika FN HK
20
Radiologická klinika FN HK
22
Další příčiny zastření plic - plicní hemoragie - jako komplikace všech předchozích - plicní edém - chylotorax PPHN perzistující plicní hypertenze novorozenců = PFC - perzistující fetální cirkulace (B. dučej)
rtg. norm. vzhled plic s chudou cévní kresbou Radiologická klinika FN HK
21
RDS (SDD) -
RDS
velmi časté u dětí do 30. týdne do 28. týdne téměř konstantní mnohem častější u chlapců důsledek nezralosti pneumatocytů II: Rtg: malý objem plic vzdušný bronchogram retikulogranulární kresba = „bílá plíce“ Radiologická klinika FN HK
23
Radiologická klinika FN HK
24
4
Radiologická klinika FN HK
25
Radiologická klinika FN HK
Regionální nebo celková hyperinflace
RDS Objevuje se u nezralých novorozenců. Hlavními rtg známkami jsou malý objem plic, vzdušný bronchogram a granulární vzhled plic
migrace leukocytů do plic
Dif. dg. „bílých plic“: 1/ atelektáza 2/ tekutina (plicní edém, krvácení, pleurální výpotek) 3/ neonatální pneumonie (aspirace) 4/ ložisko (sekvestrace, tekutinou vyplněné CCAM, herniace břišního obsahu
zvýšení permeability
intersticiální a alveolární edém (přerušení strukturálních elementů se stimulací plic klinika FN HK ke spuštění zánětlivéRadiologická kaskády)
26
27
RDS - SDD - HMD - přes 95% nezralých, M>F - chybí produkce surfaktantu (pneumatocyty II řádu) - léčba: ventilace, PEEP, surfaktant endotracheálně - komplikace: barotrauma - „air leak“, (PNO, PIE, pneumomediastinum, chronické změny - CLD) - různé stupně RDS: lehký (retikulogranulace, lehce snížená vzdušnost) střední (výrazná retikulogranulace se sníženou vzdušností) těžký („bílá plíce“) rtg: triáda - snížená vzdušnost plic, granulární vzhled, vzdušný bronchogram Radiologická klinika FN HK 29
Radiologická klinika FN HK
28
Komplikace UPV • pneumotorax • pneumomediastinum • pneumoperikard • plicní intersticiální emfyzém • leak vzduchu • plicní hemoragie • BPD / CLD Radiologická klinika FN HK
30
5
PIE
PIE - plicní intersticiální emfyzém
- disekce peribronchovaskulárních
prostor vzduchem při agresívních ventilačních režimech - zejm. WLBW
- únik vzduchu extrapulmonálně tzv. air-leak bývá komplikován: pneumo -torax, -mediastinum, -perikard - peritoneum - systémová embolizace
Pneumomediastinum.
- barotrauma - ruptura terminálních b. nebo bronchiolů, alveolů - dissekce vzduchu peribronchovaskulárními prostorami do plicní periférie - pruhovitá projasnění intersticia - zvětšení interstic. - léčba: redukce ventilačních tlaků, spont. resorbce
rtg: „bubbly lungs“, lineární bublinkovitá projasnění v intersticiu, rozbíhají se od hilu k periférii plic, často zvětšený celk.objem plic, komplikace PNO ...
Radiologická klinika FN HK
31
Radiologická klinika FN HK
32
Radiologická klinika FN HK
33
Radiologická klinika FN HK
34
Radiologická klinika FN HK
36
Radiologickávklinika FN HK - thymus je nadzvednut vzduchem mediastinu malý pneumotorax 35 vpravo
6
BPD
Bronchopulmonální dysplázie
1. stupeň - podobný jako u závažného RDS 2. stupeň - objevují se denzní parenchymové opacifikace 3. stupeň - obraz voštiny 4. stupeň - hyperinflace, četné jemné i hrubší denzity, šíří se k periférii, oblasti projasnění jako buly
definice: závažné chronické plicní onemocnění vyskytující se u nezralých, předčasně narozených dětí (VLBW) jako důsledek přerušeného vývoje plic a komplikací léčby (poprvé popsána 1967) Northway popsal 4 stádia podle rtg nálezu Radiologická klinika FN HK
stupeň 37
1 1-3 dny
2
3
4
4-10 dní 10-20dní Radiologická klinika FN HK
> 1 měsíc 38
BPD
Radiologická klinika FN HK
39
Radiologická klinika FN HK
40
Radiologická klinika FN HK
41
Radiologická klinika FN HK
42
7
BPD - bronchopulmonální dysplazie
intrauterinní expozice cytokinům
?
Zánětlivá odpověď plic
ventilace
BPD
poškození plic / zánět
zástava alveolarizace postnatální infekce nebo sepse
výživa
- důsledek protrahované terapie kyslíkem - důsledek přetlakové ventilace barotrauma, infekce - dlouhá závislost na kyslíku - obvykle u dětí >1200g nebo >30 gest. týden rtg: hyperinflace plic, cystická projasnění, fibrotické změny, nepravidelná vzdušnost
kyslík glukokortikoidy
Radiologická klinika FN HK
43
Radiologická klinika FN HK
44
2 typy BPD snímek 28. den umožní rozdělit děti na: I. typ - homogenní nebo skvrnité zastření plic bez hrubší retikulace - regreduje a reprezentuje typické CLD II. typ - hrubá retikulace, pruhovitá kresba a malá cystická projasnění - vždy po PIE - vždy horší prognóza nejedná se o primární postižení plic nebo důsledek reparativních změn, ale o Radiologická klinika FN HK
45
predispozice: nezralost rodinná anamnéza RDS závažné plicní onemocnění: PDA / hyperhydratace PIE
přispívající faktory: - infekce - abnormality surfaktantu - poruchy elastáz a proteáz
CLD
46
rtg diferenciální diagnóza retikulace a pruhy časně: fyziol., vlhká plíce TTN retikulace a pruhy pozdní: BPD, CLD, infekce retik.+pruhy nepravidelně post gest. atypická pneumonie
(chlamydie, ureoplazma, mykoplazma, viry)
„bílá plíce“ + air bronchogram:
ventilace + toxicita O2 barotrauma
Radiologická klinika FN HK
Radiologická klinika FN HK
přerušení přirozeného vývoje plic !
časně - RDS
v odstupu hodin nebo dní (iniciální norm. rtg plic nebo lehčí RDS) -
krvácení
drobná projasnění nestrukt. (ventilace): PIE infiltráty (chomáčky) aspir. mekonia gestační věk, časový faktor, vývoj, klinický nález nutnost ventilační podpory…
47
Radiologická klinika FN HK
48
8
Typické dítě
Průběh
RDS
TTN
AM
nezralé
v termínu
po termínu
SC během hodin
24-48 hod.
NP
Katetry
nezralé (předčasný
(asfyxie)
odtok vody)
12-24 hod.
* * * *
do 6 hod.
Objem plic
Nález Výpotek
„mléčné sklo“ intersticiální
nodularity
granulární
edém
zhrubělá kresba, asymetrie
ne
ano
ne
perihilózně
Radiologická klinika FN HK
+/49
UAC x UVC
anatomické poznámky správné uložení rozlišení UAC x UVC komplikace
První použití umbilkální žíly jako vstupu popsal Diamond v r. 1947, UAC 1962 Radiologická klinika FN HK
UAC
50
Vliv rotace
UAC sleduje průběh aorty UVC vstupuje do jater
Radiologická klinika FN HK
UVC
51
Radiologická klinika FN HK
52
53
Radiologická klinika FN HK
54
Na co je třeba myslet při snímkování
- technicky správné provedení snímku - artefakty z předmětů nad a pod dítětem - hygiena + ztráty tepla při snímkování – komplikace - komfort pro dítě, ne pro laboranta - indikace snímku ve visu ?? – obsolentní – dg. přínos?? - radiační ochrana Æ clony (přesah x opakování snímku) při snímku břicha kolimace mimo gonády u chlapců
Radiologická klinika FN HK
9
Správná centrace AP snímku - postavení předních konců žeber - průběh (sklon) žeber (přední a zadní část) - symetrické postavení mediálních částí klíčků - pedikly obratlů - správný nádech Æ 8.-9. zadní žebro
Na každém snímku musí být vidět clony! (digitálně lze zastřít) (asymetrická transparence plic, špatný odhad konce katetrů)
Radiologická klinika FN HK
55
Nejčastější chyby při snímkování I
Radiologická klinika FN HK
56
Nejčastější chyby při snímkování II Nesprávná poloha bránic
Rotace – asymetrie průběhu žeber
Normální uložení: <7. žebro – výdech 8. žebro – částečný nádech 9. žebro - optimum >10. žebro - hyperinflace
K zapamatování: Správně jsou přední části žeber symetricky (klíčky a obratle nejsou dobré pro hodnocení rotace)
obvykle podle polohy hlavy K zapamatování: vliv arteficiální ventilace
výrazná změna konce ETK při změně polohy hlavy
Důsledek: změna velikosti srdečního stínu a vaskularizace transparence plic
Důsledek: obtížné hodnocení srdečního stínu a vaskularizace asymetrie transparence plic
Radiologická klinika FN HK
57
Radiologická klinika FN HK
58
Kontrast x jas Nejčastější chyby při snímkování III
Snímek z podhledu - normálně probíhá zadní část žeber obloukem kaudálně, - nejsou napřímena - přední část žeber pokračuje v kaudálním oblouku
Důsledek: zhoršené hodnocení polohy katetrů, není dobře vidět dolní část plic
Radiologická klinika FN HK
59
Radiologická klinika FN HK
60
10
kontrast
Radiologická klinika FN HK
61
Radiologická klinika FN HK
62
Radiologická klinika FN HK
63
Radiologická klinika FN HK
64
Radiologická klinika FN HK
65
Radiologická klinika FN HK
66
Vliv centrace na průběh žeber
11
Hodnocení snímku
Zobrazení Technické poznámky Radiologický popis Vstupy Závěr Indikace: zobrazení - plic, srdce a cév pozice katetrů, drénů, ETK Radiologická klinika FN HK
67
Radiologická klinika FN HK
68
Představy rentgenologa
Normální snímek
- správně centrovaný snímek s dobrým kontrastem a jasem Æ „proexponovaný“ snímek – obratle jsou vidět skrz mediastinum
- inspirační postavení (poloha bránic)
znalosti
zkušenosti
- zobrazení plic – detail (expoziční parametry)
Radiologická klinika FN HK
69
Interpretace patologického obrazu Radiologická klinika FN HK
70
71
Radiologická klinika FN HK
72
Na co je třeba myslet při snímkování
- na techniku - na dítě - na doktora/ku
Radiologická klinika FN HK
12
Děkuji za pozornost
Radiologická klinika FN HK
73
13