NOTICE OF CLAIM FOR LOSS OR DAMAGE TO MOVEABLE PROPERTY TUNTUTAN ATAS KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BENDA BERGERAK 1. Name of Insured : Nama Tertanggung
2. Policy No. : No. Polis
3. Address : Alamat
4. Telephone Telepon
Home Rumah Office Kantor Facsimile Faksimili
Email : 5. Credit Card No. Nomer Kartu Kredit
Mobile phone Handphone :
6. Type of Credit Card : a. Classic b. Gold c. Platinum Tipe Kartu kredit (Please circle one / Lingkari salah satunya) 7. Date of Loss or Damage : Time Place Saat Kehilangan atau Kerusakan Jam Tempat 8. Where the goods were kept during transit Dimana barang tersebut disimpan sewaktu berada didalam perjalanan
9. Police Station to which loss was reported Pos Polisi di mana kehilangan dilaporkan
Date Tanggal
10. Please state briefly to the best of your knowledge and belief how the loss or damage occurred: Terangkan dengan jelas menurut keyakinan dan kepercayaan Anda bagaimana kehilangan atau kerusakan terjadi:
FK KKBB - 08/13
11. Have you had any suspicion as to any parties implicated? Apakah Anda mencurigai sesuatu pihak yang terlibat? If so, please give particular: Jika demikan, jelaskan:
12. Are you the sole owner of the property lost or damage: Apakah Anda pemilik tunggal dari barang yang hilang atau rusak:
13. Is the property in respect of which you are making a claim insured with any other Insurer against all or any of the risks covered by the above Policy? Apakah barang-barang yang Anda tuntut ini diasuransikan kepada Asuransi lain terhadap semua atau sebagian resiko, yang dijamin oleh polis di atas? If so, give particular Jika demikian, berikan keterangan
14.
Have you ever made a claim on any Insurer in respect of loss or damage by any of the risks covered by the above Policy? Apakah Anda pernah membuat tuntutan pada suatu penanggung mengenai kehilangan atau kerusakan terhadap suatu resiko yang ditanggung oleh Polis tersebut diatas?
If so, please give particulars Jika Ya, mohon jelaskan
15. Please state the total amount claimed as set out in detail overlead Sebutkan jumlah tuntutan secare terperinci di halaman sebelah
FK KKBB - 08/13
STATEMENT OF CLAIM / KETERANGAN TUNTUTAN • This form must be completed and delivered to the Company within seven days of its receipts by the claimant; before completing it, the claimant is requested to read the conditions of the policy; if false statement is made in support of claim, the claim shall be void. Formulir ini harus dilengkapi dan dikembalikan kepada Perusahaan dalam waktu tujuh hari setelah diterima oleh si penuntut; sebelum mengisi pemohon klaim diminta untuk membaca kondisi-kondisi pada Polis; jika dibuat keterangan palsu untuk menguatkan tuntutan, maka tuntutan akan batal. • The claimant must promptly take all practicable steps to trace and recover or preserve the property and notify the police. Si penuntut harus segera mengambil langkah – langkah yang praktis untuk mengikuti jejak dan mendapatkan kembali atau melindungi harta bendanya dan melapor pada polisi. • Unless otherwise stated in the policy, the amount that can be claimed on any articles is limited to the actual value at the time of loss. Kecuali disebutkan dalam polis, jumlah yang dituntut untuk suatu barang dibatasi dengan nilainya pada waktu kehilangan. Article stolen Or damaged Barang yang hilang/ rusak
Name and address of party from whom article was purchased Nama dan alamat dari siapa barang dibeli
Date Purchased Tanggal Pembelian
Price paid Harga Pembelian
Present value Nilai sekarang
Details of loss or damage Penjelasan kehilangan atau kerusakan
Please attach police report for losses involving theft Mohon lampirkan laporan kepolisian untuk kehilangan yang diakibatkan pencurian I/We declare the foregoing particulars to be true in every respect and that no information has been suppressed. Saya/Kami menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar untuk tiap hal dan bahwa tidak ada keterangan yang disembunyikan. I/We declare that the sum claimed represents the amount I am/We are entitled to claim in accordance with the terms of the policy. Saya/Kami menyatakan bahwa jumlah yang dituntut sebanding dengan jumlah di mana saya/kami berhak menuntut sesuai dengan syarat pada polis.
FK KKBB - 08/13
I hereby authorise PT ACE Jaya Proteksi or its Authorised Representative to collect and record any personal data of the policyholder and claimant(s), and disclose such personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including its service providers to deliver services or carry out certain business activities on its behalf and to other ACE companies. Furthermore, I hereby consent to PT ACE Jaya Proteksi recording, using and disclosing such personal data in this way. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT ACE Jaya Proteksi untuk mengumpulkan dan menyimpan setiap data pribadi pemegang polis dan orang yang mengajukan klaim, dan untuk mengungkapkan data pribadi tersebut kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk pada para penyedia jasanya untuk melaksanakan pelayanan atau kegiatan usaha tertentu atas nama PT ACE Jaya Proteksi dan kepada perusahaan lain dalam kelompok usaha ACE. Selanjutnya, Saya setuju bahwa ACE dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi tersebut dengan cara yang demikian.
Date : Tanggal
Signature of Claimant : Tanda tangan pemohon klaim
METHOD OF CLAIM PAYMENT/CARA PEMBAYARAN KLAIM Policy Holder’s Name : Nama Pemegang Polis No. Polis Policy No.
:
Bank Transfer Information/Informasi Bank Name of Bank-Branch: Nama Bank-Cabang Account No. No. Rekening
:
Care of Atas Nama
:
Name & Signature of Policy Holder: Nama & Tanda tangan Pemegang Polis
© 2013 ACE Group. Coverages underwritten by one or more companies of the ACE Group. Not all coverages available in all jurisdictions. ACE®, ACE logo®, and ACE insured are trademarks of ACE Limited.
FK KKBB - 08/13
