NOTA #25 KEBIJAKAN Apa yang Bisa Dilakukan Terhadap Ancaman Kesehatan Masyarakat #1?108 Permasalahan Bapak Presiden, saat ini rokok adalah kegawatdaruratan kesehatan masyarakat di Indonesia. Di Indonesia, lebih dari 69% pria berusia di atas 15 tahun merokok. Seperempat dari anak laki-laki usia 13-15 tahun juga merokok. Walapun prevalensi wanita merokok di Indonesia berada di bawah 10% - lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara seperti Amerika Serikat, Kanada, Polandia atau Brazilia dengan prevalensi wanita perokok sebesar 20% - hal yang lebih mengkhawatirkan adalah tingginya peningkatan prevalensi wanita merokok akhir-akhir ini. Hal ini dibuktikan dengan peningkatan sebesar 64% dari tahun 2010 (prevalensi 4%) ke tahun 2013 (7%), dan peningkatan sebesar 61% pada anak usia 10-14 dari tahun 2007 (prevalensi 11%) ke tahun 2010 (17%). 109 Dilaporkan usia merokok termuda dimulai pada usia 5 tahun. Sekitar 1 dari 4 anak perempuan telah mencoba merokok untuk pertama kalinya sebelum usia 10 tahun (WHO, 2009).110 Merokok secara pasif juga menjadi masalah. Asap tembakau mengandung 7.000 jenis racun yang secara harafiah didorong masuk ke kerongkongan para pria, wanita, dan anak-anak di seluruh Indonesia.
Policy Note Kesehatan merupakan catatan mengenai Kesehatan dan reformasi Kebijakan Kesehatan di Indonesia yang ditulis oleh para akademisi, donor, dan analis kebijakan. Policy Notes ini dengan dukungan Pemerintah Australia (DFAT) melalui Program Australia Indonesia Partnership for Health Systems Strengthening (AIPHSS). untuk mengakses policy notes terkait lainnya silahkan mengunjungi www.aiphss.org 108
109
Asosiasi Negara-Negara Asia Tenggara Nations (ASEAN); Kartu Laporan Pajak Tembakau (2012).
110
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 2009).
1
Gambar 1: 10 Negara di Dunia dengan Konsumsi Rokok Tertinggi (dalam milyar batang)
Sumber: Laporan WHO mengenai Epidemi Tembakau secara Global, 2008.
Rokok merupakan pengeluaran yang mahal dalam rumah tangga dan yang sebenarnya paling dirugikan adalah masyarakat miskin. Saat ini rokok merupakan pengeluaran rumah tangga terbesar kedua setelah beras. Konsumsi rokok ini mengambil 57% dari seluruh pengeluaran rumah tangga dan lebih tinggi lagi bagi masyarakat miskin.111 Merokok juga mahal untuk Pemerintah. Biaya total perawatan kesehatan pasien rawat inap per tahun akibat merokok untuk 3 penyakit utama di Indonesia mencapai setidaknya Rp. 39,5 triliun (atau 4,03 miliar Dollar AS). Hal ini mewakili sekitar 0,74% dari PDB Indonesia dan 29,83% dari keseluruhan pengeluaran untuk kesehatan pada tahun yang sama. Sebagian besar biaya ini digunakan untuk pengobatan penyakit paru-paru obstruktif kronis (PPOK) (Rp. 35,1 triliun atau 3,6 milyar Dollar AS per tahun), diikuti oleh kanker paru-paru (Rp. 2,6 trilyun) dan penyakit jantung koroner (Rp. 1,68 trilyun) (Thabrany dkk, 2013).112 Pengalaman Amerika Serikat menunjukkan penghematan sebesar 100 miliar Dollar AS setiap tahun sebagai dampak dari menurunnya biaya pengobatan bila konsumsi rokok menurun seperti yang ditampilkan pada gambar 2.
111
Universitas Indonesia, Institut Demographi, Situs web Demotix, 2013.
Thabrany, H., Radjiman, D.S., Adawiyah, E., Nugrahani, Y., Dampak Merokok terhadap Konsekuensi Ekonomi Tahunan di Indonesia: Biaya Pengobatan Penyakit Terkait dengan Tembakau di Indonesia, International Health Economic Conference, Sydney, Australia, Juli 2013. 112
2
Gambar 1: United States
Negara-negara besar penghasil tembakau (rokok) mencari mangsa di negara berpenghasilan menengah seperti Rusia, Brazilia, India, Indonesia dan Filipina dengan anggapan bahwa negaranegara tersebut memiliki generasi muda yang dapat dipengaruhi. Dengan jumlah perokok di Indonesia saat ini, pihak luar menganggap Indonesia masih merupakan negara berpenghasilah rendah seperti di masa yang lalu. Banyaknya orang yang sakit berakibat pada produktivitas dan pertumbuhan ekonomi makro yang rendah. Taiwan melaporkan terdapatnya jumlah hari sakit yang lebih banyak pada pekerja yang merokok. Laporan dari Polandia menunjukkan dampak rokok terhadap PDB di negara-negara lain meningkat sebesar 3,5% (Lu Ling 2008).113 Dampak kerugian ekonomi di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 50% untuk biaya perawatan kesehatan dan 50% pada produktivitas (Bank Dunia, Lokakarya mengenai Pajak Tembakau, Manila, Februari 2014).114
Apa Yang Dapat Dilakukan, Pak Presiden? Prevalensi perokok yang sangat tinggi di Indonesia disebabkan oleh banyak faktor, terutama harga rokok yang termasuk paling rendah dan paling terjangkau di seluruh dunia. Apa yang dapat dilakukan untuk menghentikan kecanduan pada rokok? Apa yang dapat kita pelajari dari pengalaman negara-negara lain? Cara yang paling efektif untuk mengurangi konsumsi rokok dan meningkatkan kesehatan telah dibuktikan di sejumlah negara dengan cara menaikkan harga produk rokok melalui kenaikan pajak (WHO, 2011). Harga rokok
Lu Ling (2008) sebagaimana dilaporkan pada lokakarya mengenai Pajak Tembakau, Manila, Philippina, Februari 2014. 113
114
3
Bank Dunia (2014). Lokakarya Regional mengenai Pajak Tembakau dan Alkohol, Manila Philippina, Februari.
yang lebih tinggi merupakan hal yang efektif karena akan mendorong para perokok untuk berhenti, mencegah generasi muda untuk mulai merokok, dan mengurangi jumlah rokok yang dikonsumsi oleh mereka yang tetap ingin merokok. Walaupun akan mengurangi permintaan, namun penerimaan pajak rokok akan meningkat seiring waktu. Yang mengherankan, harga sebungkus rokok saat ini sangat rendah dibandingkan standar harga internasional (Gambar 3). Misalnya, harga sebungkus Djarum Super sekitar Rp. 12.000, sedangkan di Australia yang letaknya tidak jauh dari Indonesia, harga rokok adalah sebesar Rp. 170.000 karena adanya perbedaan pajak. Gambar 3: Berapa yang Pack rata Rokok Biaya di Indonesia, Singapura, dan Australia?
Sumber: Berdasarkan laporan harga oleh Duncan Graham, “By the Way…Tobacco Road” halaman 1, Jakarta Post, January, 2014, menggunakan harga tukar Rp. 12.000 per 1 Dolar AS pada Februari 2014.
Indonesia akan memuat peringatan kesehatan bergambar pada beberapa persen kemasan rokok. Komisi Penyiaran Indonesia (KPI) dan Komisi Nasional Perlindungan Anak (Komnas PA) telah menyerukan para pemimpin untuk melarang iklan rokok. Generasi muda sering menjadi sasaran tidak pantas pada acara-acara kesenian, musik atau olahraga, termasuk siaran iklan-iklan rokok yang ditayangkan di televisi pada siang hari. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa larangan terhadap iklan dan sponsor rokok merupakan salah satu cara yang paling murah untuk mengurangi permintaan rokok. Indonesia adalah SATU-SATUNYA negara ASEAN yang masih mengizinkan iklan rokok. Undang-undang yang dibuat baru-baru ini telah membuat terobosan dengan membatasi iklan rokok secara ketat, namun penegakan undang-undang tersebut nampaknya masih menjadi masalah. Sekali lagi, Pak Presiden, dengan hanya menaikkan harga produk rokok telah terbukti bisa menjadi cara yang paling efektif untuk mengurangi kebiasaan merokok (misalnya, Bank Dunia, Adeyi dkk, 2009).115 Menaikkan pajak atas produk-produk tembakau dapat menjadi cara yang menguntungkan bagi semua pihak (“win-win-win-win”) dengan meningkatnya penerimaan pemerintah untuk 115
Bank Dunia (2009). Dampak Program Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit, Adeyi, O., dkk..
4
setiap bungkus rokok yang terjual, kebiasaan merokok yang akan menurun seiring dengan waktu, biaya perawatan kesehatan akan lebih rendah dengan terciptanya populasi yang lebih sehat, dan meningkatnya produktivitas tenaga kerja. Peningkatan pajak rokok dapat menjadi cara yang penting untuk meningkatkan pendapatann pemerintah. Pada tahun 2013, dikenakan pajak sebesar 38% dari harga sebungkus rokok, jauh di bawah negara-negara lain, misalnya Thailand yang merupakan esama wilayah Asia Tenggara, atau pada cakupan yang lebih luas seperti negara-negara Uni Eropa dan OECD (Organisasi untuk Kerja Sama Ekonomi dan Pembangunan), misalnya Chili (Gambar 4 di bawah). Pada tahun 2014, Indonesia menaikkan pajak cukai tetapi hanya sekitar 8,5%. Gambar 4: Beban Pajak Rokok dalam % Terhadap Harga Eceran, 2013
Sumber: Kartu Laporan Pajak Tembakau Asean, Mei 2013, dan Organisasi Kesehatan Dunia, 2012
Pada tahun 2012, pemerintah meraup Rp. 79,9 trilyun dari penerimaan pajak rokok, sementara di pihak lain Indonesia menanggung kerugian ekonomi dan biaya kesehatan dari penyakit-penyakit akibat merokok sebesar Rp. 240 trilyun (Natahadibrata, 2013).116 Usulan yang sederhana adalah menaikkan pajak rokok untuk menutupi biaya kesehatan akhibat rokok tersebut. Hal ini harus segera dilakukan, namun pengaruh politik mungkin akan memperlambat proses menjadi beberapa tahun.
Tantangan Beberapa masalah perlu untuk ditangani. Satu diantaranya adalah tingkat korupsi yang ada sekarang atau dana yang dituangkan ke dalam proses politik oleh perusahaan-perusahaan rokok. Seperti yang kita ketahui, orang terkaya di Indonesia adalah pemiliki pabrik rokok Djarum.
116 Nadya Natahadibrata (2013). Seruan Larangan Total bagi Iklan Rokok, Jakarta Post, hal. 4, 31 Mei..
5
Masalah kedua adalah hasil pertanian dan pendapatan para petani terutama di daerah miskin. Kebanyakan tembakau yang ada di industri rokok Indonesia diperoleh melalui impor. Beberapa negara seperti Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa seiring dengan waktu para petani tembakau akan relatif lebih mudah untuk beralih ke jenis pertanian lain.
Kotak 1: Pajak yang Dikenakan atas Produk-Produk yang Tidak Baik Bagi Moral dan Kesehatan (Sin Taxation) untuk Mendanai Cakupan Kesehatan Semesta (UHC) di Filipina Konteks and Dasar Pemikiran Rasio cukai tembakau dan alkohol di Filipina adalah salah satu yag terendah di Asia dan di dunia (Kiyoshi dkk, IMF, 2011). Mungkin ini merupakan salah satu faktor yang menjelaskan mengapa negara ini memiliki tingkat merokok yang paling tinggi dan negara dengan peminum alkohol terbanyak kedua di Asia Tenggara. Filipina diperkirakan memiliki 17,3 juta perokok dengan konsumsi 1073 batang rokok per kapita per tahun. 38,9% dari jumlah penduduk Filipina kadang-kadang mengkonsumsi alkohol dan 11,1% diantaranya merupakan penimum alkohol tetap (Laporan DO, GAT, Philippina 2010); situs web sintax; Labajo, PDF). Di Filipina, konsumsi rokok dan alkohol mempunyai konsekuensi sosial dan ekonomi yang signifikan: Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan sepuluh orang Filipina meninggal setiap jam karena kanker, stroke, penyakit paru-paru dan jantung akibat merokok, ditambah kerugian negara yang diperkirakan mendekati PHP500 milyar per tahun diakibatkan oleh biaya perawatan kesehatan dan turunnya produktivitas akibat dari merokok dan mengkonsumsi alkohol. (Berita diambil dari info inquirer, Filipina, tanpa tanggal). Sejak tahun 1980an, di Filipina telah diberlakukan berbagai peraturan perundang-undangan terhadap pajak atas produk-produk yang secara moral dan medis berbahaya (selanjutnya disebut “sin taxes”). Dengan diberlakukannya Undang-Undang Republik 8240 pada tahun 1996, Filipina memperkenalkan jadwal berjenjang untuk cukai atas produk-produk tembakau dan alkohol berdasarkan harga eceran bersih (diluar PPN) bagi setiap merk. Merk yang lebih murah dikenakan pajak yang lebih sedikit dari merk yang lebih mahal. Undang-Undang Republik No. 9334 yang mulai berlaku pada tahun 2005 mengamanatkan kenaikan tarif yang bervariasi untuk semua merk produk tembakau dan alkohol setiap dua tahun sampai tahun 2011 (Albert, 2012). Namun, sistem pajak berjenjang ini memberikan kontribusi terhadap ketidakberhasilan upaya penerapan cukai yang berakibat pada pengikisan penerimaan cukai ditambah dengan trik produsen dengan memproduksi berbagai jenis produk yang lebih murah. Undang-Undang Republik 10351 (a.k.a. Reformasi Sin Tax 2012) ditandatangani pada bulan Desember 2012 dengan tujuan merestrukturisasi cukai atas alkohol dan rokok serta meningkatkan pendapatan pemerintah dalam rangka perluasan pendanaan Cakupan Kesehatan Semesta. Hal-hal utama dari Reformasi Sin Tax 2012 mencakup perubahan secara bertahap dari struktur pajak berjenjang ke struktur pajak dengan bentuk kesatuan dan bentuk khusus (untuk menjaga agar produsen dan konsumen tidak beralih ke barang yang lebih rendah pajak dan menerapkan harga produk yang terlalu murah, mempunyai pendapatan yang lebih bisa diperkirakan, dan administrasi pajak yang lebih mudah); kenaikan tingkat pajak secara otomatis sebesar 4% per tahun untuk minuman keras sulingan mulai tahun 2016, untuk rokok dan bir mulai tahun 2018 (untuk mencegah erosi inflasi); penentuan klasifikasi pajak yang benar atas produk-produk rokok dan alkohol yang ditentukan setiap dua tahun (untuk menghapus pembekuan klasifikasi harga); kepatuhan terhadap keputusan WTO mengenai minuman keras sulingan dan Kerangka Kerja Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Dilaporkan bahwa pengumpulan sin tax telah mencapai PHP 21,75 milyar (504,2 juta Dollar AS) dalam empat bulan pertama di tahun 2013, yang merupakan kenaikan sebanyak hampir 25% dibandingkan dengan waktu yang sama di tahun 2012, meskipun dilaporkan terdapat kenaikan dalam penyelundupan dan produksi ilegal setelah dinaikannya cukai (tax new.com, tanpa tanggal). Cakupan untuk penduduk miskin dan hampir miskin meningkat hampir 10 juta keluarga. Sumber: Bi, dkk., Bank Dunia, 2013
6
Masalah terakhir adalah mengenai pekerjaan yang merupakan kekhawatiran jangka panjang, bukan jangka pendek. Indonesia mempunyai industri rokok terbesar di dunia. Di Indonesia paling sedikit terdapat 3.800 perusahaan rokok termasuk industri rokok rumahan. Sekitar 3.000 dari perusahaan-perusahaan tersebut berlokasi di Jawa Tengah dan Jawa Timur. Kedua provinsi ini juga merupakan penghasil tembakau terbesar secara nasional. Selama dua dekade, penjualan rokok di Indonesia meningkat hampir 50 kali lipat dari Rp. 1,4 trilyun pada tahun 1981 menjadi Rp. 51,9 trilyun pada tahun 2001. Tantangan untuk menaikkan harga rokok akan mengurangi keuntungan perusahaan-perusahaan rokok, dan mungkin akan mengurangi tenaga kerja di perusahaan-perusahaan tersebut. Ini merupakan isu yang dapat dikemukakan dalam pembahasan mengenai peningkatan pajak rokok. Program restrukturisasi atau jenis subsidi lain dapat ditawarkan sebagai imbalan yang diberikan atas masuknya pendapatan yang lebih tinggi ke kas pemerintah... untuk Cakupan Kesehatan Semesta, dan yang terpenting untuk taraf kesehatan rakyat Indonesia yang lebih baik. Negaranegara Eropa, Amerika Utara dan Asia (Singapura, Thailand, dan akhir-akhir ini Filipina) telah menetapkan pajak tembakau yang jauh lebih tinggi yang merupakan jalan untuk mendapatkan dana yang lebih banyak sekaligus memberikan dampak pada kesehatan yang lebih baik.
Langkah Pertama Sistem pajak yang ada saat ini dengan kontribusi sebesar 95% dari semua cukai (excise taxes) di Indonesia masih terlalu rumit dan kinerjanya tidak sebaik yang diharapkan. Sistem pajak rokok dan alkohol yang rumit ini mempunyai struktur pajak berjenjang. Kenaikan pada pemasukan pajak akhir-akhir ini sebagian akan digunakan oleh pemerintah lokal untuk program-program promosi kesehatan. Namun, model yang ada saat ini mungkin akan memiliki peran dalam memperburuk upaya meningkatkan cukai. Selain itu, tidak akan dilakukan penelusuran pada pendapatan cukai yang diberikan kepada pemerintah daerah dalam hal realisasinya. Pemerintah juga tidak dapat memastikan bahwa dengan adanya dana baru tidak akan mengurangi komitmen program-program kesehatan dibanding program lokal lainnya. Akan sangat berguna apabila Kementerian Kesehatan dan Kementerian Keuangan bekerja sama dalam membuat usulan untuk reformasi sin tax, terutama dalam konteks rencana lima tahun yang baru. Analisis terbaru yang dilakukan oleh World Bank Jakarta pada bulan September menunjukkan bahwa peningkatan pajak tertentu secara bertahap menjadi 70% akan menaikkan pendapatan sebesar 14 triliun di tahun 2019 yang akan cukup untuk membiayai penduduk yang belum memiliki jaminan kesehatan. Analisa lebih lanjut hendaknya dapat mencakup hal-hal seperti • Kerangka konsep untuk menyederhanakan struktur pajak dan membuat analisa elastisitas untuk mengoptimalkan peningkatan pendapatan dan mendorong perubahan sikap; • Memastikan mengenai perlu atau tidaknya dilakukan pengalokasian (earmark). Di kebanyakan negara pengalokasian (earmark) yang dilakukan adalah pengalokasian lunak (soft earmarking). Dari sudut pandang analisis, hal ini merupakan masalah yang relatif kecil; • Melakukan analisa dari sisi industri untuk memprediksi pemasukan pajak sekaligus mencegah prilaku yang tidak diharapkan seperti menghindari pajak dengan cara “mengirimkan rokok (frontloading)” ke gudang dan membungkusnya kembali dengan jumlah batang yang lebih sedikit untuk menghindari pajak yang dikenakan untuk bungkus ukuran standar; • Mempertimbangkan dampak pada petani dan buruh rokok serta mengembangkan programprogram pelatihan ulang atau subsidi pertanian;
7
• Memperhitungkan kemampuan untuk menghentikan penyelundupan dan menyelenggarakan program-program penegakan hukum di bawah undang-undang yang baru; • Menyusun strategi pengimplementasian bertahap. Namun, terdapat perbedaan penting antara Indonesia dan Filipina. Presiden Acquino selalu memberikan dukungan pada langkah yang diambil, sedangkan Presiden Indonesia saat ini tidak pernah memberikan dukungan secara penuh pada gagasan mengenai cukai ini.
Akan Dikemanakan Uang yang Diperoleh? Haruskah dilakukan pengalokasian (earmark) pada pajak tembakau yang baru? Meskipun pajak yang dialokasikan dapat membantu menambah ruang fiskal, pajak tersebut juga dapat menggantikan dana yang sudah ada dan pada akhirnya tidak memberikan dampak yang berarti pada pendapatan kesehatan secara menyeluruh (Bank Dunia, 2001; Schieber and Cashin, 2012).117 Pajak khusus lainnya dapat dieksplorasi sebagai sumber ruang fiskal untuk kesehatan di Indonesia. Beberapa negara seperti Ghana telah mengalokasikan pajak PPN untuk membiayai Cakupan Kesehatan Semesta (UHC). Pendapatan dari alokasi PPN telah terbukti menjadi sumber pendapatan yang sangat stabil dan progresif di Ghana (Schiever dan Cashin, 2012).118 Walaupun dengan meningkatkan pendapatan melalui pajak lainnya untuk tujuan khusus dapat mengurangi kendala fiskal Cakupan Kesehatan Semesta, menemukan cara bagaimana pendapatan tersebut dapat dikumpulkan adalah hal yang lebih penting: pajak yang regresif, tidak efisien dan berlebihan dapat lebih merugikan dari pada membawa kebaikan pada ekonomi secara keseluruhan. Dalam mengembangkan beberapa gagasan yang dipaparkan ini, tentunya diperlukan analisis terhadap latar belakang dan pembahasan mendalam mengenai pro dan kontra dari setiap pilihan.
117
Schieber G, Cashin, C. (2012). Pembiayaan Kesehatan di Ghana. Bank Dunia, Washington, D.C.: Bank Dunia.
118
Schieber and Cashin (2012) op. cit.
8
