No title

Čísložádosti / Houep saÍB,TeIíHr

ŘscP č. 1/2010 Razitko úŤadu / IÍecan

ycpexÁeffi'

Žádost o udělení dlouhodobého víza Te n

to fo tmulál je zda rma

3agsnenrÍe o npeAocTaBJIeHErÍ AoJlrocpo.rnoň BLI3ĎI

Hactozquň 6narx npe|qocÍaan.Íercr dectararuo

1. Příjmení/Qam-rmu I V A N O V

2.

ostamí iména (dříve užívané(á)příjmgní) / octq41:rrrc HMeIIa (paNee }rcnoJlÉ3yeMBre (parvrn.rruu)

i I :V i:iii;:: A N O V

| :

i

:;

i,i:i

iii;

: : :

i

::

:i Datum podání:

I V A N

4.

Datum narozenl (ddmmrrrr) / [ara PolxAeH}lE (4gnÍMrrrr)

5.

Místo narození / Mecro

1 3 0 3 1 9 9 4 po]lT{9TÍ.l,TT.........

i....'í....':..'...j'.'..i..'.'j...'..!.'....: :

K U R S K

Stát narození (kód)

l

:

;

:

;

i focy4apcroo pox4errr,rx

;

;

i

:

:

:

:

7.

Současnéstátní občansM (kód) / Corperuerrrroe rpaxgaucrso (xo4)

ITPI{ pox4errr,rr,r

9....,Rodinný stav / Cerrrefirroe cocTo.EnÝre | i

Svobodný(á) / xexeHarrrřr-xesalryxrrxx ié.',,

1|r1

:á]Jlcl oooelene / xHBeT oTAeJIbHo

(xo4)

R U S

R U S

i:...,.:iŽena / Xeuu1uxa

|

:,

.....iZenarý-vdaná / x(enaT6rň_3aMyxeM í...'.: i....'i Rozvedený (á) i Passe,qen(a) i

i

;]iný /

lpyroe Piatný pas

;:.....::-Keglstrovany (a) / perficTplrpoaaHHstň(-aa)

:""':

:

Zpracováno lcým:

:

Pohlaví / fÍo.lr

i.....iM"ž / MyxvuHa i...''.;

;

R U S

Státní občansM při narození (kód) / Ipax4arrcrBo

Í. ''.'i

;

(xo4)

6' 8'

:

:Ovdovělý(á) / n4oreq.n4oxa

Prostiedky k pobytu

I V A N O V

Do}lad o ubytováni Doklad o trestni zachovalosri

R O M A N

domovského srátu (! l

I V A N O V A

74 zákona

č.326/1999 sb-)

Lékařská zpráva ($

A N N A

odr.5 písm. b) zákona č' 326/1999

Pozváni

i......iDiplomatický pas / {,unrolrarnvecxaň nacnopr i'..'..i S.|užební pas / C,lryxe6wut řt nac

Doprani

nopr

prostředky

:......iNámořnická knížka/ Krrnxxa I{opEKa i

in

!......i.'"'n..*y

pas /

JarpaHfiqHrrĚ nacnopr HHocTPaHI{a

Zďavorní popštěru

i......izutagt"i pas / oco6errrrlrťr nacnopr

DokIad potwzu;icí

i.'''..iCestovní doklad (Ženevská konvence 195l) i 3arpaHtvHrtIž nacnopr (XeHercxax KoHaerrqnx 1951 r') doklad (Ženevská konvence 1954) / 3arParruvrrlrň uacnopr (Xerrercxax Koxlerrqu'a 1954 r') !.....'ic.'.o"ni i.....ili"ý cestovní doklad (prosím uveďte) l fipytoťa rracnopT (noxaayůcra yxaxnre)

7 1 6 4 3 1 7 8 4 15. Danrm \rystavení (ddmmrrrr)

účelpobnu Další:

R U S /

fiaraBnAaqn (4gururrrr)

16. Platný do (ddmmrrrr) /.{eĚcrameJlell Ao (44ln,rrrrr)

0 1 0 2 2 0 1 2 0 1 0 2 2 0 2 2

Strana/ Crpanr4a

I

3

l

77,

|estliže se zdržujete v jiné než domovské zemi, uveďte oprávnění k náwanr pro zemi bydliště. Ec.rul Brr xI{BeTe r gpyroň, YeM AoMamrÍeň crparre, yKax'rTe IIpaBo Ha BosBpaIqeI{He B cTpalry xIlTe'IĎcTBa'

;

iNe / Her

S T U D E N T M O U

U N I V E R S I T E T S K I Y

A B R I K O S O V A Y A

L I C E Y

1 8 , K U R S K , R U S K O + 7 3 5 4 4 2 3 6 5 3 8 Počet vstupů:

U N I V E R Z I T A

K A R L O V A

V

P R A Z E

V I N O G R A D N A Y A

Ú J O P

2 4

1 3

K U R S K 6 2 0 0 3 4

R U S

+ 7 9 1 9 8 3 5 6 2 1 2

Pecrry6ar.rxa

J A N A

O P L E T A L A

P O D Ě B R A D Y

25. Předpokládaná doba Pobytu

7 7 2 9 0 0 1

/ řIpe4noxaraeMoe BPeMÍ rrpednrranrnx

C Z E

1 8 0

26.

i.....Í.....:......í.....|.'...T.....i.....:.....: :......i.....i......1.....i.. ..i.....i.....i......i

:'....]......í.'...i'....í.....:......í.....1.....: !i;::::' :..... i...,..'......,'......i..... ;.....;..... :......;

i""'i"""i""'i""'i""':""'i"""!.....1 i:i!:!;:: ...-.. ;..-...:...... i......:...... :......i.....

1.....

Strana/Crpaxaqa 2 ;

28' Účel pobynr i

9_

Pro úřední účely

i-

"':

i..,...".i

i !

Ifenr rrpedrruarrur

uůvody / Me4uqlrHcKl{e ocHoBaHI,r.E

i,..',.....i'u.uuo."' i

/

!Zamestnanl / řaooTa

^"t*'"

/

Kynrrypa

!loa"itani

manažer /I4cno,rnure,rrHrrň lrexegxep _

,{.nx

oQx4ua;rnror

! .' . 'jvýkonný účastv právnické osobě vznik]é podle zákona č.513/1991 yqacTÍe :- - :

rodiny / flocerqexNe ceutn

B

rcPfiÁHcecKoM nHue, ycpc}KÁeHHoy col^acHo saxoxy

Nn

5

l

qeneň

3/l 991

Cnopr !.... jSport

...!Návštěva iPoz.r,áni / Ilpuraaurenlre

i.......

ť--.'!

;

..

/

' ;on.iar"i

(politická) návštěva 1oQr4na.lr'rrlrl-r (nolnrusecxuň) slrsur

!: ---i !Studium / Yqe6a i iostatní / ocrallHoe

/ fIpe4nplrrrulraTe.IlĎcTBo

0 1 0 9 2 0 1 2 3 1 0 8 2 0 1 3 P R A H A L E T A D L O

U N I V E R Z I T A

K A R L O V A

V

P R A Z E

Ú J O P

V R A T I S L A V O V A 1 0 P R A H A

2

1 2 8 0 0

C Z E

+ 4 2 0 2 2 4 9 9 0 4 1 1

+ 4 2 0 2 2 4 9 9 0 4 4 0

U J O P @ U J O P . C U N I . C Z

V Ý P I S

Z

S M L O U V A J A N A

Ú Č T U

O

U B Y T O V Á N Í

O P L E T A L A

platné do (ddmmrrrr)

/

7 7 , P O D Ě B R A D Y

1eňctantenbHoe Ao (44rurnnrrrr)

2 9 0 0 1

3 1 0 3 2 0 1 3

Strana /

Crpa:vqa 3

Pro úřední účely ,{rx oQuqxa.mxro<

36. Manžel (-ka) / Myx (xena) Příimení / laltn'nnx i

qeJreň

ostatní jména (dříve užívané(á)příimení)/ Ocra'nsrrtte nveHa (paHee HCno'Ib3veM6Te óar*nanr,r)

: : i

; i

: : i

:

:

:

i

;

i

i

i

;

:

: :

i

a :::i:

i

| : i

i

:

i

i

: :

i

i"'-!'-"":"-"1""":""!""'l

Tméno / I,Ilrq

:

: ::l::;

ii:

Datum narození (ddmmrrrr) /.{ara pox4errnx (ggnrlrrrrr)

Místo narození / Mecro

i

i

:

:::

:::i:ii:: r.....;,.....i....,i,.,...i.....;...-.,.,.....i..,..;

pox(AeHI,Í-E

Státní občanství manželky (kód)

i

i fpaxnaHcTBo Myxa (xexrr) (xo4)

37. Děti (pro každou o$obu mus{ byt podána samosmtná žádost) {ern (a.lrx KDK'4oIo Aonxuo 6urt EoAInÍcaIÍo caMocTo.ÍITe.IÍrrroe saawrerrrre) 'II.ÍIIa a. Příimení lQauunllg Ostatní jména / octallrrrre l,ruega i;:;:::::i::ii:::i:taai:::i::;i Iméno / I,íux

i i i i i i : i i i i i i : i ! : i i i ! i ! : i Místo narození / Mecro poXÁeHu''I

:;:::i;:::a:a!!!::::

,:i::i::

i'..-í- i

í i

l

.t:::::::!!::;::;::

Datum narozeni (ddmmrrrr) / .{ara pox4enr.rx (44lrr,.rrrrr) ........i...,.......,.t...,..'

b,

!i;i

iii'i

t i.,...-;.... -.i......;. -....i..... ;.-....i -.... ;.-....i

c,

d.

Strana/ Ctparrnqa 4

38' V 39. + 40. I

Domovská adresa žadatele / Áouamrrrň a'qpec 3ÍrÍBI{TenÍ

I N O G R A D N A Y A

2 4

1 3 , K U R S K

6 2 0 0 3 4 , R U S K O

Telefonní číslo/ TerreQoxxrrž Houep

7 9 1 9 8 3 5 6 2 1 E-mailová adresa / E.lrermonrrruĚ a,qpec

V A N O V @ G M A I L . C O M

Udaje v žádosti musí být qplněny strojem nebo hůlkoým písmem v českémjazyce. V případě nedostatku místa v příslušných rubrikách uveďte údaje na zvláštnípřílohu. 2. Práva a povinnostt cizinců, spojené s pob1tem na územíCR jsou upravená zá:konem č.32611999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně někteých zákonů' ve znění pozdějších předpisů. 1.

3.osobníúdajeproúčelyřízenípodlezákonač.326/1999Sb.,jsouzpracovávánvsluŽboucizinecképolicie,

avestanovenýchpřípadech

Ministerswem ''nitra v souladu se zákonem č. l01/2000 Sb', o ochraně osobních údajů've znění pozdějších předpisů. 4. V souvislosti s žádostío dlouhodobé vízum jsem povinen na požádání strpět sejmutí otisků prstů a pořízení obrazového záznaml, 5, Zavaztjí se opustit územíCeské republiky před skončenímdoby povoleného pobyu na územíČeskérepubliky. 6. Byl jsem informován o skutečnosti, že udělení víza je jen jednou z podmínek vstupu na územíCeské republíky' Pouhá skutečnost, že mi byto uděleno vízum, neznamená, že mám právo na náhradu škody' pokud z důvodů nesplnění podmínek vstuPu a pobytu na územíČeské republiky stanovených zákonem č, 326/1999 Sb., mi bude vsrup na územíCeské republikr' odepřen. 7. Byl jsem informován, že jsem povinen do 3 pracomích dnů ode dne vstupu na územíohlásit na policii Českérepubliky místo pobytu na územíCeské republíky' 8' Prohlďuji' že jsem všechny v1iše uvedené údaje posk1.tl(a) podle svého ne;lepšího vědomí a svědomí a že jsou sprár.né a úplné' 1.

{arrxrie

B 3alIB'IeHHI,Í

6y4er:
AoJIxHbI

6rrrr gano,trreHrr ne.{arHoii uaurnnori

B cooTBeTcTBylorqra<

rpaQax' F(axITre AaHHI,Ie

u.rlýÍ

ÍeqaTHbIMH 6vxsa}ax Ha qe[IcKoM gatrxe. B c]'Iyarae, ec,rru Bal,r He

B caMocTo.ÍTenÉHoM npunolxenfiH.

2' flpala u odg3ate.nrctBa ].íHocTPaHueB' cBÍ3aHHbIe c npe6lrraHueM Ha Tepp}iToPnu 9P, 1perr';rupoBaHll 3aKoHoM N, 326/1999 Csoga saxoHos oO npe6una:ru[ fi}rocTPaHI{eB Ha TePPI'rToPru 9eurcxoň Pecrryd'tNxll n o6 HauerreHt{u HexoTopblx 3aKoHoB' n Óyxre nosgxežunx npe4nNcanuň.

Croga saxoxor o6pa6arunarcrcx c,q,xóolž HHocTpaHHoIa Ío7.H\uH, ycTaHoB'IeHHbrx cnr{a-D( MtlrrncrepcrroM BI{,vTpeHHlrx Áe.;: B cooTBeTcTBI{H c 3aKoHoM No 101i2000 CxoÁa saxogog no larq1rre nI,Ít{HbIx AaHHĎrx> s 6yxre nosgHeň rur,rx npe,q nHcaHHří.

3. ,ÍIr.rHrre AaHH!'Ie 4,ra r1eneň pas6upare'rscTBa no 3axonv No 326i 1999

4. B cs.Esla c

3aJIB'IIeHI-íeM

nsoópa;reuru Moero

5. .Í oóxsyrocb Pecnyó,raxn.

6.

.ff

o

Ao'rocPoqnoř sase x oógsaH

Ha ocHoBaHHH

rpe6orarrux cTePneTb CH.ET]le

9TTI,ÍCKSB nfu1bl{eB ].

|4 B

cHÍTEe 3a11r.c'

.ÍIHI{a.

IIoKr}r}"Tb TePPI,ÍToPI.rrc 9enrcxoii Pecrry6,rrExa Ao oKoÍII]aHI,Í'cPoKa Pa3peueHHoro

npeóuraurx

Ha TepPI-ITop}-ÍH geIrrcxoň

6lrrr o3HaKoM,IeH c Qaxrou, tITo [peAocTaB'eHHe Bu3bI fBlr,'IeTc'í Tonbxo oAH'ÍM

Tonlxo Qaxr, vro lrue BxoAa

I-{

6rr,na npeAocTaBne}ra BI,Í3a, He 3Har{rT' qTo

I.I3 vc,ronuii BxoAa Ha TePP;1ToPI1rc Herrrcxoň Pecrrv6nqxn. v MeH' npaBo Ha Bo3MeIqeHI.e yrqep6a, ec,,I}I }l3.3a HeB},I[oi,IHeHHq vcIos]iň

npeoltaarrnx Ha TepPIíToPI-rN 9eurcxoř Pecrry'6,rnxr.r, ycTaHoB'eHHbrX B 3al(oHe N, 32611999 Cnoga saxoHor, irrHe óYAe.r. Bxo.II Ha

reppnropwlo 9eurcxori Pecrrydarxu 3arrpeu{eH. 7.fl6un r,rHQopunpona;r oToM' qTo no1nsaa B TeqeHHe 3 paóovrxgHeň c ltoruenTa Bxo,qa HaTeppl.rToputo cooóu1Hrl npe6lrnaHr,rx Ha TepPriTopl{u ge

B. 3a.as,'Igm, qTo

'ÍI Bce

ucxoň Pecrryd,'rxx u.

BrIIIIe yKa3aHHI,Ie

AalHbIe npegocranr,r(.a) no croelrv 'llva{uJeMy Co3HaH}IIo fi no cBoel]

.'IB,TÍ}oTcÍ IIpaBI{nI'HĎIMI-{ Il KoMIIlIeKTHĎIMH.

Místo a datum: Mecro n 4ara:

B nonI,ÍIIHIo MecTo

coBecTI-{' a

TaKxe q1.o oHH

Podpis žadatele ( u nezlerilých podpis zákonného zástupce): flogro.rcs saaorrre.nx (o c,ry.rae HecoBepuIeHHo,,rerHlix noArrHCb 3aKoHHo.o npeAcraBlrre.nq):

MOSKVA

20.03.2012

Místo pro nalepení kontrolní části lrzového štítku

Podpis pracovníka lydávajícího vízum

Strana/CrpartNqa 5