Čísložádosti / Houep saÍB,TeIíHr
ŘscP č. 1/2010 Razitko úŤadu / IÍecan
ycpexÁeffi'
Žádost o udělení dlouhodobého víza Te n
to fo tmulál je zda rma
3agsnenrÍe o npeAocTaBJIeHErÍ AoJlrocpo.rnoň BLI3ĎI
Hactozquň 6narx npe|qocÍaan.Íercr dectararuo
1. Příjmení/Qam-rmu I V A N O V
2.
ostamí iména (dříve užívané(á)příjmgní) / octq41:rrrc HMeIIa (paNee }rcnoJlÉ3yeMBre (parvrn.rruu)
i I :V i:iii;:: A N O V
| :
i
:;
i,i:i
iii;
: : :
i
::
:i Datum podání:
I V A N
4.
Datum narozenl (ddmmrrrr) / [ara PolxAeH}lE (4gnÍMrrrr)
5.
Místo narození / Mecro
1 3 0 3 1 9 9 4 po]lT{9TÍ.l,TT.........
i....'í....':..'...j'.'..i..'.'j...'..!.'....: :
K U R S K
Stát narození (kód)
l
:
;
:
;
i focy4apcroo pox4errr,rx
;
;
i
:
:
:
:
7.
Současnéstátní občansM (kód) / Corperuerrrroe rpaxgaucrso (xo4)
ITPI{ pox4errr,rr,r
9....,Rodinný stav / Cerrrefirroe cocTo.EnÝre | i
Svobodný(á) / xexeHarrrřr-xesalryxrrxx ié.',,
1|r1
:á]Jlcl oooelene / xHBeT oTAeJIbHo
(xo4)
R U S
R U S
i:...,.:iŽena / Xeuu1uxa
|
:,
.....iZenarý-vdaná / x(enaT6rň_3aMyxeM í...'.: i....'i Rozvedený (á) i Passe,qen(a) i
i
;]iný /
lpyroe Piatný pas
;:.....::-Keglstrovany (a) / perficTplrpoaaHHstň(-aa)
:""':
:
Zpracováno lcým:
:
Pohlaví / fÍo.lr
i.....iM"ž / MyxvuHa i...''.;
;
R U S
Státní občansM při narození (kód) / Ipax4arrcrBo
Í. ''.'i
;
(xo4)
6' 8'
:
:Ovdovělý(á) / n4oreq.n4oxa
Prostiedky k pobytu
I V A N O V
Do}lad o ubytováni Doklad o trestni zachovalosri
R O M A N
domovského srátu (! l
I V A N O V A
74 zákona
č.326/1999 sb-)
Lékařská zpráva ($
A N N A
odr.5 písm. b) zákona č' 326/1999
Pozváni
i......iDiplomatický pas / {,unrolrarnvecxaň nacnopr i'..'..i S.|užební pas / C,lryxe6wut řt nac
Doprani
nopr
prostředky
:......iNámořnická knížka/ Krrnxxa I{opEKa i
in
!......i.'"'n..*y
pas /
JarpaHfiqHrrĚ nacnopr HHocTPaHI{a
Zďavorní popštěru
i......izutagt"i pas / oco6errrrlrťr nacnopr
DokIad potwzu;icí
i.'''..iCestovní doklad (Ženevská konvence 195l) i 3arpaHtvHrtIž nacnopr (XeHercxax KoHaerrqnx 1951 r') doklad (Ženevská konvence 1954) / 3arParruvrrlrň uacnopr (Xerrercxax Koxlerrqu'a 1954 r') !.....'ic.'.o"ni i.....ili"ý cestovní doklad (prosím uveďte) l fipytoťa rracnopT (noxaayůcra yxaxnre)
7 1 6 4 3 1 7 8 4 15. Danrm \rystavení (ddmmrrrr)
účelpobnu Další:
R U S /
fiaraBnAaqn (4gururrrr)
16. Platný do (ddmmrrrr) /.{eĚcrameJlell Ao (44ln,rrrrr)
0 1 0 2 2 0 1 2 0 1 0 2 2 0 2 2
Strana/ Crpanr4a
I
3
l
77,
|estliže se zdržujete v jiné než domovské zemi, uveďte oprávnění k náwanr pro zemi bydliště. Ec.rul Brr xI{BeTe r gpyroň, YeM AoMamrÍeň crparre, yKax'rTe IIpaBo Ha BosBpaIqeI{He B cTpalry xIlTe'IĎcTBa'
;
iNe / Her
S T U D E N T M O U
U N I V E R S I T E T S K I Y
A B R I K O S O V A Y A
L I C E Y
1 8 , K U R S K , R U S K O + 7 3 5 4 4 2 3 6 5 3 8 Počet vstupů:
U N I V E R Z I T A
K A R L O V A
V
P R A Z E
V I N O G R A D N A Y A
Ú J O P
2 4
1 3
K U R S K 6 2 0 0 3 4
R U S
+ 7 9 1 9 8 3 5 6 2 1 2
Pecrry6ar.rxa
J A N A
O P L E T A L A
P O D Ě B R A D Y
25. Předpokládaná doba Pobytu
7 7 2 9 0 0 1
/ řIpe4noxaraeMoe BPeMÍ rrpednrranrnx
C Z E
1 8 0
26.
i.....Í.....:......í.....|.'...T.....i.....:.....: :......i.....i......1.....i.. ..i.....i.....i......i
:'....]......í.'...i'....í.....:......í.....1.....: !i;::::' :..... i...,..'......,'......i..... ;.....;..... :......;
i""'i"""i""'i""'i""':""'i"""!.....1 i:i!:!;:: ...-.. ;..-...:...... i......:...... :......i.....
1.....
Strana/Crpaxaqa 2 ;
28' Účel pobynr i
9_
Pro úřední účely
i-
"':
i..,...".i
i !
Ifenr rrpedrruarrur
uůvody / Me4uqlrHcKl{e ocHoBaHI,r.E
i,..',.....i'u.uuo."' i
/
!Zamestnanl / řaooTa
^"t*'"
/
Kynrrypa
!loa"itani
manažer /I4cno,rnure,rrHrrň lrexegxep _
,{.nx
oQx4ua;rnror
! .' . 'jvýkonný účastv právnické osobě vznik]é podle zákona č.513/1991 yqacTÍe :- - :
rodiny / flocerqexNe ceutn
B
rcPfiÁHcecKoM nHue, ycpc}KÁeHHoy col^acHo saxoxy
Nn
5
l
qeneň
3/l 991
Cnopr !.... jSport
...!Návštěva iPoz.r,áni / Ilpuraaurenlre
i.......
ť--.'!
;
..
/
' ;on.iar"i
(politická) návštěva 1oQr4na.lr'rrlrl-r (nolnrusecxuň) slrsur
!: ---i !Studium / Yqe6a i iostatní / ocrallHoe
/ fIpe4nplrrrulraTe.IlĎcTBo
0 1 0 9 2 0 1 2 3 1 0 8 2 0 1 3 P R A H A L E T A D L O
U N I V E R Z I T A
K A R L O V A
V
P R A Z E
Ú J O P
V R A T I S L A V O V A 1 0 P R A H A
2
1 2 8 0 0
C Z E
+ 4 2 0 2 2 4 9 9 0 4 1 1
+ 4 2 0 2 2 4 9 9 0 4 4 0
U J O P @ U J O P . C U N I . C Z
V Ý P I S
Z
S M L O U V A J A N A
Ú Č T U
O
U B Y T O V Á N Í
O P L E T A L A
platné do (ddmmrrrr)
/
7 7 , P O D Ě B R A D Y
1eňctantenbHoe Ao (44rurnnrrrr)
2 9 0 0 1
3 1 0 3 2 0 1 3
Strana /
Crpa:vqa 3
Pro úřední účely ,{rx oQuqxa.mxro<
36. Manžel (-ka) / Myx (xena) Příimení / laltn'nnx i
qeJreň
ostatní jména (dříve užívané(á)příimení)/ Ocra'nsrrtte nveHa (paHee HCno'Ib3veM6Te óar*nanr,r)
: : i
; i
: : i
:
:
:
i
;
i
i
i
;
:
: :
i
a :::i:
i
| : i
i
:
i
i
: :
i
i"'-!'-"":"-"1""":""!""'l
Tméno / I,Ilrq
:
: ::l::;
ii:
Datum narození (ddmmrrrr) /.{ara pox4errnx (ggnrlrrrrr)
Místo narození / Mecro
i
i
:
:::
:::i:ii:: r.....;,.....i....,i,.,...i.....;...-.,.,.....i..,..;
pox(AeHI,Í-E
Státní občanství manželky (kód)
i
i fpaxnaHcTBo Myxa (xexrr) (xo4)
37. Děti (pro každou o$obu mus{ byt podána samosmtná žádost) {ern (a.lrx KDK'4oIo Aonxuo 6urt EoAInÍcaIÍo caMocTo.ÍITe.IÍrrroe saawrerrrre) 'II.ÍIIa a. Příimení lQauunllg Ostatní jména / octallrrrre l,ruega i;:;:::::i::ii:::i:taai:::i::;i Iméno / I,íux
i i i i i i : i i i i i i : i ! : i i i ! i ! : i Místo narození / Mecro poXÁeHu''I
:;:::i;:::a:a!!!::::
,:i::i::
i'..-í- i
í i
l
.t:::::::!!::;::;::
Datum narozeni (ddmmrrrr) / .{ara pox4enr.rx (44lrr,.rrrrr) ........i...,.......,.t...,..'
b,
!i;i
iii'i
t i.,...-;.... -.i......;. -....i..... ;.-....i -.... ;.-....i
c,
d.
Strana/ Ctparrnqa 4
38' V 39. + 40. I
Domovská adresa žadatele / Áouamrrrň a'qpec 3ÍrÍBI{TenÍ
I N O G R A D N A Y A
2 4
1 3 , K U R S K
6 2 0 0 3 4 , R U S K O
Telefonní číslo/ TerreQoxxrrž Houep
7 9 1 9 8 3 5 6 2 1 E-mailová adresa / E.lrermonrrruĚ a,qpec
V A N O V @ G M A I L . C O M
Udaje v žádosti musí být qplněny strojem nebo hůlkoým písmem v českémjazyce. V případě nedostatku místa v příslušných rubrikách uveďte údaje na zvláštnípřílohu. 2. Práva a povinnostt cizinců, spojené s pob1tem na územíCR jsou upravená zá:konem č.32611999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně někteých zákonů' ve znění pozdějších předpisů. 1.
3.osobníúdajeproúčelyřízenípodlezákonač.326/1999Sb.,jsouzpracovávánvsluŽboucizinecképolicie,
avestanovenýchpřípadech
Ministerswem ''nitra v souladu se zákonem č. l01/2000 Sb', o ochraně osobních údajů've znění pozdějších předpisů. 4. V souvislosti s žádostío dlouhodobé vízum jsem povinen na požádání strpět sejmutí otisků prstů a pořízení obrazového záznaml, 5, Zavaztjí se opustit územíCeské republiky před skončenímdoby povoleného pobyu na územíČeskérepubliky. 6. Byl jsem informován o skutečnosti, že udělení víza je jen jednou z podmínek vstupu na územíCeské republíky' Pouhá skutečnost, že mi byto uděleno vízum, neznamená, že mám právo na náhradu škody' pokud z důvodů nesplnění podmínek vstuPu a pobytu na územíČeské republiky stanovených zákonem č, 326/1999 Sb., mi bude vsrup na územíCeské republikr' odepřen. 7. Byl jsem informován, že jsem povinen do 3 pracomích dnů ode dne vstupu na územíohlásit na policii Českérepubliky místo pobytu na územíCeské republíky' 8' Prohlďuji' že jsem všechny v1iše uvedené údaje posk1.tl(a) podle svého ne;lepšího vědomí a svědomí a že jsou sprár.né a úplné' 1.
{arrxrie
B 3alIB'IeHHI,Í
6y4er:
AoJIxHbI
6rrrr gano,trreHrr ne.{arHoii uaurnnori
B cooTBeTcTBylorqra<
rpaQax' F(axITre AaHHI,Ie
u.rlýÍ
ÍeqaTHbIMH 6vxsa}ax Ha qe[IcKoM gatrxe. B c]'Iyarae, ec,rru Bal,r He
B caMocTo.ÍTenÉHoM npunolxenfiH.
2' flpala u odg3ate.nrctBa ].íHocTPaHueB' cBÍ3aHHbIe c npe6lrraHueM Ha Tepp}iToPnu 9P, 1perr';rupoBaHll 3aKoHoM N, 326/1999 Csoga saxoHos oO npe6una:ru[ fi}rocTPaHI{eB Ha TePPI'rToPru 9eurcxoň Pecrryd'tNxll n o6 HauerreHt{u HexoTopblx 3aKoHoB' n Óyxre nosgxežunx npe4nNcanuň.
Croga saxoxor o6pa6arunarcrcx c,q,xóolž HHocTpaHHoIa Ío7.H\uH, ycTaHoB'IeHHbrx cnr{a-D( MtlrrncrepcrroM BI{,vTpeHHlrx Áe.;: B cooTBeTcTBI{H c 3aKoHoM No 101i2000 CxoÁa saxogog no larq1rre nI,Ít{HbIx AaHHĎrx> s 6yxre nosgHeň rur,rx npe,q nHcaHHří.
3. ,ÍIr.rHrre AaHH!'Ie 4,ra r1eneň pas6upare'rscTBa no 3axonv No 326i 1999
4. B cs.Esla c
3aJIB'IIeHI-íeM
nsoópa;reuru Moero
5. .Í oóxsyrocb Pecnyó,raxn.
6.
.ff
o
Ao'rocPoqnoř sase x oógsaH
Ha ocHoBaHHH
rpe6orarrux cTePneTb CH.ET]le
9TTI,ÍCKSB nfu1bl{eB ].
|4 B
cHÍTEe 3a11r.c'
.ÍIHI{a.
IIoKr}r}"Tb TePPI,ÍToPI.rrc 9enrcxoii Pecrry6,rrExa Ao oKoÍII]aHI,Í'cPoKa Pa3peueHHoro
npeóuraurx
Ha TepPI-ITop}-ÍH geIrrcxoň
6lrrr o3HaKoM,IeH c Qaxrou, tITo [peAocTaB'eHHe Bu3bI fBlr,'IeTc'í Tonbxo oAH'ÍM
Tonlxo Qaxr, vro lrue BxoAa
I-{
6rr,na npeAocTaBne}ra BI,Í3a, He 3Har{rT' qTo
I.I3 vc,ronuii BxoAa Ha TePP;1ToPI1rc Herrrcxoň Pecrrv6nqxn. v MeH' npaBo Ha Bo3MeIqeHI.e yrqep6a, ec,,I}I }l3.3a HeB},I[oi,IHeHHq vcIos]iň
npeoltaarrnx Ha TepPIíToPI-rN 9eurcxoř Pecrry'6,rnxr.r, ycTaHoB'eHHbrX B 3al(oHe N, 32611999 Cnoga saxoHor, irrHe óYAe.r. Bxo.II Ha
reppnropwlo 9eurcxori Pecrrydarxu 3arrpeu{eH. 7.fl6un r,rHQopunpona;r oToM' qTo no1nsaa B TeqeHHe 3 paóovrxgHeň c ltoruenTa Bxo,qa HaTeppl.rToputo cooóu1Hrl npe6lrnaHr,rx Ha TepPriTopl{u ge
B. 3a.as,'Igm, qTo
'ÍI Bce
ucxoň Pecrryd,'rxx u.
BrIIIIe yKa3aHHI,Ie
AalHbIe npegocranr,r(.a) no croelrv 'llva{uJeMy Co3HaH}IIo fi no cBoel]
.'IB,TÍ}oTcÍ IIpaBI{nI'HĎIMI-{ Il KoMIIlIeKTHĎIMH.
Místo a datum: Mecro n 4ara:
B nonI,ÍIIHIo MecTo
coBecTI-{' a
TaKxe q1.o oHH
Podpis žadatele ( u nezlerilých podpis zákonného zástupce): flogro.rcs saaorrre.nx (o c,ry.rae HecoBepuIeHHo,,rerHlix noArrHCb 3aKoHHo.o npeAcraBlrre.nq):
MOSKVA
20.03.2012
Místo pro nalepení kontrolní části lrzového štítku
Podpis pracovníka lydávajícího vízum
Strana/CrpartNqa 5