No title

Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2014.

OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar.

Paramedische Zorg 2014 Wat er geregeld en vergoed wordt

70451/2013-11

2

Inhoudsopgave Paramedische Zorg 2014 Inleiding 3 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg Toelichting fysiotherapie en oefentherapie

5 7

Beweegprogramma’s 9 Logopedie 10 Ergotherapie 10 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting

11

Shockwavetherapie 12 Eigen risico Overzicht vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg 2014

12

Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1

15

14

Vergoedingenoverzicht 17 Contact met OZF Achmea

20

3

Paramedische Zorg 2014

Fysiotherapie, Oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie, Dieetadvisering en Voedingsvoorlichting, Beweegprogramma’s, bewegen in extra verwarmd water en shockwavetherapie In deze brochure leest u hoe paramedische zorg voor u geregeld is. Onder paramedische zorg verstaan we de zorg die door onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten wordt gegeven. Het is belangrijk te weten dat wij met een grote groep paramedische zorgverleners goede afspraken hebben gemaakt. Afspraken op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg. In deze brochure leggen we uit wat dit voor u betekent. Zodat u weet in welke situatie u bij welke paramedische zorgverlener terecht kunt. En de vergoedingsmogelijkheden kent. U weet dan precies waar u aan toe bent. Welke behandelingen vergoeden wij vanuit de basisverzekering, bij ons de OZF Zorgpolis? En welke behandelingen vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen, bij ons AV Compact en AV Royaal? Wanneer heeft u een verklaring van de verwijzer nodig? Hoe weet u of een zorgverlener een contract met ons heeft of niet? Antwoorden op deze én andere vragen vindt u in deze brochure. Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen? Dan helpen wij u graag. Belt u onze Klantenservice via (074) 789 0 789. Of stel uw vragen per e-mail: [email protected]. Veel informatie vindt u op onze website www.ozf.nl.

4

5 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg Wij willen u met deze brochure graag informeren over onze voorwaarden en vergoedingsmogelijkheden voor paramedische zorg. En wanneer u daarvoor in aanmerking komt. Wat is paramedische zorg?

en wat uw lichaam aankan. U leert optimaal gebruik te

Onder paramedische zorg valt hulp door onder andere

maken van uw eigen mogelijkheden, zodat u ook op lange

fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck,

termijn baat heeft bij de behandeling. Een fysiotherapeut

ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten.

adviseert, begeleidt en/of behandelt klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, bijvoorbeeld bij nek- en

Voordelen bij door ons gecontracteerde zorgverleners

rugklachten en sportblessures. Ook bij problemen die te

Wij hebben met een grote groep paramedische zorg-

maken hebben met de ontwikkeling van kinderen, incon-

verleners goede afspraken gemaakt over de kwaliteit,

tinentie, oedeem, reuma of Parkinson kan fysiotherapie

toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg.

zinvol zijn.

Ook betalen wij deze zorgverleners rechtstreeks voor de zorg waarvoor u verzekerd bent. U krijgt dus geen nota’s

Over PlusPraktijken

en hoeft niets voor te schieten. Deze afspraken zijn

PlusPraktijken zijn fysio- en oefentherapiepraktijken

vastgelegd in een contract. Wilt u weten met welke

die niet alleen voldoen aan alle kwaliteitseisen van de

paramedische zorgverleners wij een contract hebben?

eigen beroepsvereniging, maar een stapje verder gaan.

Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker.

Met bijvoorbeeld aanvullende programma’s, of met het

Of neemt u hiervoor contact met ons op.

inzichtelijk maken van de kwaliteit. Zo kan elke PlusPraktijk eenvoudig met andere praktijken vergeleken worden.

Lagere vergoedingen bij niet-gecontracteerde

Bij de kwaliteitseisen gaat het bijvoorbeeld om de

zorgverleners

deskundigheid van de fysiotherapeuten, het resultaat van

Voor behandelingen die gegeven worden door een niet

klanttevredenheidsonderzoeken, een standaardprocedure

door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener,

voor het vastleggen van de klachten en het aantal behan

heeft u recht op een lagere vergoeding. Het Overzicht

delingen voor een bepaalde lichamelijke klacht. Andere

Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor

voordelen van een PlusPraktijk zijn de bereikbaarheid,

niet-gecontracteerde zorg vindt u op bladzijde 14 van deze

de openingstijden en de korte wachttijd.

brochure. Bij deze niet-gecontracteerde zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van

Samenwerking

de zorg niet garanderen.

Vaak werken de zorgverleners van een PlusPraktijk ook samen met bijvoorbeeld diëtisten of artsen in ziekenhuizen,

Fysiotherapie en oefentherapie

omdat sommige klachten een brede aanpak nodig hebben.

Fysiotherapeuten en oefentherapeuten worden bij zeer uiteenlopende gezondheidsproblemen geraadpleegd.

Hogere vergoeding

Vaak gaat het om klachten waarbij de nek, de arm of de lage

Wij vinden het belangrijk dat meer fysio- en oefenthera

rug een rol spelen. De oefentherapeut Cesar/Mensendieck

peuten hun praktijk omvormen naar een PlusPraktijk.

leert u oefeningen om klachten te verminderen. U leert

Om dat te stimuleren, krijgen PlusPraktijken van ons een

tijdens de dagelijkse activiteiten op een goede manier

hogere vergoeding voor hun werkzaamheden dan andere

met de klachten om te gaan. De oefentherapeut begeleidt

praktijken.

u in het vinden van een evenwicht tussen wat u doet

6 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg vervolg Zo leveren wij een bijdrage aan meer kwaliteit in de fysio-

Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie

en oefentherapie. Wilt u zich laten behandelen in een

Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-inconti-

PlusPraktijk? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/

nentie? Dan kunt u zich laten behandelen met bekken-

zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.

fysiotherapie. U heeft recht op vergoeding van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. U heeft

Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?

wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts,

De vergoeding vanuit de basisverzekering, bij ons de

bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring

OZF Zorgpolis, beperkt zich tot situaties zoals hieronder

kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering

genoemd.

recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie.

Bent u jonger dan 18 jaar? Dan is in de basisverzekering, zoals die voor iedereen

Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende

in Nederland geldt, een vergoeding opgenomen van

verzekeringen?

maximaal 9 behandelingen per aandoening per kalender-

Om deze beperkte vergoedingen vanuit de basisverzekering

jaar door een fysiotherapeut, geregistreerde kinderf ysio

uit te breiden bieden wij u een ruime dekking van fysio-

therapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.

en oefentherapie aan in onze aanvullende verzekeringen.

Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last heeft

Afhankelijk van welke aanvullende verzekering u heeft, dit

van de aandoening, vergoeden wij maximaal 9 extra

staat op uw polisblad, gelden deze vergoedingen:

behandelingen als dit medisch noodzakelijk is. In totaal vergoeden wij voor kinderen tot 18 jaar dus maximaal

AV Compact

18 behandelingen. Bij aandoeningen die op een door de

Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons

minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1

gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een

van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16

niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal

van deze brochure, heeft u recht op vergoeding van alle

12 behandelingen per kalenderjaar en maximaal € 14,50

noodzakelijke zorg. U heeft dan wel een verklaring nodig

per zitting.

van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u

18 jaar of ouder: maximaal 12 behandelingen per

vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van

kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons

de kosten van fysiotherapie of oefentherapie.

gecontracteerde zorgverlener maximaal € 14,50 per zitting.

Bent u 18 jaar of ouder?

AV Royaal

Dan heeft u alleen bij aandoeningen die op een door de

Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons

minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1

gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een

van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16

niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal

van deze brochure, recht op vergoeding van de 21 en

27 behandelingen per kalenderjaar en maximaal € 14,50

daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut

per zitting.

e

of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfs

18 jaar of ouder: maximaal 27 behandelingen per

arts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen

kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons

wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft

gecontracteerde zorgverlener maximaal € 14,50 per zitting.

op vergoeding van de kosten van fysio- of oefentherapie.

7 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie Verwijzing en directe toegankelijkheid

Op deze verklaring moet het volgende vermeld staan:

Wij vergoeden alleen de door paramedici geboden zorg

• De medische diagnose van de verwijzer.

als u in het bezit bent van een verklaring van een huisarts,

• De diagnosecode ingevuld door de behandelend

bedrijfsarts of medisch specialist. Maar in sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met

therapeut. • Naam en praktijkadres van de behandelend therapeut.

een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt

Gaat u wel rechtstreeks, dus zonder verklaring van de

over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en

verwijzer, naar een niet door ons gecontracteerde fysio- of

oefentherapeuten kunnen u - bij een aandoening die niet

oefentherapeut? Dan vergoeden wij uw behandeling niet.

voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst – behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij

Om uw nota van een therapeut waarmee wij geen

Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie (DTF of DTO).

contract hebben in behandeling te kunnen nemen, moet

Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden.

het volgende minimaal op de nota staan: • Zorgverlener gegevens

Let u er wel op dat bij DTF of DTO de screening als 1 behandeling en de intake en het onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling geldt. Bij DTF/DTO door een PlusPraktijk geldt de screening en de intake en het onderzoek na deze screening maar als 1 behandeling. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer aan de behandeling ten grondslag te liggen. Screening en/of de intake/het

(naam + agbcode, praktijknaam + agbcode, praktijkadres). • Verzekerden gegevens (voorletter(s), achternaam, geboortedatum, adres, relatienummer, BSN). • Factuurgegevens (factuurnummer, factuurdatum). • Declaratiegegevens

onderzoek na screening worden bij aan huis-behandeling

(behandeldatum, diagnosecode, indicatiecode,

niet door ons vergoed. Bij een aandoening die wordt

prestatiecode, omschrijving geleverde zorg,

vergoed vanuit de basisverzekering is een verklaring altijd

uitvoerder, bedrag).

noodzakelijk. Heeft u klachten of twijfelt u over de oorzaak van de klachten? Dan adviseren wij u om eerst naar uw

Behandelingen

huisarts te gaan.

Volgens de NZa, de regelgever in deze, is een zitting een onafgebroken tijdsspanne, waarin de zorgaanbieder

Zoekt u een door ons gecontracteerde fysiotherapeut

de patiënt voor 1 of meer indicaties begeleidt, adviseert

of oefentherapeut bij u in de buurt waar u rechtstreeks

en/of behandelt. Dit is ongeacht de inhoud van de behan-

terecht kunt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/

deling en de tijdsduur van de behandeling. Voorwaarde


voor vergoeding van de behandeling fysiotherapie of oefentherapie is dat de behandeling individueel plaats

Laat u zich behandelen door een niet door ons

vindt. Bij de bepaling van het maximum aantal te ver-

gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut?

goeden behandelingen tellen alle prestaties fysiotherapie

Dan moet u altijd in het bezit zijn van een verklaring

en oefentherapie (m.u.v. de toeslagen voor behandeling

van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch

aan huis en/of inrichting) voor 1 behandeling mee.

specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te stellen of u recht heeft op vergoeding vanuit de basis verzekering.

8 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie vervolg Verbijzonderde therapieën

Groepsbehandeling

Fysiotherapeuten kunnen zich specialiseren. Zo bestaat er:

Sommige fysiotherapeuten of oefentherapeuten geven

• Manuele therapie

groepsbehandelingen. Wij vergoeden deze behandelingen

(voor klachten aan de wervelkolom en de gewrichten in

alleen als hierover afspraken zijn gemaakt met de

armen en benen).

fysiotherapeut of oefentherapeut. Zoekt u een door ons

• Kinderfysiotherapie en kinderoefentherapie (gespecialiseerd in klachten bij kinderen). • Oedeemtherapie

gecontracteerde fysio- of oefentherapeut voor groeps behandeling bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact

(gespecialiseerd in behandeling van (lymf)oedeem, een

met ons op. Wij vergoeden niet de kosten van een

abnormale ophoping van vocht in het lichaam. Dit kan

groepsbehandeling die slechts ten doel heeft om de

worden gegeven door een oedeemfysiotherapeut of

conditie door middel van training te bevorderen.

een huidtherapeut). • Bekkenfysiotherapie

Meerdere behandelingen en/of meerdere

(voor klachten in het gebied van het bekken, de lage

behandelaren (op 1 dag)

rug, buik en bekkenbodem).

Wettelijk is bepaald dat per dag per patiënt maar

• Geriatrie fysiotherapie (gespecialiseerd in klachten bij ouderen). • Psychosomatische fysiotherapie en psychosomatische

1 behandeling fysiotherapie en/of oefentherapie gedeclareerd kan worden. Alleen als er een medische noodzaak bestaat voor meerdere behandelingen op 1 dag

oefentherapie

én er een verantwoorde spreiding heeft plaatsgevonden,

(voor klachten die met spanning of stress te maken

dat wil zeggen dat een tijdsduur tussen elk van die

hebben).

behandelingen van ten minste 2 uur heeft bestaan, komen meerdere behandelingen op 1 dag voor vergoeding in

Deze behandelingen komen wettelijk alleen voor vergoed-

aanmerking.

ing in aanmerking als de desbetreffende fysiotherapeut

De medische noodzaak voor meerdere behandelingen

of oefentherapeut staat ingeschreven in het landelijke

of meerdere behandelaren (op 1 dag) moet uit een

register. Oedeemtherapie kan ook gegeven worden door

gerichte verwijzing door de verwijzer (een huisarts,

een huidtherapeut. Manuele therapie gegeven door een

bedrijfsarts of medisch specialist) blijken. Wij moeten

fysiotherapeut valt onder de dekking van het artikel

u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben

Fysiotherapie en oefentherapie.

gegeven. U kunt deze toestemming zo bij ons aanvragen: • Digitaal: www.ozf.nl/homescanning • Per post: OZF Achmea, t.a.v. Declaratieservice, Postbus 94, 7550 AB Hengelo.

9

Beweegprogramma’s Vanuit onze aanvullende verzekeringen vergoeden wij:

AV Compact

De kosten van beweegprogramma’s, bedoeld voor mensen

Maximaal € 175,- per aandoening voor de totale duur

die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen,

van de aanvulende verzekering.

maar dit niet kunnen. In dit beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig

AV Royaal

te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma

Maximaal € 350,- per aandoening voor de totale duur

kunt voortzetten. Wanneer vergoeden wij een beweeg

van de aanvulende verzekering.

programma? • Als u obesitas heeft (BMI> 30).

Bewegen in extra verwarmd water

• Als u revalideert van voormalig hartfalen.

Wij vergoeden vanuit AV Royaal voor verzekerden met

• Als u reuma heeft (wij gebruiken de definitie van reuma

reuma een gedeelte van de kosten van oefentherapie in

zoals het Reumafonds heeft bepaald).

extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarde voor

• Als u diabetes type 2 heeft.

vergoeding is dat u 1-malig een medische indicatie van een

• Als u COPD heeft met een lichte tot matige ziektelast

huisarts of medisch specialist aan ons overlegt, waaruit

met een longfunctiewaarde van FEV1/VC< 0.7,

blijkt dat de oefentherapie in extra verwarmd water nodig

een benauwdheidscore >2 op de MRC-schaal en

is in verband met uw reumaklachten. De oefentherapie

een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQschaal.

moet in groepsverband plaatsvinden onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Wij nemen geen

Het is belangrijk dat het beweegprogramma wordt

nota’s in behandeling waarvan de behandeldatum in de

gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde

toekomst ligt.

fysiotherapeut of oefentherapeut. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, bent u doorverwezen door

AV Compact

een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Bij niet-

Geen vergoeding.

gecontracteerde paramedische zorgverleners vergoeden wij een beweegprogramma niet.

AV Royaal

Zoekt u een door ons gecontracteerde fysio- of oefen-

Maximaal € 200,- per kalenderjaar.

therapeut voor een beweegprogramma bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.

10

Logopedie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?

Zoekt u een door ons gecontracteerde logopedist bij u

Een logopedist geeft hulp bij problemen met stem, spraak,

in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/

taal of gehoor. De behandeling kan bestaan uit onderzoek,


advies, voorlichting, preventieactiviteiten en instructiebegeleiding. Wij vergoeden de behandeling door een

Behandelingen met een hoofdzakelijk pedagogisch of

logopedist vanuit de basisverzekering als er sprake is van

maatschappelijk karakter vergoeden wij niet. Dit geldt

een medische indicatie.

ook voor de behandeling van dyslexie (leesblindheid) en voor taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect

Het is belangrijk dat de behandeling wordt gegeven

of anderstaligheid.

door een hiervoor door ons gecontracteerde logopedist.

Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een

Bij niet-gecontracteerde logopedisten kunnen wij de

verklaring nodig van een huisarts, tandarts of medisch

toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet

specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te

garanderen. Kiest u toch voor behandeling door een niet

kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de

door ons gecontracteerde logopedist? Dan vergoeden

kosten van logopedie vanuit de basisverzekering.

wij maximaal € 14,50 per behandeling. Deze lagere

Uitzondering hierop zijn de logopedisten waarmee wij

vergoeding vindt u in deze brochure ook in het Overzicht

afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid.

Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor

In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden

niet-gecontracteerde zorg op bladzijde 14.

bij de door ons gecontracteerde logopedist.

Ergotherapie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?

ties Paramedische Zorg voor niet-gecontracteerde zorg

Ergotherapie richt zich vooral op het samen zoeken naar

op bladzijde 14. Zoekt u een door ons gecontracteerde

oplossingen voor problemen die u ondervindt bij het

ergotherapeut bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker

uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hierbij staat niet

op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact

zozeer uw ziekte of aandoening centraal, maar vooral de

met ons op.

praktische gevolgen daarvan. Wij vergoeden ergotherapie door een ergotherapeut tot een maximum van 10 uur per

Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u

kalenderjaar vanuit de basisverzekering. Het is belangrijk

een verklaring nodig van een huisarts, bedrijfsarts of

dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door

medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om

ons gecontracteerde ergotherapeut. Bij niet-gecontrac

vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van

teerde ergotherapeuten kunnen wij de toegankelijkheid,

de kosten van ergotherapie vanuit de basisverzekering.

veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Kiest u

Uitzondering hierop zijn de ergotherapeuten waarmee wij

toch voor behandeling door een niet door ons gecontract-

afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid.

eerde ergotherapeut? Dan vergoeden wij maximaal

In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden

€ 7,50 per kwartier. Deze lagere vergoeding vindt u in deze

bij de door ons gecontracteerde ergotherapeut.

brochure ook in het Overzicht Vergoedingen Basispresta-

11 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?

Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen?

Dieetadvisering is voorlichting over voeding en eetge

De vergoeding voor dieetadvisering vanuit de basisverze-

woonten met een medisch doel. De diëtist kan een bijdrage

kering is beperkt. Daarom vergoeden wij vanuit AV Royaal

leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of

ook dieetadvisering door een diëtist. Dit vergoeden wij

compenseren van stoornissen of beperkingen die met

als aanvulling op de aanspraak vanuit de basisverzekering.

voeding samenhangen of door voeding beïnvloedt kunnen

Maar vanuit AV Royaal vergoeden wij ook voedingsvoor

worden. Een diëtist kan als vrijgevestigde werkzaam zijn

lichting door een diëtist of gewichtsconsulent.

of verbonden zijn aan een instelling. Wij vergoeden

Voedingsvoorlichting omvat de voorlichting en adviser-

dieetadvisering door een diëtist tot een maximum van

ing gericht op het gebied van voeding en eetgewoonten

3 uur per persoon per kalenderjaar vanuit de basisverze-

zonder medisch doel. De gewichtsconsulent is aangesloten

kering.

bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) of voldoet aan de kwaliteitseisen van BGN.

Ook vergoeden wij dieetadvisering voor de diagnoses Diabetes Mellitus type 2 en COPD en daarmee samen-

Dieetadvisering AV Compact

hangende dieetvraagstukken vanuit Ketenzorg indien

Geen vergoeding.

u voor deze diagnose(s) wordt behandeld in een door ons gecontracteerd Ketenzorgprogramma. Voor deze

Dieetadvisering AV Royaal

diagnose(s) kunt u dan geen (extra) aanspraak maken

Gecontracteerd: maximaal € 120,- per kalenderjaar.

op de maximaal 3 uur dieetadvisering vanuit de basisver-

Niet-gecontracteerd: maximaal € 7,50 per kwartier tot

zekering.

maximaal € 60,- per kalenderjaar.

Let op! Op voedingsvoorlichting bestaat vanuit de basis-

Voedingsvoorlichting AV Compact

verzekering geen aanspraak op vergoeding.

Geen vergoeding.

Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een

Voedingsvoorlichting AV Royaal

verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfs

Maximaal € 60,- per kalenderjaar.

arts, tandarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft

Let op! Bij dezelfde indicatie vergoeden wij

op vergoeding van de kosten van dieetadvisering vanuit

óf dieetadvisering óf voedingsvoorlichting.

de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de door ons gecontracteerde diëtisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze diëtisten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing. Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist) aan de behandeling ten grondslag te liggen. Directe Toegang Diëtist (DTD) kan nooit aan huis plaatsvinden. De hiervoor door ons gecontracteerde diëtisten vindt via de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.

12

Shockwavetherapie Wat is shockwavetherapie?

De behandeling met Shockwavetherapie is vooral

Shockwave zorgt voor schokgolfjes die verkalkingen in

geschikt voor langer bestaande pijnklachten

spieren en pezen vergruizen. De shockwave werkt net

Hierbij valt te denken aan:

als een apparaat dat nierstenen vergruist. Het is alleen

• Chronische schouderpijn.

veel minder krachtig. Dit moet ook wel omdat spieren,

• Een tenniselleboog.

gewrichten en pezen dicht onder de huid zitten.

• Kniepeesproblemen.

Het apparaat maakt trillingen die worden ingezet voor

• Slijmbeursontstekingen.

het vernietigen van de kalk op spieren en pezen.

• Hielspoor / achillespeesklachten.

Shockwavetherapie is een succesvolle methode gebleken

Wat vergoeden wij vanuit onze aanvullende

om pijn te behandelen. Met extracorporeal shockwave

verzekeringen?

(ESWT) kan de oorzaak van de pijn namelijk rechtstreeks

Bent u doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of

bij de oorsprong worden bestreden. Het resultaat is

medisch specialist? En is uw behandelaar aangesloten

vaak al na enkele behandelingen merkbaar.

bij de Nederlandse Vereniging voor Musculo-Shockwave Therapie (NVMST)? Dan vergoeden wij vanuit AV Royaal maximaal € 50,- per behandeling tot maximaal € 250,per kalenderjaar. Vanuit AV Compact vergoeden wij shockwavetherapie niet.

Eigen risico Verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico

de basisverzekering vergoeden, valt onder het verplicht en

Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk

(als u daarvoor gekozen heeft) vrijwillig eigen risico.

verplicht eigen risico op zorg vanuit de basisverzekering.

Dat geldt dus bijvoorbeeld voor bekkenfysiotherapie.

In 2014 is dat € 360,-. Dit bedrag aan zorgkosten vanuit

Maar ook, vanaf de 21e en daarop volgende behandelingen

de basisverzekering betaalt u dus zelf. Naast het verplicht

fysiotherapie of oefentherapie, voor een aandoening die

eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.

staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst

Het vrijwillig gekozen eigen risico komt bovenop het

(zie bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op bladzijde

verplicht eigen risico. Alle paramedische zorg die wij vanuit

15 en 16).

13

14 Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg 2014 (door niet-gecontracteerde zorgverleners) Logopedie

Fysiotherapie Zitting fysiotherapie

€ 14,50

Behandeling logopedie

€ 14,50

Zitting manuele therapie

€ 14,50

Eenmalig logopedisch onderzoek

€ 14,50

Zitting oedeemtherapie**

€ 14,50

(op medische indicatie)

Zitting bekkenfysiotherapie

€ 14,50

Specifieke individuele behandeling

Zitting psychosomatische fysiotherapie

€ 14,50

van stotteren

Zitting geriatrie fysiotherapie

€ 14,50


Zitting kinderfysiotherapie

€ 14,50

van preverbale logopedie

Instructie/overleg ouders van de patiënt

€ 14,50


Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport

€ 14,50

van afasiepatiënten

Lange zitting voor patiënten met complexe

€ 14,50

Groepsbehandeling 2 personen

€ 14,50


€ 14,50

en/of meervoudige zorgvragen

€ 14,50 € 14,50 € 14,50

Intake en onderzoek na verwijzing

€ 14,50


€ 10,-

Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek

€ 14,50

Groepsbehandeling 5 tot 10 personen

€ 6,50

Toeslag voor behandeling aan huis

€ 5,-


€ 5,-

of in een instelling*


Oefentherapie Cesar/Mensendieck

Ergotherapie

Zitting oefentherapie

€ 14,50

Enkelvoudige extramurale ergotherapie

Zitting kinderoefentherapie

€ 14,50

(per kwartier)

Zitting psychosomatische oefentherapie

€ 14,50


Instructie/overleg ouders van de patiënt

€ 14,50


Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek

€ 14,50

Intake en onderzoek na verwijzing

€ 14,50

Dieetadvisering

Lange zitting voor patiënten met complexe

€ 14,50

Reguliere behandeling dieetadvisering

€ 7,50 € 5,-

€ 7,50

(per kwartier)

en/of meervoudige zorgvragen Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport

€ 14,50



€ 5,-


€ 5,-


Niet vermelde prestaties komen bij een niet door ons gecontracteerde zorgverlener niet voor vergoeding in aanmerking * Wanneer de patiënt in verband met zijn of haar klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kan komen.

Ook dient de arts dit aan te geven op de verwijzing.

** Is ook van toepassing voor de vergoeding van lymfoedeemtherapie gegeven door huidtherapeuten.

15 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6

Bijlage 1 behorende bij artikel 2.6, 2e lid

1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie,

De aandoeningen, bedoeld in artikel 2.6, 2e lid, betreffen:

oefentherapie, logopedie, ergotherapie en

dieetadvisering.

1a. Een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel:

2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals

1. Cerebrovasculair accident.

fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te

2. Ruggemergaandoening.

bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven

3. Multiple sclerose.

aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven

4. Perifere zenuwaandoening indien sprake is

termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor

verzekerden van 18 jaar of ouder niet de 1 20

5. Extrapyramidale aandoening.

behandelingen.

6. Motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis

e

van motorische uitval.

van het zenuwstelsel en verzekerde is jonger dan 17 3. Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in

jaar.

verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat

7. Aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel.

voor verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste

8. Cerebellaire aandoening.

9 behandelingen.

9. Uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de

hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van

4. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar bestaat

hersenletsel.

fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen

10. Radiculair syndroom met motorische uitval.

dan het 2e lid tevens uit ten hoogste 9

11. Spierziekte.

behandelingen van dezelfde aandoening per jaar,

12. Myasthenia gravis.

bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten

hoogste 9 behandelingen.

1b. Of een van de volgende aandoeningen van het

bewegingsapparaat:

5. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te

1. Aangeboren afwijking.

bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en

2. Progressieve scoliose.

van de behandeling herstel of verbetering van de

3. Juveniele osteochondrose en verzekerde is jonger

spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden

verwacht.

dan 22 jaar. 4. Reflexdystrofie. 5. Fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase

6. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die

plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg

6. Frozen shoulder (capsulitis adhaesiva).

of morbus Paget.

en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevor-

7. Vervallen.

deren en te herstellen, tot een maximum van 10

8. Vervallen.

behandeluren per kalenderjaar.

9. Vervallen. 10. Vervallen.

7. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch

11. Vervallen.

doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten

12 Vervallen.

die plegen te bieden, tot een maximum van 3 behandel

13. Hyperostotische spondylose (morbus Forestier).

uren per kalenderjaar.

14. Collageenziekten. 15. Status na amputatie. 16. Whiplash. 17. Postpartum bekkeninstabiliteit. 18. Fracturen indien deze conservatief worden behandeld.

16 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 vervolg 1c. Vervallen

3. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1e lid, onderdeel b, subonderdeel 18, is de duur van

1d. Of een van de volgende aandoeningen:

behandeling maximaal 6 maanden na conservatieve

1. Chronic obstructive pulmonary disease indien sprake

behandeling.

is van stadium �� of hoger van de GOLD Classificatie voor COPD.

4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het

2. Aangeboren afwijking van de tractus respiratorius.

1e lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d,

3. Lymfoedeem.

subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal

4. Littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma.

12 maanden.

5. Status na opname in een ziekenhuis, een verpleeg-

inrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na

5. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in

dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de

het 1e lid, onderdeel d, subonderdeel 5, is de duur

hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag

van de behandeling maximaal 12 maanden in

naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling.

aansluiting op ontslag naar huis of beëindiging van

de behandeling in de instelling, bedoeld in het 1e

lid, onderdeel d, subonderdeel 5.

6. Claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine. 7. Weke delen tumoren. 8. Diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is

6. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in

het 1e lid, onderdeel b, subonderdeel 16, is de duur

van ventilatoire beperking of diffusiestoornis.

van de behandeling maximaal 3 maanden. Indien 2. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het

hierna nog sprake is van de trias bewegingsverlies,

1e lid, onderdeel a, subonderdeel 10, of onderdeel b,

conditieverlies en cognitieve stoornissen, kan deze

subonderdeel 1, is de duur van behandeling

periode verlengd worden met maximaal 6 maanden.

maximaal 3 maanden. 7. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1e lid, onderdeel d, subonderdeel 7, is de duur van

de behandeling maximaal 2 jaren na bestraling.

17 Vergoedingenoverzicht Botten, spieren en gewrichten

Basisverzekering OZF Zorgpolis

Aanvullende verzekering AV Compact

Aanvullende verzekering AV Royaal

Bewegen in extra verwarmd water (bij reuma)

-

-

Max € 200,- per kj

Chiropractie (chiropractor is aangesloten bij NCA, DCF of SCN)

-

-

Max € 40,- per dag, max 24 beh per kj

Fysiotherapie en oefentherapie




Bekkenfysiotherapie (bij urine-incontinentie)

Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: 9 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh

Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh

Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh

Beweegprogramma’s bij: • Obesitas (BMI > 30) • Voormalig hartfalen • Reuma (zoals bepaald door het Reumafonds) • Diabetes type 2 • COPD longfunctiewaarde FEV1/ VC < 0,7, benauwdheidscore > 2 op MRCschaal en gezondheids score > 1 tot 1,7 op CCQ-schaal

-

Gecontracteerd: max € 175,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding

Gecontracteerd: max € 350,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding

Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden.

Vanaf de 21e beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg

Max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg


Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast.

-



18 Vergoedingenoverzicht vervolg Fysiotherapie en oefentherapie vervolg




Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorg verzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden.

Onbeperkt aantal beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg

-

-

Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast.

Max 9 beh per kj per aandoening, evt verlengd met 9 extra beh (bij medische noodzaak) Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg

Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 12 beh per kj, max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg

Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 27 beh per kj, max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg

Shockwavetherapie (behandelaar is aangesloten bij de NVMST)

-

-

Max € 50,- per beh, max € 250,- per kj (na doorverwijzing)

Let op! Staat er bij fysiotherapie en oefentherapie een maximum aantal behandelingen onder AV Compact en/of AV Royaal? Dan geldt dat maximum aantal per kalenderjaar, ook als er sprake is van meerdere aandoeningen. Maar ook ongeacht of uw aandoening(en) op de door de minister van VWS vastgestelde lijst staat of niet. Meer informatie over fysiotherapie en/of oefentherapie vindt u in de brochure ‘Paramedische zorg’ op onze website.

Overig




Ketenzorg (bij Diabetes Mellitus type 2 en COPD)

100% voor 18 jaar of ouder, mits wij hierover afspraken hebben gemaakt met een zorggroep

-

-

19 Notities

OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Wij zijn een relatief kleine zorgverzekeraar waar 35 medewerkers zich met hart en ziel inzetten voor onze klanten. Persoonlijke aandacht en klantvriendelijkheid staan bij ons hoog in het vaandel. Wij werken zonder winstoogmerk. Naast individueel verzekerden hebben wij ook met een groot aantal bedrijven collectieve ziektekostencontracten afgesloten. Wij zijn gevestigd in Hengelo en opereren landelijk.

Kijk op www.ozf.nl www.ozf.nl/contact www.ozf.nl/zorgzoeker www.ozf.nl/vergoedingen Bel naar Klantenservice (074) 789 0 789 Bereikbaar op werkdagen van 8.00 - 17.00 uur

Schrijf naar OZF Achmea Afdeling Klantenservice Postbus 94 7550 AB Hengelo Zorgkosten declareren • Digitaal: www.ozf.nl/homescanning • Per post: OZF Achmea Afdeling Declaratieservice Postbus 94 7550 AB Hengelo

Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij: OZF Achmea, Afdeling WBP, Postbus 94, 7550 AB Hengelo. Aan de inhoud van deze brochure kunt u geen rechten ontlenen.

No title

Recommend Documents