Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2014.
OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar.
Paramedische Zorg 2014 Wat er geregeld en vergoed wordt
70451/2013-11
2
Inhoudsopgave Paramedische Zorg 2014 Inleiding 3 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg Toelichting fysiotherapie en oefentherapie
5 7
Beweegprogramma’s 9 Logopedie 10 Ergotherapie 10 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting
11
Shockwavetherapie 12 Eigen risico Overzicht vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg 2014
12
Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1
15
14
Vergoedingenoverzicht 17 Contact met OZF Achmea
20
3
Paramedische Zorg 2014
Fysiotherapie, Oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie, Dieetadvisering en Voedingsvoorlichting, Beweegprogramma’s, bewegen in extra verwarmd water en shockwavetherapie In deze brochure leest u hoe paramedische zorg voor u geregeld is. Onder paramedische zorg verstaan we de zorg die door onder andere fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten wordt gegeven. Het is belangrijk te weten dat wij met een grote groep paramedische zorgverleners goede afspraken hebben gemaakt. Afspraken op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg. In deze brochure leggen we uit wat dit voor u betekent. Zodat u weet in welke situatie u bij welke paramedische zorgverlener terecht kunt. En de vergoedingsmogelijkheden kent. U weet dan precies waar u aan toe bent. Welke behandelingen vergoeden wij vanuit de basisverzekering, bij ons de OZF Zorgpolis? En welke behandelingen vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen, bij ons AV Compact en AV Royaal? Wanneer heeft u een verklaring van de verwijzer nodig? Hoe weet u of een zorgverlener een contract met ons heeft of niet? Antwoorden op deze én andere vragen vindt u in deze brochure. Heeft u na het lezen van deze brochure nog vragen? Dan helpen wij u graag. Belt u onze Klantenservice via (074) 789 0 789. Of stel uw vragen per e-mail:
[email protected]. Veel informatie vindt u op onze website www.ozf.nl.
4
5 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg Wij willen u met deze brochure graag informeren over onze voorwaarden en vergoedingsmogelijkheden voor paramedische zorg. En wanneer u daarvoor in aanmerking komt. Wat is paramedische zorg?
en wat uw lichaam aankan. U leert optimaal gebruik te
Onder paramedische zorg valt hulp door onder andere
maken van uw eigen mogelijkheden, zodat u ook op lange
fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck,
termijn baat heeft bij de behandeling. Een fysiotherapeut
ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten.
adviseert, begeleidt en/of behandelt klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, bijvoorbeeld bij nek- en
Voordelen bij door ons gecontracteerde zorgverleners
rugklachten en sportblessures. Ook bij problemen die te
Wij hebben met een grote groep paramedische zorg-
maken hebben met de ontwikkeling van kinderen, incon-
verleners goede afspraken gemaakt over de kwaliteit,
tinentie, oedeem, reuma of Parkinson kan fysiotherapie
toegankelijkheid en klantgerichtheid van de zorg.
zinvol zijn.
Ook betalen wij deze zorgverleners rechtstreeks voor de zorg waarvoor u verzekerd bent. U krijgt dus geen nota’s
Over PlusPraktijken
en hoeft niets voor te schieten. Deze afspraken zijn
PlusPraktijken zijn fysio- en oefentherapiepraktijken
vastgelegd in een contract. Wilt u weten met welke
die niet alleen voldoen aan alle kwaliteitseisen van de
paramedische zorgverleners wij een contract hebben?
eigen beroepsvereniging, maar een stapje verder gaan.
Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker.
Met bijvoorbeeld aanvullende programma’s, of met het
Of neemt u hiervoor contact met ons op.
inzichtelijk maken van de kwaliteit. Zo kan elke PlusPraktijk eenvoudig met andere praktijken vergeleken worden.
Lagere vergoedingen bij niet-gecontracteerde
Bij de kwaliteitseisen gaat het bijvoorbeeld om de
zorgverleners
deskundigheid van de fysiotherapeuten, het resultaat van
Voor behandelingen die gegeven worden door een niet
klanttevredenheidsonderzoeken, een standaardprocedure
door ons gecontracteerde paramedische zorgverlener,
voor het vastleggen van de klachten en het aantal behan
heeft u recht op een lagere vergoeding. Het Overzicht
delingen voor een bepaalde lichamelijke klacht. Andere
Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor
voordelen van een PlusPraktijk zijn de bereikbaarheid,
niet-gecontracteerde zorg vindt u op bladzijde 14 van deze
de openingstijden en de korte wachttijd.
brochure. Bij deze niet-gecontracteerde zorgverleners kunnen wij de toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van
Samenwerking
de zorg niet garanderen.
Vaak werken de zorgverleners van een PlusPraktijk ook samen met bijvoorbeeld diëtisten of artsen in ziekenhuizen,
Fysiotherapie en oefentherapie
omdat sommige klachten een brede aanpak nodig hebben.
Fysiotherapeuten en oefentherapeuten worden bij zeer uiteenlopende gezondheidsproblemen geraadpleegd.
Hogere vergoeding
Vaak gaat het om klachten waarbij de nek, de arm of de lage
Wij vinden het belangrijk dat meer fysio- en oefenthera
rug een rol spelen. De oefentherapeut Cesar/Mensendieck
peuten hun praktijk omvormen naar een PlusPraktijk.
leert u oefeningen om klachten te verminderen. U leert
Om dat te stimuleren, krijgen PlusPraktijken van ons een
tijdens de dagelijkse activiteiten op een goede manier
hogere vergoeding voor hun werkzaamheden dan andere
met de klachten om te gaan. De oefentherapeut begeleidt
praktijken.
u in het vinden van een evenwicht tussen wat u doet
6 Voorwaarden en uitleg paramedische zorg vervolg Zo leveren wij een bijdrage aan meer kwaliteit in de fysio-
Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie
en oefentherapie. Wilt u zich laten behandelen in een
Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-inconti-
PlusPraktijk? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/
nentie? Dan kunt u zich laten behandelen met bekken-
zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.
fysiotherapie. U heeft recht op vergoeding van de eerste 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. U heeft
Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?
wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts,
De vergoeding vanuit de basisverzekering, bij ons de
bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring
OZF Zorgpolis, beperkt zich tot situaties zoals hieronder
kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering
genoemd.
recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie of oefentherapie.
Bent u jonger dan 18 jaar? Dan is in de basisverzekering, zoals die voor iedereen
Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende
in Nederland geldt, een vergoeding opgenomen van
verzekeringen?
maximaal 9 behandelingen per aandoening per kalender-
Om deze beperkte vergoedingen vanuit de basisverzekering
jaar door een fysiotherapeut, geregistreerde kinderf ysio
uit te breiden bieden wij u een ruime dekking van fysio-
therapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.
en oefentherapie aan in onze aanvullende verzekeringen.
Als u na deze 9 behandelingen nog steeds last heeft
Afhankelijk van welke aanvullende verzekering u heeft, dit
van de aandoening, vergoeden wij maximaal 9 extra
staat op uw polisblad, gelden deze vergoedingen:
behandelingen als dit medisch noodzakelijk is. In totaal vergoeden wij voor kinderen tot 18 jaar dus maximaal
AV Compact
18 behandelingen. Bij aandoeningen die op een door de
Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons
minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1
gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een
van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16
niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal
van deze brochure, heeft u recht op vergoeding van alle
12 behandelingen per kalenderjaar en maximaal € 14,50
noodzakelijke zorg. U heeft dan wel een verklaring nodig
per zitting.
van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u
18 jaar of ouder: maximaal 12 behandelingen per
vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van
kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons
de kosten van fysiotherapie of oefentherapie.
gecontracteerde zorgverlener maximaal € 14,50 per zitting.
Bent u 18 jaar of ouder?
AV Royaal
Dan heeft u alleen bij aandoeningen die op een door de
Tot 18 jaar: 100% bij behandeling door een door ons
minister van VWS vastgestelde lijst staan, zie bijlage 1
gecontracteerde zorgverlener. Bij behandeling door een
van het Besluit zorgverzekering op bladzijde 15 en 16
niet door ons gecontracteerde zorgverlener maximaal
van deze brochure, recht op vergoeding van de 21 en
27 behandelingen per kalenderjaar en maximaal € 14,50
daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut
per zitting.
e
of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. U heeft wel een verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfs
18 jaar of ouder: maximaal 27 behandelingen per
arts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen
kalenderjaar. Bij behandeling door een niet door ons
wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft
gecontracteerde zorgverlener maximaal € 14,50 per zitting.
op vergoeding van de kosten van fysio- of oefentherapie.
7 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie Verwijzing en directe toegankelijkheid
Op deze verklaring moet het volgende vermeld staan:
Wij vergoeden alleen de door paramedici geboden zorg
• De medische diagnose van de verwijzer.
als u in het bezit bent van een verklaring van een huisarts,
• De diagnosecode ingevuld door de behandelend
bedrijfsarts of medisch specialist. Maar in sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met
therapeut. • Naam en praktijkadres van de behandelend therapeut.
een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt
Gaat u wel rechtstreeks, dus zonder verklaring van de
over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en
verwijzer, naar een niet door ons gecontracteerde fysio- of
oefentherapeuten kunnen u - bij een aandoening die niet
oefentherapeut? Dan vergoeden wij uw behandeling niet.
voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst – behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij
Om uw nota van een therapeut waarmee wij geen
Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie (DTF of DTO).
contract hebben in behandeling te kunnen nemen, moet
Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden.
het volgende minimaal op de nota staan: • Zorgverlener gegevens
Let u er wel op dat bij DTF of DTO de screening als 1 behandeling en de intake en het onderzoek na deze screening ook als 1 behandeling geldt. Bij DTF/DTO door een PlusPraktijk geldt de screening en de intake en het onderzoek na deze screening maar als 1 behandeling. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer aan de behandeling ten grondslag te liggen. Screening en/of de intake/het
(naam + agbcode, praktijknaam + agbcode, praktijkadres). • Verzekerden gegevens (voorletter(s), achternaam, geboortedatum, adres, relatienummer, BSN). • Factuurgegevens (factuurnummer, factuurdatum). • Declaratiegegevens
onderzoek na screening worden bij aan huis-behandeling
(behandeldatum, diagnosecode, indicatiecode,
niet door ons vergoed. Bij een aandoening die wordt
prestatiecode, omschrijving geleverde zorg,
vergoed vanuit de basisverzekering is een verklaring altijd
uitvoerder, bedrag).
noodzakelijk. Heeft u klachten of twijfelt u over de oorzaak van de klachten? Dan adviseren wij u om eerst naar uw
Behandelingen
huisarts te gaan.
Volgens de NZa, de regelgever in deze, is een zitting een onafgebroken tijdsspanne, waarin de zorgaanbieder
Zoekt u een door ons gecontracteerde fysiotherapeut
de patiënt voor 1 of meer indicaties begeleidt, adviseert
of oefentherapeut bij u in de buurt waar u rechtstreeks
en/of behandelt. Dit is ongeacht de inhoud van de behan-
terecht kunt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/
deling en de tijdsduur van de behandeling. Voorwaarde
zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.
voor vergoeding van de behandeling fysiotherapie of oefentherapie is dat de behandeling individueel plaats
Laat u zich behandelen door een niet door ons
vindt. Bij de bepaling van het maximum aantal te ver-
gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut?
goeden behandelingen tellen alle prestaties fysiotherapie
Dan moet u altijd in het bezit zijn van een verklaring
en oefentherapie (m.u.v. de toeslagen voor behandeling
van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts of medisch
aan huis en/of inrichting) voor 1 behandeling mee.
specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te stellen of u recht heeft op vergoeding vanuit de basis verzekering.
8 Toelichting fysiotherapie en oefentherapie vervolg Verbijzonderde therapieën
Groepsbehandeling
Fysiotherapeuten kunnen zich specialiseren. Zo bestaat er:
Sommige fysiotherapeuten of oefentherapeuten geven
• Manuele therapie
groepsbehandelingen. Wij vergoeden deze behandelingen
(voor klachten aan de wervelkolom en de gewrichten in
alleen als hierover afspraken zijn gemaakt met de
armen en benen).
fysiotherapeut of oefentherapeut. Zoekt u een door ons
• Kinderfysiotherapie en kinderoefentherapie (gespecialiseerd in klachten bij kinderen). • Oedeemtherapie
gecontracteerde fysio- of oefentherapeut voor groeps behandeling bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact
(gespecialiseerd in behandeling van (lymf)oedeem, een
met ons op. Wij vergoeden niet de kosten van een
abnormale ophoping van vocht in het lichaam. Dit kan
groepsbehandeling die slechts ten doel heeft om de
worden gegeven door een oedeemfysiotherapeut of
conditie door middel van training te bevorderen.
een huidtherapeut). • Bekkenfysiotherapie
Meerdere behandelingen en/of meerdere
(voor klachten in het gebied van het bekken, de lage
behandelaren (op 1 dag)
rug, buik en bekkenbodem).
Wettelijk is bepaald dat per dag per patiënt maar
• Geriatrie fysiotherapie (gespecialiseerd in klachten bij ouderen). • Psychosomatische fysiotherapie en psychosomatische
1 behandeling fysiotherapie en/of oefentherapie gedeclareerd kan worden. Alleen als er een medische noodzaak bestaat voor meerdere behandelingen op 1 dag
oefentherapie
én er een verantwoorde spreiding heeft plaatsgevonden,
(voor klachten die met spanning of stress te maken
dat wil zeggen dat een tijdsduur tussen elk van die
hebben).
behandelingen van ten minste 2 uur heeft bestaan, komen meerdere behandelingen op 1 dag voor vergoeding in
Deze behandelingen komen wettelijk alleen voor vergoed-
aanmerking.
ing in aanmerking als de desbetreffende fysiotherapeut
De medische noodzaak voor meerdere behandelingen
of oefentherapeut staat ingeschreven in het landelijke
of meerdere behandelaren (op 1 dag) moet uit een
register. Oedeemtherapie kan ook gegeven worden door
gerichte verwijzing door de verwijzer (een huisarts,
een huidtherapeut. Manuele therapie gegeven door een
bedrijfsarts of medisch specialist) blijken. Wij moeten
fysiotherapeut valt onder de dekking van het artikel
u voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben
Fysiotherapie en oefentherapie.
gegeven. U kunt deze toestemming zo bij ons aanvragen: • Digitaal: www.ozf.nl/homescanning • Per post: OZF Achmea, t.a.v. Declaratieservice, Postbus 94, 7550 AB Hengelo.
9
Beweegprogramma’s Vanuit onze aanvullende verzekeringen vergoeden wij:
AV Compact
De kosten van beweegprogramma’s, bedoeld voor mensen
Maximaal € 175,- per aandoening voor de totale duur
die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten bewegen,
van de aanvulende verzekering.
maar dit niet kunnen. In dit beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut zelfstandig
AV Royaal
te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma
Maximaal € 350,- per aandoening voor de totale duur
kunt voortzetten. Wanneer vergoeden wij een beweeg
van de aanvulende verzekering.
programma? • Als u obesitas heeft (BMI> 30).
Bewegen in extra verwarmd water
• Als u revalideert van voormalig hartfalen.
Wij vergoeden vanuit AV Royaal voor verzekerden met
• Als u reuma heeft (wij gebruiken de definitie van reuma
reuma een gedeelte van de kosten van oefentherapie in
zoals het Reumafonds heeft bepaald).
extra verwarmd water in een zwembad. Voorwaarde voor
• Als u diabetes type 2 heeft.
vergoeding is dat u 1-malig een medische indicatie van een
• Als u COPD heeft met een lichte tot matige ziektelast
huisarts of medisch specialist aan ons overlegt, waaruit
met een longfunctiewaarde van FEV1/VC< 0.7,
blijkt dat de oefentherapie in extra verwarmd water nodig
een benauwdheidscore >2 op de MRC-schaal en
is in verband met uw reumaklachten. De oefentherapie
een gezondheidsscore >1 tot >1,7 op de CCQschaal.
moet in groepsverband plaatsvinden onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Wij nemen geen
Het is belangrijk dat het beweegprogramma wordt
nota’s in behandeling waarvan de behandeldatum in de
gegeven door een hiervoor door ons gecontracteerde
toekomst ligt.
fysiotherapeut of oefentherapeut. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, bent u doorverwezen door
AV Compact
een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Bij niet-
Geen vergoeding.
gecontracteerde paramedische zorgverleners vergoeden wij een beweegprogramma niet.
AV Royaal
Zoekt u een door ons gecontracteerde fysio- of oefen-
Maximaal € 200,- per kalenderjaar.
therapeut voor een beweegprogramma bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.
10
Logopedie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?
Zoekt u een door ons gecontracteerde logopedist bij u
Een logopedist geeft hulp bij problemen met stem, spraak,
in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker op www.ozf.nl/
taal of gehoor. De behandeling kan bestaan uit onderzoek,
zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.
advies, voorlichting, preventieactiviteiten en instructiebegeleiding. Wij vergoeden de behandeling door een
Behandelingen met een hoofdzakelijk pedagogisch of
logopedist vanuit de basisverzekering als er sprake is van
maatschappelijk karakter vergoeden wij niet. Dit geldt
een medische indicatie.
ook voor de behandeling van dyslexie (leesblindheid) en voor taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect
Het is belangrijk dat de behandeling wordt gegeven
of anderstaligheid.
door een hiervoor door ons gecontracteerde logopedist.
Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een
Bij niet-gecontracteerde logopedisten kunnen wij de
verklaring nodig van een huisarts, tandarts of medisch
toegankelijkheid, veiligheid en kwaliteit van de zorg niet
specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om vast te
garanderen. Kiest u toch voor behandeling door een niet
kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van de
door ons gecontracteerde logopedist? Dan vergoeden
kosten van logopedie vanuit de basisverzekering.
wij maximaal € 14,50 per behandeling. Deze lagere
Uitzondering hierop zijn de logopedisten waarmee wij
vergoeding vindt u in deze brochure ook in het Overzicht
afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid.
Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg voor
In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden
niet-gecontracteerde zorg op bladzijde 14.
bij de door ons gecontracteerde logopedist.
Ergotherapie Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?
ties Paramedische Zorg voor niet-gecontracteerde zorg
Ergotherapie richt zich vooral op het samen zoeken naar
op bladzijde 14. Zoekt u een door ons gecontracteerde
oplossingen voor problemen die u ondervindt bij het
ergotherapeut bij u in de buurt? Gebruik dan de Zorgzoeker
uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hierbij staat niet
op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact
zozeer uw ziekte of aandoening centraal, maar vooral de
met ons op.
praktische gevolgen daarvan. Wij vergoeden ergotherapie door een ergotherapeut tot een maximum van 10 uur per
Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u
kalenderjaar vanuit de basisverzekering. Het is belangrijk
een verklaring nodig van een huisarts, bedrijfsarts of
dat de behandeling wordt gegeven door een hiervoor door
medisch specialist. Deze verklaring hebben wij nodig om
ons gecontracteerde ergotherapeut. Bij niet-gecontrac
vast te kunnen stellen of u recht heeft op vergoeding van
teerde ergotherapeuten kunnen wij de toegankelijkheid,
de kosten van ergotherapie vanuit de basisverzekering.
veiligheid en kwaliteit van de zorg niet garanderen. Kiest u
Uitzondering hierop zijn de ergotherapeuten waarmee wij
toch voor behandeling door een niet door ons gecontract-
afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid.
eerde ergotherapeut? Dan vergoeden wij maximaal
In dat geval kunt u zich namelijk zonder verwijzing melden
€ 7,50 per kwartier. Deze lagere vergoeding vindt u in deze
bij de door ons gecontracteerde ergotherapeut.
brochure ook in het Overzicht Vergoedingen Basispresta-
11 Dieetadvisering en voedingsvoorlichting Wat vergoeden wij vanuit de basisverzekering?
Wat vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen?
Dieetadvisering is voorlichting over voeding en eetge
De vergoeding voor dieetadvisering vanuit de basisverze-
woonten met een medisch doel. De diëtist kan een bijdrage
kering is beperkt. Daarom vergoeden wij vanuit AV Royaal
leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of
ook dieetadvisering door een diëtist. Dit vergoeden wij
compenseren van stoornissen of beperkingen die met
als aanvulling op de aanspraak vanuit de basisverzekering.
voeding samenhangen of door voeding beïnvloedt kunnen
Maar vanuit AV Royaal vergoeden wij ook voedingsvoor
worden. Een diëtist kan als vrijgevestigde werkzaam zijn
lichting door een diëtist of gewichtsconsulent.
of verbonden zijn aan een instelling. Wij vergoeden
Voedingsvoorlichting omvat de voorlichting en adviser-
dieetadvisering door een diëtist tot een maximum van
ing gericht op het gebied van voeding en eetgewoonten
3 uur per persoon per kalenderjaar vanuit de basisverze-
zonder medisch doel. De gewichtsconsulent is aangesloten
kering.
bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) of voldoet aan de kwaliteitseisen van BGN.
Ook vergoeden wij dieetadvisering voor de diagnoses Diabetes Mellitus type 2 en COPD en daarmee samen-
Dieetadvisering AV Compact
hangende dieetvraagstukken vanuit Ketenzorg indien
Geen vergoeding.
u voor deze diagnose(s) wordt behandeld in een door ons gecontracteerd Ketenzorgprogramma. Voor deze
Dieetadvisering AV Royaal
diagnose(s) kunt u dan geen (extra) aanspraak maken
Gecontracteerd: maximaal € 120,- per kalenderjaar.
op de maximaal 3 uur dieetadvisering vanuit de basisver-
Niet-gecontracteerd: maximaal € 7,50 per kwartier tot
zekering.
maximaal € 60,- per kalenderjaar.
Let op! Op voedingsvoorlichting bestaat vanuit de basis-
Voedingsvoorlichting AV Compact
verzekering geen aanspraak op vergoeding.
Geen vergoeding.
Om voor vergoeding in aanmerking te komen heeft u een
Voedingsvoorlichting AV Royaal
verklaring nodig van de verwijzer (een huisarts, bedrijfs
Maximaal € 60,- per kalenderjaar.
arts, tandarts of medisch specialist). Deze verklaring hebben wij nodig om vast te kunnen stellen of u recht heeft
Let op! Bij dezelfde indicatie vergoeden wij
op vergoeding van de kosten van dieetadvisering vanuit
óf dieetadvisering óf voedingsvoorlichting.
de basisverzekering. Uitzondering hierop zijn de door ons gecontracteerde diëtisten waarmee wij afspraken hebben gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze diëtisten hebben we afgesproken dat zij u kunnen behandelen zonder verwijzing. Wij vergoeden de zorg dan volgens uw polisvoorwaarden. Indien u aan huis behandeld moet worden, dient er altijd een verklaring van de verwijzer (een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist) aan de behandeling ten grondslag te liggen. Directe Toegang Diëtist (DTD) kan nooit aan huis plaatsvinden. De hiervoor door ons gecontracteerde diëtisten vindt via de Zorgzoeker op www.ozf.nl/zorgzoeker. Of neemt u hiervoor contact met ons op.
12
Shockwavetherapie Wat is shockwavetherapie?
De behandeling met Shockwavetherapie is vooral
Shockwave zorgt voor schokgolfjes die verkalkingen in
geschikt voor langer bestaande pijnklachten
spieren en pezen vergruizen. De shockwave werkt net
Hierbij valt te denken aan:
als een apparaat dat nierstenen vergruist. Het is alleen
• Chronische schouderpijn.
veel minder krachtig. Dit moet ook wel omdat spieren,
• Een tenniselleboog.
gewrichten en pezen dicht onder de huid zitten.
• Kniepeesproblemen.
Het apparaat maakt trillingen die worden ingezet voor
• Slijmbeursontstekingen.
het vernietigen van de kalk op spieren en pezen.
• Hielspoor / achillespeesklachten.
Shockwavetherapie is een succesvolle methode gebleken
Wat vergoeden wij vanuit onze aanvullende
om pijn te behandelen. Met extracorporeal shockwave
verzekeringen?
(ESWT) kan de oorzaak van de pijn namelijk rechtstreeks
Bent u doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of
bij de oorsprong worden bestreden. Het resultaat is
medisch specialist? En is uw behandelaar aangesloten
vaak al na enkele behandelingen merkbaar.
bij de Nederlandse Vereniging voor Musculo-Shockwave Therapie (NVMST)? Dan vergoeden wij vanuit AV Royaal maximaal € 50,- per behandeling tot maximaal € 250,per kalenderjaar. Vanuit AV Compact vergoeden wij shockwavetherapie niet.
Eigen risico Verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico
de basisverzekering vergoeden, valt onder het verplicht en
Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk
(als u daarvoor gekozen heeft) vrijwillig eigen risico.
verplicht eigen risico op zorg vanuit de basisverzekering.
Dat geldt dus bijvoorbeeld voor bekkenfysiotherapie.
In 2014 is dat € 360,-. Dit bedrag aan zorgkosten vanuit
Maar ook, vanaf de 21e en daarop volgende behandelingen
de basisverzekering betaalt u dus zelf. Naast het verplicht
fysiotherapie of oefentherapie, voor een aandoening die
eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst
Het vrijwillig gekozen eigen risico komt bovenop het
(zie bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering op bladzijde
verplicht eigen risico. Alle paramedische zorg die wij vanuit
15 en 16).
13
14 Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische Zorg 2014 (door niet-gecontracteerde zorgverleners) Logopedie
Fysiotherapie Zitting fysiotherapie
€ 14,50
Behandeling logopedie
€ 14,50
Zitting manuele therapie
€ 14,50
Eenmalig logopedisch onderzoek
€ 14,50
Zitting oedeemtherapie**
€ 14,50
(op medische indicatie)
Zitting bekkenfysiotherapie
€ 14,50
Specifieke individuele behandeling
Zitting psychosomatische fysiotherapie
€ 14,50
van stotteren
Zitting geriatrie fysiotherapie
€ 14,50
Specifieke individuele behandeling
Zitting kinderfysiotherapie
€ 14,50
van preverbale logopedie
Instructie/overleg ouders van de patiënt
€ 14,50
Specifieke individuele behandeling
Eenmalig kinderfysiotherapeutisch rapport
€ 14,50
van afasiepatiënten
Lange zitting voor patiënten met complexe
€ 14,50
Groepsbehandeling 2 personen
€ 14,50
Groepsbehandeling 3 personen
€ 14,50
en/of meervoudige zorgvragen
€ 14,50 € 14,50 € 14,50
Intake en onderzoek na verwijzing
€ 14,50
Groepsbehandeling 4 personen
€ 10,-
Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek
€ 14,50
Groepsbehandeling 5 tot 10 personen
€ 6,50
Toeslag voor behandeling aan huis
€ 5,-
Toeslag voor behandeling aan huis
€ 5,-
of in een instelling*
of in een instelling*
Oefentherapie Cesar/Mensendieck
Ergotherapie
Zitting oefentherapie
€ 14,50
Enkelvoudige extramurale ergotherapie
Zitting kinderoefentherapie
€ 14,50
(per kwartier)
Zitting psychosomatische oefentherapie
€ 14,50
Toeslag voor behandeling aan huis
Instructie/overleg ouders van de patiënt
€ 14,50
of in een instelling*
Eenmalig oefentherapeutisch onderzoek
€ 14,50
Intake en onderzoek na verwijzing
€ 14,50
Dieetadvisering
Lange zitting voor patiënten met complexe
€ 14,50
Reguliere behandeling dieetadvisering
€ 7,50 € 5,-
€ 7,50
(per kwartier)
en/of meervoudige zorgvragen Eenmalig kinderoefentherapeutisch rapport
€ 14,50
Toeslag voor behandeling aan huis
Toeslag voor behandeling aan huis
€ 5,-
of in een instelling*
€ 5,-
of in een instelling*
Niet vermelde prestaties komen bij een niet door ons gecontracteerde zorgverlener niet voor vergoeding in aanmerking * Wanneer de patiënt in verband met zijn of haar klacht(en) niet voor behandeling in de praktijk kan komen.
Ook dient de arts dit aan te geven op de verwijzing.
** Is ook van toepassing voor de vergoeding van lymfoedeemtherapie gegeven door huidtherapeuten.
15 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6
Bijlage 1 behorende bij artikel 2.6, 2e lid
1. Paramedische zorg omvat fysiotherapie,
De aandoeningen, bedoeld in artikel 2.6, 2e lid, betreffen:
oefentherapie, logopedie, ergotherapie en
dieetadvisering.
1a. Een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel:
2. Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals
1. Cerebrovasculair accident.
fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te
2. Ruggemergaandoening.
bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven
3. Multiple sclerose.
aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven
4. Perifere zenuwaandoening indien sprake is
termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor
verzekerden van 18 jaar of ouder niet de 1 20
5. Extrapyramidale aandoening.
behandelingen.
6. Motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis
e
van motorische uitval.
van het zenuwstelsel en verzekerde is jonger dan 17 3. Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in
jaar.
verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat
7. Aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel.
voor verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste
8. Cerebellaire aandoening.
9 behandelingen.
9. Uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de
hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van
4. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar bestaat
hersenletsel.
fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen
10. Radiculair syndroom met motorische uitval.
dan het 2e lid tevens uit ten hoogste 9
11. Spierziekte.
behandelingen van dezelfde aandoening per jaar,
12. Myasthenia gravis.
bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten
hoogste 9 behandelingen.
1b. Of een van de volgende aandoeningen van het
bewegingsapparaat:
5. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te
1. Aangeboren afwijking.
bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en
2. Progressieve scoliose.
van de behandeling herstel of verbetering van de
3. Juveniele osteochondrose en verzekerde is jonger
spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden
verwacht.
dan 22 jaar. 4. Reflexdystrofie. 5. Fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase
6. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die
plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg
6. Frozen shoulder (capsulitis adhaesiva).
of morbus Paget.
en de zelfredzaamheid van de verzekerde te bevor-
7. Vervallen.
deren en te herstellen, tot een maximum van 10
8. Vervallen.
behandeluren per kalenderjaar.
9. Vervallen. 10. Vervallen.
7. Dieetadvisering omvat voorlichting met een medisch
11. Vervallen.
doel over voeding en eetgewoonten, zoals diëtisten
12 Vervallen.
die plegen te bieden, tot een maximum van 3 behandel
13. Hyperostotische spondylose (morbus Forestier).
uren per kalenderjaar.
14. Collageenziekten. 15. Status na amputatie. 16. Whiplash. 17. Postpartum bekkeninstabiliteit. 18. Fracturen indien deze conservatief worden behandeld.
16 Besluit zorgverzekering Artikel 2.6 en Bijlage 1 vervolg 1c. Vervallen
3. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1e lid, onderdeel b, subonderdeel 18, is de duur van
1d. Of een van de volgende aandoeningen:
behandeling maximaal 6 maanden na conservatieve
1. Chronic obstructive pulmonary disease indien sprake
behandeling.
is van stadium �� of hoger van de GOLD Classificatie voor COPD.
4. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
2. Aangeboren afwijking van de tractus respiratorius.
1e lid, onderdeel b, subonderdeel 7, of onderdeel d,
3. Lymfoedeem.
subonderdeel 6, is de duur van behandeling maximaal
4. Littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma.
12 maanden.
5. Status na opname in een ziekenhuis, een verpleeg-
inrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na
5. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in
dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de
het 1e lid, onderdeel d, subonderdeel 5, is de duur
hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag
van de behandeling maximaal 12 maanden in
naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling.
aansluiting op ontslag naar huis of beëindiging van
de behandeling in de instelling, bedoeld in het 1e
lid, onderdeel d, subonderdeel 5.
6. Claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine. 7. Weke delen tumoren. 8. Diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is
6. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in
het 1e lid, onderdeel b, subonderdeel 16, is de duur
van ventilatoire beperking of diffusiestoornis.
van de behandeling maximaal 3 maanden. Indien 2. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het
hierna nog sprake is van de trias bewegingsverlies,
1e lid, onderdeel a, subonderdeel 10, of onderdeel b,
conditieverlies en cognitieve stoornissen, kan deze
subonderdeel 1, is de duur van behandeling
periode verlengd worden met maximaal 6 maanden.
maximaal 3 maanden. 7. Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het 1e lid, onderdeel d, subonderdeel 7, is de duur van
de behandeling maximaal 2 jaren na bestraling.
17 Vergoedingenoverzicht Botten, spieren en gewrichten
Basisverzekering OZF Zorgpolis
Aanvullende verzekering AV Compact
Aanvullende verzekering AV Royaal
Bewegen in extra verwarmd water (bij reuma)
-
-
Max € 200,- per kj
Chiropractie (chiropractor is aangesloten bij NCA, DCF of SCN)
-
-
Max € 40,- per dag, max 24 beh per kj
Fysiotherapie en oefentherapie
Basisverzekering OZF Zorgpolis
Aanvullende verzekering AV Compact
Aanvullende verzekering AV Royaal
Bekkenfysiotherapie (bij urine-incontinentie)
Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: 9 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh
Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh
Tot 18 jaar: geen vergoeding 18 jaar of ouder: max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh
Beweegprogramma’s bij: • Obesitas (BMI > 30) • Voormalig hartfalen • Reuma (zoals bepaald door het Reumafonds) • Diabetes type 2 • COPD longfunctiewaarde FEV1/ VC < 0,7, benauwdheidscore > 2 op MRCschaal en gezondheids score > 1 tot 1,7 op CCQ-schaal
-
Gecontracteerd: max € 175,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding
Gecontracteerd: max € 350,- per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering Niet-gecontracteerd: geen vergoeding
Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden.
Vanaf de 21e beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Fysiotherapie en oefentherapie 18 jaar of ouder: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast.
-
Max 12 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Max 27 beh per kj Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
18 Vergoedingenoverzicht vervolg Fysiotherapie en oefentherapie vervolg
Basisverzekering OZF Zorgpolis
Aanvullende verzekering AV Compact
Aanvullende verzekering AV Royaal
Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorg verzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook door een huidtherapeut uitgevoerd worden.
Onbeperkt aantal beh Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
-
-
Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar: bij een aandoening die niet staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit Zorgverzekering). U vindt deze lijst op onze website, maar ze staat ook in de brochure ‘Paramedische zorg’. Uw arts en/of therapeut stelt de aandoening vast.
Max 9 beh per kj per aandoening, evt verlengd met 9 extra beh (bij medische noodzaak) Gecontracteerd: 100% Niet-gecontracteerd: max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 12 beh per kj, max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Gecontracteerd: onbeperkt aantal beh per kj 100% Niet-gecontracteerd: max 27 beh per kj, max € 14,50 per beh Overige prestaties: vergoeding conform Overzicht Vergoedingen Basisprestaties Paramedische zorg
Shockwavetherapie (behandelaar is aangesloten bij de NVMST)
-
-
Max € 50,- per beh, max € 250,- per kj (na doorverwijzing)
Let op! Staat er bij fysiotherapie en oefentherapie een maximum aantal behandelingen onder AV Compact en/of AV Royaal? Dan geldt dat maximum aantal per kalenderjaar, ook als er sprake is van meerdere aandoeningen. Maar ook ongeacht of uw aandoening(en) op de door de minister van VWS vastgestelde lijst staat of niet. Meer informatie over fysiotherapie en/of oefentherapie vindt u in de brochure ‘Paramedische zorg’ op onze website.
Overig
Basisverzekering OZF Zorgpolis
Aanvullende verzekering AV Compact
Aanvullende verzekering AV Royaal
Ketenzorg (bij Diabetes Mellitus type 2 en COPD)
100% voor 18 jaar of ouder, mits wij hierover afspraken hebben gemaakt met een zorggroep
-
-
19 Notities
OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Wij zijn een relatief kleine zorgverzekeraar waar 35 medewerkers zich met hart en ziel inzetten voor onze klanten. Persoonlijke aandacht en klantvriendelijkheid staan bij ons hoog in het vaandel. Wij werken zonder winstoogmerk. Naast individueel verzekerden hebben wij ook met een groot aantal bedrijven collectieve ziektekostencontracten afgesloten. Wij zijn gevestigd in Hengelo en opereren landelijk.
Kijk op www.ozf.nl www.ozf.nl/contact www.ozf.nl/zorgzoeker www.ozf.nl/vergoedingen Bel naar Klantenservice (074) 789 0 789 Bereikbaar op werkdagen van 8.00 - 17.00 uur
Schrijf naar OZF Achmea Afdeling Klantenservice Postbus 94 7550 AB Hengelo Zorgkosten declareren • Digitaal: www.ozf.nl/homescanning • Per post: OZF Achmea Afdeling Declaratieservice Postbus 94 7550 AB Hengelo
Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij: OZF Achmea, Afdeling WBP, Postbus 94, 7550 AB Hengelo. Aan de inhoud van deze brochure kunt u geen rechten ontlenen.