Do 1387 Anna Červenková – Daniela Bruthansová Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Praha Některé problémy financování sociální a zdravotní lůžkové péče Stárnutí populace představuje celosvětový jev. Nárůst podílu starých osob v populaci je zvláště patrný v ekonomicky vyspělých evropských zemích. V důsledku toho narůstá i počet osob, které z důvodu vysokého věku či zdravotního stavu, popřípadě kombinací obou příčin, nejsou schopny se o sebe postarat vlastními silami. Jde o osoby, jejichž zdravotní stav je natolik stabilizován, že nevyžaduje akutní lůžkovou péči ve zdravotnickém zařízení, ale zároveň neumožňuje plnou soběstačnost. Paradoxně k nárůstu počtu nesoběstačných osob přispívá i pokrok medicíny, díky jemuž přežívají i dříve neléčitelní pacienti. Odborník z praxe1 uvádí: „Každý rok u nás 30 tis. lidí postihne mozková mrtvice. Jsou čím dál mladší a čím dál víc jich mrtvici přežije. … Přes 10 tis. lidí utrpí těžký dopravní úraz, další na pracovištích. Jak stárne populace, přibývá neurologických, psychiatrických a dalších nemocí.“ Nejinak je tomu i v České republice, kde se v důsledku demografického vývoje zvyšuje počet seniorů (osob nad 65 let), a z nich pak především díky pokrokům v medicíně a změně životního stylu narůstá počet velmi starých osob (85 let a více). Názorně tento proces znázorňuje tzv. index stáří (počet obyvatel ve věku nad 65 let k počtu dětí 0-14 let), který předpokládá, že již v roce 2010 počet seniorů ve věku nad 65 let převýší počet (dětí 0-14 let). T a b u l k a 1 Vývoj indexu stáří v ČR v letech 1990 - 2010 ukazatel počet obyvatel ve věku 65+ počet dětí 0-14 let index stáří
1990 1 302 451 2 193 682 59,4
2000 1 423 003 1 664 434 85,5
2010 1 596 512 1 400 028 114,1
Pramen: Aktuální informace ÚZIS č. 39/2004
počet obyvatel v tis.
G r a f 1 Počet obyvatel starších 65 let, dětí 0-14 a index stáří v ČR do roku 2010 2 500
120
2 000
100 80
1 500
60 1 000
40
500
20
0
0
1990 Počet obyvatel ve věku 65+ (v tis.) Index stáří (obyv.65+/děti 0-14)
2000
2010 Počet dětí 0-14 let (v tis.)
Pro současný demografický trend je charakteristický nárůst počtu jednočlenných domácností, zejména domácností starších osob. Ani tam, kde senioři žijí ve společné domácnosti s mladšími příbuznými, nemusí být péče dostatečná. V souvislosti s pokračujícími 1
FIALA, P. Pacienti určení k likvidaci (Odvrácená tvář našeho zdravotnictví). In: Tempus medicorum č. 7.-8, ročník 15 (2006) str. 15-17
1
společenskými změnami totiž klesá počet rodin, ochotných a schopných se postarat o svého starého člena, často nemocného a se sníženou soběstačností. Zde nastupuje institucionální zdravotní a sociální péče, a to buď formou hospitalizace na lůžku ošetřovatelské následné péče ve zdravotnictví (nejčastěji v léčebnách dlouhodobě nemocných - LDN) nebo umístěním v domově pro seniory na ošetřovatelském lůžku, resp. v ošetřovatelském oddělení. Dostatečná lůžková kapacita pro ošetřovatelskou péči však chybí jak ve zdravotnictví, tak v sociální sféře (v domovech pro seniory2). G r a f 2 Lůžka následné ošetřovatelské péče ve zdravotnictví ČR k 31.12.2006
Jihomoravský Hl. m. Praha Moravskosle z ský Zlínský Stře doče ský O lomoucký Plz e ňský Jihoče ský Králové hrade cký Libe re cký Vysočina Pardubický Úste cký Karlovarský
-1500
-1000
aktuální stav
-500
0
500
1000
1500
chybí do optimálního počtu
2000
2500
3000
optimální počet 1)
Poznámky: 1) Optimální počet odpovídá koeficientu 14,35 lůžka na 1 000 obyvatel nad 65 let Pramen: Aktuální informace ÚZIS 2007
2
Přijetím zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, jímž došlo s platností od. 1.1. 2007 k řadě radikálních změn ve financování sociálních služeb, se mimo jiné změnila i terminologie. Místo termínu „domovy důchodců“ užívá tento zákon termín „domovy pro seniory“. V dalším textu bude proto termín „domovy důchodců“ označovat stav do konce roku 2006; v obecném slova smyslu pak budeme používat termín „domovy pro seniory“.
2
Ve zdravotnictví ČR nedostatek kapacit následné ošetřovatelské péče k 31.12. 2006 činil za celou ČR 6 302 lůžek; rozložení podle krajů je patrné na grafu 2. Z grafu vidíme, že v tomto směru je saturován pouze kraj Karlovarský, a to díky své relativně příznivé demografické struktuře. Nedostatek těchto lůžek je naopak zvláště citelný v Praze a v kraji Jihomoravském a Moravskoslezském. Lepší situace není ani v domovech důchodců. Z tabulky vidíme, že vzdor nárůstu kapacit domovů vzrostl počet neuspokojených žadatelů na 100 míst za 10 let na dvojnásobek. Kapacita DD je plně využita a obyvatelé DD zde mají své stálé bydliště, takže k propuštění zde prakticky nedochází a jediný způsob uvolnění lůžka je úmrtí. V celostátním průměru na každé jednotlivé lůžko čeká jeden další uchazeč. T a b u l k a 2 Domovy důchodců v ČR: počet neuspokojených žadatelů rok 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Počet neuspokojených žadatelů celkem3 18 549 21 609 23 454 25 431 27 243 28 784 34 763 33 222 37 052 38 220 43 187
Kapacita (počet míst) 32 305 33 779 34 436 35 218 35 656 36 662 36 612 37 686 39 331 38 875 38 023
počet žadatelů na 100 míst 57 64 68 72 76 79 95 88 94 98 114
Prameny: „Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v ČR ve vývojových řadách a grafech, MPSV 2006“a výkazy MPSV V1-01 a V-10
V sestavě podle krajů (tabulka 3) vidíme, že proti republikovému průměru (1,1 čekatelů na 1 lůžko) byla v roce 2005 nejhorší situace je v Praze (2,6 čekatelů) dále v kraji Plzeňském, Moravskoslezském a Olomouckém; poměrně uspokojivá situace je však v kraji Ústeckém, Libereckém a Zlínském. Počet čekatelů na 1 lůžko je ovlivněn věkovou strukturou obyvatel kraje a kapacitou domovů pro seniory v příslušném kraji. Mezikrajové přesuny nejsou výjimkou, ale pro nedostatek podkladů je nebereme v úvahu. V tabulce 3 je rovněž uveden počet ošetřovatelských lůžek v domovech důchodců, jejichž klientela, jak dále uvidíme, je do značné míry srovnatelná s pacienty na lůžkách následné ošetřovatelské péče ve zdravotnictví. Ošetřovatelská lůžka (resp. oddělení) se zřizují podle vyhlášky ministerstva práce a sociálních věcí č. 182/1991 Sb. (v platném znění) pro ošetřování obyvatel a svěřenců upoutaných na lůžko nebo vyžadujících jinou náročnou ošetřovatelskou péči. Náročnou ošetřovatelskou péčí se rozumí pravidelná pomoc při hlavních nebo všech životních úkonech. Úhradu odborné zdravotní péče na ošetřovatelských odděleních (resp. lůžkách) však citovaná vyhláška neřeší a rovněž neukládá domovům pro seniory povinnost podobná oddělení zřizovat.
3
bez charitních domovů pro řeholnice, počet zařízení bez společných zařízení DD a DPD (domovů-pensionů) 3
T a b u l k a 3 Počet čekatelů a počty lůžek na 100 obyvatel 65+ (rok 2005 podle krajů)
Hl. město Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ústecký kraj Liberecký kraj Královéhradecký kraj Pardubický kraj kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlínský kraj Moravskoslezský kraj ČR celkem
Počet čekatelů na 1 lůžko v domově pro seniory (DD) 2,6 1,2 0,7 1,9 1,0 0,6 0,3 1,3 1,0 1,3 0,8 1,4 0,2 1,5 1,1
Počet čekatelů na 100 obyvatel kraje 65+ 4,0 3,3 2,5 2,7 2,0 2,3 0,5 3,7 2,8 2,3 1,9 3,9 0,8 4,9 3,0
Kapacita DD na 100 obyvatel kraje .65+ 1,6 2,6 3,4 1,4 2,0 4,0 2,0 3,0 2,9 1,8 2,4 2,8 4,3 3,2 2,7
Ošetřovat. lůžka v DD na 100 obyvatel kraje 65+ 0,4 0,5 1,3 0,2 0,6 0,9 1,3 1,0 1,3 1,1 1,3 1,0 0,5 1,4 1,0
Lůžka následné ošetřovatelské péče na 100 obyvatel kraje 65+ 1,0 1,1 1,0 0,9 1,5 1,4 0,9 1,0 1,2 1,0 0,8 0,9 0,8 1,0 1,0
Celkem OL v DD a ve zdravotnictví na 100 obyvatel 65+ 1,4 1,6 2,3 1,2 2,2 2,3 2,1 2,0 2,5 2,1 2,2 1,9 1,3 2,3 2,0
Prameny: výpočet VÚPSV podle údajů MPSV a ÚZIS
Na základě dotazníkového šetření, provedeného v roce 2006 ve VÚPSV u 16 vybraných domovů důchodců a u l6 LDN můžeme porovnat průměrný věk a zdravotní charakteristiky pacientů LDN a klientů DD. Průměrný věk je ve sledovaném vzorku LDN jen asi o rok nižší než v DD (77 let v LDN oproti 78 v DD). Struktura diagnóz je uvedena v tabulce 4 a na grafu 3. T a b u l k a 4 Struktura diagnóz klientů/pacientů přijatých na ošetřovatelská lůžka DD, resp. na lůžka ošetřovatelské následné péče v LDN (v % z počtu diagnóz) DDošetřovat. LDN lůžka II novotvary 2,0% 8,2% IV nemoci endokrinní 13,1% 11,3% V - VI poruchy duševní a choroby nervové 16,2% 7,2% VII nemoci oka 1,0% 1,0% IX nemoci oběhové soustavy 39,4% 47,4% X nemoci dýchací soustavy 2,0% 2,1% XI nemoci trávicí soustavy 2,0% 1,0% XII nemoci kůže 3,0% 1,0% XIII nemoci svalové a kosterní soustavy 12,1% 6,2% XIV nemoci močové soustavy 3,0% 1,0% XIX poranění, úrazy a jejích následky 1,0% 12,4% ostatní chronická onemocnění, vyžadující trvalou ošetřovatelskou péči 5,1% 1,0% CELKEM 100,0% 100,0% Pramen: Bruthansová-Červenková Sociálně zdravotní služby, poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách dlouhodobě nemocných se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu, Praha, VÚPSV 2006 - str. 42 kapitola MKN-10
zkrácený název
Bylo zjištěno, že u všech pacientů LDN stejně jako u DD jde o polymorbiditu (běžně 5, někde až 8 diagnóz u 1 pacienta, resp. klienta). Z grafu pak vidíme, že struktura 4
diagnóz u obou typů zařízení je víceméně shodná. Nejvyšší četnost vykazují nemoci kardiovaskulární (oběhové soustavy). U klientů DD pozorujeme větší podíl chorob duševních, což je dáno tím, že zde existují vyčleněná ošetřovatelská oddělení pro tyto choroby. Vyšší podíl následků úrazů v LDN je vesměs způsoben tím, že sem jsou z chirurgických oddělení překládáni a posléze doléčováni pacienti po zlomeninách krčku kosti stehenní. G r a f 3 Struktura diagnóz klientů na ošetřovatelských lůžkách v domovech důchodců a u pacientů LDN 50% 40% 30% 20% 10%
no vo ne ch tv m ar or oc y ob ie y n du do še kr vn ne in ní ía m oc n i ne er ob vo m ěh .s vé o va vé lo so vé us a ta ko ne vy s m t e oc rn ís im ou oč st ov . é so u os st po av ta ra y t. ně ch ní ro ,ú ni ck ra á zy on em oc ně ní
0%
DD-ošetřovat. lůžka
LDN
Pramen: Dotazníkové šetření VÚPSV 2006
Důležitým faktorem pro porovnání je též stupeň soběstačnosti pacientů/klientů, z něhož vyplývá potřeba ošetřovatelské péče v jednotlivých zařízeních. Sondu, srovnávající 398 pacientů LDN a 493 klientů DD uskutečnila ve své diplomové práci H. Ryšánková. Ze zjištěných údajů je patrno, že co do stupně soběstačnosti se struktura pacientů/klientů v obou typech zařízení neliší. Tabulka 5 Rozložení pacientů LDN a klientů DD podle kategorií soběstačnosti1 (v %) Kategorie
1
Pacienti LDN Klienti DD 2
(soběstačný) 1% 0%
2 (částečně soběstačný) 25% 25%
3 (zvýšený dohled) 47% 48%
4
5
(imobilní) 26% 27%
(v bezvědomí) 1% 0%
Poznámky: 1) podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (v platném znění) 2) pouze klienti na ošetřovatelských odděleních, resp. na ošetřovatelských lůžkách Pramen: Ryšánková, H.: Poskytování ošetřovatelské péče ve zdravotnických a sociálních zařízeních, diplomová práce Fakulty humanitních studií UK 2005
Z obdobné výše průměrného věku, struktury základních diagnóz a stupně soběstačnosti pacientů/klientů na lůžkách ošetřovatelské následné péče v LDN a na ošetřovatelských lůžkách v domovech pro seniory lze usoudit, že oba typy lůžek mají v péči o seniory a chronické pacienty obdobnou úlohu a jsou do jisté míry zastupitelné. Nicméně
5
ekonomické a personální podmínky, za nichž je pacientům/klientům v obou typech zařízení poskytována ošetřovatelská péče, se zásadně liší. Neinvestiční náklady v LDN činí přes 1000 Kč na 1 pacienta a den a jsou oproti obdobným nákladům v domovech pro seniory asi dvojnásobné. Přesto však podle názoru odborníka z praxe4 tato částka zdaleka nestačí. Autor odhaduje náklady na tzv. „hotelové služby“ v LDN (strava, ubytování včetně úklidu a prádla, odpisy budov apod.) na 570 Kč na pacienta a den, medicínské služby pak na 770 Kč, což podle jeho názoru „nejen brání v uplatňování moderní medicíny, ale už i bazální péče“ a pokračuje: „Mezi zdravotními pojišťovnami a ústavy se vedou spory o paušál na léky a zdravotní materiál. Pojišťovny proplácejí jen 50 Kč na den. Analýza prokázala, že průměrné denní náklady na léky činí nejméně 80 Kč a na materiál 70 Kč, celkem cca 150 Kč/den“. Nedostatečné financování systému následné ošetřovatelské péče vede k chronickému nedostatku lůžek v tomto segmentu, kam by jinak mohli být překládáni pacienti z mnohem dražších lůžek akutních. V LDN veškerou péči hradí zdravotní pojišťovny, přičemž tato péče v sobě skrývá jak péči zdravotní, tak i sociální (tzv. „hotelové služby“). Spoluúčast pacienta neexistuje. LDN neměly nárok ani na částku, jímž byl do 31.12. 2006 osobám se zvýšenou potřebou péče zvyšován důchod formou příspěvku pro bezmocnost. Možnost poskytování příspěvku na péči, který od 1.1.2007 nahrazuje zvýšení důchodu pro bezmocnost, řeší sice §§ 52 a 73 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách; praktické zkušenosti však prozatím chybějí. Neinvestiční výdaje na 1 lůžko a den v domovech pro seniory jsou oproti LDN zhruba poloviční (v roce 2005 činily 554,7 Kč) Úhrada těchto výdajů až do konce roku 2006 spočívala na dvou základních pilířích: příspěvek zřizovatele a úhrada od obyvatel (klientů) domova.5 V případě, že klient pobíral zvýšený důchod z titulu bezmocnosti, připadla celá tato částka domovu. Z veřejného zdravotního pojištění byla klientům domovů hrazena pouze část lékařské péče - převážně formou ambulantní péče praktických lékařů, stomatologů a ambulantních specialistů. Péči zdravotního charakteru na ošetřovatelských odděleních hradily domovy převážně z neinvestičních prostředků, tj. na úkor sociálních služeb Pro srovnání s LDN by bylo třeba znát náklady péče na ošetřovatelských odděleních. Ty se však nesledují odděleně od ostatních oddělení domovů. Respondenti v dotazníkovém průzkumu VÚPSV na tuto otázku vesměs odpověděli „nelze určit, není oddělená evidence“, nicméně vyjádřili názor, že ošetřovatelská lůžka jsou nesporně nákladnější a pracnější zejména pro vyšší spotřebu prádla, větší zatížení ošetřovatelského personálu a pro nároky na vybavení lůžka přídavným zařízením. Většinou však nebyli schopni svá tvrzení číselně doložit. Jen jeden z nich odhaduje rozdíl mezi denními náklady na pobyt na běžném a ošetřovatelském lůžku na cca 270 Kč; jiný uvádí, že 22 % péče na ošetřovatelském oddělení má charakter čistě zdravotní6. Povinnost poskytovat obyvatelům domovů důchodců zdravotní péči ukládá zřizovatelům domovů pro seniory § 36 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: „Poskytovatel sociálních služeb je povinen zajistit zdravotní péči osobám, kterým poskytuje
4
FIALA, P. Pacienti určení k likvidaci (Odvrácená tvář našeho zdravotnictví). In: Tempus medicorum č. 7.-8, ročník 15 (2006) str. 15-17 5 v roce 2005 činila úhrada od obyvatel 35,58 % průměrných neinvestičních výdajů – viz „Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v České republice ve vývojových řadách a grafech 2005“ Od 1.1.2007 došlo k zásadní změně systému financování. Po uplynutí přechodného období cca 2 let se předpokládá, že hlavní tíži financování ponese klient a to jak ze svých běžných příjmů, tak eventuelně z přiznaného příspěvku na péči. 6 viz též MISCONIOVÁ, B., MERHAUTOVÁ, I., PRŮŠA, L.: Podmínky poskytování ošetřovatelské péče v rezidenčních zařízeních včetně návrhu propojení systémů zdravotní a sociální péče. Praha, VÚPSV 2003 Autoři zde uvádějí výsledky terénního průzkumu z roku 1999, jímž bylo zjištěno že ústavy sociální péče vynakládaly cca. cca 25 % z rozpočtu na krytí nákladů spojených s poskytováním ošetřovatelské péče. 6
pobytové služby v zařízeních sociálních služeb uvedených v § 34 odst. 1 písm. c) až f).7 Tuto povinnost plní formou zvláštní ambulantní péče poskytované podle zvláštního právního předpisu a) prostřednictvím zdravotnického zařízení, b) jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační péči především prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu;8 rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění stanoví zvláštní právní předpis9.“ Vzdor tomu pojišťovny (většinou VZP) ústavům sociální péče na ošetřovatelskou péči nepřispívají vůbec nebo jen nepatrně. Úhrada ošetřovatelské péče podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (v platném znění) vyžaduje, aby domov pro seniory uzavřel smlouvu se zdravotní pojišťovnou a tomu se pojišťovny vehementně brání, ačkoli pacienti umístění na ošetřovatelských odděleních domovů pro seniory nepřestávají být pojištěnci zdravotních pojišťoven. Podle výsledků dotazníkového šetření VÚPSV se zdravotní pojišťovny k uzavření podobných smluv nedají přimět dokonce ani soudní cestou. Ošetřovatelská péče potřebným klientům v domovech pro seniory je fakticky poskytována na úkor ostatních, zdravých klientů a ošetřovatelská oddělení, která domovy pro seniory na základě vyhlášky MPSV 182/1991 Sb.( v platném znění) zřizovat mohou, ale nemusejí, se tak z ekonomického hlediska stávají pro tyto domovy přítěží. Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách by měl v tomto směru přinést určité zlepšení, ale platí pouze čtvrt roku a není prozatím známo, jak jím zavedený příspěvek na péči bude působit. Nedostatek lůžek, určených pro seniory, trpící chronickými chorobami, je tak do jisté míry způsoben nevhodným způsobem financování. Přitom v domovech pro seniory je na ošetřovatelských odděleních poskytován nezanedbatelný objem zdravotní péče a naopak následná ošetřovatelská péče ve zdravotnictví poskytuje pacientům nejen péči čistě zdravotní, ale i sociální (tzv. „hotelové služby“). Podle § 52 zákona č. 108/1006 Sb., o sociálních službách mohou zdravotnická zařízení ústavní péče poskytovat potřebným osobám sociální služby, ale nikde není zakotvena povinnost tak činit. Zkušenosti s tzv. „sociální hospitalizací“10 ukázaly, že zdravotnická zařízení nemají většinou o poskytování sociálních služeb zájem. Problémy financování sociálně-zdravotních služeb pro seniory lze názoru řešit dvojím způsobem
podle našeho
1. Radikálním krokem by bylo organizačně sjednotit instituce, poskytující ošetřovatelskou a následnou péči v resortu zdravotnictví a sociálních věcí (tj. LDN a ošetřovatelská oddělení domovů pro seniory) tak, že by byly vytvořeny „Ústavy zdravotněsociální péče“ (ÚZSP), které by potřebným občanům poskytovaly nezbytnou sociální péči, se zajištěním péče zdravotní na dostatečné úrovni. Pro tyto ústavy by byl zaveden jednotný systém vícezdrojového financování, kde potřebné prostředky by byly čerpány ze tří zdrojů: z veřejného zdravotního pojištění, z rozpočtu sociální sféry a z příspěvků pacientů. Tyto ústavy by na poskytovanou zdravotní péči uzavíraly smlouvy se zdravotními pojišťovnami a současně by se registrovaly jako
7
Pod písmenem e) jsou uvedeny domovy pro seniory, do 31. 12. 2006 domovy důchodců Zákon č. 96/2004Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání … ve znění zákona č. 125/2005 Sb. 9 Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů 10 viz BRUTHANSOVÁ, D. – ČERVENKOVÁ, A. – HOLMEROVÁ, I.: Sociální hospitalizace. Praha, VÚPSV 2000 a BRUTHANSOVÁ, D. - ČERVENKOVÁ, A.: Zdravotně sociální služby v kontextu nového územního uspořádání, Praha, VÚPSV 2004 8
7
poskytovatelé sociálních služeb, takže by jim příslušel příspěvek na péči, který je jejich pacientům/klientům poskytován podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách. 2. Způsob méně radikální by ponechal stávající organizační strukturu beze změny a pouze legislativní cestou by vytvořil podmínky pro vícezdrojové financování zdravotní a sociální péče v obou typech institucí v tomto poměru: ¾ cca 50 % zdravotní pojišťovny ¾ cca 35 % státní rozpočet (sociální sféra) ¾ cca 15 % pacient/klient Při takovém způsobu by zdravotnické zařízení mělo povinnost registrovat se jako poskytovatel sociálních služeb a tím by získalo nárok na celý příspěvek na péči, poskytovaný jejich pacientům podle § 7 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Ošetřovatelská oddělení domovů pro seniory by se povinně registrovala jako zdravotnická zařízení a pro zdravotní pojišťovny by z toho vyplývala možnost uzavírat s nimi smlouvy a proplácet jim poskytovanou zdravotní péči jako kterýmkoli jiným zdravotnickým zařízením. Prostředky k tomu by zdravotní pojišťovny získaly tím, že by přestaly proplácet „hotelové služby“ zdravotnickým zařízením následné a následné ošetřovatelské péče. Vícezdrojové financování znamená ovšem uvážit, zda pacient/klient bude schopen unést patřičný díl takto rozvržených nákladů.11 Pokud by šlo o osoby ekonomicky aktivní, nebyl by zde problém, neboť pobytem v nemocnici se nemocenské nekrátí a pacienti zůstávají ekonomicky zabezpečeni. Jiná je však otázka výše možné úhrady u starobních důchodců. Podle § 73 odst. (3) zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách „po úhradě za ubytování a stravu musí osobě zůstat alespoň 15 % jejího příjmu“. Průměrná výše starobního důchodu v lednu 2007 byla 8707 Kč, 15 % z této částky je 1306 Kč, pro úhradu zbývá 7401 Kč, což je 247 Kč na den, tedy o 50 Kč více, než činila průměrná úhrada v domovech důchodců v roce 2005. Jenže obyvatelé domovů pro seniory mají zde své stálé bydliště, kdežto u pacientů zdravotnických zařízení se předpokládá návrat do domácího prostředí. Proto po dobu pobytu v nemocnici musí pacient mít možnost hradit nezbytné náklady na bydlení doma. Potřebné náklady na bydlení bylo do konce roku 2006 možno odvozovat z nezbytných výdajů na domácnost, které byly ve výši 2020 Kč součástí životního minima jednočlenné domácnosti Zákon č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu, platný od 1.1.2007 však výdaje na domácnost nezná, takže nezbytné výdaje je nutno odhadnout na základě údajů statistiky rodinných účtů. Statistika rodinných účtů uvádí za 2. čtvrtletí 2006 měsíční komplexní náklady na bydlení na jednoho člena domácnosti důchodců bez ekonomicky aktivních členů ve výši cca 2.300 Kč. Tento údaj je však zkreslen tím, že soubor domácností důchodců není členěn podle právního důvodu užívání bytu, takže vedle nájemníků zahrnuje i osoby, které bydlí ve vlastních domech a které nájemné neplatí. Navíc od roku 2007 dochází k postupné deregulaci nájemného. Ministerstvo financí vydalo odhad výdajů na bydlení pro rok 2007, kde pro domácnost důchodců o 1,48 členech odhaduje 3486 Kč. Z toho by pro jednočlennou domácnost vycházelo 2355 Kč. Pro pacienta/klienta na lůžku ošetřovatelské následné péče počítejme tedy s rezervou na bydlení ve výši 2.300 Kč. Výsledek: průměrný důchod: 8700 měsíčně minus „kapesné“ ve výši 15 % -1300 minus reserva na bydlení - 2300 na příspěvek zbývá 5100 měsíčně, tj. 170 Kč denně. 11
8
V domovech důchodců v roce 2005 činila úhrada od obyvatel (klientů) v průměru 197 Kč na lůžko a den.
Z uvedených odhadů vyplývá, že úhrada 15 % nezbytných nákladů na lůžku ošetřovatelské a následné péče by byla v možnostech starobního důchodce s důchodem blízkým průměru. Závěr Nedostatek lůžkové kapacity pro péči o chronicky nemocné a nesamostatné seniory by bylo možné do jisté míry zmírnit změnou způsobu financování. Navrhuje se zavést vícezdrojové financování, na němž by se podílely zdravotní pojišťovny, sociální sféra a pacienti/klienti.
9
