Portré
Nincs optimális finanszírozás rendszer Németh György az egészségügyi rendszer jelen problémáit és a fejlődés lehetséges irányait kutatva merült el az európai és magyarországi orvoslás történetében. A több éves feltáró munka eredményeképp beszélgetésünk során időben és gondolati síkon egyaránt mögé pillanthattunk a mai egészségügyet formáló gazdasági jelenségeknek. Radnai Anna
– Milyen tanulmányok és munkakörök vezettek mai szaktudásához? – Az ELTE bölcsészkarán végeztem szociológia szakon, majd a Központi Statisztikai Hivatal Népességkutató Intézetében dolgoztam. Annyi hasznom volt, hogy megtanultam a demográfiát, és véletlenül se mondanék átlagos élettartam helyett átlagos életkort, amit oly gyakran összekevernek. A rendszerváltás után a társadalombiztosítás elméletével és gyakorlatával kezdtem foglalkozni, amihez a demográfia jó előiskola volt. 1991–1994 között az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságához rendelt szakértőként dolgoztam, feladatom volt az akkori kormánypártot képviselők szakmapolitikai munkájának segítése. Nem kifejezetten igényelték. Akkor még csak tanulták a politizálást, és az apparátus érdekei csont nélkül érvényesültek a döntések során. Ezt követően szabadúszó lettem, és hosszabb-rövidebb megszakításokkal az vagyok máig. 2000-től az Egészségfejlesztési Kutatóintézet (EFKI) közgazdasági részlegét vezettem, de mielőtt az még igazán működhetett volna, hozzácsapták a Medinfohoz. Ebben az időszakban az Egészségügyi Gazdasági Szemle (EGSZ) című folyóirat talán legtöbb tanulmányt író szerzője voltam. – A közgazdaság tudományán belül, mely látószögből közelíti meg az egészségügy problémáit? – Az egészségügy közgazdasági és társadalmi környezete érdekelt, az viszont elméleti igénnyel. Soha nem foglalkoztam klasszikus egészség-közgazdaságtannal. A külső közgazdasági keretfeltételeket tettem és teszem a mai napig vizsgálat és bírálat tárgyává, azokat a feltételeket, amelyek meghatározzák, hogy a pénzügyi kormányzat és a mainstream közgazdaságtan követői hogyan viszonyulnak hozzá. E kérdéskör egyik fő témája, hogy mi lehet a magántulajdon szerepe e területen. Később az egészségügyi rendszer fejlődésének kutatása kapcsán kezdtem annak történetével foglalkozni, az EGSZ-ben is megjelent tanulmányom a Beveridge- és a bismarcki-modell kialakulásáról.
32 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
– Lehet-e összefüggést találni az egészségbiztosítás története és a jelene között? – Az egészségbiztosítás története rendkívüli mértékben meghatározza mai szerkezetét. Jó példa erre Franciaország. Az 1920-as évek végén a francia orvostársadalom csatát nyert az állammal szemben, sikerült keresztülvinnie a saját egzisztenciális szempontjából ideális megoldást. Elérte, hogy a francia egészségbiztosítási rendszerben ne legyenek háziorvosok és szakorvosi rendelőintézetek. Hogy kizárólag magánorvosok magánrendelői létezzenek. Ugyanezt a csatát vívta a 19-20. század fordulójától a Rajnától keletre fekvő országok orvostársadalma, így a magyar is. A németek és osztrákok nyertek, ha nem is oly mértékben, mint a franciák. Fontos hangsúlyozni, hogy e csatát megnyerni csak az 1929-ben kitört, az Egyesült Államokból Európába 1931ben ért gazdasági világválság előtt lehetett. Franciaországban a beteg felkeresi a magánorvost, zsebből fizet, majd a fizetett összeget visszaigényli társadalombiztosítójától, mely annak egy részét hetek vagy hónapok múlva – az adminisztráció és az ellenőrzés időigénye miatt – visszakapja. Amit visszakap, az meghatározott összeg. A magánorvosok által elkérhető minimális díjakat tárgyalásos úton határozzák meg. A nevesebb orvos ennél többet kérhet, de a visszatérített összeg akkor is csak ugyanakkora. A francia egészségbiztosítási rendszerben tehát a co-payment (önrész) nem bevezetésre került, hanem eleve úgy jött létre, és ez aligha történhetett volna másképp, mert e belső fék nélkül a rendszer ellenőrizhetetlen. Ez a társadalombiztosításban a „klasszikus” szabad orvosválasztás rendszere. A két háború között kisebb társadalombiztosítók nálunk is kísérleteztek ezzel (önrész nélkül), de minden kísérlet korrupciós ügyekbe fúlt, és visszatértek az úgynevezett „fix orvosi” rendszerhez. Bár a francia orvosok megnyerték a „függetlenségi” háborút, és a francia egészségügy kétségtelenül a világ élvonalában van, a szervezeti hátrányok világosak. A mai francia reformok a háziorvosi rendszer meghonosításáról és a szakorvosok együttműködésének intézményesítéséről szólnak. Csupa olyasmiről, ami azokban az orszá-
PÁLYAKÉP
Portré Németh György szociológus, közgazdász 1957-ben, Sztálinvárosban született. Az ELTE bölcsészkarán végez szociológia szakon, majd a Központi Statisztikai Hivatal Népességkutató Intézetében dolgozik. 1991–1994 között az Országgyûlés Egészségügyi Bizottságához rendelt szakértôként tevékenykedik. Ezt követôen szabadúszó lesz, és hosszabb-rövidebb megszakításokkal máig is az. 2000-tôl az Egészségfejlesztési Kutatóintézet (EFKI) közgazdasági részlegét vezeti, de mielôtt az még igazán mûködhetett volna, hozzácsatolták a Medinfohoz. Ebben az idôszakban az Egészségügyi Gazdasági Szemle (EGSZ) címû folyóirat talán legtöbb tanulmányt író szerzôje volt. Fôbb írásai: A co-payment, 1 rész (EGSZ 2003, 41. évf. 1-2. sz.); A co-payment, 2 rész – Az Európai Unió országai (EGSZ 2004, 41. évf. 3. sz.); Az Egyesült Államok kórházairól (EGSZ 2005, 43. évf. 2. sz.); Szlovákia – a reformok közben vagy élén? – 1. rész (EGSZ 2005, 43. évf. 4. sz.); Szlovákia – a reformok közben vagy élén? – 2. rész (EGSZ 2005, 43. évf. 5. sz.); Az egészségbiztosítási rendszerekrôl – nemzetközi összehasonlításban (EGSZ 2007, 45 évf. 5-6. sz.); Egy szigorúan közgazdasági szakkérdésrôl. Nyereségérdekelt biztosítók: nem kell félnetek jó lesz(Magyar Nemzet, 2008. február 11.)
gokban rég megvalósult, ahol az orvostársadalom a saját „függetlenségi” háborújának vesztese lett, és alkalmazotti létre kényszerült. Európa keleti felében, az orvostársadalom minden harcos ellenállása dacára, az 1900-as évek elején megindult a szakorvosi rendelőintézeti rendszer kiépülése. Előbb szociális intézményként („ingyenrendelők”, „szegényrendelők”), melyekben szegények szakorvosi ellátáshoz juthattak, ami többet nyújthatott, mint a szegények számára a fővárosban rendszeresített kerületi orvos, a városokban a városi orvos, vidéken a községi és körorvos. Ha utóbbiak kompetenciáját meghaladó ellátásra volt szükség, kórházba küldték a beteget, ahol csak fekvőbetegnek lehetett lenni, mert a kórházaknak tilos volt ambulanciát létrehozniuk. Volt tehát egy űr az alap- és a fekvőbeteg-ellátás között, melyet a magánorvosként értelmezendő orvostársadalom magának kívánt megőrizni. Az ő követelésükre volt tilos a kórházaknak járóbeteg-ellátással foglalkozniuk, a kórházi betegek szűken értelmezett utógondozásán kívül. Érdemes megjegyezni, hogy néhány évtizeddel korábban a (magán)orvostársadalom a kórházakkal szemben is harcot folytatott, de ott vereségét az orvostechnika gyors fejlődése okozta, és azt igen hamar be is látta. Azt a helyzetet szerették volna tartósítani, hogy a (köz)kórház szegénybeteg-intézmény, ahol fizetőképes betegnek nem lehet helye, azokat vagy otthonukban magánorvosok gyógyítják, sőt ha kell, műtik, vagy az orvosok (orvos-vállalkozók) által létesített néhány ágyas szanatóriumokban fekvőbetegek (a szanatórium akkor még magánkórházat jelentett). A nem szegény, de nem is igazán módos betegek „komolyabb” műtéteit pedig e célra bérelt szállodai szobákban végezték. A társadalombiztosítók erőltették az alapellátás
(körzeti orvos) és a járóbeteg-szakellátás szétválasztását, és utóbbi intézményesítését. Az orvostársadalom előbbit még csak lenyelte volna, de utóbbit semmiként sem akarta. 1933–1934-ben az OTBA – a köztisztviselők társadalombiztosítója – rendelőintézet-alapítása kapcsán akkora háború zajlott az orvosok és a kormány (pontosabban: az Országos Orvosszövetség és a Gömbös-kormány) között, amihez képest a 2006–2007. évi csatározások eltörpülnek. Idővel azonban minden megváltozott. 1946-ban Angliában, még a győztes világháború utáni kegyelmi pillanatban, a Beveridge-modell részeként bevezetésre került a háziorvosi rendszer. Az angol kormány eredeti elképzelései szerint a mi körzeti orvosi rendszerünkre emlékeztető merev megoldást akart bevezetni (fixfizetéses orvosok, szabad orvosválasztás nincs), de az orvostársadalom kivívta a betegek szabad háziorvosválasztását és a háziorvosokhoz bejelentkezett állampolgárok számától is függő díjazást. Az 1950-es évek elején nálunk körzeti orvosi rendszerként az angol kormány törvényjavaslata szerinti elképzelést ültették át a gyakorlatba, hogy 1992-ben eljussunk oda, ahová az angol orvostársadalom 1946-ban néhány hónap alatt eljutott. – Magyarországon milyen múltbeli struktúrára alapozták a körzeti orvosi, később pedig a háziorvosi rendszert? – Érdekesség, hogy a 19. század utolsó évtizedeiben, a 20. század legelején, spontán módon „magán” háziorvosi rendszer alakult ki. Szokássá vált ugyanis, hogy a közép- és felsőbb osztályokhoz tartozó családok felfogadtak egy orvost, akivel fix, évente kétszer fizetendő díjban állapodtak meg, mely egyszerre volt függvénye az orvos szakmai hírnevének, a család fizetőképességének, és – jóval kevésbé – létszámának, összetételének, és amibe nem értették bele például a kisebb-nagyobb műtéti beavatkozásokat, szülés levezetését, konzulensek díjazását. Cserébe a doktor rendszeresen meglátogatta a családot, felügyelte egészségüket, gyógyított, illetve „menedzselte” esetleges kórházi és szakorvosi ellátásukat, szervezte a konzíliumokat, melynek álláspontjáról akkor is ő tájékoztatta a családot, ha azon nálánál tekintélyesebb orvosi notabilitások vettek részt. Ez a jól működő, még évtizedekig nosztalgiával emlegetett rendszer már az I. világháború kitörése előtt bomlani kezdett, aminek fő oka a szakorvoslás túlzott felértékelődése, az általános orvoslás tekintélyének hanyatlása volt. (Az 1930-as években már orvosi körökben is egyértelművé vált, hogy Magyarországon jó szakorvos sok van, jó általános orvos kevés.) A kegyelemdöfést a világháború, illetve a középosztály elszegényedése jelentette. A társadalombiztosítóknak a kezdetektől voltak körzeti orvosaik, akik egyéb fixállásaik, illetve magánpraxisuk mellett egy vagy több társadalombiztosító alkalmazásában, majd (a világháború után néhány évvel) azzal szerződésben álltak. Egy orvos egyszerre lehetett (a község által megválasztott) községi orvos, a szomszédos nagybirtokon uradalmi orvos, és a közeli bányaüzem bányaorvosa, és egy vagy két társadalombiztosító közelben lévő biztosítottjainak EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
| 33
Portré körzeti orvosa (biztosítóorvos). Korabeli kifejezéssel fixumait magángyakorlatának jövedelméből egészítette ki, már ha volt rá fizetőképes kereslet. Az 1950-es évek elején a körzeti orvosi rendszer létrehozása nem klasszikus értelemben vett államosítást, hanem egységesítést jelentett, legalábbis a „szegényorvoslás” tekintetében. E körzeti orvosoknak esélyük sem volt, hogy nyomonkövessék, rálássanak pácienseik betegségeire, családi hátterére. A körzeti orvos nem mai értelemben vett háziorvos volt, hanem „első orvos”, akivel a beteg találkozott. A körzeti orvoslás az orvosnak fixjövedelmet jelentett. Amíg nem nagyon volt hová továbbküldeni a beteget, a körzeti orvos szakorvosi feladatokat is ellátott, amikor viszont volt hová küldeni, a körzeti orvoslás szakmailag kiüresedett, körzeti orvosnak lenni a szakmai hierarchia alját jelentette, ahová az 1950–1980-as években kórházakból, rendelőintézetekből kibukni lehetett. Az a véleményem alakult ki, hogy az orvosok megfizetésének módja a kulcskérdés, ez minden orvostársadalmi problémának az alapja. Maguk az orvosok minden korban azt szerették volna, ha gyógyító tevékenységükért fee-for-service alapon fizetik őket, ami most már végképp nem működik. A klasszikus bon mot úgy szól, hogy mégiscsak paradoxon, ha az orvost azért fizetik, ami ellen küzd. – Milyen összefüggésben van az orvostársadalom története az egészségügy finanszírozásával? – A történet mai kulcskategóriája a hálapénz. Az orvostársadalmon belül hatalmas átalakulás zajlott a 19. század végétől az 1960–1970-es évekig. Kezdetben, az ősidőktől az orvos szabad vállalkozóként praktizált: megnyitotta rendelőjét („műhelyét”), és annak állt rendelkezésére, aki valamennyire is fizetőképes volt, díjazását a páciens fizetőképességéhez is igazította. Persze gyógyított ingyen is, illetve nagyon jutányos díjazásért, amit az orvosok fejlett szociális érzékének példájaként szokás említeni. Persze volt ez is, de fontosabb volt a gyakorlatszerzés. A gyakorlatot megszerezni csak sok beteg gyógyításával lehetett, akik többségükben persze szegények voltak. Az így megszerzett tudás és tapasztalat a fizetőképes páciensektől kérhető díjakban kamatozott. Felfogható mindez úgy is, hogy a fizetőképes betegek fizettek már akkor is a szegények ellátásának költségeit. De felfogható úgy is, hogy az orvosnak folyamatosan működnie kell, ami állandó gyakorlat-, tapasztalat- és tudásszerzést jelent. Ha a középkorban egy itáliai freskófestőnek éppen nem volt megrendelése freskó festésére, akkor a korszak sajátos fényképészeként arcképeket festett. A doktoroknak két jól fizető beteg között nincs ilyen parkolópályája. A klasszikus orvosi díjazás annyiban hasonlít a mai hálapénzre, hogy fizetőképességtől függő, annyiban viszont nem, hogy orvos díjazást kérhet, hálapénzt viszont nem. Az orvosi díjazásnak, mint a hálapénznek, nincs tarifája. A díj mértéke attól függ, hogy ki a beteg, nem attól, hogy mit nyújt az orvos. Ez a ma embere számára már nehezen érthető. A királyi család orvosa gazdag lett, a városi polgárcsaládoké legfeljebb jómódú. Tudásuk lehetett azonos, csupán az előbbi jobban tudta „eladni” magát és/ vagy nagyobb szerencséje volt. A 19. század második felében egyre erősebb lett az igény, hogy a szegények, a nem vagy csak gyengén fizetőképesek is szisztematikus, ne esetleges gyógyításban, egészségügyi ellátásban részesüljenek. (Ezek mai fogalmaink, akkor a betegápolás kifejezést használtak, érzékletesen utalva az orvosok és az orvostudomány nagyon is korlátozott tudására.) Betegsegélyező egyletek alakultak, melynek fő profilja eleinte nem is a gyógyítók megfizetése, mint a kieső
34 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
munkajövedelem pótlása („táppénz”) volt. Orvosokat eleinte könnyű volt toborozni. Díjazás nélkül lettek a betegsegélyzők orvosai heti néhány órában, ez számukra gyakorlatszerzés volt, ráadásul az ingyengyógyítással letudták a társadalmi elvárásként élő jótékonykodást. Akiket így gyógyítottak, azok sohasem keresték volna fel őket rendelőjükben. Idővel azonban egyre több lett az egyleti tag, köztük számosan olyanok, aki orvosi szempontból fizetőképesnek számítottak. Vagyis kezdett elmosódni az évszázadokig rendkívül éles határ a fizetőképes és a nem fizetőképes páciens között. (Ez alól addig csak a katonaorvoslás jelentett kivételt.) Körülbelül az 1880-as évektől az 1930-as évek végéig az orvosok erőfeszítései arra irányultak, hogy az éles határ megmaradjon, a társadalom két jól elkülöníthető részből álljon: aki képes fizetni ellátásáért, az piaci alapon fizessen, aki nem képes, az legyen/lehessen egyleti, később társadalombiztosító intézetek tagja. Erről szóltak a négy évtizedeken keresztül (1907-től közvetlenül a második világháború utánig) folyó cenzusviták. A cenzus a jövedelmi szint, mely felett tilos pénztárba lépni. Az orvosok ezt minél alacsonyabban kívánták meghatározni, míg az érintettek, elsősorban a cenzus felett nem sokkal található népesség feljebb kívánta tornázni, hogy biztosított lehessen. Nos, ez az elkülönítés nem lehetséges. Ez váltotta ki az archetípusként „vállalkozó orvos” eltűnését, a helyébe lépő, alkalmazottként folytatott orvosi tevékenységet. Az egyleti orvosok előbb – a látszat megőrzése végett – „kocsipénzt” kaptak (szerény fizetés közlekedési költség címén), majd megindultak a társadalombiztosítók elleni orvosi bérharcok. De még nagyon sokáig ez csupán orvosi fixum volt, mert szinte minden orvos magánrendelést is folytatott, bár az onnan befolyó jövedelemarány az összjövedelmen belül fokozatosan csökkent. Egyre kevesebb orvos tudott csupán magánorvosként megélni. Az 1950-es évek elején pedig a „csupán” magánorvoslást is felszámolták azzal, hogy magánpraxist csak az folytathat, akinek „állami” állása is van. A kórházi különszobákat, mely a 20. század legelejétől pluszjövedelmet jelentett a kórházi orvosoknak, az 1940-es évek végén számolják fel. A kórházi különszobák a kórházi orvosok intézményen belülre vitt, szabályozott magánpraxisa volt. Ez a folyamat minden fejlett országban végbement, és mindenütt fájdalmas volt, és mindenütt az orvostársadalom ellenállása kísérte. A tét az volt, hogy az orvosi hivatás gyakorlóinak szakmai és erkölcsi kiválósága megmaradjon, aminek elvesztésével – nem minden alap nélkül – az orvos-érdekképviseletek riogatták a közvéleményt és a politikát. A több évtizedig tartó nagy orvostársadalmi átalakulást az 1945 után kapitalistának megmaradó szabad világ jól levezényelte, ami nem mondható el a „keleti blokk” országairól. A hálapénz értelmezésemben az orvostársadalmi átalakulás levezénylésében elkövetett kormányzati hiba eredménye. A hálapénz kezdetben az illegalitásba-féllegalitásba kényszerített magánpraxis és az orvosértelmiség ideológiai leértékelésének együttes következménye volt. Aztán elfajult. A hálapénzt szokás a hiánygazdaságból itt maradt jelenségnek, korrupciónak, a jobb ellátás szabályozatlan megvásárlásának tekinteni. Pestiesen: van benne valami, de mindez csak részigazság. Az eredete a vállalkozó orvostól az alkalmazott orvosig tartó átalakulás folyamatának megtörése. – Előnyt vagy hátrányt jelentett ekkoriban a kórházi állás? – A kórház kezdetben a szegények ellátását szolgálta, a betegekért volt, külön kórházi orvos nem volt, a betegellátás – egyéb feladatai mellett – a városi orvos kötelessége lett.
Portré Később megjelentek az osztályok, élükön saját orvossal, majd rövid időre segéd- és alorvosok is alkalmazást nyertek, főorvosi címmel. A főorvosok voltak a kórház állandó orvosi személyzete, a segéd- és alorvosok ideiglenes alkalmazottak voltak. A főorvosoknak volt ugyan fizetésük és nyugdíjuk, de csekély, megbízásukat e nélkül is vállalták volna, még ingyen is, legalábbis a 19. század végéig. Rendkívül nagy volt ugyanis a kórházi főorvosi cím PR-értéke. Nemcsak a szakmai kiválóság garanciája volt, hanem a gyakorlottságé, tapasztaltságé. A kórházi főorvos sok és különböző beteget látott és gyógyított, amit a magánorvosok ritkán mondhattak el. A nagy pénzt a magánpraxisban keresték, természetesen a kórházon kívül, mert aki fizetőképes volt, az amúgy sem feküdt volna be egy közkórházba, legalábbis a 20. század elejéig. A kórházi segédorvosok és alorvosok átmenetileg töltötték be állásaikat. A főorvoson kívül egy orvos csak hat évig lehetett kórházi orvos (három évig segédorvoslás, 3 év alorvoslás – évente újból kinevezve), azután menniük kellett, hacsak főorvossá ki nem nevezték őket, amire csak elvétve kerülhetett sor. (Különben is a professzoraik által protezsált volt tanársegédek mérhetetlen előnyben voltak velük szemben.) Ez a rendszer sem volt sokáig tartható, de csak a II. világháború után lett véglegesen a múlté. A főorvosnak érdeke volt, hogy míg ő a kórházon kívül magángyakorlatot folytat, legyen kire bízni az osztályt. Alorvosa négy-ötévi gyakorlattal erre aligha lehetett igazán alkalmas. Így később megengedték a kórházon belüli magánpraxist (különszoba), hogy a főorvos többet legyen bent az osztályán, illetve egyre erősebb lett a főorvosok nyomása, hogy alorvosuk 6 évnél hosszabb időt is tölthessen kórházi szolgálatban főorvosi kinevezés nélkül. Az alorvosok és a segédorvosok szerény fizetést kaptak, mondván, hogy ez tanulóidő, viszont volt szállásuk (lakniuk a kórházban kellett, nem nősülhettek – ez alól az első kivétel a kórboncnok főorvos beosztott orvos, majd a kórházi laboratóriumé), kaptak élelmet, szobájukat takarították, fűtötték stb. Magánpraxist hivatalosan nem folytathattak, de a főorvos – fizetség gyanánt és jóindulata jeleként – átengedhette magánpraxisa egy részét. (Felülvizsgálatra, kötözésre maga helyett küldte stb.). A legjobb, amit egy alorvos a főorvosáról mondhatott, hogy „hagyja keresni”. A kórházból távozott subaltern orvosok egyrészt tapasztalatokkal lettek gazdagabbak, másrészt névtáblájukra, névjegykártyájukra írhattak például, hogy a „Rókus Kórház volt alorvosa”, ami tekintélyt adott, tapasztaltságról árulkodott. És ami miatt magasabb díjakat szabhatott stb. – Milyen hivatalon keresztül finanszírozta az állam a kórházakban zajló szegényellátást? – 1876-ig a községek fizették az ott illetőséggel rendelkező emberek közkórházi ellátásának költségeit, mikor is létrehozták az egyes megyék és törvényhatósági jogú városok betegápolási alapjait. Ekkortól a község helyett ez az alap fizet. Továbbá fizet akkor, ha az ápolt ottani illetőségű (a jogi kategória ma már nem létezik), vagyis ott született, de esetleg már gyermekkorában elkerült onnan, és azóta be sem tette lábát szülőhelyére. Az illetőség jogi kategóriája ugyanis arra vonatkozott, hogy valaki hol született, illetve hol fizetett bizonyos adót. (Az adófizetéssel lehetett az illetőséget megváltoztatni.) Hogy a szegény, döntően felvidéki megyéknek ne kelljen túlzott adót kivetniük, az ország egész területén egy betegápolási pótadót vetettek ki. Így jött létre 1899-ben az Országos Betegápolási Alap, ebből finanszírozták az ország összes sze-
gényének kórházi ápolási költségeit, méghozzá napi ápolási díj formájában, mely kórházanként különbözött, de Budapesten egységes volt. – Milyen módon működtették mindeközben a kórházakat? – Az 1880-as évektől a kórházi kapacitások fele Budapest fővárosé volt. A főváros költségvetésének felét a kórházi költségvetés képezte. A budapesti fekvőbeteg-ellátás 8–9000 ággyal jól működő szervezet volt, bár kapacitáshiánnyal küzdött. Kezdetben mindössze egyetlen kórház és kórházigazgató volt, a Rókus, a többi intézmény a Rókus Kórház fiókkórháza volt. Később két kórházigazgató lett, a Duna bal partján (pesti oldal) és a jobb partján (budai oldal), de a kapacitások kétharmada a pesti oldalon volt. A két vezető egymástól némiképp függetlenül irányította az ellátást, a gazdasági részlegeket pedig maga a főváros felügyelte, vagyis az intézmények nem tartottak külön gazdasági stábot, azok a főváros alkalmazásában álltak. A fővárosi számvevőszék egyik részlege kizárólag a kórházakkal foglalkozott, és az egészségügyi ügyosztály a kórházigazgatókkal határozta meg a működést. 1917-ben a kórházakat decentralizálták, és Budapesten előbb öt, majd négy kórházigazgató lett (1914 és 1924 között létezett Zita hadikórház, Rókus, István, László és János). A főintézményekhez számtalan fiókkórház tartozott, kivételt ez alól csupán a László Kórház képezett, mely járványkórház lévén speciális helyzetben volt. Az öt, majd négy igazgató az úgynevezett igazgató főorvosi értekezleten egyeztette elképzeléseit. A testület élén a központi igazgató állt – elsőként az egyenlők között, külön jogok nélkül, így nem utasíthatta a többi igazgatót –, aki általában a Rókus igazgatója volt. Az értekezletek célja közös álláspontok kialakítása és a kórházak működésének összehangolása volt. Az egységes véleményt a központi kórházigazgató képviselte Budapest önkormányzatában. Ezzel a megoldással érték el, hogy a helyi politika elé egyetlen egyeztetett álláspont kerüljön kórházi kérdésekben. Ez a megoldás ma is megfontolandó lenne. – Hogyan zajlott a kórházak finanszírozása? – A közkórházak működését a XX. század elejétől kormányrendelet szabályozta, melyet az 1930-as évek legelején korszerűsítettek. Az intézmények finanszírozása az 1930-as évek elejéig kórházi napidíj formájában zajlott: ha egy beteg tíz napot töltött a kórházban, akkor az állam a tíz napot fizette ki, nem mérlegelve, hogy milyen betegsége volt az adott páciensnek. Ez egy darabig nem jelentett gondot, mivel akkoriban nem volt számottevő az anyagtartalom, és a diagnosztikai lehetőségek sem voltak különösebben költségesek. Az 1930-as évek második felében viszont épp a diagnosztika fejlődésével vetődött fel, hogy betegségenként talán különbséget kellene tenni a finanszírozásban. Az 1930-as évek közepén találtam az első említését annak, hogy a beteget „túlfektetik” a kórházban, hogy behozzák az alkalmazott diagnosztika költségeit… A kórházi napidíjat minden kórházra külön, az összes kiadás és a tervezett ápolási nap hányadosaként számították ki. – Az 1930-as évek elejétől, a nagy gazdasági válság hatására, még a népjóléti kormányzat úgy döntött (az 1918–19-től működő Népjóléti és Munkaügyi Minisztériumot 1932-ben feloszlatták, a közegészségügy, benne a kórházak felügyelete a Belügyminisztériumhoz kerül), hogy minden kórháztulajdonos törvényhatóság kap egy fixösszeget, abból köteles kórházát működtetni, ha hiánya van a hiányzó összeget saEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
| 35
Portré ját költségvetéséből kell kiegészíteni. Budapest évi hétmillió pengőt kapott, ami az első néhány évben még elegendő is volt. Az állam a kórházak gazdálkodásával való bajlódást az önkormányzatokra tolta. – Működőképes volt ez a kapcsolat a kormányzat és a kórházak között? – A kórházak működését és gazdálkodását kormányrendelettel szigorúan szabályozták, beleértve például azt is, hogy a törvényhatóságok milyen összetételű és hatáskörű kórházi bizottságot kötelesek felállítani, az mit és mikor köteles tárgyalni. Ez, véleményem szerint, hatékonyabb megoldás volt, mint a gyeplő lovak közé dobása azzal, hogy az önkormányzatok tudják, mire van leginkább szükségük… A kormányzat nyomon követte a kórházak gazdálkodását tétel szinten, nemcsak a kifizetetlen szállítói tartozások érdekelték… Ezt persze lehet az állam túlhatalmának, paternalizmusnak bélyegezni, de kétségtelenül hatékony megoldás volt. A kormányzat, a tulajdonos önkormányzat és a kórházigazgatás folyamatos párbeszédéből jó gyakorlati megoldások születtek. Úgy gondolom, hogy a kormányzat és a kórházak kapcsolata a II. világháború vége előtt jól átgondolt és hatékony volt. A kommunizmus, bármilyen furcsa is, nem centralizációt, hanem a centralizáció szétverését jelentette. A kormányzat kevésbé látott be a kórházak gazdálkodásába, mint annak előtte. A helyzet 1990 után, az újabb rendszerváltást követően pedig tovább romlott. A II. világháború vége előtti állami szerepvállalás végül is a kórházak működésének összehangolását szolgálta anélkül, hogy a kórházak az állam tulajdonában lettek volna. Ehhez jogalapul azt szolgált, hogy az állam fizeti a szegénybeteg ellátását. A mi 2006-os kapacitásszűkítő reformunk már azért is volt következményeiben katasztrofális hatású, mert a kormányzat nem rendelkezett sem az állami koordinációhoz szükséges ismeretekkel, sem adminisztratív kapacitásokkal. Így nem lehetett túllépni a személyi és politikai érdekeken. – Az egyes kórházak sajátos igényeinek financiális hátterét és a koordinációs mechanizmust vajon mennyiben tudná az állam helyett a magántőke biztosítani? – A jelenlegi helyzetben létezik példa erre vonatkozóan: amikor a HospInvest Heves megyében kezébe veszi az összes kórház üzemeltetését, azt a funkciót látja el, melyet 1945 előtt a kormányzat kórházakat felügyelő részlege végzett, folyamatos párbeszédben az önkormányzatokkal. Az a sajátos helyzet állt elő, hogy a privatizáció, illetve az intézmények bérbe vétele egy
36 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/6.
cég vezetésének kezébe adja azt a koordinációs mechanizmust, melyet a II. világháború vége előtt a kormányzat – kormányrendeletben elő írt módon –, közelebbről a Belügyminisztérium látott el. A rendszerváltáskor sem a politikának, sem az apparátusnak eszébe sem jutott, hogy e téren nekik feladataik lennének. Ennek oka a múlt és a világban alkalmazott gyakorlat nem ismerete mellett a rendszerváltás „liberális fílingje” volt, mely ideológiai alapon nem tette lehetővé az 1945-ig jól működő rendszerhez hasonló mechanizmusok kiépítését. Tudom, paradoxonként hangzik, de a kórházprivatizáció nem elsősorban a magántulajdonosi érdek, hanem koordinációs mechanizmusok megjelenését jelenti. Vagyis a privatizáló HospInvest azt csinálja, amit az állam ideológiai alapon nem akar csinálni: koordinál, az állam helyett. Az állam ezt olcsóbban és hatékonyabban tudná, de ennek ideológiai tabuk állják útját. A privatizációnak viszont nem állja útját ideológiai tabu. – Milyen szerepe lehet tehát a magántőkének az egészségügyben, illetve az ágazat különböző területein? – Először is élesen meg kell különböztetni az egészségbiztosítási rendszert az egészségügyi rendszer egyéb részeitől. A magántulajdonban lévő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és orvosi műszeriparral, az ezek termékeivel folyó kis- és nagykereskedelemmel nincs probléma. A kérdés az, hogy az egészségbiztosítási rendszer működését hatékonyabbá tudja-e tenni, ha a (társadalom)biztosító profitorientált. A válaszom nem ideológiai, hanem szigorúan közgazdasági. Amennyiben törvény írja elő, hogy mindenki biztosított, törvényi előírás a biztosítási csomag és a biztosítási csomagért fizetendő díj (fejkvóta) is, továbbá a szolgáltatóknak az ellátásért fizetett térítés, akkor a profitorientált szereplők profitmaximalizálási célja nem a rendszert teszi hatékonyabbá a biztosítottak, a betegek üdvére, hanem sorozatos diszfunkciókat fog produkálni. A profitorientált és profitmaximalizálásra törekvő szereplő e célját a jobb összetételű, neki kisebb költséget generáló biztosítotti állomány kialakításával éri el, bárhogy is deklarálja a törvényhozó ennek tilalmát. Mivel minden szereplő ezt a stratégiát játssza, tegyük fel, hogy az eredmény döntetlen lesz. Akkor viszont a profitabilitás kizárólag a biztosítók és a szabályozó hatóságok alkujának eredménye lesz. Ez járadékvadászat. A média pedig nem fog rosszat írni a biztosítókról, még elveszítené az egyik nagy hirdetőjét. A profitorientált, több-biztosítós egészségbiztosítási rendszer elvetése jó kormányzati döntés volt. A probléma az, hogy ez a kérdés egyáltalán előkerülhetett.
