Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT)

Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT) Oktober 2010 Jaargang 4, nummer 2

RUBRIEK NIEUWS PUOZ Labdag 29 juni 2010 Op 29 juni heeft voor de tweede keer de PUOZ Labdag plaatsgevonden. De opkomst aan analisten en laboratoriumapothekers was hoog, de belangstelling was groot. De ochtend stond in het teken van CCKL accreditatie. Mark Willems (buro CCKL) heeft een voordracht gehouden over de CCKL en het accreditatieproces in het algemeen. Vervolgens hebben Mirthe Malingre (Meander Medisch Centrum Amersfoort),Yuma Bijleveld (AMC) en Leo Stolk (UMCM) hun eigen ervaringen met CCKL accreditatie gedeeld met het publiek. Inge van Berlo (Deventer Ziekenhuis) heeft tenslotte stilgestaan bij hoe het onderzoek ter plaatse uitgevoerd wordt tijdens een CCKL accreditatie. Daarna volgde een levendige discussie over dit onderwerp aan de hand van enkele stellingen waaruit bleek dat het onderwerp leeft onder onze laboratoria. In de middag zijn er 4 workshops georganiseerd: 1. Kwaliteitscontrole rondom medische gassen Met een selecte groep is de kwaliteitscontrole rondom medische gassen besproken. Medische gassen in ziekenhuizen zijn onder te verdelen in gassen in cilinders, gassen in bulk en productie van medische lucht. Laboratoria hebben geen bemoeienis met gassen in cilinders. Verantwoordelijkheden rondom bulkgassen en productie van medische lucht zijn besproken en geïnventariseerd. In het algemeen is er een taakverschuiving gaande van de technische dienst naar de apotheek, hoewel apotheeklaboratoria zeer verschillend omgaan met deze relatief nieuwe taak. De Commissie Analyse en Toxicologie (CAT) heeft hulpdocumenten gemaakt waarin alle processen beschreven staan. Verder is er een casus gepresenteerd waarbij het leidingnetwerk van de medische gassen in het ziekenhuis ernstig vervuild was. Zeer illustratief en actueel omdat de meeste leidingen in het ziekenhuis tientallen jaren oud zijn. Wat doe je dan als het leidingnetwerk bijvoorbeeld ernstige corrosie vertoont? Een boeiende discussie was het gevolg. 2. Ontwikkelingen in de toxicologische screeningen: van SPE-STIP tot LC-MS Door Milly Attema (OLVG), Christ Pijnenburg (ZANOB), Remco Koster (UMCG) en Marieke Sturkenboom (UMCG). Aan de hand van een casus werd de workshop ingeleid. De mogelijkheden met de HPLC STIP-techniek ontwikkeld door de ZANOB werden toegelicht. Daarna was er een presentatie over een in Groningen ontwikkelde LC/MS-MS-methode waarin gescreend wordt binnen diverse geneesmiddelgroepen. De twee methodes werden vervolgens met elkaar vergeleken. Hier kwam uit dat ze elkaar waarschijnlijk niet op korte termijn zouden vervangen, maar eerder complementair zijn. Het grote voordeel van STIP is dat het ‘ideaal’ is bij een volledige onbekende intoxicatie. De LC/MS-MS methode is juist erg handig als er een richting is waarin gezocht kan worden. Dan kan snel een vermoeden van intoxicatie worden bevestigd of uitgesloten. De workshop was meer gericht op het gebruiken van bestaande apparatuur op apotheeklaboratoria dan op commercieel verkrijgbare systemen waarin apparatuur met programmatuur voor screening wordt

gecombineerd. Bij inventarisatie tijdens de workshop bleek geen van de aanwezige ziekenhuisapotheken op dit moment een dergelijk systeem te gebruiken voor toxicologische vragen. 3. Kwaliteitscontrole VTGM op voorraad Onder VTGM op voorraad wordt verstaan het verrichten van eenvoudige aseptische handelingen (het Voor Toediening Gereed Maken van parenteralia) ten behoeve van meerdere patienten. Meestal betreft het het op voorraad maken van voorgevulde spuiten of zakjes met b.v. cytostatica (b.v. methotrexaat), antibiotica en andere parenteralia. Voorwaarde is dat het handelsprepraten betreft die zonder extra bereidingshandelingen worden opgetrokken in spuiten of worden toegevoegd aan zakjes al dan niet gevuld met een infuusvloeistof. Voor deze werkwijze wordt gekozen uit efficientie overwegingen (clustering van handelingen) en hygiene (juiste werkwijze en voorzieningen). Complicerend aspect is dat bij het VTGM in spuiten gebruik wordt gemaakt van primaire verpakkingsmiddelen (spuiten) die niet voor dat doel zijn ontwikkeld en gevalideerd. Het is onduidelijk wat er gebeurt wanneer een injectievloeistof gedurende langere tijd in contact is met de spuit (risico van extractables en leachables) en of de inhoud bij langer bewaren hermetisch afgesloten blijft en beschermd is tegen ingroei van microorganismen. Een werkgroep van de NVZA en de KNMP is bezit met het opstellen van een onderzoeksprotocol hoe spuiten getest zullen moeten worden om al dan niet geschikt te worden geacht voor deze toepassing. 4. Dried blood spot: kansen en bedreigingen Er was veel belangstelling voor de workshop (ongeveer 100 deelnemers). Door het grote aantal vragen liep de sessie bijna een uur uit! Het programma werd geopend met een korte introductie door de voorzitter, ziekenhuisapotheker Leo Stolk uit het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Hij gaf een overzicht van de in de literatuur beschreven analyses met de bloedspot. Van vrijwel alle geneesmiddelen, waarvoor therapeutic drug monitoring gebruikelijk is, is wel een analysemethode beschreven! Literatuur: P Edelbroek, J van der Heijden, and L Stolk. Dried Blood Spot Methods in Therapeutic Drug Monitoring: Methods, Assays, and Pitfalls. Ther Drug Monitor 2009;31:327-36. Hij was van mening dat de techniek moet worden opgenomen in een extern kwaliteitsprogramma. De tweede inleiding was van Richard van Rossen, research analist apotheek Haagse Ziekenhuizen. Zijn inleiding ging over de ontwikkeling van een bloedspot bepaling van tobramycine. Hij gaf een boeiend beeld van de ontwikkeling en validatie van de methode. De methode wordt in Den Haag met succes in de praktijk gebruikt bij cystic fibrose patiënten. De laatste inleider was Jaques van der Heijden, laboratoriummanager van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Hij ging in op de toekomstige ontwikkelenmet de bloedspot. Hij demonstreerde technieken voor on-line voorbewerking en directe desorptie massaspectrometrie, waarbij de extractiestap vervalt. Ook ging hij in op de mogelijkheden voor toepassing in de forensische toxicologie, bij proefdieronderzoek en bij klinisch onderzoek met nieuwe geneesmiddelen bij mensen. Ziekenhuisfarmaciedagen 11 en 12 maart 2010 Op de ziekenhuisfarmaciedagen is door Rob Aarnoutse (UMCN) en Eric Franssen (OLVG) een workshop gegeven met als onderwerp: Samenwerking op het klinisch farmaceutisch en toxicologisch laboratorium: bedreiging of uitdaging.

Hieronder volgt een verslag van deze workshop: Inventarisatie samenwerking met klinische chemie en andere apotheeklaboratoria De deelnemers aan de workshop inventariseerden de samenwerking met de klinische chemie (lokaal) en apotheeklaboratoria (regionaal) voor wat betreft monstername, aanmelden in het labsysteem, monstervoorbewerking, analyse, interpretatie & terugrapportage, en werkzaamheden in de dienst. De klinische chemie voert vooral werkzaamheden in het pre-analytische traject uit; daarnaast vinden immuno-assays in een deel van de ziekenhuizen plaats bij de klinische chemie. Regionale samenwerking tussen apotheeklaboratoria is op verschillende plaatsen reeds aanwezig of in ontwikkeling. Voor- en nadelen van samenwerking tussen laboratoria Door de deelnemers genoemde voordelen van samenwerking waren onder andere de winst in kosten-effectiviteit, door combinatie van inkoop, gezamenlijk gebruik van apparatuur en ruimten - al werd dit voordeel van kosteneffectiviteit ook nadrukkelijk ter discussie gesteld; 1 loket voor de klanten; doorgroeimogelijkheden voor analisten. Genoemde nadelen van samenwerking met de klinische chemie waren onder andere een verlies aan kwaliteit – inhoudelijk maar ook door minder grip op de keten, gevaar voor verlies op termijn van de beoordeling van de aanvraag en terugrapportage. Samenwerking tussen klinisch-farmaceutische laboratoria verdient vanuit het perspectief van het specialisme en de beroepsgroep de voorkeur, omdat dit wel de voordelen van samenwerking biedt, maar minder de nadelen. In dit verband werd ook genoemd het behouden van expertise op een breed terrein inclusief analyse, het behouden van expertise op het specifieke gebied van de analytische toxicologie, de relatie van de voorliggende discussie met de focus van de beroepsgroep op farmaceutische patientenzorg en de relatie met de opleiding tot ziekenhuisapotheker. Logistieke overwegingen kunnen ertoe leiden dat lokale samenwerking toch de voorkeur geniet. Samenwerking; wanneer noodzakelijk en onder welke voorwaarden? Samenwerking is noodzakelijk als het laboratorium beneden bepaalde kritische grenzen voor wat betreft formatie en/of kwaliteit dreigt te geraken. Op basis van de voorgaande discussie werd duidelijk dat de ziekenhuisapotheker ook in een samenwerkingsverband een regiefunctie moet behouden voor elk van de stappen in de TDM-toxicologie-keten. De beoordeling van de aanvraag en de terugrapportage op het gebied van TDM en toxicologie dienen bij een ziekenhuisapotheker te liggen. Acties en beleid ivm de nabije toekomst De deelnemers stelden vast dat de ziekenhuisapotheker wel degelijk invloed heeft op de toekomst van het klinisch-farmaceutische laboratorium. Hij moet niet afwachten, maar proactief optreden en zelf de regie behouden. Dit heeft betrekking op individuele laboratoria waar een analyse van de lokale setting zou moeten plaatsvinden en een toekomstscenario moet worden uitgewerkt. Op het niveau van de vereniging zal de CAT een landelijke inventarisatie van bestaande samenwerking (lokaal en regionaal) uitvoeren. Daarnaast zal de CAT op basis van deze workshop en in overleg met het Bestuur een beleidsnotitie schrijven, waarin scenario’s met overwegingen worden gepresenteerd. Nieuw lid CAT Sinds begin 2010 is Marieke Sturkenboom, ziekenhuisapotheker werkzaam bij het UMCG, toegetreden tot de CAT.

RUBRIEK FARMACEUTISCHE KWALITEITSCONTROLE GMP-z De CAT is momenteel bezig met de herziening van GMP-z annex 6 Vervaardiging en behandeling van medische gassen en GMP-z annex 19 Referentie en bewaarmonsters CAT-advies Volumeglaswerk Voor CAT-advies Volumeglaswerk verwijzen we u naar de NVZA-site. Medische Gassen Lagedrukslangen voor gebruik met medische gassen (NEN-EN-ISO 5359:2008) Door slangen in te kopen bij een fabrikant die de wet- en regelgeving naleeft en de additionele eisen uit de norm toepast, worden risico's vermeden en wordt de veiligheid van zorgverlening verhoogd. Door de Nederlandstalige gebruiksinstructie, die de fabrikant verplicht is te leveren, kan het ziekenhuis garant staan voor gedegen onderhoud en kwalitatief hoge zorg (zie voor meer informatie NVZA-site) Wijzigingen Europese Farmacopee Supplement 6.7 2.4.14. Sulfaat as Tekst is geharmoniseerd maar inhoudelijk niet gewijzigd. 2.6.12. Microbial enumeration Tekst is geharmoniseerd maar inhoudelijk niet gewijzigd. 2.6.13. Test for specified micro-organisms Tekst is geharmoniseerd maar inhoudelijk niet gewijzigd. 2.6.31. Microbial examination of herbal products Nieuwe monografie 2.9.17. Test for extractable volume Tekst is geharmoniseerd maar inhoudelijk niet gewijzigd. 5.1.4. Microbiological quality Tekst is geharmoniseerd en speciale eisen voor medicinale producten van plantaardige oorsprong zijn nu samengevat in 5.1.8 (nieuw) 5.1.8. Microbiological quality of herbal products Nieuwe monografie 5.8. Harmonisatie Uitleg over de geharmoniseerde monografieën Dosage Forms Tekst is gedeeltelijk aangepast/aangevuld Supplement 6.8 2.6.1. Steriliteit Een van de referentiestammen voor validatie is gewijzigd (Aspergillus brasiliensis). 2.6.12. Microbial enumeration Een van de referentiestammen voor validatie is gewijzigd (Aspergillus brasiliensis). 2.9.3. Dissolutie Deel van de tekst is verplaatst naar 5.17.1 (nieuw). 5.17.1. Aanbevelingen bij dissolutie Tekst bevat achtergondinformatie en aanbevolen media voor het uitvoeren van de dissolutie (nieuw).

Verder veel grondstof monografiën soms ingrijpend gewijzigd.

RUBRIEK THERAPEUTIC DRUG MONITORING Er is een nieuwe TDM monografie opgesteld en gepubliceerd op internet voor midazolam. Hier volgt de samenvatting. Midazolam

Geldt voor:

doelgroepen: volwassenen, kinderen, neonaten

Indicatiegebied:

Sedatie voor of bij ingrepen, anesthesie, sedatie op IC

Monstermateriaal:

Stolbloed, bepaling in serum of plasma

Afnametijdstip:

Afhankelijk van de vraagstelling

Bewaarcondities:

2 weken in de koelkast (2-8°C), 1 jaar in vriezer -80°C/-20°C. Bij kamertemperatuur 24 uur stabiel. Stabiliteit in volbloed in vriezer bij -20°C lijkt bij hogere concentraties minder. Na 1 jaar wordt er 10% afwijking gevonden.

Inzending:

Klinisch Farmaceutisch Laboratorium / Klinisch Chemisch Laboratorium

Interpretatie:

therapeutische concentraties

Als sedativum: 0,1-2,4 mg/L hogere concentraties worden meestal gezien bij neonaten en jong volwassenen (<50 jaar) Stapeling van de geconjugeerde metaboliet kan verlengde sedatie geven.

Vancomycine De Infectious Diseases Society of America (IDSA) heeft nieuwe richtlijnen opgesteld voor TDM van vancomycine. Dit is gepubliceerd in: Therapeutic monitoring of vancomycine in adult patients: a consensus review of the American Society of Health System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm Vol 66, Jan 1, 2009 Vancomycine therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists CID 2009:49; aug 1 Deze richtlijnen zijn opgesteld voor de behandeling van een infectie met Staph. Aureus. In Nederland wordt vancomycine echter meestal niet voor een infectie met staph aureus gebruikt maar voor infecties met coagulase negatieve stafylokokken. Hier speelt het

resistentie probleem een minder grote rol waardoor de voorgestelde hogere doseringen en bijbehorende spiegels mogelijk niet nodig zijn. De CAT gaat zich hierin verdiepen en de TDM monografie vancomycine zo snel mogelijk herzien. MWPharm De windows versie is als testbestand beschikbaar en wordt in de praktijk getest. De hoop is dat rond de jaarwisseling een eerste windows versie beschikbaar is.

RUBRIEK ORGANISATIE EN BELEID NVKVAZ 20 jaar! Hierbij feliciteert de CAT de NVKFAZ met hun 20-jarig bestaan. Opleiding tot ziekenhuisapotheker In november worden de eerste laboratoriumdagen farmaceutische analyse in het kader van de opleiding tot ziekenhuisapotheker georganiseerd. Ook tijdens de GMP-z cursus wordt aandacht besteed aan farmaceutische kwaliteitscontrole. De Apotheek Haagse Ziekenhuizen organiseert jaarlijks een driedaagse cursus theoretisch en toegepast farmaceutisch microbiologisch onderzoek. CCKL geaccrediteerde laboratoria (24 augustus 2010) Twee Steden Ziekenhuis Academisch Ziekenhuis Maastricht Medisch Centrum Alkmaar Apotheek Haagse Ziekenhuizen UMCG VU Medisch Centrum Isalaklinieken Zwolle IJsselland Ziekenhuis, Capelle ad IJssel (KCL en apotheek lab) Hofpoort Ziekenhuis, Woerden (alle laboratoria samen van dit ziekenhuis) Groene Hart Ziekenhuis Gouda (KCL en apotheek lab) RUBRIEK TOXICOLOGIE Het Acute boekje In 2009 is verschenen de eerste nationale uitgave van het Acute boekje. Dit boekje werd al langer in de regio Amsterdam uitgegeven, maar nu is er een nationale versie gepubliceerd. Het voorwoord van het Acute boekje vermeldt dat dit boekje bestemd is om artsen in acute situaties op het brede terrein van de Interne Geneeskunde te ondersteunen, om zodoende snel goede medische beslissingen te nemen. Voor de ziekenhuisapotheek en ziekenhuisapotheek laboratoria is hoofdstuk 18 van dit boekje interessant. Dit hoofdstuk draagt als titel Intoxicaties en behandelt in ca. 30 pagina’s een groot aantal intoxicaties. Vergeleken met de monografieën op www.toxicologie.org is enige overeenkomst zeker zichtbaar, dit is ook niet verwonderlijk aangezien er een overlap van auteurs is voor beide uitgaven. Ook zijn er wel degelijk verschillen, deze liggen met name op het gebied van de

beknoptheid cq uitgebreidheid van de twee bronnen. Het Acute boekje is beknopt, hierdoor overzichtelijk voor een groot aantal intoxicaties en geschikt voor de eerste snelle beslissingen. De monografieën van www.toxicologie.org zijn uitgebreider, meer compleet en bevatten onder meer informatie omtrent analyses, informatie die in het Acute boekje veelal ontbreekt. Ook het aantal beschreven intoxicaties is op www.toxicologie.org een stuk groter dan het aantal vermeld in het Acute boekje. Kortom, het Acute boekje, handig voor de snelle beslissing, de monografieën op www.toxicologie.org, noodzakelijk erbij. www.toxicologie.org Op de site www.toxicologie.org zijn nieuwe monografieen beschikbaar voor metformine, ketamine, theofylline en ijzerintoxicatie. Er zijn tevens nieuwe versies beschikbaar voor opioiden, calciumantagonisten en venlafaxine. De monografieen zijn als word-versie te downloaden of direct online te bekijken.

RUBRIEK DE TOX-BOX (passend bij het herfstseizoen) Er komt een patient met voorgeschiedenis autisme en borderline stoornis op de SEH vanwege inname van een paddestoel (suicide poging). De paddestoel (vermoeden zogenaamde kleine zwavelkop) was ca 3 uur voor binnenkomst op de SEH ingenomen. Patient voelt zich suf, heeft hoofdpijn, is misselijk en heeft moeite met focussen van de ogen. Bij lichamelijk onderzoek zijn geen afwijkingen geconstateerd met uitzondering van sufheid. Ook bij aanvullend laboratoriumonderzoek zijn geen afwijkingen geconstateerd. De patient is 6 uur geobserveerd op de SEH. Er hebben zich geen klachten voorgedaan met uitzondering van misselijkheid waarvoor 1 keer metoclopramide gegeven is met goed resultaat. De psychiater is langs geweest en zal poliklinisch vervolgtraject inzetten. Op basis van foto’s is door een expert vastgesteld dat de paddestoel van het geslacht Panaeolus, een psilocybine bevattende paddenstoel, was. Dit kan met name hallucinerende effecten geven tot 6 uur na inname. Dit heeft zich bij de betreffende patient echter niet voorgedaan. De patient heeft de SEH in goede conditie verlaten en wordt verder behandeld door de psychiater.

Een andere paddenstoel die in Nederland voorkomt waarmee ernstige intoxicaties kunnen ontstaan is de groene knolamaniet (Amanita Phalloides).

Reacties op deze nieuwsbrief kunnen gericht worden aan Inge van Berlo ([email protected]) of Daan Touw ([email protected]).