Név: Alapnyilvántartási szám: Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen):

EGÉSZSÉGÜGYI ENGEDÉLYEZÉSI ÉS KÖZIGAZGATÁSI HIVATAL Működési nyilvántartás Kérelem

Név: _____________________________________________________________ Alapnyilvántartási szám: ___________________ Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen): _____________________

{ } orvos

{ } fogorvos

{ } gyógyszerész

{ }klinikai szakpszichológus

{ }Első felvételi kérelem { }Megújítási kérelem működési nyilvántartásba kerülés dátuma: ___________________ { }Törlést követő újrafelvételi kérelem { }Meghosszabbítási kérelem (egészségügyi tevékenység végzésének Magyarországon történő szünetletetése, közfeladat ellátása miatt) (a megfelelőt kérjük x-elni)

Működési nyilvántartás történő felvételt/megújítást/meghosszabbítást/törlést követő újrafelvételt az alábbi szakvizsgáimhoz kérem: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

A kérelem benyújtható: - postán, ajánlott küldeményként a Hivatalnak címezve - személyesen a Hivatalban, kizárólag ügyfélfogadási időben 1051 Budapest V., Zrínyi utca 3.

Levélcím: 1245 Budapest, Pf.: 980

Telefon: Honlap: http://www.eekh.hu 235-7934 E-mail: [email protected] 235-7935 Ügyintézés: [email protected] 235-7936 [email protected] [email protected] Fax: 235-7939

-2-

Kérelmező adatai: Név: ______________________________________________

neme: _______________________

Születési név: _______________________________________

állampolgárság: _______________

Születési hely, idő: ___________________________________________________________________ Anyja születési neve: _________________________________________________________________ Állandó lakcím: _____________________________________________________________________ Tartózkodási hely: ___________________________________________________________________ (amennyiben eltér) *Levelezési cím: ____________________________________________________________________ *Telefon: _________________________________ *E-mail: _________________________________ (* - kitöltése nem kötelező)

Diploma adatai: 1) Diploma megnevezése: _____________________________ Oklevél száma:___________________ Kiállító intézmény: __________________________________________________________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________Képzés nyelve:___________________________ Honosító/elismerő intézmény: _______________________ Határozat száma: ____________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________________________________________________ 2) Diploma megnevezése: _____________________________ Oklevél száma:___________________ Kiállító intézmény: __________________________________________________________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________Képzés nyelve:___________________________ Honosító/elismerő intézmény: _______________________ Határozat száma: ____________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________________________________________________ 3) Diploma megnevezése: _____________________________ Oklevél száma:___________________ Kiállító intézmény: __________________________________________________________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________Képzés nyelve:___________________________ Honosító/elismerő intézmény: _______________________ Határozat száma: ____________________ Kiállítás helye, ideje: _________________________________________________________________

-3-

Szakirányú szakképesítések (szakvizsgák) adatai: 1) Szakirányú szakképesítés megnevezése: _________________________________________________ Kiállító intézmény: __________________________________ Képzés nyelve: ____________________ Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ___________________________________ Honosító/elismerő intézmény: ___________________________________________________________ Határozat száma: ______________________ Kiállítás helye, ideje: _____________________________ 2) Szakirányú szakképesítés megnevezése: _________________________________________________ Kiállító intézmény: __________________________________ Képzés nyelve: ____________________ Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ___________________________________ Honosító/elismerő intézmény: ___________________________________________________________ Határozat száma: ______________________ Kiállítás helye, ideje: _____________________________ 3) Szakirányú szakképesítés megnevezése: _________________________________________________ Kiállító intézmény: __________________________________ Képzés nyelve: ____________________ Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ___________________________________ Honosító/elismerő intézmény: ___________________________________________________________ Határozat száma: ______________________ Kiállítás helye, ideje: _____________________________ 4) Szakirányú szakképesítés megnevezése: _________________________________________________ Kiállító intézmény: __________________________________ Képzés nyelve: ____________________ Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ___________________________________ Honosító/elismerő intézmény: ___________________________________________________________ Határozat száma: ______________________ Kiállítás helye, ideje: _____________________________

Kiegészítő gyakorlati továbbképzés: Kezdete: ________________________________ Vége: ______________________________________ Kezdete: ________________________________ Vége: ______________________________________ Kezdete: ________________________________ Vége: ______________________________________ Kezdete: ________________________________ Vége: ______________________________________

-4-

Munkahely adatai: 1) Munkahely megnevezése: ____________________________________________________________ Munkahely címe: ___________________________________________ Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: _____________________ Szakterület: ___________________________________________ Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { }Közalkalmazott { }Szolgálati jogviszony

{ } Egyéni EÜ vállalkozó { } Munkaviszony { }Egyházi személy

{ }Társas vállalkozás { }Közszolgálati jvsz { }Önkéntes segítő

2) Munkahely megnevezése: ____________________________________________________________ Munkahely címe: ___________________________________________ Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: _____________________ Szakterület: ___________________________________________ Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { }Közalkalmazott { }Szolgálati jogviszony



3) Munkahely megnevezése: ____________________________________________________________ Munkahely címe: ___________________________________________ Fő munkahely: { } igen { } nem Beosztás: _____________________ Szakterület: ___________________________________________ Foglalkozás jellege: { }Szabadfoglalkoztatás { }Közalkalmazott { }Szolgálati jogviszony



Külföldi munkavégzésre vonatkozó adatok: Felelőségem tudatában kijelentem, hogy Magyarországon kívül egészségügyi tevékenységet { } a) végeztem, vagy végzek és az egészségügyi tevékenység végzésének helye szerinti állam(ok) jogszabályai alapján nem állok az egészségügyi tevékenység gyakorlását kizáró, vagy korlátozó intézkedés, büntetés, illetőleg büntetőjogi intézkedés hatálya alatt. Külföldi munkavégzés helye: - ország: _____________________________

- munkahely: __________________________________________________________________

- külföldi munkavégzés időtartama: ________________________________________________

{ } b) nem végeztem és jelenleg se végzek. Budapest, __________________________ ________________________________ kérelmező aláírása

-5A kérelmező működési nyilvántartását érintő, vagy egészségügyi tevékenységvégzés jogosultságát érintő, külföldi hatóságnál keletkezett egyéb adat: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Szakmai felügyelettel kapcsolatos adatok: Felügyeleti tevékenységet

{ } ellátok

{ } nem látok el

Az egészségügyi tevékenységet

{ } önállóan végzem { } felügyelet mellett végzem

Ha felügyelet mellett végez egészségügyi tevékenységet: Felügyelet melletti tevékenységgyakorlás kezdete (szakma megnevezésével): ____________________________________________________________________________________ Felügyelet melletti tevékenységgyakorlás vége (szakma megnevezésével): ____________________________________________________________________________________ Felügyeletet ellátó személy neve, működési nyilvántartási száma: ____________________________________________________________________________________

Nyelvvizsga adatai: 1) Nyelv: ________________________ Fok: _____________________ Típus { } A

{}B

{}C

Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ____________________________________ Kiállító intézmény: ____________________________________________________________________ 2) Nyelv: ________________________ Fok: _____________________ Típus { } A

{}B

{}C

Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ____________________________________ Kiállító intézmény: ____________________________________________________________________ 3) Nyelv: ________________________ Fok: _____________________ Típus { } A

{}B

{}C

Oklevél száma: _________________ Kiállítás helye, ideje: ____________________________________ Kiállító intézmény: ____________________________________________________________________

-6-

Szakmai kamarai tagság: Szakmai kamarai tag

{ } igen

{ } nem

Kamarai tagság kezdete: _______________________ Kamarai tagság vége: ______________________

Szakértői engedély adatai: (nem kötelező) Szakterület megnevezése: _______________________________________________________________ Érvényessége: _______________________________ Kiállítva: ________________________________

Tudományos fokozat adatai: (nem kötelező) Tudományos fokozat megnevezése: _______________________________________________________ Érvényessége: ___________________________ Nyilvántartási száma: __________________________ Kiállítás helye, ideje: __________________________________________________________________

Meghosszabbítás adatai: Az egészségügyi tevékenység Magyarországon történő szüneteltetésének indoka: ___________________ ____________________________________________________________________________________ Kezdete: __________________________________ Vége: ____________________________________

Korlátozott alkalmasság adatai: Egészségügyi tevékenységvégzésére:

{ } alkalmas vagyok. { } korlátozottan vagyok alkalmas.

Nyilatkozat: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy egy évet meghaladó szabadságvesztést kimondó, illetve foglalkozás gyakorlásától eltiltó jogerős bírósági határozat, egészségi állapot miatt az egészségügyi tevékenység folytatására véglegesen alkalmatlanná nyilvánító hatósági határozat, belátási képesség csökkenése következtében az egészségügyi tevékenység gyakorlásától eltiltó hatósági határozat hatálya alatt nem állok. (Eütv. 113. § (1) bekezdés) Alulírott ______________________________ kérem, hogy az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal az ezen kérelmemben, valamint a mellékelt okiratokban és igazolásokban foglaltak alapján, a működési nyilvántartásba regisztráljon / működési nyilvántartásomat újítsa meg / működési nyilvántartásomat hosszabbítsa meg / törlést követően ismételten regisztráljon. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Helység: _________________________________ Dátum: __________________________________ __________________________________________ kérelmező aláírása

-7-

Kitöltési útmutató: Az ügyintézés igazgatási szolgáltatási díja 2200 Ft, melyet a Hivataltól kapott csekken, vagy átutalással kell meg fizetni a Hivatal számlájára (10032000-00285788-00000000). Közlemény rovatba fel kell tüntetni (olvashatóan): ügyfél neve, alapnyilvántartási száma. A kérjük csatolja minden ügytípus esetén: * diploma(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * nyelvvizsga(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * szakirányú szakvizsga(k) másolat(ai) (csak első nyilvántartásba vétel / új szakképesítés esetén) * munkáltatói igazolás vagy ÁNTSZ engedély alapján tevékenységet végző személy esetén az ÁNTSZ-nek a munkavégzés helyére vonatkozó igazolása * igazgatási szolgáltatási díj befizetését igazoló szelvény másolata * 3 hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány (első felvételi, megújítási, meghosszabbítási, tör- lést követő újrafelvételi kérelem esetén) * külföldi erkölcsi bizonyítvány esetében hiteles fordítást tudunk csak elfogadni. * egyetem által kiállított eredeti pontszámigazolás a továbbképzési pontokról szakképesítésen- ként (csak megújítási, ismételt felvételi kérelem esetén) * az egészségügyi tevékenység végzésére való alkalmasságot / korlátozott alkalmasságot tanúsító okirat ( 3 hónapnál nem régebbi foglalkozás-egészségügyi orvosi igazolás) * tudományos fokozat megszerzését igazoló dokumentum * kiegészítő gyakorlati továbbképzés elvégzésének igazolása Meghosszabbításra irányuló kérelem esetén a fentieken túl: * meghosszabbítás alapjául szolgáló dokumentumok (pl.: GYES, GYED, Munkanélküli igazolás, közfeladat esetén a munkáltató munkavégzés helyére, időtatamára vonatkozó igazolása) * az Eütv 112/A § (2) bekezdése szerinti előre nem tervezhető esemény megnevezése és annak igazolására szolgáló okiratok * egyéb a működési nyilvántartás meghosszabbításával kapcsolatos okirat - A másolatokat a 18/2007 (IV.17.) EüM rendelet alapján közjegyzővel kell hitelesíteni, személyes ügyintézés esetében ezt a Hivatal ügyintézője is elvégezheti. Felhívjuk szíves figyelmét, hogy csak az eredeti okirat bemutatása esetén tudja Hivatalunk ügyintézője hitelesíteni a másolatot, így azt mindenképpen hozza magával. - Az alapnyilvántartási számhoz orvosok/fogorvosok esetében a pecsétszámot, gyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok esetében a Hivatal Alapnyilvántartása által kiadott igazolásban szereplő számot kell feltüntetni. Alapnyilvántartási szám nélkül a működési nyilvántartásba való felvétel nem lehetséges! - A munkahely rovatba az a munkahelyet kell feltüntetni, ahol a szakirányú szakképesítéséhez (gyógyszerészek esetében diplomához) kötött tevékenységet folytat. A szakterület rublikában azt a szakképesítést kell feltüntetni, amelyik szerint ténylegesen dolgozik. (vagy ÁNTSZ igazolás alapján) - A nyilatkozat megtétele kötelező, mert ha a kérelmező a nyilatkozatban megjelölt hatósági vagy bírósági határozat hatálya alatt áll, úgy ez akadálya a működési nyilvántartásba vételnek. Tennivalók a nyilvántartásba vétel után: - amennyiben adataiban változás áll be, úgy azt 30 napon belül a Hivatal részére jelezni kell. - az 5 éves peridódus lejártának napjáig kell megújítani nyilvántartását. - a meghosszabbítási kérelmet (egy alkalommal, de legfeljebb 3 évre) a szüneteltetés tényének igazolásával együtt azaz megkezdése előtt, de legkésőbb a szüneteltetés megkezdésétől számított 5 munkanapon belül kell benyújtani. - ha a szüneteltetés előre nem tervezhető események - különösen súlyos baleset, betegség - miatt szünetel, akkor a kérelem előterjesztésére - a szüneteltetés tényének igazolásával együtt - az esemény bekövetkeztét követően 90 napig van lehetőség- a meghosszabbítás iránti kérelem a működési nyilvántartás lejárta napját követően nem nyújtható be akkor se ha a fenti határidők még nem jártak le.

-8- a fentiektől eltérően, ha a nyilvántartott személy a külön jogszabályban meghatározott közfeladat ellátása miatt szünetelteti az egészségügyi tevékenységet, abban az esetben kérelmére a közfeladat ellátásának teljes idejével hosszabbodik meg a működési nyilvántartása időtartama. - elveszett, megrongálódott, megsemmisült működési nyilvántartási igazolvány cseréjéről a Hivatal intézkedik, a kérelmező kérésére. - a működési nyilvántartásban szereplő, más módon közhitelesen nem igazolható adatokról a Hivatal igazolást állít ki a kérelmező kérelmére. Az eljárásért igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie. - az 5 éves periódusban 250 továbbképzési pontot kell összegyűjtenie, melyet a kérelmező továbbképző egyeteme tart nyilván, és igazol a kérelmező részére. Budapest, 2009. január Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal

Név: Alapnyilvántartási szám: Előző működési nyilvántartási szám (ha van ilyen):

Recommend Documents