Népegészségügyi Kar Fül-orr-gégészet
Halláscsökkenések fajtái, diagnózisa Hallásrehabilitáció szempontjai Zajártalom
A hallószerv felépítése • • •
Külsőfül fülkagyló, hallójárat és dobhártya Középfül hallócsontláncolat Belsőfül csiga folyadékterei receptor- és idegsejtek
A FÜL ANATÓMIÁJA
• Külsőfül • Középfül • Belsőfül
Fül élettani működése I. • Külső fül: fülkagyló: hangirány felismerése hallójárat akusztikai szerepe: hangerősítő szerep (3-4 kHz-en 10-15 dB) • Középfül: A hangterjedés a levegőből (külső fül) a belső fül folyadékterére nagy veszteséggel jár, ezt a veszteséget igyekszik kiküszöbölni a középfül, mely illeszti a két közeg akusztikai ellenállását
Fül élettani működése II. • Légvezetés: Hanghullámok>külső hallójárat>dobhártya> hallócsontok>belsőfül folyadék>kerekablak hártyájának kitérése • Csontvezetés: Hangrezgés a koponya csonton keresztül vetődik a belső fülre (a hallójárat és a hallócsont megkerülésével)
Külső hallójárat
Külső hallójárat anatómiája I. • 2,5-4 cm hosszú, elszarusodó hámmal bélelt • Medialis végét a dobhártya zárja le • Belső 1/3-ának fala csontos-nem mozgatható • Külső 2/3-ának fala részben porcos, részben kötőszövetes-mozgatható
Külső hallójárat
Külső hallójárat anatómiája II. • Porcos hallójárat bőre faggyú-, izzadság- és speciális mirigyeket tartalmaz > cerument (fülzsírt) termeli • Csontos hallójárat mirigyeket nem tartalmaz, közvetlenül a csonthártyát alkotja = cutan periosteum
Külső hallójárat élettana • Saját tisztító mechanizmussal rendelkezik, öntisztuló • A külső hallójárat hámjának keratin rétege a dobhártya közepétől kifelé vándorol és a levált keratint a benne lévő szennyeződésekkel a külső hallójáratból kisodorja
Külső fül akusztikai szerepe • Fülkagyló: hangirány felismerése • Hallójárat saját rezgési frekvenciája: 2500-4000 Hz körül van • Hallásjavító eszköz alkalmazásakor a hallójárat saját rezonanciáját figyelembe kell venni, mert ez 3-4 kHzen 10-15 dB-es erősítést jelent
Dobhártya anatómiája Három rétegű • Külső réteg: a külső hallójárat elszarusodó hámja • Középső réteg: rostos réteg • Belső réteg: középfül nyálkahártyája
Dobhártya
Ép dobhártya
Középfül élettani szerepe
Középfül akusztikai szerepe I. • A hangterjedés a levegőből (külső fül, dobüregi levegő) a folyadékra (belső fül) terjed > nagy veszteség • Ezt a veszteséget próbálja kiküszöbölni a középfül
A középfül impedancia illesztő szerepe • Csak akkor érvényesül, ha a dobüreg légtartó: a dobüregi nyomás azonos a külső levegőjével • Ha a dobüreg nem légtartó: Dobüregi nyálkahártya abszorbeálja a levegőt > ha nem pótlódik a fülkürtön keresztül > beszívja a dh-t, negatív dobüregi nyomás > transudatum kialakulása a dobüregben > 20-30 dB-es halláscsökkenés • Hallócsont láncolat szakadás: 50-60 dB-es halláscsökkenés
Belső fül védelme • A középfülben lévő két izom összehúzódásukkal védik a belső fület az erős intenzitású hangoktól • M. stapedius, m. tensor tympani összehúzódásukkal merevítik a rendszert • A reflex 70-80 dB felett hirtelen, erős intenzitású hangokra váltódik ki. Latencia idő: 10 ms
Belső fül anatómiája I. • Csontos csigában helyezkedik el, kiegyenesítve kettéosztott cső • Felső fele: scala vestibuli • Alsó fele: scala tympani • A két scalát egy csontlamella és az azon felfüggesztett baziláris membrán választja el egymástól
Belső fül anatómiája
Belső fül anatómiája II. • A baziláris membrán rugalmas kitérésre képes. • A baziláris membránon helyezkedik el a halló szerv = Corti-szerv • Reissner-membrán a scala vestibuliból egy háromszögletű részt választ le = scala media • Scala media tartalmazza az endolymphát és a Corti-szervet • A scala vestibulit és tympanit perilympha tölti ki.
Belső fül működése I. • Stapestalp rezgése > ovális ablak > perilympha veszi át , s a rezgés végighalad > scala vestibuli > helicotremán át > scala tympanin > kerek ablak hártyát domborítja ki
Haladó hullám a cochleában
Belső fül működése II. • A stapes talp rezgéseit az ovális ablakon keresztül a perilympha veszi át és a csiga csúcsa felé vándorló hullámokat indítanak el. • Ezen hullámok maximális kilengése alacsonyabb rezgésszámú hullámoknál a csiga csúcsa közelében van > mély hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe • Magasabb rezgésszámú hangoknál a kilengés maximuma a csiga alapjához közel > magas hangok érzékeléséért felelős szőrsejtek kerülnek ingerületbe
Haladó hullámok a belső fülben
Hallásvesztés formái • Vezetéses típusú • Idegi (szenzoneurális) típusú • Kevert típusú halláscsökkenés
Nagyothallások típusai I. 1. Külsőfül eredetű nagyothallások: Fülzsírdugó (cerumen), fejlődési rendellenesség (atresia), gyulladások (otitis externa)
2. Középfül eredetű nagyothallások: -középfülhurut- fülkürthurut (otitis media chronica serosa) -középfül akut és krónikus gyulladásai -középfül tumorok -középfül nem gyulladásos eredetű betegségei: otosclerosis
Cerumen
Idegentest a hallójáratban
Nagyothallás típusai II. Belsőfül eredetű halláscsökkenés: • • • • •
Zaj Trauma Toxikus károsodás Időskori nagyothallás Meniere betegség, belső fül daganat (acusticus neurinoma) • Fejlődési rendellenességek • Kromoszóma rendellenességek
Az emberi fül érzékenysége • • • • •
0 dB – hallásküszöb 20 dB – suttogás 60 dB – társalgás 90 dB – kiabálás 120 dB – kellemetlenségi küszöb
A halláscsökkenés minősítése • Kisfokú: ha az átlagos hallásküszöb 3040 dB • Közepes fokú: ha az átlagos hallásküszöb 40-60 dB • Nagyfokú: ha az átlagos hallásküszöb 6090 dB • Súlyos fokú: süketséggel határos: ha az átlagos hallásküszöb 90 dB-nél rosszabb
Halláscsökkenések fokozatai
Hallásvizsgáló eljárások • Szubjektív hallásvizsgálatok: Szubjektív hallásküszöb mérés
• Objektív hallásvizsgálatok: Tympanometria Otoakusztikus emisszió ABR ASSR
Szubjektív hallásvizsgálat
ÉP HALLÁSKÜSZÖB
VEZETÉSES TÍPUSÚ HALLÁSCSÖKKENÉS
IDEGEREDETŰ HALLÁSCSÖKKENÉS
Kevert típusú halláscsökkenés
Objektív hallásvizsgálatok • Elektrofiziológiai vizsgálatok, ahol a hang percepciója során különféle elektromos jelenségek lépnek fel és ezeket értékeljük, regisztráljuk:
• Fajtái: 1. Otoakusztikus emisszió (OAE) 2. Agytörzsi kiváltott potenciálok (ABR) 3. Auditorikus steady-state válaszok (ASSR)
OTOAKUSZTIKUS EMISSZIÓ • Az otoakusztikus emissziót Kemp fedezte fel 1978-ban. Az otoakusztikus emisszió a külső szőrsejtek aktív működése során keletkező igen kis intenzitású hangjelenség, mely retrograd az ép hallócsont láncon és a dobhártyán át a hallójáratba vezetődik, ahol azt mérni lehet.
Csak ép működésű cochlea, illetve ép külső szőrsejtek képesek mérhető OAEprodukálni. Megkülönböztetünk: • Spontán • Tranziens • Disztorzios emissziót A mindennapi rutin újszülött hallásszűrés TEOAE mérésével történik.
ÚJSZÜLÖTTKORI HALLÁSSZŰRÉS
ÚJSZÜLÖTT OSZTÁLY Magyarországon évente mintegy 100 ezer gyermek jön a világra, közülük csak minden negyedik gyermeknél végzik el az újszülöttkori hallásszűrést, pedig 1000 gyermekből 1 nagyothalló
Jelenleg az országban 27 intézményben foglalkoznak újszülöttkori hallásszűréssel.
Az újszülöttkori hallásszűrést 2003 óta végezzük a DEOEC szülészeti klinika neonatológiai osztályának közreműködésével, ahol évente kb. 2700 újszülött ellátása történik. A vizsgálatot otoakusztikus emisszió mérésével végezzük
HORDOZHATÓ EMISSZIÓS KÉSZÜLÉK
SZŰRÉSI PROTOKOLL I. Az első szűrés időpontja: a születést követő második, harmadik nap. A baba természetes alvását kihasználva végezzük a mérést. A vizsgálat néhány percet vesz igénybe.
SZŰRÉSI PROTOKOLL II.
Ha az újszülöttkori hallásvizsgálat során az echo mérése eredménytelen, 6 hetes korban a Fül- OrrGége Klinika audiológiai állomásán TEOAE vizsgálatot végzünk
SZŰRÉSI PROTOKOLL II. Tranziens emissziós vizsgálat 30 dB-40 dB-es (az-az kisfokú) halláscsökkenés megállapítása alkalmas
Disztorziós emissziós vizsgálat 45- dB-halláscsökkenésig váltható ki frekvencia specifikusan (500-8000 Hz-ig) ép középfül viszonyok mellett
Ha a tájékozódó hallásvizsgálat, a TEOAE és a DPOAE segítségével sem sikerül hallást kimutatni, ép középfül viszonyok mellett (Tympanometria A típusú), altatásos hallásvizsgálatot végzünk a pontos hallásküszöb megállapítására.
IDŐPONT???
Szűrési protokoll III. Objektív hallásküszöb mérés
- ASSR vizsgálat - BERA vizsgálat
Auditorikus steady-state válaszok mérése • Az ASSR vizsgálatot, mint a legújabb objektív vizsgálati módszert Magyarországon először a Debreceni Fül-Orr-Gégeklinikán végeztek • Bevezetés éve: 2003
ASSR definíciója
• Az auditorikus steady-state válasz az objektív audiometriában: folyamatos akusztikus ingerre létrejött folyamatos agyi válasz=EEG hullám
Az ASSR vizsgálat elvégzésének indikációja • Halláscsökkenés gyanúja fennáll, és semmilyen más objektív vagy szubjektív hallásvizsgálati módszerrel sem sikerült a gyermek valós hallásküszöbét meghatározni 250-8000 Hz frekvenciákon
Hallásrehabilitáció • Hallásjavító műtéttel: vezetéses, kevert típusú halláscsökkenésnél • Hallókészülékkel: ha a műtétet visszautasítja a beteg vagy idegi típusú halláscsökkenése van • Cochlearis implantátummal: súlyos fokú idegi típusú halláscsökkenésnél • Agytörzsi implantátummal
Rehabilitáció hallókészülékkel
Rehabilitáció középfül implantátummal
Rehabilitáció cochleáris implantátummal
<>
A hallókészülékkel már nem rehabilitálható siket gyermekek esetében a megoldást a cochlearis implantációs mőtét jelenthet, amelynek segítségével ma már a régi értelemben vett teljesen siket ember is hallóvá válhat.. válhat
Rehabilitáció agytörzsi implantátummal
Mikor hallókészülék, mikor cochlearis implantatio, mikor agytörzsi implantatio
A gyermek 60 dB vagy annál nagyobb fokú halláscsökkenésben szenved, hallásjavító készülék nélkül a beszélt nyelvet hallás útján elsajátítani nem lehet
Hallókészülékek, cochleáris implantátumok működési elve • Hallókészülékek: A felerősített akusztikus jelek stimulálják a megmaradt szőrsejteket a cochleában > fiziológiás úton javítják a hallást Cochlearis implantátumok: A beszédprocesszor révén kódolt hangimpulzusok elektromos jelekké alakítva ingerlik a ggl. spirale pseudounipolaris neuronjainak perifériás nyúlványát > a szőrsejtek megkerülésével aktiválódik a n. cochlearis > természetes hangok jellegükben megváltoznak
Hallókészülék vagy cochlearis implantátum? *60-70 dB-es halláscsökkenésnél a konvencionális hallókészülékkel még elfogadható eredményt lehet elérni *80-120 dB között a konvencionális hangerősítés nem megfelelő, cochlearis implantáció a megoldás
Hallókészülékek alkalmazásának indikációja • Ha a jobban halló fülön a beszédküszöb az éphez képest eltolódott 20-30 dB-el , akkor már indokolt a hallókészülék • A hallásvesztés mértékével azonos erősítés bántja a beteg fülét, ezért a hallásvesztés felét vagy harmadát szokták venni a szükséges erősítés mértékéül
Melyik fülre adjunk hallókészüléket • Mindkét fülre, ha szimmetrikus halláscsökkenésről van szó • Csak az egyik fülre, ha mindkét fülön rossz a hallás, de az egyik fülön sokkal rosszabb. Ilyenkor a jobb beszédértést mutató fület erősítjük • Kivételesen a rosszabb fület javítjuk, ha a jobban halló fül készülék nélkül is még elfogadható, s a beszédküszöb nem haladja meg a 40 dB-t
A hallókészülék típusai • Dobozos hallókészülékek • Fül mögötti készülékek • Szemüvegszárba építhető készülékek • Fülbe helyezhető készülékek • Hallójárati készülékek • Sebészileg implantált készülékek: csonthoz horgonyzott készülékek: BAHA középfülbe implantálható készülékek
Gyermekek rehabilitációja Mikor adjunk hallókészüléket a csecsemőnek? Minél előbb, 6-8 hónapos korban Indikáció: Kisfokú halláscsökkenésnél: ha a beszédfejlődésben zavar tapasztalható Fő indikáció: közepes és nagyfokú halláscsökkenés, de „süketség” esetén is indokolt
Hallókészülékkel történő rehabilitáció fél éves korban
Milyen vizsgálatokat végezzünk a hallókészülék felírása előtt Ha lehetséges (felnőtt betegeknél): Szubjektív küszöbaudiometria Tympanometria Beszédaudiometria Ha nem lehetséges( gyermekeknél kooperáció hiánya miatt): Tympanometria OAE ASSR vagy BERA
Cochlearis implantatio
HALLÁS REHABILITÁCIÓ COCHLEARIS IMPLANTÁTUMMAL
<>
Új típusú cochleáris implantátum
Cochleáris implantátum működési elve
Cochlearis implantáció előtti kivizsgálás • • • •
Fül-orr-gégészeti Audiológiai Radiológiai Általános belszervi kivizsgálás
MRI • MRI
Betegbemutatás I. BT hallásküszöb változás cochlearis implantátummal szabad hangtérben
Beszédértés cochlearis implantátummal
Kétoldali cochlearis implantáció
Speciális, legújabb hallás rehabilitációs eljárások • 1. A halló rendszer ipsilateralis (azonos oldali fül) elektroakusztikus ingerlése • 2. Nyitott illesztésű hallókészülék
Speciális rehabilitációs eljárások feltételei hallássérült betegeken
• Viszonylag jó alacsony frekvenciájú és igen rossz magas frekvenciájú hallás mellett redukált beszédmegértés
Elektro-akusztikus ingelés alkalmazása 1.
A mély frekvenciájú természetes reziduális hallás kombinálódik a cochlearis implantáció által előidézett elektro-stimulációval ugyan azon a fülön
2.
Elektro-akusztikus stimulációnál a beteg ugyan azon a fülön hallókészüléket és cochlearis implantátumot is használ egyidejűleg
3.
A hallókészülék akusztikusan erősíti az alacsony frekvenciákat, mialatt ezzel egyidejűleg a cochlearis implantátum elektromosan stimulálja a közép és magas frekvenciákat
Kombinált elektro-akusztikus hallókészülék
Elektro-akusztikus stimulálásra alkalmas fül
Az elektroacusticus hallás előnyei • Szignifikánsan jobb a beszédmegértés, elsősorban zajban • Szignifikánsan jobb a zenehallgatás élvezete a finom hangmagasságváltozások azonosítása miatt
A zaj fogalma
• Fizikai: különböző magasságú és erősségű hangok rendszertelen keveréke • Élettani: mindazok a hangok, amelyek kellemetlenek
A zaj hatása I.
1. Élettani zajhatás 2. Kóros zajhatás – átmeneti károsodás – végleges károsodás
A zaj hatása II. • Szív-érrendszer: szívritmuszavar, magas vérnyomás • Tápcsatorna: emésztési panaszok, rossz étvágy • Idegrendszer: fejfájás, ingerlékenység, alvászavar • Hallószerv: halláscsökkenés, fülzúgás
A zaj hatása a hallószervre
1. Akusztikus trauma (dörejártalom) 125 dB-t meghaladó egyszeri hanghatás 2. Átmeneti küszöbemelkedés: tartós, intenzív hang hatására 3. Tartós zajhatás tartós, ismétlődő intenzív 85 dB meghaladó zajexpozíció
Akusztikus trauma • A fület ért egyszeri, igen heves, 125 dB-t meghaladó, rövid impulzusszerű zajbehatás. • Olyan heves peri- és endolympha mozgást válthat ki, hogy a Corti szervnek kisebb nagyobb szakasza a membrana basilarisról leválik • A hallásromlás a magasabb frekvenciákon kifejezettebb és aszimmetrikus. (Tisztahang audiometriás görbén a károsodás helyét éles csipke jelzi, melynek maximuma 4000-6000 Hz között van
Akut zajártalom
Az akusztikus trauma előidéző okai • Erős impulzusszerű hang pl. robbanás, lőfegyverek zaja, fejet ért ütés (a csont jó hangvezető) • A beteg panaszai: halláscsökkenés, heves fülzúgás
Akut hallószervi károsodás a fül struktúráira • Dobhártya ruptúra, hallócsontláncolati luxáció, kerekablak- membrán ruptúra
Akut hallószervi károsodás prognózisa
• A hallásromlás kezelésre javulhat, a beteg minden esetben azonnali szakorvosi ellátást igényel
Zajártalom 1. Átmeneti küszöbelváltozás: temporary threshold shift (TTS): kevésbé erős, de tartós és ismétlődő hangbehatás károsítja a Corti szervet, mely kezdetben reverzibilis 2. Állandó, végleges küszöbelváltozás: permanent threshold shift (PTS): tartósan ható, 85 dB feletti hangerő
A károsodás mechanizmusa • A Corti szervben a tűrőképességén túl igénybe vett szakaszán olyan anyagcserezavar keletkezik, mely kezdetben még reverzibilis, azonban az ismétlődő igénybevétel hatására a károsodás maradandóvá válik, s a Corti szerv egyre nagyobb szakasza pusztul.
Átmeneti küszöbelváltozás: TTS • Tartós, intenzív hangbehatásra alakul ki • Pihentetés után a hallóképesség helyreáll • Percepciós halláscsökkenés a magasabb frekvenciákon (3000-4000 Hz-en) • Mértéke elérheti a 40-50 dB-t Az expozíció megszűnését követően fokozatosan visszaalakul • Szubjektív panaszok: fülzúgás, teltségérzés
Átmeneti küszöbeltolódás
Végleges küszöbelváltozás (PTS) • Oka: Tartósan ható 85 dB feletti hangerő • Halláskárosodás: percepciós és kezdetben a magas hangok károsodása érzékelhető (az audiogram jellegzetes: 4000 Hz-en van a károsodás maximuma • Zajexpozícióban eltöltött idő növekedésével a folyamat progrediál, s a percepciós halláscsökkenés átterjed az alacsonyabb frekvenciákra (beszédfrekvenciákra) • A halláscsökkenés szimmetrikus
Krónikus zajártalom végleges küszöbelváltozás
Zajos helyen munkaköri alkalmatlanságot jelentenek • Bármilyen belső fül betegség • Stapedectomia, stapedotomia, stapes pótlásával járó tympanoplastica utáni állapot • Familiáris nagyothallás • Otosclerosis • 40 évesnél fiatalabb korban fellépő halláskárosodás
Átmenetileg alkalmatlanok:
• Idült középfülgyulladásban megbetegedettek, mivel az egyéni hallásvédő eszközök használata korlátozott
Megelőzés lehetőségei 1. Zajcsökkentés: zaj keletkezésének mérséklése, zajterjedés megakadályozás 2. Munkaköri alkalmassági vizsgálatok előírás szerinti elvégzése 3. Szervezeti intézkedések: a napi expozíciós idő csökkentése 4. Egyéni zajvédelem: zajvédő eszközök
Zaj okozta ártalmak megelőzésére szolgáló eszközök
Védekezés a zajszennyezés ellen I. •
Közlekedés 1. Hangtompítás 2. Zajfogó falak 3. Forgalomirányítás
Védekezés a zajszennyezés ellen II. •
Tudatos egyéni magatartás 1. Szórakozóhelyek 2. Walkman
•
Az építő csend
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
