NEONATAL RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME BIJ BELGISCH WITBLAUWE KALVEREN

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

NEONATAL RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME BIJ BELGISCH WITBLAUWE KALVEREN door

Elske PUT

Promotoren:

Dr. Bart Pardon Prof. Dr. Geert Opsomer

Klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Elske Put (01108273)

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

NEONATAL RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME BIJ BELGISCH WITBLAUWE KALVEREN door

Elske PUT

Promotoren:

Dr. Bart Pardon Prof. Dr. Geert Opsomer

Klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Elske Put (01108273)

VOORWOORD Via deze weg wil ik allereerst mijn promotor Dr. Bart Pardon bedanken voor alle hulp. Het was fijn om elke keer opbouwende kritiek te krijgen en te horen dat de tekst de goede vorm begint te krijgen. Daarnaast wil ik Prof. Dr. Geert Opsomer bedanken voor zijn hulp bij het kiezen van het onderwerp en voor zijn rol als copromotor. Tevens wil ik Iris Pepping bedanken voor haar hulp bij het vinden van referenties uit Nederland zodat ik deze kon gebruiken in mijn tekst. Mijn ouders en huisgenoten wil ik ook bedanken voor hun geduld en steun tijdens het schrijven. Ten laatste bedank ik hier mijn medestudenten die me in de kliniek vaak wezen op nieuwe gevallen met dezelfde symptomen.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................. 2 CASUISTIEK .......................................................................................................................................... 3 1. Signalement en anamnese ..................................................................................................... 3 2.

Klinisch onderzoek.................................................................................................................. 3

3.

Differentiaal diagnose ............................................................................................................. 4 3.1

Neonatal Respiratory Distress Syndrome ........................................................................... 5

3.2

Surfactantdeficiëntie ........................................................................................................... 5

3.3

Pneumonie.......................................................................................................................... 6

3.4

Aangeboren hart- en longafwijkingen ................................................................................. 6

3.5

Idiopathisch tachypnee syndroom ...................................................................................... 7

4.

Diagnose ................................................................................................................................ 7 4.1

Bloedonderzoek op veneus en arterieel bloed .................................................................... 7

4.2

Echografisch onderzoek ..................................................................................................... 8

4.3

Waarschijnlijkheidsdiagnose ............................................................................................... 9

5.

Behandeling .......................................................................................................................... 10

DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 12 1. Neonatal Respiratory Distress Syndrome ............................................................................. 12 2.

Surfactant ............................................................................................................................. 12 2.1

Moleculaire samenstelling................................................................................................. 12

2.2

Surfactantdeficiëntie bij Belgisch Witblauwe kalveren ...................................................... 13

3.

Sporenelementen en surfactant ............................................................................................ 14 3.1

Jood .................................................................................................................................. 14

3.2

Selenium ........................................................................................................................... 16

3.3

Tekorten............................................................................................................................ 16

3.3.1

Jood .............................................................................................................................. 16

3.3.2

Selenium ....................................................................................................................... 18

4.

Behandeling .......................................................................................................................... 19 4.1

Neonatale kalveren ........................................................................................................... 19

4.2

Preventie van tekorten ...................................................................................................... 20

4.2.1

Joodtekort ..................................................................................................................... 20

4.2.2

Seleniumtekort .............................................................................................................. 20

CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 22 REFERENTIELIJST ............................................................................................................................. 23

SAMENVATTING In deze casus worden vier Belgisch Witblauwe (BWB) kalveren van hetzelfde bedrijf met neonatale ademhalingsproblemen besproken. De voornaamste symptomen van deze dieren waren tachypnee, tachycardie, verminderde zuigreflex, hyperthermie en hypoxie. Deze symptomen kunnen wijzen op pneumonie of niet-infectieuze aandoeningen zoals Neonatal Respiratory Distress Syndrome (NRDS), surfactantdeficiëntie bij vroeggeboortes, aangeboren hart- en/of longafwijkingen of het idiopathisch tachypnee

syndroom.

Na

klinisch

onderzoek,

bloedanalyses

zoals

voornamelijk

arteriële

zuurstofbepaling en echografisch onderzoek kon men de diagnose van NRDS stellen. Bij BWB dieren kan NRDS veroorzaakt worden door een te lage concentratie of gewijzigde samenstelling van het surfactant in de alveolen. Eveneens kunnen tekorten aan de sporenelementen jood en selenium bij moederdieren NRDS veroorzaken bij de kalveren. De dieren worden behandeld met intranasaal zuurstof en systemische antibiotica maar vooral preventieve maatregelen om tekorten te voorkomen zijn van belang. Hierbij moet gedacht worden aan supplementatie van jood en selenium in het voeder of door injecties, voornamelijk bij hoogdrachtige dieren. Sleutelwoorden: Belgisch Witblauw – jood – NRDS – selenium – surfactant

This case report describes four Belgian Blue calves from the same farm with neonatal respiratory problems. The animals where suffering from tachypnea, tachycardia, reduced sucking reflex, hyperthermia and hypoxemia. This can be caused by pneumonia of non-infectieus causes like Neonatal Respiratory Distress Syndrome (NRDS), surfactantdeficiency in preterms, congenital heart and/or lung abnormalities or idiopathic tachypnea. The diagnosis of NRDS was made after clinical examination, bloodanalysis, especially arterial oxygenlevel, and ultra sound. NRDS in Belgian Blue cattle can be caused by a change in concentration or composition of the surfactant in the alveoli. Deficiencies in the trace elements iodine and selenium in the pregnant cows can also cause NRDS. Calves are treated with intranasal oxygen and systemic antibiotics but prevention of shortages are most important. Supplementation of iodine and selenium via food or injection are necessary, especially in the last stages of gestation. Keywords: Belgian Blue cattle – iodine – NRDS – selenium – surfactant

INLEIDING Het Belgisch Witblauw (BWB) ras staat bekend om de hoge frequentie van dikbildieren in de populatie. Het dikbilfenotype is ontstaan door een deletie in het myostatine-gen, dat verantwoordelijk is voor de regulatie van de spiergroei. De musculaire hypertrofie die ontstaat als dit proteïne niet functioneel is, is het gevolg van een stijging van het aantal spiervezels en niet zozeer van een vergroting van deze vezels. Heterozygote dieren hebben slechts een lichte afwijking maar homozygote dieren hebben een sterke musculaire hypertrofie (Kambadur et al., 1997). De toename van spierweefsel is vooral duidelijk ter hoogte van de schouder, de lendenen en de achterhand (Kolkman et al., 2010). Door systematisch te selecteren op dit gendefect, wordt momenteel een groot deel van de BWB populatie ingenomen door deze dikbildieren (Kambadur et al., 1997). Door de strenge selectie op gespierdheid is de effectieve populatie van het BWB ras steeds kleiner geworden. De genetische basis is dus klein en door het gebruik van kunstmatige inseminatie kunnen fokstieren vele nakomelingen verwekken. De inteeltgraad wordt op deze manier hoger waardoor recessieve erfelijke aandoeningen tot uiting komen in de populatie (Fasquelle et al., 2009). Binnen het BWB ras zijn er zeven erfelijke aandoeningen waarvan de genetische basis gekend is: congenitale musculaire dystonie type 1 en 2 (CMD1 en 2), kromme staart syndroom (CTS), dwerggroei (DW), verlengde dracht (PG), hamartoma & osteopretosis (HAM) en arthrogryposis (AP) (Sartelet, 2013). De toegenomen bespiering heeft als groot nadeel dat er zeer vaak dystocie ontstaat door een disproportie tussen de foetus en het bekkenkanaal van de koe. Aangezien een extractie per vaginam vaak leidt tot een kruis-op-kruisligging en daarbij de dood van het kalf en/of de koe, wordt in bijna 99% van de BWB kalvingen een keizersnede uitgevoerd zonder proefextractie (Kolkman et al., 2007). De laatste jaren neigt men meer naar het hebben van kleinere kalveren, aangezien zware kalveren meestal meer moeilijkheden hebben om te drinken. Hier wordt indirect naar geselecteerd door in het nakomelingenonderzoek van KI stieren onder andere het drinkvermogen en de levenskracht te beoordelen (Kolkman et al., 2010). Het drinkvermogen kan ook beïnvloed worden door het aanwezig zijn van macroglossie. De musculaire hypertrofie is dan ook aanwezig in de tong en dit gaat vaak gepaard met een vermindering van de mobiliteit (Coopman et al., 2000). Naast de spierverandering heeft men bij dikbildieren ook andere veranderingen geconstateerd. De weerstand tegen stress, de vruchtbaarheid en de vitaliteit van de kalveren is verminderd (Kambadur et al., 1997). De grootte van het hart en de longen is kleiner in vergelijking met normaal bespierde dieren (Monin en Boccard, 1974). Dit zorgt ervoor dat de dieren minder goed kunnen reageren op pathologische veranderingen aan het respiratoir stelsel en dat er bij de neonati adaptatieproblemen zijn (Lekeux et al., 1994). De problematiek van ademhalingsproblemen bij pasgeboren BWB kalveren zal in deze casusbespreking worden toegelicht.

2

CASUISTIEK Vier kalveren van hetzelfde bedrijf zijn de laatste jaren met neonatale ademhalingsproblemen binnengebracht op de kliniek Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren van de faculteit Diergeneeskunde. Eén van de voornaamste redenen, naast de respiratoire moeilijkheden, voor de veehouder om de dieren binnen te brengen was de aanwezigheid van een slechte zuigreflex.

1. Signalement en anamnese Kalf 1 is een mannelijk BWB kalf van twee dagen oud, dat in oktober 2008 werd binnengebracht. Het kalf is à terme geboren en na de geboorte bloedde het dier uit de navel waarna deze werd afgehecht. Op twee dagen leeftijd werd dyspnee bij het kalf gezien. Kalf 2 is een mannelijk BWB kalf van drie dagen oud, dat eind juli 2013 werd binnengebracht. Het kalf is à terme geboren en had kort na de geboorte al een pompende ademhaling. Het dier heeft op het bedrijf antibiotica, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAIDs) en corticosteroïden toegediend gekregen. Kalf 3 is een vrouwelijk BWB kalf van drie dagen oud, dat begin augustus 2013 werd binnengebracht. Het kalf is negen dagen voor de uitgerekende datum geboren, waarbij de navelstreng rond het dier zat gedraaid. Kort na de geboorte waren er nog geen problemen met de ademhaling. Het dier heeft drie liter biest gehad maar heeft nooit goed gedronken. Het kalf had de eerste dagen geen koorts en is thuis ook bekeken en behandeld door de dierenarts. Kalf 4 is een mannelijk BWB kalf van één dag oud, dat mid augustus geboren is op de kliniek Verloskunde van de faculteit. Kort na de keizersnede heeft het dier een injectie van vitamine E en selenium (Etosol-Se, Eurovet, België) gekregen. Het dier heeft op twee uur leeftijd twee liter biest van een andere koe gehad, later is nog twee liter biest met een sonde opgegoten. Een dag na de operatie had het dier een pompende ademhaling en verhoogde temperatuur. Van de laatste drie kalveren is bekend dat sperma van drie verschillende KI-stieren werd gebruikt voor de inseminatie van de moederdieren.

2. Klinisch onderzoek Een klinisch onderzoek werd bij de verschillende kalveren uitgevoerd bij binnenkomst op de kliniek Inwendige Ziekten (tabel 1). De voornaamste bevindingen waren bij elk kalf tachycardie, tachypnee en een costo-abdominale ademhaling. Daarnaast was de rectale temperatuur verhoogd. De mucosae bij kalf 2 en 3 waren afwijkend maar de kleur was bij de andere kalveren normaal. Kalf 1 had bij binnenkomst een ontstoken navel. Bij kalf 2 en 3 was er enkel een afwijkende lengte van de navelvaten te zien.

3

Tabel 1. Het klinisch onderzoek per kalf bij binnenkomst op de kliniek Kalf 1

Kalf 2

Kalf 3

Kalf 4

Referentiewaarden

P

148

>120

188

132

80 - 100

AHF

160

142

168

200

30 - 45

type

costo-abdominaal

costo-abdominaal

costo-abdominaal

costo-abdominaal

costaal 38,5 - 39,5 °C

T

39,4

40,4

40,2

40,6

M

roze

gestuwd

cyanotisch

roze

CVT

<2 seconden

onbekend

onbekend

<2 seconden

Tu

normaal

normaal

normaal

normaal

Lnn

niet opgezet

niet opgezet

niet opgezet

niet opgezet

N

ontstoken

kort

lang, grote vaten

onbekend

Alg

alert, kromme

laterale decubitus

alert

goede

kogels voor

maar kan recht

<2 seconden

voedingstoestand

P = pols in slagen per minuut, AHF = ademhalingsfrequentie per minuut, T = temperatuur, M = mucosa, CVT = capillaire vullingstijd, Tu = turgor, Lnn = lymfeknopen, N = navel, Alg = algemeen

Figuur 1. Kalf 2 werd in laterale decubitus binnengebracht op de kliniek waar meteen werd gestart met zuurstoftherapie via de neus. Het kalf is geschoren ter hoogte van de thorax voor echografisch onderzoek.

3. Differentiaal diagnose De klachten van de dieren waren tachypnee, dyspnee, slechte zuigreflex, tachycardie en verhoogde lichaamstemperatuur. Aangezien er een vermoeden was dat stoornissen in het ademhalingsstelsel aan de basis lagen, wordt dit hier besproken. Ademhalingsproblemen na de geboorte kunnen worden onderverdeeld in neonatale asfyxie en neonatale dyspnee. Neonatale asfyxie is een ademdepressie die perinataal optreedt, dus van tijdens de geboorte tot enkele uren daarna (Zerbe et al., 2008). Normaal gezien wordt de ademhaling bij de geboorte vooral gestimuleerd door de ontstane respiratoire acidose, geholpen door het likken van de koe en de daling in omgevingstemperatuur. Een lage zuurstofspanning heeft weinig effect op het ademhalingscentrum 4

in de hersenen (Guyton en Hall, 2006). Als de ademhaling niet op gang komt, spreken we van neonatale asfyxie. Het kalf ontwikkelt dan een respiratoire en metabolische acidose. Tevens kunnen het hart, de bloedsomloop en het centrale zenuwstelsel negatief worden beïnvloed (Zerbe et al., 2008). Neonatale dyspnee ontstaat later. Het kalf begint na de geboorte goed te ademen en krijgt pas later last van moeilijkheden. Hierbij kan men bij het dier cyanose, inspiratoire stridor, intensief bewegen van de neusvleugels, tachypnee, een costo-abdominale ademhaling en moeilijk zuigen vaststellen (Hermansen en Lorah, 2007). De differentiaal diagnose van neonatale dyspnee kan onderverdeeld worden in infectieuze en niet-infectieuze oorzaken. Infectieuze oorzaken kunnen septicemie en/of pneumonie zijn. Niet-infectieuze zijn het ‘neonatal respiratory distress syndrome’ (NRDS), onvoldoende uitgerijpte longen, aangeboren afwijkingen en idiopathisch tachypnee syndroom. 3.1 Neonatal Respiratory Distress Syndrome

Dit syndroom wordt veroorzaakt door een verstoring van de functie van het surfactant bij à terme geboren dieren. Door een gebrek in de oppervlaktespanning verlagende werking van het surfactant collaberen de alveolen en kunnen grote delen van de longen niet geventileerd worden (atelectase). De longen worden wel normaal voorzien van bloed waardoor er een onbalans tussen de ventilatie en perfusie ontstaat. Door de onvoldoende opname van zuurstof en verwijdering van koolstofdioxide ontstaat hypoxemie en hypercapnee (Rodriguez, 2003). De symptomen van NRDS zijn knorrende ademgeluiden, bewegingen van de neusvleugels met de ademhaling, een grotere moeite om te ademen en progressieve tachypnee (Rodriguez, 2003; Bluel 2009). Ook kan men bij de inspiratie zien dat de thorax naar binnen wordt getrokken en het abdomen opzet doordat de ademhaling bij onderontwikkelde dieren vooral tot stand wordt gebracht door het diafragma en doordat de longen een slechte compliantie hebben (Bluell, 2009). Bij de analyse van arterieel bloed ziet men hypoxemie, hypercapnee en acidose (respiratoir en metabool). 3.2 Surfactantdeficiëntie

Bij een vroeggeboorte verloopt de overgang van intra- naar extra-uterien leven vaak niet goed. Hoewel deze kalveren vaak wel beginnen te ademen, is de functionele residuele capaciteit (FRC) van de longen meestal ondermaats (Castoldi et al., 2013). De FRC is de overgebleven hoeveelheid gas in de longen aan het eind van expiratie en is een maat voor het longvolume (Heinze en Eichler, 2009). De FRC blijft bij immaturen laag door onder andere een lage longcompliantie, het slecht verwijderen van vocht uit de longen en zwakheid van de ademhalingsspieren (Castoldi et al., 2013). De lage longcompliantie ontstaat door de hoge oppervlaktespanning in de alveolen. Dit wordt veroorzaakt door een lage concentratie van surfactant aangezien dit pas aan het eind van de dracht wordt geproduceerd (Mescher et al., 1975). Het dier moet hierdoor meer moeite doen om in te ademen, terwijl de uitademing sneller dan normaal gaat (Sjaastad et al., 2003a).

5

3.3 Pneumonie

Een bacteriële pneumonie kort na de geboorte kan veroorzaakt worden door een aspiratiepneumonie of septicemie. Septicemie kan ontstaan bij een zeer gecontamineerde omgeving zodat het kalf wordt geïnfecteerd terwijl er nog geen normale flora aanwezig is. Ook gecontamineerd colostrum kan een oorzaak zijn. Bij septicemie worden de symptomen, zoals tachycardie, tachypnee en een verhoogde lichaamstemperatuur, meestal duidelijk op een leeftijd van twee tot zes dagen (Fecteau et al., 2009). Een aspiratiepneumonie kan ontstaan tijdens de partus door aspiratie van meconium. De meconium veroorzaakt in de longen atelectase en een milde diffuse alveolitis (Lopez en Bildfell, 1992). Atelectase ontstaat door een obstructie van de luchtwegen of door het aantasten van het surfactant door de vrije vetzuren in het meconium (Clark et al., 1987; Lopez en Bildfell 1992). De uitdrijving van meconium en het aspireren daarvan in de baarmoeder wordt veroorzaakt door hypoxemie en acidose van de foetus tijdens de partus (Lopez en Bildfell, 1992). Na de partus kan aspiratiepneumonie veroorzaakt worden door colostrum of melk. Dit gebeurt vooral bij het opgieten van colostrum met behulp van een sonde (Poulsen en McGuirk, 2009). Virussen zoals Bovien Herpesvirus 1, Boviene Virale Diarreevirus en Boviene Respiratoir Syncytieel Virus kunnen ook dyspnee veroorzaken kort na de geboorte. Daarnaast worden de kalveren door deze infecties vatbaarder voor een bacteriële pneumonie (De Geest et al., 1991, Poulsen en McGuirk, 2009).

3.4 Aangeboren hart- en longafwijkingen

Het aanwezig zijn van een rechts-naar-links shunt in het hart kan de oorzaak zijn van pulmonaire hypertensie waardoor de neonaat ademhalingsproblemen zal vertonen (Poulsen en McGuirk, 2009). Tijdens het foetale leven zorgt het foramen ovale voor een bloedstroom van het rechter naar het linker atrium zodat er een bypass van de longen ontstaat en het zuurstofrijk bloed meteen in de systemische circulatie komt. Bij de geboorte zal de ademhaling op gang komen waardoor de weerstand van de longen sterk daalt en zal de placentale circulatie stoppen waardoor de weerstand in de rest van het lichaam sterk stijgt. De druk in het linker hart wordt groter dan rechts waardoor het septum secundum zal zorgen voor een sluiting van het foramen ovale. Als dit niet gebeurt, ontstaat er een shunt tussen de twee delen van het hart (Sjaastad et al., 2003a). Door de stroming van bloed van het linker naar het rechter atrium stijgt de druk in het rechter hart. Door de drukverhoging ontstaat pulmonaire hypertensie (Grossman en Braunwald, 1992). Daarentegen kan een foramen ovale persistens en rechterhartinsufficiëntie eveneens secundair zijn aan een pulmonaire hypertensie, veroorzaakt door een persistente hypoxemie en vasoconstrictie in de longen (Poulsen en McGuirk, 2009). Dikbildieren hebben een hogere vasculaire weerstand in de longen waardoor ze sneller een pulmonaire hypertensie ontwikkelen (Coopman et al., 2000). Ook afwijkingen aan de trachea en/of longen kunnen ademhalingsproblemen geven. Mogelijke aangeboren afwijkingen aan de bovenste ademhalingswegen zijn tracheale collaps, choanale atresie, stenose van de neusgaten en epiglottale cysten. Deze aandoeningen geven, naast dyspnee, ook

6

aanleiding tot een stridor. Afwijkingen aan de farynx en larynx kunnen dysfagie en aspiratiepneumonie tot gevolg hebben. De longen zelf kunnen ook afwijkend zijn, bijvoorbeeld bij pulmonaire hypoplasie (House en Gunn, 2009). 3.5 Idiopathisch tachypnee syndroom

Dit syndroom is voornamelijk beschreven bij veulens. Deze dieren vertonen plots hyperthermie en tachypnee op een paar dagen leeftijd, vaak als ze zich in een warme omgeving bevinden. Er zijn geen tekenen van een longafwijking en de dieren reageren niet op antipyretica. Men vermoedt dat er een probleem is met de controle van thermoregulatie of ademhalingsfrequentie, maar de oorzaak is tot dusver onbekend. De dieren herstellen meestal spontaan binnen dagen tot weken. Men moet eerst andere oorzaken, zoals pneumonie, aangeboren afwijkingen en acidose, uitsluiten voordat men dit kan diagnosticeren als idiopathisch (Lester en Vaala, 2009). In kalveren heeft men een soortgelijk syndroom al kunnen vaststellen (Brisville et al., 2011).

4. Diagnose Om te kunnen differentiëren tussen de mogelijke aandoeningen heeft men bijkomend onderzoek in de vorm van bloedanalyse en echografie gedaan toen de kalveren binnenkwamen op de kliniek. 4.1 Bloedonderzoek op veneus en arterieel bloed

In tabel 2 is te zien dat van drie kalveren veneus en arterieel bloed is genomen bij binnenkomst op de kliniek. Van kalf 3 is slechts arterieel bloed geanalyseerd. Tabel 2. De uitslagen van de algemene bloedonderzoeken per kalf bij binnenkomst op de kliniek. Kalf 1 veneus

Kalf 2

arterieel veneus arterieel veneus

pH

7,492

7,511

7,500

pCO2

38,9

38,5

39,1

pO2

29,1

58,8

5,5 28,4

BE HCO3

-

Hct +

Na

+

K

2+

Ca

Cl

Kalf 4

Referentiewaarden

arterieel veneus arterieel 7,491

7,490

7,418

7,350 - 7,450

39,0

37,5

28,5

43,6

35,0 - 45,0 mmHg

15,7

29,0

52,9

50,5

31,9

80-100 mmHg art

7,1

6,2

6,6

4,5

-1,3

2,7

5 - +5 mEq/l

30,7

29,8

28,0

21,4

27,5

20 - 30 mmol/l

30

28

30

32

147,0

143,8

139,0

142,9

132 - 152 mmol/l

4,1

3,87

4,40

4,32

3,5 - 4,0 mmol/l

1,30

1,13

1,20

1,23

1,0 - 1,5 mmol/l

102

101

104

99 - 120 mmol/l

108

152

72

80 - 120 mg/dl

-

Glucose O2sat

Kalf 3

60,7

89,8

81,1

25 - 35%

98 - 100% art

7

De kalveren hadden op veneus en/of arterieel bloed een licht verhoogde pH. Bij kalveren 1 en 2 was de base excess (BE) eveneens verhoogd. Deze alkalose kan in het bloed aanwezig zijn door een versnelde ademhaling, veroorzaakt door hypoxemie. Alle kalveren hadden namelijk een zeer lage partiële zuurstofdruk (pO2) en zuurstofsaturatie (O2sat). Bij hyperventilatie wordt een grote hoeveelheid CO2 uit het lichaam verwijderd waardoor H+ ionen zullen reageren met HCO3- om dit aan te vullen. Hierdoor zal het bloed alkalischer worden. Drie van de vier kalveren hadden hyperkaliëmie. Dit kan verklaard worden door de respiratoire alkalose. De nieren proberen te voorkomen dat H + ionen worden uitgescheiden in de urine om het zuur-base evenwicht te kunnen herstellen. Kalium (K+) wordt gebruikt om uit te wisselen met H+ in de tubulaire cellen (Sjaastad et al., 2003c). Kalf 4 had een lichte daling van het glucose in het bloed, hypoglycemie. Dit kan veroorzaakt zijn doordat het kalf slecht dronk. Pasgeboren kalveren zijn gevoelig aan een te lage voederopname en ontwikkelen snel hypoglycemie (House en Gunn, 2009). 4.2 Echografisch onderzoek

In tabel 3 zijn de uitslagen van het echografisch onderzoek samengevat. Een aangeboren hartafwijking kon bij drie dieren al worden uitgesloten aangezien bij geen van deze kalveren een vergroot rechter hart was te zien. Er waren geen tekenen van een foramen ovale persistens of open ductus van Botalli. Enkel kalf 1 had een vergroot rechter hart. Dit kan echter ook secundair aan een verhoogde weerstand in de longen zijn. Normaal ziet men bij echografie van de longen enkel reverberaties doordat men niet door de lucht in de longen heen kan kijken. Bij alle kalveren kon men komeetstralen zien op het beeld, gevisualiseerd in de figuren 2 en 3. Deze ontstaan als er veranderingen zijn aan het longoppervlak of op de overgang van een luchtvrije naar luchtrijke omgeving. Komeetstralen kunnen wijzen op een pneumonie, NRDS (atelectase) of meconiumaspiratie. Consolidaties heeft men enkel kunnen vaststellen bij kalf 3, deze ontstaan als men dieper in de longen kan kijken door de afwezigheid van lucht. Meestal wordt dit veroorzaakt door pneumonie (infectieus of ten gevolge van aspiratie) maar atelectase kan ook consolidaties veroorzaken (Pardon en Van Loon, 2013). Tabel 3. De resultaten van het echografisch onderzoek bij binnenkomst op de kliniek. Kalf 1

Kalf 2

Kalf 3

Kalf 4

Longen

diffuus komeetstralen

diffuus komeetstralen

enkele komeetstralen

Hart

rechter hart relatief te groot normaal

geen afwijkingen

diffuus komeetstralen enkele consolidaties geen afwijkingen normaal

normaal

Navel

hematoom rond rechter arterie

geen afwijkingen

8

Figuur 2. Echografisch beeld van de longen van

Figuur 3. Echografisch beeld van de longen van kalf

kalf 1 waarop komeetstralen te zien zijn. Voor deze

1 waarop komeetstralen te zien zijn. Voor deze

echo is een sectoriële sonde gebruikt, ingesteld op

echo is een lineaire sonde gebruikt, ingesteld op

een frequentie van 3,5 MHz en met een diepte van

een frequentie van 7,5 MHz en met een diepte van

27 centimeter.

8 centimeter.

4.3 Waarschijnlijkheidsdiagnose

De anamnese is van groot belang om de diagnose te kunnen stellen. Verschillende mogelijke oorzaken kunnen op basis hiervan al worden uitgesloten. Neonatale asfyxie is hier niet aanwezig aangezien alle kalveren na de geboorte zelf zijn begonnen met ademen. Een pneumonie ten gevolge van meconiumaspiratie is ook weinig waarschijnlijk daar alle kalveren via keizersnede ter wereld zijn gebracht en het bij BWB koeien gebruikelijk is om daar mee te starten als de partus nog niet ver gevorderd is. Daarbij was de ademhaling van de kalveren kort na de geboorte goed, enkel kalf 2 had meteen dyspnee. Colostrumaspiratie is wel nog een mogelijkheid aangezien bij minstens één van de kalveren colostrum met een sonde is opgegoten. Een surfactantdeficiëntie door vroeggeboorte is ook weinig waarschijnlijk aangezien slechts één van de kalveren te vroeg was geboren volgens de administratie van de veehouder. Sepsis kan worden uitgesloten op basis van een combinatie van de anamnese en het klinisch onderzoek. Het laatste kalf is in een andere, weinig gecontamineerde, omgeving geboren. Bij alle kalveren zijn op klinisch onderzoek geen aanwijzingen gevonden voor sepsis, zoals dikke gewrichten en opgezette lymfeklieren. Uit het bijkomend onderzoek is gebleken dat de kalveren hypoxemisch waren. Andere veranderingen in de bloedwaarden konden hieraan gelinkt worden. Ook op de echografische beelden werd een probleem in de longen zichtbaar. Aangezien atelectase zorgt voor hypoxemie, consolidaties en komeetstralen, kon men de waarschijnlijkheidsdiagnose van NRDS stellen. Dit wordt verder besproken in de discussie.

9

5. Behandeling De

kalveren

werden

tijdens

de

hospitalisatie

dagelijks

onderzocht

waarbij de

pols,

ademhalingsfrequentie, temperatuur en mestconsistentie werd genoteerd. De temperatuur werd meerdere keren per dag genomen om te kunnen ingrijpen als deze te hoog werd. De dieren kregen meerdere keren per dag melk aangeboden via de fles. Voor kalf 1 werd dit de eerste dagen afgewisseld met elektrolyten. Kalf 2 kreeg vanaf de 10e dag éénmaal daags 10 gram enteropulvis doorheen

de

melk

gemengd.

Dit

is een

voedingssupplement

dat

de

functie

van

het

spijsverteringsstelsel verbetert en de intestinale flora stimuleert (Zwitserse apotheek, 2013). De zuurstoftherapie en toegediende medicijnen worden schematisch voorgesteld in tabel 4. Zuurstoftherapie werd gestart voor kalveren 2 en 3 bij binnenkomst op de kliniek en voor kalf 4 bij het ontstaan van de symptomen op de kliniek. Er werd gestart met 6 liter zuurstof per minuut en afhankelijk van de progressie van het kalf werd dit na een aantal dagen afgebouwd en stopgezet. In de grafiek in figuur 4 is te zien dat van kalf 2 verschillende keren arterieel bloed is genomen om het verloop van de pO2 op te volgen. Hierdoor is goed te zien dat de pO2 tijdens de zuurstoftherapie steeds verder stijgt tot binnen de normaalwaarden. Van de andere kalveren is slechts één- of tweemaal arterieel bloed geanalyseerd waardoor dit niet duidelijk wordt. Tabel 4. De ingestelde therapie tijdens hospitalisatie per kalf. kalf 1 O2therapie

AB

2 ml cefquinome IM 5D, bid

kalf 2

kalf 3

kalf 4

D1 - 5: 6L O2/min D6 - 10: 4L O2/min

D1 - 2: 6L O2/min D3: stop

D1 - 2: 6L O2/min D3 - 4: 2L O2/min

D11: 2L O2/min + stop 4 ml ampi + clav IM 4D, sid 3 ml peni G SC 3D, sid 3 ml ampi + clav IM 7D, sid 3 ml peni G SC 3D, sid 25 gram paromo PO, D12 – 15, sid

2,5 ml ampi + clav IM 11D, sid 25 gram paromo PO op D6, sid

AP NSAIDs

D5: stop 3 ml ampi + clav IM 6D, sid

2 pompjes halofuginone PO D2-4, sid 1 ml flunixine meglumine IV D1-2, sid

1,5 ml flunixine meglumine IV D2-3, bid voeding 1 L elektrolyten 10 gram enteropulvis D1 – 3, bid D10 – 15, sid 30 ml glucose IV op D10 5 ml vit E + Se 5 ml vit E + Se vit&min SC op D7, sid SC op D1, sid O2therapie = zuurstof therapie via de neus, AB = antibiotica, AP = antiparasitair, NSAIDs = niet steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen, vit&min = vitaminen en mineralen, D = dag/dagen ampi + clav = ampicilline + clavulaanzuur, peni G = procaïne benzylpenicilline, paromo = paromomycine, vit E + Se = vitamine E + selenium IM = intramusculair, SC = subcutaan, PO = peroraal, IV = intraveneus sid = éénmaal daags, bid = tweemaal daags

10

Verloop van de arteriële pO2 tijdens behandeling op de kliniek pO2 in arterieel bloed (mmHg)

100 90 80 70 60

Kalf 1

50

Kalf 2

40

Kalf 3

30

Kalf 4

20 10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Dagen op kliniek Figuur 4. De arteriële pO2 is uitgezet ten opzichte van het aantal dagen dat het kalf op de kliniek aanwezig was. Zuurstoftherapie via de neus is gestart bij binnenkomst op de kliniek op dag 1, behalve voor kalf 1. De pijlen geven met behulp van de kleurcode aan op welke dag de zuurstoftherapie gestopt is voor elk kalf. De kruisen geven met behulp van de kleurcode aan op welke dag elk kalf is ontslagen uit de kliniek.

De kalveren kregen tijdens de hospitalisatie antibiotica toegediend aangezien kalveren met ademhalingsproblemen gevoeliger zijn aan het ontwikkelen van pneumonie (Coopman et al., 2000). Kalf 1 werd behandeld met cefquinome (intramusculair, Cobactan®, MSD Animal Health, de Verenigde Staten), een cephalosporine met een breedspectrum activiteit. De andere kalveren werden behandeld met amoxicilline en clavulaanzuur (intramusculair, Noroclav®, Norbrook Laboratories, het Verenigd Koninkrijk). Amoxicilline is actief tegen gram positieve kiemen en meerdere gram negatieven, zoals Escherichia coli en Pasteurella multocida. Door het toevoegen van clavulaanzuur, een betalactamase-inhibitor, wordt dit uitgebreid met een activiteit tegen betalactamase producerende kiemen zoals Staphylococcus spp. Bij kalf 2 werd deze therapie afgewisseld met procaïne benzylpenicilline (subcutaan, Duphapen®, Fort Dodge Animal Health, de Verenigde Staten) dat actief is tegen gram positieve en enkele gram negatieve kiemen. Kalveren 2 en 3 ontwikkelden op de kliniek diarree en werden daarvoor behandeld met paromomycine (per os, Gabbrovet, Ceva Santé Animale, Frankrijk). Dit is een aminoside met een activiteit tegen gram negatieve kiemen, enkele mycobacteriën en in hoge dosis tegen Giardia en Cryptosporidium (BCFI, 2011). Bij deze kalveren werd een Tetrakit uitgevoerd om de oorzaak van de diarree te achterhalen. Deze Tetrakit is een ELISA-antigentest waarmee men Escherichia coli, Rotavirus, Coronavirus en Cryptosporidium kan opsporen (Dierengezondheidszorg Vlaanderen, 2013a). Kalf 2 was sterk positief voor Rota- en Coronavirus en licht positief voor Cryptosporidium. Kalf 3 was negatief voor de geteste pathogenen. Kalf 4 werd gedurende een paar dagen na de geboorte behandeld met halofuginone (per os, Halocur®, MSD Animal Health) tegen Cryptosporidium. Kalveren 2 en 3 kregen ten slotte een injectie met vitamine E en selenium (subcutaan, Etosol-Se, Eurovet). Er was toen namelijk al een vermoeden dat een seleniumtekort een rol speelde in het ontstaan van NRDS bij deze dieren. Kalf 4 had deze injectie gelijk na de keizersnede gekregen. 11

DISCUSSIE 1. Neonatal Respiratory Distress Syndrome Zoals eerder vermeld is, ontstaat NRDS door een gebrek in de functie van het surfactant in de alveolen. Bij deficiënties van het surfactant moet men onderscheid maken tussen vroeggeboren en voldragen neonaten. Bij vroeggeboren dieren kan er te weinig surfactant in de longen aanwezig zijn. Onderzoek bij lammeren heeft uitgewezen dat in de laatste dagen van de dracht een snelle toename van de hoeveelheid surfactant plaatsvindt (Mescher et al., 1975). Een tekort ziet men soms eveneens bij à terme dieren wanneer er tijdens de dracht tekorten aan jood en/of selenium zijn geweest. Daarnaast zijn er dieren met ademhalingsproblemen waarbij er wel genoeg surfactant aanwezig is. Dan is echter de samenstelling zo veranderd dat er geen verlaging is van de oppervlaktespanning. Dit is aangetoond bij BWB dieren zoals later wordt uitgelegd. De BWB dikbildieren hebben, naast problemen met surfactant, al een predispositie tot ademhalingsstoornissen. Ze hebben een onderontwikkeld cardiorespiratoir stelsel doordat de hypertrofie van de spieren niet gevolgd werd door systemisch aanpassingen. Hierdoor is er een reductie van de reservecapaciteiten van hart en longen ontstaan (Lekeux et al., 1994). Daarbij hebben de dieren in rust al een verhoogde ademhalingsfrequentie, mede door vernauwing van de farynx en larynx, wat bijdraagt aan irritatie en zwelling van de slijmvliezen (Coopman et al., 2000). De dieren zijn hierdoor vatbaarder voor respiratoire aandoeningen en kunnen minder goed reageren op pathologische veranderingen aan dit systeem. Er zijn grote variaties in de populatie in gevoeligheid voor cardiorespiratoire veranderingen waarbij vooral de genetica langs vaderszijde van belang is (Coopman et al., 2000).

2. Surfactant 2.1 Moleculaire samenstelling

Oppervlaktespanning in de alveolen van de long ontstaat doordat de binnenzijde ervan afgelijnd is met vloeistof. Door de grote spanning wordt het uitzetten van de blaasjes voorkomen en ontstaat er een grote weerstand tegenover het uitzetten van de longen. Om de oppervlaktespanning te verminderen produceren en secreteren de type II epitheliale cellen van de alveolaire wand continue surfactant (Sjaastad et al., 2003b). De exacte samenstelling van surfactant verschilt tussen species en individuen maar de belangrijkste fracties zijn fosfolipiden (80-85%), neutrale lipiden (5-10%, voornamelijk cholesterol) en proteïnen (5-6%) (Serrano en Pérez-Gil, 2006). Fosfolipiden bestaan uit een hydrofiel en hydrofoob deel. Ze vormen een monolaag in de alveolen waarbij het hydrofiele deel gericht is naar de vloeistof en het hydrofobe deel naar het gas in het alveolair lumen (Sjaastad et al., 2003b). Er zijn vier specifieke surfactant geassocieerde proteïnen (SP’s), namelijk SP-A, SP-B, SP-C en SP-D (Serrano en Pérez-Gil, 2006). SP-A en SP-D zijn hydrofiel en multimeer, opgebouwd uit monomeren met cysteinyl residuen en koolhydraat herkenning domeinen. Ze kunnen binden aan 12

Figuur 5. SP-B en SP-C zijn hydrofoob en kleine proteïnen met alfa helixen. SP-B bevindt zich aan het oppervlak van de fosfolipiden in het surfactant. SP-C is geïntegreerd in de fosfolipidenmembraan. SP-A en SP-D zijn hydrofiel en multimeren, opgebouwd uit monomeren bestaande uit cysteinyl (cys) residuen en koolhydraat herkenning domeinen (CRD) (naar Winkler en Hohlfield, 2013).

calcium, suikers, lipidemolecules en vele pathogenen zoals bacteriën, virussen en schimmels, zodat ze een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem. Deze proteïnen zijn niet essentieel voor het verlagen van de oppervlaktespanning (Crouch en Wright, 2001; Winkler en Hohlfield, 2013). SP-B en SP-C zijn hydrofoob en bevinden zich in en rond de monolaag van fosfolipiden, zoals te zien is in figuur 5. Het zijn kleine proteïnen met alfa-helixen (Winkler en Hohlfield, 2013). SP-B is permanent geassocieerd met de fosfolipiden monolaag en is het belangrijkst voor het behoud van de structuur en functie van het surfactant. Extracellulair SP-B zorgt namelijk voor een absorptie van de lipiden in de surfactant laag en een stabilisatie van de fosfolipidenlaag tijdens de respiratie. SP-C kan de vorming van meerdere fosfolipidenlagen faciliteren en vergroot de absorptie en verspreiding van fosfolipiden in de surfactantlaag (Whitsett en Weaver, 2002). Daarnaast is SP-C in staat om lipopolysaccharide (LPS), een bacterieel endotoxine, te binden. Samen met SP-A en SP-B speelt SP-C dus een rol in het immuunsysteem van de long (Augusto et al., 2001). Samen met fosfolipiden worden SP-B en SP-C intracellulair opgeslagen in lamellaire lichaampjes. De inhoud van de lichaampjes wordt in het lumen van de alveolen gesecreteerd waar deze een interactie met SP-A aangaan om tubulair myeline te vormen. Dit vormt de basis van de surfactant laag in de alveolen. Hierdoor wordt duidelijk dat SP-B en SP-C van groot belang zijn in de vorming van de surfactant laag na de geboorte (Whitsett en Weaver, 2002). 2.2 Surfactantdeficiëntie bij Belgisch Witblauwe kalveren

Danlois et al. (2000) hebben in een proef met een aantal BWB kalveren met NRDS en een aantal gezonde BWB kalveren een afwijking in de surfactant samenstelling kunnen vaststellen. Vooral zeer lage of niet detecteerbare concentraties van SP-C in het surfactant van voldragen kalveren gestorven aan NRDS vielen op tijdens het onderzoek. Aangezien de SP-C concentratie in het surfactant van een te vroeggeboren kalf hoger was dan de concentratie in de NRDS kalveren, is er waarschijnlijk geen invloed van longmaturiteit bij de zieke kalveren. De SP-B concentraties waren normaal. Daarnaast vond men een verhoogde ratio van totaal eiwit ten opzichte van totaal fosfolipiden in het surfactant dat waarschijnlijk veroorzaakt wordt door een transsudatie van plasma in de alveolen. Dit kan ontstaan bij

13

een verhoogde permeabiliteit van de capillairen, een accumulatie van inflammatoire proteïnen of een verhoogde vasculaire druk in de longen. Tevens vond men een lage concentratie aan SP-A dat een indicatie van acute longschade kan zijn. De oorzaken van een lage SP-A concentratie kunnen een verminderde productie of secretie door de type II cellen, een afbraak in de alveolen of lekkage naar de circulatie zijn. De oppervlaktespanning verlagende activiteit van het surfactant van de kalveren met NRDS was significant lager dan het surfactant van de gezonde kalveren. Aangezien een verhoogde concentratie van totaal eiwit hiervan ook de oorzaak kan zijn, moest men dit onderscheiden van het effect van de lage concentratie aan SP-C (Wang en Notter, 1998; Danlois et al., 2000). Door het vergelijken van ongezuiverd surfactant en extracten, enkel bestaande uit lipiden en hydrofobe proteïnen, vond men een verlaagde activiteit in aan- en afwezigheid van de eiwitten. Het toevoegen van SP-C zorgde voor een verhoging, maar niet voor een normalisering, van de activiteit van het surfactant. De hoge ratio van totaal eiwit en fosfolipiden kan ook zorgen voor een verhoogde oppervlaktespanning, wat kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van NRDS in deze kalveren (Danlois et al., 2000). De surfactant samenstelling van de groep gezonde BWB kalveren uit de vorige proef (Danlois et al., 2000) werd later vergeleken met surfactant van gezonde Holstein Friesian (HF) kalveren in een ander onderzoek van Danlois et al. (2003). In het surfactant van de BWB kalveren werd een lagere ratio van totale hydrofobe SP tot totaal fosfolipiden gevonden ten opzichte van het surfactant van de HF kalveren. De concentraties van SP-C en SP-B waren lager bij de BWB kalveren. In het surfactant van volwassen BWB dieren werd een hogere concentratie van SP-B gevonden dan bij de kalveren, wat suggereert dat de concentratie stijgt met het ouder worden. Daartegenover werd bij de HF dieren een lichte daling van SP-B gezien bij een stijgende leeftijd. Voor SP-C werd er geen verandering afhankelijk van de leeftijd gevonden maar was de concentratie bij de BWB dieren steeds significant lager dan bij de HF dieren. Er werd geen verschil gemeten in oppervlaktespanning tussen de rassen, wat doet vermoeden dat het verschil in SP concentratie onder fysiologische omstandigheden niet relevant is. De samenstelling van de fosfolipiden verschilde niet veel tussen de BWB en HF dieren, enkel hogere concentraties fosfatidylcholine en gedesatureerd fosfatidylcholine werden gevonden bij HF. Deze twee lipiden zouden een belangrijke rol hebben in de oppervlaktespanning verlagende functie van het surfactant. De gevonden verschillen hebben bij gezonde dieren waarschijnlijk geen groot effect. Zoals eerder vermeld is, zijn dikbildieren al gepredisponeerd tot ademhalingsproblemen waardoor dit mogelijk wel een rol kan gaan spelen (Danlois et al., 2003).

3. Sporenelementen en surfactant 3.1 Jood Jood is in het plasma aanwezig als jodide (I -) en is nodig voor de productie van thyroxine (T 4) en trijodothyronine (T3) door de folliculaire cellen van de schildklier (Sjaastad et al., 2003a). De schildklierhormonen spelen een rol in de thermoregulatie, reproductie, groei en ontwikkeling, circulatie en spierfunctie. Het basale metabolisme neemt toe als de concentratie van de hormonen stijgt

14

-

Figuur 6. De productie van de T3 en T4 vanuit jodide (I ) en thyroglobuline. Monojodotyrosine (MIT) en dijodotyrosine (DIT) zijn tussenproducten en zijn samen met de hormonen (T3 en T4) gebonden aan thyroglobuline in het colloïd. MIT, DIT, T3 en T4 worden vrijgesteld in het plasma door middel van endocytose en proteolytische enzymen (naar Setian, 2007).

(McDowell, 2003a). De productie van de thyroiedhormonen wordt gevisualiseerd in figuur 6. Hierbij is vooral thyroglobuline, een glycoproteïne dat wordt geproduceerd in de folliculaire cellen, belangrijk. Dit bevat ongeveer 120 tyrosine moleculen en is het primaire bestanddeel van het colloïd. Jodide uit het plasma wordt geoxideerd tot jodine (I 2) waarbij waterstofperoxide nodig is. De binding van I2 aan de dubbele binding in tyrosine wordt vervolgens gekatalyseerd door het enzyme thyroperoxidase. De gejodeerde tyrosine molecules worden aan elkaar gebonden zodat T3 en T4 worden gevormd via monojodotyrosine (MIT) en dijodotyrosine (DIT). De actieve vorm, T3 bevat drie joodatomen en T4 bevat er vier. De hormonen en tussenproducten, MIT, DIT, T3 en T4, zijn en blijven gebonden aan thyroglobuline. Het complex wordt gestockeerd in het folliculair lumen als onderdeel van het colloïd en kan worden opgenomen in de folliculaire cel door endocytose. De thyroiedhormonen komen daar los door lysosomale proteasen. In de circulatie zijn ze vrij of gebonden aan transportermoleculen zoals globuline en albumine (Sjaastad et al., 2003a; Setian, 2007). Jood kan een invloed hebben op het respiratoir stelsel aangezien schildklierhormonen een rol spelen in de surfactantproductie. T 3 speelt een rol in de productie van fosfatidylcholine door het reversiebel binden aan een nucleaire receptor in de type II pneumocyten. Een interactie met glucocorticoiden is hierbij ook van belang. Beide types van hormonen stimuleren de activiteit van cholinefosfaat cytidylyltransferase en zorgen zo voor een hogere productie van fosfatidylcholine (Ballard et al., 1984). Fosfatidylcholine speelt, zoals eerder vermeld is, een rol in het verlagen van de oppervlaktespanning door het surfactant. Bij lammeren kon men de concentratie van gesatureerd fosfatidylcholine verhogen door het toedienen van een combinatie van het thyroied stimulerend hormoon en cortisol (Liggins et al., 1988). Normaal krijgen pasgeborenen in de eerste levensdagen een toename van de thyroiedhormonen in het plasma. Bij te vroeggeboren baby’s is het niveau van vrij T4 lager dan bij voldragen neonati. Ook de ratio van vrij T 4 en TSH wordt hoger naarmate de dracht vordert. Bij baby’s met NRDS werd gezien dat de concentraties schildklierhormonen niet toenemen of 15

zelfs verlagen na de geboorte. Men weet dat hypoxie de productie van schildklierhormonen kan verlagen, zodat dit eveneens secundair aan NRDS kan zijn (Osborn en Hunt, 2007; Tanako et al., 2007). Naast een invloed op het surfactant, ontdekten Pei et al. (2011) dat thyroied hormonen een rol spelen in de maturatie van de type I pneumocyten in de longen van muizen via een nucleaire receptor. Deze pneumocyten zijn verantwoordelijk voor de gasuitwisseling in de long. Als deze pneumocyten zijn aangetast zal de long collaberen, zelfs als er surfactant aanwezig en functioneel is.

3.2 Selenium

Selenium is essentieel voor selenoproteïnes, die een kern van selenocysteine bevatten. Selenoproteïnes kunnen verschillende biochemische reacties katalyseren. Ze zijn vooral van belang in anti-oxidatieve reacties, de metabolisatie van het thyroied hormoon en redox controle van celreacties (McDowell, 2003b). Een belangrijk selenoproteïne is glutathion peroxidase. Dit enzym katalyseert de reductie van lipiden en waterstof peroxiden tot hydroxides door de oxidatie en reductie van het actieve centrum, de selenocysteines. In de schildklier speelt dit proteïne een belangrijk rol door te voorkomen dat H2O2, nodig voor de synthese van de hormonen, schade gaat veroorzaken (Gamble et al., 1997). Een andere belangrijke groep van selenoproteïnes zijn de dejodinases. Het membraanenzym jodothyronine 5’-dejodinase katalyseert de dejodering van T 4 tot T3. De verschillende types van dejodinases verwijderen een jood atoom van verschillende thyroied hormonen. Zo kan T3 ook worden geïnactiveerd door een omzetting naar T 2 door het type III dejodinase (McDowell, 2003b). Samen met vitamine E beschermt selenium, als onderdeel van selenoproteïnes, biologische membranen tegen oxidatieve schade. Vitamine E voorkomt in membranen de peroxidatie van essentiële fosfolipiden en glutathion peroxidase vernietigt de peroxides die toch nog gevormd kunnen worden. Daarnaast kunnen vitamine E en selenium ook het immuunsysteem stimuleren. De resistentie tegen een virale infectie gaat stijgen en antistoftiters tegen bepaalde bacteriën, zoals Pasteurella haemolytica, kunnen verhogen (McDowell, 2003b). Selenium kan zware metalen complexeren waardoor het een beschermende functie heeft tegen onder andere cadmium, kwik en zilver. De stoffen kunnen echter eveneens leiden tot een reduceren van de seleniumabsorptie door een dier (McDowell, 2003b). 3.3 Tekorten

3.3.1

Jood

Bij een tekort aan jood kan men zien dat de concentratie in de schildklier, het plasma en de melk bij lacterende dieren verlaagd is. Een effect op de hormonen wordt echter vertraagd of gecompenseerd aangezien de T4 concentraties op een normaal niveau kunnen blijven. Uit onderzoek naar het effect van joodtekorten bij drachtige vaarzen bleek dat de dieren een veel grotere activiteit van selenium bevattende dejodinases hadden. De selenoproteïnen in de schildklier werden dus geïnduceerd om de concentraties van de hormonen normaal te houden. Daarnaast was de glutathion peroxidase activiteit eveneens sterk gestegen, waarschijnlijk om de schildklier te beschermen tegen

16

grote hoeveelheden waterstofperoxide die nodig zijn bij de productie van de thyroiedhormonen (Zagrodski et al., 1998). Bij een ernstig joodtekort zal men wel symptomen zien. Zo kunnen pasgeboren dieren goiter hebben, waarbij de schildklier vergroot is door hyperplasie ter compensatie van de verminderde functie. Lammeren met een joodtekort hebben problemen met het op peil houden van de lichaamstemperatuur. Door de rol van de schildklierhormonen in de productie van surfactant en de ontwikkeling van pneumocyten, kan een joodtekort de oorzaak zijn van NRDS. De thyroiedhormonen spelen ook een rol in de groei en differentiatie van andere weefsels zoals het hart, zenuwstelsel en de huid. Hierdoor kan een joodtekort ook abortus of kale en zwakke kalveren geven (Clark et al., 1998). Jood wordt opgenomen uit het voeder. In België is het joodgehalte in het voeder en de bodem laag door uitspoeling en de gebruikte bemestingstechnieken (Dierengezondheidszorg Vlaanderen, 2013b). Het gehalte is daarbij sterk afhankelijk van de samenstelling van het voeder. Zo is de joodconcentratie in granen, sojabonen en gras zeer laag en wordt de concentratie lager naarmate de plant ouder is (Groppel et al., 1989). Goitrogenen in het voeder kunnen eveneens zorgen voor een verstoring van de schildklierfunctie. Zo kan raapzaadmeel zorgen voor een inhibitie van dejodinases door progroitrin. Tegenwoordig heeft men varianten ontwikkeld met een lager gehalte aan goitrogenen, waardoor er minder kans is op problemen (Suttle 2010). In Vlaanderen heeft de Dierengezondheidszorg meer dan 600 stalen geanalyseerd op joodgehalte. Bij bijna 52% van deze stalen was het gehalte jood lager dan 51 µg/l, wat betekent dat de concentratie te laag is. In 10% van de stalen was de concentratie zo laag dat het niet meetbaar was, namelijk onder de 15 µg/l. In Wallonië was een joodtekort al bekend (Dierengezondheidszorg Vlaanderen, 2013b). De diagnose van een joodtekort kan gesteld worden bij klinische verschijnselen zoals boven beschreven. Als de dieren echter een tekort hebben zonder duidelijke tekenen, wordt dit moeilijker (Randhawa en Randhawa, 2001). Het bepalen van gebonden jood, totaal jood en de concentraties van T3 en T4 in het serum werden gebruikt om tekorten te diagnosticeren. De correlaties tussen schildklieractiviteit en serum T3 en T4 bleek echter slecht te zijn. Deze en de andere waarden waren eveneens moeilijk te interpreteren . Het bepalen van concentratie jood in de melk of anorganisch jood in het plasma blijkt een betere manier te zijn (Randhawa en Randhawa, 2001; Suttle, 2010). Joodbepaling op melk kan op melkveebedrijven op tankmelk gedaan worden om de status van de kudde te bepalen. Dit is echter niet duidelijk genoeg om deficiënties bij bepaalde populaties, zoals hoogdrachtige dieren, te bepalen. Anorganisch jood in het plasma bepalen lijkt het meest specifiek te zijn en kan ook gebruikt worden om het effect van supplementatie te bepalen. Deze waarde is echter zeer gevoelig en zal snel dalen als supplementatie wordt gestopt waardoor een lage waarde niet per sé veroorzaakt wordt door een joodtekort. De bepaling van jood wordt niet routinematig gedaan maar is nodig om de juiste aanpak van tekorten te kunnen bepalen (Guyoth en Rollin, 2007).

17

3.3.2

Selenium

Een tekort aan selenium kan een effect hebben op de schildklierhormonen doordat er minder T 3 kan worden gevormd. Kalveren met een seleniumtekort hebben hogere T 4 en lagere T3 concentratie in het plasma in vergelijking met gesupplementeerde dieren (Arthur et al., 1988). Tevens kan een seleniumtekort de gevolgen van een joodtekort verergeren aangezien er geen compensatie meer mogelijk is (Zagrodski et al., 1998). Doordat T3 een rol speelt in de productie van surfactant, kan een seleniumtekort aanleiding geven tot NRDS bij pasgeboren dieren. Seleniumtekort kan bij kalveren en andere zoogdieren eveneens ‘White Muscle Disease’ (WMD) veroorzaken. Hierbij worden dwarsgestreepte spieren aangetast door vrije radicalen, die bij de celstofwisseling worden gevormd. Dit kan ontstaan als er te weinig anti-oxidanten, zoals glutathion peroxidase, vitamine E en C, in het lichaam zijn om de vrije radicalen te neutraliseren. Cellen kunnen hun integriteit verliezen als de radicalen reageren met onverzadigde vetzuren in de celmembraan en hun functionaliteit verliezen bij reactie met eiwitten in het cytoplasma. Symptomen van WMD zijn spierzwakte en –stijfheid, ademhalingsproblemen en hartstilstand met acute sterfte (Van Winden en Kuiper, 2001). De seleniumstatus op Vlaamse vleesveebedrijven is onderzocht in 2010. Hierbij werd bloed genomen van vaarzen en koeien op het eind van de dracht. De dieren waren deficiënt bij minder dan 50 µg/l selenium in het serum. De normaalwaarde voor BWB is 70-80 µg/l. Ongeveer 84 % van de onderzochte dieren waren deficiënt en slechts 2,8% van de vaarzen en 1,9% van de koeien had een normale concentratie in het bloed. Op bedrijfsniveau voldeed geen van de onderzochte bedrijven aan de normaalwaarde (De Bleecker et al., 2010). Eerder onderzoek uit Wallonië heeft een vergelijkbaar beeld laten zien. In beide gebieden waren de tekorten het grootst op bedrijven waar men weinig krachtvoer en/of mineralen voederde (Nantier, 2009). Runderen nemen selenium voornamelijk op via het voeder. Men kan dan ook geografische verschillen zien in de selenium concentratie in het bloed van de runderen (Dargatz en Ross, 1996). Aangezien de bodem in Europa arm is aan selenium en daardoor de gewassen ook, kan dit de lage seleniumwaardes verklaren als er niet wordt bijgevoerd. Normaal gezien krijgen kalveren een voorraad selenium in hun lever mee van het moederdier via de placenta en krijgen ze nog selenium binnen via de biest. Als de koe al een tekort heeft zullen beide concentraties lager zijn waardoor het seleniumgehalte in het serum van de kalveren ook lager is (Kolkman et al., 2013). Men zag in onderzoeken dan ook een hogere sterfte en lager geboortegewicht bij de kalveren (Nantier, 2009). Een tekort aan selenium op een bedrijf met problemen kan worden gediagnosticeerd door bloedstalen te nemen in de kudde. Hiervoor neemt men best een aantal hoogdrachtige vaarzen en koeien waarbij het seleniumgehalte in het serum wordt bepaald. Deze groep heeft namelijk de grootste behoefte aan selenium en tekorten zullen hier het grootste effect op pasgeboren kalveren hebben (Kolkman et al., 2013). Een bepaling van selenium in het bloed geeft informatie over de korte termijn. De concentratie kan snel stijgen na opname van selenium via het voeder. Bepalen van de glutathion peroxidase activiteit in het bloed zegt meer over de lange termijn voorziening. De activiteit stijgt namelijk pas als er nieuwe erythrocyten met glutathion peroxidase in de bloedbaan komen, waardoor dit meer informeert over de afgelopen drie tot vier maand (Van Winden en Kuiper, 2001).

18

4. Behandeling 4.1 Neonatale kalveren

De atelectase en daarmee de pulmonaire hypertensie die ontstaat door het niet functioneren van het sufactant kan worden behandeld door middel van zuurstoftherapie. Hoewel de zuurstof de atelectase niet verminderd, zorgt dit wel voor een toename van de hoeveelheid zuurstof in de longen (Bluel, 2009). Een onderzoek uit 2008 maakte gebruik van 5 tot 6 liter zuurstof per minuut via een intranasale katheter bij 20 kalveren met NRDS. Binnen 3 uur steeg de pO2 en werd de snelheid verminderd tot 3 tot 4 liter zuurstof per minuut. De prognose was goed als de pO2 in de eerste 12 uur van de behandeling steeg tot boven 55 mmHg (Bluel et al., 2008). In de theorie wordt vermeld dat bij erge gevallen mechanische ventilatie kan gebruikt worden, maar dat is hier in de praktijk niet toepasbaar. Bij baby’s en veulens worden stikstofmonoxide en sildenafil (Viagra) gebruikt om vasodilatatie in de longen te krijgen (Mazan, 2006). Voornamelijk bij humane neonati met NRDS wordt gebruik gemaakt van exogeen surfactantextract in de behandeling. Na intratracheal toediening zorgt dit voor een daling van de alveolaire oppervlaktespanning en van de longcompliantie. Na toediening wordt een snelle toename van de oxygenatie van het bloed gezien. Bij kalveren is dit eveneens aangetoond in een experiment (Karapinar en Dabak, 2008). De kostprijs zal bij kalveren in de praktijk echter een probleem worden. Een fles met 4 ml beractant, gemodificeerd surfactant van runderen met 100 mg fosfolipiden, kost bijvoorbeeld rond de 500 dollar. Men raadt aan om als dosis 100 mg fosfolipiden per kilogram lichaamsgewicht te gebruiken waardoor de kosten erg hoog op zullen lopen (Marsh et al., 2004). Aangezien kalveren met ademhalingsproblemen vatbaarder zijn voor bacteriële pneumonie moet men rekening houden met eventuele secundaire infecties. Pneumonie bij kalveren wordt vaak veroorzaakt door Pasteurella multocida of Mannheimia haemolytica. Eerste keus antibioticia hiervoor zijn florfenicol, procaïne benzylpenicilline en trimethoprim/sulfonamiden. Hiermee moet snel gestart worden bij vermoeden van een bacteriële infectie. Een tweede keus antibioticum mag men gebruiken als uit bacteriologisch onderzoek of op basis van bedrijfshistorie resistentie van de kiemen blijkt. Voorbeelden hiervan zijn amoxicilline (eventueel met clavulaanzuur), ampicilline, gamithromycine en procaïne benzylpenicilline/neomycine (AMCRA, 2013). Indien een seleniumtekort aan de basis van de NRDS lag, kan men proberen de kalveren te supplementeren met behulp van injecties met vitamine E en selenium met een interval van twee weken (Kolkman et al., 2013). Volgens Kolkman et al. (2013) wordt het effect van de selenium echter pas duidelijk na zes weken, terwijl het effect van vitamine E onmiddellijk is. Op deze manier zouden de injecties dus te laat komen en zal men vooral bij de volwassen dieren moeten zorgen voor een supplementatie om problemen bij de kalveren te voorkomen. In een ander onderzoek met zeven maand oude Charolais-Simentaler gekruisde vaarzen vond men echter al een effect van toegediend selenium bij de eerste bloedname twee weken na injectie (Chorfi et al., 2011).

19

4.2 Preventie van tekorten

4.2.1

Joodtekort

Bij een tekort kan men jood per oraal supplementeren via het voeder, drinkwater, likstenen of slow release boli. Enkel anorganische jodiumverbindingen zijn toegelaten voor de supplementatie. Men kan kiezen voor een mineralenmengsel over het voer of in het krachtvoer. Voornamelijk bij supplementatie via het krachtvoer moet men ervoor waken dat alle dieren dit binnenkrijgen. Bepaalde groepen, zoals verse droogstaande koeien bij melkvee zullen geen of minder krachtvoer krijgen. Jood kan ook worden toegevoegd aan het drinkwater via een pomp of via tabletten. De opname door de dieren is echter moeilijk in schatten en kan sterk variëren. Deze variatie per dag en per dier zal ook aanwezig zijn bij het gebruik van likstenen waaraan soms een kleine hoeveelheid jood wordt toegevoegd (Rogers, 1999; Gezondheidsdienst voor Dieren, 2014). Een slow release bolus voor rundvee is ook op de markt gebracht. Naast jood bevat deze bolus ook selenium en cobalt. Volwassen koeien die een grote kans hebben op joodtekorten, bijvoorbeeld grazend op joodarme weiden, hebben twee tot drie bolussen nodig elke 5-6 maanden (Rogers, 1999). Aangezien jood doorheen de huid wordt opgenomen kan men op deze manier ook supplementeren. Uit onderzoek bleek dat de concentratie anorganisch jood in het plasma snel steeg na aanbrengen van jood op de huid. Sommige veehouders in Ierland brengen éénmaal per week een 5% joodtinctuur aan op de huid ter hoogte van de liesplooi. Dit is echter niet gebruiksvriendelijk bij zoogkoeien, zoals BWB runderen vaak worden gehouden. Het sprayen van kaliumjodide tussen de schouderbladen, een gemakkelijkere manier van toedienen, lijkt ook een verhoging van het anorganisch jood in het plasma te geven. Hier is echter geen wetenschappelijk onderzoek naar verricht (Rogers, 1999). Jood kan men daarnaast supplementeren met behulp van het injecteren van een depotpreparaat met gejodiniseerd maanzaadolie. Uit een studie uit 1996 bleek dat de reactie van T3 en T4 op het thyroied stimulerend hormoon groter werd na injectie maar dat de basale concentratie van beide hormonen niet veranderd was (Wichtel et al., 1996). Uit andere onderzoeken bleek dat de concentratie anorganisch jood in het plasma de eerste dagen steeg maar na minder dan twee maanden het effect weg was (Rogers, 1999).

4.2.2

Seleniumtekort

Aangezien de bodem in België arm is aan selenium, moet men bij tekorten extra supplementeren. Per oraal kan dit door het geven van een samengesteld krachtvoeder, een mineralenkern of een bolus. Hierbij kan men kiezen uit de anorganische vorm (seleniet), de organische vorm of gecoat seleniet. Seleniet is goedkoop maar wordt moeilijk opgenomen en passeert moeilijk de pens. De gecoate vorm kan de pens beter passeren. Seleniet kan echter toxisch zijn en kan interfereren met andere elementen. De organische vorm heeft de genoemde nadelen niet maar is duur (Kolman et al., 2013). Voor de lange termijn kan men het land gaan bemesten met natriumseleniet (Nantier, 2009). In

20

een Amerikaans onderzoek diende men wekelijks natrium seleniet toe door middel van drenchen om te supplementeren. Bij de partus was de selenium concentratie in het plasma en in het colostrum van die dieren 50% hoger dan bij de controle dieren (Rowntree et al., 2004). Cohen et al. (1991) hebben in Amerika geprobeerd om met behulp van een injectie van vitamine E en selenium het gehalte aan selenium in het bloed bij hoogdrachtige vleeskoeien te verhogen. Er werd geen verschil met de controlegroep gezien in gehalte voor en na injectie of bij de kalving. Bij de kalveren werd ook geen verschil in gewicht en vitaliteit gezien. Deze proef werd echter uitgevoerd met dieren die al >70 µg/l selenium in het plasma hadden en de uitkomsten zouden anders kunnen zijn bij dieren met tekorten. Bij een onderzoek in Amerika supplementeerde bijna de helft van de onderzochte bedrijven selenium. Het grootste deel (98%) gebruikte hiervoor een mineralenkern met extra selenium. Een paar bedrijven gaven injecties met selenium, voegde selenium toe aan het voeder of gebruikte een combinatie van de drie mogelijkheden. Zoals voor het selenium in de bodem, kon men hier ook een geografische variatie zien (Dagratz en Ross, 1996). Ondanks de supplementatie was bij 16% van de dieren van die bedrijven het selenium gehalte in het plasma nog te laag. Het is dus van belang om, zelfs bij supplementatie, de selenium status van de dieren te blijven monitoren.

21

CONCLUSIE Uit de bespreking van deze casus blijkt dat men altijd bedacht moet zijn op NRDS bij kalveren met ademhalingsproblemen in België en in het bijzonder bij het BWB ras. Ervaringen uit de kliniek maken duidelijk dat NRDS vaak wordt gediagnosticeerd en het meestal niet bij één geval per bedrijf blijft. De kalveren moeten zo snel mogelijk behandeld worden met intranasale zuurstof en men moet oppassen dat er geen bijkomende pneumonie ontstaat of reeds aanwezig is. Indien in de praktijk geen zuurstoftoestel voorhanden is, kan men best de kalveren doorsturen naar een kliniek die deze faciliteiten wel heeft. Vaak zijn tekorten in jood en/of selenium de oorzaak van NRDS waarbij meerdere drachtige koeien deficiënt zijn en er dus meerdere kalveren problemen zullen krijgen. Het is van belang om bij hoogdrachtige dieren de gehaltes aan jood en selenium te weten te komen zodat kan worden ingegrepen om problemen in de toekomst te voorkomen. Supplementatie van de koeien en vaarzen zal zo snel mogelijk opgestart moeten worden, maar zal voor een aantal hoogdrachtige dieren en hun kalveren waarschijnlijk te laat komen. Men zal jood en selenium blijvend moeten bijgeven om problemen in komende seizoenen te voorkomen. Indien er geen tekorten worden gevonden of de problemen bij supplementatie aanwezig blijven, moet men denken aan problemen in de genetica. Er is bekend dat bij BWB dieren afwijkingen in het surfactant aanwezig kunnen zijn. Daarnaast zijn de zeer zware kalveren door hun extreme spierhypertrofie gevoeliger aan ademhalingsproblemen. Hier kan men op selecteren maar de gendefecten die surfactantdeficiënties geven zijn momenteel niet bekend. In de toekomst zal dit verder onderzocht moeten worden waardoor men uiteindelijk met een juiste stierkeuze problemen bij BWB kalveren kan voorkomen.

22

REFERENTIELIJST AMCRA (2013). Bovine Respiratory Disease. In: Formularium voor Verantwoord Gebruik van Antibacteriële Middelen, Eerste editie, AMCRA VZW, Merelbeke, p. 54 – 56.. Arthur J.R., Morrice P.C., Beckett G.J. (1988). Thyroid Hormone Concentrations in Selenium Deficient and Selenium Sufficient Cattle. Research in Veterinary Science 45, 122 – 123. Augusto L., LeBlay K., Auger G., Blanot D., Chaby R. (2001). Interaction of Bacterial Lipopolysaccharide with Mouse Surfactant Protein C Inserted into Lipid Vesicles. American Journal of Physiology: Lung Cellular and Molecular Physiology 281, L776 – 785. Ballard P.L., Hovey M.L., Gonzales L.K. (1984). Thyroid Hormone Stimulation of Phosphatidylcholine Synthesis in Cultured Fetal Rabbit Lung. Journal of Clinical Investigation 74, 898 – 905. BCFI (2011). Antimicrobiële middelen. In: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Editors) Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig Gebruik, editie 2011, Faculté de Médecine Vétérinarie, Liège, p. 1 – 32. Bluel U. (2009). Respiratory Distress Syndrome in Calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 25, 179 – 193. Bluel U.T., Bircher B.M., Kähn W.K. (2008). Effect of Intranasal Oxygen Administration on Blood Gas Variables and Outcome in Neonatal Calves with Respiratory Distress Syndrome: 20 cases (20042006). Journal of the American Veterinary Medical Association 15, 289 – 293. Brisville A.C., Fecteau G., Boysen S., Dorval P., Buczinski S., Blondin P., Smith L.C. (2011). Respiratory Disease in Neonatal Cloned Calves. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 373 – 379. Castoldi F., Lista G., Scopesi F., Somaschini M., Cuttano A., Grappone L., Maffei G. (2013). Preterm Birth, Respiratory Failure and BPD: Which Neonatal Management? Early Human Development 89, S39 – S40. Chorfi Y., Girard V., Fournier A., Couture Y. (2011). Effect of Subcutaneous Selenium Injection and Supplementary Selenium Source on Blood Selenium and Glutathione Peroxidase in Feedlot Heifers. The Canadian Veterinary Journal 52, 1089 – 1094. Clark D.A., Nieman G.F., Thompson J.E., Paskanik A.M., Rokhar J.E., Bredenberg C.E. (1987). Surfactant Displacement by Meconium Free Fatty Acids: an Alternative Explanation for Atelectasis in Meconium Aspiration Syndrome. The Journal of Pediatrics 110, 765 – 770. Clark R.G., Sargison N.D., West D.M., Littlejohn R.P. (1998). Recent Information on Iodine Deficiency in New Zealand Sheep Flocks. New Zealand Veterinary Journal 46, 216 – 222. Cohen R.D.H., King G.D., Guenther C., Janzen E.D. (1991). Effect of Prepartum Parenteral Supplementation of Pregnant Beef Cows with Selenium/Vitamin E on Cow and Calf Plasma Selenium and Productivity. Coopman F., Peelman L., Van Zeveren A. (2000). De Meest Voorkomende Erfelijke Afwijkingen bij het Belgisch Witblauw Vleesvee. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 69, 323 – 333. Crouch E.C., Wright J.R. (2001). Surfactant Proteins A and D and Pulmonary Host Defense. Annual Review of Physiology 63, 521 – 554.

23

Danlois, F., Zaltash S., Johansson J., Robertson B., Haagsman H.P., Van Eijk M., Beers M.F., Rollin F., Ruysschaert J.M., Vandenbussche G. (2000). Very Low Surfactant Protein C Contents in Newborn Belgian White and Blue Calves with Respiratory Distress Syndrome. Biochemical Journal 351, 779 – 787. Danlois F., Zaltash S., Johansson J., Robertson B., Haagsman H.P., Rollin F., Ruysschaert J.M., Vandenbussche G. (2003). Pulmonary Surfactant from Healthy Belgian White and Blue and Holstein Friesian Calves: Biochemical and Biophysical Comparison. The Veterinary Journal 165, 65 – 72. Dargatz D.A., Ross P.F. (1996). Blood Selenium Concentrations in Cows and Heifers on 253 Cow-Calf Operations in 18 States. Journal of Animal Science 74, 2891 – 2895. De Bleecker K., Ribbens S., Pardon B., Hoelzl A. (2010). Cross-sectional Survey of Se-status of 44 Beef Cattle Herds in Flanders, Belgium. In: Opsomer G. (Editor). Production Diseases in Farm Animals, 14th Internation Conference, Proceedings, Gent, p. 120 - 121. De Geest J., Sustronck B., Muylle E. (1991). Neonatale Dyspnee bij Dikbilkalveren. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 60, 26 – 31. Dierengezondheidszorg

Vlaanderen

(2013a).

Diarreeproblemen.

Internetreferentie:

http://www.dgz.be/ziekte/diarreeproblemen (geconsulteerd op 10 december 2013). Dierengezondheidszorg Vlaanderen (2013b). Veepeiler Rund: Onderzoek naar het Niveau van Jodium op Vleesveebedrijven in Vlaanderen. Internetreferentie: http://www.dgz.be/project/onderzoeknaar-het-niveau-van-jodium-op-vleesveebedrijven-vlaanderen (geconsulteerd op 29 december 2013). Fasquelle C., Sartelet A., Li W., Dive M., Tamma N., Michaux C., Druet T., Huijbers I.J., Isacke C.M., Coppieters W., Georges M., Charlier C. (2009). Balancing Selection of a Frame-Shift Mutation in the MRC2 Gene Accounts for the Outbreak of the Crooked Tail Syndrome in Belgian Blue Cattle. PLoS Genetics 55 (9). Fecteau G., Smith B.P., George L.W. (2009). Septicemia and Meningitis in the Newborn Calf. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 25, 195 – 208. Gamble S.C., Wiseman A., Goldfarb P.S. (1997). Selenium-Dependent Glutathione Peroxidase and other Selenoproteins: Their Synthesis and Biochemical Roles. Journal of Chemical Technology and Biotechnology 68, 123 – 134. Gezondheidsdienst voor Dieren (2014). Jodium. Internetreferentie: http://www.gddeventer.com/rund/ voor%20dierhouders/producten-en-diensten/gd%20tankmelk%20mineralen%20de%20mineralen check%20voor%20uw%20melkvee/de%20feiten%20over%20mineralen%20op%20een%20rij/jodi um (geconsulteerd op 9 januari 2014). Groppel B., Anke M., Köhler B., Scholz E. (1989). Iodine Deficiency in Ruminants. 1. The Iodine Content of Feed, Plants and Drinking Water. Archiv für Tierernährung 39, 211 – 220. Grossman W., Braunwald E. (1992). Pulmonary Hypertension. In: Braunwald E. (Editor) Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th edition, Saunders, Philadelphia, p. 786 – 882.

24

Guyot H., Rollin F. Le Diagnostic des Carences en Sélénium et Iode Chez les Bovines. Annales de Médecine Vétérinaire 151, 166 – 191. Guyton A.C., Hall J.E. (2006). Regulation of Respiration. In: Medical physiology, 11th edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, .p 516 – 523. Heinze H., Eichler W. (2009). Measurements of Functional Residual Capacity During Intensive Care Treatment: the Technical Aspects and Its Possible Clinical Applications. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 53, 1121 – 1130. Hermansen C.L., Lorah K.N. (2007). Respiratory Distress in the Newborn. American Family Physician 76, 987 – 994. House J.K., Gunn A.A. (2009). Manifestations and Managment of Disease in Neonatal Ruminants. In: Smith B.P. (Editor). Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 333 – 366. Kambadur R., Sharma M., Smith T.P.L., Bass J.J. (1997). Mutations in myostatin (GDF8) in DoubleMuscled Belgian Blue and Piedmontese Cattle. Genome Research 7, 910 – 915. Kolkman I., De Bleecker K., Moyaert I., Fiems L., Willems W., Hubrecht L. (2013). Factoren van Invloed op Kalversterfte. In: Rendabiliteit in de Vleesveehouderij – Management ter Beperking van Kalversterfte. Departement Landbouw en Visserij, Afdeling Duurzame Landbouwontwikkeling, Brussel, p. 15 – 84. Kolkman I., De Vliegher S., Hoflack G., Van Aert M., Laureyns J., Lips D., De Kruif A., Opsomer G. (2007). Protocol of the Caesarean Section as Performed in Daily Bovine Practice in Belgium. Reproduction in Domestic Animals 42, 583 – 589. Kolkman I., Opsomer G., Aerts S., Hoflack G., Laevens H., Lips D. (2010). Analysis of Body Measurements of Newborn Purebred Belgian Blue Calves. Animal 4, 661 – 671. Lester G.D., Vaala W.E. (2009). Manifestations and Management of Disease in Foals. In: Smith B.P. (Editor) Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 293 – 332. Lekeux P., Amory H., Desmecht D., Gustin P., Linden A., Rollin F. (1994). Oxygen Transport Chain in Double-Muscled Blue Belgian cattle. British Veterinary Journal 150, 463 – 471. Liggins G.C., Schellenberg J.C., Manzai M., Kitterman J.A., Lee C.C (1988). Synergism of Cortisol and Thyrotropin-releasing Hormone in Lung Maturation in Fetal Sheep. Journal of Applied Physiology 65, 1880 – 1884. Lopez A., Bildfell R. (1992). Pulmonary Inflammation Associated with Aspirated Meconium and Epithelial Cells in Calves. Veterinary Pathology 29, 104-111. Marsh W., Smeeding J., York J.M., Ramanathan R., Sekar K. (2004). A Cost Minimization Comparison of Two Surfactants – Beractant and Poractant Alfa – Based Upon Prospectively Designed Comparative Clinical Trial Data. Journal of Pediatric Pharmacology and Therapeutics 9, 117 – 125. Mazan M.R. (2006). Noninfectious Respiratory Problems. In: Paradis M.R. (Editor) Equine Neonatal Medicine: A Case-Based Approach, Elsevier Saunders, Philadelphia, p. 134 – 156. McDowell L.R. (2003a). Iodine. In: Minerals in Animal and Human Nutrition, 2nd edition, Elsevier Science B.V., Amsterdam, p. 305 – 334.

25

McDowell L.R. (2003b). Selenium. In: Minerals in Animal and Human Nutrition, 2nd edition, Elsevier Science B.V., Amsterdam, p. 397 – 448. Mescher E.J., Platzker A.C., Ballard P.L., Kitterman J.A., Clements J.A., Tooley W.H. (1975). Ontogeny of Tracheal Fluid, Pulmonary Surfactant, and Plasma Corticoids in the Fetal Lamb. Journal of Applied Physiology 39, 1017 – 1021. Monin G., Boccard R. (1974). Caractéristiques Physiologiques Respiratoires Des Bovins Culards. Annales de Génétique et de Sélection Animale 6, 187 – 193. Nantier G. (2009). Seleniumalarm in Vlaanderen. Veeteeltvlees november 2009, 22 – 23. Osborn D.A., Hunt R. (2007). Postnatal Thyroid Hormones for Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 24 (1). Pardon B., Van Loon G. (2013). Toegepaste echografische diagnostiek bij de internistische patiënt. Voordracht: Dutch Bovine Conference, Apeldoorn, 13 februari 2013. Pei L., LeBlanc M., Barish G., Atkins A., Nofsinger R., Whyte J., Gold D., He M., Kawamura K., Li H., Downes M., Yu R.T., Powell H.C., Lingrel J.B., Evans R.M. (2011). Thyroid Hormone Receptor Repression is Linked to Type I Pneumocyte-associated Respiratory Distress Syndrome. Nature Medicine 17, 1466 – 1472. Poulsen K.P., McGuirk S.M. (2009). Respiratory Disease of the Bovine Neonate. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice 25, 121 – 137. Randhawa C.S., Randhawa S.S. (2001). Epidemiology and Diagnosis of Subclinical Iodine Deficiency in Crossbred Cattle of Punjab. Australian Veterinary Journal 79, 349 – 351. Rodriguez R.J. (2003). Management of Respiratory Distress Syndrome: An Update. Respiratory Care 48, 279 – 287. Rogers P.A.M. (1999). Iodine Supplementation of Cattle. End of Project Report, Project No. 4381. Rowntree J.E., Hill G.M., Hawkins D.R., Link J.E., Rincker M.J., Bednar G.W., Kreft Jr. R.A. (2004). Effect of Se on Selenoprotein Activity and Thyroid Hormone Metabolism in Beef and Dairy Cows and Calves. Journal of Animal Science 82, 2995 – 3005. Sartelet A. (2013). Management of Inherited Disorders in Belgian Blue Cattle Breed. Voordracht: ECBHM Resident Workshop, Nantes, 2013. Serrano A.G., Pérez-Gil J. (2006). Protein-lipid Interactions and Surface Activity in the Pulmonary Surfactant System. Chemistry and Physics of Lipids 141, 105 – 118. Setian N. (2007). Hypothyroidism in Children: Diagnosis and Treatment. Jornal de Pediatra 83, S209 S216. Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003a). The Endocrine System. In: Physiology of Domestic Animals, 1st edition, Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 199 – 234. Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003b). The Respiratory System. In: Physiology of Domestic Animals, 1st edition, Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 389 – 426. Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003c). The Acid-Base Regulation. In: Physiology of Domestic Animals, 1st edition, Scandinavian Veterinary Press, Oslo, p. 475 – 487. Suttle N.F. (2010). Iodine. In: Mineral Nutrition of Livestock, 4th edition, CAB International, Oxfordshire, p. 306 – 333.

26

Van Winden S.C.L., Kuiper R. (2001). Congenitale White Muscle Disease bij een Belgisch Witblauw Kalf. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 127, 74 – 77. Wang Z., Notter R.H. (1998). Additivity of Protein and Nonprotein Inhibitors of Lung Surfactant Activity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 158, 28 – 35. Wichtel J.J., Craigie A.L., Freeman D.A., Varela-Alvarez H., Williamson N.B. (1996). Effect of Selenium and Iodine Supplementation on Growth Rate and on Thyroid and Somatotropic Function in Dairy Calves at Pasture. Journal of Dairy Science 79, 1865 – 1872. Winkler C., Hohlfeld J.M. (2013). Surfactant and Allergic Airway Inflammation. Swiss Medical Weekly 143, w13818. Whitsett J.A., Weaver T.E. (2002). Hydrophobic Surfactant Proteins in Lung Function and Disease. New England Journal of Medicine 347, 2141 – 2148. Zagrodzki P., Nicol F., McCoy M.A., Smyth J.A., Kennedy D.G., Beckett G.J., Arthur J.R. (1998). Iodine Deficiency in Cattle: Compensatory Changes in Thyroidal Selenoenzymes. Research in Veterinary Science 64, 209 -211. Zerbe H., Zimmermann D.K., Bendix A. (2008). Früh und Spätasphyxie beim Kalb: Diagnostik, Therapie und Prophylaxe. Tierärztliche Praxis Groβteire 36, 163 – 169. Zwitserse

Apotheek

(2013).

Enteropulvis

Nf

Pdr

Oraal

Vet

1

kg.

Internetreferentie:

http://www.zwitserseapotheek.com/en/all-products/enteropulvis-nf-pdr-oraal-vet-1-kg-2564730. html (geconsulteerd op 27 december 2013).

27

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

PYELONEFRITIS BIJ EEN MELKKOE door

Elske PUT

Promotoren:

MSc. Bonnie Valgaeren Prof. Dr. Piet Deprez

Klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Elske Put (01108273)

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013-2014

PYELONEFRITIS BIJ EEN MELKKOE door

Elske PUT

Promotoren:

MSc. Bonnie Valgaeren Prof. Dr. Piet Deprez

Klinische casuïstiek in het kader van de Masterproef

© 2014 Elske Put (01108273)

VOORWOORD Via deze weg wil ik ten eerste mijn promotor Bonnie Valgaeren bedanken voor alle hulp. Altijd kon ik langskomen voor hulp en vaak waren er dan weer uitslagen van nieuwe onderzoeken om te bespreken. Het was erg fijn om op deze manier samen te werken. Tevens bedank ik hierbij Prof. Dr. Piet Deprez voor het mogelijk maken van het bespreken van deze casus en voor zijn rol als copromotor. Daarnaast bedank ik Dimitri Valckenier en Johan de Latthauwer voor hun uitleg tijdens en na het uitvoeren van de operatie. Tevens bedankt voor de tips met betrekking tot het zoeken van literatuur. Voor het fotograferen tijdens de operatie wil ik Marcel van Aert en Sjoerd Frietman bedanken. Al het grafisch materiaal maakt de casusbespreking duidelijker om te volgen. Ten laatste bedank ik mijn ouders en kotgenoten voor hun geduld en hulp tijdens het werken aan deze casuïstiek.

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ................................................................................................................................... 1 INLEIDING ............................................................................................................................................. 2 CASUISTIEK .......................................................................................................................................... 3 1. Signalement en anamnese .............................................................................................................. 3 2. Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 3 3. Bijkomend onderzoek ...................................................................................................................... 3 3.1 Rectaal onderzoek ..................................................................................................................... 3 3.2 Echografisch onderzoek ............................................................................................................. 3 3.3 Bloedonderzoek ......................................................................................................................... 4 3.3.1 Algemeen bloedonderzoek ................................................................................................... 4 3.3.2 Uitgebreid bloedonderzoek .................................................................................................. 4 3.3.3 Onderzoek naar infectieuze agentia ..................................................................................... 6 3.4 Urine onderzoek ......................................................................................................................... 6 3.5 Parasitologisch onderzoek ......................................................................................................... 7 4. Probleemlijst .................................................................................................................................... 7 5. Diagnose ......................................................................................................................................... 7 6. Behandeling .................................................................................................................................... 8 6.1 Medicamenteuze behandeling.................................................................................................... 9 6.1.1 Ondersteunende behandeling .............................................................................................. 9 6.1.2 Anti-Infectieuze behandeling ................................................................................................ 9 6.2 Nefrectomie .............................................................................................................................. 11 6.2.1 Voorbereiding ..................................................................................................................... 11 6.2.2 De operatie ......................................................................................................................... 12 6.3 Nabehandeling ......................................................................................................................... 14 7. Evolutie.......................................................................................................................................... 16 DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 17 1. Etiologie......................................................................................................................................... 17 1.1 Ascenderende infectie .............................................................................................................. 17 1.2 Hematogene infectie ................................................................................................................ 18 2. Symptomen ................................................................................................................................... 18 3. Diagnose ....................................................................................................................................... 19 3.1 Echografisch onderzoek ........................................................................................................... 19 3.2 Urine onderzoek ....................................................................................................................... 20 3.3 Cytoscopie................................................................................................................................ 22 3.4 Nierbiopsie ............................................................................................................................... 22 4. Behandeling .................................................................................................................................. 23 4.1 Medicamenteuze behandeling.................................................................................................. 23 4.2 Chirurgische behandeling ......................................................................................................... 24 5. Prognose ....................................................................................................................................... 25 CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 27 REFERENTIELIJST ............................................................................................................................. 28

SAMENVATTING In deze casus wordt het ziekteverloop van een roodbonte Holstein Friesian koe besproken die werd aangeboden met een plotse daling van de melkgift en hoge koorts. Uit herhaalde bloedonderzoeken bleek dat het dier een chronische infectie had. Men kon in eerste instantie geen duidelijke verklaring voor de symptomen vinden. Bij herhaling van het algemeen echografisch onderzoek werd later een vergrote rechter nier gezien met een heterogeen uitzicht. Tevens werd een cystitis opgemerkt doordat er gespikkelde urine in de blaas aanwezig was en de blaaswand dikker dan normaal was. Hierdoor kon men pyelonefritis diagnosticeren. Het dier werd al geruime tijd zonder resultaat behandeld met antibacteriële middelen en ontstekingsremmers. De linker nier bleek echografisch een normaal uitzicht te hebben waarna men besloot een nefrectomie uit te voeren. Bij het verwijderen van de rechter nier bleek deze zeer groot en gevuld met etter te zijn waardoor de diagnose bevestigd werd. Escherichia coli

werd geïsoleerd als causale kiem en op basis van een antibiogram werd het dier verder

antibacterieel behandeld. Postoperatief ontwikkelde het dier een abces en werd een buisdrain geplaatst. Hierna herstelde het dier goed.

INLEIDING Op melkveebedrijven kan men als dierenarts koeien tegenkomen met niet-specifieke symptomen zoals een plotse daling van de melkgift wat veroorzaakt kan worden door vele infectieuze en nietinfectieuze aandoeningen. Men zal bij hoogproductieve dieren denken aan metabole aandoeningen zoals ketonemie, pensacidose of lebmaagverplaatsing. Tevens kan er een infectie aanwezig zijn, zoals Infectieuze Boviene Rhinotracheïtis (Bovien Herpesvirus-1), Bovien Respiratoir Syncytieel Virus, Mannheimia haemolytica pneumonie, Boviene Virale Diarree, leptospirose of salmonellose. Men heeft in Groot Brittannië eveneens een verband gevonden tussen het ‘milk drop syndrome’ en de aanwezigheid van antistoffen tegen het humane influenza A virus (Gunning, 2002). Om onderscheid te maken tussen de aandoeningen is een goede anamnese en grondig klinisch onderzoek van belang. Aanvullende testen kunnen eventueel nodig zijn (Terra, 2009). Bepaalde symptomen kunnen richting geven aan de mogelijke differentiaal diagnose. De aanwezigheid van koorts kan bijvoorbeeld al wijzen op een infectieus proces ergens in het lichaam. Indien het probleem niet kan worden geïdentificeerd door middel van een algemeen klinisch onderzoek, zijn bijkomende onderzoeken nodig. Men kan hierbij denken aan echografisch onderzoek om afwijkingen aan de interne organen op te sporen. Een bloedonderzoek kan eveneens duidelijk maken of een dier een infectie doormaakt of dat het afwijkingen aan organen zoals de lever of de nier heeft (Terra, 2009). Deze casusbespreking zal duidelijk maken dat een snelle diagnose niet altijd vanzelfsprekend is. Na uitsluiten van de meest voorkomende aandoeningen, zal men op zoek moeten gaan naar minder voor de hand liggende oorzaken. Dat bleek in dit geval ook zo te zijn. Een studie uit 1982 maakte duidelijk dat toen slechts 0,25% van gehospitaliseerde koeien op een universitaire kliniek werden gediagnosticeerd met pyelonefritis (Divers et al., 1982). In een onderzoek naar pyelonefritis in verschillende kuddes melkkoeien in Israël vond men een prevalentie van 1,6% (Markusfeld et al., 1989). Doordat nieraandoeningen weinig voorkomen en er soms enkel subtiele symptomen van de ziekte zijn, worden aandoeningen van de urineweginfecties vaak gemist tijdens de diagnose (Floeck, 2009).

2

CASUISTIEK 1. Signalement en anamnese Op de kliniek Inwendige ziekten van de Grote Huisdieren werd een 4-jarige Holstein Friesian (HF) melkkoe binnengebracht, die één maand geleden had gekalfd. De melkproductie is goed opgestart en het dier had een gemiddelde melkproductie van 40 liter per dag. De dag voor aanbieden op de kliniek gaf het dier plots nauwelijks melk meer en had ze een rectale temperatuur van 40,5 °C. De dierenarts heeft toen een ontstekingsremmer en procaïne benzylpenicilline (Duphapen®, Fort Dodge Animal Health, de Verenigde Staten) toegediend en een magneet ingebracht. De volgende ochtend werd wederom procaïne benzylpenicilline gegeven en werd opgemerkt dat het dier geen eetlust had. Het dier had toen een temperatuur van 39,0 °C, herkauwde niet en maakte kleine bolletjes mest. De veehouder besloot toen het dier naar de faculteit te brengen. De andere melkkoeien op het bedrijf vertoonden geen problemen.

2. Klinisch onderzoek Een klinisch onderzoek werd uitgevoerd bij aankomst op de kliniek. De koe was alert en in een goede conditie. De pols was 82 slagen per minuut, de ademhalingsfrequentie was 32 per minuut en de rectale temperatuur was licht verhoogd (39,5 °C). Het dier had licht gestuwde mucosae. Op auscultatie hoorde men ventraal versterkte ademgeluiden. Er waren normale penscontracties en borborygmen aanwezig en er konden geen ping- en klotsgeluiden worden vastgesteld. Een licht verhoogde buikspanning werd opgemerkt en de pijnproeven waren negatief.

3. Bijkomend onderzoek 3.1

Rectaal onderzoek

Bij de rectale palpatie vond men een goedgevulde pens en werden er geen opgezette dunne darmen gevonden. De baarmoeder was klein en op het rechter ovarium vond men een follikel. De linker nier voelde normaal aan. 3.2

Echografisch onderzoek

Bij binnenkomst op de kliniek werd echografisch onderzoek van de thorax en het abdomen uitgevoerd. Er werden geen afwijkingen gevonden ter hoogte van de thorax. De dunne darmen waren klein en beweeglijk en ook op de rest van het spijsverteringsstelsel kon men geen afwijkingen vaststellen. De rechter nier leek iets vergroot, maar er werden geen metingen uitgevoerd. De structuur van de nier leek op dit moment op echografie niet afwijkend.

3

3.3

Bloedonderzoek

3.3.1

Algemeen bloedonderzoek

Bij binnenkomst op de kliniek (dag 1) werd een algemeen bloedonderzoek gedaan, waarvan de resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De pCO2, natrium- en chloorionen zijn licht gedaald en de hoeveelheid glucose is boven de referentiewaarden. Een verhoging van de glucoseconcentratie kan veroorzaakt worden door stress (bijvoorbeeld na transport) of door toediening van glucocorticoïden (Carlson, 2009). Het bloedonderzoek werd een eerste maal herhaald op dag 10 van de hospitalisatie. De geobserveerde matige hyperkaliëmie kan veroorzaakt worden door hemolyse (eventueel ten gevolge van een ondeskundige bloedname), hypovolemie met nierfalen of metabole acidose. De concentratie calcium is niet sterk verhoogd. Een meer uitgesproken hypercalcemie zou kunnen veroorzaakt worden door hypervitaminose D, snelle intraveneuze calciumtoediening of neoplasie (Carslon, 2009). Op dag 12 werd het dier geopereerd, zoals later wordt besproken, waarbij peroperatief een bloedstaal werd genomen ter controle. De verhoogde glucosewaarde op dit moment kan verklaard worden door de stress van de operatie. Op dag 13 werd een bloedstaal genomen ter voorbereiding op het stopzetten van een peroperatief gestarte vloeistoftherapie. De hematocriet is waarschijnlijk verlaagd door overhydratatie. De concentraties van kalium ionen en glucose zijn iets verhoogd terwijl de chloorconcentratie onder de normaalwaarden is.

3.3.2

Uitgebreid bloedonderzoek

Een uitgebreid bloedonderzoek werd bij binnenkomst uitgevoerd in het laboratorium van de dienst Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren en op verschillende momenten tijdens de hospitalisatie herhaald. Serum werd bij binnenkomst eveneens opgestuurd naar Dierengezondheidszorg Vlaanderen vzw (DGZ), waar een elektroforese werd uitgevoerd. De uitslagen zijn samengevat in tabel 2, waarin te zien is dat het aantal leukocyten bij binnenkomst verlaagd was ten opzichte van de referentiewaarde (leukopenie). Leukopenie kan veroorzaakt worden door een acuut ontstekingsproces door migratie van de cellen naar de plaats van de ontsteking (Morris, 2009). De verschillende soorten witte bloedcellen zijn terug te vinden in de tabel, namelijk de neutrofielen, lymfocyten, monocyten en Tabel 1. Algemeen bloedonderzoek, uitgevoerd op veneus bloed

Dag 1 pH pCO2 BE HCO3Hct Na+ K+ Ca2+ Cl Glucose

7,496 30,6 0,9 23,1 32 131 3,81 1,09 92 85

Dag 10

-1,5 30 131 4,36 1,7 96 57

Dag 12 7,463 30,4 -2 21,3 26 130 3,58 1,17 95 147

Dag 13 42,3 2,4 22 134,5 4,17 1,23 92 62

Referentiewaarden 7,350 - 7,450 35,0 - 45,0 mmHg 5 - +5 mEq/l 20 - 30 mmol/l 25 - 35% 132 - 152 mmol/l 3,5 - 4,0 mmol/l 1,0 - 1,5 mmol/l 99 - 120 mmol/l 40 - 60 mg/dl

Dag 1 is de dag van binnenkomst op de kliniek.

4

eosinofielen. Ook basofielen zijn leukocyten maar deze werden niet opgenomen in het bloedonderzoek gezien hun lage prevalentie. De analyse van dag 1 laat zien dat er geen afwijking is in de formule van de leukocyten, waarbij de percentages neutrofielen en lymfocyten binnen de grenswaarden vallen. Deze twee types zijn normaal gezien ook de meest voorkomende witte bloedcellen, waarbij er bij gezonde runderen meer lymfocyten dan neutrofielen in het bloed worden verwacht (Harvey, 2012). Het licht verhoogd serum eiwitgehalte kan veroorzaakt worden door onder andere dehydratatie, anemie, toegenomen globuline aanmaak of door acute of chronische inflammatie (Harvey, 2012; Carlson, 2009). Bij dehydratatie verwacht men eveneens een stijging van het hematocriet en ureum, zoals bij dit dier ook opgemerkt werd. De hematocriet valt binnen de referentiewaarden, maar is op dit moment wel duidelijk hoger dan na hydratatie. Een stijging van de ureumconcentratie in het bloed kan een prerenale, renale of postrenale oorzaak hebben. Prerenale oorzaken zijn dehydratatie, hartfalen, koorts en toediening van corticosteroïden. Een postrenale oorzaak kan urolithiasis of een blaasruptuur zijn. De ureumconcentratie kan sterk worden beïnvloed door het rantsoen waardoor creatinine specifieker is voor de nierfunctie. Deze concentratie is normaal waardoor een renale oorzaak, zoals nierfalen, kan worden uitgesloten (Carlson, 2009). Uit de elektroforese resultaten blijkt dat de albumine/globuline ratio verlaagd is. Enkel het percentage alpha globuline is verhoogd. Alpha globulines zijn acute fase proteïnen, wat betekent dat Tabel 2. Hematologie, biochemie en elektroforese op het serum van veneus bloed op verschillende momenten tijdens het verblijf in de kliniek.

Leukocyten

Dag 1 Dag 4 Dag 8 Dag 11 Dag 19 Dag 34 4,2 12,2 10,6 2,0 4,8

Referentiewaarden 6,0 - 9,0 x 109/l

Hematocriet

314

268

237

250 - 350 ml/l

Neutrofielen

43

40

83

20

39

15 - 45 %

Lymfocyten

57

32

17

50

29

45 - 75 %

Monocyten

28

25

2-7%

Eosinofielen

1

7

0 - 10 %

467

576

100 - 800 x 109/l

87

77

60 - 80 g/l

Trombocyten

193

201

Totaal eiwit

87

69

151 82

Ureum

15,7

5,3

3 - 8 mmol/l

Creatinine

141

92

88 - 172 µmol/l

Gamma glutamyltransferase

28

33

<30 mU/ml

A/G ratio

0,61

0,70 - 0,95

Albumine

38

30 - 40 %

Alpha globuline

18

12 - 16 %

Beta globuline

10

9 - 13 %

Gamma globuline

34

31 - 44 %

Dag 1 = binnenkomst op de kliniek Hematologie: leukocyten, hematocriet, lymfocyten en eventueel monocyten & eosinofielen. Biochemie: totaal eiwit serum, ureum, creatinine, gamma glutamyltransferase. Electroforese: A/G ratio = albumine/globuline ratio, albumine, alpha/beta/gamma globuline

5

de hoeveelheden sterk kunnen stijgen na weefselschade of inflammatie. Bij chronische ontsteking verwacht men eerder een stijging van het percentage gamma globulines (Carslon, 2009). De bloeduitslagen op dag 4 en 8 laten een verhoogd aantal leukocyten zien (leukocytose). Uit een uitgebreider onderzoek op dag 4 blijkt dat het aandeel van de monocyten in de witte bloedellen dan sterk verhoogd is en dat de formule is omgekeerd. Verhoging van de monocyten (monocytose) kan veroorzaakt worden door een verhoogde concentratie glucocorticoïden, leukemie of chronische inflammatie. Op dag 8 kan men in het bloedonderzoek zien dat de formule nog sterker richting neutrofilie gaat. Een neutrofilie kan hier, zoals monocytose, veroorzaakt worden door de vrijstelling van catecholamines of door een hoge concentratie endogene glucocorticoïden, door onder andere stress of een verhoogde lichaamstemperatuur. Dit kan ook lymfopenie en eosinopenie veroorzaken. (Harvey, 2012). Tevens kan een chronische inflammatie en/of de aanwezigheid van abcessen de oorzaak zijn (Morris, 2009). Meer dan een week na de operatie, op dag 19, werd het uitgebreid bloedonderzoek herhaald. De concentratie leukocyten was nu sterk gedaald tot onder de referentiewaarden. De percentuele hoeveelheden neutrofielen en lymfocyten zijn hersteld tot binnen de normaalwaarden, maar de concentratie totaal eiwit is nog steeds gestegen. Op dag 34 van de hospitalisatie kan een vergelijkbaar beeld worden waargenomen wat betreft de witte bloedcellen. De concentratie totaal eiwit is nu wel gedaald tot binnen de normaalwaarden. De leukopenie laat zien dat er wederom een acuut ontstekingsproces aanwezig is. Samenvattend kan worden besloten dat de koe bij binnenkomst gedehydrateerd was waardoor de ureumconcentratie en het totaal eiwit waren gestegen. Dit wordt bevestigd door de normalisering van de ureumconcentratie op dag 11 na rehydratatie van het dier. Eveneens was in het dier op dag 1 een acuut ontstekingsproces bezig waardoor het aantal lymfocyten daalde. De andere bloeduitslagen geven daarna een beeld van een chronische inflammatie, namelijk door de lymfocytose, monocytose, neutrofilie, lymfopenie en verhoogd totaal eiwit. Vanaf dag 19 van de hospitalisatie is er opnieuw weer een beeld van een acuut ontstekingsproces te zien.

3.3.3

Onderzoek naar infectieuze agentia

Serum dat was opgestuurd bij binnenkomst, werd geanalyseerd in de laboratoria van het Centrum voor Onderzoek in de Diergeneeskunde en de Agrochemie (CODA) en van het DGZ. Het dier werd door het laboratorium van het CODA getest op de aanwezigheid van Boosaardige Katarraal Koorts (BKK) met behulp van PCR. De uitslag was negatief. In het laboratorium van het DGZ werd het dier met behulp van een ELISA

getest op Bovien Virale Diarree Virus (BVD) antigenen en negatief

bevonden. 3.4

Urine onderzoek

Tijdens het verblijf op de kliniek is urine opgevangen en geanalyseerd. Er werden geen afwijkingen gevonden behalve een licht positieve reactie op eiwitten op de urinestick. De

6

salpeterzuurtest was echter negatief. Een urinestick geeft een semi kwantitatieve uitslag maar is vaak niet sensitief genoeg en kan vals positieve reacties geven bij alkalische urine. Door deze onzekerheid is een andere methode nodig om proteïnurie te kunnen diagnosticeren. Hiervoor heeft men de salpeterzuurtest gebruikt, waarbij urine wordt gemengd met salpeterzuur. Als er proteïnen aanwezig zijn, zal de vloeistof troebel worden (Sink en Weinstein, 2012b).

3.5

Parasitologisch onderzoek

Op dag 6 van de hospitalisatie werd een meststaal genomen voor parasitologisch onderzoek aangezien de koe sinds dag 5 diarree vertoonde. Dit staal werd geanalyseerd in het Laboratorium voor Parasitologie van de faculteit Diergeneeskunde. De feces waren negatief voor öocysten en eieren van respectievelijk Eimeria spp., Strongyliden en Fasciola hepatica. Het staal was positief voor Paramphistomum cervi. Deze pensbotten zijn enkel pathogeen wanneer er een hoge concentratie aan immature stadia aanwezig is in het dier door migratie en vasthechting in het duodenum. Een infectie kan dan waterige diarree veroorzaken, die voornamelijk in juli tot december optreedt. De mature stadia, die voornamelijk worden gediagnosticeerd bij een mestonderzoek door middel van eiuitscheiding, zijn weinig pathogeen (Charlier, 2013).

4. Probleemlijst Tijdens de hospitalisatie werd duidelijk dat de koe een persisterende koorts had. De rectale temperatuur was de eerste 12 dagen van de hospitalisatie steeds hoger dan 39,5 °C. Tevens bleek uit de bloedonderzoeken dat het dier een leukocytose met neutrofilie en lymfopenie had. Dit wijst op de aanwezigheid van een chronische ontsteking waarvan de bron lang onbekend was.

5. Diagnose Om de bron van de chronische ontsteking te achterhalen werd ten eerste serum opgestuurd naar het DGZ, zoals eerder besproken werd. Na het uitsluiten van BVD en BKK werd verder gezocht naar een oorzaak van de persisterende koorts en afwijkende bloedwaarden. Hiertoe besloot men het echografisch onderzoek te herhalen. Ditmaal vond men een sterk vergrote rechter nier, zoals wordt gevisualiseerd in figuur 1. Op de echografische beelden zijn blaasvormige structuren gevuld met vocht te zien binnen in de rechter nier. Met behulp van rectale echografie werd de linker nier in beeld gebracht waaruit bleek dat deze een normale grootte en structuur had. Ook werd de blaas opgezocht. In de urine zag men een grijze spikkeling en een deel van de wand was onregelmatig. Dit zijn tekenen van cystitis (Floeck, 2007). Het echografisch beeld van de overige organen was niet afwijkend. Een vergrote nier kan veroorzaakt worden door pyelonefritis. Pyelonefritis is een chronisch ontstekingsproces dat ook de afwijkende bloedwaarden die eerder zijn besproken kan verklaren (Van Metre, 2009). Tevens kan het de oorzaak zijn van de cystitis die men op rectaal echografisch onderzoek had gezien. Zoals in de behandeling wordt besproken, werd een nefrectomie van de 7

rechter nier uitgevoerd. De grote hoeveelheid etter in de nier bevestigde toen de aanwezigheid van een pyelonefritis. Uit een swab van de geopende nier werd daarna Escherichia coli als causale kiem geïsoleerd. Ook werd van vloeistof uit de nier een biochemisch onderzoek uitgevoerd. De hoeveelheid totaal eiwit was 63 g/l, ureum was 3,9 mmol/l en creatinine was 93 µmol/l. Normaal zit er zeer weinig eiwit in urine. Dit kan verhogen bij inflammatie door een bacteriële infectie (Sink en Weinstein, 2012b).

6. Behandeling Elke dag werd het dier algemeen onderzocht, waarbij de pols, ademhalingsfrequentie, rectale temperatuur, eetlust, mestproductie en penswerking werd genoteerd. Het dier had vaak een verhoogde rectale temperatuur, namelijk tussen de 39,6 en 41,1 °C. Daarom werd geprobeerd om het dier af te koelen met behulp van koud water als de temperatuur hoger dan 40,0 °C werd.

Figuur 1. A en B: Echografische beelden gemaakt met een sectoriële sonde, ingesteld op een frequentie van 3,5 MHz en met een diepte van 27 cm. C en D: Echografische beelden gemaakt tijdens rectaal onderzoek met een lineaire sonde, ingesteld op 7,5 MHz en met een diepte van 8 cm. Op beeld A is links in beeld de lever te zien. Deze heeft geen afwijkingen. Rechts in beeld is een deel van de rechter nier te zien. Op beeld B is de rechter nier in beeld gebracht waarbij men duidelijk een blaasvormige structuur gevuld met vocht kan zien. Op beide beelden is de nier sterk vergroot. Beeld C brengt de linker nier in beeld. Centraal in beeld is de sinus renalis te zien met rondom de medulla en cortex. Deze nier heeft een normale grootte. In beeld D is de blaas gevisualiseerd. De grijze spikkeling maakt duidelijk dat er vaste deeltjes in de urine aanwezig zijn. Rechtsonder in beeld is de blaaswand onregelmatig afgelijnd.

8

6.1

Medicamenteuze behandeling

6.1.1

Ondersteunende behandeling

In tabel 3 is te zien dat

het dier tijdens de hospitalisatie op regelmatige tijdstippen werd

behandeld met flunixine meglumine (Emdofluxin, Emdoka, België) aan een dosis die varieerde tussen 1,0 mg/kg en 1,4 mg/kg. Dit is een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) dat sterk ontstekingsremmend en pijnstillend is, voornamelijk bij viscerale pijn. Daarnaast werkt dit remmend op de effecten van endotoxines (BCFI, 2011a). Tot dag 11 werd het dier elke dag gedrenched met een zoutoplossing om de aanwezige dehydratatie te behandelen en verdere uitdroging te voorkomen. Men gaf een oplossing van 30 liter water met 270 gram natriumchloride. Peroperatief, op dag 12, kreeg het dier intraveneus vloeistof toegediend. Ten eerste werd één liter hypertone vloeistof toegediend om een bloeddrukval tijdens de operatie te voorkomen zoals later zal worden aangehaald. De vloeistoftherapie werd voortgezet met intraveneuze toediening van een isotone, licht alkaliniserende ionenoplossing. Op dag 13 werden de bloedwaarden normaal bevonden en werd de infuustherapie stopgezet.

6.1.2

Anti-infectieuze behandeling

Het dier werd behandeld met antibiotica gedurende het verblijf op de kliniek (tabel 3). Initieel werd de therapie, die op het bedrijf gestart werd, verdergezet met procaïne benzylpenicilline (Duphapen®, Zoetis Belgium s.a., België) aan een dosis van 16 mg/kg. Dit is een betalactamantibioticum met een activiteit tegen voornamelijk gram positieve kiemen, aeroben, anaeroben en sommige gram negatieve bacteriën (BCFI, 2011b). Wegens de aanhoudende koorts werd overgeschakeld naar sulfadoxine trimethoprim (Borgal® 24%, Virbac, Frankrijk). Hierbij werd een dosering van 3 ml per 50 kg gebruikt, overeenkomend met 12,5 mg sulfadoxine en 2,5 mg trimethoprim per kg lichaamsgewicht. Dit product werd verdund met 36 ml fysiologische oplossing wegens het irriterend effect op de venewand. Sulfadoxine is een bacteriostatisch antibioticum dat werkzaam is tegen gram positieve en negatieve kiemen, aeroben, anaeroben, chlamydiën en coccidia. Trimethoprim heeft een vergelijkbaar spectrum. De twee antibiotica werken synergistisch, waardoor de werking bactericide wordt (BCFI, 2011b). Aangezien de koe hoge koorts bleef maken, ging men daarna voor drie dagen over op een therapie met enrofloxacine (Floxadil 50 mg/ml, Emdoka, België) aan een dosis van 3,1 mg/kg. Enrofloxaxine is een fluoroquinolone dat voornamelijk actief is tegen gram negatieve kiemen maar ook een werking tegen mycoplasmen, anaeroben en bepaalde gram positieve bacteriën heeft (BCFI, 2011b). Omdat er ook op deze therapie onvoldoende reactie was, werd de behandeling verdergezet met oxytetracyclinehydrochloride (Duphacycline® 100, Zoetis Belgium s.a., België) aan een dosering van 7,2 mg/kg. Dit tetracycline derivaat heeft een werking tegen gram positieve en negatieve kiemen, aeroben, anaeroben, mycoplasmen en sommige protozoa. Op dag 12 werd opnieuw overgeschakeld naar sulfadoxine trimethoprim. Het dier werd die dag geopereerd waarbij het dier peroperatief werd

9

Tabel 3. De toegediende geneesmiddelen tijdens de hospitalisatie schematisch voorgesteld per dag.

dag 2-3 dag 4-5 dag 6

dag 7-8 dag 9 dag 10 dag 11 dag 12

dag 13

dag 14 - 15 dag 16 - 25 dag 26 dag 27 - 31 dag 32 - 35 dag 38 - 39 dag 40 dag 41 - 48

Geneesmiddel

Toedieningswijze

Dosis

peni G flunixine sulfatrim flunixine enrofloxacine flunixine oxyclozanide enrofloxacine oxytetra oxytetra flunixine oxytetra sulfatrim flunixine peni G + neo sulfatrim peni G + neo flunixine peni G + neo amoxi + clav amoxi + clav flunixine amoxi + clav amoxi + clav sulfatrim sulfatrim amoxi + clav amoxi + clav

im im iv iv iv iv po iv im im iv im iv iv im iv im iv im im im im im sc iv iv im im

30 ml sid 11 ml bid 36 ml sid 12 ml sid 35 ml sid 12 ml sid 100 ml éénmalig 35 ml sid 40 ml sid 40 ml sid 18 ml sid 40 ml sid 36 ml sid 14 ml perop 35 ml perop 36 ml sid 35 ml sid 14 ml sid 35 ml sid 30 ml sid 30 ml sid 15 ml sid 30 ml sid 30 ml sid 30 ml sid 30 ml sid 30 ml sid 30 ml sid

flunixine = flunixine meglumine, peni G = procaïne benzylpenicilline, sulfatrim = sulfadoxine trimethoprim, oxytetra = oxytetracyclinehydrochloride, peni G + neo = procaïne benzylpenicilline + neomycine, amoxi + clav = amoxicilline + clavulaanzuur im = intramusculair, iv = intraveneus, po = oraal, ml = milliliter, sid = éénmaal daags, bid = tweemaal daags, perop = peroperatief

behandeld met flunixine meglumine en een combinatie van procaïne benzylpenicilline en neomycine (Neopen, Intervet, Nederland). Hierbij gebruikte men een dosering van 6,3 ml per 100 kg, overeenkomend met 7,0 mg neomycine en 14.000 IE procaïne benzylpenicilline per kg. Neomycine is een aminoglycoside met een bactericide werking tegen aerobe gram negatieve kiemen en enkele mycoplasmen en mycobacteriën. Penicillines en aminoglycosiden worden in combinaties gebruikt voor hun synergistische effect ten opzichte van gram positieve bacteriën (BCFI, 2011b). De dag na de operatie (dag 13) werd de therapie van sulfadoxine trimethoprim, benzylpenicilline + neomycine en flunixine meglumine voortgezet. De volgende twee dagen werd enkel benzylpenicilline + neomycine gegeven. Op dag 16 kreeg men de uitslag van het antibiogram dat was aangevraagd op een staal van de nier die verwijderd werd (tabel 4). Er werd besloten om de behandeling met amoxycilline en clavulaanzuur (Noroclav inject®, Norbrook Laboratories, het Verenigd Koninkrijk) verder te zetten. Hierbij gebruikte men een dosering van 3 ml per 50 kg. Dit komt overeen met 8,4 mg amoxycilline en 2,1 mg clavulaanzuur per kg lichaamsgewicht. Dit werd een aantal dagen onderbroken waarbij er gedurende enkele dagen geen antimicrobiële middelen werden gegeven en de volgende twee dagen 10

Tabel 4. De uitslag van het antibiogram van de geïsoleerde kolonies Escherichia coli.

Gevoeligheid

Antimicrobiële middelen

Gevoelig

amocycilline & clavulaanzuur tweede generatie cefalosporines: ceftiofur, cefquinome aminoglycosiden: spectinomycine, gentamicine fluoroquinolones tetracyclines

Intermediair

aminoglycosiden: neo-, kana-, fram-, paromomycine, apramicine

Resistent

aminopenicillines: ampi-, amoxycilline streptomycine sulfonamiden trimethoprim

sulfadoxine en trimethroprim werd toegediend. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een miscommunicatie met de kliniekverantwoordelijke in het weekend. Uit parasitologisch onderzoek bleek dat de koe besmet was met Paramphistomum cervi. Hiertegen werd het dier éénmalig behandeld met 3,4 gram oxyclozanide (Zanil, Intervet, Nederland). Dit is een antiparasitair middel dat werkzaam is tegen trematoden. Het heeft een vrij korte halfwaardetijd en wordt uitgescheiden in de faeces (BCFI, 2011b).

6.2

Nefrectomie

Op dag 12 van het verblijf in de kliniek werd na het echografisch onderzoek besloten het dier te opereren om de vergrote nier te verwijderen.

6.2.1

Voorbereiding

Een epidurale anesthesie werd toegepast met behulp van procaïne (Procaïne hydrochloride 4% + Adrenaline, VMD n.v., België). Procaïne is een lokaal anestheticum met een trage actie en is kortwerkend (30 – 60 minuten) (BCFI, 2011c). De rechterflank werd geschoren en ontsmet. Hierna werd een lokale anesthesie gegeven. Ten eerste maakte men gebruik van een distale paravertebrale anesthesie. Zoals in figuur 2 te zien is, spoot men hiertoe procaïne diep in onder de transversaal uitsteeksels van de wervels. Daarnaast maakte men gebruik van een lineaire infiltratie anesthesie om de plaats van de snede lokaal te verdoven met behulp van procaïne. Tijdens het verdoven bleek het dier erg nerveus te zijn en werd 0,3 ml xylazine hydrochloride (Xyl-M 2%, VMD n.v., België) in de staartvene toegediend. Na de lokale anesthesie werd de flank van het dier nogmaals ontsmet.

11

Figuur 2. A: Schematische voorstelling van de distale paravertebrale anesthesie boven en onder de transversaaluitsteeksels (StudyBlue Inc., 2014). B: De uitvoering van de distale paravertebrale anesthesie tijdens de voorbereiding op de operatie aan de rechterflank.

6.2.2

De operatie

De operatie werd gestart met het maken van een incisie door heen de huid op de rechterflank, parallel aan de laatste rib. Na de huid werden de verschillende spierlagen, namelijk musculus obliquus abdominis externus, obliquus abdominis internus en abdominis transversus, ingesneden. Het peritoneum werd niet ingesneden om retroperitoneaal te blijven en contaminatie naar de buikholte te minimaliseren. Na de incisies werd met behulp van palpatie de nier gelokaliseerd. De nier ligt normaal achter de laatste rib tot de tweede of derde lumbale wervel met de hilus mediaal (Budras et al., 2003b). Tijdens de operatie bleek de nier veel groter te zijn en de volledige breedte van de flank op te vullen. Dit wordt geïllustreerd in figuur 3. Na de lokalisatie werd geprobeerd om de nier rondom stomp los te disseceren. Hiervoor werd voornamelijk met de handen gewerkt aangezien slechts een klein deel van

Figuur 3. A: Schematisch beeld van de organen in de buikholte, gezien vanaf de rechter zijde. Nummer 14 is de rechter nier met de normale grootte in de normale positie. Met de rode gearceerde cirkel is de positie van de nier aangeduid zoals die werd aangetroffen tijdens de operatie. Dit betekent dat de structuren 12 en 13, het descenderende deel van het duodenum, naar ventraal zijn geduwd (naar Budras et al., 2003a). B: Peroperatieve foto gemaakt na de incisie doorheen huid en spieren. Met de blauwe pijl is de nier in haar kapsel aangeduid die hier onder de spieren meteen zichtbaar is.

12

de nier zichtbaar was in de wonde en men bang was om belangrijke structuren te beschadigen. Hierbij werd ook getracht om het peritoneum niet te openen. Helaas is dit niet gelukt en werd een opening gemaakt in het peritoneum craniaal van de nier. Toen de nier voor een groot deel los leek te liggen werd een infuus met hypertone vloeistof aangelegd. Er was namelijk een risico op een snelle bloeddrukdaling door tractie op de arteria renalis bij manipulatie van de nier. Daarna werd een isotone, licht alkaliniserende ionenoplossing toegediend om de koe te hydrateren tijdens de operatie. Men ging nu op zoek naar de belangrijkste arterie. Dit is de arteria renalis die uit de aorta aftakt. De aorta was tijdens de operatie duidelijk te voelen door de pulsatie. De arterie werd gevonden door palpatie en drie keer afgebonden. Daarna werd de arterie boven de onderste hechtdraad doorgesneden. De vena renalis kon men minder gemakkelijk vinden. Daarom werd eerst op zoek gegaan naar de ureter. Deze werd caudaal van de nier gevonden en daar afgebonden en doorgesneden. Na verder stomp te disseceren leek de nier los te liggen en had men de vene nog niet gevonden. Aangezien men de operatie graag sneller wilde laten verlopen, werd besloten om eerst de nier eruit te halen en dan te kijken of de vene erg zou bloeden. De incisie werd vergroot om de nier eruit te kunnen halen. Na de nefrectomie bleek dat er een grote vene mediaal van de nier was losgetrokken waaruit het dier bloed verloor. Dit is de vena renalis die ter hoogte van de aftakking uit de vena cava was afgescheurd. Deze werd afgeklemd met behulp van Kocherklemmen waarna men deze ook kon afbinden. Doordat de vene erg diep lag en vrij breed was, heeft men deze verschillende keren afgehecht om een goede sluiting te bekomen. De verschillende vaten die zijn gevonden en afgebonden, worden gevisualiseerd in figuur 4.

Figuur 4. A: Een hechting wordt geplaatst op de a. renalis. B: Na het plaatsen van drie hechtingen is de arterie doorgesneden. Hier is duidelijk het lumen te zien. C: De ureter van de rechter nier. Deze werd hierna afgebonden en doorgesneden. D: De v. renalis afgeklemd met Kocherklemmen na het verwijderen van de nier. Hierna is de vene met verschillende hechtdraden afgebonden zodat er geen bloedverlies meer was.

13

Figuur 5. A: De nier na nefrectomie. Het grote volume en de grote blaasvormige structuur aan het oppervlak vallen duidelijk op. B: Na doorsnede volgens de lengterichting is te zien dat de nier gevuld is met etter en troebele urine. C: Een dwarse doorsnede door heen de blaasvormige structuur maakt duidelijk dat deze eveneens gevuld is met etter.

De gereseceerde nier (figuur 5) woog 10 kg. Onder normale omstandigheden varieert het gewicht van de linker- en rechternier tezamen van 1,2 tot 1,5 kilogram (Budras et al., 2003b). Er waren grote blaasvormige structuren op het nieroppervlak te zien. De nier werd ingesneden en bleek gevuld te zijn met etter. De normale structuur van de nier, met cortex, medulla, pelvis en lobben, is nog te herkennen maar de papillen en verzamelbuizen zijn sterk opgezet.

6.3

Nabehandeling

Na de operatie werd het dier, zoals beschreven is bij de medicamenteuze behandeling, verder behandeld met antibiotica. In figuur 6 is te zien dat het dier na de operatie korte tijd een normale lichaamstemperatuur had. Vijf dagen na de operatie werd echter weer een verhoogde temperatuur vastgesteld. Daarom werd op dag 37 opnieuw een volledig echografisch onderzoek uitgevoerd. Op de plaats van de nefrectomie werd een holte gevuld met gespikkeld vocht waargenomen. Op 41,5 41 Rectale temperatuur (°C)

40,5 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 0

5

10

15

20

25 30 35 40 Dag van hospitalisatie

45

50

55

60

Figuur 6. Het verloop van de lichaamstemperatuur. Dag 1 is de dag van aankomst op de kliniek. De rode pijlen geven aan op welke momenten het dier is geopereerd, namelijk op dag 12 en 41 van de hospitalisatie. De stippellijnen geven de grenzen van de normale lichaamstemperatuur weer, namelijk 38 – 39 °C.

14

Figuur 7. A: Spuit gevuld met vloeistof uit de holte van de gereseceerde nier. De vloeistof is troebel en geeloranje gekleurd. B: Tijdens de operatie konden veel fibrinestrengen uit de holte worden weggehaald. C: Een gefenestreerde buisdrain werd in de holte geplaatst en dorsaal en ventraal doorheen de buikwand gehaald. Daar werd de drain vastgehecht aan de huid.

echocardiografie werden geen afwijkingen gezien. Via rectale echografie werd de normale linker nier in beeld gebracht. Onder echografische begeleiding werd een punctie van het geobserveerde vocht uitgevoerd, waarbij een troebel niet stinkend vocht werd geaspireerd. Op basis van de aanhoudende koorts, tekenen van ontsteking in het uitgebreid bloedonderzoek en een verdachte vloeistof ter hoogte van de operatieplaats werd de diagnose van een postoperatief abces gesteld. Er werd besloten om het dier een tweede keer te opereren op dag 41 van de hospitalisatie. Het dier kreeg een epidurale en lineaire infiltratie anesthesie met behulp van procaïne. Na scheren en ontsmetten werd de operatie gestart door het maken van een incisie in het midden van de linker flank doorheen de huid en spieren. In figuur 7 is te zien dat men een staal heeft genomen van de vloeistof op de plaats van de verwijderde nier. Er kwam een troebele, geel-oranje vloeistof uit. Ook heeft men veel fibrinestrengen uit de holte gehaald. Nadat de inhoud verwijderd was, werd een gefenestreerde buisdrain van 60 cm lang in de holte geplaatst tussen twee openingen in de buikwand. Tijdens de operatie heeft men 40 ml lincomycine (Lincocin 100mg/ml, Zoetis Belgium s.a., België) in de holte gespoten en tijdens het hechten van de spieren nog eens 5 ml intramusculair gespoten. Lincomycine is werkzaam tegen mycoplasmen en gram positieve aerobe en anaerobe bacteriën (BCFI, 2011b). De vloeistof werd geanalyseerd op de faculteit en de resultaten zijn te zien in tabel 5. De analyse is voornamelijk van belang om onderscheid te kunnen maken tussen transsudaat en exsudaat. Transsudaat bevat nauwelijks proteïnen en witte bloedcellen, waarbij de waarden respectievelijk <30 g/l en <1,5 cellen/l zijn. Transsudaat kan ontstaan bij hypertensie, hypoproteïnemie Tabel 5. Analyse van de stalen bekomen na punctie van de vloeistof retroperitoneaal (de plaats van de nefrectomie) en craniaal van de lever (tussen de lever en de long).

Staal retroperitoneaal

Staal craniaal van lever

Eenheid

Leukocyten Neutrofielen Lymfocyten Monocyten Eosinofielen Totaal eiwit Ureum

2,8

cellen/l

60 29 7 5 61 2,2

74 2,3

% % % % g/l mmol/l

Creatinine

66

70

µmol/l

Hematologie: leukocyten, lymfocyten, monocyten en eosinofielen. Biochemie: totaal eiwit serum, ureum en creatinine.

15

of bij een acute inflammatoire reactie door schade aan het endotheel. Bij het vorderen van een inflammatie ontstaat exsudaat, waarbij neutrofielen en proteïnen in de beschadigde weefsels terechtkomen. Exsudaat bevat >30 g/l eiwit en >1,5 witte bloedcellen/l. Hieruit blijkt dat het genomen staal exsudaat is. Het hoge percentage neutrofielen en de aanwezigheid van fibrine in de holte is eveneens indicatief voor een inflammatoir proces (Ackermann, 2007).

7. Evolutie Na de operatie werd de holte dagelijks tweemaal via de buisdrain gespoeld met 0,07% chloorhexidine oplossing. Vanaf de eerste dag kwam daar een heldere vloeistof uit. Dit werd herhaald tot dag 64, toen de buisdrain werd verwijderd uit de holte. Drie dagen na de operatie werd wederom een volledig echografisch onderzoek gedaan. Nu zag men tussen de longen en de lever aan de rechter zijde een afgelijnde structuur gevuld met vocht op het beeld, te zien in figuur 8. Hiervan werd onder echografische begeleiding een punctie gedaan waarbij er helder geel vocht uit de holte werd getrokken (figuur 9). Hierop is biochemisch onderzoek gedaan, waarvan de uitslag in tabel 5 staat. De hoge concentratie proteïnen suggereert dat ook dit exsudaat is. Aangezien het vocht helder was en het dier al behandeld werd met antibiotica, werd hiervoor geen specifieke behandeling ingesteld. Twee weken na het laatste echografisch onderzoek werd dit herhaald. Zowel de holte retroperitoneaal als de holte tussen de lever en rechter long waren aanzienlijk kleiner geworden. De behandeling met ampicilline en clavulaanzuur was op dat punt al stopgezet en het dier had geen koorts meer.

Figuur 8. Echografisch beeld gemaakt met een sectoriële Figuur 9. Spuit met vocht geaspireerd uit de holte die sonde, ingesteld op een frequentie van 3,5 MHz en met te zien is op het echobeeld. een diepte van 27 cm. Rechts in beeld is de lever te zien en daarnaast zit een holte gevuld met vocht en opgedeeld door schotten. Rechts is de long aanwezig.

16

DISCUSSIE 1. Etiologie Bij vrouwelijke runderen wordt pyelonefritis voornamelijk veroorzaakt door een ascenderende infectie van de urinewegen. Een infectie van de urinewegen kan ontstaan na schade aan de mucosa in de lagere urinewegen na partus, abortus, katheterisatie of natuurlijke dekking. Een infectie via het bloed kan ontstaan na een bacteriemie (Yeruham et al., 2006). Er is ook beschreven dat pyelonefritis bij kalveren kan ontstaan na umbilicale infecties (Braun et al., 2008). De koe uit de casusbespreking had een maand geleden gekalfd en was dus nog niet geïnsemineerd of gedekt. Aangezien katheterisatie niet routinematig wordt uitgevoerd, zal de infectie hoogstwaarschijnlijk gerelateerd zijn aan de partus. Multipare dieren hebben het meeste risico op pyelonefritis na de partus (Kahn en Line, 2010). Aangezien dit dier vier jaar oud is, mag worden aangenomen dat dit voor haar ook geldt. Uit de literatuur blijkt dat de linker nier vaker is aangetast dan de rechter nier. Desondanks was bij onze casus enkel de rechter nier aangetast. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat de linker ureter korter is dan de rechter (Braun et al., 2008). Volgens Vogel et al. (2011) is het mogelijk dat pyelonefritis van de linker nier wordt overgediagnosticeerd aangezien deze rectaal gemakkelijk te beoordelen is.

1.1

Ascenderende infectie

Een ascenderende infectie kan ontstaan door een abnormale reflux van urine van de lagere urinewegen naar de nier. Bacteriën in deze urine krijgen zo de kans zich vast te hechten en te vermeerderen ter hoogte van de nier. Reflux kan ontstaan door cystitis met aantasting van de vesicoureterale klep of door exotoxines geproduceerd door gram negatieve bacterien. Deze exotoxines inhiberen de normale peristaltiek van de ureters waardoor reflux kan ontstaan (Newman et al., 2007). Een ascenderende infectie wordt meestal veroorzaakt door Corynebacterium spp. of Escherichia coli. Corynebacterium spp. zijn niet motiele, niet sporulende, gram positieve bacteriën. Ze kunnen lang overleven in de grond en op planten. C. renale, cystidis en pilosum kunnen cystitis en pyelonefritis veroorzaken en maken deel uit van de normale microbiële flora van het geslachtsstelsel (Moore et al., 2010). Ze binden gemakkelijk aan de epitheliale cellen van de vulva, vaginale vestibulum, ureter, urineblaas en nierpelvis (Hayashi et al., 1985). Escherichia coli is een motiele, gram negatieve, facultatief anaerobe bacterie. In het spijsverteringsstelsel is E. coli bij de meeste zoogdieren van groot belang in de normale microbiële flora. De meeste stammen zijn commensaal en slechts een klein deel is pathogeen voor de gastheer. Uropathogene E. coli (UPEC) kunnen urineweginfecties veroorzaken vanuit de feces door het vaginale vestibulum te koloniseren en op te klimmen naar de urethra. In de blaas kan de bacterie adhereren aan de epitheliale cellen en een ontstekingsreactie met weefselschade veroorzaken. De kiem kan dan verder opklimmen tot in de nier (Gyles en Fairbrother, 2010). E. coli is door verschillende onderzoekers bij runderen met pyelonefritis geïsoleerd uit de letsels (Rosenbaum et al., 2005; 17

Yeruham et al., 2006; Braun et al., 2008). Rosenbaum et al. (2005) en Yeruham et al. (2006) konden E. coli zelfs in de meerderheid van de onderzochte nieren isoleren. Bij de HF koe uit de casusbespreking werden kolonies E. coli geïsoleerd uit de etter afkomstig van de aangetaste nier. Trueperella (voorheen Arcanobacterium) pyogenes kan eveneens geïsoleerd worden uit de urine van koeien met pyelonefritis (Braun et al., 2008). Het is een kleine, niet motiele, gram negatieve bacterie. T. pyogenes is bij veel gezonde dieren onderdeel van de normale microbiële flora op de huid en in het gastro-intestinaal, genitaal en respiratoir stelsel. Na schade aan de mucosa, door andere bacteriën, fysisch trauma of immunologische processen, kan de bacterie zorgen voor etterige ontsteking op verschillende plaatsen in het lichaam (Moore et al., 2010). Pyelonefritis wordt uitzonderlijk ook veroorzaakt door Enterococcus spp., Pseudomonas spp. en coliformen, zoals Klebsiella spp (Braun et al., 2008). 1.2

Hematogene infectie

Een hematogene infectie kan veroorzaakt worden door verschillende kiemen die als embolieën in de bloedbaan aanwezig zijn bij bacteriemie. T. pyogenes kan op deze manier ook de oorzaak van pyelonefritis zijn. Hiernaast zijn infecties met Salmonella spp, Streptococcus spp en, bij kleine herkauwers, C. pseudotuberculosis beschreven (Rosenbaum et al., 2005; Van Metre, 2009). Gezien de aanwezigheid van een blaasontsteking op echografisch onderzoek en de isolatie van E. coli uit de aangetaste nier is in ons geval een ascenderende infectie het meest waarschijnlijk.

2. Symptomen Bij dieren met acute pyelonefritis ziet men vaak een sterke daling van de melkproductie, anorexie, koorts en depressie. Daarbij kan men periodes van koliek opmerken. Tevens kunnen kenmerken van cystitis aanwezig zijn, namelijk dysurie, pollakisurie en hematurie. Bij chronische pyelonefritis is er vooral sprake van gewichtsverlies, anorexie en een gedaalde melkproductie (Yeruham et al., 2006; Van Metre, 2009). Tevens is het ontstaan van diarree mogelijk bij chronische gevallen (Kahn en Line, 2010). Tijdens de hospitalisatie werd dit ook opgemerkt bij de koe in de kliniek. Aangezien uit parasitologisch onderzoek bleek dat de koe besmet was met Paramphistomum cervi, werd gedacht dat dit de oorzaak van de diarree was. P. cervi is echter enkel in het immature stadium en in hoge concentraties pathogeen (Charlier, 2013). Het is dus waarschijnlijker dat de pyelonefritis de oorzaak is geweest van de korte diarreeperiode van het dier. Ook de andere verschijnselen van acute en chronische pyelonefritis zijn opgemerkt bij de koe uit de casusbespreking. Symptomen van cystitis werden niet opgemerkt door de eigenaar of tijdens de hospitalisatie, maar wel bij echografie op het moment dat de pyelonefritis werd vastgesteld. Op bloedonderzoek kan men een verhoging van het totaal eiwit in het serum en van het globulinegehalte vinden (Yeruham et al., 2006). Dit komt overeen met de bevindingen in de kliniek. Yeruham et al. (2006) zagen geen significante veranderingen in de concentraties natrium, kalium, calcium, chloride, creatinine en ureum. Afgezien van veranderingen veroorzaakt door dehydratatie,

18

gold dit ook voor de koe uit de casusbespreking. Een lymfopenie en neutrofilie, gevonden bij de HF koe, is ook door Floeck (2007) gerelateerd aan koeien met pyelonefritis.

3. Diagnose Ten eerste zijn hierbij de anamnese en symptomen van belang. Gecombineerd met een geschiedenis van anorexie, dalende melkproductie en koorts zijn vooral hematurie en een recente oorzaak van mucosaschade zoals partus of abortus hierbij belangrijk. Daarnaast is een grondig klinisch onderzoek aangevuld met echografisch en urine onderzoek van groot belang (Kahn en Line, 2010). Specifiekere onderzoeken zijn een cystoscopie en het nemen van een nierbiopt. Bij het algemeen klinisch onderzoek kan men een verhoogde lichaamstemperatuur en verhoogde buikspanning door koliek opmerken. Bij de aantasting van de linker nier kan op rectaal onderzoek een vergrote nier, verlies van lobulatie en een verdikte ureter worden opgemerkt. Tevens kan palpatie van de nier pijnlijk zijn. De rechter nier kan meestal niet bereikt worden via rectaal onderzoek (Van Metre, 2009). 3.1

Echografisch onderzoek

Een normale nier, te zien in figuur 10, heeft een hypoechogene cortex ten opzichte van de lever. De medullaire piramiden zijn minder echogeen dan de cortex. De renale sinus is echogeen door de aanwezigheid van vet en fibreus weefsel. Een normale blaas is een ronde tot ovale structuur in het bekkenkanaal. Afhankelijk van de vulling, kan men anechogene tot hypoechogene urine in de blaas vinden. De blaaswand is echogeen en glad (Floeck, 2009). Rectaal echografisch onderzoek kan de linker nier in beeld brengen. Bij pyelonefritis ziet men dilatatie van de renale calices, echogeen materiaal in de sinus, heterogeen uitzicht van de cortex en een abnormale vorm en/of vergroting van de nier (Floeck, 2007; Van Metre, 2009). Via het rectum kan men ook de blaas in beeld brengen. Bij cystitis ziet men multipele echogene deeltjes zweven in de blaas (Floeck, 2007). De linker nier bleek in de kliniek normaal te zijn maar op rectaal echografisch

Figuur 10. Normaal beeld van de rechter nier tijdens transcutane echografie. Hiervoor is een sectoriële sonde gebruikt die is ingesteld op een frequentie van 3,5 MHz. De nier ligt in de renale impressie van de lever (l). A: Transversaal beeld, rechts in beeld is hier de lever te zien. B: Longitudinaal beeld. p = medullaire pyramide, c = cortex renalis, s = sinus renalis, vcc = vena cava caudalis (Floeck, 2009)

19

onderzoek vond men duidelijke tekenen van cystitis. Transcutane echografie van de linker nier via de rechter flank is beschreven. Hiervoor is het nodig om rectaal de nier tegen de buikwand te duwen waarna echografie mogelijk is (Imran en Sharma, 2014). Aangezien hiervoor minstens twee personen nodig zijn, is deze manier niet haalbaar in de praktijk. Voor het beoordelen van de rechter nier is transcutane echografie nodig. In een volwassen koe zet men de sonde in de twaalfde intercostaalruimte om de nier in beeld te brengen. De tekenen van pyelonefritis zijn hetzelfde als bij de linker nier (Van Metre, 2009). Volgens Floeck (2007) is de aanwezigheid van (hyper)echogeen debris in de renale sinus het meest suggestief voor pyelonefritis op echografisch onderzoek. In de kliniek heeft men dit echter niet gezien. Wel kon door de aanwezigheid van cystitis, blaasvormige structuren in de cortex en een abnormale vorm en vergroting van de rechter nier de diagnose van unilaterale pyelonefritis worden gesteld. Transcutane echografie heeft enkele beperkende factoren. Zo kan de visualisatie verminderen als er darmen gevuld met gas in de buurt van de nier of blaas liggen. De blaas is hierdoor meestal niet te zien. Daarnaast is de grootte van het abdomen van een koe problematisch. Door het grote volume wordt men genoodzaakt een transducer met 2,5 - 5 MHz te gebruiken om diep genoeg te kunnen kijken. Dit zorgt er echter ook voor dat de resolutie minder wordt waardoor soms kleine veranderingen aan organen niet worden opgemerkt. Een beginnende pyelonefritis kan hierdoor gemist worden. Dit kan eveneens verklaren waarom bij de echografie bij aankomst op de kliniek bij de HF koe geen aanwijzingen voor pyelonefritis zijn gevonden. Bij obese dieren wordt een echografie ook moeilijker doordat vet de golven dempt, dit is echter in onze casus niet van toepassing (Floeck, 2007). Indien men vocht in een holte ziet op echografisch onderzoek, kan men besluiten hieruit vocht te aspireren. Op het echografisch beeld kan men de naald zelf zien bewegen of de weefsels die verplaatsen door de druk van de naald. Met behulp van echografie kan men visualiseren waar het vocht het best te bereiken is zonder weefsel te hoeven aanprikken (Mohamed en Oikawa, 2008). In de kliniek heeft men vocht geaspireerd om te differentiëren tussen een abces of seroma.

3.2

Urine onderzoek

Analyse van de urine is belangrijk voor de diagnose. Voor de prognose is het belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de werking van de nieren. Urine onderzoek kan hiervoor gebruikt worden in combinatie met bloedonderzoek. Urine kan men collecteren na spontaan urineren of door katheteriseren. Men kan een koe laten urineren door het perineum te stimuleren (Carlson, 2009). Macroscopisch kan men de kleur, troebelheid en het volume beoordelen. Normale urine bij het rund is helder en geel maar kan donkerder worden bij een verhoogde dichtheid, bijvoorbeeld door dehydratatie. Een rode kleur kan veroorzaakt worden door bilirubine, hemoglobine, bloed, myoglobine of porfyrine. Troebelheid kan veroorzaakt worden door kristallen, mucus, cellulair materiaal of etter. Het volume is moeilijk in te schatten bij dieren in praktijkomstandigheden (Sink en Weinstein, 2012a). In een routineonderzoek met een urinestick bepaalt men de dichtheid, pH, proteïnen, glucose, ketonen, bloed en bilirubine. Voor het inschatten van de nierfunctie zijn de dichtheid en hoeveelheden proteïnen en glucose van belang. Bij het diagnosticeren van een urineweginfectie zijn de hoeveelheid

20

proteïnen en de aanwezigheid van bloed van belang (Sink en Weinstein, 2012a). De dichtheid is normaal tussen de 1020 en 1050. Men kan het best een refractometer gebruiken aangezien de urinesticks hiervoor onbetrouwbaar zijn bij dieren (Carlson, 2009). Een verlaagde dichtheid kan veroorzaakt worden door opname van grote hoeveelheden vocht, toediening van diuretica of een verminderd concentratievermogen van de nieren. Een verhoogde dichtheid kan wijzen op bijmenging van andere moleculen zoals proteïnen of op verminderde doorbloeding van de nieren, bijvoorbeeld bij dehydratatie. Glucose wordt normaal in de tubulaire cellen gereabsorbeerd dus de aanwezigheid van glucose kan wijzen op een nierprobleem. Hyperglycemie kan echter eveneens zorgen voor glucosurie (Sink en Weinstein, 2012a). De dichtheid en de aanwezigheid van glucose worden dus sterk beïnvloed door de algemene toestand van het dier, waaruit blijkt dat men slechts conclusies kan trekken als er eveneens een bloedonderzoek wordt gedaan. Voor proteïnen kunnen de urinesticks vals positieve reacties geven bij alkalische urine. Aangezien urine van herkauwers normaal gezien alkalisch is, moet men andere methoden gebruiken om de proteïnen te bepalen. Een voorbeeld hiervan is de Heller’s Salpeterzuur Test, die ook op de kliniek Inwendige Ziekten werd gebruikt. Als er eiwitten in de urine aanwezig zijn, zullen deze precipiteren door het toevoegen van salpeterzuur (Mahesha, 2014). Proteïnurie in combinatie met de aanwezigheid van witte bloedcellen of bacteriën is een indicatie van een urineweginfectie. Zonder die cellen kan dit wijzen op nierschade. Een positieve reactie op bloed kan wijzen op de aanwezigheid van myoglobuline, hemoglobuline of intacte rode bloedcellen (Carlson, 2009). Dit routineonderzoek werd ook gedaan bij de koe uit de casusbespreking tijdens de hospitalisatie. Zoals eerder besproken, werden hierbij geen afwijkingen gevonden. Braun et al. (2008) hebben eveneens gezien dat sommige koeien met uitgebreide letsels in de nieren geringe afwijkingen in de urine hebben. Dit kan, in combinatie met de uitslag van het eerste echografisch onderzoek, ervoor gezorgd hebben dat de pyelonefritis niet meteen werd gediagnosticeerd op de kliniek. Met behulp van microscopisch onderzoek van urinair sediment kan men de hoeveelheid rode en witte bloedcellen gaan bepalen. Normaal gezien bevat urine maximaal vijf cellen per high-power field. Hematurie kan onder andere wijzen op inflammatie of trauma. De aanwezigheid van te veel leukocyten is een indicatie voor een inflammatoir proces. Soms kan men eveneens bacteriën vinden op microscopisch onderzoek. Indien een midstream urinestaal is genomen, kan dit in combinatie met de aanwezigheid van leukocyten wijzen op een urineweginfectie. Men kan eventueel casts, accumulaties van proteïnen of cellulair materiaal, vinden. Dit kan wijzen op nierschade. Kristallen kunnen wijzen op urolithiasis (Carslon, 2009; Sink en Weinstein, 2012). Door bacteriologisch onderzoek, met name het maken van een cultuur van de urine, kan de veroorzakende kiem worden geïdentificeerd. Bij het nemen van het staal moet men voorkomen dat de urine wordt gecontamineerd door bijvoorbeeld de vaginale flora. Men kan best een midstream urinestaal gebruiken. Tegelijk met het bacteriologisch onderzoek kan men een antibiogram maken om gericht te kunnen behandelen (Carlson, 2009; Kahn en Line, 2010).

21

3.3

Cystoscopie

Een rigide endoscoop kan ingebracht worden via de urethra. Om een goed beeld te krijgen van de blaaswand moet de blaas vrijwel leeg zijn. Urineren kan men uitlokken door eerst 0,5 tot 1 liter water in te brengen en dan een kleine hoeveelheid lucht in te spuiten. In figuur 11 is een beeld te zien van de normale mucosa. Deze is wit tot geel, glad en glinsterend. In het dorsale deel van de blaas kan men de ureterale openingen vinden op een verhoging, waar men gele doorzichtige urine uit kan zien komen (Franz et al., 2004). Met behulp van cystoscopie kan een cystitis worden gediagnosticeerd. Bij cystitis verandert het uitzicht van de mucosa en worden bloedvaten duidelijk (Franz et al., 2004). Men kan op deze manier eveneens een onderscheid maken tussen uni- en bilaterale pyelonefritis. Met behulp van cystoscopie kan men namelijk visualiseren of er urine uit beide ureters komt en hoe deze urine eruit ziet. Bloederige of purulente urine is een indicatie van pyelonefritis (Braun et al., 2008). Een aangetaste nier kan echter nog in staat zijn om urine met een normaal uitzicht te produceren (Vogel et al., 2011).

3.4

Nierbiopsie

De rechter nier kan men biopteren onder echografische begeleiding vanuit de rechter flank. Hierbij moet men voorkomen dat er lever, grote bloedvaten of darmen tussen de buikwand en de nier liggen. Na ontsmetting en lokale anesthesie van de huid, kan men een kleine snede maken in de huid waarna met behulp van een bioptnaald een stukje nier kan worden genomen. Men probeert hierbij enkel corticaal weefsel te nemen door de naald scheef in te brengen (Mohamed en Oikawa, 2008). Een biopsie van de linker nier is mogelijk in de rechter flank aangezien de nier mobiel is en via rectale palpatie kan worden bereikt. Na ontsmetten van de flank wordt de nier rectaal door iemand geplaatst tegen de buikwand. Onder echografische begeleiding kan men de nier visualiseren en een biopt nemen (Fubini, 2004; Imran en Sharma, 2014).

Figuur 11. Cystoscopie van een normale blaas. A: Normale muceuze membraan met plooien. B: De ureterale openingen (Franz et al., 2004).

22

4. Behandeling 4.1

Medicamenteuze behandeling

Aangezien een snelle behandeling belangrijk is om de kans op succes te verhogen, kan men best al beginnen met behandelen terwijl men wacht op het resultaat van het antibiogram. Aangezien de veroorzakende kiem dan nog onbekend is, moet men beginnen met een breedspectrum antibioticum (Kahn en Line, 2010). De eerste keuze behandeling in Nederland bij een pyelonefritis is procaïne benzylpenicilline of de combinatie trimethoprim en sulfadoxine. Tweede keuzes hiervoor zijn ampicilline, amoxicilline of de combinatie procaïne benzylpenicilline en dihydrostreptomycine. In het formularium wordt echter van uitgegaan dat de pyelonefritis veroorzaakt wordt door Corynebacterium spp. Dit is niet altijd de causale kiem. Men kan voor advies over de antimicrobiële therapie ook kijken naar cystitis, dat veroorzaakt kan worden door verschillende kiemen. Als eerste keuze hiervan wordt enkel de combinatie trimethoprim sulfadoxine genoemd, terwijl men als tweede keuze kan starten met amoxicilline, ampicilline of de combinatie procaïne benzylpenicilline en neomycine (Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid, 2012). In België wordt door het AMCRA geen advies gegeven over cystitis of pyelonefritis. De genoemde antibacteriële middelen zijn na toediening in hoge concentraties aanwezig in de urine waardoor ze hiervoor erg geschikt zijn (BCFI, 2011b). Tijdens de hospitalisatie is de koe in eerste instantie ook behandeld met de eerste keuze middelen. Echter toen er geen resultaat bleek te zijn, werd overgeschakeld op vele andere antibiotica. Hierbij werden verschillende soorten antibiotica gebruikt en doordat de diagnose lang onbekend was, werd pas laat tijdens de behandeling een antibiogram opgesteld. Hieruit bleek toen dat de middelen die op kliniek waren gebruikt, resistentie bij de kiem hadden veroorzaakt. De kans op het ontstaan van resistentie wordt hoger als een lage dosering van een antibioticum wordt gebruikt (Rodríguez-Rojas et al., 2013). Tijdens de behandeling was dit enkel het geval bij het toedienen van oxytetracycline, waar in de kliniek 7,3 mg/kg werd toegediend in plaats van de geadviseerde dosis van 10 mg/kg. Eveneens wordt hierbij aangeraden om het antibioticum vijf dagen toe te dienen terwijl het slecht drie dagen werd gegeven aan de koe (BCFI, 2011b). De reden hiervoor is dat de koe nog steeds koorts bleef houden en het antibioticum dus onvoldoende resultaat gaf. Het gebruik van antibiotica op zich kan echter ook een oorzaak zijn van het ontstaan van resistentie (Bell et al., 2014). Dit werd bij de koe in de casusbespreking nog in de hand gewerkt door het snel en vaak wisselen van de therapie. Een snelle diagnose had dit kunnen voorkomen waardoor sneller een gerichte therapie had kunnen worden ingezet. Na een antibiogram is het belangrijk om de antibacteriële therapie lang genoeg aan te houden. Een minimale duur van drie tot vier weken wordt geadviseerd (Miesner en Anderson, 2008; Kahn en Line, 2010). Dit werd bij de koe in de kliniek ook gedaan. Ze werd namelijk na de uitslag van het antibiogram nog 32 dagen behandeld met amoxicilline en clavulaanzuur. Zelfs bij gevoelige kiemen kan een reactie op de therapie uitblijven als de infectie te uitgebreid is (Miesner en Anderson, 2008).

23

4.2

Chirurgische behandeling

Wanneer het dier niet reageert op een antibacteriële behandeling en slechts één van de nieren is aangetast, kan men besluiten een unilaterale nefrectomie uit te voeren. Hiervoor moet men goed controleren of de andere nier nog functioneel is door middel van bloedonderzoek, echografisch beoordeling en eventueel een nierbiopsie (Fubini, 2004). Perioperatief worden antimicrobiële middelen gegeven. Indien er nog geen uitslag van een antibiogram is, zijn de eerste keuzes hiervoor cefalexine, procaïne benzylpenicilline of de combinatie trimethoprim en sulfonamiden. Tweede keuze zijn amoxicilline, eventueel met clavulaanzuur, ampicilline, oxytetracycline of de combinaties van procaïne benzylpenicilline met dihydrostreptomycine of neomycine (AMCRA, 2013). Afhankelijk van de toestand van het dier kunnen eveneens intraveneuze vloeistof, ontstekingsremmers en/of pijnstillers worden toegediend (Miesner en Anderson, 2008). De operatie wordt normaal gezien staand uitgevoerd met lokale of regionale anesthesie. Uitzonderlijk wordt de operatie onder algemene anesthesie uitgevoerd. Om een grote zone te kunnen verdoven, wordt een proximale paravertebrale anesthesie aangeraden. In de rechter flank wordt caudaal van en parallel aan de laatste rib een incisie doorheen de huid en de verschillende spierlagen van 25 tot 30 centimeter gemaakt als men de rechter nier wil verwijderen. De operatie bij onze casus is op deze manier ook voorbereid en begonnen. Voor het verwijderen van de linker nier moet men in het midden van de rechter flank snijden (Fubini, 2004). Braun et al. (2008) hebben eveneens getracht de linker nier te verwijderen via de linker flank. Dit was goed mogelijk als het dier gevast had zodat de pensvulling minder was. Tijdens de operatie moet men moet proberen om retroperitoneaal te nier te verwijderen. Door de aanwezigheid van abcessen ontstaan vaak adhesies, waardoor men tijdens de dissectie van deze strengen in de buikholte kan geraken. Dit is eveneens gebeurt tijdens onze operatie, ondanks voorzichtige manipulatie en manuele dissectie. Het is niet bekend of de reden hiervoor eveneens adhesies waren. De nier kan het best vrij geprepareerd worden door middel van stompe dissectie. De arteria renalis, vena renalis en ureter worden daarna afzonderlijk geligeerd en doorgesneden. Een alternatief hiervoor is om eerst de vaten en ureter af te klemmen, de nier te verwijderen en dan de vaten af te hechten. Tijdens onze operatie had men veel moeite om de arterie goed bereikbaar te houden tijdens het plaatsen van hechtingen aangezien de nier zorgde voor een beperkte ruimte. Het plaatsen van één of meer voorlopige klemmen was waarschijnlijk toen gemakkelijker geweest en had veel tijd kunnen besparen. Het is belangrijk om de structuren dubbel te ligeren met niet resorberend hechtmateriaal om bloedingen te voorkomen (Fubini, 2004). Miesner en Anderson (2008) geven het advies om de vene en arterie zelfs drie keer af te binden vooraleer de vaten door te snijden. De arterie en vene kunnen gemakkelijker worden gevonden door lichte tractie op de nier te geven. Men moet oppassen voor te zware tractie aangezien dit een risico geeft op acute hypotensie, bloedingen en/of neergaan van het dier. Om dit te voorkomen heeft men tijdens de operatie besloten om intraveneus vloeistof toe te dienen. Zo werd het circulerend volume op peil gehouden tijdens manipulatie van de nier. Tijdens de operatie in de kliniek werden de vaten drie keer afgebonden. De ureter heeft men

24

dubbel afgebonden en tussen de twee hechtingen doorgesneden om lekkage naar de buikholte te voorkomen. Men heeft voor het sluiten van de buikholte nog extra visueel gecontroleerd op het uitsijpelen van bloed en/of urine zodat men zeker was dat de hechtingen goed waren geplaatst. Na het verwijderen van de nier moet men een biopsie nemen van de overblijvende nier. Bij een infectie in de retroperitoneale holte kan men ervoor kiezen om de wonde gedeeltelijk open te laten voor drainage. Hierdoor kan postoperatief eventueel ook de holte worden gespoeld (Fubini, 2004; Miesner en Anderson, 2008). Men heeft in de kliniek niet meteen gekozen om te zorgen voor drainage. De voornaamste reden was dat de nier niet ingesneden was tijdens de operatie en men dus vermoedde dat er geen geïnfecteerde inhoud in de buikholte was gekomen. Uiteindelijk heeft men het dier wel een tweede keer moeten opereren om een abces te openen en voor drainage te zorgen. Door de aanwezigheid van uitgebreide infectie in de nier, had men waarschijnlijk best meteen bij de eerst operatie moeten zorgen voor drainageopeningen. Postoperatief kon men deze dan dagelijks spoelen met chloorhexidine-oplossing zoals na de tweede operatie is gebeurd.

5. Prognose Om de prognose juist in te kunnen schatten, is het van belang te weten of er een uni- of bilaterale pyelonefritis aanwezig is. Bij een zware bilaterale infectie is een behandeling niet aangewezen en zal euthanasie de enige optie zijn. Bij een erge unilaterale pyelonefritis kan resultaat bij een medicamenteuze therapie uitblijven en is nefrectomie de enige behandeloptie (Braun et al., 2008). Bij onze casus bleek het laatste het geval te zijn. Als de overblijvende nier normaal functioneert, is de prognose na een nefrectomie goed (Fubini, 2004). Een koe kan na een nefrectomie terug aanvaardbare prestaties, zoals een goede melkproductie, behalen (Vogel et al., 2011). Dit zag men in de kliniek terug aangezien de koe daags na de operatie al een stijgende melkproductie liet zien. Aangezien men op de kliniek geen optimaal rantsoen kon aanbieden voor de hoeveelheid melk die de koe gaf, werd besloten het dier droog te zetten. De stijgende productie geeft echter wel aan dat het dier potentieel heeft om in een eventuele volgende lactatie een aanvaardbare hoeveelheid melk te produceren. De prognose is slecht als het dier na de operatie symptomen van lethargie, anorexie en een slechte melkproductie vertoont. Tevens zijn een lage urinaire dichtheid en persisterende pyurie of proteïnurie slechte voortekens. Dit kan betekenen dat de overgebleven nier toch ook is aangetast (Miesner en Anderson, 2008). Hiervan heeft men in de kliniek geen tekenen gezien waardoor de prognose goed was. Een complicatie van de nefrectomie kan een erge bloeding zijn. Dit kan tot de dood van het dier leiden als de bloeding niet wordt gevonden en gestopt. Dit kan voorkomen worden door genoeg hechtingen te plaatsen op de door te snijden bloedvaten, zoals eerder is uitgelegd (Miesner en Anderson, 2008). Een andere complicatie is het vormen van een abces postoperatief, zoals ook bij deze casus gebeurd is. De aanwezigheid van infectie op de plaats van de hechtingen op de bloedvaten geeft een risico op bloedingen. Als er een abces ontstaat, moet men zorgen voor drainage van de holte en systemische antibiotica toedienen (Sattler, 2002). Na openen van de holte, het verwijderen van de inhoud en het plaatsen van een buisdrain, herstelde het de koe uit de

25

casusbespreking verder goed. Peritonitis kan eveneens een complicatie van de operatie zijn als het peritoneum is geopend (Vogel et al., 2011). Peritonitis kan eventueel voor de operatie al aanwezig zijn als complicatie van pyelonefritis (Van der Kolk, 1991). Pre- en postoperatief werden geen tekenen van peritonitis gevonden bij de koe. Bij een lokale peritonitis kan het dier nog herstellen als de snelle diagnose vroeg wordt gesteld en als er agressief wordt behandeld (Vogel et al., 2011).

26

CONCLUSIE Na het bespreken van deze casus wordt duidelijk dat een snelle diagnose van groot belang is. Het is echter niet altijd vanzelfsprekend om snel een juiste diagnose te vinden. In dit geval had het dier een weinig voorkomende aandoening en waren niet alle symptomen duidelijk aanwezig. Als de diagnose van pyelonefritis vroeger in het ziekteproces was gesteld, dan had men het ontstaan van antibioticaresistentie waarschijnlijk kunnen voorkomen en meteen selectief kunnen behandelen. Eventueel had ook een operatie kunnen voorkomen worden. In de rundveesector krijgt men vaker te maken met koeien met vage klachten. Deze casus laat zien dat men door herhaalde onderzoeken toch tot een diagnose kan komen. Echografisch onderzoek is hierbij van groot belang geweest. Dit kan men in de praktijk zeker ook gebruiken. Veel dierenartsen bezitten een echografietoestel om de voortplanting bij koeien op te kunnen volgen. Deze toestellen kunnen ook gebruikt worden als diagnostisch middel bij zieke koeien. Een nefrectomie wordt niet vaak uitgevoerd in de praktijk of in kliniekomstandigheden. Deze casus laat zien dan niet-gespecialiseerde dierenartsen door een goede voorbereiding en anatomische kennis met succes zo’n ingreep uit kunnen voeren.

27

REFERENTIELIJST Ackermann M.A. (2007). Acute Inflammation. In: McGavin M.D., Zachary J.F. (Editors). Pathologic Basis of Veterinary Disease, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 101 – 152. AMCRA (2013). Formularium voor Verantwoord Gebruik van Antibacteriële Middelen in de Rundveehouderij. Publicatie AMCRA, 1e editie, Merelbeke, 2013. BCFI (2011a). Analgetica, antipyretica en ontstekingsremmers. In: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Editors) Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig Gebruik, editie 2011, Faculté de Médecine Vétérinarie, Liège, p. 81 – 98. BCFI (2011b). Antimicrobiële middelen. In: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Editors) Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig Gebruik, editie 2011, Faculté de Médecine Vétérinarie, Liège, p. 1 – 53. BCFI (2011c). Geneesmiddelen met een invloed op het centrale en perifere zenuwstelsel. In: Belgisch Centrum

voor

Farmacotherapeutische

Informatie

(Editors)

Gecommentarieerd

Geneesmiddelenrepertorium voor Diergeneeskundig Gebruik, editie 2011, Faculté de Médecine Vétérinarie, Liège, p. 131 – 154. Bell B.G., Schellevis F., Stobberingh E., Goossens H., Pringle M. (2014). A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Antibiotic Consumption on Antibiotic Resistance. BMC Infectious Diseases 14 (13). Braun U., Nuss K., Wehbrink D., Rauch S., Pospischil A. (2008). Clinical and Ultrasonographic Findings, Diagnosis and Treatment of Pyelonophritis in 17 Cows. The Veterinary Journal 175, 240 – 248. Budras K.-D., Habel R.E., Wünsche A., Simoens P. (2003a). Abdominal Wall and Abdominal Cavity. In: Budras K.-D. (Editor) Bovine Anatomy: An Illustrated Text, 1th edition, Schlütersche GmbH & Co., Hannover, p. 66 – 77. Budras K.-D., Habel R.E., Wünsche A., Liebich H.G., Bragulla H., König H. (2003b). Pelvic Cavity and Inguinal Region, including Urinary and Genital Organs. In: Budras K.-D. (Editor) Bovine Anatomy: An Illustrated Text, 1th edition, Schlütersche GmbH & Co., Hannover, p. 78 – 95. Carlson G.P. (2009). Clinical Chemistry Tests. In: Smith B.P. (Editor). Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 375 - 397. Charlier J. (2013). Pensbotten: wie zijn ze, wat doen ze? Voordracht: Enkele Hot Topics in de Rundveediergeneeskunde, Instituut voor Permanente Vorming, Gent, 29 november 2013. Divers T.J., Crowell W.A., Duncan J.R., Whitlock R.H. (1982). Acute Renal Disorders in Cattle: A Retrospective Study of 22 Cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 181, 694 – 699. Floeck M. (2007). Sonographic Application in the Diagnosis of Pyelonephritis in Cattle. Veterinary Radiology & Ultrasound 48, 74 – 77. Floeck M. (2009). Ultrasonography of Bovine Urinary Tract Disorders. Veterinary Clinics of North America Food Animal Practice 25, 651 – 667.

28

Franz S., Winter P., Baumgartner W. (2004). Cystoscopy in Cattle – A Valuable Additional Tool for Clinical Examination. Acta Veterinaria Hungarica 52, 423 – 438. Fubini S.L. (2004). Surgery of the Kidney. In: Fubini S.L., Ducharme N.G. (Editors) Farm Animal Surgery, Saunders, St. Louis, p. 419 – 422. Gunning R. (2002). Sporadic Milk Drop in Dairy Cows: A New Causal Agent to Consider? In Practice 24, 469 – 470. Gyles C.L., Fairbrother J.M. (2010). Escherichia coli. In: Gyles C.L., Prescott J.F., Songer J.G., Thoen C.O. (Editors) Pathogenesis of Bacterial Infections in Animals, 4th edition, Blackwell Publishing, Ames, p. 279-284. Harvey J.W. (2012). Evaluation of Leukocytic Disorders. In: Veterinary Hematology: A Diagnostic Guide and Color Atlas, Elsevier Saunders, St. Louis, p. 122 – 176. Hayashi A., Yanagawa R., Kida H. (1985). Adhesion of Corynebacterium renale and Corynebacterium pilosum to the epithelial cells of various parts of the bovine urinary tract from the renal pelvis to urethra. Veterinary Microbiology 10, 287 – 292. Imran S., Sharma S. (2014). Transcutaneous Ultrasonographic Examination of the Left Kidney in Healthy Cows. Veterinarni Medicina 59, 29 – 32. Kahn C.M., Line S. (2010). Urinary System. In: The Merck Veterinary Manual, 10th edition, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, p. 1379 – 1418. Mahesha H.B. (2014). Qualitative Analysis of Urine for Abnormal Constituents. Internetreferentie: http://hbmahesh.weebly.com/uploads/3/4/2/2/3422804/qualitative_analysis_of_urine_for_abnorma l_constituents.pdf (geconsulteerd op 13 april 2014). Markusfeld O., Nahari N., Kessner D., Adler H. (1989). Observations on Bovine Pyelonephritis. The British Veterinary Journal 145, 573 – 579. Miesner M.D., Anderson D.E. (2008). Unilateral Nephrectomy of Cattle. Veterinary Clinics of North America Food Animal Practice 24, 497 – 500. Mohamed T., Oikawa S. (2008). Efficacy and Safety of Ultrasound-Guided Percutaneous Biopsy of the Right Kidney in Cattle. Journal of Veterinary Medical Science 70, 175 – 179. Moore R., Miyoshi A., Pacheco L.G.C., Seyffert N., Azevedo V. (2010). Corynebacterium and Arcanobacterium. In: Gyles C.L., Prescott J.F., Songer J.G., Thoen C.O. (Editors) Pathogenesis of Bacterial Infections in Animals, 4th edition, Blackwell Publishing, Ames, p. 279-284. Morris D.D. (2009). Alterations in the Leukogram. In: Smith B.P. (Editor). Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 405 - 410. Newman S.J., Confer A.W., Panciera R.J (2007). Urinary System. In: McGavin M.D., Zachary J.F. (Editors). Pathologic Basis of Veterinary Disease, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 613 – 692. Rodríguez-Rojas A., Rodríguez-Beltrán J., Couce A., Blázquez J. (2013). Antibiotics and Antibiotic Resistance: A Bitter Fight Against Evolution, International Journal of Medical Microbiology 303, 293 – 297.

29

Rosenbaum A., Guard C.L., Njaa B.L., McDonagh P.L., Schultz C.A., Warnick L.D., White M.E. (2005). Slaughterhouse Survey of Pyelonephritis in Dairy Cows. Veterinary Record 157, 652 – 655. Sattler N. (2002). Néphrectomie et Marsupialisation: la Chirurgie Rénale chez les Bovins Adultes. Le Point Vétérinaire 203, 28 – 31. Sink C.A., Weinstein N.M. (2012a). Routine Urinalysis. In: Sink C.A. (Editor). Practical Veterinary Urinalysis, 1st edition, John Wiley & Sons, Inc., West Sussex, p.19 – 112. Sink C.A., Weinstein N.M. (2012b). Proteinuria. In: Sink C.A. (Editor). Practical Veterinary Urinalysis, 1st edition, John Wiley & Sons, Inc., West Sussex, p.113 – 132. StudyBlue

Inc.

(2014).

Anes

15:

Local

Anes.

Internetreferentie:

http://www.studyblue.com/notes/note/n/anes-15-local-anes/deck/6393329 (geconsulteerd op 2 maart 2014). Terra R.L. (2009). Ruminant History, Physical Examination, and Records. In: Smith B.P. (Editor). Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 3 - 14. Van der Kolk J.H., Van Niel M.H., Sloet Van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M. (1991). Peritonitis as complication of cysto-uretero-pyelonephritis in a cow. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 15, 628 – 932. Van Metre D.C. (2009). Diseases of the Renal System. In: Smith B.P. (Editor). Large Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 961 - 963. Vogel S.R., Desrochers A., Babkine M., Mulon P.Y., Nichols S. (2011). Unilateral Nephrectomy in 10 cattle. Veterinary Surgery 40, 233 – 239. Werkgroep Veterinair Antibioticum Beleid (2012). Formularium Melkvee. Publicatie Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde, Houten, juli 2012. Yeruham I., Elad D., Avidar Y., Goshen T. (2006). A Herd Level Analysis of Urinary Tract Infection in Dairy Cattle. The Veterinary Journal 171, 172 – 176.

30