GADJAHMADA PERATURAN REKTORUNIVERSITAS NOMOR192/P/Sr
(Lembaran Nomor43 Tahun2009 tentangKearsipan 2. Undang-undang Lembaran NegaraNomor Neoara Tahun 2009Nomor152danTambahan 5071); Arsip 3. PeraturanPemerintahNomor34 Tahun1979tentang Penyusutan
(LembaranNegaraTahun1979 Nomor51, TambahanLembaranNegafa N o mo r3 1 5 1 )i 4. Peraturan PemerintahNomor 153 Tahun 2000 tentang Penetapan GadjahMadasebagaiBadanHukumMilik Negara(Lembaran Universitas NegaraTahun2000Nomor271); PeraturanPemerintahNomor 17 Tahun2010 tentangPengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan(LembaranNegaraTahun2010 Nomor23, TambahanLembaranNegara Nomor 5105) sebagaimanatelah diubah denganPeraturanPemerintahNomor66 Tahun20'10(LembaranNegara Tahun2010Nomor112Tambahan Lembaran NegaraNomor5157); 6. PeraturanMenteriPendidikan NasionalNornor37 Tahun2006tentangTata Departemen Kearsipan di Lingkungan Pendidikan Nasional; 7 . Keputusan l\,rajelisWali Amanat universitas Gadjah Mada Nomor '12lSl(MWr'J2003 tentangAnggaranRumahTanggaUniversitasGadjah telahdiubahdenganKeputusanMajelisWaliAmanat Madasebagaimana Gadjah Mada Nomor06/5KMWAJ2008; Universitas Keputusan Majelis Wali Amanat UniversitasGadjah Mada Nomor 16/Slff!lWA,/2007tentang Pemberhentiandan PengangkatanRektor Universitas GadjahMada; 9. KeputusanRektor UniversitasGadjah lllada Nomor 249IP/SKHT/2004 tentangPendirian ArsipUniversitas GadjahMada; 10. KeputusanRektor UniversitasGadjahMada Nomor 259/P/SIVHT/2004 tentang Organisasidan Rincian Tugas Kantor Pimpinan Universitas, Lembaga,Direktofat, Biro,danUnitKerjadi,Lingkungan Universitas Gadjah Mada;sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Rektor Nomor 205tPtsKtH12007; 11. PeraturanRektor UniversitasGadjah Mada Nomor 408/P/SKHT/2009 tentang Jad\,valRetensi Arsip dan Pedoman PenyusutanArsip di Lingkungan Universitas GadjahMada;
IVIEMUTUSKAN: GADJAHMADATENTANGPEDOMAN Menetapkan:PERATURAN REKTORUNIVERSITAS GADJAH PELAKSANMNAKUISISIARSIP DI LINGKUNGANUNIVERSITAS MADA. BABI KETENTUAN UMUM Pasal1 ini yangdimaksuddengan: DalamPeraturan 1. universitas adalahUniversitas GadjahMada(UGM). GadjahMada. 2. RektoradalahRektorUniversitas Gadjah Mada 3. Arsipadalahrekamaninformasiyang dibuatdan diterimaoleh Universitas dalamberbagaibentukyangterekamdalammediakertas,audiovisual,kompuler/elektronik dalam rangka dan media khusus,baik dalam keadaantunggalmaupunberkelompok, 'TinggidanAdministrasi pelaksanaan kegiatanTri DharmaPerguruan Universitas. AkuisisiArsipdi lingkungan UGMadalahpedomandan acuanbagi 4. PedomanPelaksanaan di lingkungan seluruhunit kerjadan civitasakademika UGMdalamrangkamelaksanakan (transfer)temporal,pemberian (donasi),dan peminjaman arsipstatis kegiatanpenyerahan keArjp Universitas GadjahMada 5. Arsip statisadalaharsip yang memilikinilaiguna permanen,sudahtidak digunakanlagi kegiatanoleh Unit PenciptaArsiptetapimempunyai secaralangsungdalampelaksanaan nilaigunaeydensi€/dan kesejarahan dandisimpanpermanendi ArsipUniversitas sebagai memorikolektifuniversitas. khasanahArsip UGM dengancara mene ma 6. AkuisisiArsip adalahprosespenambahan (untukakuisisiterstruktur) (untukakuisisitidakterstruktur) dan atau mengumpulkan arsip pencipta perorangan, dari unit arsip di lingkungan UGM, civitas akademika, atau statis yang institusilain menyimpandan/ataumemilikiarsipstatisterkaitdenganUGlVl,sesuai yangberlaku. perundang-undangan denganketentuan LJniversitas adalahseluruhUnitKerjadi lingkungan GadjahMada,yakni: 7, UnitPenciptaArsip LembagaPenelitiandan PengabdianKepadaMasyarakat, KantorPimpinanUniversitas, Direktorat,Pusat Studi, Perpustakaan,Pusat PelayananTeknologi Informasidan Komunlkasi, Arsip Universitas,Laboratorium Penelitiandan PengujianTerpadu,Kebun Pendidikan, Penelitiandan Pengembangan Pertanian,PusatPengembangan Pendidikan, SatuanAudit Internal,Satuan KeamananKampus,Kantor AdministrasiAlumni dan Pengembangan Usaha, Kantor AdministrasiKerjasama,Career DevelopmentCenter, KantorAdministrasi SekolahVokasi,Fakultas, danSekolahPascasaiana. 8. Penyusutan arsip adalahkegiatanpengurangan arsip,baik denganmemindahkan arsip inaktifdari UnitPengolahke PusatArsip(RecordsCente|, memusnahkan arsipyangtidak bernilaiguna,maupunmenyerahkan arsipstatiskepadaArsip Universitas. 9. PusatArsipatauRecordsCenteradalahunityangkhususdigunakanuntukmenyimpan dan mengelola arsipinaktif. '10.RetensiArsip adalahjangkawaktusimpanarsipyang telah ditentukanberdasarkan nilai gunaarsip. 11. JadwalRetensiArsip adalahsuatudaftaryangdi dalamnyaberisijenisarsipbesertajangka waktusimpannya, dan keterangan simpanpermanen, musnahataudinila!kembali. (UPU)yang 12. ArsipUniversitas GadjahMadaadalahsalahsatuUnsurPenunjang Universitas ditetapkandalam KeputusanMajelis Wali Amanat UniversitasGadjah Mada Nomor 12lSl(l!lWA,/2003 tentangAnggaranRumahTanggaUGM sebagaimanatelah diubah denganKeputusan l\rajelisWaliAmanatUGMNomor06/SKMWA,/2008, memilikitugasdan wewenang mengelola arsipstatisdanmembinapengelolaan arsipdinamis.
1 3 . DaftarPertelaan Arsip(DPA)adalahdaftaryangberisisusunanteraturberkasarsipsesuai denganserlarsipyangakandisusutkan. 1 4 . DaftarKoleksiArsip (DKA)adalahdaftaryang berisisusunanteraturkoleksiberkasarsip statissesuaidenganseri/jenis arsipyangdisimpandiArsipUGM. 15 PenataanArsip adalahpengaturaninformasidan fisik arsip untuk kepentingan layanan temubalik(retrieyah. 1 6 . Pendataan Arsip adalahprosespengumpulan data arsipdi suatuinstansi/unit kerjauntuk memperoleh informasimengenaivolume,kurunwaktu,substansiinformasidan kondisifisik pengelolaan. arsipuntukdasarperencanaan 1 7 . SeriArsipadalaharsipatau himpunanarsipsebagaisatu unit informasiyang digunakan, dipindahkan, diserahkan, ataudimusnahkan sebagaisatukesatuan. 1 8 . 'lim AkusisiUniversitas yang mempunyai adalahtim yangdibentukolehArsip Universitas tugas memverifikasi meliputikeautentikan, reliabilitasdan keutuhanarsip statis yang diserahkan, disumbangkan, atau dipinjamkanoleh Unit PenciptaArsip dan melakukan surveitentang kelayakan arsipyangakandiakuisisi olehArsipUniversitas. 1 9 . TimAkuisisiUnitPenciptaArsipadalahtim yangdibentukunitkerjadi setiapUnitPenclpta Arsip,yang mempunyaitugas melakukanpendataanarsip statisyang akan diserahkan (transfer), diberikan(donasi),ataudipinjamkan keArsipUniversitas. guna permanen 20. Arsipbernilai padakegunaanarsipbagi adalahnilaiarsipyangdidasarkan kepentinganUGM dan mempelajarikegiatan sebagai bahan buKi dan bahan pertanggungjawaban UGIV. 21.Arsipstatisadalaharsipyangmempunyainilaigunapertanggungjawaban nasionalantara laln: a. Arsip yang berisikanpembentukanlembaga/organisasi dan tata kerja (bagaimana lembagadiciptakan, dikembangkan, diubah,ataudiatur),
perjanjian yang berhubungan Arsitrarsipyang berisikankerjasama/kontrak, dengan yangmempunyai universitas akibatyuridis, umumdanberlaku terusmenerus. yangberisikan c. Arsip.arsip kebijakan/petunjuk baiksecaralangsung/tidak langsung. yangberhubungan d . Usaha-usaha universitas politjk,eKonomr, denganprodukideologi, sosial, danbudaya. yangberisikan e. Arsitrarsip personil, penyusunan ketetapan berkaitan dengan kebijakan. yangberisikan perencanaan f. Arcitrarsip danprogram pelaksanaan. tokohnasional, Pejabat Eselon I danll, Pegawai Negerisetingkat col. Ruang 9 . Arsip.arsip lv/ddanlv/edi lingkungan UGM, yangmenonjol. h . Arsitrarsip tentangperistiwa/kasus I Arsip tentangprestasiintelektualantaralain: hasil penelitian,disertasi,pidato pengukuhan, pidatoDiesNatalis, danlain-lain.
22. StrategiakuisisibersifatpasifadalahArsip Universitas menerimapenyerahan arsipstatis
dari unit kerja di lingkunganUGM maupunpeoranganmelalui donasi,transfer,atau pemrnlaman. 23. Strategiakuisisibersifataktif adalahArsip Universitas melakukanakuisisiterencanaatas inisiatif ArsipUniversitas. 24. Donasi(sumbanganatau pemberian)arsip adalahprosespenambahankhasanahArsip UGM dengancara mengumpulkan arsip melaluipermintaansumbanganarsip kepada perorangan, unit kerja, masyarakat, lembagaswasta,kelompoklain, dan asosiasi.Atau Arsip Universitasmenerima donasi secara suka rela dari perorangan,unit kerja, masyarakat, lembagaswasta,kelompoklain,danasosiasi. 25. Transferarsip adalah metodeprosespenambahan khasanahArsip UGlu dengancara mengumpulkan arsipmelaluipemindahan arsipdariunit-unitkerjadi lingkungan Universitas keArsipUGMsecarasporadisatautidakterjadwal sepertidalamJadwalRetensiArsip.
26. Pinjamanarsip adalahmetodeprosespenambahan khasanahArsip UGIVIdengancara mengumpulkan arsip melaluipenerimaan bahan-bahan arsipyang dipinjamkan dari pihak manapunkeArsipUGIVI dengantujuan,baikitu pinjamansementara maupuntujuankhusus danpinjamanterbatas. 27. Pembelianarcip adalahmetodeprosespenambahan khasanahArsip UGM dengancara mengumpulkan arsip melaluipembelianarsitrarsipyang dianggappentingdan sesuai denganprogramArsip UGIMmelaluilelang,kolektorpribadi,ataudarilembagakearsipan. BABII MAKSUDDANTUJUAN Pasal2 (1) Maksuddari PedomanPelaksanaan Akuisisiini adalahuntuk memberikanpemahaman mengenaigaris besardanketentuan teknistentangakuisisiarsipdi lingkungan UGM. (2) TujuanPedomanPelaksanaan Akuisisiadalah: a. membantuagar semuaunit kerjadi lingkungan penilaian UGl,ilmampumelaksanakan arsip dalam rangka penyusutanvolume arsip pada unit kerja masing-masing dan penyerahan mempersiapkan arsipyangbernilaigunapermanenkeArsipUGI/; b, membantupelaksanaanjika unit kerja, civitas akademika,dan peroranganakan menyerahkanatau meminjamkanarsip-arsipbemilal guna permanen ke Arsip Universitas; c. memberikan kewenangan Arsip Universitas yang untukmelakukanakuisisiarsip-arsip bernilaiguna permanendan pentingbagi perkembangan UGM, baik denganmetode donasi,transfer,pinjaman, maupunpembelian. BABIII PELAKSANAAN AKUISISI lagian Pertama TahapPersiapan Pasal3 persiapan pelaksanaan Tahapan akuisisi: a. Membentuk TimAkuisisiyangdapatdilakukan oleh: 1. Unit Kerja/unitPenciptaarsip di lingkunganUGM,yang susunannyaterdiridari Ketua, Sekretaris, danAnggota; yangsusunannya 2. ArsipUniversitas terdiridariKetua,Sekretaris, danAnggota; b. Pembentukan Tim sebagaimana dimaksudpadahurufa diangkatdenganSuratKeputusan PimpinanUnitKerjayang bersangkutan, denganmencantumkan tugasdanwewenangTim Akuisisisertamataanggaranuntukmendukung kegiatan. yangdibutuhkan c. Perlengkapan/peralatan olehTimterdiriatas: 1. Boks: 2. Folder; 3. Map; 4. Alattulis; 5. BeitaAcara(AktaDonasiatauFormulirTransferdanFormulirPeminjaman); 6. Perangkat lunak; 7. Mediasimpan(amplopuntukfoto,tabungatauparalonuntukkartografi, rakataualmari).
BagianKedua TahaDPelaksanaan Pasal4 pendataana|sipstatishasilpenilaian (1) TimAkuisisiUnitKerjaatauUnitPenciptamelakukan arsip statiske atau meminjamkan menyumbangkan' di unit kerianya,dan menyerahkan, ArcipUniversitas. yang diserahkan'disumbangkan, melakukanverifikasiarcip-arsip (2) TimAkuisisiUniversitas yang dan melakukansurveiarsip-arsip oleh Unit Kerjaatauperorangan ataudipinjamkan olehTimAkuisisiUniversitas akandiakuisisi (3) Bentukperolehan akuisisidapatberupa: atausumbangan); a. donasi(pemberian b. tansfer(penyerahan); dan c. pinjaman; d. pembelian. Pasal5 dimaksuddalam Pasal4 ayat (3) hurufa adalahsetiaptransaksibaik Donasisebagaimana yangdilengkapidenganaktadonasiyang beruoadonaii sukarelamaupunhasildarinegoisasi memuatl sekurang'kurangnya di dalamnya
Namadonori arsip; b. Namapenerima materi; c. Deskripsi atauhakakses(ikaada); deposit Dembatasan d. Kondisi (danhakcipta); pengalihan kepemilikan yangmenunjukkan sebuahpernyataan akuisisi; f. Tanggal ArsipUniversitas g. Tandatangandaridonordan perwakilan ini tercantum dalamlampiranI Peraturan ContohmodelAktaDonasiArsipsebagaimana Pasal6 (penyerahan) sebagaimanadimaksuddalam Pasal 4 ayat (3) huruf b adalah (1) ' ' Tansfer penyerahln;rsip dari unit-unitkerja ke Arsip Universitasyang dapatdilakukansecara sepertidalamJadwalRetensiArsip. atautidakterjad\,val spoaadis (2) Transferdilakukansebagaibagian dari programmanajemenarsip yakni penyusutan, sehinggakontrolterhadaparsipmenjadijelas. penyerahan arsip (3) 'TlaPtiapunitkerjayangbelummemilikiRecordsCenterdapatmelakukan secarasporadisdariunit-unitkerjakeArsipUniversitas tercantumdalam lampiranll ContohFormulirTransferArsip sederhanasebagaimana ini. Peraturan Pasal7 dimaksuddalamPasal4 ayat (3) hurufc merupakanpenerimaan (l) Pinjamansebagaimana yangdipinjamkan daripihakmanapun arsipolehA|'sipUniversitas bahan-bahan ada2 (dua)yaitu: tujuannya (2) Jenispeminjaman arsipberdasarkan ke arsipyangdipinjamk€n untuktujuankhusus,yaitubahan-bahan a. Pinjamansementara hanya (di dan pameran fotokopi) atau untuk disalin kegiatan untuk Arsip Universitas arsip,ArsipUniversitas untukwaktuyang singkat.Padawaktumenerimabahan-bahan danjenis berisi mengenaijumlah dua, antara lain rangkap membuatcat;tatyang akurat dan oleh Arsip Universitas Satu copy disimpan dll. arsip,kapanarsipharusdikembalikan, sangat arsip ini pinjaman bahan-bahan pemberi lvlenyalin satu copydiberikankepada untuk menambahkoleksiarsip terutamaarsiParsip diperlukanolehArsip Universitas yangbersifatpersonal.
b. PinjamanTerbatasyaitu bahan-bahanarsip yang dipinjamkanke Arsip Universitas hanyauntukpenelitian. Ada 2 (dua)jenispeminjaman terbatasyaitu: 1. hak kepemilikantetap ada di pemberipinjamah,tetapi hak pengelolaandan hak layananaksesada diArsipUniversitas. 2. hak kepemilikantetap ada di pemberipinjamandan hak layananakses ditetapkan oleh si pemberipinjaman.Untukpeminjamanarsip, baik ltu pinjamanuntuktujuan khususmaupunterbatasharusdibuatkanformulirpinjaman. ContohFormulirPinjamanArsip untuktujuankhususdan pinjamanterbatassebagaimana tercantumdalamlampiranlll Peraturanrnr. PasalI ( 1) Pembeliansebagaimana dimaksuddalamPasal4 ayat (3) hurufd dilakukanapabilaArsip
Universitasmembeliarsip-arsipyang dianggappentingdan sesuaidenganprogramArsip Universitas, melaluikolektorpribadi,ataudari lembagakearsipan. (2) Pembelian praktikakuisisiyang arsipsebagaimana dimaksudpadaayat (1) merupakan program mahal, sehinggatidak dimasukkandalam akuisisi.Kebanyakan ahli arsip menganggap metodepembeliankuranglayakbagilembagakearsipandalammendapatkan materi baru. Jika Arsip Universitasakan melaksanakanmetode ini perlu perencanaan secaramatangterkaitdengansumberpendanaan,jenis arsip yang akan dibeli,program dan kebijakan ArsipUniversitas. BagianKetiga PascaAkuisisi PasalI ( 1 ) Melaksanakan identifikasi arsiphasilakuisisidenganmelakukanpengecekan ulangdiArsip
Universitas untukmengetahui arsipyangdidapatsudahadadiArsipUniversitas ataubelum. Apabilaarsip yang didapatbelumada di Arsip Universitasmaka arsiptersebutmasukke DKAarsipstatis.Apabilasudahada di DKAarsipstatisyangtersimpandiArsip Universitas perludicekkembali tingkatkeasliannya. (2) Afsipyangbukanarsipstatisdan duplikatdikembalikan ke UnitPencipta/pemberi arsipatau arsip. dimusnahkan seizin UnitPecipta/pemberi (3) Arsipyangrusak(robek,rapuh,dll.)dilakukanrestorasiataupenyelamatan arsip. (4) Melaksanakan penataanfisik arsipstatishasilakuisisisesuaiperaturanperundangan yang berlaku. (5) Melakukancektempatsimpan. (6) Ketentuanaksesuntukarsiphasilakuisisi. BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasall0 Segalaketentuanyangmengaturmengenaipelaksanaan akuisisiarsipdinyatakantetapberlaku sepanjangtidakbertentangan denganPeraturanini.
Pasal1l Hal-hallain yang belumdiaturdalamPeraturanini akandiaturlebihlanjutdengankeputusan tersendiri. Pasall2 Peraturan ini mulaiberlakupadatanggalditetapkan. Dilelapkandi Yogyakafta al 2 Hei 2011
#+
udiaruladi,M.En.S., PnO, /
GADJAHMADA REKTORUNIVERSITAS LAMPIRANI PERATIJRAN N O M O R : r9 2 /P /S K /H | /2 0 rr TANGGAL: 2 MEI 2OLL TENTANG: PEDOMAN PELAKSANAANAKUISISI ARSIP DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS GADJAHMADA ContohmodelAkta DonasiArsip: ARSIPUNIVERSITAS GADJAHMADA 55281 SekipGedungUnitV Lantai1,Yogyakarta Telp.027+6492151, 6492152 ARSIP AKTAPEMBERIAN/DONASI ARSIPUNIVERSITAS GADJAHMADA mengucapkanterima kasih atas pemberianbahan-bahanarsip, sebagaimana terimakasihkepada dijelaskan di bawahini dan mengucapkan
(NamaDonor) Universitas. untukmelengkapi koleksi arsipArsip Deskripsi: Ketentuan deposit: yang disumbangkan bahwabahan-bahan akan Kamisepahamdan menyetujui GadjahMada,Bahan-bahan menjadi milikeksklusif ArsipUniversitas tersebut akan yang berlaku. ditanganiEesuai dengan peraturan perundang-undangan (Tanggal)
(Tanda tanganDonoo Universitas GadjahMada: Diterima atasnamaArsip (Tanggal) (TandatanganPenerima)
diaru,ladi, M.Ens Ph.Di/g-
LAMPIRANII PERATURAN REKTORUNIVERSITAS GADJAHMADA NOMOR : L92lP lsK/Hr / 2orL TANGGAL: 2 tlEI 2OlI TENTANG : PEDOMAN PELA,KSA.NAAN AKUISISIARSIP Dl LTNGKUNGAN UNTVERSTTAS GADJAHMADA ContohFormulirTransfer ArsipSederhana: ARSIPUNIVERSITAS GADJAHMADA SekipGedungUnitV Lantai1,Yogyakarta 55281 felp: 0274-6492151, 6492'152 TRANSFER ARSIP
Tanggal diterimai
No ldentifikasi:
NamaUnitKerjaPentransfer: Alamat dantelepon: Contactpercon: Deskripsi:
Pembatasan 0ikaada):
(TandatanganPeMakilandariUnitKerja)
(TandatanganPerwakilan ArsipUniversitas)
64
r. Sudjarwadi, M.Eng.,Ph.D. LPtot'
tu-{
LAMPIRAN III PERATURAN REKTORUNIVERSITAS GADJAHMADA NOMOR : 192lPlSKHTl2O11 TANGGAL: 2 MEI201'l TENTANG : PEDOMAN PELAKSANAAN AKUISISIARSIP DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS GADJAHMADA ContohFormulirPinjamanArsip UntukTujuanKhusus: GADJAHMADA ARSIPUNIVERSITAS SekipGedungUnitV Lantai'1,Yogyakarta 55281 Telpt0274-6492151, 6492152 PERJANJIAN PINJAMAN Diterimadari:
Nama AlamatdanteleponI
Sayameminjamkan bahanarsipberikut inikeArsipUniversitas untuktujuan: duolikasi/oameran Deskripsi: ArsipUniversitas dapatmereproduksi salahsatuatausemuabahanyangdijelaskan di atasuntuktujuanduplikasi dalamrangkamempromosikan arsipuntuk penelitian dan pendidikan kearsipan bagimasyarakat. Hakreproduksi arsipsecaraeksklusif hanya dimiliki olehArsip Universitas danhanyauntuktujuantersebut di atas. pemilik, Hakciptaarsipyangmemiliki hakciptatetapberada ditangan kecualihakcipta diserahkan keDada ArsioLJniversitas, (Tanggal danTandatanganPemberiPinjaman) Diterimaoleh: (TandatanganPerwakilan ArsipUniversitas) setelaharsip dikembalikanl lditandatangani yangdipinjamkan Sayatelahmenerimakembaliarsip-arsip sepertitersebut di atas dalamkeadaanbaikdanlengkap.
(Tanggaldan TandatanganPemberiPinjaman)
ContohFormulirPinjamanArsip Terbatas: ARSIPUNIVERSITAS GADJAHMADA SekipGedungUnitV Lantai1, Yogyakarta 55281 Telp:0274 -6492151, 6492152 PERJANJIAN PINJAMAN Diterimadari: Nama Alamatdan telepon i
Sayameminjamkan bahanarsipberikutinikeArsipuniversitas untuktujuanl didesimlnasikan Deskripsi: ArsipUniversitasdapatmendesiminasikan salahsatu atau semuabahanyang dijelaskan di atasuntuktujuan mempromosikan arsip, penelitian, dan pendidikan kearsipan bagi masyarakat, Hak pengelolaan dan layananarsipsecaraeksklusif hanyadimilikiolehArsip Universitas dan hanyauntuktujuantersebutdi atas. Hakciptiaarsipyangmemiliki pemilik,kecualihak hakcipta,tetapberadaditangan ciptadiserahkan kepadaArsip Universitas. (Tanggal danTandatanganPemberiPinjaman) Diterima oleh: (TandatanganPerwakilan ArsipUniversitas) lditandaianganlsetelaharsip dikembalikanl Sayatelahmenerimakembaliarsip.arsip yangdipinjamkan sepertitersebutdi atas dalamkeadaanbaikdanlengkap.
(Tanggal danTandatanganPemberiPinjaman)
dian''uadi, M.EnS.,Ptt-O. f
