NEMSZTEROID VÁLASZTÁS KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ ESETÉN DR. HITTNER GYÖRGY ORSZÁGOS REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIÁS INTÉZET, BUDAPEST
Haladás a reumatológia és osteológia területén 2016. április 14.
NEM SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTŐK • Magyarországon 2015-ben • 9 889 833 doboz NSAID (M01A) fogyott, • > 80-féle gyógyszerből (mintegy 30 hatóanyag), vényköteles + OTC • 154 358 000 kezelési nap (DOT) • 2015-ben minden egyes lakos 15 napon át szedett NSAID-ot. IMS HEALTH adatbázis
NSAID HATÁS KIALAKULÁSA Sejtmembrán-foszfolipid kortikoszteroidok
Foszfolipáz A2 Arachidonsav
Lipoxigenáz
Leukotriének: hörgőszűkület, érpermeabilitás fokozódása
Ciklooxigenáz l
Prosztaglandinok: Láz,fájdalom, vazodiláció, gyomornyh védő hatás
NSAID
Thromboxánok: Vérlemezke összecsapódás, érszűkítő hatás
Horváth V.J., Tabák Gy.Á., Szabó G., és mtsai: Orv Hetil 2015. 156.13.516-520.
AZ IDEÁLIS NSAID • gyors és erős fájdalom- és gyulladáscsökkentő hatás • összetett hatásmechanizmus, több támadáspont • alacsony GI és CV mellékhatás – kockázat • nincs egyéb, szervspecifikus mellékhatás (csv, máj, vese, bőr, stb.) …létezik?
TERÁPIA VÁLASZTÁS SZEMPONTJAI Miért? (diagnózis) Kinek? (anamnézis) Mikor? (stádium) Meddig? (követés, gondozás) Mit? (gyógyszer, fizioth, egyéb Hogyan? th.) (gyógyszerforma)
A NSAID VÁLASZTÁS SZEMPONTJAI • • • • •
Kor Nem Testsúly Társbetegségek Egyéb szedett gyógyszerek
NSAID INTERAKCIÓK Farmakokinetikai, farmakodinámiás antidiabeticumok anticoagulánsok antihypertenzív szerek kortikoszteroid
NSAID KEZELÉSKOR FONTOS TÁRSBETEGSÉGEK • • • • • • •
Gyomor-bél Vese Máj Hypertonia Coronaria betegség Asthma Allergia
AZ NSAID-OK KARDIOVASZKULÁRIS ÉS GASZTROINTESZTINÁLIS KOCKÁZAT SZERINTI OSZTÁLYOZÁSA
Curiel, R.V., Katz, J.D.: Pain Med 2013.14.Suppl.1.S23-S28.
NSAID ALKALMAZÁS ESETÉN • A CV események kockázatának fokozódása latencia periódus nélkül jelentkezhet • Lényegesen ritkább, mint a GI kockázat • Időskorban gyakoribb alkalmazás – náluk a CV kozkázat már eleve nagy • ASA szedéssel együtt a GI rizikó is nő, és az ASA hatása csökken → atherothrombotikus események kockázata nő
DEXIBUPROFEN Racem ibuprofen
S (+) ibuprofen Klinikailag hatásos gyulladás- és fájdalomcsillapító
+)2- (p-isobutylphenyl) propionsav, vagy +)-ibuprofen vagy dexibuprofen.
R (-) ibuprofen Klinikai hatása nincs, mellékhatásért teszik felelőssé
DEXIBUPROFEN Az ibuprofen farmakológiailag aktív enantiomerje
Hatékonyabb COX-2 gátló mint az ibuprofen. Klinikai vizsgálatokban összehasonlították az ibuprofen és a dexibuprofen hatékonyságát arthrosis, fogászati fájdalom, láz, dysmeorrhoea kezelésében. Ha az ibuprofen adagjának 50%-át alkalmazták dexibuprofenből, az elegendő volt a klinikai hatékonyság tekintetében.
AJÁNLÁS nincs v. alacsony magas GI kockázat GI kockázat nincs CV kockázat
Hagyományos NSAID
COX-2 vagy h. NSAID+PPI
van CV kockázat (ASA szedő)
Naproxen+PPI
PPI+Naproxen vagy PPI+COX-2
Scheiman JM et al Lancet 2007; 369: 1580-1.
IBUPROFEN/DEXIBRUPOFEN LEHETSÉGES TERÁPIÁS HELYE AZ EMA AJÁNLÁS ALAPJÁN GI/CV RIZIKÓFAKTOROK ESETÉN
lfonso E. Bello • Robert J. Holt 2014 Current OP ábrája alapján
FDA AJÁNLÁS • A diclofenac CV mellékhatásprofilja megegyezik az egyéb NSAID-okéval • A naproxen alkalmazása esetén nem kisebb a thrombotikus események kockázata • A mellékhatások jelentkezése azonnal várható, latenciaperiódus nélkül Bello A.E., Holt R.J.: Drug Saf 2014.37.11.897-902.
EMA AJÁNLÁS A nagydózisú ibuprofen alkalmazásáról (2015) • 1200mg/die adagban nem nő a CV kockázat • 2400mg/die maximális dózis esetén a CV kockázat hasonló más NSAID-okéhoz (diclofenac, COX-2 gátlók) • Csökkenti az ASA vérhígító hatását, de nem bizonyított, hogy hosszú távon csökkenti az ASA szerepét a stroke/szívroham prevenciójában Updated advice on use of high-dose ibuprofen EMA/325007/2015.
IBUPROFEN/DEXIBRUPOFEN LEHETSÉGES TERÁPIÁS HELYE AZ EMA AJÁNLÁS ALAPJÁN GI/CV RIZIKÓFAKTOROK ESETÉN • Ha nagyobb dózis szükséges, ibuprofen/famotidin fix kombinációt tartalmazó termékek vagy naproxen alkalmazható • Az aspirin bevétele legalább 2 órával a NSAID bevétel előtt ajánlott
KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a kardiovaszkuláris mellékhatások tekintetében nem tehető egyértelmű különbség az egyes NSAIDkészítmények közt, így amennyiben szükséges, bármelyik alkalmazható, ugyanakkor a kardiovaszkuláris status felmérése, az előzetes rizikóbecslés a tartós NSAID-kezelés megindítása előtt feltétlenül indokolt. Horváth V. J., Tabák Gy. Á., Szabó G. és mtsai: Orv Hetil 2015, 156,13, 516-520.
ÜZENET • Egyénre szabott gyógyszerválasztás
– Kor, társbetegségek, gyógyszerinterakciók, compliance
• CV és GI, ill. egyéb rizikó mérlegelése • Farmakokinetika átgondolása
– Gyors ill. elhúzódó hatás, adagolás, gyógyszerforma
• NSAID kombinációk kerülése • A lehető legkisebb dózisban, a lehető legrövidebb ideig adjuk • Dexibuprofen: jó választás lehet
Haladás a reumatológia és osteológia területén 2016. április 14.
