Nemoci vylučovacího ústrojí
Klinické příznaky • • • • • • • • • •
PU/PD oligurie, anurie polakisurie pigmenturie ztráta hmotnosti horečka anorexie apatie edémy rekurentní koliky
PU/PD, oligurie • normální spotřeba vody 20-30 l/den • normální produkce moči 5-15 l/den • anamnéza: zvýšená produkce moči – PU/PD (podestýlka) • měření spotřeby vody za 24 hod (opakovaně)
• Polyurie/polydipsie – chronické renální selhání – PPID (Cushingův syndrom) – primární (psychogenní) polydipsie – nadměrný příjem soli – diabetes insipidus (centrální, nefrogenní) – diabetes mellitus – sepse, endotoxemie – iatrogenní (sedace α2 agonisty, kortikoidy)
• Oligurie (anurie) – snížený příjem tekutin – akutní selhání ledvin
Renální selhání • Akutní selhání ledvin - náhlé snížení schopnosti ledvin vylučovat dusíkaté katabolity, jehož následkem vzniká azotemie (hyperazotemie) • Chronické selhání ledvin – stadium chronických renálních chorob, kde je funkce ledvin snížena natolik, že nejsou schopné udržet správné složení vnitřního prostředí (hyperazotemie)
Azotemie (hyperazotemie) Kumulace neproteinových dusíkatých látek v organismu, snížená glomerulární filtrace
• kreatinin – ukazatel glomerulární filtrace • urea – reabsorpce v tubulech (40 - 50 %), snazší průnik membránami
Renální selhání akutní • anurie, oligurie (polyurie) • azotemie, poměr urea/kreatinin: ↓10:1 • ↓ Cl • ↓ Na • ↓ Ca • ↑K • ↑ (P) • ↓pH
chronické • polyurie • azotemie, poměr urea/kreatinin: ↑15:1 • ↓ Cl • ↓ Na • ↑ Ca • ↑K • ↓ (P) • ↓pH
Akutní renální selhání (ARF) • Náhlé snížení glomerulární filtrace – prerenální (snížená perfuze ledvin) – renální (akutní poškození ledvin) – postrenální (obstrukce močových cest) acute kidney injury (AKI)
Acute kidney injury – AKI (Schott 2015) • Poškození ledvin, které má za následek zvýšení koncentrace plazmatického kreatininu o 50 % (reverzibilní) • Zachovaná koncentrační schopnost ledvin (USG >1035 g/l) • Koncentrace elektrolytů v séru v normě • Sediment, ↑GGT/CR
AKI • Příčiny: – Ischemie: • dehydratace, hypovolemie (kolika, kolitida, vytrvalostní zátěž)
– Nefrotoxiny: • NSAID (individuální senzitivita) • aminoglykosidy (gentamicin – dlouhodobé použití) • oxytetracyklin • myoglobin, hemoglobin • vitamin D, K • těžké kovy (rtuť, kadmium, olovo, zinek)
Akutní renální selhání - ARF (Schott 2015) • azotemie (Cr >220 µmol/l) • narušení koncentrace sérových elektrolytů (hyponatremie, hypochloremie, hyperkalemie) • ztráta koncentrační schopnosti ledvin (USG <1020 g/l) • klinické příznaky
Akutní renální selhání • Příčiny: – Ischemie – Nefrotoxiny (gentamicin, NSAID, myoglobin, hemoglobin) – akutní tubulární nekróza – Akutní intersticiální nefritida – imunitně zprostředkovaná – Akutní glomerulonefritida (bakteriální, imunitně zprostředkovaná) – Postrenální – obstrukce urolitem
Akutní renální selhání • Klinické příznaky – dehydratace, tachykardie, pyrexie, kolika, oligurie (reflektují primární proces)
• Diagnóza – zvýšená koncentrace močoviny a kreatininu – anurie (6 hod po zahájení hydratace) – palpační citlivost ledvin – USG ledvin (rozměr >20 cm, zvýšená echogenita kortexu) – vyšetření moči: ↓USG, ↑FE Na
Akutní renální selhání • Terapie – odstranění vyvolávající příčiny – úprava tekutinové a elektrolytové rovnováhy – náhrada deficitu tekutin během 6-12 hod – fyziologický roztok nebo balancovaný elektrolytový roztok (100 ml/kg/den do normalizace hodnoty Cr, pak 50 ml/kg/den)
Akutní renální selhání • Terapie – při anurii diuretika • furosemid 1-3 mg/kg iv. • manitol 0,5 – 1 g/kg iv. • fenoldopam (nahradil dopamin)
– Akutní intersticiální nefritida – kortikosteroidy – Akutní glomerulonefritida - antibiotika
Akutní renální selhání • Dlouhodobý management – pastva – suplementace Ω-3mastných kyselin – vitamin E
Akutní renální selhání • Prognóza závisí na: – vyvolávající příčině (intersticiální nefritida nejhorší) – trvání AKI (anurie 12 hod - horší) – odpověď na terapii – rozvoj komplikací
Chronické renální selhání (CRF) Chronic kidney disease (CKD) Chronické onemocnění ledvin • U koní málo časté (0,12 % z 442 535 koní, Schott 2015) • Komplikace: hypertenze, proteinurie • Snaha podchytit časná stádia nemoci: 4 stádia na základě koncentrace kreatininu (člověk, pes)
Chronické renální selhání (CRF) Chronic kidney disease (CKD) Chronické onemocnění ledvin • Příčiny: – častější u koní vyššího věku – chronická glomerulonefritida – chronická intersticiální nefritida – end-stage kidney disease (glomerulární skleróza, intersticiální fibróza) – další příčiny (amyloidóza)
Chronická glomerulonefritida • chronické infekce (Streptococcus equi) – imunokomplexy • autoimunitní etiologie • komplikace (subklinických) infekcí
Chronická intersticiální nefritida • Tubulointersticiální postižení • Možné příčiny: – předchozí sepse, ischemie, nefrotoxiny (AKI) vývoj po delší době (roky) – ascendentní infekce močových cest
CKD • Klinické příznaky: – pozvolný nástup – ztráta hmotnosti (u některých trvající roky) – apatie, anorexie, ztráta hmotnosti – ventrální edém, edémy končetin, špatná kvalita srsti – PU/PD – uremický syndrom
CKD
Biochemické vyšetření 21.05.07
30.05.07
kreatinin
868,0 µmol/l
1605,8 µmol/l
urea
36,9 mmol/l
57,3 mmol/l
USG
1018
FENa
2,06 %
UGMT/Ucr
Up/Ucr
52,8
8
CKD • Diagnóza: – Klinické příznaky – Zvýšená koncentrace močoviny, kreatinin – Perzistentní izostenurie (1.008 – 1.014) – Mírná anémie, hypoalbuminemie, hyponatremie, hyperkalemie, hypochloremie, hyperkalcemie, hypofosfatemie, metabolická acidóza – USG ledvin – zmenšené, zvýšená echogenita
CKD
CKD • Terapie – antibiotika (u susp. bakteriálních infekcí) – odpověď na infúzní terapii (monitoring – edémy) – hydratace (dostupnost vody) – suplementace Na (u hyponatremických koní) – kortikosteroidy (?)
CKD Dlouhodobý management • udržet tělesnou hmotnost (kvalitní pastva, – dotace energie – dotace tuků – dotace proteinů: BUN/kreatinin >0,075
• suplementace NaCl • suplementace Ω-3-mastné kyseliny (linolenová)
CKD • Prognóza – dlouhodobá špatná
• monitoring: – azotemie a plazmat. elektrolytů (intervaly 2-4 týdny) – proteinurie (poměr proteiny/Cr)
Pyelonefritida • ve spojení s urolitiázou, rekurentní cystitidou, paralýzou močového měchýře, sepsí • dysurie – hematurie, pyurie • horečka, ztráta hmotnosti, anorexie, apatie • klinické vyšetření, rektální, vyšetření moči, kultivace moči • Actinobacillus equuli, Strept. equi, Salmonella
Renální tubulární acidóza
Renální tubulární acidóza • hypokalemická hyperchloremická acidóza bez azotemie • příčina neznámá • klinické příznaky: – apatie – anorexie – slabost (ataxie, kolapsy) – mírný ikterus – (průjem) – zvýšená aktivita GGT, ALP
Renální tubulární acidóza • Typ 1 – distální (neschopnost vylučovat H+) • zvýšená exkrece K+ • diagnóza: – těžká hypokalemie, – těžká acidóza, – trvale alkalická moč
• terapie: suplementace HCO3- a KCl
Renální tubulární acidóza • Typ 2 – proximální (neschopnost resorbovat HCO3-) • zvýšená exkrece K+ • diagnóza: – hypokalemie, – mírná acidóza, – alkalická (neutrální) moč – (glykosurie, proteinurie)
• terapie: suplementace HCO3- a KCl
Vývojové anomálie • Malá četnost (0,07 %) • Renální ageneze, hypoplazie, dysplazie • Renální cysty (polycystická degenerace ledvin
Neoplazie ledvin • Adenomy ledvin, renální karcinomy, nefroblastomy • Nespecifické příznaky (snížená výkonnost, koliky, ztráta hmotnosti, hematurie) • Rektální vyšetření, ultrasonografie, renální biopsie
Infekce močových cest • • • •
u koní ojediněle (hřebci a valaši) urethritida cystitida (častěji klisny) pyelonefritida
Infekce močových cest • Cystitida – primární cystitida málo častá – dysurie - pollakisurie, strangurie – E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium renale.
Cystitida • Diagnóza: – vyšetření močového sedimentu (leu >10) – kultivace moči (10 000 CFU/ml moči) – cystoskopie
Cystitida • Terapie – odstranění primární příčiny – antibiotika (potencované sulfonamidy, penicilin, aminoglykosidy, ceftiofur) – laváž močového měchýře (sabulózní urolithiáza)
Obstrukční nemoci močových cest • urolitiáza, nefrolitiáza, ureterolitiáza (CaCO3)
Obstrukční nemoci močových cest Příznaky • Dysurie, • Hematurie (pozátěžová) • Inkontinence • Mírná abdominální bolest, ledvinová kolika (ojediněle)
Obstrukční nemoci močových cest • Diagnóza: – Rektální vyšetření – Ultrasonografie – Endoskopie
• Terapie: – chirurgická – transuretrální odstranění
Tumory uretry a zevních genitálií • Časté – Skvamózní karcinom – Sarkoid – Melanom – Mastocytom – Hemangiom
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře • Klinické příznaky: – periodické odkapávání moči, – nekontrolovaný odtok moči (při zátěži) – reziduální objem v močovém měchýři – sabulózní urolitiáza
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře 1. horní motoneuron (spastický močový měchýř) 2. dolní motoneuron (paralytický močový měchýř) 3. myogenní (non-neurogenní) postižení močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře • Diagnóza: – klinické vyšetření – rektální vyšetření – neurologické vyšetření
Spastický močový měchýř • Zvýšená rezistence uretry • Distenze močového měchýře • Léze spinální míchy: – Difúzní – trauma – Fokální – parazitární
• Reflexní vyprazdňování měchýře • Časté močení, intermitentní odkapávání moči
Paralytický močový měchýř • Lumbosakrální trauma, polyneuritida, tumor lumbosakrální míchy • Další příznaky: – Ztráta tonu análního sfinkteru, – Paralýza ocasu, – Analgezie perinea, – Kontinuální odkapávání moči
• Sekundární cystitida
Myogenní postižení • Hlavně u valachů (následek obstrukce močových cest) • Kumulace písku v lumen – další poškození detrusoru • Sekundární (sabulózní) cystitida
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře
Močová inkontinence a dysfunkce močového měchýře • Terapie: – Zabránit retenci moči a písku (lavážování) – Léčit infekci (antibiotika) – Obnovit funkci MM • Fenoxybenzamin (0,7 mg/kg) PO QID • Betanechol chlorid 0,25-0,75 mg/kg CS
• Prognóza: dubiózní až nepříznivá (quoad functionem)
Vývojové anomálie • Malá četnost (0,07 %) • Ektopický ureter
Doporučená literatura • Reed S., Bayly W.M., Sellon D.C.: Equine internal medicine, Saunders 2010. • Sprayberry K.A., Robinson N.E.: Robinson`s Current Therapy in Equine Medicine 2015 • Jahn P., Chejnová B.: Onemocnění močového aparátu – klinická patologie. In: Sborník referátů ze semináře České hipiatrické společnosti Klinická patologie u koní. Hradec Králové 27. 3. 2009, s. 15 – 24.
