Nemoci v Evropě na počátku 21. století: regionálně-geografická analýza

MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA GEOGRAFICKÝ ÚSTAV

Nemoci v Evropě na počátku 21. století: regionálně-geografická analýza Diplomová práce

Irena Honsnejmanová

VEDOUCÍ PRÁCE: doc. RNDr. Václav Toušek, CSc.

BRNO 2013

Bibliografický záznam

Autor:

Bc. Irena Honsnejmanová Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Geografický ústav

Název práce:

Nemoci v Evropě na počátku 21. století: regionálně-geografická analýza

Studijní program:

Geografie a kartografie

Studijní obor:

Sociální geografie a regionální rozvoj

Vedoucí práce:

doc. RNDr. Václav Toušek, CSc.

Akademický rok:

2012/2013

Počet stran:

82

Klíčová slova:

Lékařská geografie, Evropa, úmrtnost, nepřenosné nemoci, přenosné nemoci

Bibliographic entry

Author:

Bc. Irena Honsnejmanová Faculty of Science, Masaryk university Departure of geography

Title of Thesis:

Disease in Europe at the beginning of the 21st century: regional-geographical analysis

Degree programme:

Geography and cartography

Field of study:

Social geography and regional development

Supervisor:

doc. RNDr. Václav Toušek, CSc.

Academic year:

2012/2013

Number of Pages:

82

Keywords:

Medical geography, Europe, mortality, noncommunicable diseases, communicable diseases

Abstrakt: Předkládaná diplomová práce se zabývá nejvýznamnějšími nemocemi v Evropě z hlediska úmrtnosti. Klade si dva cíle. Prvním z nich je představení lékařské geografie, v České republice v současnosti opomíjené vědy, která však zažívá svůj vzestup v zahraničí, především v anglicky mluvících zemích. Práce shrnuje historii této disciplíny stejně jako její nejvýznamnější představitele a současnou literaturu jak v České republice, tak v zahraničí. Druhým cílem práce je analyzovat nejčastější příčiny úmrtí v Evropě. Pět vybraných příčin – kardiovaskulární nemoci, zhoubné novotvary, HIV/AIDS, tuberkulóza a hepatitida C – jsou popsány podrobně, včetně vysvětlení jejich etiologie a analýzy jejich rozložení v Evropě. Závěrem práce je nastíněn pravděpodobný vývoj výskytu těchto nemocí v následujících letech.

Abstract: This master's thesis examines the most significant diseases in Europe from a mortality perspective. It has two objectives. The first one is to introduce medical geography, currently a marginalized field in the Czech republic, which is however on the rise in foreign, especially English-speaking, countries. The history of the field as well as its most important proponents and contemporary literature in both the Czech republic and abroad are summarised. The second objective is to analyse the most frequent causes of death in Europe. Five of them – cardiovascular diseases, malignant tumours, HIV/AIDS, tuberculosis and hepatitis C – are described in detail, including an explanation of their aetiology and an analysis of their composition in Europe. The thesis concludes with an outline of a probable development of these diseases in the coming years.

Masarykova univerzita Přírodovědecká fakulta

ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE Student: Studijní program: Studijní obor:

Irena Honsnejmanová Geografie a kartografie Regionální geografie a regionální rozvoj

Ředitel Geografického ústavu PřF MU Vám ve smyslu Studijního a zkušebního řádu MU určuje diplomovou práci s tématem:

Nemoci v Evropě na počátku 21. století: regionálně-geografická analýza. Disease in Europe at the beginning of the 21st century: regionalgeographical analysis Zásady pro vypracování: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Úvod (cíle, hypotézy) Přehled literatury v řešené problematice Použitá data a zvolené metody zpracování Lékařská geografie a výskyt nemocí: historie a současnost Hodnocení dat WHO a Eurostatu týkající se vybraných nemocí Regionálně-geografická analýza: příčiny prostorových rozdílů Očekávané vývojové trendy se zaměřením na geografické aspekty

Rozsah grafických prací:

podle potřeby

Rozsah průvodní zprávy:

cca 60 až 80 stran

Seznam odborné literatury: Cliff, A., Haggett, P., Smallman-Raynor, M. World atlas of epidemic diseases, Oxford University Press, 2004 Meade, M., S., Earickson, R., J. Medical geography, The Guilford Press, 2000 Gatrell, A., C., Elliott, S., J. Geographies of health: an Introduction, Wiley-Blackwell, 2009 Curtis, S. : Health and Inequality: geographical perspectives, SAGE, 2009

Vedoucí diplomové práce:

doc. RNDr. Václav Toušek, CSc.

Podpis vedoucího práce:

..............................................................

Datum zadání diplomové práce: Datum odevzdání diplomové práce:

říjen 2011 do 10. května 2013

RNDr. Vladimír Herber, CSc. pedagogický zástupce ředitele ústavu

Zadání práce převzal(a): ............................................................... dne ......................................

Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat především svému vedoucímu práce doc. RNDr. Václavu Touškovi, CSc. za jeho odborné vedení, lidský přístup a trpělivost. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Dagmar Hegerové, Ing. Jiřímu Honsnejmanovi, Ing. Haně Kubíkové a Lence Wilson.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji diplomovou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány.

Brno 1. května 2013

.......................... jméno příjmení

OBSAH 1. Úvod................................................................................................................................10 1.1 Cíle práce..............................................................................................................12 1.2 Hypotézy...............................................................................................................13 2. Přehled literatury v řešené problematice....................................................................16 2.1 Zahraniční literatura ............................................................................................16 2.2 Česká literatura ....................................................................................................17 3. Použitá data a zvolené metody zpracování..................................................................20 4. Lékařská geografie a výskyt nemocí: historie a současnost......................................23 5. Hodnocení dat WHO a Eurostatu týkající se vybraných nemocí.............................27 5.1 WHO....................................................................................................................27 5.2 Eurostat................................................................................................................29 5.3 Další zdroje dat....................................................................................................30 6. Regionálně-geografická analýza: příčiny prostorových rozdílů...............................32 6.1 Faktory ovlivňující zdraví a nemoci....................................................................32 6.2 Střední délka života v Evropě..............................................................................34 6.3 Nejčastější příčiny úmrtí v Evropě a ve světě......................................................36 6.4 Nepřenosné nemoci..............................................................................................40 6.4.1 Kardiovaskulární nemoci .............................................................................41 6.4.2 Zhoubné novotvary ......................................................................................44 6.5 Přenosné nemoci..................................................................................................54 6.5.1 HIV/AIDS....................................................................................................56 6.5.2 Tuberkulóza.................................................................................................61 6.5.3 Hepatitida C.................................................................................................67 7. Očekávané vývojové trendy se zaměřením na geografické aspekty.........................70

8. Závěr....... ........................................................................................................................72 9. Seznam použité literatury a zdrojů..............................................................................73

1 ÚVOD Nemoci provázejí lidstvo odnepaměti. Nejstarší důkazy o některých chorobách byly nalezeny na kosterních pozůstatcích z pravěku. Přitom v každém období byla dominantní jiná onemocnění. V pravěku, v období lovecko-sběračské společnosti, byly nejčastější příčinou úmrtí zranění a záněty jako jejich následek, vrozené vady a nemoci spojené s podchlazením. Z infekčních chorob se vyskytovaly choroby pocházející z půdy (gangrény, tetanus), přenášené zvířaty (antrax, vzteklina), ze syrového masa (tyfus) nebo parazitické nemoci (tasemnice). Okolo roku 5 500 před naším letopočtem nastal přechod k zemědělskému způsobu života, což bylo spojeno se zvyšováním hustoty obyvatelstva, kumulací odpadu a domestikací zvířat. V tomto období se začaly šířit zoonózy1, například pravé neštovice, chřipka, infekce horních cest dýchacích, poliomyelitida 2, tuberkulóza, salmonelóza. Ve starověku nastal díky stále se zvyšující koncentraci obyvatelstva prudký rozvoj infekčních chorob. Velkým problémem se stalo znečištění pitné vody a hromadění odpadu, šířili se parazité a ve velkých městech začaly propukat epidemie. Dominantními příčinami úmrtí byly lepra, mor, pravé neštovice, spalničky, chřipka a hladomory. Zvyšoval se také výskyt tropických chorob, z nichž některé se adaptovaly a začaly se vyskytovat i v Evropě

(ŠIMOVÁ,

2008).

Existovaly

samozřejmě

i

neinfekční

choroby,

kardiovaskulární, nádorové, vrozené, metabolické i jiné, avšak v úmrtnosti zcela dominovaly choroby infekční. Absolutní převaha infekčních chorob nad chorobami neinfekčními trvala až do novověku, kdy se začala zlepšovat hygiena, dostupnost čisté vody a hlavně lékařská péče. Ačkoli první mikroorganismy spatřil už roku 1674 Anton van Leeuwenhoeck, vynálezce mikroskopu, trvalo dalších 200 let, než Louis Pasteur dokázal, že jsou to právě tato drobná stvoření, která způsobují většinu nemocí (LEVY, 2007). K potlačení infekčních chorob přispěla i aktivní imunizace3, která byla poprvé provedena E. Jennerem v roce 1796 (BENEŠ, 2009). Největší zásluhy na úspěšnosti léčby infekcí měly nově vynalezené léky. Velký pokrok znamenal zejména objev antibiotik4, která působí proti bakteriálním onemocněním. 1 2 3 4

Onemocnění zvířat přenosná na člověka Dětská obrna Provádí se prostřednictvím očkování Roku 1928 objevil Alexander Fleming, že kolonie stafylokoka byly rozpuštěny látkami vypouštěnými plísní Penicillium a objevil tak první antibiotikum - penicilin (LEVY, 2007)

10

Obrovský vliv epidemií infekčních chorob na úmrtnost ilustruje obrázek Obr.1 znázorňující vývoj hrubé míry úmrtnosti na území bývalého Československa od konce 18. století do 2. poloviny století 20. U vybraných vrcholů křivky jsou znázorněny okolnosti, které k nárůstu vedly. Nejčastěji jde právě o infekční nemoci.

Obr.1: Vývoj hrubé míry úmrtnosti na území bývalého Československa Zdroj: PAVLÍK, RYCHTAŘÍKOVÁ, ŠUBRTOVÁ, 1986

V průběhu 20. století se podíl infekčních chorob na celkové úmrtnosti v Evropě dále snižoval a zvyšovala se naděje dožití. Co se úmrtnosti týče, koncem 20. století už ve všech Evropských státech převažovaly nepřenosné nemoci nad přenosnými (WHO, 2013). Otázkou zůstává, jaké nemoci budou obyvatele Evropy trápit v 21. století. WHO5 (2012) označila jako hlavní směr zájmu v oblasti zdraví pro 21. století nepřenosné choroby. Zda budou skutečně ony tím největším problémem, se kterým se budeme setkávat, nebo zda to bude rezistence bakterií vůči antibiotikům či nové infekční choroby, dnes nevíme.

5

World Health Organization – Světová zdravotnická organizace

11

1.1 Cíle práce Tato práce má dva cíle. Prvním z nich je krátce seznámit cílovou skupinu, tedy odbornou veřejnost, s lékařskou geografií, jejím zaměřením a historií. V současnosti je tento obor v České republice stranou zájmu většiny geografů. Na většině univerzit se jako samostatný předmět v rámci geografie vůbec nevyučuje a už řadu let nevychází odborná literatura zabývající se lékařskou geografií v češtině. Přitom zejména v západní a severní Evropě a ve Spojených státech je tomuto oboru věnována značná pozornost, stejně jako v Československu v 80. a na počátku 90. let 20. století. V té době byla ČSSR zapojena do poskytování rozvojové pomoci spřáteleným zemím socialistického bloku v Africe, Asii a Americe, například v Etiopii, Vietnamu, Alžírsku, Mongolsku, na Kubě, v Angole a mnoha dalších státech (EXNEROVÁ, V., HLAVIČKOVÁ, Z., JELÍNEK,. P., KAPLAN, M., PLEŠINGER, J., 2008). V rámci spolupráce jezdili jednak občané ČSSR do těchto zemí, ale také tamní obyvatelé (zejména studenti) do ČSSR. V mnoha rozvojových zemích se vyskytují v hojné míře endemické6 infekční nemoci v Evropě neznámé, u nichž je epidemiologická situace značně nejasná. Proto bylo velmi důležité, aby byl výskyt těchto nemocí podrobně zmapován a popsán, a tím se předešlo jejich šíření. Jedním z prostředků pro tento výzkum byla i lékařská geografie. Druhým cílem této práce je shrnout výskyt nejvýznamnějších onemocnění v Evropě z hlediska úmrtnosti, a to jak z kategorie nemocí infekčních, tak i nemocí neinfekčních, tedy dědičných či chronických (DE BLIJ, H. J., MURPHY, A. B., 1999). Práce by tak měla sloužit jako základní přehled těchto nemocí, informovat o jejich etiologii7, o rozdílech v jejich výskytu v zemích Evropy a o (pravděpodobných) příčinách těchto rozdílů. Především by měla poukázat na rozdílnost působení faktorů vedoucích ke vzniku nemocí. Je všeobecně známé, že nemoci se na Zemi vyskytují nerovnoměrně, některé pouze v určitých částech světa, zatímco jiné jsou rozšířené prakticky všude. V této souvislosti se hovoří častěji o chorobách infekčních. Stav jejich výskytu můžeme rozdělit do 3 skupin: na endemie, epidemie a pandemie. Endemie je „výskyt infekčního onemocnění ohraničený na určitou oblast“; epidemie je výskyt nemoci, jež přesahuje běžný výskyt této nemoci v dané skupině obyvatel nebo na daném území; pandemie je rozsáhlá epidemie postihující 6 7

Vyskytující se jen v určité oblasti Příčinách

12

rozlehlé území, kontinent i celý svět. Nejobávanější vždy byly a dodnes jsou epidemie a pandemie, protože postihují nejvíce osob. V minulosti byly obávanými zabijáky například epidemie a pandemie moru8, břišního tyfu, cholery nebo žloutenky (MEDITORIAL +, 2011). V letech 1918-1919, 1957 a 1968 proběhly pandemie chřipky, na které zemřelo dohromady asi 43 milionů obyvatel9 (BENEŠ, 2009). Na počátku 21. století mluvíme nejčastěji o epidemii/pandemii HIV/AIDS, která bude spolu s dalšími nejčastějšími příčinami úmrtí v Evropě podrobněji popsána v této práci.

1.2 Hypotézy První hypotéza této práce zní: V zemích východní Evropy a střední Asie je vyšší výskyt infekčních nemocí i jejich vyšší podíl na úmrtnosti oproti zemím západní Evropy. Vybrané zájmové území je značně diferencované, od ekonomicky vyspělé západní a severní Evropy po ekonomicky zaostalé země střední Asie a východní Evropy. Země nejbohatší (Lichtenštejnsko, Monako a Lucembursko) měly v roce 2011 hrubý domácí produkt na jednoho obyvatele přesahující hodnotu 100 000 amerických dolarů, Norsko a Švýcarsko nad 80 000, zatímco země nejchudší (Tádžikistán, Kyrgyzstán, Uzbekistán a Moldávie) nedosahovaly ani hodnoty 2 000 dolarů (UN STATISTICS DIVISION, 2013). Většina infekčních nemocí postihuje častěji země méně rozvinuté. Příkladem jsou HIV/AIDS, tuberkulóza, virová hepatitida A a E, vzteklina, cholera, lepra, dětská mozková obrna i další nemoci (CLIFF, HAGGETT, SMALLMAN-RAYNOR, 2004 a BENEŠ, 2009)10. Příčin je mnoho, od podvýživy tamního obyvatelstva, přes nedostatek pitné vody, kulturní i hygienické návyky tamních obyvatel a s tím úzce související špatné nakládání s odpady, až po nedostatek léků a lékařů, kteří mají navíc často horší vzdělání, než lékaři ve vyspělých zemích. Svou roli také sehrává v některých oblastech i omezený přístup lidí ke zdravotní péči. Současná situace v rozvojových zemích tak připomíná stav ve vyspělých zemích před nástupem moderní medicíny. Ještě počátkem 20. století byly infekční nemoci 8 9

Morová pandemie v polovině 14. století zabila asi 1/3 evropského obyvatelstva (BENEŠ a kol., 2009) V letech 1918 na tzv. španělskou chřipku zemřelo asi 40 milionů osob, v roce 1957 na tzv. asijskou chřipku 2 miliony osob a v roce 1968 na tzv. hongkongskou chřipku asi 1 milion osob 10 Zvláštním případem jsou tropické nemoci jako malárie, ebola, horečka dengue, žlutá zimnice, leishmaniózy a další, které jsou svými původci vázány na tropické a subtropické oblasti a proto se vyskytují většinou v méně rozvinutých zemích, které leží často blíže rovníku

13

nejčastější příčinou úmrtí i ve vyspělých státech.11 V roce 1979 ŠERÝ o přenosných nemocech píše: „Je skutečností, že ve většině oblastí světa, a především v rozvojových zemích, představují dosud tyto nemoci jako celek nejzávažnější hrozbu lidskému zdraví, i když jejich význam, zvláště ve vyspělých zemích, rychle ustupuje nemocím nepřenosným.“ Dnes jsou infekční nemoci příčinou více než 20 % úmrtí celosvětově, ale v Africe mohou za více než 50 % úmrtí, v Evropě jen asi 5 % (WHO, 2013). Druhá hypotéza zní: Nejvyšší výskyt nepřenosných onemocnění a nejvyšší mortalita v jejich důsledku je v zemích střední a západní Evropy. CURTIS (2004) upozorňuje, že ačkoli můžeme obecně říci, že čím je stát socioekonomicky vyspělejší, tím jsou jeho obyvatelé zdravější, toto tvrzení není vždy a za všech podmínek pravdivé. Nejrychleji roste naděje dožití se zvyšováním příjmů v nejchudších zemích, na zdraví obyvatel zemí s vysokými příjmy má stejný nárůst jen minimální vliv. Jedním z možných vysvětlení je změna charakteru spotřeby - například nadužívání některých látek jako tabáku, alkoholu a tučných jídel. Také přechod k sedavému způsobu života, nižší fyzická aktivita nebo větší vystavení znečistění ovzduší v důsledku automobilizace může mít negativní vliv na zdraví obyvatel. Všechny tyto aspekty patří mezi hlavní rizikové faktory vzniku mnoha nepřenosných chorob (ŠTEJFA, 2007; ADAM, VORLÍČEK, KOPTÍKOVÁ, 2003). Paradoxně tak může nastat situace, kdy se při bohatnutí obyvatelstva zhoršuje jejich zdraví a dokonce snižuje naděje dožití. Jako ilustrující příklady byly vybrány 3 rizikové faktory: kouření tabáku, pití alkoholu a obezita. Mezi země s nejvyšším podílem kuřáků – mužů se sice řadí státy východní Evropy jako Ukrajina a Rusko, nejvyšší podíl kuřaček – žen na populaci je však ve státech západní Evropy a na Balkánském poloostrově. Rozdíly mezi podílem kuřaček na populaci se navíc v jednotlivých státech značně liší. Nejméně žen kouří v Uzbekistánu (0,9 %), Kyrgyzstánu (1,7 %) a Arménii (2,0 %), naopak nejvíce v Makedonii (32,0 %), Německu (30,5 %) a Andoře (30,0 %) (WHO, 2008). U žen je přitom kouření mnohem větší problém než u mužů, zejména pak pokud kouří i v těhotenství. Je prokázáno, že děti kuřaček mají zpravidla nižší porodní váhu, což přináší větší rizika pro dítě do budoucna – vysoký krevní tlak, diabetes II. typu nebo kardiovaskulární choroby (UNICEF a WHO, 2004). Děti 11 V Českých zemích byly infekční nemoci hlavní příčinou úmrtí do roku 1937 (PAVLÍK, RYCHTAŘÍKOVÁ, ŠUBRTOVÁ, 1986)

14

kuřaček mají také vyšší riziko vrozených defektů (ŠTEJFA, 2007). Ženy tak kouřením ovlivňují zdraví nejen své, ale i svého dítěte. Stejně jako kouření tabáku je i alkohol klasifikován jako karcinogen I. skupiny, tedy prokázaný humánní karcinogen. Co se geografického rozložení týče, podobná situace jako u kouření tabáku je i u konzumace alkoholu. Nejvyšší množství čistého lihu na osobu v roce 2008 bylo vypito v zemích střední a západní Evropy, naopak nejméně ve střední Asii, v Zakavkazsku a v Turecku (WHO, 2008). Zde je možno situaci částečně vysvětlit vlivem náboženství, protože islám zakazuje pití alkoholu. Obezita (často spojená s nedostatkem pohybu) je dalším významným rizikovým faktorem vzniku mnoha nepřenosných onemocnění – rakoviny dělohy, ledvin, prsu, jícnu a tlustého střeva, dále pak hypertenze12, artritidy13, artrózy14 a mnoha kardiovaskulárních chorob a chorob dýchacích cest (ŠTEJFA, 2007; ADAM, VORLÍČEK, KOPTÍKOVÁ, 2003). Nejvyšší podíl obézních lidí15 nad 20 let věku byl v roce 2008 v postsocialitických zemích střední Evropy, na Maltě, v Turecku, ve Spojeném království a ve Španělsku, nejnižší ve střední Asii a v severní Evropě. Stejná je i situace u lidí s nadváhou16. Alarmující je zejména to, že první místo v obou žebříčcích zaujímala Česká republika, což znamená, že zde žije nejvíce obézních lidí (33 %) a lidí s nadváhou (66 %) v celé Evropě (WHO, 2013).

12 13 14 15 16

Vysoký krevní tlak Zánět kloubu Nezánětlivé onemocnění klubů typické destrukcí kloubní chrupavky Obezita je definována jako stav, kdy hodnota ukazatele BMI pacienta je větší než 30 Nadváha je definována jako stav, kdy hodnota ukazatele BMI pacienta je větší než 25

15

2 PŘEHLED LITERATURY V ŘEŠENÉ PROBLEMATICE 2.1 Zahraniční literatura Problematice lékařské geografie se věnuje řada zahraničních publikací. Zde bude představena pouze část z nich, a to přednostně anglicky psaná literatura doporučená k vypracování této práce. Protože se velmi rychle mění úroveň lékařských znalostí o některých nemocech i jejich rozšíření ve světě, stejně tak jako metody jejich zkoumání, byly vybrány nejnovější knihy, aby tyto informace rychle neztratily na aktuálnosti. Spoluautorem díla World Atlas of Epidemic Diseases17 (CLIFF, HAGGETT, SMALLMAN-RAYNOR, 2004) je jeden z nejznámějších britských geografů profesor Haggett, který svou prací velmi přispěl k rozvoji lékařské geografie. Tato kniha, ačkoli je v jejím názvu slovo „atlas“ zcela našemu chápání atlasu neodpovídá. Jedná se o barevnou velkoformátovou knihu s množstvím grafických prvků, obrázků, fotografií a map, nad nimiž ovšem co do rozsahu převládá text. Zaměřuje se výhradně na nemoci přenosné, popisuje epidemie a pandemie nejvýznamnějších infekčních chorob minulosti i současnosti. Čtenářům předkládá historii každého vybraného onemocnění, často s pomocí map, což ji činí neobyčejně vhodnou pro seznámení se s lékařskou geografií. V poslední kapitole nastiňuje směřování lékařské geografie do budoucnosti - změny v šíření chorob ve spojitosti s globálním oteplováním či bioterorismus. Health and Inequality: Geographical Perspectives18 od S. CURTIS (2004) klade důraz na nerovnosti, uvažuje různé konstrukce zdraví a nemoci, které podrobně popisuje v první kapitole. Ty potom dále rozvíjí v druhé kapitole, přičemž osvětluje rozdíly mezi vnímáním zdraví a nemoci z pohledu biomedicíny a alternativních způsobů nazírání. Připomíná zde i známou a často citovanou definici zdraví od WHO: „Zdraví je stav kompletní fyzické, duševní i sociální pohody a ne jen absence nemoci nebo vady. 19“ Kniha je zaměřena spíše teoreticky a obsahuje menší množství obrázků a map než většina zde uvedených děl. Zaměřuje se na psychiku, uvažuje i sociální prostředí obyvatel.

17 Atlas přenosných nemocí ve světe – Z anglického originálu přeloženo autorem 18 Zdraví a nerovnost: Geografické perspektivy – Z anglického originálu přeloženo autorem 19 Z anglického originálu přeloženo autorem

16

GATRELL A ELLIOTT se v úvodu svého díla Geographies of Health: An Introduction20 (2009) zabývají představením tohoto oboru a jeho metod. Pro ilustraci uvádí 5 případů studií, kterými argumentují své tvrzení, že neexistuje jedna geografie zdraví21, ale více geografií zdraví22 - odtud také název knihy. Autoři zde říkají, že existuje mnoho přístupů k problému, mnoho různých perspektiv a proto existuje mnoho geografií zdraví. V dalších částech knihy rozpracovávají například nerovnosti v dostupnosti zdravotní péče, dopady migrace na zdraví obyvatel nebo dopady změn klimatu, kvality vody a ovzduší na zdraví. Medical geography23 (MEADE, EMCH, 2010) je jedním ze základních pramenů celé lékařské geografie. Podrobně představuje základní faktory ovlivňující lidské zdraví jako klima, znečištění a socioekonomické faktory; zabývá se zobrazováním zdravotnických dat pomocí geografických informačních systémů (GIS), šířením nemocí v prostoru i problémem nepřenosných chorob. Jedním z konceptů představených v knize je triangle of human ecology24, který ve své práci aplikuje na téma HIV/AIDS PREIS (2011), dalším je concept of neighborhood health25. Concept of neighborhood26 použili už v jiných odvětvích geografie mnozí autoři před MEADE a EMCHEM, ale právě oni jej v této publikaci poprvé spojili se zdravím. Má dvě roviny – sociální a prostorovou, které ovlivňují šíření nemocí. Dalšími knihami zabývajícími se lékařskou geografií jsou například Health, Disease and Society: An Introduction to Medical Geography (JONES, MOON, 1987), Culture/Place/Health (GESLER, KEARNS, 2002) a An Introduction to the Geography of Health (ANTHAMATTEN, HAZEN, 2011).

20 21 22 23 24 25 26

Úvod do geografie zdraví – Z anglického originálu přeloženo autorem Geography of health Geographies of health Lékařská geografie – Z anglického originálu přeloženo autorem Trojúhelník humánní ekologie – Z anglického originálu přeloženo autorem Koncept sousedského zdraví – Z anglického originálu přeloženo autorem Koncept sousedství – Z anglického originálu přeloženo autorem

17

2.2 Česká literatura Jak už bylo naznačeno výše, v českém prostředí se této problematice věnuje o poznání méně pozornosti než v zahraničí, což se také odráží v množství vydávaných knih. Zde bude představeno jen několik málo z nich, některá další díla jsou zmíněna u jednotlivých autorů v kapitole 4 Lékařská geografie a výskyt nemocí: Historie a současnost. Prvním českým dílem zabývajícím se lékařskou geografií je publikace Nemoci na Zemi od V. ŠERÉHO (1979). Jedná se o neobyčejně komplexní knihu popisující 142 vybraných nemocí. U každé z těchto chorob autor uvádí její obecnou charakteristiku a geografické rozšíření. Text je doplněn mnoha obrázky, tabulkami, grafy a hlavně mapami. Nemoci jsou tříděny do kapitol podle původce, přičemž autor nezapomíná ani na nemoci nepřenosné a neobjasněné etiologie. V úvodu knihy se autor zabývá faktory ovlivňujícími vznik chorob, podrobně vysvětluje mechanismus jejich působení a poskytuje přitom mnoho příkladů. Dělí je do tří skupin, na faktory přírodní (které dále rozlišuje na klimatické, orografické, edafické, hydrologické a biotické), sociální a ekonomické, přičemž zdůrazňuje faktory sociální a ekonomické (včetně politických), které jsou podle autora poněkud opomíjeny. Protože od vydání této knihy uplynulo již více než 30 let a medicína za tu dobu udělala značné pokroky, jsou některé údaje v ní již značně zastaralé. Přesto zůstává cenným dílem a základem pro českou lékařskou geografii. V roce 1991 vyšla publikace Lékařskogeografické problémy Etiopie, další z mnoha děl profesora ŠERÉHO a jeho kolegů JIRÁSKOVÉ a VOTRUBCE. Jedná se o poslední knihu těchto autorů z řady zabývající se podrobně zdravotnickou situací v jednotlivých státech. Kromě ní obsahuje publikace také podrobné geografické představení této země, zabývá se i tradicemi a lidovým léčitelstvím. Hlavní část se věnuje nemocem, kterými se může člověk pobývající v Etiopii nakazit nejčastěji. Jedná se zejména o parazitární onemocnění, infekční nemoci vyvolané různými původci a onemocnění z vody. Autoři však nezapomínají ani na dopravu a zemědělství a jejich vliv na šíření nemocí. Další publikací, kterou vypracoval profesor ŠERÝ společně s profesorem BÁLINTEM v roce 1998 je Tropická a cestovní medicína. Jedná se o páté vydání díla vydaného poprvé v roce 1971. Svým zaměřením se velmi podobá své o téměř dvacet let starší předchůdkyni

18

Nemoci na Zemi, což jen dokládá kvalitu a propracovanost její koncepce. Tropická a cestovní medicína je oproti ní obsáhlejší, její obecná část je rozšířena o poměrně rozsáhlý text věnující se činitelům ovlivňujícím vznik nemocí, kultuře, výživě, zásobování vodou, lidovému léčitelství a dalším aspektům ovlivňujícím zdraví obyvatele rozvojových zemí. Poslední kapitola knihy je věnována problematice cestování a pobytu v tropech a subtropech a jejich možných následků pro obyvatele mírného pásu. Kniha obsahuje také barevnou obrazovou přílohu, mnoho fotografií, obrázků i map v textu. Určena je ovšem především pro lékaře, což je patrné zejména z popisu jednotlivých chorob a užití odborných lékařských termínů. Z tohoto důvodu může být tato publikace pro geografy poněkud nesrozumitelná. Publikace Základy cestovního lékařství autorů BERANA A VANIŠTY (2006) se, jak už název napovídá, zaměřuje čistě na cestovní lékařství a je podle autorů určena především lékařům. Ti zde najdou základní informace o předcházení nemocí při cestování a pobytu v zahraničí, o očkování i o další nezbytné přípravě před cestováním. Hlavní část knihy je věnována importovaným chorobám cestovatelů, tedy těmi, kterými se cestovatelé nakazí v zahraničí, ale léčí se zde. V poslední kapitole knihy autoři stručně popisují nejčastější zdravotní rizika při cestování do 12 vybraných „exotických“ zemí a doporučené očkování pro cesty do těchto zemí. Zejména obecná část publikace je zaměřená velmi prakticky a i čtenář nelékař si z ní může odnést zajímavé informace.

19

3 POUŽITÁ DATA A ZVOLENÉ METODY ZPRACOVÁNÍ V této práci byla pro analýzu prevalence27, incidence28 a mortality29 používána primárně data ze Světové zdravotnické organizace (WHO) nebo s ní spolupracujících organizací. Důvodem bylo jednak množství statistik, které zveřejňuje, ale i jejich komplexita a vzájemná porovnatelnost. Konkrétní zdroj dat se však u jednotlivých diagnóz lišil. Zdroje dat byly vybírány tak, aby byla data dostupná pro co možná nejvíce států a nejdelší časové období. Pro porovnání střední délky života, nejčastějších příčin úmrtí a kardiovaskulárních chorob byla použita data z databáze Global Health Observatory Data Repository. Data pro rozsáhlou kapitolu 6.4.2 Zhoubné novotvary byla čerpána ze stránek projektu GLOBOCAN Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC), neboť jsou zde přehledně zpracovány údaje o jednotlivých diagnózách i profily států. Statistiky výskytu tuberkulózy, HIV/AIDS a hepatitidy C byly opět převzaty ze stránek World Health Organization. Doplňující informace k jednotlivým diagnózám i další statistické údaje pocházejí rovněž ze stránek WHO – z tematických sekcí zaměřených na jednotlivé nemoci nebo skupiny nemocí, z amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC) a především z tištěných knih odborné lékařské literatury. Jak už z názvu vyplývá, práce byla zpracovávána pro region „Evropa”. Vzhledem k tomu, že velká část dat byla čerpána z údajů Světové zdravotnické organizace (WHO), byl zkoumaný region ztotožněn s vymezením Evropy, tak jak ji vymezuje právě WHO. Tento region zahrnuje v současnosti 53 států včetně Ruska, Turecka, Izraele, Arménie, Ázerbajdžánu Gruzie, a států střední Asie (Kazachstán, Kyrgyzstán, Tádžikistán, Turkmenistán a Uzbekistán). Nemoci podrobně zkoumané v práci byly vybrány z hlediska nejčastějších příčin úmrtí v Evropě. Jsou rozděleny do dvou skupin – na přenosné a nepřenosné. Aby se předešlo terminologickým nepřesnostem, je u každé podrobně zkoumané nemoci nebo skupiny nemocí uvedeno její označení v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10). Většina dat byla čerpána z anglicky psaných zdrojů a až následně autorem překládána. 27 Počet nemocných danou nemocí v populaci; obvykle se udává na 100 000 obyvatel 28 Počet nově nakažených danou nemocí v populaci; obvykle se udává na 100 000 obyvatel 29 Úmrtnost

20

Z důvodu často obtížného přesného překladu některých odborných výrazů či názvů jsou v práci většinou zmiňovány anglické originály slov či slovních spojení. U nepřenosných nemocí byly k podrobné analýze vybrány 2 nejčastější příčiny úmrtí – kardiovaskulární nemoci a zhoubné novotvary. Ze skupiny přenosných nemocí byly vybrány 3 choroby – HIV/AIDS a tuberkulóza, které jsou na prvních dvou místech co se týče mortality, a hepatitida C, která je na místě pátém. Třetí a čtvrté místo v žebříčku mortality obsadila průjmová onemocnění a meningitida30. Tyto nemoci mohou být způsobeny mnoha různými mikroorganismy (viry, bakteriemi i jinými organismy) a sledování jejich příčin je tak značně obtížné. Neexistuje proto ani dostatek dat pro vysvětlení jejich rozložení v populaci a z toho důvodu byla v této práci dána přednost hepatitidě C. Vzhledem k neúplnosti všech datových řad, dostupnosti aktuálních dat a rozdílnosti metodik zpracování dat o jednotlivých nemocech se liší zpracování jednotlivých diagnóz v této práci. Vždy však byly preferovány statistiky nejnovější a nejúplnější. Ve většině případů byla porovnávána data za muže a ženy dohromady a na případné významné odchylky bylo vždy upozorněno v textu. Cílem nebylo detailně analyzovat situaci, ale hlavně poskytnout základní přehled o provázanosti nemocí a rizikových faktorů. V případě analýzy obou pohlaví zvlášť by tato práce nabyla značných rozměrů a přitom by nepřinesla mnoho nových informací. Většina statistik v této práci je převzatých, data nejsou nijak upravována. Pro analýzu nepřenosných nemocí byla data dostupná vždy pouze za poslední sledované období. Vzhledem k absenci dostatečného množství dat tak nebylo ani možné spočítat průměrné hodnoty za posledních několik let či alespoň zjistit vývoj prevalence nemoci. Výskyt nepřenosných nemocí však nezaznamenává takové výkyvy, jaké je možno pozorovat u nemocí přenosných, proto jsou tyto statistiky i přes tuto skutečnost relevantní. U kardiovaskulárních chorob úplně chybí statistiky prevalence, proto se v této práci vůbec neobjevují. U zhoubných novotvarů je sledována nejen mortalita, ale i incidence. Ta je vzhledem k rozdílné mortalitě na různé druhy rakoviny názornějším ukazatelem než prevalence.

30 Zánět mozkových blan

21

U nemocí přenosných je k dispozici dat více, proto bylo možné analyzovat situaci v několika posledních letech. Jak u tuberkulózy, tak v případě HIV/AIDS byly počítány průměrné hodnoty jak prevalence, tak mortality. Konkrétně se jednalo o aritmetické průměry ročních hodnot z let 2007-2011. V případě HIV/AIDS byly k dispozici pouze celkové počty zemřelých, proto musela být hrubá míra úmrtnosti dopočítána. Při výpočtech byla použita nejnovější data, tedy z roku 2011. Výjimku tvořily pouze Rusko, Makedonie, Turkmenistán a Uzbekistán, kde byla k dispozici data pouze pro rok 2010. V případě hepatitidy C byly k dispozici pouze statistiky úmrtnosti pro rok 2008. Podrobnější data sice existují pro většinu států Evropské unie, nicméně se značně liší metodika sběru dat v jednotlivých státech a tato jsou proto zcela neporovnatelná. V analýze HIV/AIDS byla použita data z WHO HIV/AIDS surveillence 2011. Podobná data poskytuje také UNAIDS. Jedná se o odhady, které jsou zejména v případě států s nízkým počtem nakažených uváděny v podobě velmi širokých intervalů, takže jsou do jisté míry zkreslující. Další nevýhodou těchto dat je poskytování údajů v %, kdy u většiny evropských států jsou tyto hodnoty velmi malé a prakticky nerozlišitelné. Počty nakažených, které uvádí UNAIDS jsou však vždy vyšší než počty uváděné WHO. Vzhledem k metodice sběru dat je pravděpodobné, že data WHO jsou mírně podhodnocena a proto jsou přesnější data UNAIDS. Hlavním úkolem této práce je porovnat situaci v jednotlivých státech, což je názornější při použití dat WHO a proto také byly použity tyto statistiky. Ačkoli

existuje

více

vhodných

kartografických

metod

pro zobrazování

zdravotnických dat, nakonec byly v této práci použity kartogramy. Hlavním důvodem bylo jejich časté používání v odborných publikacích zabývajících se zdravotnickou tematikou. Jsou proto také cílové skupině dobře srozumitelné a jejich interpretace je velmi rychlá a intuitivní. I když nejsou z kartografického hlediska kartogramy pro zobrazování tohoto typu dat vždy nejvhodnější, mapy nejsou hlavním výstupem této práce a proto byl zvolen kompromis mezi správností zobrazení a srozumitelností pro uživatele.

22

4 LÉKAŘSKÁ GEOGRAFIE A VÝSKYT NEMOCÍ: HISTORIE A SOUČASNOST Úvodem této kapitoly je třeba definovat pojem „lékařská geografie“. V angličtině totiž existuje více podobných pojmů, které mohou být do češtiny překládány různě. Lékařská geografie, do níž spadá tato práce, je synonymem anglického „medical geography“. Dále se setkáváme s pojmem „health geography“, který můžeme přeložit jako geografie zdraví (PREIS, 2011), „geography of health“, který ANTHAMATTEN a HAZEN (2011) používají v podstatě jako synonymum k „medical geography“ a „geography of health and health care“, tedy „geografie zdraví a zdravotní péče“. Lékařská geografie zkoumá „vztahy mezi lidmi, místem (a jeho vlastnostmi, například

environmentálními

nebo

socioekonomickými),

časem

a

zdravím 31“

(INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH GEOGRAPHICS, 2013). Stránky Medical Dictionary (MEDICINENET.COM, 2012) definují medical geography jako „hybrid, mezi geografií a medicínou zabývající se geografickými aspekty zdraví a zdravotní péče“32. Tato disciplína tedy stojí na pomezí tří oborů – socioekonomické geografie, fyzické geografie a medicíny. Její přesná pozice však není zcela jednoznačná – například stránky GEOGRAPHY.ABOUT.COM (2013) ji svojí definicí 33 zařazují do oblasti medicíny, avšak ve 4. vydání slovníku The Dictionary of Human Geography (JOHNSTON, GREGORY, PRATT, WATTS, 2000) o ní autoři mluví jako o geografické analýze34. Rozdíly mezi lékařskou geografií a geografií zdraví definují autoři různě. MEADE a EMCH (2010) dává oba pojmy na stejnou úroveň, přičemž zdůrazňuje, že „health geography“ se zabývá více sociální stránkou nemoci za individuálního přístupu (koncept behavioralismu) a méně etiologií nemocí, statistikami a modelováním. Kritici tomuto přístupu vyčítají malé zohlednění faktoru prostředí a ignorování biologické podstaty nemoci. Jak upozorňují ANTHAMATTEN a HAZEN (2011), geografie zdraví využívá při výzkumu častěji přístupy kvalitativní. Oproti tomu „geography of health and health 31 Z anglického originálu přeloženo autorem 32 Z anglického originálu přeloženo autorem 33 „Medical geography je oblast lékařského výzkumu, která zahrnuje geografické techniky do studia zdraví a šíření nemocí a studuje dopady klimatu a místa na zdraví jedince a rozmístění lékařských služeb“ Z anglického originálu přeloženo autorem 34 Medical geography je „geografická analýza zdraví, nemoci, úmrtnosti a zdravotní péče.“ - Z anglického originálu přeloženo autorem

23

care“ je označována jako subdisciplína, která se zabývá vztahy mezi zdravím, zdravotními službami a prostorem (JOHNSTON, GREGORY, PRATT, WATTS, 2000). Ačkoli je lékařská geografie často vnímána jako mladá disciplína, její základy sahají hluboko do minulosti. Většina textů o lékařské geografii uvádí jako jejího prvního představitele Hippokrata, antického lékaře a zakladatele moderní medicíny. Ve svém díle „O vzduchu, vodách a místech“ popisuje souvislost nemocí a různých aspektů prostředí. Byl si dobře vědom například faktu, že malárie se nevyskytuje ve vyšších nadmořských výškách. Druhé jméno, které se v souvislosti s historií lékařské geografie často zmiňuje je John Snow. Tento anglický lékař v roce 1854 proslul svou mapou, do které vyznačil místa bydliště pacientů zasažených epidemií cholery a současně místa, kam tito pacienti chodí pro vodu. Tak byl schopen lokalizovat studnu, ze které nákaza pocházela, nechal z ní odmontovat rukojeť a rychlý vzestup počtu případů cholery se zastavil35 (GREGORY, JOHNSTON, PRATT, WATTS, WHATMORE, 2009).

Obr.2: Snowova mapa výskytu cholery v Londýně v roce 1854 Zdroj: MCLEOD, 2000 35 Podílem Johna Snowa na zastavení cholery a jeho slavnou mapou se zabývá MCLEOD (2000) ve svém článku „Our sense of Snow: The myth of John Snow in medical geography“

24

Do dnešní podoby se začala lékařská geografie rozvíjet po 2. světové válce. Za zakladatele moderního oboru je v USA považován Jacques May, který bývá nazýván také „otcem medical geography“. Je autorem děl Medical Geography: Its Methods and Objectives, The Ecology of Human Disease a prvních map globálního rozšíření nemocí a jejich původců, které přispěly k uznání medical geography jako samostatné subdisciplíny. Podílel se také na založení American Geographical Society's Medical Geography Department36 a byl jejím prvním ředitelem (MEADE, EMCH, 2010). Rok 1952, kdy byla vydána první zpráva Komise pro Medical Geography IGU37, je považován

za oficiální

začátek

fungování

lékařské

geografie

jako

akademické

subdicsiplíny geografie (GREGORY, JOHNSTON, PRATT, WATTS, WHATMORE, 2009). Od té doby zaznamenala tato disciplína značný rozvoj a vznikly komise a pracovní skupiny pod různými geografickými společnostmi, například skupina Health and Medical Geography AAG38(AAG, 2012), Health and Health Care Study Group CAG39(CAG, 2009) nebo Geography of Health Research Group RGS 40(RGS, 2013). V rámci IGU se dnes komise zahrnující lékařskou geografii jmenuje Health and Environment 41 a vedou ji profesoři Wuyi Wang a Thomas Krafft (IGU, 2013). Od 80. let se také koná International Medical Geography Symposia42. Z odborných časopisů, kde se mohou uplatnit články s tématy lékařské geografie jsou nejvýznamnější International Journal of Health Geographics43, Health and Place44 a Social Science and Medicine45(GREGORY, JOHNSTON, PRATT, WATTS, WHATMORE, 2009). Lékařská geografie je ve světě uznávanou disciplínou, přesto je dnes v českém prostředí do jisté míry opomíjena. V bývalém Československu se lékařská geografie rozvíjela v 80. letech a na začátku let 90.46 a to především zásluhou lékaře V. Šerého a jeho kolegů, kteří vydali několik knih věnujících se této tématice. Jsou to například publikace 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Oddělení lékařské geografie Americké geografické společnosti International Geographical Union – Mezinárodní geografická unie Association of American Geographers – Asociace amerických geografů The Canadian Association of Geographers – Kanadská asociace geografů Royal Geographical Society – Královská geografická společnost Zdraví a prostředí Mezinárodní sympozium lékařské geografie Mezinárodní časopis lékařské geografie Zdraví a místo Sociální věda a medicína Důvody rozvoje lékařské geografie v Československu v tomto období jsou nastíněny v kapitole 1.1 Cíle práce

25

Nemoci na Zemi47 a Tropická a cestovní medicína48 poskytující přehled o desítkách chorob a jejich výskytu, nebo Lékařskogeografické problémy Vietnamu49, Lékařskogeografické problémy Alžírska50 a Lékařskogeografické problémy Etiopie51 zaměřující se na konkrétní území (PREIS, 2011). Tyto knihy byly určeny převážně lidem účastnícím se rozvojové pomoci spřáteleným zemím socialistického bloku. Po roce 1989 došlo díky otevření hranic k obrovskému nárůstu počtu osob cestujících do zahraničí. Lékařská geografie reagovala na tento trend a začala se orientovat na cestovatele. Do popředí se tak dostává cestovní medicína, která se zabývá „prevencí, diagnostikou a léčbou nemocí, které vznikly v souvislosti s cestováním“ (BERAN, VANIŠTA, 2006). I dnes v České republice zkoumá zdraví a nemoci v prostoru spíše cestovní medicína či epidemiologie, tedy lékaři, ale geografický pohled na tuto problematiku je ojedinělý. Z geografů v akademické sféře se lékařské geografii věnuje J. PREIS na Západočeské univerzitě v Plzni, který se zabývá tematikou HIV/AIDS a D. DZÚROVÁ na Univerzitě Karlově řešící otázky psychického zdraví.

47 48 49 50 51

ŠERÝ, 1979 ŠERÝ, BÁLINT, 1998 ŠERÝ, VOTRUBEC, 1988 ŠERÝ, VOTRUBEC, 1989 JIRSÁKOVÁ, ŠERÝ, VOTRUBEC, 1991

26

5

HODNOCENÍ

DAT WHO A EUROSTATU

TÝKAJÍCÍ

SE

VYBRANÝCH NEMOCÍ 5.1 WHO Světová zdravotnická organizace je agentura Organizace spojených národů pro otázky zdravotnictví. Mezi její hlavní úkoly patří řešení otázek globálního zdraví, koordinace zdravotnického výzkumu, nastavování norem a standardů ve zdravotnictví, tvorba světové zdravotnické politiky, poskytování technického zázemí jednotlivým státům a monitorování a hodnocení zdravotních trendů (WHO, 2013). Mezi její povinnosti patří také tvorba, revize a aktualizace mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) a další činnosti spojené s jejím vydáváním. WHO působí na celém světě, sbírá a poskytuje data ze 194 členských států i z některých zemí nečlenských. Kromě svého sídla v Ženevě má 6 regionálních poboček, každou v jiném vymezeném regionu. Těmi jsou Evropa, Ameriky, Afrika, Východní Středomoří, Jihovýchodní Asie a Západní Pacifik. Oblast publikovaných dat je velmi široká a zahrnuje nejen oblast zdravotnictví, ale i vybraná data demografická, neboť tyto dvě problematiky spolu úzce souvisejí. Kromě statistik vydává Světová zdravotnická organizace mnoho publikací, které jsou zaměřeny na konkrétní státy nebo oblasti. Tyto mapují konkrétní nemoci, zdravotní stav obyvatel, případně se zabývají zdravotnictvím v celosvětovém měřítku. Některá data a publikace jsou vydávána regionálními pobočkami a proto jsou k dispozici pouze na webových stránkách jednotlivých regionů. V roce 2000 podepsaly členské státy WHO dohodu stanovující 8 cílů 52, které by měly dosáhnout do roku 2015. Jejich obsahem je boj proti hladu a chudobě, boj za všeobecné základní vzdělání, rovnost pohlaví, redukce dětské mortality, zlepšení péče o matky, boj proti HIV/AIDS a malárii, zajištění trvalé udržitelnosti a globálního partnerství pro rozvoj. Tyto cíle významně ovlivňují sbíraná data a vydávané publikace, protože je na ně v současnosti kladen větší důraz než na ostatní témata. Na internetových stránkách WHO existuje několik zdrojů dat. Prvním je Health topics53, kde jsou informace o konkrétních zdravotnických tématech. O každém z nich je 52 The United Nations Millennium Development Goals – Rozvojové cíle Spojených národů pro nové milénium 53 Zdravotnická témata

27

zde krátký text a odkazy na statistiky či publikace. Global Health Observatory Data Repository54 je hlavním zdrojem statistických údajů poskytovaných WHO na celosvětové úrovni. Dále zde existuje stránka Countries55 shrnující dostupná data - statistiky i publikace za konkrétní státy. Pod Publications56 najde uživatel všechny publikace vydané WHO, Programmes and Projects57 obsahují publikace k vybraným aktivitám organizace. V rámci Global Health Observatory (GHO) existuje Map gallery58, kde jsou k nahlédnutí mapy znázorňující jednotlivá zdravotnická témata. Map je bohužel poměrně omezené množství a zdaleka nepostihují celou šíři publikovaných dat. V rámci Global Health Atlas59 je k dispozici také funkce interaktivních map, nicméně je zde možné zobrazit pouze několik málo diagnóz a zobrazení je značně problematické. Světová zdravotnická organizace vydává mnoho publikací, některé každoročně, jiné k určitým příležitostem. Většina z nich obsahuje kromě statistik také poměrně podrobné analýzy daného problému z epidemiologického pohledu. Mezi nejvýznamnější publikace vycházející každý rok patří World Health Statistics60, shrnující nejdůležitější statistiky ze všech oblastí, kterými se WHO dlouhodobě zabývá. Na problematiku cestování je zaměřena International Travel and Health61, orientovaná na infekční nemoci, jejich výskyt a prevenci včetně možnosti očkování. Evropská regionální pobočka WHO na svých internetových stránkách zveřejňuje kromě dat a publikací dostupných i celosvětově rovněž 10 podrobných databází zaměřených na tento region. Tyto databáze se týkají různých témat – mortality, morbidity 62, infekčních chorob, užívání tabáku a alkoholu, nehod nebo výživy. Nejrozsáhlejší z nich je European Health for All Database63, která obsahuje souhrn základních ukazatelů ze všech oblastí, kterými se WHO zabývá.

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Globální úložiště zdravotnických dat Státy Publikace Programy a projekty Galerie map Atlas globálního zdraví Světové statistiky zdraví Mezinárodní cestování a zdraví Nemocnost Evropská databáze zdraví pro všechny

28

5.2 Eurostat Eurostat je statistický úřad Evropské unie sídlící v Lucemburku. Jeho úkolem je zajistit srovnatelnost dat mezi jednotlivými státy pomocí harmonizace metodik. Jeho náplní je také publikování dat. Samotný sběr dat provádí národní statistické úřady, Eurostat je pouze srovnává a vydává. Přitom se nezaměřuje výhradně na zdravotnictví, ale i na data z různých oblastí lidského působení, od demografie přes ekonomii, dopravu a hospodářství až po životní prostředí. Zahrnuje pouze data z 27 členských států Evropské Unie. V rámci databáze Population and Social Conditions64 se nachází oddíl Health65, kde můžeme najít zdravotnické statistiky. Zaměřují se na dvě oblasti – veřejné zdraví a zdraví a bezpečnost při práci. V oblasti kapitoly veřejného zdraví jsou publikována data zaměřená převážně na zdravotnictví a zdravotní péči, zdravotním stavem obyvatelstva se zabývají pouze okrajově. Najdeme zde data vypovídající o výdajích na zdravotní péči, počtu hospitalizovaných pacientů, zdravotnického personálu, lůžek a zdravotně postižených. O zdravotním stavu obyvatel zde najdeme údaje pouze o příčinách úmrtí, počtu prožitých zdravých let a data z výzkumů SILC66 a HIS67. V rámci těchto šetření hodnotili své zdraví sami respondenti, nejedná se tedy do značné míry o objektivní počty nemocných potvrzené lékaři, ale spíše o psychický odraz zdraovtního stavu respondenta. V oblasti zdraví a bezpečnosti při práci jsou zveřejňovány statistiky o počtu nehod při práci a o nemocech z povolání. Obrovskou výhodou zdravotnických dat Eurostatu oproti WHO je možnost výběru parametrů zobrazované tabulky uživatelem. Tuto tabulku si může uživatel následně uložit v několika formátech. Ke každé zobrazované tabulce jsou navíc k dispozici obsáhle zpracovaná metadata. Nevýhodou je úplná absence některých témat jako je prevalence či incidence a chybějící doplňující informace k jednotlivým tématům. Členění diagnóz ve statistice mortality je odlišné od statistik z jiných zdrojů.

64 Obyvatelstvo a sociální podmínky 65 Zdraví 66 Statistics on Income and Living Condition – Statistika příjmů a životních podmínek – víceúčelový výzkum Eurostatu. Obsahoval 3 otázky týkající se zdravotního stavu respondenta a 4 otázky o potřebě zdravotní péče. 67 Health Interview Survey – Průzkum o zdravotním stavu. Obsahoval témata nadváhy, fyzické aktivity, dlouhodobé nemoci, zdravotního omezení, kouření a celkového hodnocení zdravotního stavu na stupnici velmi dobrý až velmi špatný.

29

Eurostat vydává mnoho publikací z různých oblastí spektra svého zájmu. Tématům lékařským se věnuje částečně jak Eurostat Yearbook68, tak Eurostat Regional Yearbook69, nicméně se tak děje opět pouze v rozsahu dat publikovaných ve statistické databázi. K nevelkému

rozšíření

záběru

došlo

v publikaci

Health

in Europe70

(European

Communities, 2005), takže se zde dočteme i o prevalenci a incidenci několika málo chorob, jako HIV/AIDS, tuberkulózy nebo rakoviny. Eurostat zpracovává také mapy týkající se tématu zdravotnictví, nicméně opět se jedná pouze o úzký výběr několika málo charakteristik a uživatel tak nemá možnost srovnání například jednotlivých diagnóz.

5.3 Další zdroje dat Kromě Světové zdravotnické organizace a Eurostatu se problematice zdraví věnuje také například OECD71, které publikuje vybraná data o zdravotním stavu obyvatel, rizikových faktorech nemocí i zdravotní péči. Data jsou však omezena pouze na členské země, kterých je 34. OECD Vydává také publikace s podrobnými analýzami vybraných témat. Zaměřuje se především na ekonomickou stránku zdraví a nemocí. Na děti a jejich matky se zaměřuje UNICEF72, který svá data zveřejňuje na stránce childinfo.org. UNICEF je stejně jako WHO součástí Organizace spojených národů. Dnes působí v 190 zemích světa. Zaměřuje se hlavně na nemoci dětí a matek, všímá si i životních podmínek, které mohou významně ovlivňovat jejich zdravotní stav. Zveřejňuje jak statistiky, tak množství publikací. Další zdroje dat se zaměřují na jednu konkrétní diagnózu. Příkladem je projekt GLOBOCAN agentury IARC73 specializovaný na rakovinu. Přináší incidenci, mortalitu a prevalenci za posledních 5 let více než 20 druhů rakoviny. Na HIV/AIDS se zaměřuje UNAIDS74, program Organizace spojených národů. Ten většinu statistik zobrazuje také přehledně v mapách. Data jsou udávaná v procentech, což je například v případě 68 69 70 71

Ročenka Eurostatu Regionální ročenka Eurostatu Zdraví v Evropě The Organisation for Economic Co-operation and Development – Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj 72 United Nation's Children Fund – Dětský fond Organizace spojených národů 73 International Agency for Research on Cancer – Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny 74 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS – Společný program Organizace spojených národů pro HIV/AIDS

30

prevalence nedostačující, neboť v Evropě má většina států prevalenci na úrovni jednotek nemocných na 100 000 obyvatel. Protože většina publikovaných statistik pochází z odhadů, jsou data zobrazovaná ve formě intervalů. Ve většině zemí poskytuje národní data ministerstvo zdravotnictví, statistický úřad, hygienik či jimi pověřená organizace. V České republice publikuje vybraná data Český statistický úřad (ČSÚ), nejvíce dat a publikací ovšem vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). V jeho kompetenci je sběr, zpracování i publikování dat z oblasti zdravotnictví. Jeho zaměření je nesmírně široké – mapuje nejen zdravotní stav obyvatelstva, ale i stav českého zdravotnictví. Některá publikovaná data jdou až do úrovně NUTS 4, tedy okresů. Většinu dat vydává v ročenkách a publikacích, z nichž některé vychází nepřetržitě od roku 1960.

31

6 REGIONÁLNĚ-GEOGRAFICKÁ ANALÝZA: PŘÍČINY PROSTOROVÝCH ROZDÍLŮ 6.1 Faktory ovlivňující zdraví a nemoci Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují vznik nemocí. Endogenní faktory, jako věk, rasu, pohlaví, genetické predispozice k určitým nemocem či imunitu studuje medicína. Lékařská geografie se zaměřuje na faktory vnější - exogenní. Ty dělíme podle ŠERÉHO a BÁLINTA (1998) na přírodní, sociální a ekonomické; přírodní faktory se pak dále dělí na meteoroklimatické, orografické, edafické, hydrologické a biotické. Mezi meteoroklimatické faktory řadíme například teplotu, vlhkost vzduchu a sluneční záření. Mohou působit přímo (úpal, úžeh, popáleniny ze slunce) nebo nepřímo, kdy jsou určité klimatické podmínky příznivé pro mikroorganismy, které způsobují nákazu a oslabují pacienta, v důsledku čehož se pak nemoc snadněji šíří populací. Příkladem je v našich podmínkách pravidelný nárůst výskytu chřipky na podzim a na jaře. V teplejších oblastech se jedná o kožní hnisavé infekce, projevující se častěji při horkém a vlhkém počasí. V chudých neúrodných oblastech to mohou být nemoci spojené s malnutricí75 před obdobím sklizně. Sluneční záření, jakožto meteoroklimatický faktor může mít zásadní vliv i na vznik melanomu, tedy rakoviny kůže. Orografické faktory jsou reprezentovány zemětřesením, sopečnými erupcemi a nadmořskou výškou. Při prvních dvou jevech může docházet jednak k přímému zranění obyvatel, ale také ke zničení obydlí, kanalizace a přívodů pitné vody a následnému poklesu životní úrovně obyvatel, což může v konečném důsledku vyústit v epidemii. Příkladem může být epidemie cholery, která vypukla na Haiti po zemětřesení v lednu 2010. Nadmořská výška ovlivňuje výskyt vektorů76 některých infekčních nemocí. Příkladem je malárie (původci jsou komáři rodu Anopheles) nebo leishmaniózy (původci jsou flebotomové77),

v našich

podmínkách

klíšťová

meningoencefalitida

a

borelióza,

způsobované klíšťaty, které se vyskytují pouze v nízkých nadmořských výškách (BENEŠ, 2009).

75 Podvýživa 76 Přenašeči 77 Hmyz podobný komárům

32

Edafickým faktorem je například propustnost půdy, která může mít vliv na pronikání patogenních mikroorganismů do vodního zdroje. To se děje zejména v místech se špatným odstraňováním výkalů a odpadů. Příkladem může být výše uvedená epidemie cholery v Londýně v roce 1854. Dále sem patří výskyt stopových prvků. Podle ŠERÉHO a BÁLINTA (1998) je vznik zubního kazu podporován zvýšeným obsahem olova, mědi, chromu, zinku a selenu ve vodě a naopak tlumen zvýšeným výskytem molybdenu a vanadu. Nízký obsah jódu je hlavní příčinou vzniku endemické strumy. Dalším z řady edafických faktorů je výskyt radioaktivity z geologického podloží, která může ovlivnit vznik zhoubných nádorů a vykazuje v jednotlivých geografických oblastech značné odchylky hodnot. Podobný rozptyl hodnot vykazuje v různých oblastech výskyt bakterie Clostridia tetani, původce tetanu. Hydrologické faktory zahrnují povodně, sucho a tropické bouře. Při povodních může docházet k podobným následkům jako po zemětřesení či sopečných erupcích v důsledku poničení infrastruktury. Vodou se také mohou šířit choroboplodné zárodky, parazité a chemikálie. Voda je také životním prostředím některých vektorů (například komárů), kteří se mohou po povodních přemnožit a způsobit epidemii malárie nebo schistosomózy. Sucho postihuje nejčastěji oblast subsaharské Afriky. Jeho následkem bývá špatná úroda a s ní související hladomory nebo karence78 vitaminu C. Mezi biotické faktory patří přímý i nepřímý vliv fauny a flóry. Živočichové mohou poškodit zdraví člověka mechanicky, jedem nebo na něj mohou přenést infekční chorobu. Původci některých nákaz se vyskytují přirozeně v prostředí. Přenos na člověka se realizuje vektory, vodou, vzduchem, alimentárně79 nebo přímým kontaktem. Zástupce živočišné říše, kteří mohou poškodit lidské zdraví dělíme do dvou skupin – na členovce a obratlovce. Do skupiny členovců patří například parazit zákožka svrabová způsobující svrab, komár Anopheles přenášející malárii, jedovatý štír Buthus occitanus nebo někteří roztoči způsobující citlivým jedincům alergické reakce. Z obratlovců jsou nejvýznamnější jedovatí hadi a ryby; mechanické poranění člověku mohou způsobit prakticky všichni obratlovci. Rostliny se uplatňují nejčastěji při poškození kůže. Děje se tak mechanicky (trny, ostny), jedem nebo způsobují alergické reakce (ŠERÝ, BÁLINT, 1998). 78 Nedostatek 79 Ústy, obvykle při příjmu potravy

33

Ekonomické a sociální faktory jsou v současné době většinou dominantní vůči faktorům přírodním. Výjimkou mohou být například přírodní katastrofy jako povodně či zemětřesení, avšak sociální a ekonomické faktory jejich negativní důsledky do jisté míry eliminují a přírodní faktory se proto uplatňují výrazně méně než v minulosti. Ekonomických a sociálních faktorů je velmi mnoho a vzájemně se prolínají a ovlivňují. ŠERÝ a BÁLINT (1998) uvádějí několik příkladů: sociální, rasová, etnická a náboženská příslušnost, hustota obyvatelstva, zaměstnání, kulturní úroveň, oblékání, sídla, výživa, průmysl, zemědělství nebo doprava. Do této skupiny je zahrnuta i velmi důležitá dostupnost a úroveň lékařské péče, která se může výrazně lišit i mezi podobně vyspělými státy. Významnou úlohu sehrává způsob stravování. Na následky podvýživy umírají každý rok miliony lidí, většinou v rozvojových zemích. V případě podvýživy nebo špatné skladby potravy je tělo člověka oslabeno a je náchylnější k celé řadě nemocí. Ve vyspělých státech je naopak velkým problémem nadváha či obezita. Ta je rizikovým faktorem vzniku zejména nepřenosných nemocí. Důležitým faktorem ovlivňujícím zdravotní stav je také bydlení. V tropech může příbytek postavený v blízkosti husté vegetace napomáhat šíření spavé nemoci, Chagasovy nemoci nebo klíšťového návratného tyfu. S bydlením souvisí i problémy se zásobováním vodou a odstraňováním výkalů, aktuální dnes především v méně rozvinutých zemích. Velkým zdravotnickým problémem mohou být i války a jiné ozbrojené konflikty. Ty mají často za následek vyhnání obyvatel z domovů a jejich hromadné přesuny. Pokud se uprchlíci nahromadí ve velkých počtech na jednom místě (zpravidla v uprchlických táborech se špatnou infrastrukturou), velmi snadno zde vznikají epidemie, které se rychle šíří a postihují velké množství osob. V dnešní době má obrovský potenciál k šíření přenosných chorob stále se zintenzivňující doprava, ať už letecká, či jen hromadná doprava ve městech. Obecně můžeme říci, že čím vyšší je hustota lidí v jednom místě, tím je vyšší riziko nákazy přenosnou nemocí.

6.2 Střední délka života v Evropě Střední délka života, neboli naděje dožití, je jedním ze základních demografických ukazatelů. Její hodnota je „hypotetický údaj, který říká, kolika let by se člověk určitého věku dožil, pokud by úroveň a struktura úmrtnosti zůstala stejná jako v daném roce“ (ČSÚ, 2013). Obvykle se používá ve formě naděje dožití při narození. 34

Obr.3: Střední délka života obyvatel Evropy v roce 2009 Zdroj: WHO, 2013; vlastní zpracování

Střední délka života se v jednotlivých státech Evropy výrazně liší. Nejnižší hodnota 63 let byla zaznamenána v Turkmenistánu, nejvyšší, 83 let, v San Marinu. Mezi oblasti s nejnižšími hodnotami naděje dožití patří státy střední Asie, Zakavkazska, Ukrajina a Rusko. Vysoká naděje dožití je naopak v nejmenších evropských státech, na Islandu, v Izraeli, v severní a jihozápadní Evropě. Jsou zde patrné poměrně zřetelné rozdíly v západovýchodním směru, přičemž čím více na východ, tím naděje dožití klesá. Jedním z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících střední délku života je kojenecká úmrtnost80. Ta vykazuje vysoké hodnoty především v zemích se špatnou lékařskou péčí. Nejčastějšími příčinami vysoké kojenecké úmrtnosti jsou nedonošenost a s ní spojená nízká porodní váha, komplikace při porodu, asfyxie81 a infekční nemoci (WHO, 2013). Velkému množství z těchto úmrtí se dá předcházet důkladnou předporodní a porodní 80 Úmrtnost dětí do 1 roku věku 81 Dušení způsobené nedostatkem vzduchu při porodu

35

lékařskou péčí. V méně rozvinutých zemích je tato péče však často nedostupná a proto tyto země vykazují nejvyšší hodnoty kojenecké úmrtnosti. Jedná se především o africké státy a Indii. Velkou roli sehrává také hygiena a očkování, neboť v raném věku jsou děti více náchylné k některým infekčním chorobám. Mezi další faktory způsobující nízkou střední délku života můžeme zařadit špatnou socioekonomickou situaci obyvatel, nízkou úroveň zdravotnictví, vysokou prevalenci infekčních chorob, fyzicky náročné nebo nebezpečné zaměstnání, znečištěné životní prostředí, užívání rizikových látek (především alkoholu a tabáku), vysokou úroveň kriminality, ozbrojené konflikty a další. Tyto faktory způsobují, že lidé umírají často ještě v produktivním věku. To je spojeno s vysokým podílem zemřelých na infekční choroby. Naopak v populacích, které mají vysokou naději dožití, umírají lidé častěji na nepřenosné nemoci.

6.3 Nejčastější příčiny úmrtí v Evropě a ve světě Světová zdravotnická organizace člení příčiny úmrtí do 3 kategorií:

I. Communicable diseases, maternal and perinatal conditions and nutritional deficiencies82 II. Noncomunicable conditions83 III. Injuries84

Vzhledem k tomu, že tato práce se zabývá nemocemi, nebude třetí skupina, vnější příčiny, dále analyzována. Podle WHO (2011) byly nejčastější příčinou smrti v roce 2008 ve světě nepřenosné nemoci, na které zemřelo přes 36 milionů osob, tedy téměř 2/3 všech zemřelých. Z podskupin nepřenosných nemocí se na úmrtnosti nejvíce podílely kardiovaskulární 82 Přenosné nemoci, stavy vzniklé v těhotenství, při porodu a v šestinedělí, stavy dítěte vzniklé v období okolo porodu a nedostatky ve výživě 83 Nepřenosné nemoci 84 Zranění (v českém prostředí se většinou používá termín „vnější příčiny“)

36

nemoci85 (asi 30 % všech úmrtí), zhoubné nádory86 (13 % úmrtí) a chronické respirační87 nemoci88 (přes 7 % úmrtí). Ze skupiny přenosných nemocí (28 % všech úmrtí) se v roce 2008 na celkovém počtu zemřelých podílely nejvíce infekční a parazitární nemoci 89 (15 % úmrtí), respirační90 infekce91 (6 % úmrtí) a perinatální92 stavy93 (téměř 5 % úmrtí). Z infekčních a parazitárních nemocí byly nejčastějšími příčinami úmrtí průjmová onemocnění, HIV/AIDS, tuberkulóza, malárie a dětské nemoci. V Evropě v tomtéž roce zemřelo na nepřenosné nemoci přes 8 milionů obyvatel, to je 87 % všech zemřelých. Téměř 50 % úmrtí bylo z důvodu kardiovaskulárních nemocí, 20 % tvořily zhoubné nádory a necelých 5 % zažívací poruchy94. Na nemoci ze skupiny přenosných chorob zemřelo v Evropě v roce 2008 více než 500 000 obyvatel, což činí necelých 6 % všech úmrtí. Nejčastěji se jednalo o nemoci infekční a parazitární (necelá 3 %), respirační infekce (přes 2 %) a perinatální stavy (necelé 1 %). Z infekčních a parazitárních nemocí obyvatelé Evropy nejčastěji umírali na HIV/AIDS, tuberkulózu, průjmová onemocnění, meningitidu a hepatitidu95 C. Porovnáme-li tedy situaci ve světě a v Evropě, zjistíme, že v Evropě je mnohem vyšší podíl úmrtnosti na nepřenosné nemoci, naopak podíl infekcí je menší než pětinový. Zajímavé je také pořadí jednotlivých infekčních chorob. Můžeme si všimnout, že v celosvětovém měřítku jsou mnohem významnější malárie a dětské nemoci, které mají v Evropě téměř nulové zastoupení co do úmrtnosti a naopak celosvětově je mnohem nižší zastoupení hepatitidy C. Tyto rozdíly jsou dány kombinací mnoha faktorů, především ekonomických a sociálních. Většina světového obyvatelstva žije v ekonomicky méně rozvinutých oblastech, Evropa jako celek naopak patří mezi ty nejvyspělejší. Přenosné nemoci jsou častěji 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Cardiovascular diseases Malignant neoplasms Nemoci dýchacích cest Respiratory diseases Infectious and parasitic diseases Infekce dýchacích cest Respiratory infections Stavy dítěte vzniklé v období kolem porodu Perinatal conditions Digestive diseases Žloutenka

37

příčinou úmrtí v zemích méně vyspělých. Celosvětově vyšší výskyt malárie je dán nejen socioekonomickými podmínkami, ale také polohou Evropy, kdy na jejím území komár Anopheles, přenašeč malárie, prakticky nežije. Ve vyspělých státech jsou navíc běžně dostupná antimalarika, léky proti malárii, proto zde není tato nemoc vážnou hrozbou. Dětské nemoci jsou problémem především v populacích, které nejsou chráněny očkováním, tedy v Africe a v některých státech Asie a jižní Ameriky. V Evropě je proočkovanost proti dětským nemocem velmi vysoká a také úroveň neonatologické a pediatrické zdravotní péče je na vyšší úrovni, a proto i celková dětská úmrtnost je mnohonásobně nižší než v méně vyspělých státech. Umístění hepatitidy C mezi 5 nejčastějšími infekčními příčinami úmrtí je do jisté míry zkreslené. Její podíl na úmrtnosti je zhruba poloviční oproti celosvětovému stavu, avšak úmrtnost na infekční choroby je v Evropě obecně velmi nízká, proto i malé počty zemřelých hrají poměrně významnou roli. Ve vyspělém světě byl dříve poměrně častý přenos této infekce při krevních transfuzích a počet nakažených tak rychle rostl. V současnosti se však šíří hlavně mezi intravenózními narkomany a počet nově nakažených je ve většině států nízký. Hepatitida C se u většiny nakažených vyskytuje v chronické formě, pacienti jí trpí často i desítky let, než zemřou na její následky. Proto se její důsledky promítají do statistik úmrtnosti se značným zpožděním. Dnes tvoří většinu umírajících na hepatitidu C lidé nakažení v 70. a 80. letech 20. století, kdy byl počet nově nakažených vysoký, a proto je i počet umírajících dnes poměrně vysoký. Vzhledem k tomu, že hepatitida C je v Evropě na ústupu, nepředstavuje v současnosti ani do budoucna významnou hrozbu pro většinovou populaci, ačkoli je jednou z nejčastějších infekčních příčin úmrtí.

38

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Albánie Andorra Arménie Ázerbajdžán Belgie Bělorusko Bosna a Hercegovina Bulharsko Černá Hora Česká republika Dánsko Estonsko Finsko Francie Gruzie Chorvatsko Irsko Island Itálie Izrael Kazachstán Kypr Kyrgyzstán Litva Lotyšsko Lucembursko Maďarsko Makedonie Malta Moldavsko Monako Německo Nizozemí Norsko Polsko Portugalsko Rakousko Rumunsko Rusko Řecko San Marino Slovensko Slovinsko Srbsko Španělsko Švédsko Švýcarsko Tádžikistán Turecko Turkmenistán Ukrajina Uzbekistán Velká Británie

vnější příčiny

nepřenosné nemoci

přenosné nemoci

Obr.4: Procentuální podíl vnějších příčin, přenosných a nepřenosných nemocí na celkové úmrtnosti ve státech Evropy v roce 2008 Zdroj: WHO, 2013, vlastní zpracování 39

6.4 Nepřenosné nemoci Nepřenosné, jinak také nenakažlivé či neinfekční nemoci mají podle WHO (2013) pět hlavních podskupin: nemoci kardiovaskulární, zhoubné novotvary, chronické respirační choroby, diabetes a psychické nemoci. Jenom tyto nemoci se podílejí 77 % na nemocnosti obyvatel Evropy a 86 % na jejich úmrtnosti. Jedná se o velmi různorodou skupinu nemocí mající jedno společné – na rozdíl od infekčních nemocí nejsou nakažlivé, tedy přenosné na člověka. Přesto může být vymezení chorob na přenosné a nepřenosné nemoci někdy zavádějící, protože i nepřenosné nemoci mohou být ovlivněny působením mikroorganismů, nikoliv však jimi přímo způsobeny. Některé maligní tumory96 běžně zařazované do skupiny nepřenosných chorob mohou mít virového původce. Odhaduje se, že v rozvinutých zemích tvoří maligní tumory způsobené viry asi 5-7 % a v rozvojových zemích dokonce 22 % z celkového počtu nádorů (ADAM, VORLÍČEK, 2004). Nejznámějším případem je virus HPV97, který způsobuje karcinom děložního čípku a viry hepatitidy B a C způsobující karcinom jater. Samostatnou kategorií je virus HIV, který nádory přímo nezpůsobuje, ale potlačuje imunitu pacienta, který je pak mnohem náchylnější k malignímu onemocnění. Také ke vzniku kardiovaskulárních chorob mohou přispět

mikroorganismy –

cytomegalovirus, herpetické viry a chlamydia pneumoniae se uplatňují při procesu aterogeneze, tedy rozvoje aterosklerotických plátů ve stěnách cév (VOJÁČEK, J., KETTNER, J., 2009). Nepřenosné nemoci mají často pomalý nástup a pacienti s nimi mohou žít i mnoho let. Někdy se nepřesně označují jako nemoci chronické. Nemoci chronické jsou takové, které probíhají méně prudce než nemoci akutní a příznaky nemoci jsou přítomny prakticky trvale. Většina nepřenosných nemocí je chronických, avšak ne všechny chronické nemoci jsou nepřenosné. Chronickou nemocí může být i nemoc infekční, například hepatitida. Skupina nepřenosných nemocí je neobyčejně rozsáhlá – patří sem všechny zhoubné novotvary, nemoci krve, poruchy imunity, nemoci endokrinní98, výživy, metabolismu99, duševní nemoci, nemoci nervové soustavy, oka, ucha, oběhové, dýchací a trávicí soustavy, 96 97 98 99

Zhoubné nádory Human papiloma virus – lidský papilomavirus Týkající se žláz vnitřní sekrece Látková přeměna

40

kůže, svalové a kosterní soustavy, močové a pohlavní soustavy, vrozené vady, deformace a abnormality, které nejsou přímo způsobeny mikroorganismy. Velká část z těchto nemocí má velmi malý nebo dokonce nulový podíl na úmrtnosti a i prevalence je velmi nízká, proto byly pro další analýzy vybrány pouze nemoci s největším dopadem na evropskou společnost.

6.4.1 Kardiovaskulární nemoci MKN-10: I00-I99 Kardiovaskulární choroby jsou příčinou asi poloviny všech úmrtí v Evropě. Přitom až 80 % předčasných úmrtí na kardiovaskulární choroby se dá předejít (WHO, 2013) zdravým způsobem života. Podle WHO (2013) skupina kardiovaskulárních chorob zahrnuje: – nemoc věnčitých tepen - nemoc cév zásobujících srdeční sval, – cerebrovaskulární nemoc - nemoc cév zásobujících mozek, – nemoc periferních tepen - nemoc cév zásobujících ruce a nohy, – revmatické srdeční onemocnění - poškození srdečního svalu a srdečních chlopní revmatickou horečkou způsobenou bakterií streptokoka, – vrozenou srdeční vadu – malformace srdeční struktury existující v době narození, – hlubokou žilní trombózu a plicní embólii - krevní sraženiny v cévách nohou, které se mohou přemístit do srdce a do plic. Akutními projevy kardiovaskulárních chorob jsou cévní mozková příhoda100 a infarkt myokardu. Tyto stavy vznikají při zablokování průtoku krve do srdce nebo do mozku krevní sraženinou. Individuální riziko choroby je dáno kombinací rizikových faktorů nemoci. Rizikové faktory pro vznik kardiovaskulárních onemocnění dělí ŠTEJFA (2007) do tří skupin. Mezi nemodifikovatelné faktory patří věk, pohlaví a rodinná a osobní anamnéza. Riziko se 100 Mozková mrtvice

41

výrazně zvyšuje s věkem, u mužů je tato hranice 45 let, u žen je to období po menopauze. Všeobecně vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních chorob mají muži. Druhou skupinu rizikových

faktorů

nazval

ŠTEJFA

(2007)

biochemickými

a

fyziologickými

charakteristikami. Do této skupiny patří zvýšený cholesterol (především LDL-frakce), nízký HDL cholesterol, zvýšené triglyceroly, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus, obezita a další. K rozvoji těchto rizikových faktorů vedou faktory životního stylu. Faktory životního stylu jsou obecnými zdroji choroby v populaci. Dají se jednoduše eliminovat, čímž rapidně poklesne riziko vzniku onemocnění, protože jsou na ně vázány i biochemické a fyziologické faktory. Patří mezi ně výživa s vysokým obsahem nasycených (živočišných) tuků, cholesterolu a nadbytečným energetickým obsahem, kouření tabáku, nadměrná konzumace alkoholu a nízká tělesná aktivita. Kouření, a to i pasivní, výrazně zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin, nejmarkantněji u žen užívajících hormonální antikoncepci. U alkoholu škodí nadměrné množství, naopak pravidelná mírná konzumace alkoholu riziko snižuje. Z faktorů výživy se nejvíce uplatňuje LDL-cholesterol, který je příčinou ukládání tuku v tepnách, čímž způsobuje vznik aterosklerotických plátů. Tím se zužují cévy, které se pak snadno ucpou. Mezi další rizikové faktory patří nízká porodní hmotnost (jako následek špatné výživy matky či kouření v těhotenství), která vede v dospělosti k rozvoji hypertenze, diabetu a obezitě. Dlouhodobě se také zkoumá vliv psychického stavu na kardiovaskulární choroby, avšak jednoznačné výsledky zatím tyto výzkumy nepřinesly. U akutního infarktu myokardu či cévní mozkové příhody rozhoduje o přežití pacienta rychlost, s jakou se mu dostane odborné lékařské péče a kvalita této péče. Ta je v tomto případě velmi ovlivněna přístrojovým vybavením zdravotnického zařízení a znalostmi a zkušenostmi lékaře. Diagnostika kardiovaskulárních onemocnění je poměrně náročná a nákladná, a tak se koncentruje do vybraných zdravotnických zařízení. Těch však není zejména v méně vyspělých zemích tolik, aby pokryly celé území v požadovaném dojezdovém čase. Proto se pacientům z odlehlých oblastí někdy péče nedostane včas. Naopak pacienty, kteří se dostaví s akutním infarktem k lékaři včas, se často daří zachránit. Tito pacienti tak mohou přežít i více infarktů nebo mozkových příhod, pacienti z odlehlých oblastí umírají často na svůj první infarkt. To je důvodem, proč je v zemích s vysokou hustotou zdravotnických zařízení průměrný věk zemřelých na tyto choroby vyšší. 42

Obr.5: Úmrtnost na kardiovaskulární nemoci v Evropě v roce 2008 Zdroj: WHO, 2011, vlastní zpracování

Každý rok zemře na kardiovaskulární choroby více než 17 milionů lidí, z toho 4,5 milionu v Evropě. Tyto nemoci tak tvoří nejčastější příčinu úmrtí v Evropě, podílí se asi 50 % na celkové úmrtnosti. Celosvětově mají asi 30 % podíl. Nejvyšší úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění je ve východní Evropě, kde hodnoty její hrubé míry na 100 000 obyvatel přesahují 700 zemřelých. Jedním z důvodů tohoto stavu je nižší úroveň kardiologické zdravotní péče než v zemích západní Evropy a také její nedostatečná hustota. V rozlehlých zemích jako je Rusko či Ukrajina jsou zdravotnická zařízení umístěna ve městech, avšak z venkova mohou být vzdálena desítky (v případě Ruska i stovky) kilometrů. Pacientu se tak dostane odborné péče někdy i po několika hodinách, kdy už je poškození srdce nebo mozku rozsáhlé a nevratné a pacient umírá. Dalším důvodem, vyšší mortality ve východní části Evropy je rozložení rizikových faktorů. V Turecku, Zakavkazsku a střední Asii je z náboženských důvodů mnohem nižší 43

počet litrů alkoholu vypitého na hlavu, proto je zde i nižší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Ačkoli je ve střední Evropě vyšší průměrné množství alkoholu vypitého na 1 obyvatele, je zde zároveň malý podíl abstinentů. Naopak ve východní Evropě je podíl abstinentů o desítky procent vyšší. Například v Rusku abstinovalo v roce 2004 51 % žen a 29 % mužů, na Ukrajině jsou tyto podíly ještě o několik procentních bodů vyšší (WHO, 2011). To znamená, že mírně nižší množství alkoholu vypije daleko méně osob. Ty osoby, které alkohol pijí ho tedy konzumují v mnohem vyšších dávkách než obyvatelé střední nebo západní Evropy. Proto jsou mnohem náchylnější ke vzniku kardiovaskulárních chorob, neboť zdraví prospěšné je pouze malé množství alkoholu. V zemích východní Evropy je také vyšší podíl kuřáků mužů na populaci, což dále zvětšuje riziko kardiovaskulární chorob. V zemích střední Asie kromě Kazachstánu, které jsou z celého regionu nejméně rozvinuté, je i navzdory nízké úrovni zdravotní péče v této oblasti poměrně nízká mortalita na kardiovaskulární choroby. Nižší úroveň ekonomiky s sebou nese i vyšší podíl lidí pracujících manuálně a žijících na venkově, důsledkem čehož bývá často další nárůst času, který obyvatelé stráví fyzickou aktivitou. Vyšší míra pohybu, nižší množství zkonzumovaného alkoholu, nižší podíl kuřáků a jejich následky jako nižší počet obézních obyvatel jsou hlavním důvodem nižší úmrtnosti na kardiovaskulární choroby, než v zemích střední a východní Evropy. Můžeme tedy říci, že tyto nemoci postihují ve snížené míře obyvatele nejméně a nejvíce rozvinutých zemí, naopak v zemích řazených do střední ekonomické skupiny je situace ohledně kardiovaskulárních chorob nejhorší.

6.4.2 Zhoubné novotvary MKN-10: C00-C97 Rakovina vzniká nekontrolovaným růstem a šířením abnormálních buněk. Ty se mohou šířit i do jiných orgánů, čímž vznikají metastázy. Zhoubné nádory představují velmi různorodou skupinu onemocnění, která může postihnout v podstatě kterýkoliv orgán v celém těle. Nádory se liší nejen lokalizací, ale i stupněm zhoubnosti. V poslední době tvoří maligní onemocnění velmi významnou skupinu nemocí, ať už z hlediska počtu nemocných pacientů či počtu úmrtí. Výskyt rakoviny přitom každým rokem stále stoupá a 44

v současnosti je důvodem asi 20 % úmrtí v Evropě a 13 % celosvětově. Prognóza přitom do značné míry závisí na včasné diagnóze. Zhoubné novotvary jsou častější u lidí vyššího věku, ale mohou jimi onemocnět i mladí lidé (včetně dětí, pro které jsou některé nádory typické). Léčba probíhá operativně, radioterapií nebo chemoterapií. Rizikovými faktory pro vznik nádorů jsou užívání tabáku (zejména kouřením), výživové faktory (jako obezita, špatné složení jídelníčku, konzumace alkoholu), nízká pohybová aktivita, infekce, expozice ionizujícímu a UV záření, působení chemických látek, profesionální expozice a reprodukční faktory. Podle ADAMA, VORLÍČKA A KOPTÍKOVÉ (2003) mají výrazně nejvyšší podíl na nádorové mortalitě výživové faktory a užívání tabáku. Podle WHO (2013) mohou tyto rizikové faktory způsobovat asi 30 % úmrtí spojených s rakovinou. Tyto rizikové faktory jsou často odlišné pro jednotlivé druhy novotvarů. To souvisí s odhadovanou mírou preventability101, která je nejvyšší u rakoviny jícnu, žaludku a tlustého střeva. Významným prvkem jsou také preventivní lékařské prohlídky, které pomáhají odhalit případný nádor včas a tím snížit riziko úmrtí. Kancerogeny102 mohou být látky přirozené i uměle vyrobené. Dělíme je do tří skupin, na fyzické, chemické a biologické. Mezi fyzické kancerogeny patří záření, ultrafialové i ionizující, do skupiny chemických kancerogenů patří například azbest, látky vznikající při kouření tabáku kontaminanty potravin a biologickými kancerogeny jsou viry, bakterie a parazité (WHO, 2013).

Tab.1: Nejčastější druhy rakoviny podle incidence a úmrtnosti v Evropě v roce 2008 Karcinom

Incidence na 100 000 Karcinom obyvatel

Mortalita na 100 000 obyvatel

Prsu

62,8

Plic

24,1

Prostaty

55,3

Prsu

16,7

Plic

28,2

Tlustého střeva a konečníku

12,8

Prostaty

11,7

Tlustého střeva 28,1 a konečníku Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování 101 Možnost předcházení choroby 102 Látky vyvolávající zhoubné bujení

45

V Evropě byla v roce 2008 rakovina nově diagnostikována u 1,8 milionu mužů a 1,6 milionu žen. Více než 1 milion mužů a 800 000 žen rakovině podlehlo. Riziko onemocnění rakovinou do 75 věku je u mužů 28,5 %, u žen 20,5 %. Riziko úmrtí do 75 let je 16,1 % u mužů, respektive 9,3 % u žen. Mezi nejčastější typy rakoviny v Evropě podle počtu nových případů patří rakovina prsu, prostaty, plic, tlustého střeva a konečníku a dělohy. Mezi muži a ženami jsou přitom velmi zásadní rozdíly ve výskytu nádorů, protože tyto postihují často reprodukční orgány a jiné je i rozložení rizikových faktorů mezi oběma pohlavími. U mužů je nejvyšší incidence rakoviny prostaty, plic a tlustého střeva, u žen jasně dominuje rakovina prsu (tvoří téměř 30 % všech nových případů rakoviny) dále následována karcinomem tlustého střeva a plic. Výskyt jednotlivých druhů rakoviny se liší i geograficky. Ve vyspělých státech je častější výskyt rakoviny prostaty, prsu a tlustého střeva, v rozvojových státech je více případů rakoviny jater103, žaludku104 a děložního čípku105. Ty jsou v rozvinutých státech mnohem vzácnější, neboť jsou způsobeny mikroorganismy, které se zde jednak vyskytují v menší míře a také je u nich ve vyspělých zemích vyšší účinnost léčby. Proti viru HPV způsobujícímu rakovinu děložního čípku existuje dokonce očkování. Další druhy rakoviny jako například rakovina plic jsou rozšířeny celosvětově. Z hlediska mortality patří mezi nejvýznamnější právě karcinomy plic, které dominují v naprosté většině evropských zemí. Výjimku tvoří pouze Švédsko, kde je nejčastější příčinou úmrtí karcinom prostaty, Portugalsko, Gruzie, Kypr, Izrael a Turkmenistán, kde dominuje karcinom prsu a Ázerbajdžán, Uzbekistán, Tádžikistán a Kyrgyzstán, kde převažuje karcinom žaludku.

103 Rakovina jater je nejčastěji způsobena infekcí hepatitidy B nebo hepatitidy C 104 Rakovinu žaludku způsobuje bakterie Heliobacter Pylori, který je původcem chronické gastritidy (tj. Zánět žaludku) a žaludečních vředů 105 Původcem rakoviny děložního čípku je HPV – human papillomavirus, který způsobuje i genitální bradavice

46

Obr.6: Nejčastější karcinom podle úmrtnosti na 100 000 obyvatel v Evropě v roce 2008 Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování

Karcinom plic MKN-10: C33-34 Zhoubné novotvary plic jsou celosvětově nejčastějšími nádorovými onemocněními a to jak z hlediska incidence, tak i z hlediska mortality. V roce 2008 bylo zaznamenáno asi 1,61 milionu nových případů karcinomu plic, což je téměř 13 % všech nových případů rakoviny. Ve stejném roce na ni zemřelo asi 1,38 milionu lidí, což činí více než 18 % podíl na všech úmrtích z důvodu rakoviny. V Evropě bylo zaznamenáno v roce 2008 asi 417 000 případů karcinomu plic a 367 000 úmrtí na něj. Podle ADAMA, VORLÍČKA a KOPTÍKOVÉ (2003) má karcinom plic velmi špatnou prognózu. Téměř 60 % pacientů zemře do roka od diagnózy, 5 let přežívá jen 14 % pacientů. Pokud je nemoc diagnostikována dříve než se rozšíří do mízních uzlin a metastázuje, přežívá 5 let až 49 % pacientů, nicméně včas se podaří odhalit asi jen 15 % případů. 47

Mezi nejvýznamnější faktory ovlivňující vznik karcinomu plic patří kouření. Podle WHO (2013) kouření způsobuje až 80 % všech případů rakoviny plic. CDC (2013) radí, že nejdůležitější pro prevenci karcinomu plic je přestat kouřit a vyhýbat se i pasivnímu kouření, vyhnout se radonovému záření (bydlet i pracovat v místě, kde nejsou překročeny limity radonového záření) a jíst zdravě, protože ovoce a některé druhy zeleniny pravděpodobně chrání naše tělo před vznikem rakoviny plic.

Obr.7: Úmrtnost na karcinom plic na 100 000 v Evropě v roce 2008 Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování

Z mapy (Obr.7) vidíme, že hodnoty úmrtnosti na karcinom plic kopírují hodnoty podílu kuřáků v populaci, ve státech kde je podíl kuřáků vyšší je vyšší také mortalita. Jedná se o státy střední Evropy, například Polsko, Maďarsko, Chorvatsko a Srbsko, dále Dánsko, Nizozemí a Arménii. Zde přesahuje hrubá míra úmrtnosti hodnoty 30 zemřelých na 100 000 obyvatel. Naopak nejnižší úmrtnost na rakovinu plic je v zemích střední Asie a Ázerbajdžánu, kde se hodnoty hrubé míry úmrtnosti na rakovinu plic drží pod hodnotou 15 48

zemřelých na 100 000 obyvatel. Zde je také nižší podíl kuřáků na populaci, a to především mezi ženami. Jak incidence, tak mortalita rakoviny plic u mužů ve vybraných státech západní Evropy několik let klesá, zatímco u žen obě tyto hodnoty trvale rostou. Důvodem je především zvyšující se počet žen-kuřaček, a to zejména těch, které začínají kouřit ještě před 18. rokem věku. Mezi muži a ženami se stírají i rozdíly v pracovním zařazením, ženy stále častěji pracují v podmínkách, kde může dojít například k ozáření, a proto počty nemocných žen stále stoupají.

Karcinom prsu MKN-10: C50 Karcinom prsu je nejběžnějším druhem rakoviny u žen. Každoročně jím onemocní na 1,38 milionu žen na celém světě a asi 460 000 mu podlehne. V Evropě byl karcinom prsu diagnostikován v roce 2008 u 450 000 žen, 140 000 žen na něj zemřelo. Absolutní počet nových případů rakoviny prsu v rozvinutých a rozvojových oblastech je zhruba stejný, vzhledem k vyššímu počtu obyvatel v rozvojových zemích je ale incidence přepočtená na 100 000 obyvatel vyšší v rozvinutých zemích. Rizikové faktory vzniku rakoviny prsu jsou zejména faktory reprodukční, jako časný začátek menstruace, pozdní menopauza nebo pozdní porod prvního dítěte. Dalšími faktory ovlivňujícími vznik rakoviny prsu jsou nadváha a konzumace alkoholu, nicméně většina faktorů jejího vzniku podléhá osobní anamnéze a genetice a tudíž je z geografického hlediska špatně postižitelná.

49

Obr.8: Úmrtnost na karcinom prsu na 100 000 v Evropě v roce 2008 Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování

Incidence rakoviny prsu je největší v západní Evropě, kde ve většině států přesahuje hodnotu 80 nově nemocných na 100 000 obyvatel, ale například v Belgii je to téměř 110 nemocných na 100 000 obyvatel. Ve státech na východě regionu WHO Evropa je incidence mnohem nižší, v Uzbekistánu a Tádžikistánu nedosahuje ani hodnoty 20 nově nemocných na 100 000 obyvatel. Zatímco incidence ve státech západní Evropy stále roste, mortalita zde kulminovala na přelomu 80. a 90. let 20. století a dnes klesá. Úmrtnost na rakovinu prsu je nejvyšší ve státech západní Evropy s nejvyšší incidencí, ale také ve státech východních s incidencí průměrnou oproti ostatním státům Evropy. Je to dáno velkými rozdíly v lékařské péči mezi západní a východní částí regionu, ale hlavně preventivními kroky, jako je mamografické vyšetření. Toto vyšetření je doporučováno ženám od 40-50 let věku a na rozdíl od východní části Evropy jej na západě podstupuje většina žen z cílové skupiny. Prognóza při tomto onemocnění je stejně jako u ostatních

50

druhů rakoviny silně závislá na stadiu, v jakém je choroba diagnostikována - čím dříve k diagnóze dojde, tím je vyšší šance pacientky na přežití. Proto je v západní Evropě navzdory vysoké incidenci poměrně nízká mortalita.

Karcinom tlustého střeva a konečníku MKN-10: C18-21 Rakovina tlustého střeva a konečníku neboli kolorektální karcinom byla v roce 2008 nově diagnostikována 1,23 milionu lidí na celém světě a 608 000 lidí jí podlehlo. V Evropě bylo ve stejném roce hlášeno 450 000 nových případů a 222 000 úmrtí. Podobně jako v případě karcinomu prsu incidence v západní Evropě stále roste, mortalita však ve většině států klesá. Výjimku tvoří například Španělsko, kde v posledních letech výrazně roste i mortalita. Hlavní rizikové faktory pro vznik kolorektálního karcinomu jsou nedostatek pravidelné fyzické aktivity, nízký příjem ovoce a zeleniny, strava s nízkým obsahem vlákniny a vysokým obsahem tuku, nadváha, konzumace alkoholu a kouření tabáku. Rozvinutí do pokročilé formy nemoci se dá zabránit pravidelným vyšetřením, které se doporučuje provádět lidem nad 50 let věku, protože stejně jako u ostatních zde popisovaných druhů rakoviny rakovina tlustého střeva a konečníku postihuje zejména starší obyvatele. Podle CDC (2013) by bylo možné zabránit až 60 % úmrtí na karcinom kolorekta, kdyby pacienti chodili pravidelně právě na tato preventivní vyšetření.

51

Obr.9: Úmrtnost na karcinom tlustého střeva na 100 000 v Evropě v roce 2008 Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování Nejvyšší mortalita na kolorektální karcinom je v současnosti v postkomunistických státech prostoru střední Evropy včetně České republiky. Hrubá míra úmrtnosti mužů se zde pohybuje nad 20 zemřelých na 100 000 obyvatel, na Slovensku a v Maďarsku dokonce nad 30 zemřelých na 100 000 obyvatel. I u žen je nejvyšší míra úmrtnosti ve střední Evropě a to konkrétně v Maďarsku, kde v roce 2008 přesáhla hodnotu 16 zemřelých na 100 000 obyvatel. Střední Evropa je tak celosvětově nejpostiženější oblastí rakovinou kolorekta. Nejnižší úmrtnost na tento druh nádoru je v zemích střední Asie a v Zakavkazských republikách, kde jsou hodnoty úmrtnosti takřka desetinové oproti Slovensku či Maďarsku. Důvodem této nepříznivé situace ve střední Evropě je kombinace mnoha faktorů, především špatné stravy. Výživa bohatá na živočišné bílkoviny a tuky a chudá na vlákninu způsobuje změny bakteriální střevní flóry, což vede ke vzniku karcinogenních látek (BUREŠ, HORÁČEK, 2003). Pití piva zase zvyšuje riziko vzniku rakoviny konečníku. Kromě špatné stravy se ve střední Evropě na vysoké mortalitě na rakovinu kolorekta podílí i malý podíl obyvatel podstupujících preventivní prohlídky. 52

Karcinom prostaty MKN-10: C61 Karcinom prostaty je druhým nejčastějším nádorem u mužů. V roce 2008 byl diagnostikován 899 000 mužům celosvětově, z toho 379 000 v Evropě. Ve stejném roce byl příčinou úmrtí 258 000 mužů ve světě včetně 94 000 Evropanů. Asi ¾ všech případů rakoviny prostaty jsou hlášeny z vyspělých zemí. Nejvyšší incidence je v severní a západní Evropě a stále zde roste. V Irsku dosahuje incidence hodnoty přes 126 nově nakažených na 100 000 obyvatel. To je do značné míry způsobeno i testováním, které je více rozšířené ve vyspělých zemích, zatímco ve státech postkomunistických se testuje výrazně méně. CDC (2013) uvádí jako hlavní rizikové faktory vzniku karcinomu prostaty vysoký věk, genetické faktory a rasu. Zda riziko zvyšují nebo naopak snižují některé faktory chování zatím nebylo prokázáno.

Obr.10: Úmrtnost na karcinom prostaty na 100 000 v Evropě v roce 2008 Zdroj: IARC, 2010, vlastní zpracování

53

Nejvyšší úmrtnost na karcinom prostaty je evidována v severní Evropě, na Islandu a v pobaltských státech. Vůbec nejhorší situace je v Estonsku, kde byla v roce 2008 hrubá míra úmrtnosti 22 zemřelých na 100 000 obyvatel. Nejnižší mortalita je v zemích střední Asie a Zakavkazska, kde jsou její hodnoty pod hranicí 6 zemřelých na 100 000 obyvatel. Vůbec nejnižší hrubá míra úmrtnosti na karcinom prostaty byla v roce 2008 v Uzbekistánu a Tádžikistánu, a to 1,4 zemřelých na 100 000 obyvatel. Jak už bylo zmíněno výše, přesné důvody vzniku rakoviny prostaty neznáme. Rozdíly mezi incidencí a mortalitou v jednotlivých státech však vysvětlit můžeme. Hlavní roli opět hraje včasná diagnostika. Při vysokém počtu vyšetření prováděných v západní a severní Evropě je pravděpodobné, že většina nádorů se statisticky podchytí a proto je zde vysoká incidence. Zároveň se pravděpodobně odhalí velké množství tumorů včas, takže je zde nízká mortalita. Například v pobaltských zemích je incidence středně vysoká, zatímco úmrtnost velmi vysoká, což je důsledkem vysokého počtu pozdních diagnóz. V západních zemích navíc při stoupající incidenci klesá mortalita, zřejmě v důsledku rostoucí účinnosti prevence i léčby.

6.5 Přenosné nemoci Přenosné, nakažlivé nebo také infekční106 nemoci jsou podle Velkého lékařského slovníku (2004, s. 396) takové, „jejichž původcem je mikroorganismus, nejčastěji virus nebo bakterie. Infekční choroby se šíří přenosem mikroorganismů z nemocného jedince na jedince ostatní. Mikroorganismy se přenášejí vzduchem (až na vzdálenost mnoha metrů), vodou, tělesnými tekutinami, přímým dotykem aj., nebo prostřednictvím jiných přenašečů, např. hmyzu (komáři, mouchy), hlodavců a jiných zvířat“. BENEŠ (2009) doplňuje, že člověka mohou kromě bakterií a virů infikovat také protozoa 107, houby108, helminté109 a členovci110.

106 Ve významu communicable diseases 107 Prvoci – jednobuněčné eukaryotické organismy 108 Nejčastěji kvasinky a plísně 109 Červi – například motolice a tasemnice 110 Nejčastěji roztoči a hmyz – ten navíc často přenáší jiné mikroorganismy

54

Tab.2: Příklady infekčních nemocí podle jejich původce původce

nemoc

viry

chřipka, AIDS, SARS, spalničky, zarděnky, příušnice, žlutá zimnice, Ebola, virové hepatitidy (A, B, C, D, E, G), klíšťová encefalitida, neštovice, mononukleóza, vzteklina

bakterie

angína, zápal plic, spála, antrax, záškrt, meningitida, salmonelóza, cholera, mor, tularémie, břišní tyfus, tetanus, tuberkulóza, syfilis, kapavka, lepra, lymeská borrelióza

protozoa

malárie, toxoplasmóza, amébóza, leishmanióza, schistosomóza, africká trypanosomóza (spavá nemoc)

houby

kandidové infekce, blastomykóza, histoplasmóza

helminté

trichinelóza, filariózy, infekce vyvolané tasemnicemi a motolicemi (schistosomóza)

členovci svrab, pedikulóza (zavšivení), napadení blechami Zdroj: BENEŠ, 2009, vlastní zpracování

Zdrojem nákazy může být nemocný člověk, bacilonosič111, zvíře112 nebo může nemoc vzniknout přímo působením mikroorganismů žijících volně v okolním prostředí. Mikroorganismus může vstoupit do těla pacienta trávicím traktem113, vzdušnou cestou114, porušeným povrchem kůže nebo sliznic, oční spojivkou, při sexuálním styku, během pobytu v nemocnici115 nebo vertikálně116 (LOBOVSKÁ, 2001). Přenosné nemoci mají oproti nemocem nepřenosným často rychlejší a prudší nástup nemoci. Jejich inkubační doba117 může být jen několik hodin, nepřenosné nemoci se obvykle rozvíjejí roky. Od nepřenosných nemocí se liší především tím, že jejich původci jsou živí a proměnliví, etiologie118 a patogeneze119 většiny z nich je známá a při kontaktu s infekčním agens120 (přirozeném nebo při očkování) vzniká dočasná nebo trvalá imunita. 111 Bacilonosič nemá příznaky nemoci, ale vylučuje mikroorganismy 112 Nemoci přenášené ze zvířat na člověka se nazývají zoonózy 113 Alimentární infekce 114 Volatilní infekce 115 Nozokomiální infekce se do těla dostávají například při nitrožilní léčbě, mechanické ventilaci, katetrizaci, etc. 116 Z matky na dítě 117 Interval mezi vniknutím mikroorganismu do těla pacienta a rozvojem příznaků nemoci 118 Příčina nemoci 119 Odpověď organismu na poškození vedoucí ke vzniku nemoci 120 Původce nákazy

55

6.5.1 HIV/AIDS MKN-10: B20-B24 Onemocnění AIDS121

je

v současnosti

vážným

medicínským

problémem

postihujícím prakticky všechny státy světa. Doposud na tuto nemoc neexistuje účinná léčba, ačkoli se v posledních letech terapie takto nakažených pacientů posunula velmi kupředu. V nedávné době se objevily případy dvou pacientů, kteří byli nakažení HIV, avšak po léčbě již nevykazují žádné stopy nakažení (BBC, 2013). Zde se nicméně jednalo o výjimečné případy a stále tedy platí, že zatím existují pouze léky, které dokáží rozvoj nemoci zpomalit nebo minimalizovat riziko přenosu, ale ne zcela vyléčit. Kvalita života nakažených pacientů se však poměrně rychle zvyšuje. Nemoc AIDS je způsobena retrovirem HIV122. HIV napadá T-lymfocyty, které jsou důležitou součástí lidské imunity. Nemoc způsobí, že se tělo pacienta nedokáže bránit ani jinak obvykle lehkým infekcím a maligním onemocněním. Existují dva typy viru HIV: HIV-1 a HIV-2. Oba se projevují velmi podobně, progrese HIV-2 do stadia AIDS je však pomalejší. Výskyt kmenu HIV-2 se omezuje téměř výhradně na západní Afriku, zatímco kmen HIV-1 je častější a má celosvětové rozšíření. Oba typy HIV pochází z Afriky. Předpokládá se, že HIV-1 se vyvinul z viru napadajícího šimpanze, zatímco HIV-2 vznikl mutací viru postihujícího zelené opičky mangabeje (BENEŠ, 2009). Zatím nejstarší průkaz přítomnosti HIV byl proveden zpětně u pacienta z Belgického Konga (dnešní Demokratická republika Kongo) z roku 1959. V USA lékaři poprvé popsali AIDS v roce 1981, důkazy o tom, že původcem nového onemocnění je virus později nazvaný HIV byly podány v letech 1983-4. Virus HIV se šíří tělesnými tekutinami - konkrétně krví, spermatem, poševním sekretem a mateřským mlékem. Řadí se proto mezi sexuálně přenosné choroby. K nákaze dochází nejčastěji právě při pohlavním styku (heterosexuálním i homosexuálním), sdílení jehel pro aplikaci drog, a také přenosem vertikálním způsobem z matky na dítě. HIV se může člověk nakazit i při poranění o ostré předměty (střepy, jehly, …) s nakaženou krví, při krevní transfuzi či transplantaci orgánů, kontaminovanými lékařskými nástroji, konzumací předžvýkané stravy (u dětí), při styku s krví nakaženého, při tetování či 121 Acquired immunodeficiency syndrome = syndrom získané imunodeficience 122 Human immunodeficiency virus = lidský virus imunitní nedostatečnosti (BENEŠ a kol., 2009, s. 148)

56

piercingu123 nebo dokonce při kojení z dítěte na matku. Tyto způsoby přenosu jsou však extrémně vzácné (CDC, 2013). Do rizikové skupiny patří v Evropských podmínkách zejména MSM124 (hlavně gayové a bisexuálové), injekční uživatelé drog, ekonomicky znevýhodněné obyvatelstvo, lidé živící se prostitucí a rizikově se chovající lidé (zejména se jedná o časté střídání sexuálních partnerů a nepoužívání kondomu při sexuálním styku). Průběh onemocnění je poměrně pomalý, od nakažení

virem

po plné

rozvinutí

nemoci uplyne obvykle několik let. „Průběh infekce je proto členěn do tří klinických stadií, označených A (asymptomatické stadium), B (časné symptomatické stadium) a C (pozdní stadium, čili stadium AIDS)“ (BENEŠ, 2009). U většiny pacientů se asi 2-4 týdny po nakažení vyskytnou příznaky připomínající chřipku nebo mononukleózu, pak je obvykle pacient několik let bez příznaků. Udává se, že toto stadium může trvat od 18 měsíců do 15 let, možná i více. Další příznaky jako hubnutí, horečka, nechutenství, průjmy, únava a zvětšené mízní uzliny jsou nespecifické. Tato fáze bývá označována jako stadium B. Stadium C trvá přibližně 1-4 roky a je typické oportunními infekcemi 125 nebo nádory, na které pak pacient umírá. V tomto stadiu postihují pacienta nejčastěji pneumocystová

pneumonie126,

sarkom127,

Kaposiho

tuberkulóza,

toxoplasmóza128,

mykobakterióza129, Wasting syndrom130 a mnohé další. Diagnostika probíhá detekcí protilátek proti HIV. V prvních týdnech od nákazy131 však tělo nestihne vytvořit dostatek těchto protilátek, proto zde existuje riziko tzv. diagnostického okna, kdy pacient je HIV pozitivní, nicméně test vyjde jako negativní.

123 Existuje teoretická možnost, nicméně zatím nebyl dokumentovaný žádný případ 124 Men who have sex with men = muži, kteří mají sex s muži 125 Infekce, které zdravého jedince neohrozí, ale pacienta s narušenou imunitou mohou ohrozit i na životě 126 Mykotické onemocnění postihující plíce 127 Nádorové kožní onemocnění projevující se červenofialovými kožními uzly, vyskytuje se téměř výhradně u HIV pozitivních pacientů 128 Protozoální infekční onemocnění 129 Nebývá příčinou smrti pacienta, ale výrazně zhoršuje jeho stav 130 Syndrom chátrání – úbytek tělesné hmotnosti provázený horečkou nebo průjmem 131 Udává se doba až 3 měsíce

57

Obr.11: Prevalence HIV v Evropě na 100 000 obyvatel v letech 2007 - 2011 Zdroj: ECDC/WHO, 2012; vlastní zpracování

Podle WHO (2013) bylo na konci roku 2011 na celém světě nakaženo HIV asi 34 milionů lidí, z toho 2,5 milionu bylo infikováno nově. 1,7 milionu lidí na AIDS zemřelo. V Evropě žilo 2,3 milionu nakažených, z toho 900 000 v západní a střední Evropě a 1,4 milionu v Evropě východní a ve střední Asii. Nově nakažených HIV přibylo v roce 2011 asi 170 000, z toho 30 000 v západní a střední Evropě a 140 000 ve východní části regionu Evropa. Na východě přitom počet nově nakažených od roku 2000 stále stoupá, zatímco v zemích na západě stagnuje. Počet zemřelých na AIDS v západní a střední Evropě v roce 2011 klesl na 7 000, naopak ve východní Evropě počet zemřelých stoupl na 92 000. Nejvyšší prevalence HIV byla v letech 2007-2011 v Rusku (44 HIV pozitivních na 100 000 obyvatel), na Ukrajině a v Estonsku (35 nakažených na 100 000 obyvatel) a v Moldávii (20 nemocných na 100 000 obyvatel). Na opačném konci žebříčku s nejnižší prevalencí stojí Turkmenistán, Makedonie, Bosna a Hercegovina, Turecko a Slovensko. 58

Všechny tyto státy vykazují prevalenci pod 1 nemocného na 100 000 obyvatel, Turkmenistán dokonce hlásí nulový počet nakažených. Je proto otázkou, do jaké míry jsou tato data spolehlivá, neboť testování přítomnosti viru HIV v krvi se týká poměrně úzké skupiny obyvatelstva. Mnoho nakažených o své nemoci tedy pravděpodobně neví a jejich infekce tak není ani podchycena ve statistikách. Ty jsou tak pravděpodobně podhodnoceny. Nízká prevalence je i v zemích střední Evropy, kde ovšem počet nových případů stoupá zejména mezi muži. Počet nových případů stoupá i ve východní Evropě, z cca 5 000 nově nakažených žen a 8 000 mužů v roce 2004 na 10 500, respektive 14 000 v roce 2011. Nápadný je především nárůst počtu infikovaných žen v posledních 5 letech. V západní Evropě už infekce HIV/AIDS dosáhla svého vrcholu, v zemích postkomunistických roste nadále jak prevalence, tak incidence. Po rozpadu Sovětského svazu došlo ve východní Evropě k prohloubení ekonomických i sociálních rozdílů ve společnosti. To mělo mnoho negativních důsledků, jako nárůst počtu uživatelů drog a rozvoj prostituce, což se odrazilo i ve výskytu nemoci AIDS. Před rokem 1990 byla nákaza HIV/AIDS na východě prakticky neznámá, neexistovala zde dostatečná osvěta a i preventivní opatření byla v plenkách. Počet nemocných se navíc u HIV/AIDS projevuje až s určitým zpožděním a i počet zemřelých začne růst až po letech, takže zde neexistovaly ani odstrašující případy zemřelých. Zatímco na západě převažuje přenos HIV mezi MSM prostřednictvím sexuálního styku, v zemích východní Evropy je dominantní způsob přenosu heterosexuální. Na druhém místě je na východě přenos infikovanými jehlami mezi intravenózními uživateli drog s 38 % podílem na všech druzích přenosu, přičemž na západě se uplatňuje jen ve 4 % případů. Podíl nakažených prostřednictvím injekční stříkačky ve východní Evropě přitom dále roste, a to zejména mezi muži. Ženy se naopak nejčastěji nakazí heterosexuálním pohlavním stykem (ECDC, 2012). Můžeme tedy říci, že ve východní Evropě se jedná do značné míry o nemoc prostitutek a drogově závislých. Mezi další faktory, které indikují vyšší prevalenci HIV/AIDS patří vysoký počet lidí migrujících za prací na delší časové období. Při dlouhodobém odloučení partnerů je častá promiskuita, díky které se zvyšuje riziko nákazy pohlavními chorobami včetně HIV. Vyšší prevalence je také ve společnostech, které se vyznačují velkou vnitřní nestabilitou, mezietnickými střety, sociální nerovnoměrností, propadem domácí ekonomiky a chybějící vnitřní organizovaností. Jak ukazuje PREIS (2011) na příkladu Ukrajiny, nejvyšší 59

prevalence je v oblastech s nejvyšší mírou urbanizace, kriminalitou a rozvodovostí. To zdůvodňuje proč je v Evropě nižší prevalence na venkově a v nábožensky založených společnostech. Více nakažených HIV/AIDS najdeme ve městech, která jsou na rozdíl od malých sídel anonymní a je zde vyšší počet narkomanů a prostitutek.

Obr.12: Úmrtnost na AIDS v Evropě na 100 000 obyvatel v letech 2007 - 2011 Zdroj: ECDC/WHO, 2012; vlastní zpracování

Nejvyšší úmrtnost na AIDS byla v letech 2007-2011 v Lotyšsku, Moldávii, Portugalsku a Bělorusku, kde přesahovala hranici 1,5 úmrtí na 100 000 obyvatel. Vůbec nejvyšší hodnota 2,77 zemřelých byla zaznamenána v Lotyšsku. Vzhledem k vysoké prevalenci se dá předpokládat, že vysoká mortalita bude i v Rusku, nicméně zde chybí statistiky o počtu zemřelých na AIDS. Nulová míra úmrtnosti byla v letech 2007-2011 hlášena z Turkmenistánu, Turecka, Lucemburska a San Marina. Míra úmrtnosti do 0,05 zemřelých na 100 000 obyvatel byla ještě v Bosně a Hercegovině, na Slovensku a v Norsku. Ačkoli jsou dnes hodnoty míry úmrtnosti na AIDS ve střední Evropě, kam se 60

řadí nejen Slovensko a Bosna a Hercegovina, ale i Česko, nízké, zaznamenáváme zde jejich prudký nárůst, a to až o více než 20 % v porovnání s rokem 2004. Nejvyšší nárůst byl zaznamenán v Bulharsku, České republice, Estonsku a Maďarsku. Počet zemřelých na AIDS v západní Evropě trvale klesá. V Evropě východní i střední zaznamenávají hodnoty silné výkyvy, přesto můžeme říci, že ve střední Evropě počet zemřelých stagnuje, na východě Evropy spíše roste. Ve východní Evropě byl největší nárůst mortality zaznamenán až po roce 2000, kdy začali umírat lidé, kteří se nakazili počátkem 90. let 20. století. Od té doby však počet nakažených neustále roste a zdravotní péče o nemocné nedosahuje západoevropských standardů. Proto bude nejméně v následujících zhruba 10 letech stoupat i mortalita. HIV/AIDS je zařazeno na seznam rozvojových cílů OSN, východní Evropa je dnes označována jako jedno z možných ohnisek případné pandemie HIV/AIDS a proto je kladen důraz na zastavení jeho šíření v této lokalitě.

6.5.2 Tuberkulóza MKN-10: A15-A19 Další z infekčních nemocí analyzovaných v této práci je tuberkulóza (TBC). Jedná se o celosvětově rozšířenou infekční nemoc, která na světě způsobuje hned po HIV/AIDS nejvíce úmrtí. Z toho důvodu zavedla pro potlačení tuberkulózy WHO zvláštní program STOP TB Strategy, který začal fungovat v roce 2006. V jeho rámci je stanoveno několik cílů, které by měly být splněny v daném časovém rámci. Prvním cílem je snížit počet nakažených tuberkulózou do roku 2015 na polovinu oproti roku 1990. Tento cíl se daří naplňovat ve všech regionech kromě Afriky a Evropy. I přesto zde celkový počet nakažených i zemřelých stále klesá. V roce 2011 bylo na celém světě zaznamenáno 8,7 milionů nových případů nemoci a 1,4 milionu zemřelých na TBC. Velkým problémem je v poslední době zejména vysoký počet nakažených TBC, kteří jsou zároveň HIV pozitivní. Z 8,7 milionu nově nakažených TBC v roce 2011 bylo HIV pozitivních 1,1 milionu, tj. 13 % pacientů (WHO, 2012). HIV pozitivní pacienti jsou mnohem náchylnější k rozvoji tuberkulózy než zdraví jedinci, je mezi nimi proto mnohem vyšší prevalence i mortalita než v běžné populaci. Téměř 25 % 61

HIV pozitivních lidí umírá na TBC. V mnoha zemích Evropy přitom stále není zavedeno testování nemocných TBC na HIV, takže počty pacientů s oběma chorobami mohou být ještě vyšší. Tuberkulóza je léčitelná kombinací několika druhů antibiotik, avšak léčba je velmi časově náročná a vyžaduje přesné dodržování léčebného režimu. To souvisí s druhým velkým problémem, se kterým se v současnosti zdravotníci potýkají a kterým se strategie WHO zabývá. Jde o vysoký a jen pomalu se snižující počet pacientů s multirezistentní TBC (MDR-TB). Tito pacienti jsou nakaženi odolnějšími mykobakteriemi, které nereagují na několik druhů antibiotik, minimálně na dvě nejpoužívanější, izoniazid a rifampicin. Rezistence vůči používaným antibiotikům začíná být problémem u více nemocí (další je například syfilis) a je způsobena předchozí špatnou léčbou, kdy je pacient léčen nedostatečně nebo porušuje přísný léčebný režim a bakterie tak postupně získávají odolnost vůči lékům. Pokud pacient nedodržuje léčebný režim a vysadí léky hned po vymizení symptomů132, často nastává relaps133 nemoci. Původci tuberkulózy jsou mykobakteria, která jsou velmi odolná a mají dlouhou generační dobu. Proto její léčba vyžaduje kombinaci několika antibiotik a především dostatek času. Nákaza se šíří vzduchem, alimentární cestou nebo přímým kontaktem; přenašečem může být kromě lidí i skot, který touto nemocí také trpí. TBC má mnoho forem, nejčastější je plicní, ale může napadnout většinu orgánů v těle (BENEŠ, 2009). Vzhledem k náročnosti léčby je stěžejní pro snížení prevalence především očkování, které se provádí vakcínou BCG. Celosvětově je nejvyšší prevalence tuberkulózy v Asii a Africe, přičemž jenom v Indii a Číně je evidováno dohromady asi 40 % všech případů TBC. Naopak nejnižší prevalence je v regionu WHO Amerika, zahrnujícím jak Ameriku jižní, tak severní. Přestože je celkově v Evropě na rozdíl od většiny ostatních regionů nižší prevalence TBC, v jednotlivých státech se situace velmi liší a počet případů je stále zejména ve východních regionech velmi vysoký. Mezi 22 států na světě zařazených WHO do skupiny HBCs134 patří z Evropských států pouze Ruská federace, ačkoliv je zde v poslední době nižší prevalence TBC než v některých jiných státech regionu (WHO, 2012). 132 Příznaků 133 Opětovné objevení příznaků nemoci, která byla předtím na ústupu 134 High-burden countries – Země s vysokou náloží (=prevalencí)

62

Obr.13: Prevalence tuberkulózy v Evropě na 100 000 obyvatel v letech 2007 - 2011 Zdroj: WHO, 2013; vlastní zpracování

Nejvyšší prevalenci TBC mají v současnosti státy na východě sledovaného regionu, tedy ty, které patří z hlediska geografického členění do Asie nebo s ní sousedí a jsou ze sledovaných států nejméně rozvinuté. To souvisí s faktem, že tuberkulóza je považována za sociální chorobu. To znamená, že se častěji vyskytuje v méně vyspělých zemích a u sociálně slabších obyvatel zemí vyspělých. Tím, že TBC postihovalo vždy spíše chudé obyvatelstvo, byli nakažení často stigmatizováni zbytkem společnosti. Vůbec nejvyšší průměrnou prevalenci mají Tádžikistán a Ázerbajdžán, kde tato v obou případech přesahuje hranici 300 nemocných na 100 000 obyvatel. Na opačném konci žebříčku se nachází San Marino, Monako, Lucembursko Kypr a Island, které jsou státy co do počtu obyvatel velmi malé, a proto je zde poměrně velké riziko tzv. nepřesnosti malých čísel. Statistiky jsou tedy velmi snadno ovlivnitelné i drobnými výkyvy a proto jsou považovány za méně přesné. Na dalších místech se nacházejí lidnatější Itálie, Řecko a 63

Německo. Obecně je nízká prevalence zejména ve státech severní a západní Evropy a tedy v zemích s vyšší průměrnou HDP na obyvatele. Ve většině sledovaných států dochází mezi roky 2007 a 2011 ke snižování prevalence TBC. Ze skupiny nejpostiženějších zemí je to především v Ázerbajdžánu, Uzbekistánu a Turkmenistánu. Existují však i státy, kde dochází ke stagnaci nebo dokonce k mírnému nárůstu počtu nemocných (například Tádžikistán, Moldávie, Bělorusko, Bosna a Hercegovina). Ze zemí s nižší prevalencí jde o Maltu, Švédsko, Finsko či Island. Zde může být důvodem prostý fakt, že při velmi nízké prevalenci se již velmi obtížně tato dále snižuje. Dalším důvodem může být paradoxně právě dlouhodobě nízká prevalence. Stává se, že při tak nízkém počtu pacientů přestávají být lékaři obezřetní a v první chvíli neuvažují TBC jako možnou diagnózu. Než je pacient diagnostikován správně, stihne nakazit další osoby. V takovém případě zde existuje i další riziko, že nemoc je diagnostikována příliš pozdě a pacient umírá. To se může stát zejména u starších lidí, u kterých probíhá nemoc často oligosymptomaticky135 nebo asymptomaticky136 a jejich tělo je příliš slabé na to, aby vydrželo dlouhodobý nápor nemoci. Na možné zvyšování prevalence TBC je třeba dávat pozor především ve vyspělých zemích s vysokým počtem imigrantů ze zemí s vysokou prevalencí, kteří si nemoc (často nevědomky) přivezou ve svém těle z rodné země a v nové vlasti ji rozšiřují mezi další osoby. Hlavním faktorem, proč je výskyt tuberkulózy rozdělen výrazně západo-východním směrem je už zmíněné ekonomické postavení daných zemí a jejích obyvatel, úroveň a dostupnost zdravotnictví, tamní kultura a také určitá časová setrvačnost. Hygienická úroveň v tomto případě nehraje významnou roli. Evropa, jak byla pro tuto práci vymezena, je ve všech těchto aspektech velmi různorodou oblastí, proto je zde i významná polarita výskytu nemoci. Na vině je dostupnost a kvalita léčby, izolace pacientů či návyky stravovací. Jak bylo uvedeno výše, tuberkulóza se může na člověka přenášet i ze skotu nebo z nepasterizovaného mléka, jehož konzumace je častější právě ve východní Evropě a Asii než ve vyspělých státech západní a severní Evropy. Je přitom zajímavé, že proočkovanost proti TBC je vyšší v zemích východních, nicméně tuberkulóza je často záležitostí mnoha let a proto se vysoký počet očkovaných může projevit až se značným zpožděním. Země západní buď proti TBC vůbec plošně neočkují, nebo proočkovanost 135 S méně příznaky než je obvyklé 136 Bez příznaků

64

nesledují. Česká republika upustila od plošného očkování novorozenců proti TBC v roce 2010 z důvodu dlouhodobě nízké prevalence a vysokého rizika vedlejších účinků vakcíny. Podle Centra pro kontrolu nemocí (2013) existují v USA určité disparity mezi prevalencí tuberkulózy u lidí různých ras. Nejméně náchylní k tomuto onemocnění jsou běloši, ostatní rasy vykazují mnohem vyšší prevalenci a vůbec nejvyšší prevalence je mezi afroameričany. Důvodem však není biologicky podmíněná rozdílná náchylnost různých ras k TBC, nýbrž sociální podmínky, ve kterých tito lidé žijí. Na většině zkoumaného území je dominantní obyvatelstvo indoevropské rasy, příslušníci ostatních ras jsou často přistěhovalci a u těch je obvyklý zvýšený výskyt rizikových faktorů pro rozvoj TBC. To je spojeno jednak s problematikou čerstvých imigrantů, kdy velká část z těchto lidí si mykobakteria přiveze ve svém těle již ze své domoviny, ale také se socioekonomickými podmínkami, ve kterých rodiny migrantů často žijí i desítky let a které jsou většinou podprůměrné oproti zbytku společnosti. Tito lidé například mají mnohem horší přístup ke zdravotní péči, protože nemají zdravotní pojištění. Odkládají tak návštěvu lékaře, čímž se oddaluje i doba, kdy je pacient správně diagnostikován a léčen.

65

Obr.14: Úmrtnost na tuberkulózu v Evropě na 100 000 obyvatel v letech 2007 - 2011 Zdroj: WHO, 2013; vlastní zpracování

Úmrtnost na tuberkulózu v podstatě kopíruje její prevalenci. Nejvyšší úmrtnost je ve východní části vymezeného regionu, kde přesahuje hodnotu 10 zemřelých na 100 000 obyvatel. Ve vyspělých státech západní, severní, jižní i střední Evropy je mortalita na tuberkulózu nízká, s hodnotami pod 1 zemřelého na 100 000 obyvatel. V těchto zemích jsou úmrtí na TBC velmi vzácná. Můžeme říci, že postihují jen staré osoby (které se špatně a proto někdy i pozdě diagnostikují a mají oslabenou imunitu), bezdomovce (kteří často vyhledají lékařskou pomoc pozdě a nedodržují lékařem stanovenou léčbu) nebo imigranty (pro které je často lékařská péče obtížně nedostupná). Tuberkulóza už dnes tedy ve většině Evropy nepředstavuje významné riziko, nicméně vzhledem k dlouhodobému charakteru onemocnění je třeba nepodceňovat situaci a zaměřit prevenci a léčbu na rizikové skupiny. V Evropě východní a ve střední Asii představuje TBC stále poměrně výraznou hrozbu a je tedy nutné zaměřit se jak 66

na prevenci, tak na kvalitu léčby. Důležitým prostředkem je očkování vakcínou BCG, nezbytná je okamžitá izolace nakažených a jejich důsledná léčba. Jen tak se bude počet případů i v budoucnosti snižovat a tuberkulóza přestane být reálnou hrozbou i zde.

6.5.3 Hepatitida C MKN-10: B17.1, B18.2 Hepatitida C je infekční nemoc postihující převážně játra. Je jedním ze 6 druhů virových hepatitid (A, B, C, D, E a G 137), které v současnosti známe (BENEŠ, 2009). Jednotlivé druhy se od sebe vzájemně liší původcem, způsobem přenosu, inkubační dobou i dalšími vlastnostmi. Tato nemoc je způsobena virem hepatitidy C, označovaným jako HCV. Ten má 6 genotypů, jejichž geografické rozložení se značně liší. V Evropě převládá genotyp 1, který působí závažnější onemocnění a reaguje hůře na podávané léky (BERAN, VANIŠTA, 2006). Kromě akutní infekce může hepatitida C vyvolat i infekci chronickou. Na rozdíl od hepatitidy A a B proti této nemoci zatím neexistuje vakcína. Léčba akutní hepatitidy C je (stejně jako u ostatních typů hepatitid) pouze symptomatická138, chronická infekce se léčí antivirotiky139. Inkubační doba hepatitidy C je od 2 týdnů do 6 měsíců. Mezi její symptomy patří například horečka, únava, nevolnost, zvracení, snížená chuť k jídlu, bolesti břicha a kloubů a změna barvy moči a stolice. Protože však asi 80 % případů probíhá zpočátku asymptomaticky, diagnóza bývá často stanovena pozdě. Asi u 75-85 %140 nakažených přechází akutní infekce do chronické. Jako chronickou označujeme hepatitidu C, pokud přetrvávají známky infekce déle než 6 měsíců. Asi u 20 % pacientů s chronickou formou nemoci se vyvine cirhóza jater, čímž se výrazně zvyšuje riziko vzniku rakoviny jater. Čtvrtina případů karcinomu jater je způsobena právě hepatitidou C.

137 Virus hepatitidy G byl objeven v polovině 90. let, avšak dosud není zcela prozkoumán a tak není jasné, zda vyvolává poškození jater 138 Zaměřená na projevy nemoci, ne na její příčinu 139 Léky působící proti virům 140 V závislosti na mnoha faktorech jako je zdravotní stav, způsob přenosu, velikost infekční dávky a další se interval pohybuje v rozmezí 40-100 % (BENEŠ, 2009)

67

Virová hepatitida C se přenáší krví při krevních transfuzích, intravenózní aplikaci drog, tetováži, piercingu, při lékařských i nelékařských zákrocích 141 nesterilními nástroji nebo vertikálně z matky na dítě. Méně často dochází k přenosu při pohlavním styku nebo sdílením osobních potřeb kontaminovaných nakaženou krví. Před zavedením testování dárců krve (v České republice v roce 1992) byla nejčastější cesta přenosu krevními transfuzemi. Dnes je však v rozvinutých zemích tento způsob nákazy prakticky vymýcen a nejrizikovější skupinu tvoří intravenózní narkomani, kteří si vzájemně půjčují jehly a injekční stříkačky. Dodnes však existují státy, kde se testy dárců krve na hepatitidu C neaplikují a proto se zde infekce dále šíří i při krevních transfuzích.

Obr.15: Úmrtnost na hepatitidu C v Evropě na 100 000 obyvatel v roce 2008 Zdroj: WHO, 2011; vlastní zpracování

Hepatitida C je celosvětově rozšířená nemoc, přičemž nejvyšší podíl nakažených je v Egyptě, Pákistánu a Číně. Na celém světě je nakaženo chronickou formou hepatitidy C asi 150 milionů lidí, to je více než 2 % světové populace. Každoročně se jí nově nakazí asi 141 Například akupunktura

68

3-4 miliony lidí a asi 350 tisíc zemře na její následky. Většina pacientů v ekonomicky vyspělých státech se infikovala v 70. a 80. letech 20. století. Při rychlosti progrese chronické hepatitidy do cirhózy a karcinomu je pravděpodobné, že kulminace infekce nastane kolem roku 2018 (BENEŠ, 2009). Ve vyspělých státech je asi dvakrát více případů hepatitidy C u mužů než u žen. Nejčastější infikovanou skupinou jsou přitom mladí lidé ve věku mezi 25 a 44 roky (ECDC, 2013). To je způsobeno vyšším podílem mužů na celkovém počtu intravenózních narkomanů a jejich průměrnému věku, který se zhruba shoduje s tímto rozmezím. Rozdíly v mortalitě na hepatitidu C jsou v jednotlivých státech poměrně výrazné. Nejvyšší úmrtnost na hepatitidu C byla v roce 2008 v Rakousku, Tádžikistánu, Itálii a Turkmenistánu, nejnižší naopak v Turecku, San Marinu, Černé Hoře, Maďarsku a na Kypru. Jak je vidět, skupiny zemí s podobnou mortalitou jsou poměrně nesourodé. Mezi vyspělými státy jsou země s vysokou i nízkou mortalitou a to platí i u zemí méně vyspělých. Příčinou je soubor různých faktorů ovlivňujících jak samotné šíření infekce, tak statistické záznamy o ní. Metodika sběru dat o hepatitidě C dosud není v jednotlivých státech plně sjednocena a proto se v této práci vychází z odhadů mortality zveřejňovaných WHO. Ovšem i ty jsou pravděpodobně podceněny, neboť 5 zemím přisoudily nulovou mortalitu na hepatitidu C, což je prakticky nemožné. Obecně můžeme říci, že nejvyšší úmrtnost na hepatitidu C je ve státech, kde byla vysoká incidence před několika desítkami let. Protože v té době nebyl známý původce této nemoci, nejčastěji docházelo k přenosu infekce při lékařských i nelékařských zákrocích a krevních transfuzích. Velká část nakažených tak nepatřila do žádné rizikové skupiny a prostorové rozdíly v mortalitě jsou obtížně vysvětlitelné. Vysoká úmrtnost na hepatitidu C je dále způsobena vysokým počtem intravenózních narkomanů. Tito lidé často trpí několika chorobami současně, například ještě hepatitidou typu B, protože mají z důvodu užívání drog oslabený imunitní systém. Pokud pacient s hepatitidou C trpí ještě další nemocí, je u něj zvýšené riziko těžkého průběhu nemoci a úmrtí. Proto je vyšší úmrtnost na hepatitidu C v zemích s vysokým počtem intravenózních narkomanů.

69

7

OČEKÁVANÉ

VÝVOJOVÉ

TRENDY

SE

ZAMĚŘENÍM

NA GEOGRAFICKÉ ASPEKTY Predikovat vývojové trendy a geografický výskyt nemocí do budoucna je vždy velmi obtížné. Jak vidíme například v kapitole 6.5.2 Tuberkulóza, odhady i na poměrně krátký časový úsek jsou problematické. V roce 2000 byly stanoveny určité hodnoty výskytu TBC, kterých mělo být dosaženo do roku 2015, avšak pokles incidence nebyl ani přes veškerou snahu WHO tak výrazný, jak se očekávalo, a cíl pravděpodobně naplněn nebude. Jak je napsáno výše, výskyt nemocí je ovlivněn mnoha faktory a předpovídat některé z nich je prakticky nemožné. Přesto, nepotká-li Evropu rozsáhlá katastrofa jako válka, přírodní katastrofa (například povodeň) či socioekonomická událost (jako krach eurozóny), je pravděpodobné, že nastartovaný pozitivní vývoj bude ve většině oblastí pokračovat. Země méně vyspělé se budou blížit dnešním hodnotám zemí vyspělých, země vyspělé se budou i nadále zlepšovat, i když pomaleji. Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, alespoň co se týče střední délky života, prevalence, incidence a mortality se budou celkově snižovat. Střední délka života by měla dále růst. V oblastech méně vyspělých s dnes poměrně nízkými hodnotami bude růst rychleji než v oblastech vyspělých, rozdíly mezi státy se tak budou pomalu stírat. Stejně tak by tomu mělo být v případě rozdílů mezi pohlavími. Naděje dožití mužů bude růst rychleji než naděje dožití žen. Mělo by docházet k postupnému zvyšování životní úrovně, takže by do budoucna alespoň v Evropě měla pomalu mizet chudoba, nicméně rozdíly mezi nejchudšími a nejbohatšími vrstvami obyvatel se mohou zvětšovat. Je otázkou, jaký to bude mít dopad na dostupnost zdravotní péče; zda se nestane, že lidé nejbohatší budou mít o několik let vyšší naději dožití než lidé nejchudší, protože nejlepší lékaři budou dostupní jen pro nejmovitější pacienty. Pravděpodobně bude do budoucna klesat i podíl zemřelých na infekční choroby, a to opět rychleji v méně vyspělých zemích. Některé z infekčních chorob, které se už dnes vyskytují jen zřídka mohou na území Evropy vymizet zcela. Jedná se zejména o nemoci, proti kterým se očkuje dlouhodobě a jsou dostupné i léky. Příkladem mohou být některé dětské nemoci, do budoucnosti se dokonce mluví o vymýcení tuberkulózy v Evropě. K potlačování tuberkulózy dochází už několik desetiletí a bude také ještě dlouho trvat, než

70

se podaří dosáhnout nízkých hodnot prevalence ve všech zemích. Ale pokud bude většina méně rozvinutých států očkovat své obyvatele a dohlížet na léčbu nemocných, mělo by docházet ke snižování nejdříve incidence, později i prevalence a to až k velmi nízkým hodnotám. Problém by však mohl teoreticky nastat ve chvíli, kdy nastane velká migrační vlna z rozvojových do rozvinutých zemí, které neočkují proti TBC. Jejich obyvatelé nejsou dostatečně chráněni před vypuknutím epidemie a rychleji by se proto nakazili. Tento scénář však v měřítku celé Evropy není příliš pravděpodobný, k jeho naplnění by mohlo dojít spíše na regionální úrovni. I v případě hepatitidy C je pravděpodobné další snižování úmrtnosti v souvislosti s klesajícím počtem nově nakažených. Problémem se však mohou stát nové infekce, proti kterým dosud neexistují účinné léky. Jednou z těchto nových infekcí je HIV/AIDS. Proti šíření HIV/AIDS zejména ve státech východní Evropy je třeba důrazně a včas zasáhnout. Pokud se tak brzy nestane, hrozí, že se nákaza vymkne kontrole a epidemie se bude šířit podobně jako v některých Afrických zemích. V takovém případě by zřejmě byli zasaženi zejména obyvatelé východní Evropy, incidence by však vzhledem ke kontaktům České republiky s Ruskem a zejména Ukrajinou nejspíše stoupla i u nás. V západní Evropě by byly nejdříve ohroženy rizikové skupiny – uživatelé drog a muži vyhledávající prostitutky, avšak postupně by se nákaza mohla šířit i mezi další obyvatele. Incidence nepřenosných chorob se bude zřejmě stále zvyšovat, nicméně mortalita by měla i nadále klesat. Podíl nepřenosných chorob na celkové mortalitě by měl naopak růst. Zejména u některých druhů zhoubných novotvarů je důležitá prevence. Pokud budou obyvatelé Evropy pravidelně chodit na preventivní prohlídky, bude dále klesat úmrtnost na rakovinu; incidenci to ovšem nesníží. Už dnes vidíme ve vyspělých zemích trend aktivního životního stylu, který, pokud by se rozšířil i do méně vyspělých zemí, mohl by být důvodem snížení rychlosti růstu počtu nových případů většiny nepřenosných chorob. Ke snížení počtu nemocných nemocí by mohly přispět také některé legislativní změny jako zákaz kouření na vybraných místech či vysoké zdanění alkoholu a tabáku, avšak nejdůležitější v boji proti těmto chorobám je právě zdravý životní styl.

71

8 ZÁVĚR První hypotéza této práce říká, že v zemích východní Evropy je vyšší mortalita i prevalence infekčních nemocí. Tato hypotéza byla zcela potvrzena pro tuberkulózu a pro HIV/AIDS. Východní Evropa je dokonce označována jako jedno z možných ohnisek nákazy případné epidemie HIV/AIDS v budoucnosti. Příčinou je špatná socioekonomická situace tamních obyvatel, sociální rozdrobenost společnosti, šíření drog a prostituce a nízká úroveň tamního zdravotnictví. V případě tuberkulózy se situace zlepšuje a nově nakažených ubývá, u HIV/AIDS však incidence stále roste. Je proto třeba podniknout kroky k zastavení tohoto nárůstu. Nezbytné je především šířit osvětu i mezi nejnižší sociální vrstvy, vybudovat síť poradenských středisek, která budou už nakaženým pacientům pomáhat ve složitých životních situacích a zefektivnit zdravotní systém tak, aby měli přístup k adekvátní léčbě a lékům všichni lidé bez rozdílů. Úmrtnost na hepatitidu C je nejvyšší v jižní a západní Evropě a ve střední Asii, naopak ve státech východní Evropy je poměrně nízká. Příčiny tohoto stavu nejsou zcela objasnitelné, neboť pacienti umírají většinou desítky let od nákazy. Druhá hypotéza této práce říká, že vyšší výskyt nepřenosných onemocnění a s nimi spojených úmrtí je v zemích západní a střední Evropy. Vzhledem k velkým rozdílům mezi jednotlivými diagnózami je třeba je posuzovat odděleně. Úmrtnost na kardiovaskulární choroby byla nejvyšší ve východní Evropě. Příčinou je nezdravý životní styl i nižší úroveň zdravotnictví. Prostorové rozložení úmrtnosti na jednotlivé druhy zhoubných novotvarů se velmi liší, stejně jako jejich incidence. Úmrtnost na karcinom plic a tlustého střeva je nejvyšší ve střední Evropě, na karcinom prostaty v severní Evropě. Nejvyšší incidence karcinomu prsu je v západní Evropě, vysoká mortalita je rozložena nerovnoměrně po celé Evropě. Příčin tohoto stavu je celá řada a ne všechny jsou zcela prokazatelné. Důležitou roli hraje hlavně životní styl, rizikovými faktory jsou například kouření tabáku, nadměrná konzumace alkoholu, nadváha a nedostatek pohybu. Ačkoli je u některých diagnóz vyšší výskyt ve střední a západní Evropě, jednoznačnou převahu nepřenosných nemocí v tomto prostoru prokázat nemůžeme a hypotéza tedy byla potvrzena pouze částečně.

72

9 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ Elektronické zdroje: AAG – ASSOCIATION OF AMERICAN GEOGRAPHERS. 2012. Health and Medical Geography [online]. [cit. 16. dubna 2013]. Dostupné z www:.

BBC NEWS. 2013. US HIV baby 'cured' by early drug treatment. [online]. Aktualizováno dne 4.3.2013 [cit. 24. března 2013]. Dostupné z www:.

CAG – CANADIAN ASSOCIATION OF GEOGRAPHERS. 2009. CAG Study Groups [online]. [cit. 16. dubna 2013]. Dostupné z www:.

CDC – CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. 2013. Diseases and Conditions. [online]. [cit. 22. března 2013]. Dostupné z www:.

CHILDINFO. 2013. Childinfo. [online]. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

CURTIS, S. 2004. Health and inequality: Geographical perspectives. [online]. 1. vyd. London : SAGE Publications Ltd, 2004. Dostupné z www:. ISBN 0-7619-6823-7.

73

ČSÚ – ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. 2013. Naděje dožití a průměrný věk – Metodika. [online]. Aktualizováno dne 16.3.2012 [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

ČSÚ – ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. 2013. Veřejná databáze. [online]. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

ECDC - EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL. 2013. Annual Epidemiological Report 2012: Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data. [online]. Stockholm : European Centre for Disease Prevention and Control, 2013. [cit. 4. května 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-92-9193-443-0.

ECDC - EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL/WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE. 2012. HIV/AIDS surveillance in Europe. [online]. Stockholm : European Centre for Disease Prevention and Control, 2012. [cit. 22. března 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-92-9193-408-9.

EUROPEAN COMMUNITIES. 2005. Health in Europe. [online]. Luxemburg : Office for Official Publications of the European Communities, 2005. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:. ISBN 92-79-00410-7.

EUROSTAT. 2013. Eurostat. [online]. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

74

EXNEROVÁ, V., HLAVIČKOVÁ, Z., JELÍNEK,. P., KAPLAN, M., PLEŠINGER, J. 2008. Zahraniční rozvojová spolupráce ČR [online]. Aktualizace Začalová, P. J. 2012 [cit. 8. dubna 2013]. Dostupné z www:.

GESLER, W. M., KEARNS, R. A. 2002. Culture/Place/Health. [online]. 1. vyd. London : Routledge, 2002. Dostupné z www:. ISBN 0-203-99631-3.

GEOGRAFICKÝ ÚSTAV MASARYKOVY UNIVERZITY. 2013. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

GEOGRAPHY.ABOUT.COM. 2013 Medical Geography. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

HONSNEJMANOVÁ, I. 2011. Tuberkulóza v České republice: regionálně-geografická analýza. Bakalářská práce. [online]. Brno : Masarykova univerzita, 2011. [cit. 29. března 2013]. Dostupné z www:.

IARC – INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. 2010. Globocan 2008. [online]. [cit. 24. dubna 2013]. Dostupné z www:.

IGU – INTERNATIONAL GEOGRAPHICAL UNION. 2013. Commissions [online]. [cit. 16. dubna 2013]. Dostupné z www:.

75

INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH GEOGRAPHICS. 2013. About International Journal of Health Geographics. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

JONES, K., MOON, G. 1987. Health, Disease and Society: An Introduction to Medical Geography. [online]. 1. vyd. London : Routledge & Kegan Paul Ltd, 1987. Dostupné z www:. ISBN 0-7102-0063-3.

KATEDRA GEOGRAFIE, FAKULTA EKONOMICKÁ ZÁPADOČESKÉ UNIVERZITY V PLZNI. 2009. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

KATEDRA GEOGRAFIE , PEDAGOGICKÁ FAKULTA, JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH. 2011. [online]. Aktualizováno dne 29.3.2013 [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

KATEDRA GEOGRAFIE PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITA JANA EVANGELISTY PURKYNĚ V ÚSTÍ NAD LABEM. 2013. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

KATEDRA GEOGRAFIE PŘÍRODOVĚDECKÉ FAKULTY UP V OLOMOUCI. 2013. Předmety. [online]. Aktualizováno dne 25.9.2008 [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

76

KATEDRA SOCIÁLNÍ GEOGRAFIE A REGIONÁLNÍHO ROZVOJE PŘF OU 2013. Předmety na katedře. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

MAXDORF. 2008. Velký lékařský slovník. [online]. [cit. 21. března 2013]. Dostupné z www:.

MCLEOD, K. S. 2000. Our sense of Snow: the myth of John Snow in medical geography. Social Science & Medicine [online]. 2000, vol. 50, issues 7-8 [cit. 7. dubna 2013], p. 923935. Dostupné z www:. ISSN 0277-9536.

MEDICINENET.COM. 2012. Definition of Medical Geography. [online]. Aktualizováno dne 14.6.2012 [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

MEDITORIAL +. 2011. Pandemie.cz. [online]. [cit. 7. dubna 2013]. Dostupné z www:. ISSN 1802-1883.

OECD – ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT. 2013. Statextracts: Health. [online]. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

77

PREIS, J. 2011. Geografické rysy pandemie HIV/AIDS: kolaps v ohrožených regionech světa, rizika pro střední a východní Evropu. Disertační práce. [online]. Brno : Masarykova univerzita, 2011. [cit. 22. března 2013]. Dostupné z www:.

PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE. 2013. [online]. [cit. 30. března 2013]. Dostupné z www:.

RGS – ROYAL GEOGRAPHICAL SOCIETY. 2013. Geography of Health Research Group [online]. [cit. 16. dubna 2013]. Dostupné z www:.

ŠIMOVÁ, L. 2008. Patologické stavy v pravěku, starověku a středověku a jejich vztah k mystice a léčitelství. Diplomová práce. [online]. Brno : Masarykova univerzita, 2008. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:.

THE UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND AND WORLD HEALTH ORGANIZATION . 2004. Low birthweight: Country, regional and global estimates. [online]. New York : UNICEF, 2004. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:. ISBN 92-8063832-7.

UNAIDS. 2013. AIDSinfo. [online]. [cit. 22. dubna 2013]. Dostupné z www:.

78

UNITED NATIONS STATISTICS DIVISION. 2013. Per capita GDP at current prices – US dollars. [online]. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:.

ÚZIS – ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. 2013. Publikujeme. [online]. [cit. 21. dubna 2013]. Dostupné z www:.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2013. Cause-specific mortality, 2008: WHO region by country. [online]. [cit. 21. března 2013]. Dostupné z www:.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2013. European Detailed Mortality Database. [online]. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2013. Global Health Observatory Data Repository. [online]. [cit. 31. března 2013]. Dostupné z www:.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2013. World Health Organization. [online]. [cit. 21. března 2013]. Dostupné z www:.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2012. Global tuberculosis report 2012. [online]. World Health Organization, 2012. [cit. 24. března 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-924-156450-2.

79

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2012. World Health Statistics 2012. [online]. World Health Organization, 2012. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-92-4-156444-1.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2008. Atlas of health in Europe. [online]. 2. vyd. Copenhagen : World Health Organization, 2008. [cit. 11. dubna 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-92-890-1411-3.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2008. MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. aktualizované vydání k 1.1.2013. [online]. Překlad Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. 1. vyd. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2013. [cit. 24. března 2013]. Dostupné z www:. ISBN 978-80-904259-0-3.

Tištěné zdroje: ADAM, Z., VORLÍČEK, J., KOPTÍKOVÁ, J. 2003. Obecná onkologie a podpůrná léčba. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2003. 788 s. ISBN 80-247-0677-6.

ADAM, Z., VORLÍČEK, J. et al. 2004. Obecná onkologie. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2004. 442 s. ISBN 80-210-3574-9.

ANTHAMATTEN, P., HAZEN, H. 2011. An introduction to the Geography of Health. 1. vyd. New York a Oxon : Routledge, 2011. 273 s. ISBN 978-0-415-49806-7.

BENEŠ, J. 2009. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha : Galén, 2009. 651 s. ISBN 978-807262-644-1. 80

BERAN, J., VANIŠTA, J. et al. 2006. Základy cestovního lékařství. 1. vyd. Praha : Galén, 2006. 288 s. ISBN 80-7262-435-0.

BUREŠ, J., HORÁČEK, J. 2003. Základy vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha : Galén, 2003. 870 s. ISBN 80-7262-208-0.

CLIFF, A., HAGGETT, P., SMALLMAN-RAYNOR, M. 2004. World atlas of epidemic diseases. 1. vyd. London : Arnold, 2004. 212 s. ISBN 0-340-76171-7.

DE BLIJ, H. J., MURPHY, A. B. 1999. Human Geography: Culture, Society and Space. 6. vyd. New York : John Wiley and Sons, 1999. 508 s. ISBN 0-471-24208-X

GATRELL, A. C., ELLIOTT, S. J. 2009. Geographies of Health: An Introduction. 2. vyd. Chichester : Blackwell Publishing Ltd, 2009. 282 s. ISBN 978-1-4051-7575-3.

GREGORY, D., JOHNSTON, R. J., PRATT, G., WATTS, M., WHATMORE, S. 2009. The Dictionary of Human Geography. 5. vyd. Chichester : Wiley-Blackwell, 2009. 1052 s. ISBN 978-1-4051-3288-6.

JOHNSTON, R. J., GREGORY, D., PRATT, G., WATTS, M. 2000. The Dictionary of Human Geography. 4. vyd. Oxford : Blackwell Publishers Ltd., 2000. 958 s. ISBN 0631-20561-6.

LEVY, S. B. 2007. Antibiotický paradox: jak se nesprávným užíváním antibiotik ruší jejich léčebná moc. Přel. J. Schindler. 1. vyd. Praha : Academia, 2007. 312 s. ISBN 978-80-2001485-6.

81

LOBOVSKÁ, A. 2001. Infekční nemoci. 1. vyd. Praha : Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.

MEADE, M., S., EMCH, M. 2010. Medical geography. 3. vyd. New York : The Guilford Press, 2010. 498 s. ISBN 978-1-60623-016-9.

PAVLÍK, Z., RYCHTAŘÍKOVÁ, J., ŠUBRTOVÁ, A. 1986. Základy demografie. 1. vyd. Praha : Academia, 1986. 736 s.

ŠERÝ, V. 1979. Nemoci na Zemi: Geografie nemocí člověka. 1. vyd. Praha : Academia, 1979. 356 s.

ŠERÝ, V., BÁLINT, O. 1998. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998. 569 s. ISBN 80-902122-4-7.

ŠTEJFA, M. 2007. Kardiologie. 3. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 760 s. ISBN 97880-247-1385-4.

TOPILOVÁ, V. 1999. Anglicko-český/česko-anglický lékařský slovník. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1999. 880 s. ISBN 80-7169-284-0.

VOJÁČEK, J., KETTNER, J. 2009. Klinická kardiologie. RNDr. František Skopec, Csc. Nucleus HK®, 2009. 925 s. ISBN 978-80-87009-58-1.

VOKURKA, M., HUGO, J. et al. 2004. Velký lékařský slovník. 4. vyd. Praha : Maxdorf, 2004. 966 s. ISBN 80-7345-037-2.

82