NÕGYÓGYÁSZAT NEMI ÚTON TERJEDÕ FERTÕZÉSEK • Magyar Nõorvos Társaság •
Tünetmentes nõk cervixébõl 5–12%-ban mutatható ki a C. trachomatis. Ez az arány azonban promiszkuitás esetén elérheti a 30–50%-ot. A terhesek mintegy 8–10%-a fertõzött, a magyar terhes populáció átlagos fertõzöttségi aránya egy többközpontú tanulmány szerint 5,74%-nak bizonyult. A Chlamydia-fertõzés gyakran társul gonorrhoeával, erre az esetek mintegy 20%-ában lehet számítani. A baktérium reprodukciós ciklusa relatíve hosszú (18–24 óra), ezzel is magyarázható, hogy hosszú ideig tünetmentes lehet (lappangási idõ 1–5 hét), gyakran pedig enyhe tüneteket eredményez, így a fertõzés kezelés nélkül maradhat. A tünetmentes fertõzések aránya a 70–75%-ot is elérheti.
A szexuális úton terjedõ infekciók (STI) napjaink egyik legjelentõsebb népegészségügyi kihívását képezik. Több mint 30 baktérium-, vírus-, illetve parazitaeredetû fertõzéses megbetegedés terjedhet nemi érintkezés útján. Közülük is kiemelkedõ jelentõséggel bírnak a cervix gyulladását okozó Chlamydia-fertõzés és a gonorrhoea, továbbá a szeméremtesten és a hüvelyben manifesztálódó genitális fekélyek (herpesz, szifilisz stb.). Chlamydia-fertõzésbõl 89 millió, gonorrhoeából 62 millió, míg szifiliszbõl 12 millió új esetet regisztrálnak évente a világon. E betegségek prevalenciája magasabb a városi lakosok, a házasságon kívül élõk, a fiatal felnõttek és a rossz szociális viszonyok között lévõk, továbbá promiszkuitás esetén. A kérdés komolyságát fokozza, hogy elsõsorban a cervicitisek esetében komolyabb szövõdményekkel (kismedencei gyulladás), illetve késõi következményekkel (meddõség, méhen kívüli terhesség) kell számolni.
TÜNETEK A C. trachomatis hengerhámpatogén, ezért nõknél elsõsorban cervicitist és urethritist, (férfiaknál az urethritis mellett prostatitist és epididymitist, míg újszülötteknél conjunctivitist és pneumóniát) okozhat. Legjellemzõbb tünete a cervixbõl származó mucopurulens folyás, amelyhez enyhe viszketés, esetleg dysuriás panaszok is társulhatnak. Gyakrabban fordul elõ cervicalisatio esetén, nem ritka a pecsételõ, közti vérzés. A chlamydiasis a kismedencei gyulladás egyik legfontosabb etiológiai faktora, az esetek 25%-ában lehet számítani aszcendáló fertõzésre, amelynek késõi következménye gyakran meddõség, illetve ectopiás terhesség lesz. Emellett a vetélések, a szülés, illetve a császármetszést követõ endometritis kialakulásában is oki tényezõként szerepel. Chlamydiát hordozó terhesek esetében gyakrabban fordul elõ fenyegetõ koraszülés és perinatalis halálozás. A szülés során a magzat is fertõzõdhet, ez elsõsorban újszülöttkori conjunctivitis, illetve pneumónia formájában nyilvánul meg.
A MÉHNYAK FERTÕZÉSEI Chlamydia-fertõzés DEFINÍCIÓ A Chlamydia trachomatis számos szerotípusa közül az A–C a trachoma, az L1–3 pedig a lymphogranuloma venereum nemi betegség okozói. A D–K szerotípusok viszont urogenitalis és újszülöttkori fertõzéseket idéznek elõ. Ez utóbbiak gyakorlatilag kizárólag szexuális kontaktus útján terjednek, behatolási kapu a húgycsõnyílás és a hüvely. Az újszülött szintén a hüvely felõl fertõzõdhet. A Chlamydia-fertõzést ma már számos országban az elsõ számú, a leggyakoribb szexuális úton terjedõ betegségnek tartják.
2008. DECEMBER
1
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
STI DIAGNOSZTIKA
A kórokozó Neisseria gonorrhoeae csaknem kizárólag szexuális kontaktus útján terjed.
A Chlamydia-fertõzés diagnosztikája nem egyszerû, annak ellenére, hogy számos módszer áll rendelkezésre. A leggyakrabban alkalmazott diagnosztikus eljárások: • antigén-antitest reakció (DFA, MEIA); • molekuláris biológiai módszerek (PCR, LCR).
FELISMERÉS
Klinikai kép: a klinikailag is manifesztálódó
infekció súlyossága, illetve kiterjedése meglehetõsen széles skálán mozog. Enyhébb lefolyású esetekben csak cervicitis, urethritis és bartholinitis alakul ki („alsó” vagy cervix gonorrhoea). Legjellegzetesebb tünete a bõséges, sárgás cervicalis folyás (leukorrhoea cervicalis), amely a nyakcsatorna lobos hengerhámsejtjeinek az exsudatuma, és nagy mennyiségben tartalmaz leukocytákat. Aszcendáló fertõzés („felsõ” gonorrhoea) az elõbbieknek csupán a 15%-ában alakul ki. A kórokozó a belsõ méhszájat túllépve endometritist, salpingo-oophoritist, súlyosabb esetben tuboovarialis abscessust okoz, ezek létrehozásában azonban a Gonococcusok mellett más baktériumok, így a BV-kórokozók és a Chlamydia is részt vehetnek. Szerencsére ritkán fejlõdik ki a disszeminált Gonococcusinfekció, amely már igen súlyos következményekkel jár (meningitis, endocarditis, arthritis, dermatitis). A gonorrhoea különösen veszélyes terhességben. A cervixben kezdõdõ gyulladás ráterjedhet a burok alsó pólusára, idõ elõtti burokrepedést és koraszülést okozva. Szülés során fennáll a magzat fertõzésének a lehetõsége is, a gyermekágyban pedig súlyos endomyometritis, valamint adnexitis alakulhat ki.
Ez utóbbi szenzitivitása a 90–97%-ot is elérheti.
TERÁPIA A C. trachomatis számos antibiotikumra érzékeny. Az elsõ lépésben ajánlott kezelés: • doxycyclin 2x100 mg/nap 7 napon át; • azithromycin 1 g per os (egy dózisban).
Alternatív kezelési lehetõségek: • erythromycin 4x500 mg/nap 7 napon át; • ofloxacin 2x300 mg/nap 7 napon át; • roxithromycin 2x150mg/nap 7 napon át; • amoxicillin 3x500 mg/nap 7 napon át. A terhesség alatt a kezelést célszerû erythromycinnel, intolerancia esetén pedig amoxicillinnel végezni. Az egyidejû partnerkezelés nagyon fontos, mivel a Chlamydia-pozitív nõk partnereinek több mint a fele fertõzött, kezelésük nélkül körülbelül ilyen arányban lehet reinfekcióra számítani.
Baktériumtenyésztés: a N. gonorrhoea
tenyésztése: speciális transzportközeget, illetve táptalajt és tenyésztési feltételeket igényel, szenzitivitása 80–90%, ami növelhetõ, amennyiben a mintavétel nemcsak az endocervixbõl, hanem az urethrából és a rectumból is történik.
Gonorrhoea DEFINÍCIÓ A gonorrhoea napjainkban is a leggyakoribb szexuálisan átvihetõ betegségek közé tartozik. A fejlett nyugati országokban a nemileg aktív nõi populáció mintegy 4%-a hordozó, hazánkban ennél jóval alacsonyabb értékeket adnak meg. Ezek értékelésénél azonban figyelembe kell venni, hogy az esetek nagy részét nem jelentik be, sõt, nem is ismerik fel.
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
Mikroszkópos vizsgálat: Gram szerint festett
kenet (Gram-negatív Diplococcusok kimutatása). A módszer szenzitivitása 50–70%, specificitása pedig 80–90% felett van.
2
2008. DECEMBER
NÕGYÓGYÁSZAT
Génpróbák (PCR, LCR).
GENITÁLIS FEKÉLYEK
TERÁPIA
Herpes genitalis
A gonorrhoea kezelésében a vezetõ szerepet évtizedeken át a penicillin játszotta. Az elmúlt három évtized alatt azonban jelentõsen megnõtt a béta-laktamáz-képzõ és rezisztens Gonococcus-törzsek aránya. Újabb vizsgálatok szerint az esetek mintegy 25%-ában ma már nem lehet a penicillintõl gyógyulást remélni. Nem véletlen, hogy a legtöbb terápiás kérdésekkel foglalkozó közlemény, beleértve a CDC 2002-es állásfoglalását is, már nem ajánlja a penicillineket. Napjainkban a harmadik generációs cephalosporinok, a kinolonszármazékok és az azithromycin kerültek elõtérbe egydózisú lökésterápia formájában: • ceftriaxon 250 mg im.; • cefixim 400 mg per os; • ofloxacin 400 mg per os; • ciprofloxacin 500 mg per os; • azithromycin 1 g per os. Tekintettel a Chlamydia gyakori egyidejû jelenlétére, a kezelést cephalosporin alkalmazása esetén célszerû valamilyen per os Chlamydia-ellenes kezeléssel kiegészíteni (doxycyclin, erythromycin), míg kinolonszármazékkal történõ kezdés esetén azt 7 napig folytatni.
DEFINÍCIÓ A herpes genitalist az esetek mintegy 90%ában a herpeszvírusok családjába tartozó HSV2 típusú, míg a fennmaradó 10%-ban a labiális herpesz kórokozójaként ismert HSV-1 típusú vírus okozza. Szexuális kontaktus útján terjed, az elsõ epizód általában 18–36 év között következik be. Incidenciája 50–200/100 000 lakos/év. A felnõtt populáció HSV-2 szeroprevalenciája 16–30%, a fertõzés azonban ezek mintegy 4/5 részében tünetmentesen zajlik le. A tünetmentes hordozók fontos szerepet játszanak a betegség terjesztésében.
KLINIKAI KÉP
Primer infekció Negatív anamnézisû és szeronegatív egyéneknél tünetei átlagosan 6 napos inkubáció után jelennek meg a vulván, a hüvelyben és a porción (ritkábban a hólyagban és a rectumban) fájdalmas, égõ, kifekélyesedõ erupciók formájában akut vulvovaginitis és ödéma által kísérve. A fekélyek száma meghaladja a négyet, átmérõjük pedig az 1 cm-t. A vírusinfekciókra jellemzõ láz, fejfájás, izomfájdalom, elesettség az esetek mintegy felében fordul elõ. Jellemzõ tünet a lymphadenitis inguinalis, a dysuria és a dyspareunia. Meningitis az esetek 5%-ában fordul elõ. Jellemzõ az antitesttiter emelkedése. A betegség lefolyása 15–20 nap.
Terhesség alatt a cephalosporinok (cefixim, ceftriaxon) javasoltak Chlamydia-társfertõzés esetén erythromycinnel (4x500 mg 7 napon át) kiegészítve.
Az infekció egy speciális formája negatív anamnézisû, de szeropozitív egyéneknél alakul ki. A beteg számára „primer” infekció valójában egy már hosszabb ideje fennálló tünetmentes vagy tünetszegény fertõzés elsõ klinikailag is nyilvánvaló kiújulása (nem primer herpesz elsõ epizódja). Ebben az esetben a lokális manifesztációk és a tünetek enyhébbek, a betegség idõtartama és a gyógyulási idõ is rövidebb.
2008. DECEMBER
3
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
STI
Súlyos fertõzés esetén:
Ismétlõdõ (rekurrens) infekció
• acyclovir 5–10 mg/testtömegkilogramm intravénásan 8 óránként 5–7 napon át.
Az ismétlõdés meglehetõsen gyakori, amelynek oka nem reinfekció, hanem reaktiváció, az idegganglionokban nyugalmi állapotban lévõ vírusgenom különbözõ ingerek (triggerfaktorok) hatására aktiválódik. Ilyen aktiváló tényezõk a szervezet védekezõképességének a csökkenése, a menses, a genitális fertõzések, a láz, az antibiotikus kezelés, a stressz, a szorongás és az erõs napfény-expozíció.
Rekurrens infekció esetén: • acyclovir 5x200 mg per os 5 napon át; • acyclovir 2x800 mg per os 5 napon át; • famciclovir 2x125 mg per os 5 napon át; • valacyclovir 2x500 mg per os 5 napon át. A gyógyszerszedést a prodromalis tünetek jelentkezésekor kell elkezdeni.
A folyamat többnyire csak a vulvára korlátozódik, a fekélyek száma és átmérõje kisebb, az általános tünetek hiányoznak, a nyirokcsomó-duzzanat nem jellemzõ, az antitesttiter nem változik (szeropozitív egyének). A betegség tartama 7–10 nap.
Amennyiben a recidívák száma meghaladja az évi hatot, tartós szuppresszió jön szóba, amely legalább 6 hónapon át folytatandó: • acyclovir 2x400 mg per os; • famciclovir 2x500 mg per os; • valacyclovir 2x250 mg per os.
Differenciáldiagnosztikai szempontból az ulcus molle és a szifilisz jönnek szóba.
A herpes genitalis terápiájára alkalmazható továbbá acyclovirt tartalmazó krém. Az antivirális kemoterápiát feltétlenül ki kell egészíteni fájdalomcsillapítással, valamint a bakteriális és gombás felülfertõzöttség kezelésével. Hasznos lehet a kamillás borogatás, illetve a hámlaesiók szárítása (fõnözés).
DIAGNOSZTIKA: • klinikai kép, anamnézis; • szerológiai módszerek (vírusellenes antitestek kimutatása); • direkt IF-vizsgálat; • molekuláris diagnosztika (PCR).
TERÁPIA
Az acyclovirnek sem teratogén, sem mutagén hatása nem igazolódott, így indokolt esetben a terhesség esetén is adható. Amennyiben a szülés megindulásakor friss fertõzést, aktív hámlaesiókat észlelünk, a szülést acyclovirvédelemben császármetszéssel kell befejezni az újszülött fertõzésének elkerülésének érdekében.
A herpes genitalis bár kezelhetõ, de gyógyíthatatlan betegség, mivel a vírushordozás állapota visszafordíthatatlan. A kezelésére rendelkezésünkre álló kemoterápiás antibiotikumok az acyclovir, a valacyclovir és a famciclovir. A CDC terápiás ajánlása a következõ.
Primer infekció esetén:
Szifilisz DEFINÍCIÓ
• acyclovir 5x200 mg per os 7–10 napon át; • famciclovir 3x250 mg per os 7–10 napon át; • valacyclovir 2x1 g per os 7–10 napon át.
A szifilisz elsõsorban nemi érintkezés útján terjedõ, krónikus, szisztémás infekció, amelynek kórokozója a Treponema pallidum nevû spirális baktérium. A Spirochaeta a bõr vagy a nyálkahártya finom sérülésein át jut be
A fenti terápiás sémák hatékonyságukat tekintve gyakorlatilag egyenértékûek.
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
4
2008. DECEMBER
NÕGYÓGYÁSZAT a szervezetbe, ahol azonnal elkezdõdik a replikációja. A leggyakoribb behatolási helyek a vulva, a hüvely és a cervix, továbbá az ajkak, a szájüreg és a garat, az emlõbimbók, a köldök és az anus környéke. A baktérium a placentán is átjut, és megbetegítheti a magzatot.
generalizált maculopapulosus bõr- és nyálkahártya-elváltozások, amelyek testszerte jelentkeznek, beleértve a tenyeret és a talpat is. Jellegzetesebb a vulván és a gáton elhelyezkedõ, széles alapon ülõ, összeolvadó fekély (condyloma latum). Jellemzõ a generalizált nyirokcsomó-duzzanat, a betegséget nem specifikus tünetek (láz, myalgia, alopecia, fogyás, rossz közérzet) kísérik. A szerológiai tesztek pozitívak. A bõrtünetek 1–3 hónap múlva kezelés nélkül is gyógyulnak. Az esetek mintegy 25%-ában azonban néhány hónap után ismét megjelennek (mucocutaneosus relapsus). Jól mûködõ immunrendszer esetén spontán gyógyulást követõen a folyamat évekig tünetmentes maradhat (latens szifilisz). Ebben a stádiumban a beteg szexuális úton már nem fertõz, a transplacentaris átvitel (congenitalis szifilisz) azonban lehetséges.
TÜNETEK A T. pallidum szinte valamennyi szervrendszert megtámadja, sokféle betegséget utánozhat. Kezelés nélkül súlyos, halállal végzõdõ ér- és idegrendszeri ártalom alakulhat ki. Klinikailag az alábbi formáit különböztethetjük meg:
Primer szifilisz A baktérium replikációs ideje 30 óra. Az inkubációs idõ átlagosan 3 hét. Ezalatt sem klinikai, sem szerológiai tünetek nincsenek. Az elsõ klinikai jel a gyorsan kifekélyesedõ, lymphocytákból és plazmasejtekbõl álló gyulladásos infiltrátum, a primer fekély (ulcus durum, sánkre) a behatolás helyén. A laesio az esetek egy részében szoliter, de multiplex fekélyek is elõfordulhatnak. A primer fekély a környezetébõl kiemelkedik, felhányt szélû, közepe behúzódik, kemény, ugyanakkor nem vagy alig fájdalmas. A kórokozók a nyirokutakon elérik a környéki nyirokcsomókat, ennek következtében kialakul a regionális lymphadenopathia. Az érintett nyirokcsomók nem érzékenyek, rugalmas tapintatúak. Az inguinalis lymphadenopathia általában kétoldali. Mivel a cervix és a hüvely felsõ harmadának nyirokútjai az iliacalis nyirokcsomókba torkollanak, ezekben az esetekben a nyirokcsomó-duzzanat nem észlelhetõ. Kezelés nélkül a fekély 3–6 hét alatt spontán begyógyul. A szerológiai tesztek a fekély megjelenését követõen csak 2–3 hét elteltével lesznek pozitívak.
Tercier (késõi) szifilisz A kezeletlen szifilisz hosszabb tünetmentes idõszak után (3–20 év) megy át a késõi szakba a fertõzött betegek közel egyharmadánál. A szervezet a viszonylag kevés Spirochaetára hatalmas epitheloid és óriássejtekbõl, valamint fibroblastokból álló specifikus gyulladással (gummaképzõdés) reagál. A bõrgummák ma már igen ritkán fordulnak elõ, és nem a nemi szervekre lokalizálódnak. Jellemzõk a cardiovascularis (aortitis, aneurizma) és a központi idegrendszeri (tabes dorsalis, paralysis progressiva, dementia) tünetek, amelyek férfiaknál kétszer gyakrabban fordulnak elõ, mint nõknél. A tercier luesznek nincsenek nõgyógyászati vonatkozásai.
Connatalis szifilisz Az intrauterin fertõzés halvaszülést, koraszülést, illetve súlyos magzati rendellenességeket okozhat. A transzmissziós ráta 50–80%, kezeletlen szifilisz esetén, fõként a második trimeszterben lehet számítani komolyabb magzati rendellenességek kialakulására. A congenitalis szifilisz korai formájában a tünetek (hepatosplenomegalia, osteochondritis/periostitis, icterus,
Szekunder szifilisz A szekunder szifilisz jellemzõje a bacteriaemia, amely a legtöbb szervrendszert érinti. Ez a stádium a fertõzést követõ 9. héttõl a 6. hónapig tart. A legjellegzetesebb tünet a
2008. DECEMBER
5
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
STI fenntartani, annak ellenére, hogy a CDC ajánlása 2,4 M NE benzathin penicillin egyszeri intramuscularis adását elegendõnek tartja a primer, a szekunder és a latens szifilisz korai fázisának a terápiájára, kezelésére. A latens szifilisz késõi idõszakában, valamint tercier szifilisz esetén 2,4 M NE benzathin penicillin adását 1, illetve 2 hét múlva meg kell ismételni (összesen 7,2 M NE). Penicillinallergia esetén alternatívaként a doxycyclin (2x100 mg 14 napon át) vagy a ceftriaxon, terhesség esetén pedig az erythromycin a választandó szer. Neuroszifilisz esetén napi 18–24 M NE kristályos penicillin (6 részre elosztva) adandó intravénásan 10–14 napon át.
lymphadenopathia, hydrops, rhinitis, petechiák, myocarditis, nephrosis) közvetlenül a születés után észlelhetõk. A késõi forma tünetei (Hutchinson-fogak, kardhüvelytibia, keratitis, süppedt orrgyök, mentális retardáció) csak a kétéves életkor után válnak nyilvánvalóvá.
FELISMERÉS
Klinikai kép A leírt „klasszikus” tüneteket ritkán észleljük. A primer fekély gyakran jelentéktelen vagy rejtett helyen van, a szubjektív panaszok sem jelentõsek. Így a betegeknek csak 20–30%-a keresi fel az orvost. A nem fájdalmas, felhányt szélû, kemény fekély és a nyirokcsomóduzzanat szinte diagnosztikus értékû, de gondolni kell a luesz lehetõségére a nemi szerveken lévõ egyéb fekélyes elváltozások esetén is.
A szifilisz bejelentésre kötelezett megbetegedés, a kontakt személyek felkutatása és kezelése céljából szifiliszes betegnél a HIV-tesztet is el kell végezni.
Mikroszkópos vizsgálatok
Lymphogranuloma venereum
A kórokozó kimutatása a bõrelváltozásokból vett savó sötét látóteres vizsgálatával vagy immunofluoreszcens eljárással történhet.
DEFINÍCIÓ A betegség csaknem kizárólag szexuális kontaktus útján terjed. A kórokozók a Chlamydia trachomatis L1–3 típusai. Átlagosan 10 nap lappangási idõ után a behatolás helyén kis papula képzõdik, amely késõbb kifekélyesedik. Gyorsan gyógyul, emiatt a beteg nem is tulajdonít neki jelentõséget (I. stádium). Az expozíciót követõen 1–4 hét múlva jelentkezik a lágyéki nyirokcsomók duzzanata, rendszerint mindkét oldalon. A bubók beolvadásra, lágyulásra és nekrózisra hajlamosak, összefolyó tályog és fisztulák fejlõdnek ki (II. stádium – inguinalis szindróma). A folyamat a perirectalis nyirokcsomókat is elérheti, amelynek következménye a végbél körüli szövetek hegesedõ gyulladása, végbélszûkület, obstipáció lehet, emellett végbél- és gátsipolyok keletkezhetnek. A nyirokkeringés elzáródása miatt a vulván lymphoedema, sõt elefantiázis is kialakulhat (III. stádium – anogenitorectalis szindróma).
Szerológiai próbák A nem specifikus és specifikus ellenanyagok a szérumból és a liquorból mutathatók ki. A nem treponemás ellenanyagok részben flokkulációs próbákkal (VDRL, RPR), részben komplement kötési eljárással (Wassermannreakció) mutathatók ki. A Treponemaspecifikus ellenanyagok vizsgálatára ELISA technika, a fluoreszcens Treponema antitest abszorpciós teszt (FTA-ABS) és a mikrohemagglutinációs próba (MHA-Tp), valamint a Treponema pallidum immobilizációs teszt (TPIT) használhatók.
KEZELÉS A szifilisz kezelésére napjainkban is a penicillin az elsõként választandó gyógyszer. A Spirochaeták hosszú osztódási ideje miatt a terápiás vérszintet célszerû hosszabb ideig
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
6
2008. DECEMBER
NÕGYÓGYÁSZAT FELISMERÉS
Differenciáldiagnosztikai szempontból az összes többi genitális fekélyt okozó megbetegedés szóba jön. Szifilisz- és HIV-teszt végzése kötelezõ.
A klinikai kép alapján felmerülõ diagnózist immunofluoreszcens, illetve molekuláris biológiai módszerekkel erõsítjük meg. Szifilisz-, illetve HIV-teszt egyidejû végzése kötelezõ.
TERÁPIA:
KEZELÉS:
• azithromycin 1 g per os egy dózisban; • ceftriaxon 250 mg im. egy dózisban; • ciprofloxacin 2x500 mg per os 3 napon át; • erythromycin 4x500 mg per os 7 napon át.
• doxycyclin 2x100 mg per os 21 napon át; • erythromycin 4x500 mg per os 21 napon át.
A szexuális partner felkutatása és kezelése feltétlenül elvégzendõ.
Sankroid (ulcus molle) DEFINÍCIÓ
Granuloma inguinale (donovanosis)
A sankroid egy Gram-negatív bacilus, a Haemophilus ducreyi által okozott, szexuális úton terjedõ betegség. Magyarországon ritkán észleljük, a fejlõdõ országokban azonban jóval gyakoribb, incidenciája megegyezik a szifiliszével. Gyakran fordul elõ együttesen HIV-fertõzéssel, illetve más genitális fekélyekkel. A baktériumok finom hámsérüléseken át hatolnak be a szövetekbe, ahol 3–7 napos lappangási idõ után egy vesicopustula alakul ki, amely 48 órán belül fájdalmas, éles határú lágyfekéllyé esik szét. A fekély alapja granulációs, illetve nekrotikus szövettel fedett, belõle purulens váladék ürül. A fekélyek általában szoliterek, de az autoinoculatio révén többszörös laesiók is kialakulhatnak. A nyirokutakon továbbjutó kórokozók a lágyéki nyirokcsomókban fájdalmas, gyorsan beolvadó és a felszínre történõ lymphadenitist (bubo) okoznak. Ezzel egyidejûleg láz és rossz közérzet alakulhat ki, ettõl eltekintve a fertõzés szisztémás megbetegedést nem okoz.
DEFINÍCIÓ A kórokozó a Donovan-baktérium (Calymmatobacterium granulomatis), a betegség elsõsorban a trópusi-szubtrópusi régiókban fordul elõ. A szexuális átvitel aránya különbözõ vizsgálatok szerint 12–52%. 8–12 hetes inkubációs idõ után a behatolás helyén a vulván, a kisajkak, a clitoris közelében és a cervixen szubkután, fájdalom nélküli, infiltrált csomók jelennek meg, amelyek megnagyobbodnak, hamar szétesnek és kifekélyesednek. A fekély éles határú, alapja lángvörös granulációs szövet, gyakori az egyéb baktériumokkal történõ felülfertõzõdés, ilyenkor a laesio fájdalmassá és gennyessé válik. Az elváltozás per continuitatem terjedhet a cervix felõl az endometriumra, a gát felõl pedig inguinalis és a perianalis régióra. Hegesedéssel gyógyul.
KEZELÉS:
DIAGNOSZTIKA
• doxycyclin 2x100 mg 3 héten át; • ciprofloxacin 2x750 mg per os 3 héten át; • erythromycin 4x500 mg 3 héten át; • azithromycin 1 g/hét 3 héten át. Amennyiben az antibiotikum-kezelés eredménytelen, sebészi megoldás (vulvectomia) is szükségessé válhat. A partnerkezelés kötelezõ.
A kórokozó kimutatása a fekély mélyérõl vett váladék bakteriális tenyésztésébõl, valamint a váladékból készített festett kenetbõl történik. Megbízható szerológiai tesztek egyelõre nem állnak rendelkezésre. A klinikai kép alapján a felismerés valószínûsége 30–50%, a betegség gyakran rejtve marad.
2008. DECEMBER
7
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
STI TRICHOMONIASIS
diszkomfort érzésrõl panaszkodnak. A Trichomonas colpitishez gyakorlatilag mindig társul anaerob infekció. A fent leírt klasszikus tünetek csak ritkán fordulnak együttesen elõ, az infekciót gyakran csak enyhébb tünetek jellemzik.
DEFINÍCIÓ A Trichomonas vaginalis okozta fertõzés napjainkban is egyike a leggyakoribb, szexuális úton átvihetõ infekcióknak (STI), a klinikai tüneteket okozó hüvelygyulladások mintegy negyedének hátterében mutatható ki. Tekintettel arra, hogy a kórokozó a hüvely mellett a cervixben, az urethrában és a hólyagban is jelen lehet, egyesek helyesebbnek tartják a trichomoniasis urogenitalis elnevezést.
• A hüvelyváladék pH-ja 4,5 felett van. • A KOH-teszt többnyire pozitív (anaerob baktériumok jelenléte). • H2O2 („buborék”)-teszt: A hüvelyváladékban nagy számban jelen lévõ leukocyták miatt a tárgylemezen H2O2 hozzáadására pezsgés figyelhetõ meg.
MIKROBIOLÓGIAI HÁTTÉR, EPIDEMIOLÓGIA
• Natív készítménybõl (fiziológiás konyhasó) egyszerû fénymikroszkóppal 50–75%-os, fáziskontraszt-mikroszkóppal közel 80%-os biztonsággal igazolható a mozgó Flagellata.
A kórokozó anaerob protozoon, parazita egysejtû, mozgó flagellata. Elsõsorban nemi érintkezés útján terjed, a transzmissziós ráta igen magas, a fertõzött nõk partnereinek több mint 40%-ánál kimutatható a kórokozó. Az aszexuális úton történõ terjedés (vécé, fürdõ) elméletileg nem kizárt, a gyakorlatban azonban alig valószínû. A trichomoniasis gyakran társul más STI-vel (gonorrhoea, chlamydiasis), illetve bakteriális vaginosissal.
• A festett kenetek (Gram, PAP) szenzitivitása (50-70%) nem haladja meg a natív készítményekét. • A tenyésztés (Diamond-táptalaj) sokkal megbízhatóbb, közel 100%-os szenzitivitású módszer, viszont költség- és idõigényes volta miatt a rutindiagnosztikában csak elvétve használják.
Nõknél elsõsorban a hüvelyben, az ectocervixben, az urethrában és a hólyagban, valamint a Skene- és a Bartholin-járatokban mutatható ki a parazita. Amennyiben a hüvelyi miliõ a T. vaginalis számára kedvezõen alakul (pH nagyobb mint 4,5), és a csíraszám eléri vagy meghaladja a 103/ml-t, megjelennek a klinikai tünetek.
• Az újabb modern technikák (ELISA, immunofluoreszcens módszer, PCR) a Trichomonas-antigének, illetve nukleinsavak kimutatásán alapulnak.
DIAGNOSZTIKA
TERÁPIA
• Klinikai kép: a sárgás-zöldes, híg, habos, émelyítõ szagú bõséges folyáshoz égetõ, viszketõ érzés társul a hüvelyben és a vulván. A porció felszíne és a hüvelyhám lobos, a jellegzetes pontszerû bevérzések (colpitis granularis „strawberry cervix”) azonban a szeméremtest erythemájához hasonlóan az eseteknek csak kisebb hányadában jelennek meg. Kialakulhat emellett cystitis és dysuria, és gyakran elõfordul a dyspareunia is. Némelyek alhasi
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
A terápia vonatkozásában három alapvetõ szabályt kell szem elõtt tartani: • Az egyidejû partnerkezelés kötelezõ. • A kezelést akkor is célszerû elvégezni, ha tünetek nincsenek, és a kórokozót csak mellékleletként ismerik fel (vizeletüledék, PAP-kenet). • Mivel a kórokozó nem csak a hüvelyben van jelen, a kezelést lehetõleg szisztémásan kell végezni.
8
2008. DECEMBER
NÕGYÓGYÁSZAT A trichomoniasis terápiájában a vezetõ szerepet az 5-nitroimidazol származékai játsszák. Hazánkban a metronidazol és a tinidazol van forgalomban. A trichomoniasis lökésterápiáját közel két évtizede alkalmazzák. 2 g metronidazol vagy tinidazol egy dózisban történõ bevitelével az esetek 82–88%-ában érhetõ el gyógyulás. Újabb vizsgálatok szerint lökésterápia esetén 1,5 g metronidazol terápiás effektusa megegyezik a 2 g-os adagéval. Az egydózisú kezelésnek rendkívül nagy elõnye, hogy az esetleges mellékhatások miatt vagy feledékenységbõl nem szakítható meg, és ily módon a partnerkezelés is könnyebben megvalósítható és ellenõrizhetõ. Kúraszerû kezelésre 2x500 mg metronidazolt alkalmazunk 7 napon át. Ezekben az esetekben 95% körüli klinikai, illetve mikrobiológiai gyógyulás érhetõ el.
SZÖVÕDMÉNYEK Az aszcendáló fertõzés veszélyével itt is számolni kell. Különösképpen veszélyes ez terhességben, amikor idõ elõtti burokrepedést és koraszülést eredményezhet. Trichomonasinfekció esetén nõ a hysterectomiát követõ csonkcellulitisek gyakorisága is.
MEGELÕZÉS Az orális antikoncipiensek, valamint a kondom használata csökkenti a betegség kialakulásának a kockázatát. A partnerkezelés elmulasztása esetén rendkívül magas a recidívák aránya.
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gardó Sándor Petz Aladár Megyei Kórház 9002 Gyõr, Vasvári Pál u. 2. Tel.: 06-96-418-244; fax: 06-96-507-910 E-mail:
[email protected]
2008. DECEMBER
9
SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ