Neinvazivní nádory prsu a další premaligní léze J. Novotný, D. Pavlišta
Vývoj mléþné žlázy
ZmČny v poþtu vývodĤ ZmČny vČtvení vývodĤ ZmČny pomČru žlázové a stromální složky Fyziologický nález v prsu je velmi široký: - Predominance duktĤ - Predominance lobulĤ - Fibrocystická mastopatie
Prsní poradna Jaké nemocné sledovat v prsní poradnČ?
Prsní poradna Jaké nemocné sledovat v prsní poradnČ? – Bolesti prsĤ – Palpovatelná léze – Nepalpovatelná léze – ZánČty prsu – Výtok z bradavek
Bolesti prsĤ - klasifikace Cyklické – dostavují se u 77% žen – u 48% žen narušují bČžný život
Bolesti prsĤ - klasifikace Necyklické – Vycházející z prsu Tuková nekroza po traumatu Hidradenitis suppurativa Fokální mastitida Cysta(y) Sklerózující periflebitida prsních žil Natažení Cooperova ligamenta
– Projikující se do prsu TietzĤv syndrom Radikulární bolest ICHS
Bolesti prsĤ - léþba Cyklické: – – – – –
Bez léþby Fytofarmaka (olej z prvosenky) Hormonální antikoncepce s nízkým obsahem estrogenĤ Tamoxifen Danazol
– Neúþinné: vit. B1, B6, E – Nemedikamentozní léþba: akupunkura
Bolesti prsĤ - léþba Necyklické: – Bez léþby – NSAID – Nemedikamentozní léþba: evakuace cysty obstĜiky jiná kauzální léþba
Mastitis Palpaþní vyšetĜení UZ VyšetĜení zánČtlivých markerĤ ATB terapie
Výtok z bradavek Je pĜítomna palpovatelná léze?
ANO VyšetĜení léze
NE Je pĜítomna galaktorhea?
ANO
T3, T4, TSH; PRL;
NE
Je postižen jen jeden vývod?
Endokrinologické vyšetĜení:
PĜi normálních hodnotách terapeutický test - antagonisté dopaminu – a sledování ANO
duktografie, sledování a event. opakování vyšetĜení
Denzní prs
Riziková benigní onemocnČní
Skupina benigních onemocnČní
Neproliferující léze
Relativní riziko vzniku karcinomu prsu Cysty
1,00
Apokrinní metaplazie
1,00
StĜední forma hyperplazií
1,00
Fibroadenomy
1,00
Hyperplazie bez atypií Intraduktální papilomy Solitární bez atypií Proliferující léze Mikropapilom bez atypií bez atypií Radiální jizva
1,50-2,00 2,04-2,10 3,01-3,54 1,82
Sklerózující adenóza bez atypií
1,50-3,70
Intraduktální papilomy Solitární s atypiemi Mikropapilom s atypiemi
5,10-13,10 4,4-7,0
Sklerózující adenóza s atypiemi Proliferující léze Atypická duktální hyperplazie s atypiemi Atypická lobulární hyperplazie Lobulární karcinom in situ
5,5 4,701) 2,40-2,802) 5,801) 5,30-5,502) 8,1
Kdy je indikována biopsie Core cut biopsie: - Jakákoliv palpovatelná i nepalpovatelná léze
OtevĜená biopsie: – Radiální jizva – Léze þinící subjektivní obtíže (FA, ..)
Není indikace k exstirpaci: – ADH, ALH, LCIS – Asymptomatický FA, cysta,..
Vývoj benigních onemocnČní prsu v invazivní karcinom ALH
LCIS
Zvýšené riziko IC jakéhokoli typu: - kdekoliv v prsu - i v prsu kontralaterálním
ADH
DCIS
DIC: - v místČ DCIS
DCIS
DCIS Problém DCIS je nový, souvisí s širokoplošným mamografickým screeningem v ýR v roce 2004 312 nových pĜípadĤ Trend: incidence se zvyšuje Klinická manifestace: – Samostatný výskyt DCIS – Invazivní karcinom s DCIS (EIC)
DCIS - Prognostický index USC/VNPI Skóre
1
2
3
Velikost
15 mm
16-40 mm
41 mm
ŠíĜka okrajĤ
10 mm
1–9
<1
Nádor G1 þi Nádor G1 þi Patologická G2 s G2 bez klasifikace nekrózou nekrózy VČk
> 60 let
40 - 60
Nádor G3
< 40 let
Chirurgická léþba DCIS Starší studie hodnotily efekt samotné chirurgické léþby a operací s radioterapií: – Riziko recidivy v 5 letech – metaanalýza 1999: 22% po parciálním výkonu 8,9% po parciálním výkonu a radioterapii 1,4% po mastektomii
– Mastektomie snižuje riziko LR nejúþinnČji, mortalitu však neovlivĖuje
Chirurgická léþba DCIS Mastektomie je – provádČna u cca 40% pacientek – je vyhrazena: pro multicentrické onemocnČní pĜi pĜání pacientky pro pĜípady kontraindikace pooperaþní radioterapie
Chirurgická léþba DCIS V pĜípadČ pozitivity sentinelové uzliny klasifikujeme pacienta jako stádium II.B
Radioterapie DCIS Studie
M Fup (roky)
Absolutní riziko recidivy onemocnČní v prsu RT-
RT+
p RR
NSABP B-17
12
32%
16%
50%
<0,000005
EORTC 10853 UK/ANZ
10
26%
15%
42%
<0,0001
5
14%
6%
53%
0,0001
Radioterapie DCIS Tyto studie pĜinášejí dĤkaz, že: – radioterapie snižuje riziko recidivy o 50% – radioterapie nemČní pĜežívání pacientek
Další dĤvod proþ záĜit: – negativní studie z DFCI Boston: pacientky po SE s dobrou prognózou dle VNPI, fáze III jednoramenná, 158 pacientek roþní míra recidiv 2,4%, z toho 31% invazivních studie pĜedþasnČ ukonþena
Hormonální léþba DCIS NSABP B 24 – 1804 žen, – Design: SE + RT +/- Tam 5 let – ýetnost recidiv pĜi M Fup 5 let: Tamoxifen 8,2%
vs vs
Placebo 13,4%
o 43% ménČ invazivních BC o 31% ménČ neinvazivních BC
p=0,0009
Hormonální léþba DCIS NSABP B 24 – ýetnost recidiv pĜi M Fup 8,7 let dle HR: Tamoxifen 23%
vs vs
Placebo 26%
HRns
Tamoxifen 10%
vs vs
Placebo 23%
HR+ ss
Hormonální léþba DCIS UK/ANZ – Design: SE +/- RT +/- Tam 5 let – Snížení þetnosti recidiv pĜi Tam o 42%
Léþba DCIS - souhrn Operace s využitím sentinelové uzliny Radioterapie – Vždy po prs záchovném výkonu
Hormonální léþba: – Tamoxifen u všech HR+ DCIS
DČkuji za pozornost
