Woord vooraf Deze cursus Pathologie III is bedoeld voor studenten van de opleiding Office management, afstudeerrichting medical management assistant. Dit partim is een onderdeel van de module 3MMA/4 Mens en Ziekte III en deze onderwijsactiviteit vindt plaats in semester 3. De studenten krijgen een overzicht van de belangrijkste pathologieën van de volgende specialismen: urologie of het specialisme dat zich bezighoudt met de pathologieën en de ingrepen van de urinewegen en de mannelijke voortplantingsorganen; nefrologie of de tak van de inwendige geneeskunde die zich bezighoudt met nierziekten en hemodialyse; gynaecologie of vrouwenziekten; en verloskunde. Als voorkennis moeten de studenten de basisbegrippen over pathologie beheersen die aan bod komen in module 1MMA/5 Mens en Ziekte I. Naast deze cursus wordt tijdens de hoorcolleges gebruik gemaakt van beeldmateriaal (PowerPoint) ter verduidelijking van de leerstof. De studenten kunnen deze presentaties terugvinden op de cursussite 3MMA/4 Mens en Ziekte III, Pathologie III op Leho.
Inhoudsopgave Nefrologie ...................................................................................................... 6 1
Pathologie van het excretiestelsel ............................................................................... 6
1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.6
Nierinsufficiëntie .................................................................................................................................... 6 Nefrotisch syndroom of nefrose ............................................................................................................. 6 Aangeboren nierafwijkingen .................................................................................................................. 6 Glomerulusaandoeningen ...................................................................................................................... 7 Acute glomerulonefritis .......................................................................................................................... 7 Chronische glomerulonefritis ................................................................................................................. 7 Pyelonefritis ............................................................................................................................................ 7 Nefrolithiasis........................................................................................................................................... 7
2
Onderzoeken ................................................................................................................ 8
2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2
Urineonderzoek ...................................................................................................................................... 8 Beeldvormend onderzoek ...................................................................................................................... 8 Nierfunctievervangende therapie .......................................................................................................... 8 Hemodialyse ........................................................................................................................................... 8 Peritoneale dialyse of buikvliesspoeling ................................................................................................. 8
Urologie ....................................................................................................... 10 1
Pathologie van de urinewegen ................................................................................... 10
1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3 1.4 1.5
De testes en epididymis ....................................................................................................................... 10 Cryptorchidie ........................................................................................................................................ 10 Tumoren ............................................................................................................................................... 10 Orchitis ................................................................................................................................................. 10 Epididymitis .......................................................................................................................................... 10 Varicocoele ........................................................................................................................................... 10 Hydrocoele ........................................................................................................................................... 10 Spermatocoele ..................................................................................................................................... 10 De prostaat ........................................................................................................................................... 10 Prostaathypertrofie .............................................................................................................................. 10 Prostaatcarcinoom ............................................................................................................................... 11 Hernia ................................................................................................................................................... 11 Fimosis .................................................................................................................................................. 11 Hypospadie ........................................................................................................................................... 11
2
Urologische onderzoeken........................................................................................... 11
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.2 2.3 2.4 2.5
Klassieke radiologie .............................................................................................................................. 11 RX abdomen ........................................................................................................................................ 11 IVP (intraveneuze pyelografie) ............................................................................................................. 11 Descenderende en ascenderende pyelografie ..................................................................................... 11 Cystografie ............................................................................................................................................ 12 Urethrografie (retrograde) ................................................................................................................... 12 Echografische onderzoeken ................................................................................................................. 12 CT-scan van nieren en klein bekken ..................................................................................................... 12 NMR ...................................................................................................................................................... 13 Specifieke aandachtspunten bij onderzoeken van het urologisch stelsel ............................................ 13
Gynaecologie................................................................................................ 14 1
Gynaecologische aandoeningen................................................................................. 14
1.1 1.1.1
Vagina en vulva ..................................................................................................................................... 14 Ontsteking ............................................................................................................................................ 14
1.1.2 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3
Atrofische vulvitis ................................................................................................................................. 14 De uterus .............................................................................................................................................. 14 Endometriose ....................................................................................................................................... 14 Menstruatiestoornissen ....................................................................................................................... 14 Gezwellen in de uterus ......................................................................................................................... 15 Prolaps uteri ......................................................................................................................................... 15 Het ovarium .......................................................................................................................................... 15 Endometriose ....................................................................................................................................... 15 Ovariumtumoren .................................................................................................................................. 15 Ovariumcysten ...................................................................................................................................... 15 De eileiders ........................................................................................................................................... 16 Salpingitis.............................................................................................................................................. 16 Extra-uteriene graviditeit (EUG) ........................................................................................................... 16 De mammae ......................................................................................................................................... 16 Mastopathie ......................................................................................................................................... 16 Mastitis ................................................................................................................................................. 16 Tumoren ............................................................................................................................................... 16
2
Seksueel Overdraagbare Aandoeningen .................................................................... 17
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9
Chlamydia ............................................................................................................................................. 17 Gonorroe .............................................................................................................................................. 17 Syfilis ..................................................................................................................................................... 17 AIDS of Acquired Immunodeficiency Syndrome ................................................................................... 17 Genitale wratten (condylomata acuminata) ........................................................................................ 18 Herpes genitalis .................................................................................................................................... 18 Trichomonas vaginalis .......................................................................................................................... 18 Hepatitis B ............................................................................................................................................ 18 Schurft (scabiës) ................................................................................................................................... 19
3
Onderzoeken in de gynaecologie ............................................................................... 19
3.1 3.2 3.3 3.4
Echografie (inwendig of uitwendig)...................................................................................................... 19 Hysteroscopie ....................................................................................................................................... 19 Laparoscopie......................................................................................................................................... 19 Het uitstrijkje ........................................................................................................................................ 20
4
Infertiliteit................................................................................................................... 20
4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6
Vruchtbaarheidsproblemen bij de man ................................................................................................ 20 Vruchtbaarheidsproblemen bij de vrouw............................................................................................. 21 De cervix ............................................................................................................................................... 21 De uterus .............................................................................................................................................. 21 De eileiders ........................................................................................................................................... 21 De ovaria............................................................................................................................................... 21 Endometriose ....................................................................................................................................... 21 Behandeling van infertiliteit ................................................................................................................. 21 Medicatie .............................................................................................................................................. 21 Intra-uteriene inseminatie (IUI) ............................................................................................................ 22 In vitro fertilisatie (IVF) ......................................................................................................................... 22 Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) ....................................................................................... 22 Eiceldonatie .......................................................................................................................................... 22 Kunstmatige inseminatie met donorsperma of KID ............................................................................. 22
5
Prenatale onderzoeken .............................................................................................. 22
5.1 5.2 5.2.1 5.3 5.4 5.5
Echografie ............................................................................................................................................. 22 Vruchtwaterpunctie of amniocentese .................................................................................................. 23 Vlokkentest of chorionvillusbiopsie...................................................................................................... 23 Navelstrengpunctie of cordocentese ................................................................................................... 24 Prenatale screening (tripletest) ............................................................................................................ 24 Eerste trimester screening ................................................................................................................... 25
6
De geboorte ................................................................................................................ 25
6.1
De ontsluiting ....................................................................................................................................... 25
6.2 6.3
De uitdrijving ........................................................................................................................................ 25 De nageboorte ...................................................................................................................................... 26
7
Aandoeningen tijdens de zwangerschap ................................................................... 28
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
Tweelingen ........................................................................................................................................... 28 Ectopische zwangerschap ..................................................................................................................... 28 Miskraam .............................................................................................................................................. 29 Afwijkingen placenta ............................................................................................................................ 29 Abnormale duur zwangerschap ............................................................................................................ 29 Andere complicaties ............................................................................................................................. 30 Complicaties tijdens de bevalling ......................................................................................................... 30
Pagina |6
Nefrologie 1
Pathologie van het excretiestelsel
1.1
Nierinsufficiëntie
Een nierinsufficiëntie is het onvoldoende werken van de nieren waardoor het volume en de samenstelling van het bloedplasma en het weefselvocht niet meer op een constant peil kan gehouden worden. Men onderscheidt acute en chronische nierinsufficiëntie. Een belangrijke oorzaak van een acute nierinsufficiëntie is een acute tubulusnecrose door een beschadiging van de tubuli door hemolyse, toxische stoffen (antibiotica, röntgencontrastvloeistoffen) of door ischemie. Chronische nierinsufficiëntie is het eindstadium van chronische nierziekten en gaat gepaard met een irreversibele beschadiging van de nefronen. Het nierweefsel wordt vervangen door bindweefsel, vandaar schrompelnieren. Dit komt voor bij bv. diabetes mellitus of hypertensie. De symptomen bij een nierinsufficiëntie zijn: oligurie of anurie (bij een ANI plots); uremie; hypertensie door water- en Na+-retentie; retentie van K+ en Ca2+ waardoor hartritmestoornissen en spierzwakte; metabole acidose met als gevolg hyperventilatie; intoxicatie door een gestoorde afvoer van toxische stoffen; verminderde productie van erythropoëtine; osteomalacie door een verminderde productie van vitamine D.
1.2
Nefrotisch syndroom of nefrose
Bij beschadiging van de glomeruli ontstaat er verlies van eiwitten met als gevolg: proteïnurie of albuminurie; hypoproteïnemie met als gevolg weefseloedeem.
1.3
Aangeboren nierafwijkingen
Polycystische nieren waarbij grote cysten in de nier steeds groter worden en de nierfunctie afneemt (= nierinsufficiëntie). Bilaterale nieragenesie: foetus heeft syndroom van Potter, tijdens de zwangerschap oligohydramnios. Vesico-ureterale reflux: door afwijkingen van de ureter treedt reflux op van de urine vanuit de blaas naar de ureter en in ernstige gevallen tot in de nieren.
Pathologie III
Nefrologie
Pagina |7
1.4
Glomerulusaandoeningen
1.4.1
Acute glomerulonefritis
Vooral bij kinderen en jong volwassenen, meestal als complicatie van een infectie met hemolytische streptokokken (angina tonsillaris, scarlatina). De glomeruli zijn beschadigd door het neerslaan van immuuncomplexen.
1.4.2
Chronische glomerulonefritis
Chronische ontsteking van de glomeruli die na jaren volledig vernietigd zijn en uiteindelijk leiden tot schrompelnieren. Deze patiënten moeten gedialyseerd worden en ondergaan soms een niertransplantatie.
1.5
Pyelonefritis
Een pyelonefritis is een ontsteking van het nierbekken en het nierparenchym. De acute vorm is vaak een gevolg van een opstijgende infectie na een cystitis ofwel na een bacteriëmie. De verwekkers zijn meestal E. Coli, enterokokken of stafylokokken. Komt dikwijls voor bij zwangere vrouwen, bij diabetespatiënten of na een blaaskatheterisatie. Symptomen zijn koorts, rugpijn en pyurie. Een chronische pyelonefritis is meestal een gevolg van recidiverende urineweginfecties door vesico-ureterale reflux of van een prostaathypertrofie. Er kunnen progressief afwijkingen t.h.v. de nieren ontstaan die leiden tot chronische nierinsufficiëntie.
1.6
Nefrolithiasis
Nierstenen kunnen voorkomen in het pyelum, de ureter of in de blaas. Meestal bestaat een steen uit kristallen zoals calciumzouten of uraten. Men spreekt van steengruis als het kleine kristallen zijn. Een grote niersteen wordt een koraalsteen genoemd. Oorzaken zijn: dehydratatie; hypercalciëmie bij osteoporose of botmetastasen; stofwisselingsziekten zoals jicht; chronische pyelitis; afwijkende pH van de urine waardoor de oplosbaarheid van bepaalde stoffen afneemt; onbekend. Nierstenen leiden tot beschadiging van het slijmvlies van het nierbekken ( hematurie) en tot stagnatie van de urine zodat infectie kan optreden ( pyelonefritis). Kleine steentjes kunnen in de ureter blijven steken wat nier- of ureterkolieken kan veroorzaken met hevige pijn in rug- en blaasstreek. In de blaas kunnen ook stenen voorkomen met als gevolg een hemorragische cystitis.
Pathologie III
Nefrologie
Pagina |8
2
Onderzoeken
2.1
Urineonderzoek
De urine kan onderzocht worden op: proteïnen: in normale omstandigheden is dit < 200 mg/24 uur. Bij een proteïnurie van meer dan 3 g/24 uur ontstaat er oedeem t.g.v. een hypoproteïnemie. glucose: glucosurie is pathologisch; de aanwezigheid van rode bloedcellen: hematurie; het sediment: na centrifugatie van de urine vormt zich een bezinksel of neerslag; de aanwezigheid van bacteriën o.b.v. een urinecultuur.
Beeldvormend onderzoek
2.2
Röntgenoverzicht van het abdomen: voor nazicht van de contouren van de nieren en de aanwezigheid van ev. nierstenen. Intraveneus pyelogram (IVP): na IV toediening van contraststof, die door de nieren wordt uitgescheiden, maakt men een röntgenfoto van de nieren, het pyelum, de ureters en de blaas. Antegrade pyelografie: contraststof wordt via een blaaskatheter rechtstreeks in het pyelum toegediend. Nierangiografie Echografie van de nieren: om deze manier wordt de grootte van de nieren bepaald, kan men niercysten of tumoren zien. Nierbiopsie
2.3
Nierfunctievervangende therapie
2.3.1
Hemodialyse
Bij hemodialyse wordt het bloed gezuiverd buiten het lichaam door een kunstnier (een reservoir met semipermeabele membraan). De hemodialyse gebeurt via een arterioveneuze shunt. Een gewone ader heeft onvoldoende bloeddoorstroming en is niet stevig genoeg om telkens te worden aangeprikt. Via een naald wordt de shunt aangeprikt en wordt het bloed uit het lichaam door de kunstnier en de dialysemachine gepompt. Dialysaat stroomt volgens het tegenstroomprincipe langs het bloed. Afvalstoffen uit het bloed worden via de semipermeabele membraan in het dialysaat opgenomen en afgevoerd.
2.3.2
Peritoneale dialyse of buikvliesspoeling
Bij peritoneale dialyse dient het peritoneum met zijn vele capillairen als semipermeabele membraan. Via een katheter wordt dialysaat of de spoelvloeistof in de buikholte gebracht en dit gebeurt dagelijks 3 tot 5 keer per 24 u. De afvalstoffen diffunderen vanuit de capillairen in het dialysaat in de buikholte. Het voordeel van deze dialyse is dat het thuis kan uitgevoerd worden en dat er een continue zuivering is van het bloed.
Pathologie III
Nefrologie
Pagina |9
Er kan gekozen worden voor CAPD (= Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) waarbij de spoelvloeistof 4 maal per dag manueel gewisseld wordt zonder dat hier een toestel aan te pas komt. Bij APD (Automatische Peritoneale Dialyse) wordt gebruik gemaakt van een toestel dat vooraf geprogrammeerd is om de in- en uitloop van het dialysaat automatisch uit te voeren. Dit biedt de mogelijkheid om de dialyse ’s nachts uit te voeren, waarbij de patiënt tijdens de behandeling kan slapen.
Pathologie III
Nefrologie
P a g i n a | 10
Urologie 1
Pathologie van de urinewegen
1.1
De testes en epididymis
1.1.1
Cryptorchidie
Tijdens de organogenese worden de testes tegen de wervelkolom aangelegd. Tijdens de embryonale ontwikkeling moeten de testes afdalen tot in het scrotum. Indien dit niet gebeurt, blijven één of beide testes in de buikholte zitten, waardoor de teelbal kan atrofiëren en gevaar op steriliteit ontstaat. Daarom wordt op jonge leeftijd een niet-ingedaalde testis d.m.v. een chirurgische ingreep of een hormonale behandeling in het scrotum gebracht.
1.1.2
Tumoren
Vooral in de leeftijdsgroep van 30-50 jaar komen er maligne testistumoren voor, met gevaar voor metastasering (o.a. het seminoom). Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk de diagnose te stellen en dan een orchidectomie uit te voeren.
1.1.3
Orchitis
Een orchitis is een ontsteking van de testes en is vaak een gevolg van een besmetting via de bloedbaan (bv. bof).
1.1.4
Epididymitis
Een epididymitis is een ontsteking van de bijbal en is meestal secundair aan een cystitis of aan een gonokokkenurethritis.
1.1.5
Varicocoele
Is een uitzetting van aders van de zaadstreng rond de testis gelegen. Komt bijna altijd links voor en kan een oorzaak van infertiliteit zijn.
1.1.6
Hydrocoele
Een waterbreuk waarbij er vochtophoping is in het scrotum.
1.1.7
Spermatocoele
Wanneer een afvoergang van een testis afgesloten geraakt, kan een zaadcyste ontstaan die bestaat uit slijm en sperma.
1.2
De prostaat
1.2.1
Prostaathypertrofie
Vanaf de leeftijd van 50 jaar ontstaat er dikwijls een hyperplasie van de prostaat, waardoor hij knobbelig wordt (nodulaire of adenomateuze hypertrofie), waarschijnlijk door hormonale veranderingen. Patiënten krijgen klachten die veroorzaakt worden door compressie van de Pathologie III
Urologie
P a g i n a | 11
urethra en retentie van de urine met dysurie, nycturie, een zwakkere urinestraal en pollakisurie als gevolg.
1.2.2
Prostaatcarcinoom
Een maligne tumor van de prostaat is een adenocarcinoom. Aanvankelijk zijn de klachten dezelfde als bij een prostaathypertrofie. Soms zijn de eerste klachten al een gevolg van metastasen in het bot of lymfeklieren. Mannen boven de 50 jaar moeten jaarlijks gecontroleerd worden op prostaatveranderingen.
1.3
Hernia
Zowel in het lieskanaal (hernia inguinalis), het dijkanaal (hernia femoralis), als in het scrotum (hernia scrotalis) kan een breuk of hernia ontstaan waardoor de onderliggende buikinhoud kan uitpuilen in de loci minoris resistentiae en er abnormale zwellingen ontstaan op deze plaats.
1.4
Fimosis
De voorhuid is te nauw en kan niet over de eikel geschoven worden. Dit kan ontstekingen veroorzaken van de eikel. De uroloog zal ofwel de voorhuid breder maken ofwel een circumcisie uitvoeren.
1.5
Hypospadie
Dit is een aangeboren afwijking waarbij de urethra te kort is en niet uitmondt t.h.v. de top van de penis. De uitmonding bevindt zich aan de onderkant van de penis of in de huid van het scrotum. De enige behandeling is ook hier een operatie.
2
Urologische onderzoeken
2.1
Klassieke radiologie
2.1.1
RX abdomen
Dit is een gewoon buikoverzicht met als voornaamste doel calcificaties op te sporen (meer dan 80 % van de nierstenen bevatten kalk). Een RX abdomen wordt veel gebruikt voor een follow-up bij niersteenverbrijzeling (ESWL = extracorporele shock wave lithotripsie).
2.1.2
IVP (intraveneuze pyelografie)
Dit is een onderzoek van de nieren en urinewegen nadat een contrastmiddel intraveneus wordt toegediend. Dit onderzoek heeft belang bij het opsporen van hydronefrose van onduidelijke oorzaak of wordt soms preoperatief gedaan om de anatomie te bestuderen (ligging van ureters).
2.1.3
Descenderende en ascenderende pyelografie Via een fijne katheter in de ureter wordt er contraststof ingespoten waardoor het afloopsysteem wordt gevisualiseerd. Dit dient om een morfologische studie van het excretiesysteem te maken. Dit wordt toegepast bij obstructie van de urinewegen door bv. steen of tumor of bloedklonter. Pathologie III
Urologie
P a g i n a | 12
2.1.4
Cystografie
Dit is een onderzoek van de blaas met contraststof. Dit onderzoek wordt vooral toegepast bij kinderen met recidiverende urineweginfecties: bv. jongens met urethrakleppen (vernauwing in de urethra) of kinderen met vesico-ureterale reflux. Soms gebeuren ook opnames tijdens de mictie om de lagere urinewegen (urethra) te beoordelen. Dit kan ook vereist zijn in kader van refluxpathologie .
2.1.5
Urethrografie (retrograde)
Specifiek wordt bij de man een RX urethrografie uitgevoerd om stricturen van de urethra op te sporen na bv. infecties of operaties. Hiertoe wordt via de urethra contraststof ingespoten. Vaak gebeurt dit in combinatie met een cystografie.
2.2
Echografische onderzoeken
Echografie laat een goede beoordeling toe van: de grootte, ligging en aflijning van de nieren, bv. een te kleine nier met contourinkepingen (schrompelnier als gevolg van chronische pyelonefritis) of een liggings- of torsieanomalie (bv. hoefijzernier); het nierparenchym: de aanwezigheid van toegenomen reflectiviteit van het nierparenchym bij acuut of chronisch nierparenchymlijden, detecteren van niertumoren of niercysten, aanwezigheid van nierstenen en eventueel een gestuwde nier (hydronefrose); de ureters kunnen beoordeeld worden op hun kaliber (ze kunnen sterk uitgezet zijn) bij bv. een aanwezigheid van een distale uretersteen; de blaaswand kan geëvalueerd worden voor het opsporen van blaascarcinomen of poliepen (> 1cm) behoren tot de mogelijkheden; de prostaat wordt beoordeeld met een endorectale sonde (een echografische sonde wordt in het rectum gebracht). Goedaardige prostaathypertrofie kan gedifferentieerd worden van een maligniteit. Eventueel kan een echogeleide biopsie uitgevoerd worden; bij oudere patiënten kunnen stricturen of divertikels van de urethra opgespoord worden; bij de vrouw wordt dit onderzoek vooral gedaan om de anatomie van de baarmoederhals bij stressincontinentie te beoordelen.
2.3
CT-scan van nieren en klein bekken
Een CT-scan van de nieren wordt vaak aanvullend gedaan op de gewone onderzoeken. Enkele voorbeelden: voor de verdere evaluatie van letsels in het excretiesysteem zoals gezien op IVP om de differentieel diagnose te kunnen stellen tussen bv. een niersteen, een bloedklonter, papilnecrose of een tumor; voor de staging van tumoren; bij een vermoeden van pyelonefritis; voor de evaluatie van niertraumata.
Pathologie III
Urologie
P a g i n a | 13
2.4
NMR
Bij patiënten met hoge bloeddruk kan een vernauwing van de nierslagader een oorzaak zijn van de hypertensie. Via NMR kan dit reeds na 20 minuten gediagnosticeerd worden met behulp van een contraststof. Ook de bijnieren kunnen oorzaak zijn van hoge bloeddruk. Een feochromocytoom kan op NMR perfect aangetoond worden.
2.5
Specifieke aandachtspunten bij onderzoeken van het urologisch stelsel
Gezien het urologisch stelsel zich bevindt in het abdomen, meer specifiek dicht bij de gonaden is zwangerschap een absolute contra-indicatie. Er moet steeds goed nagevraagd worden aan de patiënte of ze niet zwanger is, desnoods vragen wanneer ze laatst haar maandstonden heeft gekregen. Onderzoeken van het urologisch stelsel moet steeds gebeuren vóór onderzoeken van het spijsverteringsstelsel. Zo niet moet het onderzoek uitgesteld worden tot alle contraststof uit het abdomen verwijderd is. Bij onderzoek van de nieren wordt er steeds intraveneus contraststof gebruikt. Er moet goed nagevraagd worden aan de patiënt of hij niet allergisch is aan bepaalde geneesmiddelen of contraststoffen (misschien vroeger meegemaakt). De patiënt moet goed gehydrateerd zijn, anders neemt het risico op nefrotoxiciteit toe. De patiënt goed laten drinken of eventueel fysiologisch serum toedienen. Als er contraststof moet toegediend worden dient de patiënt reeds 4 uur nuchter te zijn. De reden hiervoor is dat indien de patiënt reageert op het product en braakt, hij of zij zo min mogelijk last ondervindt. Voor NMR-onderzoeken moet eerst de volledige vragenlijst overlopen worden om na te gaan of er contra-indicaties zijn voor dit onderzoek. Voor echografische onderzoeken van de onderbuik, urinewegen (nieren + blaas) dient de patiënt steeds een volle blaas te hebben. De patiënt moet een uur vooraf 1 liter water drinken.
Pathologie III
Urologie
P a g i n a | 14
Gynaecologie 1
Gynaecologische aandoeningen
1.1
Vagina en vulva
1.1.1
Ontsteking
Vaginitis of colpitis wordt veroorzaakt door een infectie met candida albicans of trichomonas vaginalis. Men heeft een verhoogde kans om een schimmelinfectie te krijgen bij diabetes mellitus, zwangerschap en tijdens gebruik van antibiotica. Bij een candida-infectie kunnen de vulva en/of de vagina rood zijn, jeuken, en wit, korrelig materiaal afscheiden.
1.1.2
Atrofische vulvitis
Na de menopauze wordt de huid van de vulva dunner (atrofie) en ontstekingen treden gemakkelijk op. Vaak is ook de vagina ontstoken (vaginitis). De belangrijkste klachten zijn branderigheid en jeuk. De oorzaak is de verminderde productie van oestrogenen na de menopauze.
1.2
De uterus
1.2.1
Endometriose
Dit is een goedaardige aandoening die alleen bij vrouwen in de vruchtbare levensfase voorkomt. Bij endometriose komt het endometrium ook voor op plaatsen buiten de baarmoeder. Elke maand opnieuw bouwen hormonen het baarmoederslijmvlies op. Ook de enodmetriosehaarden reageren op de cyclische hormonale veranderingen en zo ontstaan kleine bloedingen in de buikholte. Dit bloed stroomt niet zoals het menstruatiebloed via de schede weg en kunnen adhesies veroorzaken. Daardoor is het soms moeilijk om zwanger te worden. Sommige vrouwen hebben bij uitgebreide endometriose nauwelijks of geen klachten, andere hebben bij milde vormen veel klachten. Soms wordt endometriose bij toeval ontdekt, zoals bij een kijkoperatie (laparoscopie) of een andere buikoperatie. In geval de endometriosehaarden zich bevinden in het myometrium spreken we van adenomyosis.
1.2.2
Menstruatiestoornissen
De menstruatiecyclus begint rond 13 jaar en duurt ongeveer tot 50 jaar. Gemiddeld rijpen er 400 eicellen tijdens deze vruchtbare periode. Amenorroe betekent afwezigheid van menstruatie en is fysiologisch bij jonge meisjes (= primaire amenorroe), tijdens de zwangerschap en bij oudere vrouwen. Menorragie of hypermenorroe is een sterke toename van de menses en kan optreden bij afwijkingen van de uterus. Metroraggie is een hevig onregelmatig bloedverlies uit de uterus, waarbij de oorzaken endometriose, tumoren, anovulatie, enz. kunnen zijn.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 15
Dysmenorroe is pijn tijdens de menses door te sterke contracties van het myometrium of met onbekende oorzaak.
1.2.3
Gezwellen in de uterus
Een leiomyoom is een goedaardig gezwel uitgaande van de spierwand van de uterus. Ze komen dikwijls in groep voor, worden ook vleesboom of uterus myomatosus genoemd. Slechts grote leiomyomen geven klachten zoals bloedverlies, hevige buikpijn, anemie. In de baarmoeder kunnen ook woekeringen ontstaan vanuit het slijmvlies, poliepen, die kunnen bloeden en meestal d.m.v. een curettage verwijderd worden. Endometriumcarcinoom van het corpus uteri uitgaande van het klierepitheel (adenocarcinoom) is kwaadaardig en dan moet er een radicale abdominale uterusextirpatie uitgevoerd worden. Het cervixcarcinoom is een maligne tumor van de baarmoederhals, meestal bij vrouwen rond de menopauze. Preventieve opsporing gebeurt met een PAP-test = uitstrijkje van het cervixepitheel (Papanicolaou).
1.2.4
Prolaps uteri
Door verzwakking van de ligamenten en de spieren van de bekkenbodem, ontstaat een verzakking van de uterus. Deze prolaps kan gepaard gaan met een cystocèle en een rectocèle waardoor pijn, dysurie, obstipatie en incontinentie kunnen ontstaan. Al naargelang de ernst onderscheidt men de descensus, de partiële prolaps en de totale prolaps. Als therapie kan een pessarium de portio ondersteunen of wordt een colporrafie (opbinden van de vaginawanden) soms in combinatie met een vaginale hysterectomie uitgevoerd.
1.3
Het ovarium
1.3.1
Endometriose
Onder invloed van oestrogenen kunnen er haardjes endometrium ontwikkelen in de eierstokken waarin ook bloedingen kunnen voorkomen. In het ovarium kunnen endometriosecysten ontstaan die met oud bloed gevuld zijn (chocoladecysten). Pijn, abnormaal bloedverlies en vaak onvruchtbaarheid kunnen zo ontstaan.
1.3.2
Ovariumtumoren
In het ovarium kunnen er grote tumoren ontstaan, deels goedaardig, deels kwaadaardig, waarvan sommige hormonen produceren.
1.3.3
Ovariumcysten
T.h.v. de eierstokken komen vaak goedaardige cysten voor, bv. follikelcysten, corpus luteumcysten of endometriosecysten.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 16
1.4
De eileiders
1.4.1
Salpingitis
Bacteriële infecties vanuit de uterus kunnen enkel- of dubbelzijdig uitbreiden, de eileiders zijn dan rood en gezwollen. Tijdens het genezingsproces kan een salpingitis leiden tot vergroeiingen of adhesies, die infertiliteit kunnen veroorzaken. Soms breidt de ontstekingsreactie zich rond de eileiders in de buikholte uit, we spreken dan van een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID). Organen die in de buurt van de eileiders liggen, zoals eierstokken, blinde darm, blaas en darmen, kunnen zo eveneens bij de ontsteking betrokken raken. Symptomen van een acute salpingitis zijn onderbuikpijn, dysurie, koorts en soms darmklachten. Een eileiderontsteking kan ook heel sluimerend verlopen, zonder dat men klachten heeft.
1.4.2
Extra-uteriene graviditeit (EUG)
Soms (1 %) nestelt een bevruchte eicel zich niet in de uterus maar in de eileider (tubaire graviditeit). Door onvoldoende voeding sterft de vrucht bijna altijd af, met een ruptuur van de eileider als gevolg gepaard gaande met een acute abdominale bloeding, anemie en soms shock.
1.5
De mammae
1.5.1
Mastopathie
Cysten en borstpijn worden meestal veroorzaakt door dysplasie van het borstweefsel door bindweefseltoename, sclerose van het bindweefsel, vergroting of atrofie van de klierkwabjes en verwijding van de melkgangen. Meestal ontstaat deze dysplasie bilateraal en is geen behandeling nodig.
1.5.2
Mastitis
Ontsteking van de borst soms gepaard gaande met de lactatie waarbij rode verkleuring, koorts en borstpijn ontstaan.
1.5.3
Tumoren
Fibroadenomen en papillomen zijn goedaardige tumoren die vaak bij jonge vrouwen voorkomen. Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne tumor bij vrouwen (1/9), vooral boven de 50 jaar. Factoren die een invloed hebben op het ontstaan: oestrogenen als hormonale substitutietherapie; familiale predispositie; vetrijke voeding; vroegtijdige menarche; geboorte van een eerste kind op relatief late leeftijd; overmatig alcoholgebruik; nullipariteit; late menopauze.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 17
Bij laattijdige diagnose is er risico op metastasen in lymfeklieren, skelet, lever en longen. Zelfonderzoek en mammografie om de 2 jaar zijn belangrijk ter preventie.
2
Seksueel Overdraagbare Aandoeningen
2.1
Chlamydia
Komt voor bij jonge vrouwen voor bij veel wisselende seksuele contacten. Meestal een asymptomatisch verloop, maar kan evengoed uitbreiden naar urethra, cervix, eileider (geelgroen verlies, jeuk) en zo later steriliteit veroorzaken. Deze dragers kunnen bij de geboorte van een kind de besmetting doorgeven.
2.2
Gonorroe
Deze infectie wordt veroorzaakt door gonokokken die via seksueel contact doorgegeven worden en een etterige ontsteking veroorzaken: bij de man infectie van urethra, testis en prostaat mogelijk; bij de vrouw kan de vaginale infectie zich uitbreiden naar uterus en eileiders waardoor een risico op steriliteit aanwezig is.
2.3
Syfilis
De besmetting vindt ook plaats via het geslachtsverkeer en besmette voorwerpen en wordt veroorzaakt door een spirocheet. In de eerste fase ontstaat een pijnloze zweer rond de geslachtsorganen of de mond (sjanker) en zijn de lymfeklieren gezwollen maar na enkele weken is alles schijnbaar genezen. De spirocheet verspreidt zich echter over het lichaam waarbij koorts, huiduitslag en vele organen geïnfecteerd worden.
2.4
AIDS of Acquired Immunodeficiency Syndrome
Het HIV (Human Immunodeficiency Virus) wordt overgebracht via verschillende wegen: seksueel contact: virus is aanwezig in sperma, vaginaal slijmvlies; bloed en bloedproducten: bloedtransfusies; bloedproducten voor hemofiliepatiënten; besmette naalden; tatouages, piercing; van moeder naar foetus: seropositieve moeder hebben 30 % kans op een besmetting van de baby (intra-uterien en vooral tijdens de partus); via moedermelk zou de besmetting ook worden doorgegeven. De concentratie virus in speeksel, traanvocht is te laag voor besmetting. Risicogroepen zijn: personen met veelvuldig wisselende seksuele contacten; hemofiliepatiënten; intraveneuze druggebruikers.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 18
Enkele weken na de besmetting treden soms lymfeklierzwelling, koorts en huiduitslag op. Na 6 - 8 weken kunnen de antistoffen in het bloed aangetoond worden, men spreekt dan van seropositiviteit alhoewel patiënten reeds vroeger de besmetting kunnen doorgeven. Na een onbepaalde tijd zal het virus de afweer ondermijnen waardoor opportunistische infecties ontstaan en tumoren vlugger ontwikkelen. Vanaf dit moment spreekt men van Aidspatiënten die vooral te kampen hebben met: hardnekkige huidaandoeningen zoals schimmelinfecties, herpes labialis en genitalis, Kaposisarcomen; longziekten zoals pneumonie, opflakkering TBC; diarree; neurologische problemen zoals meningitis, encefalopathie soms gepaard gaande met epilepsie, tremoren, verlammingen, geheugen- en spraakstoornissen, dementie. Als therapie moet men een cocktail van virusremmende middelen nemen om het ziekteproces af te remmen. Voorlichting en preventie blijven nog altijd levensnoodzakelijk.
2.5
Genitale wratten (condylomata acuminata)
Genitale wratten worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Ze kunnen aanwezig zijn op de vulva, rond de anus, in de vagina en op de cervix. Hierbij kan pijn, jeuk of afscheiding bestaan. De wratten zelf zijn erg besmettelijk.
2.6
Herpes genitalis
Genitale herpes wordt veroorzaakt door het herpes simplexvirus (HSV). Eerst ontstaan er kleine heldere blaasjes, die na enkele dagen barsten en kleine pijnlijke zweertjes achterlaten. In de fase dat er blaasjes zijn is de herpesinfectie erg besmettelijk. Herpes is een infectie die regelmatig kan recidiveren. Vooral de eerste keer is de aandoening erg pijnlijk, met name bij het plassen.
2.7
Trichomonas vaginalis
Net als bij andere SOA’s wordt Trichomonas tijdens betrekkingen overgedragen. Er ontstaat een ontsteking van de vagina en/of de urethra. Een infectie met Trichomonas verloopt vaak asymptomatisch. Soms duurt het jaren voordat klachten ontstaan. Bij een ontsteking van de vagina is vaak een schuimende, onaangenaam ruikende afscheiding aanwezig. Bij de man kunnen afscheiding en irritatie van de eikel en de voorhuid optreden, maar vaak hebben mannen geen klachten.
2.8
Hepatitis B
Hepatitis B is een virale infectie en is zeer besmettelijk. Het virus bevindt zich in het bloed of in lichaamsvloeistoffen zoals sperma, vaginaal vocht en urine. Het is mogelijk de infectie te krijgen via volgende overdrachtswegen: onveilig seksueel contact; contact met bloed, zoals bij gemeenschappelijk gebruik van tandenborstels, scheermesjes, nagelschaartjes of naalden (bij druggebruik);
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 19
een zwangere vrouw met hepatitis B kan tijdens de bevalling haar kind met het virus besmetten. Hepatitis B kan asymptomatisch verlopen. Een derde krijgt als gevolg van een hepatitis twee tot zes maanden na besmetting wel klachten. Veel voorkomende klachten zijn dan moeheid, lusteloosheid, malaise, buikpijn, jeuk en icterus. De urine is vaak donker en de ontlasting licht van kleur. Bij 5 - 10 % van de mensen met een hepatitis B-infectie blijft het virus levenslang aanwezig. Zij worden dragers genoemd. Velen blijven levenslang drager zonder ooit klachten te krijgen. Enkelen krijgen een chronische leverontsteking, met de kans op een slecht werkende lever en in uitzonderlijke situaties zelfs levercarcinoom. Dragers zijn besmettelijk voor anderen.
2.9
Schurft (scabiës)
Schurft wordt veroorzaakt door de schurftmijt. De vrouwtjes graven gangetjes in de huid en leggen daar hun eitjes. Deze komen na drie tot vier dagen uit. Schurft wordt overgebracht door intiem lichamelijk contact, waaronder seksueel contact. Schurft is ook overdraagbaar via beddengoed en kleren. Ongeveer drie weken na infectie ontstaat jeuk over het gehele lichaam. De gangetjes zijn vooral te zien op de pols, tussen de vingers, in de knieholten en onder de borsten. Op de geslachtsorganen kunnen kleine roodpaarse bultjes ontstaan.
3
Onderzoeken in de gynaecologie
3.1
Echografie (inwendig of uitwendig)
Bij een gynaecologische echografie maakt men een afbeelding van de eierstokken en de baarmoeder. Bij een echo in verband met vruchtbaarheidsonderzoek beoordeelt men de rijping van eicellen in de ovaria en de dikte van het endometrium.
3.2
Hysteroscopie
Bij een diagnostische hysteroscopie kijkt de gynaecoloog met een endoscoop (hysteroscoop) via de vagina naar de binnenkant van de baarmoeder. Tijdens dit onderzoek zijn ev. kleine ingrepen mogelijk, zoals het verwijderen van een (kleine) poliep of een spiraal waarvan de touwtjes niet meer zichtbaar zijn.
3.3
Laparoscopie
Een exploratieve laparoscopie is een kijkoperatie waarbij de gynaecoloog de buikholte onderzoekt. Tijdens een laparoscopie wordt soms ook een ingreep uitgevoerd (bv. sterilisatie of ovariëctomie). De gynaecoloog brengt via een dunne holle naald koolzuurgas in de buikholte. Zo ontstaat ruimte in de buik om de verschillende organen te beoordelen. Daarna brengt de gynaecoloog via hetzelfde sneetje de laparoscoop (kijkbuis) in de buik en sluit deze aan op een videocamera. De uterus, eileiders en ovaria zijn zo zichtbaar op de monitor. Via een tweede insnede worden andere instrumenten in de buikholte gebracht.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 20
Soms brengt men ook via de vagina instrumenten in, bv. om de uterus te vullen met vloeistof om de doorgankelijkheid van de eileiders te onderzoeken. Dit laatste gebeurt vaak als kinderwens de reden voor de diagnostische laparoscopie is. De drie belangrijkste redenen voor deze ingreep zijn kinderwens, plotselinge pijn in de onderbuik en langdurig bestaande onderbuikpijn.
3.4
Het uitstrijkje
Bij een uitstrijkje worden cellen van de baarmoederhals afgenomen. Ze worden op een draagglaasje uitgestreken. Verder onderzoek vindt plaats in het laboratorium. Uitstrijkjes worden gemaakt om te onderzoeken of men een voorstadium van cervixcarcinoom heeft. De baarmoederhals is bekleed met twee soorten cellen. Plaveiselcellen bekleden de wand van de vagina en de ectocervix. De cellen van de endocervix worden cilindercellen genoemd. Bij een uitstrijkje bekijkt men in het laboratorium of beide soorten cellen aanwezig zijn en hoe ze er uitzien. Er bestaan twee soorten uitslagen van een uitstrijkje: de PAP-uitslag en de KOPAC-uitslag. PAP is een afkorting van Papanicolaou, genoemd naar de arts die deze indeling van de uitslagen van uitstrijkjes heeft gemaakt. KOPAC staat voor kwaliteit, ontsteking, plaveiselcellen, andere afwijkingen en cilindercellen.
4
Infertiliteit
Er wordt geschat dat vruchtbaarheidsproblemen bij ongeveer 1 op 7 koppels met kinderwens voorkomen. Voor sommige koppels is het onmogelijk om zonder therapie kinderen te krijgen, hier is sprake van infertiliteit. Voor andere koppels is een spontane zwangerschap mogelijk maar kan het veel langer duren dan normaal tot de vrouw zwanger raakt door een verminderde vruchtbaarheid of subfertiliteit. Infertiliteit kan veel oorzaken hebben, oorzaken die zowel bij de vrouw, de man als beiden kunnen aanwezig zijn. Bij ongeveer 15 % van alle infertiele koppels zal er geen duidelijke oorzaak kunnen worden aangetoond.
4.1
Vruchtbaarheidsproblemen bij de man
Bij de man maakt men onderscheid tussen enerzijds afwijkingen in de samenstelling van het sperma en anderzijds seksuele en ejaculatiestoornissen. In het eerste geval worden er bij het spermaonderzoek afwijkingen gevonden met betrekking tot: het volume van het ejaculaat; het aantal spermatozoa in het ejaculaat; de motiliteit van de zaadcellen; de morfologie van de zaadecellen; het aantal witte bloedcellen in het ejaculaat; en de aanwezigheid van antilichamen op de spermatozoa.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 21
4.2
Vruchtbaarheidsproblemen bij de vrouw
4.2.1
De cervix
Als de slijmprop in de baarmoederhals te taai is, kan het zelfs voor goede spermatozoa onmogelijk zijn om doorheen de cervix te passeren. De belangrijkste oorzaken van een abnormale slijmprop zijn: een infectie t.h.v. de baarmoederhals; een tekort aan oestradiol; een vroegere ingreep aan de cervix.
4.2.2
De uterus
Hormonale stoornissen kunnen aanleiding geven tot ongunstige veranderingen in het endometrium, waardoor een implantatie onmogelijk wordt. De baarmoederholte kan een abnormale vorm hebben. De afwijking kan aangeboren (bv. uterus bicornis of uterus septus) of verworven (bv. fibroom) zijn.
4.2.3
De eileiders
Door adhesies of vroegere infecties kan een volledige afsluiting van de eileiders bestaan waardoor de bevruchting onmogelijk is. Als de obstructie niet volledig is, is er een verhoogd risico op een tubaire zwangerschap.
4.2.4
De ovaria
In de eierstokken worden de vrouwelijke hormonen geproduceerd en rijpen de eicellen. Sommige vrouwen hebben reeds vóór ze de normale leeftijd van menopauze hebben bereikt hun voorraad eicellen uitgeput (premature menopauze). De eicellen kunnen ook van een minder goede kwaliteit zijn (bv. chromosomale afwijkingen).
4.2.5
Endometriose
Endometriose is het aanwezig zijn van baarmoederslijmvlies op een andere plaats dan de binnenkant van de uterus. Men schat dat deze aandoening voorkomt bij 1 op 5 vrouwen met infertiliteit. Meestal worden endometriosehaarden aangetroffen op het peritoneum, de ovaria en de eileiders. De haarden gaan ook door een maandelijkse cyclus van groei en bloeding, net zoals het normale baarmoederslijmvlies, en dit kan leiden tot ernstige adhesies van de eileiders.
4.3
Behandeling van infertiliteit
4.3.1
Medicatie
Dit type van behandeling is aangewezen bij koppels waar een ovulatiestoornis is aangetoond. Bij deze vrouwen wordt het ovulatieritme hersteld door de inname van bv. een antioestrogeen (Clomid®).
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 22
4.3.2
Intra-uteriene inseminatie (IUI)
Het sperma wordt, nadat het in het labo werd voorbereid, rechtstreeks in de baarmoeder ingespoten. Dit heeft als voordeel dat de zaadcellen niet meer doorheen de slijmprop moeten passeren en dat de zaadcellen aanwezig in het voorbereide staal een selectie zijn van de beste spermatozoa.
4.3.3
In vitro fertilisatie (IVF)
Na een hormonale stimulatie van de follikelrijping wordt een eicelpunctie uitgevoerd. De eicellen worden in het labo in een schaaltje gemengd met voorbereid sperma (inseminatie) en dan in een incubator geplaatst. Na de bevruchting worden de embryo’s gevolgd om te zien of de embryonale ontwikkeling normaal is. Op de tweede of derde dag na de punctie worden een of twee embryo’s teruggeplaatst in de uterus (embryotransfer). In de uterus ontwikkelen de embryo’s zich verder en nestelen zich in het endometrium.
4.3.4
Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI)
In gevallen van ernstige afwijkingen van de spermatozoa biedt IVF vaak geen oplossing. Bij ICSI wordt met behulp van een heel verfijnde microscoop één zaadcel rechtstreeks in elke eicel geïnjecteerd via een ultrafijne injectienaald. De injectie is een eerste stap in de bevruchting maar die is slechts beëindigd als er versmelting is van het erfelijk materiaal van man en vrouw. Na de zaadcelinjectie verloopt de rest zoals bij IVF.
4.3.5
Eiceldonatie
Sommige vrouwen kunnen voor de medisch geassisteerde voortplanting geen gebruik maken van eigen eicellen. Dat kan zijn in het geval er sprake is van een premature menopauze of van een erfelijke ziekte die kan overgedragen worden op de kinderen. De donor van de eicellen volgt een stimulatiebehandeling met aansluitend een eicelpunctie. De donoreicellen worden bevrucht door de zaadcellen van de echtgenoot van de vrouw die de eicellen ontvangt. De embryo’s worden teruggeplaatst op dezelfde manier als bij IVF.
4.3.6
Kunstmatige inseminatie met donorsperma of KID
Als het onmogelijk blijkt zaadcellen te verkrijgen van de man, kan men donorsperma gebruiken. De bevruchting kan gebeuren via de IUI-techniek of via IVF of ICSI.
5
Prenatale onderzoeken
5.1
Echografie
De echografie maakt gebruik van ultrasone geluidsgolven (vandaar de Engelse benaming ultrasound) om een beeld te maken van het ongeboren kind. Het echoapparaat stuurt deze geluidsgolven door het lichaam van moeder en kind en vangt de door het lichaam teruggekaatste echo’s van deze geluidsgolven terug op. De ultrasone geluidsgolven zijn onschadelijk voor moeder en foetus. Aan de hand van echografie is het mogelijk om vormafwijkingen van de foetus aan te tonen, zoals bv. groeiachterstand, neurale buisdefecten, hydrocefalie, hartafwijkingen of agenesie van de nieren.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 23
5.2
Vruchtwaterpunctie of amniocentese
Bij een vruchtwaterpunctie wordt ongeveer 20 ml vruchtwater van de foetus geaspireerd na een punctie door de buikwand en de vruchtvliezen. Een vruchtwaterpunctie brengt een klein risico voor de zwangerschap mee, in ongeveer 0,5 % van de gevallen treedt na de vruchtwaterpunctie een miskraam op ten gevolge van een bloeding, een infectie of een vruchtwaterlek. Een vruchtwaterpunctie wordt uitgevoerd om zowel vruchtwater als cellen te verkrijgen. Deze vruchtwatercellen zijn afkomstig van het kind (van huid en slijmvliezen). Bij elke vruchtwaterpunctie wordt standaard een bepaling van het alfa-foetoproteïne uitgevoerd (om spina bifida en anencefalie uit te sluiten) en een chromosomenonderzoek (om bv. het syndroom van Down uit te sluiten). Aanvullend kan DNA-onderzoek verricht worden naar specifieke ziektebeelden (bv. mucoviscidose) met een verhoogd risico. Een vruchtwaterpunctie wordt meestal tussen de 15de en de 16de zwangerschapsweek uitgevoerd. De uitslag van de AFP-test en het snelle chromosomenonderzoek zijn reeds na drie dagen bekend. Het additionele onderzoek (volledige chromosomenonderzoek, het DNA onderzoek en het biochemisch onderzoek) duurt meestal langer (2 - 4 weken) omdat hier vaak vruchtwatercellen moeten voor gekweekt worden in het laboratorium. Wanneer door vruchtwateronderzoek een afwijking wordt gevonden is de termijn van de zwangerschap vaak reeds gevorderd tot de 18de week. Wanneer de ouders beslissen de zwangerschap af te breken, is dit alleen mogelijk door de bevalling in te leiden met medicatie.
Figuur 1: vruchtwaterpunctie en vlokkentest
5.2.1
Vlokkentest of chorionvillusbiopsie
Voor deze test wordt een stukje weefsel (biopt) weggenomen uit de chorionvlokken, het weefsel waaruit de placenta zal ontstaan. De punctie kan uitgevoerd worden via de baarmoederhals of via een punctie door de buikwand en de chorionvliezen. Het risico op een miskraam is echter iets hoger dan bij een vruchtwaterpunctie en varieert tussen 1 en 2 %. Met de vlokkentest kan men prenataal onderzoek verrichten naar dezelfde Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 24
afwijkingen als bij een vruchtwaterpunctie, met uitzondering van de bepaling van het AFPgehalte. Het grote voordeel van de vlokkentest is echter dat deze vroeger kan uitgevoerd worden dan de vruchtwaterpunctie (11de vs. 16de week) terwijl de onderzoeken vaak ook rechtstreeks op de vlokken kunnen uitgevoerd worden zonder dat deze moeten opgekweekt worden. Zo is de uitslag van de vlokkentest (12de week) meestal meer dan een maand eerder gekend dan het resultaat van een vruchtwaterpunctie (18de week). Wanneer bij een vlokkentest een afwijking wordt gevonden en de ouders de zwangerschap wensen af te breken, kan dit nog gebeuren door een curettage. Dit is meestal minder belastend dan het induceren van een bevalling na een vruchtwaterpunctie.
5.3
Navelstrengpunctie of cordocentese
Vanaf de 18de week van de zwangerschap kan een navelstrengpunctie worden verricht. Met een dunne, holle naald wordt de navelstreng aangeprikt en ongeveer 3 tot 4 ml bloed van het embryo afgenomen. Dit bloed wordt onderzocht, chromosoomonderzoek en biochemisch onderzoek, en de uitslag is binnen twee tot drie dagen bekend. Met deze test kunnen dezelfde afwijkingen opgespoord worden als met een vruchtwaterpunctie. Er is echter een kans van 1 % op een miskraam als gevolg van de navelstrengpunctie.
5.4
Prenatale screening (tripletest)
Doordat het foetale AFP deels in het maternale bloed terechtkomt, kan dit op een veilige manier opgespoord worden via een bloedafname. AFP kan dus zowel bepaald worden in het vruchtwater als in het maternale bloed. Maar de test is betrouwbaarder wanneer AFP in het vruchtwater wordt bepaald. Het AFP in bloed kan verhoogd zijn bij een perfect normale foetus zonder neurale buisdefect (bv. wanneer er een bloeding geweest is vroeg in de zwangerschap). Anderzijds kan het maternale AFP normaal zijn terwijl de foetus toch een neurale buisdefect heeft. Een verhoogd AFP in het bloed van de moeder geeft dus enkel aan dat er een verhoogd risico bestaat op een neurale buisdefect. In dat geval is het aangewezen om een vruchtwaterpunctie uit te voeren. Een verlaagd AFP in moederlijk bloed kan wijzen op een verhoogd risico op het syndroom van Down of een andere chromosoomafwijking. Om die reden is de bepaling van AFP in moederlijk bloed een screening voor het syndroom van Down en andere chromosoomafwijkingen geworden. De maternale screening op chromosoomafwijkingen wordt momenteel meestal gecombineerd met de bepaling van andere eiwitten, zoals HCG (Humaan Choriongonadotrofine) en vrij oestriol. Gezien het dus gaat over een bepaling van drie verschillende bestanddelen wordt deze test ook tripletest genoemd. De tripletest wordt uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap rond de 16de zwangerschapsweek. De tripletest is geen echte diagnostische test, die een afwijking bij de foetus diagnosticeert, maar een screening die enkel een verhoogd risico aangeeft voor het syndroom van Down.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 25
5.5
Eerste trimester screening
Deze screening combineert echografische parameters van de foetus, zoals de nekplooimeting, met een aantal biochemische parameters, namelijk PAPP-A (Pregnancy Associated Placental Protein A) en vrij ß-HCG (Human Chorionic Gonadotrophin). Aan de hand van deze parameters wordt het risico op het syndroom van Down berekend. In het geval van een verhoogd risico (1/250) wordt een vruchtwaterpunctie of vlokkentest aanbevolen om een chromosoomafwijking bij de foetus uit te sluiten.
6
De geboorte
Na ongeveer negen maanden zwangerschap wordt het kind geboren. Bij een voldragen baby gebeurt dit 280 dagen of 40 weken na de laatste menstruatie. Ongeveer 10 % van de kinderen wordt te vroeg geboren. Een baby die ouder is dan 24 weken, kan buiten de baarmoeder met behulp van een couveuse in leven worden gehouden. De bevalling begint met samentrekkingen van spieren in de baarmoederwand: de weeën. Weeën ontstaan onder invloed van het hormoon oxytocine, dat door de hypofyse wordt afgegeven. Bij een bevalling kunnen we de volgende fasen onderscheiden: de ontsluiting, de uitdrijving en de nageboorte. De positie van de baby voor de geboorte kan verschillend zijn: 99,5 % longitudinale ligging waarvan 96 % hoofligging (occiput, vertex of front) en 3,5 % stuitligging; 0,5 % transversale ligging. Tijdens het cardiotocogram (CTG) worden gelijktijdig de foetale hartcontracties (cardio) en de weeën (toco) geregistreerd. De foetale hartfrequentie wordt uitwendig geregistreerd met een ultrasound-transducer, of inwendig door middel van een spiraalelektrode op het voorliggend deel van de foetus. Uterusactiviteit wordt uitwendig geregistreerd door de tocotransducer waarin zich een drukgevoelige sensor bevindt, of inwendig met een drukkatheter die via vagina en cervix tot in de amnionholte wordt gebracht.
6.1
De ontsluiting
De weeën volgen elkaar steeds sneller op. Ze drukken het kind en de vruchtvliezen tegen de baarmoedermond. De kringspieren van de baarmoedermond worden uitgerekt en hierdoor ontstaat er een opening waardoor het kind naar buiten kan. We noemen dat de ontsluiting. Tijdens het samentrekken van baarmoederspieren breken meestal de vruchtvliezen, waardoor het vruchtwater of een deel ervan wegvloeit. De arts of de verloskundige kan voelen hoe groot de opening in de baarmoedermond is. Bij een ontsluiting van ongeveer 10 cm kan het hoofdje van de baby er door.
6.2
De uitdrijving
In de uitdrijvingsfase worden de weeën steeds krachtiger en gaan ook spieren in de buikwand zich samentrekken (persweeën). Door de spiersamentrekkingen wordt het hoofdje van de baby door de baarmoedermond geduwd. Het hoofdje draait daarbij naar beneden. Bij een stuitligging komt eerst het kontje of een voetje naar buiten.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 26
Als het kind geboren wordt, is het meestal bedekt met een laagje huidsmeer. Deze laag beschermde de baby tegen het vruchtwater. Na de geboorte geeft de laag bescherming tegen ziekteverwekkers.
6.3
De nageboorte
Na de geboorte moet eerst slijm uit de mond en neus van de baby worden gehaald. De baby wordt ondersteboven gehouden om mogelijk slijm uit de longen te laten lopen. De baby begint dan meestal met ademen. Vervolgens wordt de navelstreng afgeklemd en doorgeknipt. Hierdoor stijgt het koolstofdioxidegehalte van het bloed van de baby zodat de ademhaling gestimuleerd wordt. Ongeveer een kwartier na de geboorte worden de placenta, de resten van de navelstreng en de vruchtvliezen door weeën naar buiten gedreven. We noemen dit de nageboorte. De arts of de verloskundige kan daarbij helpen door zachtjes aan de navelstreng te trekken en op de buikwand te duwen. Het stompje van de navelstreng dat aan de baby vastzit, droogt in ongeveer een week uit en valt dan af. De moeder kan ervoor kiezen om de baby borstvoeding te geven. Het hormoon prolactine stimuleert de productie van melk door de melkklieren in de borsten. Bij het zogen van de baby komt via een reflex het hormoon oxytocine vrij. Onder invloed van oxytocine trekken spiertjes in de wand van de melkkliertjes samen zodat er melk naar buiten wordt geperst.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 27
Figuur 2: de normale geboorte
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 28
7
Aandoeningen tijdens de zwangerschap
7.1
Tweelingen
Soms komen bij de ovulatie twee eicellen tegelijk vrij. Wanneer beide eicellen worden bevrucht en zich innestelen, ontstaat een twee-eiige, dizygote of niet-identieke tweeling. Bij een twee-eiige tweeling zitten er altijd rond ieder kind twee vruchtvliezen. Het tussenschot tussen het vruchtwater van beide kinderen bestaat zo uit vier vliezen, twee amnionvliezen (diamniotisch) en twee chorionvliezen (dichoriaal). Elk vruchtje beschikt over een gescheiden placenta (figuur a).
Figuur 3: tweelingzwangerschappen
Er kan ook een eeneiige, monozygote of identieke tweeling ontstaan. Dat gebeurt als na de eerste klievingen het vruchtje splitst en er twee embryonaalknoppen ontstaan in één blastula. Bij splitsing vóór de 4de - 5de dag is de tweeling gescheiden door twee amnionvliezen, twee chorionvliezen en hebben ze elk een eigen placenta (figuur a). Bij een eeneiige tweeling is het ook mogelijk dat er maar één buitenvlies (chorion) is en dat het tussenschot alleen uit twee dunne binnenvliezen (amnion) bestaat. De kinderen liggen dan wel in twee vruchtzakken maar beschikken over eenzelfde placenta (figuur b). Slechts zelden (1 %) is er bij een eeneiige tweeling geen tussenschot en liggen beide kinderen in één vruchtholte (figuur c).
7.2
Ectopische zwangerschap
Soms vindt innesteling van de blastula buiten de baarmoeder plaats. We spreken dan van een extra-uteriene of buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De innesteling vindt dan meestal plaats in een eileider, soms in de buikholte of in een eierstok. Het embryo heeft daar onvoldoende ruimte om te groeien omdat de eierstok te weinig elastisch is. Dit leidt tot hevige pijn bij de vrouw en heeft vaak ernstige inwendige bloedingen bij de moeder tot gevolg. Het ingenestelde embryo moet dan operatief verwijderd worden. Een ectopische zwangerschap kan worden veroorzaakt door een vernauwing van een eileider, bv. door een ontsteking. De zaadcellen kunnen wel door de vernauwing bij de eicel komen. Maar de bevruchte eicel kan niet naar de baarmoeder.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 29
7.3
Miskraam
Wanneer de placenta onvoldoende progesteron maakt, kan het baarmoederslijmvlies niet in stand worden gehouden. Een deel van het baarmoederslijmvlies wordt dan samen met het embryo of de foetus afgestoten. We noemen dat een miskraam of een (spontane) abortus. Een miskraam kan veel oorzaken hebben. In een aantal gevallen ontstaat een miskraam door oorzaken die bij de moeder moeten worden gezocht. De onvoldoende progesteronproductie door de placenta is daarvan een voorbeeld. In andere gevallen wordt de miskraam veroorzaakt door het embryo of door de foetus, bv. doordat het embryo door een erfelijke afwijking niet levensvatbaar is. Miskramen kunnen tijdens de gehele zwangerschap optreden, maar de meeste miskramen vinden plaats in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Ook door andere factoren (virussen, drugs, medicijnen) kan de embryonale ontwikkeling worden verstoord.
7.4
Afwijkingen placenta
Placenta praevia is een complicatie waarbij de placenta te laag ingeplant is, waardoor hij geheel of gedeeltelijk over de ontsluitingsopening ligt. Dit gaat gepaard met bloedingen in de 2de helft van de zwangerschap. Solutio placentae is een voortijdige loslating van de placenta waarbij plotse pijn en shock kunnen ontstaan door de ruptuur van een retroplacentair hematoom waarbij een acute opname noodzakelijk is om de baby te kunnen redden.
Figuur 4: afwijkingen van de placenta
7.5
Abnormale duur zwangerschap Een spontane abortus of miskraam ontstaat wanneer de vrucht wordt uitgedreven vooraleer er levensvatbaarheid bestaat (vaak embryonale afwijkingen). Een abortus provocatus kan omwille van medische of andere redenen uitgevoerd worden. Bij een abortus incompletus blijft een gedeelte van de vrucht achter. Een geboorte tussen de 16de en 28ste week is een partus immaturus. Een partus prematurus is een voortijdige bevalling tussen de 28ste en 36ste week met kans voor levensvatbaarheid van de baby. Een geboorte à terme situeert zich tussen de 38ste en 42ste week. Na de 42ste zwangerschapsweek spreekt men van een partus serotinus.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
P a g i n a | 30
7.6
Andere complicaties Hyperemesis gravidarum met misselijkheid en braken meestal met ongekende pathogenese. Zwangerschapstoxicose begint met hypertensie dikwijls gevolgd door albuminurie (preeclampsie). De moeder houdt daardoor teveel vocht vast waardoor oedeem en snelle gewichtstoename ontstaat. Indien deze situatie aanhoudt kan er eclampsie met insulten ontstaan. Sommige vrouwen met aanleg tot glucosestoornissen vertonen soms een zwangerschapsdiabetes die nadien weer verdwijnt. Polyhydramnion of de productie van te grote hoeveelheid vruchtwater komt voor bij diabetische moeders, bij meerlingzwangerschappen of bij slokdarmatresie van de foetus.
7.7
Complicaties tijdens de bevalling Te kleine afmetingen van het moederlijk bekken. Stoornissen in de tractus genitalis zoals oedemen, varices, hematomen, prolaps uteri. Te grote afmetingen van het kind: een groot kind, een hydrocefalie, meningocoele of anencefalie. Tijdens de partus kan de navelstreng uitzakken en klem gaan zitten tussen het kinderhoofd en het bekken, waardoor de zuurstoftoevoer voor de baby in het gedrang komt. Bij ernstig zuurstofgebrek komt er meconium in het vruchtwater waardoor dit groen van kleur wordt. Rupturen kunnen ontstaan in vagina, perineum, cervix of uitzonderlijk in uterus. Perineumruptuur kan schade veroorzaken aan perineumspieren en aan de sluitspier van de anus. Daarom voert de arts meestal een episiotomie uit. Postpartumbloedingen kunnen ontstaan door een inversio uteri, door een uterusruptuur of door het achterblijven van delen van de placenta. Postnatale infecties zoals endometritis en urethritis kunnen oorzaak zijn van kraambedkoorts (retentie van urine wegens pijn aan episiotomienaad). Mastitis puerperalis veroorzaakt soms problemen met de borstvoeding en tromboflebitis kan vermeden worden door een vlugge mobilisatie van de moeder.
Pathologie III
Gynaecologie en verloskunde
Literatuurlijst BASTIAANSSEN, C.A., JOCHEMS, A.A.F., VAN UNNIK, A.J.M., Anatomie, fysiologie, pathologie, 2de druk, Syntax Media, Arnhem, 2006 FENEIS, H., Geïllustreerd anatomisch zakwoordenboek, 4e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Antwerpen, 2006 FRITSCH, H., Sesam atlas van de anatomie, Inwendige organen, 17e druk, HB uitgevers, Baarn, 2006 KAHLE, W., Sesam atlas van de anatomie, Zenuwstelsel en zintuigen, 18e druk, HB uitgevers, Baarn, 2006 KIRCHMAN, L.L., Anatomie en fysiologie van de mens, 1e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2009 PLATZER, W., Sesam atlas van de anatomie, Bewegingsapparaat, 21e druk, HB uitgevers, Baarn, 2006 SILBERNAGL, S., Sesam atlas van de fysiologie, 15e druk, HB uitgevers, Baarn, 2008 STEVENS, A., LOWE, J., Pathologie, 2e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2003 VRIJENHOEK, J.H., Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie, 5e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2009
