Nederlandse Zorgautoriteit. Postbus GA Utrecht. 14 oktober Onderzoek calculatieprincipes en kostprijsmodel, fase 1

Nederlandse Zorgautoriteit Postbus 3017 3502 GA Utrecht

PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. Prinses Margrietplantsoen 46 2595 BR Den Haag Postbus 30715 2500 GS Den Haag Telefoon (070) 342 63 50 Fax (070) 342 62 91 www.pwc.com/nl

14 oktober 2010

Onderzoek calculatieprincipes en kostprijsmodel, fase 1

Hierbij doen wij u toekomen onze rapportage naar aanleiding van ons onderzoek inzake de calculatieprincipes en het kostprijsmodel voor de tweedelijns curatieve sector. In deze rapportage gaan wij in op de uitgevoerde onderzoeksactiviteiten, de uitkomsten daarvan en schetsen wij ons advies met betrekking tot aanpassing van de calculatieprincipes en het kostprijsmodel in de tweedelijns curatieve zorg. Onze rapportage is als volgt ingedeeld: 1 Samenvatting 2 Context 3 Doel en aanleiding 4 Uitgevoerde werkzaamheden 5 Beschrijving huidige situatie, knelpunten en oplossingsrichtingen 6 Advieslijn 7 Specifieke sectoren

2 4 5 5 6 19 28

Wij adviseren de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) keuzes te maken op de verschillende onderdelen die wij in onze rapportage hebben opgenomen. Deze keuzes en het draagvlak daarvoor bij alle betrokken partijen zijn noodzakelijk om te komen tot een eventuele fase van het daadwerkelijk aanpassen van de calculatieprincipes. Hoogachtend, PricewaterhouseCoopers Accountants N.V.

PricewaterhouseCoopers is de handelsnaam van onder meer de volgende vennootschappen: PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. (KvK 34180285), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs N.V. (KvK 34180284), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK 34180287) en PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK 34180289). Op diensten verleend door deze vennootschappen zijn Algemene Voorwaarden van toepassing, waarin onder meer aansprakelijkheidsvoorwaarden zijn opgenomen. Deze Algemene Voorwaarden zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Amsterdam en ook in te zien op www.pwc.c om/nl

Nederlandse Zorgautoriteit 14 oktober 2010 AH/mvo

1

Samenvatting

In dit rapport wordt ingegaan op de verschillende deelaspecten van de huidige calculatieprincipes, bezien in het licht van meer kostengeoriënteerde tariefstelling door de NZa. Stabiele tarieven, die aansluiten bij de geleverde zorg en kostengeoriënteerd zijn, zijn randvoorwaarde voor de invoering van integrale prestatiebekostiging, maar ook voor de uitvoering van de taken van de NZa als toezichthouder ((tarief)regulering, monitoring en interventie) en voor de rol die Stichting DBC Onderhoud daarin heeft bij tariefberekeningen en –onderhoud, alsmede productstructuuronderhoud. Om meerdere redenen is het wenselijk te komen tot meer betrouwbare en kostengeoriënteerde tariefberekeningen en kostprijsbepaling in de tweedelijns curatieve sector inclusief de GGZ-sector. Wij beschrijven beknopt de huidige situatie rond kostprijzen en principes, door de betrokken partijen ervaren resp. door ons waargenomen knelpunten en mogelijke oplossingsrichtingen en komen op basis hiervan tot een advies. Het advies betreft een mogelijke doorontwikkelingsrichting van het kostprijsmodel en de kostprijsprincipes voor de cure-sector. Bij de afwegingen tussen verschillende mogelijke oplossingsrichtingen hebben wij ons mede laten leiden door het normenkader dat in overleg met de NZa tot stand is gekomen, zoals dat kort is beschreven in hoofdstuk 4 van dit rapport. Alles overwegend adviseren wij kort samengevat de volgende oplossingsrichting, die wij in dit rapport nader uitwerken. Fundamentele wijzigingen in de calculatieprincipes en het huidige kostprijsmodel zijn wenselijk om van het huidige verdeelmodel te komen tot een meer economisch onderbouwd model en kostengeoriënteerde tarieven; Regel de bestaande vrijheidsgraden niet dicht binnen het kostprijsmodel, maar herzie het kostprijsmodel zelf; Laat de bouwstenen zoals kostensoorten en costdrivers beter aansluiten op de praktijk; Stel toerekening van kosten aan de limitatieve zorgactiviteiten (die lang niet altijd de costdrivers zijn) niet meer verplicht; Laat (integrale) kostprijzen aanleveren op zorgproductniveau aan de instanties die verantwoordelijk zijn voor tariefonderhoud, in plaats van op zorgactiviteitenniveau, en wel door alle zorgaanbieders;

(2)


Herzie in dat kader de kostensoortenindeling, waarbij vaste en variabele kosten een rol spelen, in plaats van verdeling van directe en indirecte kosten in het huidige model; Sta directe toerekening aan zorgproducten toe, evenals het toepassen van andere kostendragers (zoals OK-tijd en gedifferentieerde verpleegdagen); Laat kosten toerekenen aan verschillende activiteiten/producten/segmenten in plaats van eliminaties en afslagen (gebaseerd op opbrengsten) toe te blijven passen (afzien van het huidige „afpelmodel); Neem tijd om dit model gefaseerd in te voeren en overweeg in de fasering aan te sluiten op de introductie van DOT en/of prestatiebekostiging in de curatieve sector. Wij merken op dat, los van de kostprijsberekening, voor productstructuuronderhoud de profielinformatie en toerekening aan zorgactiviteiten in stand kan blijven, met gebruikmaking van de huidige (of een andere) referentiegroep of andere mechanismes, het DIS etc. Productstructuuronderhoud en kostprijsberekening en daarachter tarifering worden daarmee automatisch wel meer separate trajecten. Een nadeel van ontkoppeling van deze twee trajecten van productstructuuronderhoud en kostprijzen is natuurlijk dat er minder aspecten parallel lopen aan elkaar, zoals dat nu wel het geval is. Het doel van meer kostengeoriënteerde tarieven wordt met aanlevering op zorgproductniveau naar onze mening hiermee wel gediend. Een cascade van onzekerheden in de huidige berekeningssystematiek wordt hiermee immers verminderd. Overigens schatten wij in dat de gevolgen van dit advies relatief het grootst zullen zijn voor DBC onderhoud, aangezien kostprijs- en tariefberekening nu meer losgekoppeld wordt van productstructuuronderhoud. Voor de NZa zal de impact met name liggen in de beleidsmatige afweging van samenhang met andere dossiers. Wij merken op dat de loskoppeling van productstructuuronderhoud en kostprijsbepaling ook een voordeel kan hebben. Nieuwe ontwikkelingen (met name hulpmiddelen , devices, geneesmiddelen) die kostengevolgen met zich meebrengen kunnen zo eenvoudiger aan zorgproducten worden toegerekend. Immers, deze hoeven niet via de omweg van een (nieuwe) zorgactivitiet en kostprijs daarvan te lopen, maar kunnen direct met een kostenactualisatie op zorgproductniveau verwerkt worden. Dat vermindert potentieel ook de noodzaak om met steeds nieuwe producten te komen, mits de kostprijsberekeningen voor tariferingsdoeleinden met een voldoende regelmaat geactualiseerd worden. Voor zorgaanbieders geldt dat, naast aanlevering van kostprijzen door alle aanbieders, de impact vooral zit op een herzien kostensoortenschema, het onderscheid vast/variabel en toerekenen aan segmenten. De opbouw kan aangepast worden, maar dat hoeft niet (aanbieders kunnen op zich de huidige berekeningswijze via toerekening aan

(3)


zorgactiviteiten blijven hanteren immers desgewenst. Dit vergt wel een aanzienlijke tijdspanne voor consultatie en uitwerking op landelijk niveau, waarna implementatie in de sector ook een jaar zal kosten naar onze inschatting. Wij adviseren implementatie praktisch gezien dan ook niet vooruit te laten lopen op de implementatie van DOT. Ten aanzien van het invoeringstempo zal echter wel een afweging gemaakt dienen te worden tussen snelheid en nauwkeurigheid, immers bij start gelijktijdig met DOT kennen de starttarieven van DOT dan nog altijd de onvolkomenheden van de huidige systematiek. Voor de GGZ en categorale sector geven wij in hoofdstuk 7 van dit rapport specifieke adviezen, daar deze niet zondermeer inpasbaar zijn in de voorgestelde lijn voor de ziekenhuissector en aansluiten op anders opgebouwde productstructuren. 2

Context

De NZa is toezichthouder op de zorgmarkten in Nederland. Stabiele tarieven, die aansluiten bij de geleverde zorg en kostengeoriënteerd zijn, zijn randvoorwaarde voor de invoering van integrale prestatiebekostiging, maar ook voor de uitvoering van de taken van de NZa als toezichthouder ((tarief)regulering, monitoring en interventie) en voor de rol die Stichting DBC Onderhoud daarbij heeft bij tariefberekeningen en -onderhoud. Voor de financiering, en met name voor het vermijden van overfinanciering, is het ook belangrijk dat tarieven de werkelijke kosten reflecteren. Bij beëindiging van de budgettering en invoering van enige vorm van verdere (gereguleerde) prestatiebekostiging is dit ook direct van invloed op de bekostiging en resultaten van de zorgaanbieders. Overigens geldt de behoefte aan betrouwbare en kostengeoriënteerde tarieven in toenemende mate niet alleen voor tariefsonderhoud, regulering en toezicht, maar ook voor de interne sturing en beheersing van zorg-aanbieders zelf. Inzicht in bijvoorbeeld vaste resp. variabele delen van de (kost)prijs worden voor interne sturing, prijsstelling en extern toezicht in toenemende mate van belang. NZa en DBC Onderhoud hebben dan ook geconstateerd dat het om meerdere redenen wenselijk is te komen tot meer betrouwbare en kostengeoriënteerde tariefberekeningen en kostprijsbepaling in de (cure)sector en GGZ.

(4)


3

Doel en aanleiding

De NZa heeft vastgesteld dat er om meerdere redenen behoefte bestaat aan meer betrouwbare en kostengeoriënteerde tariefberekeningen en kostprijsbepaling in de curesector en de GGZ. Doel van het onderhavige traject is vast te stellen, via interviews, workshops en op basis van bestaande documentatie, hoe de calculatieprincipes en het kostprijsmodel aangepast kunnen worden om te komen tot meer betrouwbare en eenduidig bepaalde kostprijzen. Daarbij dient inzicht te worden verkregen in de huidige toepassing van de calculatieprincipes en in de praktijk gebruikte kostprijsmodellen. Deze inzichten dienen te worden vastgelegd in een adviesrapport aan de NZa op basis waarvan vervolgens gekomen kan worden tot concrete vernieuwde calculatieprincipes en een eenduidig kostprijsmodel, vastgelegd in documenten terzake.

4

Uitgevoerde werkzaamheden

U hebt ons opdracht gegeven om een onderzoek te doen naar de calculatieprincipes en het kostprijsmodel gericht op de hiervoor verwoorde doelstelling. Hierbij hebben wij onze werkzaamheden in 2 afzonderlijke fases opgebouwd conform uw verzoek. In deze eerste fase, (waarop dit rapport betrekking heeft) hebben wij op basis van workshops en interviews de opdracht te komen tot een onafhankelijk adviesrapport voor de NZa inzake bij te stellen calculatieprincipes en een kostprijsmodel. Op basis daarvan kan (na afwegingen en besluitvorming door de NZa, wellicht in afstemming met DBC Onderhoud) in fase 2 gekomen worden tot het opstellen van concreet uitgewerkte herziene calculatieprincipes en een kostprijsmodel desgewenst. Na consultatie door de NZa met het veld kunnen deze documenten dan worden vastgesteld door de NZa. Gedurende ons onderzoek hebben wij op enkele aspecten contraire standpunten waargenomen bij veldpartijen die geïnterviewd zijn. De voorgestelde wijzigingen in de calculatieprincipes leiden tot een fundamenteel andere inrichting van de huidige gevolgde systematiek, zowel bij de instellingen als bij DBC-Onderhoud en de NZa. Wij adviseren dan ook consultatie van de voorgenomen lijn van de NZa, alvorens over te gaan tot daadwerkelijke aanpassing van de calculatieprincipes. Wij hebben de volgende werkzaamheden uitgevoerd: 1. Kennis genomen van reeds bestaande documenten inzake calculatieprincipes en het gehanteerde kostprijsmodel; 2. Voorbereidende workshop gehouden met vertegenwoordigers van de NZa en DBC-Onderhoud;

(5)


3. Interviews met de veldpartijen, zijnde vertegenwoordigers van ziekenhuizen, UMC‟s, GGZ-instellingen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Revalidatie Nederland en een aanbieder van kostprijsmodellen. 4. Terugkoppelworkshop met vertegenwoordigers van de NZa en DBC-Onderhoud en afstemming over onze tentatieve advieslijn en te maken keuzes. Presentatie hiervan heeft in de stuurgroep DBC‟s plaatsgevonden; 5. Opstellen rapportage en afstemming terzake met de NZa. Hiermee hebben wij de verschillende werkzaamheden van fase 1 zoals afgesproken uitgevoerd en afgerond. De uitkomsten van de door ons verzamelde gegevens hebben wij gepresenteerd (zie punt 4 bovenstaand) in een workshop met vertegenwoordigers van NZa en DBC-Onderhoud, alsmede in de stuurgroep DBC‟s en verwerkt in deze rapportage.

5

Beschrijving huidige situatie, knelpunten en oplossingsrichtingen

Aan de hand van deskresearch, interviews en besprekingen met de betrokken partijen hebben wij de huidige situatie en knelpunten in kaart gebracht. Op basis van de uitkomsten van ons onderzoek hebben wij adviezen opgesteld. Om dit hoofdstuk te structureren, hebben wij de volgende inrichting van het proces gevolgd:

Figuur 1: overzicht deelaspecten huidige kostprijssysteem

(6)


Voor de behandeling van ieder onderwerp beschrijven wij kort de huidige situatie, benoemen knelpunten en waar nodig verschillende standpunten vanuit partijen. In het volgende hoofdstuk formuleren wij ons advies. Bij de formulering van het advies hebben wij rekening gehouden met het normenkader zoals deze door de NZa en DBC-Onderhoud is geformuleerd in afstemming met ons in de overleggen terzake, zijnde: • Betrouwbaarheid • Uitlegbaarheid • Relevantie • Principes vormen een goede basis voor tarifering • Niet leidend tot forse administratieve lastenverzwaring • Vergelijkbaarheid • Toekomstbestendigheid • Overzichtelijkheid • Controleerbaarheid • Tijdsaspect (duur traject) De huidige geldende calculatieprincipes voor de sector waren ten tijde van de invoering reeds een compromis tussen de betrokken veldpartijen en de NZa vanuit haar toezichthoudende rol. Bij de introductie destijds is reeds aangegeven dat deze principes de eerste stap waren in een groeimodel, waarbij de noodzaak tot verdere doorontwikkeling reeds is benoemd. Bij onze advisering hebben wij de criteria niet één op één gehanteerd, sommige elementen zijn ook contrair, bezien vanuit het perspectief van de beoordelende partij (Zorgaanbieder, NZa, DBC-onderhoud). Wel zijn wij van mening dat dit advies, in redelijkheid invulling geeft aan de mix van toetsingscriteria zoals bovenstaand verwoord.

5.1

Huidige situatie

Met ingang van 2005 is nadere regel 100.061 van de NZa van toepassing geworden. Deze nadere regel verplicht ziekenhuizen kostprijzen te berekenen volgens een voorgeschreven systematiek, met een aantal uitgangspunten, maar ook vrijheidsgraden. Reeds toen is geconstateerd dat het huidige model het maximaal haalbare in dat stadium was en redelijk zou voldoen, maar dat op termijn doorontwikkeling noodzakelijk zou zijn. Daaraan wordt nu invulling gegeven in dit adviestraject. Ten tijde van de interviews met veldpartijen voor deze opdracht zijn wij ingegaan op het

(7)


huidige gebruik van kostprijzen bij de bedrijfsvoering en (externe) verantwoording van instellingen. Wij constateren dat de kostprijzen grosso modo voor de volgende doelen wordt gebruikt door zorgaanbieders: Als basis voor de onderhandelingen met zorgverzekeraars over Bsegmenttarieven en voor de bepaling van passantentarieven; Als basis voor het maken van keuzes in de productmix en deels voor de interne sturing; Als basis voor het opstellen van business cases inzake investeringsbeslissingen en nieuwe initiatieven/activiteiten. In toenemende mate zien wij het gebruik van kostprijzen voor sturing van de bedrijfsvoering op basis van rendementsafwegingen en budgettoedelingen aan onderdelen van de instellingen. Hierbij is het gebruik nog beperkt ten opzichte van vergelijkbare gereguleerde sectoren en het bedrijfsleven, maar is, samenhangend met de toenemende trend naar meer outputbekostiging, een toename in het gebruik zichtbaar de afgelopen jaren. De bepaling van kostprijzen vindt veelal retrospectief eenmaal per jaar plaats, waarbij de basis wordt gevormd door de kosten volgens de vastgestelde jaarrekening van de instelling. Één en ander overigens conform de nu geldende kostprijsprincipes. Uit eerdere audits inzake kostprijzen in opdracht van DBC-Onderhoud, waarover wij de beschikking hebben gekregen, blijkt dat er nog verschillen bestaan in mate van detaillering van kostprijzen door de diverse ziekenhuizen en de betrouwbaarheid van de totstandkoming. Ook kan geconstateerd worden dat nu nog niet wordt voldaan aan de gewenste betrouwbaarheid/nauwkeurigheidseisen zoals eerder gedefinieerd door de NZa. Ten aanzien van de kostprijzen bij zelfstandig behandelcentra (ZBC‟s) zien wij in de praktijk dat er nog maar zeer beperkt kostprijssystemen bestaan, die veelal niet geformaliseerd zijn. Hierbij vindt de berekening veelal plaats op eigen initiatief, op allerlei verschillende manieren en veelal zonder gebruik te maken van het landelijk model voor de kostprijsberekening voor ziekenhuizen en dus niet in overeenstemming met de kostprijsprincipes. In de categorale sector is nog maar zeer beperkt sprake van gestructureerde kostprijsberekening en ontbreken voorschriften terzake. In het kader van dit advies is specifiek gesproken met Revalidatie Nederland. Voor de GGZ sector geldt dat de NZa heeft voorgeschreven in beleidsregel GG NR 100.104 dat de “Spelregels GGZ v20091001” uitgegeven door DBC Onderhoud dienen te

(8)


worden gevolgd. Van een expliciet voorschrijven van een kostprijsmodel door de NZa is geen sprake. Wel sluiten de spelregels voor registratie aan op het kostprijsmodel. In deze spelregels is de toepassing van het kostprijsmodel (v11) daarmee praktisch gesproken voorgeschreven. Inmiddels wordt versie 12 gehanteerd en wordt versie 13 getest. Wij verwijzen verder naar hoofdstuk 7.1 ten aanzien van de GGZ. 5.2

Zorgactiviteiten

Huidige situatie De nu geldende calculatieprincipes voor de ziekenhuissector schrijven voor dat kosten worden toegerekend aan de landelijk limitatief voorgeschreven zorgactiviteiten(tabel). Deze methodiek sluit deels aan bij de kostendragers van de instellingen, maar instellingen onderkennen ook vaak andere costdrivers. Voor interne doeleinden vinden een aantal instellingen het wenselijk om de calculatie op dat niveau te blijven hanteren, omdat dit het laagst beschikbare niveau is voor de berekening van de kostprijzen. Diverse anderen prefereren echter berekening op resp. de mogelijkheid van directe toerekening aan het zorgproductniveau (hetgeen nu niet direct kan op basis van de geldende calculatieprincipes). Uit een interview met een aanbieder van kostprijsmethodieken blijkt dat de kosten tussen de verschillende instellingen op zorgproductniveau beperkter verschillen dan op zorgactiviteitenniveau. Dit blijkt ook uit vergelijkingen op (inter)nationaal niveau, zo geven diverse geïnterviewde partijen aan. Wij hebben dit niet (kwantitatief) kunnen verifiëren. De spreiding die zichtbaar is op dit totaalniveau is mogelijk kleiner dan de huidige spreiding in de gegevens van de referentiegroep. De spreiding van de huidige data van de referentiegroep is op dit moment nog groter dan gewenst door de NZa. Knelpunten Door instellingen worden een aantal knelpunten gesignaleerd in de huidige zorgactiviteitentabel. Voor een aantal activiteiten is er te weinig differentiatie mogelijk en onvoldoende aansluiting met costdrivers door de limitatieve landelijke lijst van zorgactiviteiten (omtrent verpleegdagen, OK-tijd en verpleegkundige spreekuren). Voor een aantal andere activiteiten bestaan er teveel zorgactiviteiten, die niet bijdragen aan de berekening. Koppeling van CBV-registratie aan de landelijke zorgactiviteitentabel is niet eenduidig. Door verschillen in lokale profielen per zorgproduct en door relatieve vrijheidsgraden voor de toedeling van kosten kunnen aanzienlijke verschillen ontstaan (zowel volgtijdelijk per instelling als gelijktijdig tussen de instellingen).

(9)


Verschillende standpunten Bij de instellingen bestaat (gedeeltelijk) draagvlak voor verhoging van het abstractieniveau naar zorgproducten voor de aanlevering van kostprijzen. Uit de interviews blijkt dat de instellingen (nu verplicht) zoeken naar het laagste niveau om kosten toe te rekenen. Dit zijn vooralsnog de voorgeschreven zorgactiviteiten. Niet ieder acht dit perse nodig. Diverse partijen pleiten voor de mogelijkheid van directe toerekening. ZBC‟s werken veelal helemaal niet volgens het huidige model. Oplossingsrichtingen Ons inziens zijn de onderstaande oplossingsrichtingen mogelijk: Uitbreiding en verdichting van de zorgactiviteitentabel, zodat deze meer aansluit bij de huidige praktijk. Verpleegdagen per specialisme, OK-tijd en verpleegkundige consulten zijn daarbij wenselijk; Behoudt de mogelijkheid dat kosten worden toegerekend aan zorgactiviteiten, maar sta directe toerekening van tijd en kosten aan zorgvraagtrajecten/ zorgproducten (DBC‟s nu) toe; Laat aanlevering van kostprijzen door de aanbieders aan de instanties ten behoeve van de tariefsbepaling plaatsvinden op zorgproductenniveau, onder gelijktijdige aanlevering van lokale profielen (aanlevering via de DIS of rechtstreeks aan DBC-Onderhoud resp. NZa t.b.v. onderhoud aan de productstructuur en analyse). Uitbijteranalyse wordt zo ook beter mogelijk; Stel toerekening van kosten aan zorgactiviteiten niet langer verplicht. Hierdoor bestaat de mogelijkheid voor instellingen om kosten toe te rekenen aan wenselijke en op de praktijk aansluitende costdrivers (OK-tijd, gedifferentieerde verpleegdagen, implantaten), ook indien deze niet specifiek in de landelijke zorgactiviteitentabel zijn opgenomen. Laat los hiervan dan wel profielinformatie/zorgactiviteiten aanleveren door een referentiegroep ten behoeve van onderhoud aan de tariefstructuur en analysedoeleinden van DBC-Onderhoud, die ook voor tariefsbepaling relevant kan zijn (innovatie). 5.3

Ziekenhuiskosten (kostensoorten)

Huidige situatie Binnen de instellingen wordt in belangrijke mate (ziekenhuizen en UMC‟s) gebruik gemaakt van het NZi-rekeningschema. Dit is in het verleden vastgesteld als standaard voor zorginstellingen. Door (bijna) alle instellingen wordt dit schema gehanteerd in de boekhouding. Wij constateren dat het onderhoud van dit schema de afgelopen periode slechts beperkt of niet heeft plaatsgevonden en de relevantie van verdichtingen en

(10)


uitsplitsingen op diverse onderdelen discutabel is. Zo zijn bijvoorbeeld voedingskosten ver uitgesplitst, terwijl voor de kostprijs en voor de regulering en voor de interne sturing veel relevantere kostensoorten als implantaten, geneesmiddelen et cetera amper of niet uitgesplitst in het schema. Ook worden er geen vaste en variabele kosten onderscheiden. Knelpunten De inrichting van het schema wordt in belangrijke mate bepaald door de functionele indeling, zoals die bekend is in de verslaggeving en aansluit op de jaarrekeningindeling. In de praktijk blijkt dat de indeling van het rekeningschema (en met name de verdichtingen en uitsplitsingen) slechts beperkt aansluiten bij relevante onderdelen van de huidige kostenstructuur van de zorginstellingen (zo worden kunst- en hulpmiddelen en geneesmiddelen amper gedifferentieerd, terwijl binnen de voedingskosten wel uitsplitsing plaatsvindt). Tevens ontbreekt een onderscheid naar vaste en variabele kosten. In bedrijfseconomisch verantwoorde kostprijscalculatie (en om overfinanciering te voorkomen) is een onderscheid gewenst in vaste en variabele kosten (te relateren aan respectievelijk de normale en werkelijke bezetting). Oplossingsrichtingen Ons inziens zijn de onderstaande oplossingsrichtingen mogelijk: Behoudt de verplichting tot aantoonbare aansluiting van de toegedeelde kosten met de jaarrekening en een standaard kostensoortenindeling; Het is wenselijk het NZi-rekeningschema te herijken en meer in lijn te brengen met de relevante verdeling binnen de kostenstructuur van ziekenhuizen. Hierbij dient te worden gekeken naar de relevantie van kostensoorten en noodzakelijke uitsplitsingen / verdichtingen. Aangesloten kan worden bij indeling van kostensoortenclusters in veel gehanteerde kostprijssystemen in de sector; Onderscheid vaste en variabele kosten en relateer deze in de kostprijsberekening aan de normale resp. de werkelijke productieomvang. 5.4

Afslagen uit hoofde van bekostiging en overige niet-zorgactiviteiten

Huidige situatie De calculatieprincipes vereisen nu afslagen resp. uitsluitingen van afzonderlijke bekostigde kostencategorieën. Hierbij valt te denken aan de academische component , de Rijksbijdragen van UMC‟s, kosten die vallen onder het opleidingsfonds en de niet-zorg activiteiten (restaurant, parkeergarage, etc.), alsmede de honoraria van de medisch specialisten. Hierbij worden nu twee opties toegelaten om de toerekenbare kosten te schonen, namelijk enerzijds afslag ter hoogte van de budgetcomponent en anderzijds het

(11)


geheel uitzonderen van de (toerekenbare) kosten. In feite wordt hier uitgegaan van de premisse dat deze afzonderlijk bekostigde activiteiten een nulresultaat genereren, hetgeen veelal niet zo zal zijn. Zo is het bijvoorbeeld duidelijk dat onderzoek en onderwijs in de UMC‟s wel een resultaat genereren (positief of negatief zoals blijkt uit de gesegmenteerde resultaten volgens de openbare jaarverslagen), terwijl dit nu bedrijfseconomisch gezien onterecht (maar conform de huidige calculatieprincipes) in de kostprijssystematiek in DBC-kostprijzen verrekend wordt. Dit geldt evenzo voor andere activiteiten waarvan de opbrengsten veelal onder de overige opbrengsten verantwoord worden door de zorgaanbieders. Knelpunten De kostprijs is niet integraal. De marge (verschil opbrengsten en kosten) op afzonderlijk bekostigde activiteiten wordt onterecht verwerkt in de berekende kostprijzen van zorgproducten (DBC‟s). Daarnaast is er een beperkt inzicht in de integrale kostprijs van de instellingen en bestaat het risico van kruissubsidiëring. Oplossingsrichtingen De oplossingsrichtingen die mogelijk zijn betreffen: Ga uit van het principe van integrale kostprijzen. Het gevolg hiervan is dat op de kostprijs geen afslag zal worden toegepast voor reeds bekostigde zaken (kapitaallasten, medisch specialisten in een model van budgettering van honoraria van medisch specialisten). Om inzicht te krijgen in deze afzonderlijke gefinancierde componenten is inzicht in clusters van kostensoorten per zorgproduct noodzakelijk. Deze dienen derhalve uitvraagbaar te zijn, dan wel uitgevraagd te worden. Bij de uitvraag van samenstellende delen van de kostprijzen, dient tevens onderscheid te worden gemaakt tussen vaste/variabele kosten; Stel het splitsen van activiteiten in afzonderlijke exploitatierekeningen verplicht. Dus een resultatenrekening voor zorgproducten/DBC‟s, een resultatenrekening voor specifieke niet-DBC bekostigde activiteiten (academische component, O&O opbrengsten UMC‟s etc.) en een resultatenrekening voor overige activiteiten (bijv. parkeren, restaurant, eerste lijn etc).Laat instellingen vrij in de wijze van toerekening (deze zal immers gerechtvaardigd lokaal verschillen) en diepgang hierin, mits gedocumenteerd en volgens een bestendige gedragslijn.

(12)


5.5 Kapitaallasten Huidige situatie De registratie van kapitaallasten bij de instellingen geschiedt nu veelal aansluitend op de verschillende bekostigingsstromen (nacalculeerbaar en niet-nacalculeerbaar, WTZi en niet-WTZi resp. WMG etc.) en per activacategorie (bouw, inventaris, auto‟s etc). Hiermee wordt aangesloten op de bekostiging en de verslaggevingsrichtlijnen van RJ 655. Hierbij wordt minimaal onderscheid gemaakt tussen gebouwgebonden kosten, medische inventaris en rente. Dit onderscheid is relevant vanwege de verschillende mate waarin de omvang van deze kosten meebewegen met wijzigingen in het productievolume. Ingevolge de calculatieprincipes worden deleb van deze kapitaallasten (met name inventaris) uiteindelijk toegedeeld aan zorgactiviteiten resp. generiek via opslagen aan de DBC‟s op zorgproductniveau toegerekend. Bij groei van de productie leidt deze koppeling aan zorgactiviteiten resp. zorgproducten tot hogere resp. overdekking van vaste kosten in de tarieven. De aanlevering van het kapitaallastendeel van de kostprijzen per zorgactiviteit aan DBC-Onderhoud vindt afzonderlijk plaats. Hierdoor bestaat er inzicht in de splitsing van kostprijzen in kapitaallasten en overige kosten per zorgactiviteit. Naar de aard van zijn deze kosten in aanzienlijke mate vaste kosten en bewegen vertraagd (rente en inventaris) danwel stapsgewijs (gebouwgebonden) mee met de omvang van de productie resp. omvang van de activa/werkkapitaalbeslag. Knelpunten De kapitaallasten vormen in belangrijke mate een vaste kostencomponent. Omdat deze kosten onderdeel worden van het tarief op basis van de geproduceerde zorgactiviteiten in het basisjaar, wordt bij groei van het aantal zorgactiviteiten, de dekking die wordt verkregen voor de kapitaallasten hoger dan de kosten (overdekking). Dit blijkt onder andere uit onderzoek van Prismant in het kader van de overfinanciering. Op dit moment bestaat geen inzicht in de samenstelling van de kostprijzen over de verschillende onderdelen, zoals gebouwgebonden kosten, inventaris en rente. Dit inzicht is van belang om de gevoeligheid van de kapitaallasten bij uitbreiding van de productie te kunnen bepalen. Kapitaallasten, en met name gebouwgebonden kosten, groeien namelijk niet rechtevenredig met groei van de productie. Een (soms belangrijk) onderdeel van de kapitaallasten heeft te maken met de beschikbaarheidsfunctie van instellingen / vaste kosten. Hiermee wordt bij de tariefstelling slechts beperkt rekening gehouden.

(13)


Oplossingsrichtingen Uit ons onderzoek blijken de volgende mogelijke oplossingsrichtingen: Maak kapitaallasten een onderdeel van de integrale kostprijzen. Vraag in de uitlevering van de kostprijzen tevens de opbouw uit. Hierbij is het van belang dat onderscheid wordt gemaakt in de voornoemde elementen (gebouwgebonden, rente en inventarissen) in de kostenclusters. Op deze wijze ontstaat inzicht in de vaste en variabele (productiegerelateerde) componenten van de kostprijzen en kan hiermee in de tariefstelling rekening worden gehouden. Met name voor de productiegerelateerde medische en overige inventaris is dit van belang. Overweeg als alternatief om de kapitaallasten (deels) als beschikbaarheidscomponent te behandelen en op een andere wijze onderdeel te maken van de tariefstructuur. Dit kan door het te behandelen als een aparte vergoedingscomponent of deze kosten afhankelijk te maken van een normaalproductie. Voor de bepaling van de normaalproductie kan worden aangesloten op het aantal te produceren zorgtrajecten of de productieafspraken tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen resp. een verwacht totaal omzetvolume in euro‟s. 5.6

Kostentoedeling

Huidige situatie De huidige calculatieprincipes kennen belangrijke vrijheidsgraden voor de instellingen inzake de toedeling van kosten aan zorgactiviteiten. Wel benoemen de huidige calculatieprincipes verschillende mogelijk methodes voor de toedeling van kosten aan zorgactiviteiten, waarbij tevens wordt verwezen naar het zogenaamde „‟Zuurbier-model‟‟. Knelpunten De huidige vrijheidsgraden voor de instellingen kunnen leiden tot verschillende keuzen in de toedeling van kosten aan zorgactiviteiten. Door verschillende keuzen in de verdeelsleutels kunnen uiteindelijk aanzienlijke verschillen ontstaan in de kostprijzen op zorgactiviteitniveau. Over de toepassing van de vrijheidsgraden wordt geen verantwoording afgelegd momenteel, zodat kwantificering van de effecten hiervan niet mogelijk is. In de huidige calculatieprincipes worden geen richtlijnen aangegeven voor de omgang met incidentele lasten. Hierdoor kan verschillend worden omgegaan met het meewegen van incidentele lasten in de berekening en de toedeling aan zorgactiviteiten. Er is in de huidige uitvraag van gegevens slechts beperkt inzicht in de verhouding tussen vaste en variabele kosten.

(14)


Verschillende standpunten In de interviews hebben wij geconstateerd dat er verschillende inzichten bestaan omtrent de vrijheidsgraden. Enerzijds zijn er voorstanders voor het behouden of juist uitbreiden van de vrijheidsgraden, zodat er meer mogelijkheden zijn voor toedeling van kosten aan activiteiten. Anderzijds zijn er instellingen van mening dat de vrijheidsgraden dienen te worden beperkt en gedetailleerd dienen te worden voorgeschreven. Oplossingsrichtingen Wij zien de volgende mogelijke oplossingsrichtingen: Het volledig voorschrijven van toerekening van kosten aan zorgactiviteiten; Het volledig vrijlaten van de toerekening van kosten aan zorgactiviteiten, onder gelijktijdige vastlegging van verplichte bedrijfseconomische grondslagen (zie voorgaand en rondom incidentele baten en lasten), zoals toerekening aansluitend op de daadwerkelijk kostenveroorzakende factor, bestendige gedragslijn, toerekening van kosten en opbrengsten aan de activiteiten waar deze betrekking op hebben. Laat daarbij de huidige direct/indirect onderverdeling als verplichting los, maar laat vaste en variabele kosten onderscheiden. Overweeg of het wenselijk is om vaste kosten afzonderlijk te vergoeden/te hanteren in de tariefsberekening om overfinanciering te voorkomen. Hierbij kan de normaalproductie uit hoofde van bijvoorbeeld productieafspraken van enig peiljaar als uitgangspunt worden gehanteerd.

5.7 Aanlevering Huidige situatie Middels nadere regel 100.061 zijn de instellingen door de NZa verplicht tot het berekenen van kostprijzen. De aanlevering van kostprijzen aan DBC-Onderhoud vindt vooralsnog plaats door een referentiegroep, die aanlevert op basis van vrijwilligheid. Deze referentiegroep fungeert ook als klankbord voor DBC-Onderhoud voor het maken van aanvullende afspraken en het identificeren van knelpunten. Door deze keuze is slechts een relatief beperkte dataset van kostprijzen beschikbaar, waarvan onduidelijk is in hoeverre deze een volledige afspiegeling vormt van de populatie. Uit knelpunten in de kostprijsberekening bij DBC-Onderhoud komt naar voren dat de dataset in bepaalde gevallen onvoldoende representatief is en ruimte geeft aan “gaming”. Het betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidsniveau groeit, maar voldoet nog niet aan de criteria die de NZa daar aan stelt. Om kostprijzen te berekenen voor alle zorgactiviteiten

(15)


wordt derhalve voor aanvullingen gebruik gemaakt van zogenaamde “expertprijzen”, om alle zorgactiviteiten van een kostprijs te kunnen voorzien. Door de relatief beperkte aanlevering en het ontbreken van specifieke lokale zorgprofielen voor deze referentiegroep, ontstaat een cumulatie van onzekerheden. Deze cumulatie wordt veroorzaakt omdat voor de profielen gebruik wordt gemaakt van de informatie uit het DIS. Voor de juistheid en volledigheid van DIS-data bestaan geen expliciete waarborgen. Los daarvan wordt echter lokale kostprijsinformatie vermenigvuldigd met landelijke gemiddelde profielinformatie, die slechts beperkt vergelijkbaar is. Deze cumulatie van onzekerheden is vanuit meerdere oogpunten niet wenselijk. Ook de niet eenduidige koppeling van CBV-registratie aan zorgactiviteiten draagt bij aan „‟ruis‟‟ en potentiële onvergelijkbaarheid. Knelpunten Op zorgactiviteitniveau bestaan nu belangrijke verschillen tussen instellingen, mede gezien de huidige vrijheidsgraden in de calculatieprincipes. Uit de praktijk blijkt op basis van interview dat de verschillen op zorgproductniveau naar verwachting beperkter zullen zijn. Door het gevolgde proces van vrijwillige aanlevering door een referentiegroep ontstaat een relatief beperkte dataset en een cumulatie van onzekerheden in de berekeningswijze. Oplossingsrichtingen De oplossingsrichtingen die wij zien zijn: Stel aanlevering van kostprijzen op zorgproductniveau verplicht voor alle zorgaanbieders (UMC‟s, ziekenhuizen en desgewenst / zo mogelijk ZBC‟s, afhankelijk van de beoogde toekomstige regulering rond ZBC‟s) en gebruik deze als basis voor tariefberekeningen door de NZa; Laat daarnaast profielinformatie aanleveren voor productstructuuronderhoud en analysedoeleinden. 5.8 Specifieke aspecten Universitair Medische Centra De Universitair Medische Centra (hierna: UMC‟s) hebben 3 kerntaken, zijnde onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg en wijken qua aard van de activiteiten, kostenstructuur en bekostiging daarmee af van de algemene ziekenhuizen. De onderzoeks- en onderwijsactiviteiten en vergoedingen voor specifiek academische activiteiten, waaronder topreferente zorg (academische component) zijn hierin de grootste afwijkende componenten. Daarnaast constateren wij dat er op onderdelen aanvullende

(16)


werkafspraken zijn gemaakt tussen de referentiegroep en DBC-Onderhoud die worden gehanteerd bij de calculatie van de kostprijzen. Vanuit de regulering worden UMC‟s en ziekenhuizen voor vergelijkbare geleverde zorgproducten maximaal gelijk getrokken, waarbij het de bedoeling is dat DBC-tarieven het zelfde zijn voor UMC‟s en algemene resp. topklinische ziekenhuizen die deze zorg ook leveren. Specifiek academische taken dienen vanuit een bedrijfseconomisch perspectief maximaal als afzonderlijke activiteiten bezien te worden in de kostprijsberekening en bekostiging, waarbij de verwevenheid van taken dit ten principale wel moeilijk maakt en er dus altijd sprake zal zijn van een „‟benadering‟‟ en subjectieve elementen in toerekening van kosten aan activiteiten. Voor de kostprijsberekening van de UMC‟s constateren wij momenteel aanvullend op voornoemde componenten bij de algemene ziekenhuizen de volgende knelpunten (geredeneerd vanuit kostengeoriënteerde tarieven): Op de onderwijs- en onderzoeksactiviteiten (die ook niet uit DBC‟s gefinancierd worden) worden resultaten behaald, blijkens de jaarrekeningen van de UMC‟s. Deze kosten worden nu verondersteld gelijk te zijn aan de vergoedingscomponenten terzake en conform de bekostigingsbedragen „‟afgeslagen‟‟. Eventuele resultaten op deze activiteiten worden derhalve impliciet en onterecht in de berekening van de kostprijzen van zorgproducten meegenomen. De activiteiten die worden gefinancierd door de academische component, worden zoveel mogelijk toegewezen aan directe activiteiten. Het overige bedrag wordt afgeslagen op de polikliniekbezoeken. Hierdoor is er slechts beperkt inzicht in de besteding van de academische component en het effect daarvan in de kostprijsaanlevering en wordt de kostprijs van polikliniekbezoeken onbedoeld verstoord door het niet toegewezen deel resp. resultaat van de academische component. De UMC‟s hebben een op onderdelen afwijkende kapitaallastenbekostiging, die verstorend kan werken bij integrale tarieven (enerzijds is er sprake van een aanvullend DHAZ-kader, anderzijds zijn de zichtbare kapitaallasten kunstmatig laag door a fonds perdu bekostiging die algemene ziekenhuizen niet kennen). Oplossingsrichtingen De oplossingsrichtingen voor de geconstateerde knelpunten liggen in lijn met de hiervoor benoemde oplossingsrichtingen voor de algemene ziekenhuizen: Stel afzonderlijke resultatenrekeningen per activiteit/segment op en deel hieraan opbrengsten en kosten toe. Voor de UMC‟s betekent dit dat segmenten onderwijs, onderzoek en academische component onderkend zou moeten worden, naast de reguliere zorg die in DBC‟s wordt uitgedrukt en overige opbrengsten die algemene

(17)


ziekenhuizen ook kennen. Hierbij kan worden aangesloten op de bestaande praktijk van gesegmenteerde resultatenrekeningen in de jaarverslaggeving . In welke mate deze segmenten onderverdeeld of samengevoegd worden in de presentatie kan voor kostprijsberekeningsdoeleinden wellicht vrij gelaten worden. Ook de wijze van toerekening (mits bedrijfseconomisch verantwoord, gedocumenteerd en volgens een bestendige gedragslijn) kan wellicht vrijgelaten worden; Hanteer integrale kostprijzen. Sluit voor de UMC‟s aan op de voorgestelde oplossingsrichtingen inzake de kapitaallasten en vraag deze gespecificeerd uit. Houdt in de tariefstelling rekening met afwijkende aspecten als het DHAZ-kader, a fonds perdubekostiging en beschikbaarheidscomponenten/publieke taken waarvoor vaste bekostiging mogelijk passend is; Regel zorgzwaarte en outliers (die zichtbaar worden door vergelijking van kosten op zorgproductniveau). Dit is noodzaak indien budgetten worden losgelaten en tarieven één op één opbrengsten worden. Dit knelpunt geldt echter ook al in de huidige systematiek en dient sowieso geregeld geworden om tot meer kostengeoriënteerde tarieven te komen. Bedacht dient te worden dat dit voor UMC‟s (en topklinische ziekenhuizen) gezien de taken en patiënt- en productmix relatief veel belangrijker zal zijn dan voor veel algemene ziekenhuizen.

(18)


6

Advieslijn

In hoofdstuk 4 en 5 zijn wij met name ingegaan op de verschillende deelaspecten van de huidige calculatieprincipes, bezien in het licht van kostengeoriënteerde tariefstelling door de NZa. Hierin hebben wij een korte beschrijving gegeven van de huidige situatie, door de betrokken partijen ervaren resp. door ons waargenomen knelpunten en mogelijke oplossingsrichtingen. In dit hoofdstuk presenteren wij de door ons geadviseerde oplossingsrichting in de doorontwikkeling van het kostprijsmodel en de kostprijsprincipes. Bij de afwegingen tussen verschillende mogelijke oplossingsrichtingen hebben wij ons mede laten leiden door het normenkader dat in overleg met de NZa tot stand is gekomen, zoals dat kort is beschreven in hoofdstuk 4. Alles overwegend adviseren wij kort samengevat de volgende oplossingsrichting, die wij in dit rapport nader uitwerken: Fundamentele wijzigingen in de calculatieprincipes en het huidige kostprijsmodel zijn wenselijk om van het huidige verdeelmodel te komen tot een meer economisch onderbouwd model en kostengeoriënteerde tarieven; Regel de bestaande vrijheidsgraden niet dicht binnen het kostprijsmodel, maar herzie het kostprijsmodel zelf; Laat de bouwstenen zoals kostensoorten en costdrivers beter aansluiten op de praktijk; Stel toerekening van kosten aan de limitatieve zorgactiviteiten niet meer verplicht; Laat (integrale) kostprijzen aanleveren op zorgproductniveau aan de instanties verantwoordelijk voor tariefsonderhoud, in plaats van op zorgactiviteitenniveau, en wel door alle aanbieders; Herzie in dat kader de kostensoortenindeling, waarbij vaste en variabele kosten een rol spelen, in plaats van verdeling van directe en indirecte kosten in het huidige model; Sta directe toerekening aan zorgproducten toe, evenals het toepassen van andere kostendragers (zoals OK-tijd en gedifferentieerde verpleegdagen); Laat kosten toerekenen aan verschillende activiteiten/producten/segmenten in plaats van eliminaties en afslagen toe te blijven passen (afzien van het huidige „‟afpelmodel”); Neem tijd om dit model gefaseerd in te voeren en overweeg in de fasering aan te sluiten op de introductie van DOT en/of prestatiebekostiging in de curatieve sector.

(19)


Wij merken op dat los van de kostprijsberekening voor productstructuuronderhoudsdoeleinden, profielinformatie en toerekening aan zorgactiviteiten in stand kan blijven, met gebruikmaking van de huidige of een andere referentiegroep of andere mechanismes, DIS etc. Een nadeel van ontkoppeling van deze twee trajecten is natuurlijk dat er minder aspecten parallel lopen aan elkaar, zoals dat nu wel het geval is. Het doel van meer kostengeoriënteerde tarieven wordt hiermee naar onze mening echter wel gediend en weegt daar tegenop naar onze mening. Overigens schatten wij in dat de gevolgen van dit advies relatief het grootst zullen zijn voor DBC onderhoud, aangezien kostprijs- en tariefberekening nu meer losgekoppeld wordt van productstructuuronderhoud. Voor de NZa zal de impact met name liggen in de beleidsmatige afweging van samenhang met andere dossiers. Wij merken op dat de loskoppeling van productstructuuronderhoud en kostprijsbepaling ook een voordeel kan hebben. Nieuwe ontwikkelingen (met name hulpmiddelen , devices, geneesmiddelen) die kostengevolgen met zich meebrengen kunnen zo eenvoudiger aan zorgproducten worden toegerekend. Immers, deze hoeven niet via de omweg van een (nieuwe) zorgactivitiet en kostprijs daarvan te lopen, maar kunnen direct met een kostenactualisatie op zorgproductniveau verwerkt worden. Dat vermindert potentieel ook de noodzaak om met steeds nieuwe producten te komen, mits de kostprijsberekeningen voor tariferingsdoeleinden met een voldoende regelmaat geactualiseerd worden. Voor zorgaanbieders geldt dat, naast aanlevering van kostprijzen door alle aanbieders, de impact vooral zit op een herzien kostensoortenschema, het onderscheid vast/variabel en toerekenen aan segmenten. De opbouw kan aangepast worden, maar dat hoeft niet (aanbieders kunnen op zich de huidige berekeningswijze via toerekening aan zorgactiviteiten blijven hanteren immers desgewenst volgens ons advies. Dit vergt wel een aanzienlijke tijdspanne voor consultatie en uitwerking op landelijk niveau, waarna implementatie in de sector ook een jaar zal kosten naar onze inschatting. Wij adviseren praktisch gezien dan ook implementatie niet vooruit te laten lopen op de implementatie van DOT. Ten aanzien van het invoeringstempo zal echter wel een afweging gemaakt dienen te worden tussen snelheid en nauwkeurigheid, immers bij start gelijktijdig met DOT kennen de starttarieven van DOT dan nog altijd de onvolkomenheden van de huidige systematiek.

(20)


Overwogen kan worden of het noodzakelijk is ook van ZBC‟s kostprijzen te ontvangen (anders dan op aanvraag voor regulerings- en monitoringdoeleinden). Afhankelijk van de toekomstige regulering en juridische afwegingen (inclusief level playing field) dient hier een keus in gemaakt te worden. Een fasering of invoeringsperiode kan overwogen worden.

6.1 Fundamentele wijzigingen in de calculatieprincipes zijn wenselijk De huidige calculatieprincipes zijn in belangrijke mate gestoeld op het elimineren van specifiek bekostigde kostensoorten en het vervolgens verdelen van kosten naar zorgactiviteiten en grijpt terug op resp. is sterk vermengd met het bekostigingsmodel van de FB-budgettering. De huidige berekeningswijze leidttot een ongewenste cumulatie van onzekerheden. Wij constateren gezamenlijk met de NZa dat hierin een verdere professionaliseringsslag noodzakelijk en tevens mogelijk is. Dit sluit aan op het gewenste groeimodel dat met de vaststelling van de calculatieprincipes is ingezet. Van een onvolledig kostenverdelingsmodel zou gekomen moeten worden tot een volwaardig integraal kostprijssysteem dat ondersteunend is aan het bepalen van meer kostengeoriënteerde tarieven. Daartoe is het van belang over te gaan naar meer bedrijfseconomische principes en kostprijsberekening waarbij activiteiten niet vermengd worden en kostenstructuur en bekostiging in de huidige budgettering etc. niet meer leidend zijn. Tevens geldt dat de huidige systematiek een lange onderhoudscyclus kent. Het doorvoeren van de voorgestelde adviezen kan ons inziens leiden tot een belangrijke verkorting van de doorlooptijd van tariefberekeningen. 6.2 Herontwerp van kostprijsprincipes in plaats van dichtregelen van vrijheidsgraden De instellingen hebben binnen de nu geldende calculatieprincipes vooralsnog aanzienlijke vrijheidsgraden in het kader van het toerekenen van kosten aan zorgactiviteiten. In de bestaande calculatieprincipes worden wel de verschillende methodes behandeld die mogelijk zijn bij het toewijzen van kosten aan zorgactiviteiten en worden verwijzingen gemaakt naar wat bekend staat als het “Zuurbiermodel”. De toegevoegde waarde van het eventuele dichtregelen van vrijheidsgraden gericht op meer vergelijkbaarheid lijkt ons op basis van de bestaande informatie beperkt te zijn. Tevens leidt het „dichtregelen‟ van vrijheidsgraden tot hoge administratieve lasten en een moeilijk onderhoudbaar, altijd achter de werkelijkheid aanlopend, systeem.

(21)


Wij adviseren dan ook om niet de bestaande vrijheidsgraden binnen de huidige constellatie her te bezien of dicht te regelen, maar te komen tot een herontwerp van de kostprijsprincipes. Naar onze inschatting zal dit meer bijdragen aan adequate kostprijsberekening en daarmee ook aan meer kostengeoriënteerde tarieven. 6.3 Laat de bouwstenen beter aansluiten op de praktijk De kosten worden, ingevolge de huidige calculatieprincipes, toegerekend aan zorgactiviteiten. Wij constateren op enkele onderdelen dat de landelijke zorgactiviteitentabel op onderdelen niet aansluit op de costdrivers van de ziekenhuizen. Het is wenselijk in de zorgactiviteitentabel op onderdelen differentiatie mogelijk te maken om deze beter aan te laten sluiten op de praktijk van kostenveroorzakende activiteiten. Dit aspect is op korte termijn te realiseren en leidt tot aanzienlijke verbetering van de toerekening van kosten aan activiteiten. Het is wenselijk kosten direct toe te kunnen rekenen aan zorgproducten. Hierdoor wordt een verbetering van het toerekenen van kosten aan producten gerealiseerd. Hierbij dient wel de kanttekening geplaatst te worden dat voor productstructuuronderhoud de situatie kan ontstaan dat ziekenhuizen aan zorgactiviteiten geen kosten meer toerekenen. Zolang een referentiegroep voor DBC Onderhoud dit wel blijft doen conform de bestaande praktijk, behoeft dit uiteindelijk geen belemmering te zijn. Ook inzake de kostensoorten kunnen verbeteringen worden doorgevoerd in de bestaande structuur. Wij constateren dat het NZi-rekeningschema in de afgelopen jaren niet is onderhouden en dat op een aantal punten te veel en op een aantal punten te weinig verdichtingen bestaan. Het is ons inziens noodzakelijk dat binnenkort onderhoud wordt gepleegd aan het NZi-rekeningschema om dit meer aan te laten sluiten op de relevante kostensoortenindelingen voor sturing en regulering en een onderscheid tussen vaste en variabele kosten wordt ingevoerd. Dit zal landelijk op een natuurlijk moment ineens doorgevoerd moeten worden. 1 januari van enig jaar is praktisch het enig haalbare moment. Wij adviseren daarbij voor sturing, regulering en productstructuuronderhoud vooraf enkele tientallen relevante clusters van kostensoorten te onderkennen en op een lager detailniveau (verdichting) de indeling vrij te laten.

(22)


6.4 Integrale berekening en aanlevering van kostprijsberekeningen op zorgproductniveau wenselijk De keuze directe kostentoerekening aan zorgproducten toe te staan, betekent dat niet meer in alle gevallen kostprijzen van zorgactiviteiten door alle ziekenhuizen worden bepaald. Zoals eerder gesteld lijkt ons dit overkomelijk en wordt zo wel een belangrijke onzekerheid in het tariefbepalingsproces geëlimineerd (namelijk de koppeling van kostprijzen uit de referentiegroep op basis van lokale profielen aan landelijke profieldata). Wij constateren dat hier in feite een uitruil plaatsvindt: waar nu in principe alle ziekenhuizen kostprijzen per zorgactiviteit berekenen, maar slechts een deel kostprijzen aanlevert, zullen straks alle ziekenhuizen kostprijzen aanleveren op een hoger aggregatieniveau aan, hetgeen naar onze mening meer inzicht geeft dan de huidige situatie. Naar wij hebben begrepen heeft deze principiële keuze belangrijke uitvoeringsconsequenties voor DBC-Onderhoud en de ontwikkeling van de productstructuur in de toekomst. Bezien dient dan ook te worden of de NZa en DBC Onderhoud een en ander in relatie tot andere belangen (tariefstructuur, regulering etc.) haalbaar en wenselijk achten en zo ja op welke termijn. In dat kader is het van belang (en mogelijk conform de huidige praktijk) een referentiegroep beschikbaar te houden voor de aanlevering van dergelijke informatie voor productstructuuronderhoud. Hierin kan tevens onderzoek worden gedaan naar aspecten als afwijkende profielen, outliers en zorgzwaarte en desgewenst de verbanden tussen kwaliteit van zorg en profielinformatie gelegd worden, zoals door DBC Onderhoud benoemd als belangrijk afwegingspunt. Outliers kunnen pas goed beoordeeld worden door niet alleen profielen, maar ook kosten van de diverse zorgactiviteiten gesommeerd op zorgproductniveau per aanbieder te vergelijken. Op de door ons voorgestelde wijze kan hier dus betere analyse en tarifering plaatsvinden naar onze mening. Wij achten ons advies passend0vanuit het oogpunt van kostengeoriënteerde tarieven (de vraagstelling van de NZa) en passend bij al dan niet gereguleerde prestatiebekostiging. Immers, de bestaande werkwijze leidt tot evidente tekortkomingen in de onderbouwing van de tarieven; de voorgestelde (landelijk dekkende) aanlevering van kosten per product geeft vanuit oogpunt van tariefregulering en bekostiging meer en betere informatie. Een belangrijke overweging voor het onderhouden van de te onderscheiden producten daarbij is dat de informatie op zorgactiviteitenniveau nog steeds beschikbaar is bij aanleverende instellingen en derhalve kan worden uitgevraagd (standaard, op afroep of bij een referentiegroep). Hierbij kan dus worden gedifferentieerd in de frequentie van uitvragen en de omvang van de uitvraag.

(23)


Door gericht uit te vragen in het kader van productstructuurwijzigingen en het opnemen van nieuwe zorgproducten in de productstructuur kunnen uitvoeringslasten worden beperkt. Bovendien zullen instellingen, die innovatief (willen) zijn, in die gevallen een sterke prikkel hebben om relevante profielinformatie aan te leveren. 6.5 Resultatenrekeningen per activiteit In de huidige systematiek worden bepaalde kostensoorten die afzonderlijk worden bekostigd, alsmede niet-zorgactiviteiten zoals onderzoek, onderwijs en parkeren, uitgezonderd uit de kostprijsberekening. Hierbij vinden in een aantal gevallen afslagen plaats ter hoogte van de bekostigde bedragen. De resultaten die worden behaald op deze activiteiten worden hiermee impliciet meegenomen in de berekende DBC-kostprijzen. Wij adviseren om deze activiteiten niet af te pellen met een verondersteld nihil-resultaat, maar afzonderlijk resultatenrekeningen per segment op te laten stellen, die de basis zijn voor de kostprijsberekening per zorgproduct. De resultatenrekeningen van de segmenten in totalen sluiten dan aan met de jaarrekening van de zorgaanbieder. In een controletotaal bij de verantwoording kan dit uitgevraagd worden. Hiermee wordt de marge behaald op afzonderlijk gefinancierde categorieën en overige activiteiten afgezonderd van de kosten voor ziekenhuisactiviteiten die via DBC‟s/DOT bekostigd worden. Verplicht hierbij zoals genoemd een bestendige gedragslijn en integrale toerekening van kosten (inclusief kapitaallasten, kosten medisch specialisten indien opportuun vanuit toekomstige bekostiging, opleiding etc.), zo is ons advies, maar laat de wijze waarop deze toerekening wordt gedaan (in ieder geval in eerste instantie) vrij, mits plausibel onderbouwd en op verzoek te overleggen. Uiteraard bestaat het risico van verschuivingen en kruissubsidiëring. Dit risico is nu echter ook aanwezig en verschuivingen vinden gezien de onterecht „nul-premisse‟ nu zeker plaats. Het gedocumenteerd moeten hebben en op aanvraag kunnen tonen van de opbouw of controle op de segmenttoerekening kunnen overwogen worden. Gezien de lokaal zeer verschillende situaties lijkt het geven van gedetailleerde richtlijnen hiervoor ons geen realistische optie. Controle hierop (preventief, repressief, steekproefgewijs in de sector of integraal door de huisaccountant) kan overwogen worden. Dit geldt overigens voor de hele oplevering en verantwoording met rondrekening door de zorgaanbieders. Voor regulerings- en bekostigingsdoeleinden kan zo overigens ook kosteninformatie per segment beoordeeld worden indien opportuun. Denk aan segmenten als overige activiteiten (waaronder parkeren, restaurant en dienstverlening), eerstelijns- en WDS-

(24)


productie, opleidingen, vaste segmenten (zoals in de UMC‟s rond O&O , beschikbaarheidscomponenten etc.).

6.6 Afwijkende kostenstructuur afzonderlijk behandelen in de tariefstelling Met voornoemde aanlevering op zorgproductniveau en inzicht in de opbouw van de kostprijs per zorgproduct, wordt het mogelijk om zogenaamde outliers via aparte opslagen buiten de basiskostprijs te houden. Elementen als zorgzwaarte, maar tevens kapitaallasten kunnen op deze wijze afzonderlijk worden getarifeerd. Hierbij kan worden gekozen voor op- en afslagen per zorgproduct, maar tevens voor opslagen per instelling. Hierdoor kan meer worden aangesloten bij de vast / variabelverhouding van de instellingen en kan overfinanciering worden verminderd. Wij merken op dat het reflecteren van zorgzwaarte in de huidige systematiek onvoldoende een plaats heeft. In de toekomstige kostprijssystematiek dient dit nadrukkelijk wel een plaats te krijgen om te komen tot meer kostengeörienteerde tarieven. Het belang van dit punt neemt toe als ook in de bekostiging integrale tarieven belangrijker worden en budgetten (waarin e.e.a. nu deels en impliciet is verwerkt) in de toekomst losgelaten worden. Informatie voor het bepalen van zorgzwaarte kan aan profieldata en zorgactiviteiten worden afgemeten en zo in de productstructuurontwikkeling meegenomen worden, maar ook specifiek bepaald worden op basis van profieldata of anderszins op basis van indicaties vanuit primaire registraties in ziekenhuizen en UMC‟s (zoals verwijzers, behandelaars etc.) Belangrijke randvoorwaarde om uiteindelijk de tarieven te kunnen bepalen is dat inzicht bestaat in de opbouw van de kostprijs per zorgproduct naar analogie van kostensoorten. Hiertoe is het noodzakelijk dat inzicht wordt verkregen in de verschillende componenten. De informatiebehoefte hierbij wordt in belangrijke mate ingegeven door twee aspecten, zijnde afzonderlijk bekostigde activiteiten (opleidingsfonds, academische component e.d.) en vaste / variabele kosten. Het is wenselijk de differentiatie in categorieën van kostensoorten beperkt te houden tot enkele tientallen. Hierdoor is voldoende differentiatie om het onderhoud te kunnen uitvoeren, maar worden verschillen tussen de aanleverende instellingen in voldoende mate geclusterd. Aspecten die in ieder geval inzichtelijk dienen te zijn betreffen ons inziens: Personeel ziekenhuizen o Gesplitst in semi-vast en variabel Kosten medisch specialisten (honoraria)

(25)


Kosten opleiding arts geneeskundigen in opleiding (opleidingsfonds) Kapitaallasten o Gebouwgebonden kosten o Inventaris en overige productiegebonden kapitaallasten o Kosten die worden gefinancierd door het DHAZ-kader o Rente Geneesmiddelen, inclusief dure en weesgeneesmiddelen (reguleringsdoeleinden) Implantaten Bloed en bloedproducten Onderzoek en ontwikkeling (voorzover gefinancierd uit de Rijksbijdragen) Etc. De categorisering zal ons inziens bepaald moeten worden vanuit 3 optieken: sturingsdoeleinden van ziekenhuizen, reguleringsbehoeften van de NZa (bijvoorbeeld geneesmiddelen) en gewenst inzicht vanuit het perspectief van productstructuuronderhoud en tariefsonderhoud.

6.7 Verruiming van de omvang van aanleverende instellingen De huidige aanlevering van kostprijzen vindt plaats op basis van vrijwilligheid. Hierdoor is een referentiegroep ontstaan. De samenstelling van de referentiegroep is geen volledige afspiegeling van de landelijke instellingen. Dit blijkt onder andere uit het ontbreken van kostprijzen, alsmede het beschikken over een beperkte dataset voor bepaalde zorgactiviteiten. Deze wordt dan aangevuld met zogenaamde „‟expertprijzen‟‟. Wij achten het wenselijk dat alle instellingen in Nederland worden verplicht om aanlevering van kostprijzen op zorgproductniveau aan de instanties te doen te doen. Hiermee wordt de betrouwbaarheid verhoogd en een belangrijke onzekerheid geëlimineerd, zijnde de verschillen tussen landelijke versus lokale profielen van de referentiegroep. Ons inziens is dit mogelijk, mede gezien de reeds bestaande verplichting van instellingen om kostprijzen te hebben uit hoofde van eerder uitgevaardigde beleidsregels van de NZa en het feit dat slechts de kostprijzen per zorgproduct worden uitgevraagd. De juridische basis van één en ander valt buiten de scope van ons advies. Eventueel kan er voor gekozen worden de aanleveringsroute af te laten hangen van het gebruiksdoel. Zo kan overwogen worden de referentiegroep voor productstructuurdoeleinden aan DBC Onderhoud plaats te laten vinden en de integrale kostprijsaanlevering per zorgproduct aan de NZa (direct, danwel via DBC Onderhoud resp. het DIS).

(26)


6.8 Het wenselijke tijdstip van invoering dient goed te worden overwogen Het tijdstip van invoering van nieuwe calculatieprincipes langs de voorgaande beschreven lijnen dient te worden overwogen. Koppeling aan de invoering van DOT met de nieuwe zorgproducten en/of de prestatiebekostiging is een optie en kan eenvoud/afstemming in de uitvoering geven. Ten aanzien van het invoeringstempo zal echter wel een afweging gemaakt dienen te worden tussen snelheid en nauwkeurigheid, immers bij start gelijktijdig met DOT kennen de starttarieven van DOT dan nog altijd de onvolkomenheden van de huidige systematiek. Voor een herziening van de systematiek (zowel bouwstenen als berekeningswijze en verantwoording) dient uiteraard aangesloten te worden op de berekenings- en verantwoordingsperiode, namelijk het kalenderjaar. Invoering per 1 januari van enig jaar is dan ook de enige praktische mogelijkheid. Voor invoering past consultatie, mogelijk een pilot en een redelijke periode voor implementatie. Hiermee zal tenminste een jaar gemoeid zijn naar onze inschatting. Invoering vóó2012 lijkt dus onmogelijk. Wellicht is beschikbaarheid van de nieuwe informatie over kosten per zorgproduct over 2011 medio 2012 en reflectie van de nieuwe systematiek in de tarieven per 1 januari 2013 dan ook een realistischer verwachting.

(27)


7

Specifieke sectoren 7.1 Geestelijke gezondheidszorg

Voor de GGZ geldt een wezenlijk ander kostprijssysteem dan voor de ziekenhuizen. Oplossingsrichtingen voor de toekomst zullen in onze visie dan ook niet geheel parallel (kunnen) lopen. Voor een goed begrip van de kostprijssystematiek voor de GGZ is het van belang om te beseffen dat de kostprijsinformatie tot een andere uitwerking in de tarieven leidt dan bij de somatiek. De productgroepstructuur in de GGZ is weliswaar gebaseerd op de diagnosebehandeling combinatie, maar de uiteindelijke tarieven zijn, anders dan bij de somatiek, afhankelijk van de werkelijke behandeltijd en de werkelijke verblijftijd, waarbij voor de verblijftijd onderscheid wordt gemaakt in de kosten van een verblijfdag ( 5 kostencategorieën van <€ 101 tot >€ 500 per dag). De duur van behandeling of verblijf is ingedeeld in bandbreedtes waarbij het tarief afhankelijk is van de bandbreedte waarbinnen de werkelijk bestede tijd valt. De overgang van een lagere naar een hogere groep is in de productie slechts 1 minuut of één dag meer, maar heeft een fors effect op het tarief. Bij de somatiek is de tijdbesteding normatief en heeft de werkelijke tijdbesteding geen invloed meer op de opbrengst. Huidige situatie Uit de gesprekken met de brancheorganisatie en de GGZ instelling alsmede onze kennis van de sector komt het volgende beeld naar voren: Het kostprijsmodel is steeds verder verfijnd (inmiddels versie 13) en is in technische zin goed hanteerbaar/uitvoerbaar door de instellingen. De goede uitvoerbaarheid komt mede door de vrijheidsgraden in het model, waardoor ook wisselende uitkomsten mogelijk zijn. De vrijheidsgraden hebben ondermeer betrekking op de keuze van de kostenverdeelsleutels en op de keuze om kosten uit te sluiten of in plaats daarvan de opbrengsten mee te nemen. Calculatieprincipes zijn feitelijk reeds geïntegreerd in het model. Formeel ligt het zo dat de spelregels verwijzen naar het kostprijsmodel (v11 voor 2010), maar dat door de NZa geen kostprijsmodel is voorgeschreven. Om verblijfdagen te kunnen factureren in de juiste kostprijscategorie dienen instellingen echter een kostprijs te berekenen waarvoor als normenkader alleen het kostprijsmodel beschikbaar is waarnaar in de spelregels wordt verwezen.

(28)


De sector kent grote diversiteit aan instellingen (zelfstandige RIBW, Riagg, Jeugdpsychiatrie, Verslavingszorg, Autismezorg, PAAZ/PUK, geïntegreerde GGZ instelling, niet gebudgetteerde aanbieders en vrijgevestigden) en financieringsstromen (ZvW, AWBZ, Justitie forensisch, Justitie reclassering, Wmo, Opleidingssubsidie, CVZ/illegalen, combinaties met andere sectoren zoals ziekenhuizen, VVT en GHZ). Elke instelling heeft een eigen profiel en karakteristiek met de daarbij behorende weerslag in de kosten. Dekking en representativiteit in de referentiegroep (instellingen) is beperkt. Door de in het voorgaande punt benoemde diversiteit in de sector is de representativiteit van een niet al te grote referentiegroep beperkt. Behandeltijd en verblijfsdagen zijn belangrijkste costdrivers. Verblijfsdagen zijn echter nog onvoldoende duidelijk/onvoldoende gedefinieerd c.q. herkenbaar in bedrijfsvoering (relatie zorgzwaarte, aard van de zorg jeugd/volwassenen /ouderen), met en zonder verblijf etc.). Volume van de productie heeft een groot effect op dekking van vaste kosten en daarmee op uiteindelijk resultaat, maar zit eigenlijk niet in model. Voor tariefbepaling wordt nog gewerkt met (zeer) oude gegevens inzake de productiviteit (productiviteitsonderzoek uit 2002). Destijds was het bijvoorbeeld nog helemaal niet gebruikelijk om in de klinieken tijd te schrijven. De knip in de GGZ-bekostiging (na 365 dagen klinische behandeling gaat financiering van de zorg over van ZvW naar AWBZ) kan bijzondere effecten hebben. Doordat de financiering niet goed aansluit op de werkelijke ontwikkeling is het mogelijk dat verschuivingen in kosten en opbrengsten in ZvW en AWBZ elkaar beïnvloeden en effect hebben op de kostprijscalculatie. Als bijvoorbeeld sprake is van onderbezetting van AWBZ-bedden (te weinig cliënten boven 365 dagen) lopen de kosten wel door en kunnen die, afhankelijk van verdeelsleutels, ook de kostprijs van de ZvW dagen beïnvloeden. Overproductie die niet wordt vergoed kan een bijzondere rol spelen in de kostprijsberekening; de kosten zijn wel gemaakt en beïnvloeden dus ook de kostprijs, maar er zijn geen opbrengsten. Deze kosten zullen dus gedeeld worden op een lager productieniveau (namelijk het betaalde niveau. Ook zijn de kosten van onverzekerden onvoldoende in beeld, de kosten hiervan komen in de kostprijs terecht, maar deze zijn momenteel onvoldoende transparant. De problematiek wordt op diverse verschillende manieren opgelost (via vangnet en via niet verantwoorden

(29)


betreffende productie), maar zelden via de beleidsregel dubieuze debiteuren. Als gevolg hiervan is onduidelijk wat het effect op de kostprijs is van de onverzekerdenproblematiek. De opleidingscomponent is wel verbeterd vanaf kostprijsmodel versie 12, maar representeert niet de werkelijkheid. De normatieve vergoedingen worden in mindering gebracht op de kosten, maar de werkelijke kosten zijn niet bekend. Tariefbepaling op basis van kostprijzen leidt in combinatie met de productgroepen tot bandbreedtes in tijdbesteding en in kostprijscategorieën verblijfdagen waarbij de overgangen een zeer groot financieel effect hebben en het model “perverse prikkels” bevat. Het is nu aantrekkelijk (prikkelwerking) om te sturen op een uitkomst waarbij de behandelduur/tijd, respectievelijk de kostprijs per verblijfsdag, gunstig uitkomt in de productgroepstructuur. De doorlooptijd van het huidige model tot bijsturing is zeer lang. Gegevens die gehanteerd worden voor de tarieven in enig jaar kennen op onderdelen een basis die 4 tot 5 jaar (of meer zoals momenteel de productiviteit uit 2002) achter kan lopen ten opzichte van het jaar waarin de tarieven gelden. Eventueel benodigde bijsturing wordt veelal pas geconstateerd in jaar t+1 en heeft dan pas consequenties in jaar t+2. Het kostprijsmodel gaat uit van historische werkelijke kosten, inclusief inefficiëntie en incidentele lasten, maar kent geen expliciete risico-component (zit impliciet in meenemen inefficiëntie en incidentele lasten). Bij vrijgevestigden wordt er in het kostprijsmodel vanuit gegaan dat het onderhanden werk aan het begin en aan het eind van het jaar gelijk is. De kans is vrij groot dat het onderhanden werk feitelijk meer fluctueert en dat hierdoor de kostprijsberekening tot een uitkomst leidt die wel overeenkomstig het model is, maar objectief gezien afwijkt van de werkelijke kosten. Hoewel eigenlijk buiten de scope van de opdracht, willen wij toch de aandacht vestigen op enkele ontwikkelingen die ook effect hebben op de kostprijs en op de tarieven: Effecten van DBC profielen en mogelijke varianten in behandeling; bijvoorbeeld onderscheid farmacotherapie versus cognitieve gedragstherapie bij zelfde stoornis, inzetmix. Voor dezelfde stoornis kunnen verschillende behandelingen worden toegepast met uiteraard verschillende gevolgen voor

(30)


de kostprijs van de uiteindelijke behandeling. Het kostprijsmodel is beperkt tot de berekening van kosten per behandeluur en per verblijfsdag. De effecten van de behandelmix op de uiteindelijke kostprijs van de DBC zitten niet in het kostprijsmodel maar maken onderdeel uit van de vertaling van de kostprijs per kostendrager naar de uiteindelijke tarieven. De effecten van de trend tot extramuralisering en van toenemende toepassing van E-mental-Health komen wellicht onvoldoende tot uitdrukking in de kostprijzen en uiteindelijke tarieven. Dit hangt samen met de lange doorlooptijd van het proces. De tarieven worden gebaseerd op gegevens van enkele jaren geleden terwijl de ontwikkeling doorgaat. Bijzonder punt in dit kader is dat de DBC systematiek efficiënter werken niet beloont. Efficiëntere behandelingen kosten de instelling geld in plaats dat het geld oplevert, terwijl mogelijk wel extra (innovatie)kosten nodig zijn om tot efficiëntere behandelingen te komen; Ontwikkelingen inzake knelpunten arbeidsmarkt en toenemende arbeidskosten hebben doordat de tarieven gebaseerd zijn op de situatie van enkele jaren geleden niet direct effect op kostprijzen en tarieven, als voorbeeld noemen wij dat met ingang van 2010 sprake is van een Persoonlijk Budget Levensfase (PBL) in de sector, medewerkers krijgen hiervoor een aantal uren per jaar waardoor de productiviteitscijfers zullen wijzigen. Dit zit echter nog niet in de kostprijscalculatie. Oplossingsrichtingen en advies Gelet op het beeld dat uit het onderzoek naar voren is gekomen voor de GGZ komen wij tot de volgende aanbevelingen:

(31)


1. Laat alle instellingen kostprijsinformatie aanleveren en laat deze eventueel controleren door de huisaccountant (de kostprijscalculatie dient reeds opgesteld te worden voor bedrijfsvoeringsdoeleinden en voor het kunnen factureren van klinische DBC‟s en is dan ook onderdeel van de controle van de juistheid van de DBC facturatie)1. 2. Overweeg jaarlijks te laten aanleveren ten behoeve van monitoring. Tariefbepaling kan eventueel met een lagere frequentie als het systeem voldoende stabiel is. Op termijn kan de tariefbepaling wellicht (deels) aan de marktwerking worden overgelaten (PM: daarbij mogelijk te bezien wat zou moeten worden geregeld om oneerlijke concurrentie/kruissubsidiëring tegen te gaan); 3. Bezie of strata moeten worden aangepast met bijvoorbeeld aparte strata voor jeugdpsychiatrie en verslavingszorg en/of PAAZ/PUK/RGC. Daarbij niet alleen te denken aan strata voor gespecialiseerde instellingen, maar ook voor de gespecialiseerde onderdelen van geïntegreerde instellingen; 4. Geef de factoren tijd en bezetting meer (actuele) aandacht en overweeg hier. normering. De kostendragers behandeltijd en verblijftijd zijn cruciaal voor de uiteindelijke kostprijzen/tarieven per DBC in de GGZ. Het is noodzakelijk om hierin een beter actueel inzicht te krijgen om te kunnen komen tot goede en meer stabiele kostprijzen. Daarbij is het advies om voor de tariefberekening uit te gaan van een normatieve bezetting en productiviteit die is gebaseerd op actuele inzichten in deze aspecten; 5. In het kostprijsmodel is impliciet via incidentele lasten en via ingebouwde historische inefficiëntie een risicocomponent ingebouwd deze kan echter nogal fluctueren. Het is aan te bevelen om de component voor incidentele lasten op normatieve basis in de kostprijzen op te nemen; 6. Bezie de mogelijkheden om bij de tariefbepaling volume-effecten te dempen, dit wordt nog meer van belang als ook de (intramurale) kapitaallasten in tarieven worden opgenomen. Dit staat deels op gespannen voet met marktwerking, maar is wel logisch in combinatie met een budgetplafond/ contracteerruimte. Te denken valt aan vormen van degressieve tarieven, bonus malus, aandeel in beschikbaar budget etc. Door een tariefmodel waarin de volume-effecten worden gedempt, zijn enerzijds de macrokosten beter beheersbaar en anderzijds komen instellingen minder snel in de problemen bij onderbezetting. Het kostprijsmodel richt zich op verschillende kostensoorten en niet zozeer op het onderscheid vast/variabel, dit is een 1

Advies wijkt op dit punt af van ziekenhuizen, (omdat uiteindelijk de kostprijs toch gecontroleerd moet worden voor de controle van de DBC facturatie, is het beter om dit reeds te doen bij de aanlevering van de kostprijsinformatie).

(32)


expliciete keuze in het model (zie paragraaf 3.2 punt 6 in model v13 waar is vermeld dat het model er van uitgaat dat alle kosten variabel zijn terwijl men zich er van bewust is dat dit niet het geval is). 7. Beperk de effecten van overgangen / bandbreedte in productgroepen en in kostprijscategorieën per verblijfsdag. Door de groepen kleiner te maken nemen de effecten hiervan af. Ultiem zou zelfs per uur/dag kunnen worden afgerekend waardoor het effect van de stappen in verblijfs-/behandelduur volledig zou verdwijnen. Dan resteert nog de prijs per dag waar meer herkenbaarheid nodig in is (zie volgende punt). 8. Geef meer eenduidig en herkenbaar invulling aan verblijfsdagen, herkenbaar in bedrijfsvoering en in samenhang met andere financieringsstromen (ZZP en DBBC). Voor verblijfsdagen per kostencategorie is een eenduidige definitie nodig die aansluit bij de bedrijfsvoering en zoveel mogelijk ook bij de methodiek van de andere financieringsstromen. Een bed kan van de een op de andere dag van ZvW naar AWBZ overgaan terwijl de kosten niet wijzigen. De systematiek van vergoeden c.q. de tarieven zouden dan ook zoveel mogelijk op elkaar moeten aansluiten. 9. Houd in het kostprijsmodel voor vrijgevestigden ook rekening met de fluctuatie in het onderhanden werk. 10. Heb meer aandacht voor de samenhang/interdependentie tussen verschillende financieringsschotten in de GGZ en effecten van onder- en overproductie. In de huidige systematiek kunnen fluctuaties in de omvang van de andere financieringsstromen zich vertalen in wijzigingen van de kostprijs ZvW. Het advies is om dit meer expliciet te normeren door in het kostprijsmodel zoveel mogelijk één integrale benadering voor te schrijven waarbij volgens één systematiek een kostprijsberekening wordt gemaakt voor alle activiteiten/financieringsstromen. In combinatie met normatieve bezetting en productiviteit leidt dit tot stabielere kostprijzen; 11. Overweeg kosten van onverzekerden mee te nemen in het model. Om dit te kunnen doen, is wel transparantie nodig over de werkelijke kosten hiervan. Deze zullen dus eenduidig moeten worden gedefinieerd en verantwoord door de instellingen; 12. Bezie de mogelijkheden om output/behandelresultaat een rol te geven in de bekostiging. In de huidige systematiek worden instellingen tweemaal gestraft voor efficiënt behandelen. De innovatiekosten worden niet vergoed en de kortere behandeling levert minder opbrengsten op, Wij adviseren om in de systematiek van vergoedingen een element op te nemen om efficiëntere behandelingen te belonen. Hierbij kan worden gedacht aan een

(33)


bonussystematiek of aan opslagen op de reguliere tarieven. Mogelijk kan tevens een relatie worden gelegd met de outcome monitoring. Hoewel buiten de scope van deze opdracht, adviseren wij om bij de bepaling van kostprijsinformatie uit het verleden naar tarieven voor de toekomst, meer rekening te houden met actuele ontwikkelingen voor zover die reeds betrouwbaar kunnen worden ingeschat. Op die manier kan een groot deel van het nadelig effect van de lange doorlooptijd tussen de berekening van werkelijke kosten en de gevolgen daarvan voor de toekomstige tarieven, worden ondervangen. De problematiek, aard van de producstructuur, samenhang tussen product en kostprijsmodel en het kostprijsmodel zelf, evensals de oplossing die wij voor de GGZ voor ons zien, wijken af van de ziekenhuiszorg en zijn dan ook niet één op één vergelijkbaar met de elementen van het advies voor de ziekenhuiszorg. De eerste slag bij de GGZ is in onze visie meer om van een gefragmenteerde benadering naar een integrale benadering te gaan en in het kostprijsmodel meer aandacht te hebben voor. Als alleen naar een fragment wordt gekeken dan heeft segmentering daarbinnen bijvoorbeeld minder zin. Kern van ons advies is dan ook: Aanlevering jaarlijks door alle zorgaanbieders, waarbij de strata kritisch bezien dienen te worden (punt 1 tot en met 3 bovenstaand) KP-model v13 doorontwikkelen op de in bovenstaande genummerde punten genoemde aspecten (punt 4 tot en met 9 bovenstaand) Beleidsmatige aandachtspunten die daarna desgewenst vertaald worden in aanpassingen in het KP-model (punt 10 tot en 12 bovenstaand) Pas dan kan gekomen worden tot herziene kostprijscalculatieprincipes in meer detail, die afhankelijk van de keuzes in bovenstaande, waarschijnlijk zullen afwijken op onderdelen van de principes in de ziekenhuiszorg 7.2 Categorale sector/Revalidatie Ingevolge nadere afspraken met de NZa over de inrichting van ons onderzoek voor de categorale sectoren hebben wij ons gefocussed op de Revalidatiesector. Allereerst geldt dat formeel geen calculatieprincipes voor de categorale sectoren gelden en er hier binnen grote verschillen bestaan in de aard van de geleverde zorg (van epilepsie, revalidatie en radiotherapie tot astmacentra en audiologie). De revalidatiesector is binnen de categorale sector relatief groot.

(34)


De beleidsregel rond calculatieprincipes die door de NZa is vastgesteld is enkel gericht op ziekenhuizen en UMC‟s en niet op verschillende categorale sectoren. Gegeven de nog niet uitgekristalliseerde productstructuur en zich nog ontwikkelende inzichten in zorgprofielen in de revalidatiesector is dit ook logisch in dit ontwikkelingsstadium. Huidige situatie Wij constateren dat voor de Revalidatie nog geen sprake is van stabiele productstructuur. Er bestaan nog belangrijke onduidelijkheden over de samenstelling van profielen. Tevens constateren wij dat het inzicht op lokaal niveau in deze profielen nog beperkt aanwezig is. Hierdoor is er nog geen sprake van stabiele en sectorbreed vergelijkbare kostprijsberekeningen op basis van eenduidige kostprijsprincipes. Ook door het voornoemde ontbreken van geldende calculatieprincipes bestaat er geen eenduidigheid in de kostprijsberekeningen. Voor de revalidatie geldt wel dat er slechts één leverancier is van een registratie-informatiesysteem (Ecaris) gebaseerd op gezamenlijke ontwikkelde praktijken in de sector. Hierdoor zijn de verschillen in de registratie naar verwachting relatief beperkt. Voor kostprijsberekeningen zijn in alle gevallen behandeltijd van diverse disciplines (en capaciteit/verblijfsduur bij diverse soorten verblijf) de belangrijkste costdrivers. Oplossingsrichtingen Wij zien de volgende oplossingsrichtingen voor de revalidatiesector (als voorbeeld voor de categorale sector): Gegeven de instabiele productstructuur en onvoldoende inzicht in de zorgprofiel is de meest stabiele kostendrager die op dit moment aanwezig is het aspect (behandel-)tijd. Wij adviseren dan ook om indirecte en direct patiëntgebonden tijd (gedifferentieerd naar discipline) aan te wijzen als mogenlijke kostendrager, naast capaciteit resp. mogelijk te maken in evt. principes dat deze worden gehanteerd. Voor de overige aspecten adviseren wij aan te sluiten op voornoemde adviezen inzake de somatische sector (met name berekening en aanlevering op zorgproductniveau indien e.e.a. in deze sector is uitgekristalliseerd).

(35)

Nederlandse Zorgautoriteit. Postbus GA Utrecht. 14 oktober Onderzoek calculatieprincipes en kostprijsmodel, fase 1

Recommend Documents