NAZORGPLAN

MELDINGENFORMULIER SANERINGSVERSLAG/NAZORGPLAN Dit formulier alleen indienen als de provincie heeft ingestemd met het saneringsplan (Niet van toepassing bij saneringen uitgevoerd in het kader van het Besluit Uniforme Saneringen).

Algemeen 1. Gegevens locatie

2. Melding betreft

Locatienaam Straat

Huisnummer

Woonplaats

Postcode

Saneringsverslag grond Saneringsverslag grondwater Nazorgplan Behorend bij: Volledige sanering Deel sanering Gefaseerde sanering

3. Identificatie locatie

NB-code

(gegevens beschikking

Datum beschikking

‘instemmen met saneringsplan’)

Kenmerk beschikkinig

4. a. Gegevens

Naam

Voorletters

eigenaar terrein

Straat

Huisnummer

(bij meerdere eigenaren

Woonplaats

Postcode

de gegevens op aparte

Telefoon

Fax

bijlage toevoegen)

E-mail Eigenaar sinds jaar

M/V

b. Gegevens

Naam

Voorletters

melder

Straat

Huisnummer

(de opdrachtgever van

Woonplaats

Postcode

onderzoek of sanering)

Telefoon

Fax

E-mail Berichtenbox naam

M/V

c. Gegevens

Naam

Voorletters

gebruiker terrein

Straat

Huisnummer

(bij meerdere gebruikers

Woonplaats

Postcode

de gegevens op aparte

Telefoon

Fax

bijlage toevoegen)

E-mail

M/V

5. Gegevens

Naam

Voorletters

gemachtigde

Straat

Huisnummer

(bedrijf/persoon die door

Woonplaats

Postcode

melder met machtigings-

Telefoon

Fax

formulier is aangewezen.

E-mail

Bijv. adviseur, architect)

Contactpersoon

Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan

M/V

pagina 1 van 5

6. Gegevens

Kadastrale gemeente

Sectie

Nummer

kadastrale percelen (De interventiewaardencontour in grond moet ook zijn ingetekend op een kadastrale kaart van maximaal 3 maanden oud)

Sanering en locatie 7. Maatregelen beveiliging

Zijn voorafgaand aan de sanering tijdelijke beveiligingsmaatregelen getroffen? Ja Nee

8. Meldingen

Welke van de volgende meldingen zijn bij het bevoegd gezag gedaan?* * Alle relevante meldingen moeten verricht zijn.

Meldingenformulier start grondsanering of grondwatersanering Meldingenformulier wijziging grondsanering of grondwatersanering Meldingenformulier bemonsteringen grondwater en in-situssanering Meldingenformulier bereiken einddiepte sanering

9. Afwijkingen

Zijn voorafgaand of tijdens de uitvoering van de sanering afwijkingen van het plan gemeld bij het bevoegd gezag? Ja

Datum melding Datum reactie bevoegd gezag

Nee, geen afwijkingen opgetreden Nee, wel afwijkingen* opgetreden, maar niet gemeld bij bevoegd gezag. Afwijking 1 Afwijking 2 Afwijking 3 * U dient deze afwijkingen alsnog te melden bij het bevoegd gezag. Gebruik hiervoor het meldingenformulier wijziging grondsanering of grondwatersanering.

10. Omvang

Stof in de grond

Opp > I (m²)*

Vol > I (m³)*

Stof in grondwater

Opp > I (m²)*

Vol > I (m³)*

saneringen

* I = interventiewaarde; betreft de totale oppervlakte of het totale bodemvolume waarin gehalten boven de interventiewaarden zijn aangetroffen.


pagina 2 van 5

Sanering 11. Uitgevoerde

Volledig verwijderen, aanvulgrond voldoet aan:

sanering van

Lokale maximale waarden/achtergrondwaarden

de bovengrond

Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen leeflaag die voldoet aan: Lokale maximale waarden/achtergrondwaarden Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen verharding/isolatie/bebouwing Niet van toepassing

12. Uitgevoerde

Geen restverontreiniging

sanering van de ondergrond

Kleine restverontreiniging (nagenoeg volledige verwijdering) Beperkte restverontreiniging (< 1000 m3) afwezigheid kwetsbare objecten

Nazorg monitoring

n.v.t.

Nazorg beheersing

n.v.t.

Terugval scenario in saneringsplan

n.v.t.

kwetsbare objecten in omgeving

n.v.t.

Grote restverontreiniging (nagenoeg stabiel of stabiel binnen 30 jaar) afwezigheid kwetsbare objecten


altijd

Nazorg monitoring Nazorg beheersing Terugval scenario in saneringsplan

n.v.t.

Nog verspreidende restverontreiniging (beheersbaar en acceptabel in gegeven situatie) afwezigheid kwetsbare objecten

Nazorg monitoring

13. Doelstelling sanering

altijd


niet toegestaan

Nazorg beheersing

niet toegestaan

Terugval scenario in saneringsplan

niet toegestaan

Is bij de sanering voldaan aan de doelstelling uit het saneringsplan? Ja Nee, licht toe

14. Stabiliteit (eind)situatie

Is volgens de VKB-protocollen bepaald of de (eind)situatie stabiel is? Ja Nee, licht toe


pagina 3 van 5

15. Gegevens m.b.t. de af te graven grond

Schoon (Kwaliteitskenmerk)

< Achtergrondwaarde

Licht verontreinigd Wonen

Industrie

Ernstig

Lokale max. > Interventiewaarde waarde

Hoeveelheden (m³) Hoeveelheden (ton) Aard bestemming

Schoon

Licht verontreinigd

Ernstig

- reiniging - hergebruik - depot - stort Af te voeren naar (bedrijf)

Als de bestemming van de grond nog niet gemeld is, moet deze uiterlijk één week voor de sanering alsnog bij de OMWB gemeld worden via [email protected]

Als er geen reiniging plaatsvindt, waarom dan niet?

16. Gegevens m.b.t. de

Onttrokken hoeveelheid grondwater:

grondwatersanering Debiet van de onttrekking: Effecten van de onttrekking op de grondwaterstand van de omgeving: Bestemming van het onttrokken grondwater:

17. Kosten sanering

Bedrag in euro

% betaald door

(incl. BTW)

overheid*

Actieve sanering (geschat) Monitoring tijdens sanering (geschat) (t.b.v. aantonen stabiele eindsituatie)

Nazorg per jaar (geschat) * Betaald door de overheid in het kader van:

ISV

Bedrijvenregeling

Overige, namelijk

18. Verontreinigingen

Zijn verontreinigingen achtergebleven?

Vol. (m³)

Ja, grond boven de interventiewaarden Ja, grondwater boven de interventiewaarden Nee

19. Beperking gebruik

Bebouwing in stand houden

na sanering

Gesloten verharding in stand houden

(indien van toepassing)

Leeflaag in stand houden Geen werkzaamheden in verontreinigde grond binnen interventiewaardencontour grond Geen onttrekking grondwater binnen de interventiewaardencontour grondwater Anders, namelijk


pagina 4 van 5

20. Verwachte nazorg-

Registratie (kadaster)

maatregelen

Monitoring

(op te nemen in defini-

Beheersmaatregelen

tieve nazorgplan)

Controlemaatregelen

Bijlagen Bij melding via de post zowel het meldingenformulier als de bijlagen in drievoud indienen. Anders wordt de melding niet in behandeling genomen. Wenst u gebruik te maken van het recht op digitale afhandeling van uw melding? Vermeld dan de berichtenboxnaam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven. Postadres: Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant Team Bodem, Water en Civiele Techniek Postbus 75 5000 AB Tilburg e-mail: [email protected] Bijlage: Saneringverslag* Bijlage: Nazorgplan* * Voor de inhoudelijke eisen wordt verwezen naar onze ‘checklist saneringsverslag (niet voor BUS-

saneringen’ en de ‘checklist nazorgplan’.

Bijlage: Raming saneringskosten Bijlage: Indien van toepassing een lijst met de namen van gecertificeerde personen Kwalibo, voor zover niet vermeld in het rapport.

Verklaring en ondertekening Naam

Datum

Plaats

Handtekening


pagina 5 van 5

NAZORGPLAN

Recommend Documents