Nascholing. Geldig tot 31-oktober-2012

Nascholing Geldig tot 31-oktober-2012 Leerdoelen Inhouds opgave Hart- en vaatziekten Ris icos chatting Ris icoverlagende behandeling Ris icoverlagende behandeling - vervolg Medicamenteuze behandeling Het CVRM s preekuur Afkortingen Literatuur Cas us 1 Vervolg cas us 1 Vervolg cas us 1 Vervolg cas us 1 Cas us 2 Vervolg cas us 2 Vervolg cas us 2 Vervolg cas us 2 Vervolg cas us 2 Vervolg cas us 2 Cas us 3 Vervolg cas us 3 Vervolg cas us 3 Vervolg cas us 3 Vervolg cas us 3 Vervolg cas us 3 Vervolg cas us 3 Ten s lotte

Leerdoelen Na het doorlopen van deze nas choling • Kunt u de onts taans wijze en het vóórkomen van HVZ bes chrijven. • Kunt u de ris icofactoren voor HVZ benoemen, een ris icoprofiel opmaken en een ris icos chatting uitvoeren volgens de herziene multidis ciplinaire richtlijn cardiovas culair ris icomanagement 2011. • Kunt u voor de mees te patiënten een behandelplan ops tellen en uitvoeren. • Bent u in s taat het CVRM s preekuur op te zetten. • Werkt u op de juis te wijze s amen met andere hulpverleners op het gebied van CVRM.

Inhoudsopgave • Hart- en vaatziekten • Wat zijn hart- en vaatziekten? • Hoe onts taan hart- en vaatziekten? • Hoe vaak komen hart- en vaatziekten voor? • Ris icofactoren voor hart- en vaatziekten • Ris icos chatting • Ris icoverlagende behandeling • Leefs tijladviezen • Medicamenteuze behandeling • Het CVRM s preekuur • Fas e 1: Identificatie van hoogris icopatiënten • Fas e 2: Onderzoek bij hoogris icopatiënten • Fas e 3: Behandeling van hoogris icopatiënten • Fas e 4: Follow-up van hoogris icopatiënten • Afkortingenlijs t

• Literatuurlijs t • Cas uïs tiek • Tens lotte

Hart- en vaatziekten Wat zijn hart- en vaatziekten? Hart- en vaatziekten (HVZ ) zijn aandoeningen van de s lagaders (arteriën) in het lichaam. Door onts tekings proces s en en verkalkingen (atheros cleros e) in de wand van de arteriën onts taat er vernauwing of zelfs afs luiting van deze s lagaderen. Door deze vernauwing of afs luiting van de arteriën onts taat er een tekort aan zuurs tof in het achterliggende weefs el. De locatie van de aangedane arterie bepaalt welke ziektevers chijns elen optreden en dus welke HVZ onts taat. • Indien de vernauwing of afs luiting in de krans s lagaderen van het hart bes taat s preken we van angina pectoris (kortdurend, zonder blijvende s chade aan de harts pier) of een hartinfarct (langer durend met blijvende s chade aan de harts pier). Deze twee HVZ worden ook wel coronaire hartziekten genoemd. • Als de atheros cleros e in de arteriën van de hers enen optreedt kan er een TIA (trans ient is chaemic attack) onts taan (kortdurend, zonder blijvende s chade aan de hers enen) of een beroerte (langer durend met blijvende s chade aan de hers enen). Deze twee HVZ worden ook wel cerebrovasculaire ziekten genoemd. • Als de grote lichaams s lagader (aorta) is aangetas t, dan wordt deze vaak wijder en onts taat het ris ico op een s cheur in de vaatwand. Dit noemen we een aneurysma aortae. • Bij vernauwing in de arteriën van de benen (perifeer arterieel vaatlijden, PAV) onts taat er pijn in de kuits pieren tijdens het lopen. Dit noemen we claudicatio intermittens of etalagebenen omdat patiënten die hieraan lijden regelmatig s til blijven s taan vanwege de pijn; dit doen ze dan vaak voor een etalage. Al deze aandoeningen zijn uitingen van hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten - vervolg Hoe ontstaan hart- en vaatziekten? Atheros cleros e onts taat doordat in de vaatwand plaques onts taan. Plaques zijn ophopingen van vettige s toffen (lipiden) en bepaalde s uikers (polys achariden). 1 Daarnaas t zijn er in de plaques ook s piercellen, onts tekings cellen en bindweefs elcellen actief en cellen die bindweefs el afbreken. Door activiteit van deze cellen neemt de plaque in volume toe en onts taat er vernauwing van de arteriën. In eers te ins tantie geeft dit nog geen s ymptomen omdat het bloedvat zich eers t gaat verwijden en zo de doors nede van het bloedvat gelijk blijft. Hierdoor blijft de bloeddoors troming en daarmee het zuurs tofaanbod gelijk. Dit proces noemen we remodellering. Na verloop van tijd is echter de maximale doors nede van het bloedvat bereikt. Indien dan de plaque blijft toenemen in grootte, zal de bloeddoors troming verminderen en treden er s ymptomen van HVZ op. De s amens telling van de plaques is bij mannen en vrouwen niet hetzelfde, waars chijnlijk vanwege het effect van vrouwelijk hormonen (oes trogenen) op het choles terol en de cellen in de wand van de arteriën. Bij vrouwen bevatten de plaques minder onts tekings cellen en minder cellen die bindweefs el afbreken. Daarom heeft de plaque bij vrouwen minder de neiging tot s cheuren, maar er kan zich wel makkelijk een bloedprop (trombus ) op deze plaque vormen. Z o’n trombus kan een acute afs luiting van het vat veroorzaken, met een hartinfarct of beroerte als gevolg. Bij mannen leidt de s amens telling van de plaques tot een hoger ris ico op s cheuren van de plaque waardoor er een acute afs luiting van het vat onts taat, met ook een hartinfarct of beroerte tot gevolg. 2

Hart- en vaatziekten - vervolg Hoe vaak komen hart- en vaatziekten voor? In 2008 overleden in Nederland in totaal ruim 40.000 mens en aan HVZ . Van de totale s terfte bij vrouwen werd 31% veroorzaakt door HVZ ; bij mannen was dat 29%. Dit bekent dat er dagelijks gemiddeld 52 mannen en 60 vrouwen aan HVZ overlijden (zie tabel 1). Dit vers chil wordt verklaard door het feit dat de kans op HVZ met de leeftijd toeneemt en vrouwen ouder worden dan mannen. Er zijn dus meer oudere vrouwen en daarom overlijden er meer vrouwen aan een HVZ . Bij vrouwen zijn HVZ de mees t voorkomende oorzaak van s terfte, maar mannen overlijden vaker door kanker dan door HVZ . De laats te jaren daalt de s terfte door HVZ voor zowel mannen als

vrouwen. Dit wordt geïllus treerd in tabel 2. Tabel 1 Sterfte aan HVZ in 2008. 3

Tabel 2 Sterfte per 100.000 aan HVZ in 1980 en 2008.

Hart- en vaatziekten - vervolg In 2008 waren hartinfarcten en beroertes verantwoordelijk voor 53% van de s terfte binnen HVZ bij mannen en voor 49% bij vrouwen. Er overleden in dat jaar 4.358 mannen en 3.434 vrouwen aan een hartinfarct. Dit betekent dat er gemiddeld 21 mens en per dag overleden aan de gevolgen van een hartinfarct. 3 Tabel 3 Sterftecijfers voor hartinfarcten en beroertes in 2008. 3

In 2008 vonden er 24.143 ziekenhuis opnamen wegens een hartinfarct plaats . Het aantal opnamen bedroeg 16.249 (67%) bij mannen en 7.894 (33%) bij vrouwen. Dit betekent dat er gemiddeld 66 mens en per dag in het ziekenhuis opgenomen werden wegens een hartinfarct. Van alle patiënten die werden opgenomen vanwege een hartinfarct, overleed 7% in het ziekenhuis (mannen 6%, vrouwen 8%), maar de mees te patiënten (93%) verlieten levend het ziekenhuis . Veel van deze patiënten overlijden pas jaren later door een verminderde pompwerking van het hart (hartfalen) dat door het hartinfarct wordt veroorzaakt. 4 Z ie ook tabel 4. Tabel 4 Z iekenhuis opnamen wegens hartinfarcten in 2008. 4

Van alle ziekenhuis opnames door HVZ gaat het in 11% van de gevallen om een beroerte (mannen 10%, vrouwen 13%). Bij opname wegens een beroerte s terft 11% van de patiënten (mannen 10%, vrouwen 12%) in het ziekenhuis . 5

Hart- en vaatziekten - vervolg Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Inhoudsopgave • Niet beïnvloedbare ris icofactoren • Leeftijd en ges lacht • Familieanamnes e • Reumatoïde artritis (RA) • Beïnvloedbare ris icofactoren • Roken • Bloeddruk • Choles terolgehalte

• Glucos egehalte • Voedings patroon • Alcoholgebruik • Lichamelijke activiteit • Gewicht • Overige ris icofactoren • Eindorgaans chade • Etniciteit • Stres s

Hart- en vaatziekten - vervolg Niet beïnvloedbare risicofactoren Leeftijd en geslacht De kans op HVZ loopt op met de leeftijd. De gemiddelde leeftijd van overlijden aan HVZ in Nederland is 76 jaar voor mannen en 83 jaar voor vrouwen. Van alle overleden mannen in de leeftijd van 0-54 jaar was bij 20% een HVZ de doods oorzaak. Voor mannen van 85 jaar en ouder was dat bij 34% het geval. Voor vrouwen zijn deze percentages 13% in de leeftijd 0-54 jaar en 39% in de leeftijd van 85 jaar en ouder. 5 Hoewel het percentage vrouwen dat overlijdt aan een HVZ hoger is dan bij mannen, geldt nog s teeds dat mannen een hogere kans op HVZ hebben vergeleken met vrouwen, maar dan wel vergeleken met vrouwen voor de overgang. Na de overgang s tijgt de kans op HVZ bij vrouwen doordat zij dan minder bes chermende oes trogenen in hun bloed hebben dan voor de overgang. De laats te jaren wordt het vers chil in ris ico op HVZ tus s en mannen en vrouwen s teeds kleiner. Dit komt doordat vrouwen de laats te jaren een ongezondere leefs tijl hebben ontwikkeld en vooral meer zijn gaan roken. 6 Familieanamnese De kans op HVZ wordt anderhalf tot twee keer zo groot als er in de familie ook HVZ vóórkomen. Dit geldt met name als één eers tegraads familielid jonger dan zes tig jaar was , of twee of meer eers tegraads familieleden onder de vijfenzes tig jaar waren toen zij hun HVZ kregen (familie in de eers te graad zijn broers , zus s en en ouders ). 7 Reumatoïde artritis (RA) Reumatis che aandoeningen zoals RA, de ziekte van Bechterew en artritis ps oriatica zijn aanwezig bij ongeveer 4% van de Nederlands e bevolking. 8 Bij deze patiëntengroep komen ongeveer twee keer zoveel HVZ voor als in de algemene bevolking. 9-16 Het verhoogde cardiovas culaire ris ico bij deze patiënten wordt veroorzaakt door de traditionele ris icofactoren (die bij hen vaker dan gemiddeld vóórkomen) en door RA s pecifieke factoren. 17,18 Er wordt veronders teld dat bij deze patiënten naas t de gewrichten ook de vaatwand aangetas t wordt door een chronis ch onts tekings proces . 19-21

Hart- en vaatziekten - vervolg Beïnvloedbare risicofactoren Roken In 2007 rookte 28% van de Nederlands e bevolking. 22 Rokers van 30-50 jaar hebben 2-4 keer meer ris ico op HVZ dan niet-rokers . Over het algemeen kan 30% van de s terfte aan coronaire hartziekten en ongeveer 14% van de s terfte aan beroertes aan roken worden toeges chreven. Het percentage rokers onder patiënten met een coronaire hartziekte of met een beroerte of TIA is ongeveer 32%. Stoppen met roken verlaagt het ris ico op overlijden aan een HVZ bij patiënten met HVZ met ongeveer 35%, en het ris ico op een hartinfarct met 32-77%. Bij rokers zonder HVZ daalt na het s toppen met roken het ris ico op een hartinfarct met 29% en het ris ico op een beroerte met 16%. 23 Bloeddruk Verhoogde bloeddruk is één van de belangrijks te en mees t vóórkomende ris icofactoren voor HVZ . 24 In Nederland had 27% van alle mannen en 22% van alle vrouwen tus s en 20 en 69 jaar in 2001 een verhoogde bloeddruk. Voor 70-84 jarigen waren deze cijfers 39% voor mannen en 45% voor vrouwen in 1999. Verhoogde bloeddruk is internationaal verantwoordelijk voor ongeveer 30% van het totaal aantal HVZ . 25

In Nederla

I

s terker naarmate de leeftijd s tijgt. 34 Echter, 44% van de mannen en 46% van de vrouwen voldoen niet aan de norm voor lichamelijke activiteit. Er wordt ges chat dat 6% van de totale s terfte wordt veroorzaakt door onvoldoende lichamelijke activiteit. 33

Hart- en vaatziekten – vervolg Beïnvloedbare risicofactoren - vervolg Gewicht Overgewicht geeft een verhoogd ris ico op HVZ . Het gewicht wordt mees tal weergegeven in relatie tot de lengte: de BMI (body mas s index). Dit is het gewicht van een pers oon gedeeld door zijn lengte in het kwadraat in meters :

Bij een normaal gewicht is de BMI 18,5 tot 24,9. Overgewicht is een BMI van 25,0-29,9, obes itas is een BMI tus s en 30,0 en 39,9 en morbide obes itas is een BMI groter dan 40,0. Pers onen met een BMI van 28 hebben 1,5-2 keer meer ris ico op coronaire hartziekten in vergelijking tot pers onen met een BMI van 21.

Figuur 1 Gewicht naar lengte met bijbehorende BMI klas s en. (Wikimedia, Laurens van Lies hout)

Hart- en vaatziekten – vervolg Naas t de BMI wordt ook de middelomtrek als maat voor overgewicht gebruikt. Bij mens en ouder dan 55 jaar lijkt de middelomtrek namelijk een betere voors peller van het s terfteris ico. 35 Indien bij vrouwen de buikomvang groter is dan 88 cm en bij mannen groter dan 102 cm dan s preken we van abdominale obes itas . 36 Gewichts verlies van 1-10 kg heeft een guns tig effect op de ris icofactoren voor HVZ . Vooral de bloeddruk daalt door gewichts verlies . Uit de onderzoeken komt minder duidelijk bewijs voor HDLcholes terols tijging en LDL-choles teroldaling door gewichts vermindering. Bij patiënten met overgewicht en nog mins tens één andere ris icofactor is duidelijk aangetoond dat bij minimaal 4,5 kg gewichts verlies het ris ico op coronaire hartziekten 40% lager is dan bij patiënten die minder afvielen. 37

Hart- en vaatziekten - vervolg Overige risicofactoren Eindorgaanschade Uit onderzoek is gebleken dat het cardiovas culaire ris ico verhoogd is als organen zoals het hart en de nieren al s chade hebben geleden door het atheros clerotis ch proces . Dit wordt eindorgaans chade genoemd. Bij patiënten met eindorgaans chade is de kans op HVZ groter dan bij patiënten zonder deze eindorgaans chade en kan overwogen worden om eerder medicamenteus te behandelen. Voor het aantonen van cardiale eindorgaans chade zoals ritmes toornis s en, hartfalen en onopgemerkte

hartinfarcten kan een ECG worden gemaakt. In de huidige NHG s tandaard CVRM wordt bes chreven dat een ECG kan worden overwogen zonder te oms chrijven bij welke patiënten dit moet worden overwogen. Recent onderzoek toont echter aan dat een ECG bij elke hypertens iepatiënt zinvol kan zijn. 38 Voor het aantonen van eindorgaans chade van de nieren kan in het bloed creatinine en de glomerulaire filtraties nelheid (glomerular filtration rate, GFR) worden bepaald en albumine/creatinine ratio in de urine. Het creatinine is een relatief onbetrouwbare maat, de GFR geeft de nierfunctie beter weer. 39 Etniciteit Ook etniciteit kan het ris ico op HVZ verhogen of verlagen. In bepaalde bevolkings groepen komen ris icofactoren voor HVZ en ziekte en s terfte door HVZ vaker voor. Hypertens ie komt bijvoorbeeld vaker voor bij Surinamers , maar minder vaak bij Marokkanen en Turken. Een verhoogd choles terol komt vaker voor bij Nederlanders en Hindoes tanen dan bij Marokkanen en Turken. HVZ komen vaker voor bij Turks e mannen dan bij Nederlands e mannen, maar weer minder bij Marokkaans e mannen. Bij Hindoes tanen komen veel HVZ op jonge leeftijd voor. Etniciteit kan dus niet als een s tandaard ris icofactor worden gebruikt. Goed uitvragen van de familieanamnes e bij allochtone bevolkings groepen kan veel nuttige informatie opleveren. 40 Stress Het is bewezen dat s tres s de kans op HVZ vergroot. 41,42 Onder s tres s wordt vers taan: het gevoel van controleverlies over het eigen leven zoals bij gezins problemen, financiële problemen en lifeevents , of bij problemen op het werk. Daarnaas t verhoogt het werken in ploegendiens t de kans op HVZ . Stres s is echter niet ges chikt om formeel mee te wegen als ris icofactor, omdat het moeilijk te objectiveren is en s terk wis s elt in de tijd.

Risicoschatting Het ris ico op het krijgen van HVZ wordt bepaald door aan- of afwezigheid van alle bovengenoemde ris icofactoren s amen. Daarom kan adequate behandeling ter voorkóming van (nieuwe) HVZ pas worden ges tart als alle ris icofactoren bekend zijn. In het verleden werden patiënten met alleen een verhoogde bloeddruk zonder andere ris icofactoren vaak medicamenteus behandeld. Tegenwoordig wordt eers t een ris icoprofiel gemaakt, waarbij alle bovengenoemde ris icofactoren in kaart worden gebracht. Voor de volgende typen patiënten is het nuttig om een ris icoprofiel te maken: • • • •

patiënten met HVZ patiënten met diabetes mellitus , type 1 en type 2 patiënten met reumatoïde artritis patiënten bekend met: • s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg • totaal choles terol gehalte >6,5 mmol/l • rokers >50 jaar • patiënten die s tatinen of antihypertens iva gebruiken • patiënten met een belas te familieanamnes e <65 jaar • patiënten met chronis che niers chade: • <65 jaar GFR <60 • ≥65 jaar GFR <45 • en/of (micro)albuminurie Optioneel: • (pos t)menopauzale vrouwen met name bij voorges chiedenis met DM, hypertens ie of preeclamps ie tijdens zwangers chap • op verzoek van patiënt • bij klachten • bij overgewicht

Risicoschatting -vervolg Patiënten met HVZ hebben een s terk verhoogd ris ico om verdere HVZ te ontwikkelen. Z ij moeten allemaal leefs tijladviezen en medicamenteuze therapie ontvangen om dat ris ico zo veel mogelijk te verlagen. Bij de overige patiënten voor wie een ris icoprofiel is opges teld, wordt eers t gekeken hoe groot de kans op een HVZ is , om daarna op bas is van de hoogte van het ris ico een behandelplan te maken. Jonge patiënten met alleen een hoge bloeddruk zonder andere ris icofactoren zullen hierdoor minder

s nel medicamenteuze behandeling krijgen omdat hun ris ico op HVZ laag is . Het gevolg hiervan is dat met name hoogris icopatiënten medicamenteus worden behandeld en de laagris ico patiënten leefs tijladviezen krijgen. Z o wordt medicalis ering voorkomen en worden kos ten van medicatie bes paard. Het ris ico op HVZ wordt dus bepaald door alle ris icofactoren s amen en zoals uit het vorige hoofds tuk blijkt, wegen niet alle ris icofactoren even zwaar mee. Om een reële s chatting van het ris ico te maken, zijn tabellen ontwikkeld (zie tabel 5 op de volgende pagina). In deze tabellen kan op bas is van de belangrijks te ris icofactoren de abs olute kans op ziekte of s terfte door HVZ in de komende 10 jaar worden afgelezen. Deze tabellen zijn ontwikkeld op bas is van een aantal s tudies uitgevoerd in Europa, s amen bes taand uit 200.000 mens en zonder HVZ . Bij hen zijn de volgende ris icofactoren onderzocht: leeftijd, ges lacht, roken, bloeddruk en choles terolgehalte. Van deze mens en is bij overlijden de doods oorzaak vas tgelegd. Z o is de relatie tus s en de vers chillende ris icofactoren en de kans op overlijden door HVZ vas tges teld. Vervolgens is de tabel aangepas t aan de Nederlands e s ituatie en omgerekend naar ris ico op ziekte en s terfte door HVZ . De tabellen zijn niet ges chikt om te gebruiken bij mens en met HVZ omdat zij een veel grotere kans op nieuwe HVZ hebben dan mens en zonder deze aandoeningen.

Risicoschatting -vervolg Tabel 5 Ris icotabel. Tienjaars kans op ziekte of s terfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ . 43

De twee linker kolommen geven het ris ico voor vrouwen weer, de beide rechter kolommen geven het ris ico voor mannen weer. Vrouwen en mannen zijn weer onderverdeeld in rokers en niet rokers . De horizontale blokken geven de leeftijd weer en daarbinnen geven de horizontale lijnen de s ys tolis che bloeddruk en de verticale lijnen de TC/HDL-ratio weer. De leeftijden en andere waarden dienen afgerond te worden naar boven. Als de leeftijd 45 jaar is komt patiënt in het blok 50 en als de leeftijd 58 is komt de patiënt in het blok 60. Voor de bloeddruk geldt: vanaf 130 wordt afgerond naar 140, 150 naar 160 enzovoort. Voor de TC/HDL-ratio geldt: van 4,5 wordt 5 enzovoort. Het ris ico voor een rokende man van 64 is dus te vinden in de rechter kolom, tweede blok van

boven. Vervolgens bepalen de s ys tolis che bloeddruk (bijvoorbeeld 160 mmHg) en de TC/HDL-ratio (bijvoorbeeld 7) de kans op ziekte of s terfte door een HVZ in de komende 10 jaar (>50%).

Risicoschatting -vervolg De vers chillende behandelcategorieën worden begrens d door de volgende afkapwaarden: • <10% (groen): leefs tijladviezen, zelden medicamenteuze behandeling • 10-20% (geel): leefs tijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij ris icoverhogende factoren en SBD >140 mmHg en/of LDL >2,5 mmol/l • >20% (rood): leefs tijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD >140 mmHg en/of LDL >2,5 mmol/l De ris icoverhogende factoren die worden meegewogen indien het ris ico van een patiënt tus s en 10 en 20% is , worden in tabel 6 hieronder weergegeven. Tabel 6 Ris icoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaars ris ico op HVZ van 10-20%.

Het is niet zo gemakkelijk om aan patiënten uit te leggen hoe hoog hun ris ico op HVZ is en wat dat betekent. Daarom is het goed om hierbij hulpmiddelen te gebruiken. Op het internet zijn vers chillende programma’s te vinden die het ris ico voor patiënten verhelderen.

Risicoverlagende behandeling Het is mogelijk dat jongere pers onen met een ges chat ris ico tus s en 0 en 10% op bas is van dit ris ico niet in aanmerking komen voor medicamenteuze therapie, terwijl er wel een combinatie van meerdere ris icofactoren aanwezig is . Dan kan naas t leefs tijl advies ook medicamenteuze behandeling worden overwogen, omdat zij bij onveranderde ris icofactoren nog hun leven lang blootges teld worden. Een manier om dit met de patiënt te bes preken is te kijken naar het ris ico dat de patiënt zou hebben op zes tigjarige leeftijd bij onveranderde ris icofactoren. Dit zal s ommige patiënten extra motiveren om hun leefs tijl te veranderen. In s amens praak met de patiënt kan in deze gevallen ook gekozen worden voor medicamenteuze therapie. Deze overweging kan bijvoorbeeld gemaakt worden bij jonge patiënten (<50 jaar) met veel ris ico(verhogende) factoren, die ondanks leefs tijlaanpas s ingen toch een SBD >160 mmHg houden. Dan kan antihypertens ieve therapie overwogen worden. Voor ouderen kan ook gekozen worden voor een behandeling die afwijkt van hetgeen afgeleid kan worden uit de tabel. Uit de tabel kan worden afgeleid dat ouderen van 70 jaar met s lechts licht verhoogde ris icofactoren toch medicamenteus behandeld moeten worden. Ook dan kan in s amens praak met de patiënt gekozen worden voor het afzien van medicamenteuze behandeling, met name als zij ook voor andere aandoeningen al medicatie gebruiken. Bij patiënten die nog een beperkte levens verwachting hebben (patiënten met hartfalen en/of patiënten die in het verpleeghuis zijn opgenomen) kan terughoudendheid in medicamenteuze behandeling overwogen worden. Voor de POH betekent dit dat bij ouderen, met meerdere andere belangrijke ziekten en/of meerdere vers chillende medicijnen, de voor- en nadelen van het gebruik van bloeddrukverlagers en s tatinen wordt bes proken. Er wordt gevraagd naar de wens tot behandelen. Vervolgens wordt dit met de huis arts bes proken. Uiteindelijk wordt in s amens praak met de patiënt het medicatie beleid vas tges teld.

Risicoverlagende behandeling - vervolg Leefstijladviezen

Deze adviezen worden gegeven aan alle patiënten met HVZ , DM, RA en patiënten zonder deze aandoeningen maar voor wie een ris icoprofiel is opges teld. Stoppen met roken Hoewel de mees te patiënten die roken zich bewus t zijn van de ris ico’s , blijkt uit onderzoek dat het vragen naar de motivatie om te s toppen met roken en het jaarlijks herhalen van s top advies door profes s ionals in de gezondheids zorg effect heeft. 44 Als het s topadvies niet gegeven wordt, kunnen rokers dit s oms als argument gebruiken om niet te s toppen. Ook voor ouderen is het nog s teeds zinvol om te s toppen met roken om hun ris ico op HVZ te verlagen. Uit onderzoeken blijk het percentage mens en dat s topt met roken na een interventie te variëren van 3 tot 24%, afhankelijk van de gebruikte methode. Met name pers oonlijke couns eling en het gebruik van medis che hulpmiddelen zijn effectief. 45 Het ris ico op hart- en vaatziekten neemt de eers te jaren na het s toppen meteen s nel af, daarna gaat het wat langzamer. Het duurt ongeveer 5 tot 10 jaar voordat ex-rokers hetzelfde ris ico op harten vaatziekten hebben als nooit-rokers . 46 Een goed s toppen met roken beleid bes taat uit 5 A’s : • • • • •

Aandacht (As k): vraag s ys tematis ch (bij voorkeur jaarlijks ) of hij/zij een roker is . Advies (Advis e): advis eer hem of haar nadrukkelijk te s toppen met roken. Assess: s tel de bereidheid om te s toppen met roken vas t. Assisteer (As s is t): help hem/haar bij het ondernemen van de s toppoging. Arrangeer (Arrange): zorg voor follow-up als vorm van terugvalpreventie.

Risicoverlagende behandeling - vervolg Voldoende bewegen Veel mens en met HVZ , DM en hoogris icopatiënten bewegen te weinig. Bij voorlichting over voldoende bewegen wordt benadrukt dat dagelijks een half uur matige ins panning de kans op HVZ al vermindert. Hierbij moet gezocht worden naar activiteiten die pas s en in het dagelijks leven zoals fiets en naar het werk of een lunchwandeling. Stimuleer patiënten om deel te nemen aan een groeps gewijze aanpak met gelijkges temden, bijvoorbeeld fys iofitnes s voor diabeten of beginners groepen van atletiekverenigingen. Dit helpt de patiënten om het vol te houden. Gezonde voeding Bij voorlichting over gezonde voeding47 wordt het volgende geadvis eerd: • Beperken van de hoeveelheid verzadigd vet: • magere varianten van voedings middelen gebruiken (magere melk en yoghurt, mager vlees , magere vlees waren, 20+ of 30+ kaas ) • vas te bak- en braadvetten, harde margarines en hard frituurvet vervangen door halvarine, zachte margarine, vloeibaar bak en braad of olie • minder voedings middelen eten die rijk zijn aan verzadigd vet, zoals s nacks , gebak, koek en chocolade • wekelijks twee keer 100-150 gram vis eten, waarvan ten mins te één keer vette vis , zoals makreel, zalm of haring • Voldoende groente en fruit, omdat deze zijn rijk aan voedings vezels en andere bioactieve s toffen (s toffen die goed zijn voor de gezondheid), zoals foliumzuur en antioxidanten (zoals vitamine C, flavonoïden en carotenoïden). Dagelijks 150-200 gram groente en 200 gram fruit eten helpt mee de bloeddruk op peil te houden. • Geen zout bij het koken en letten op de hoeveelheid zout in kant-en-klare producten. • Voldoende producten met veel kalium zoals groente, fruit en aardappelen. Kalium werkt bloeddrukverlagend en bes chermt tegen hartritmes toornis s en.

Risicoverlagende behandeling - vervolg Beperkt gebruik van alcohol Het matig gebruik van alcohol vermindert de kans op HVZ . Advis eer matig te zijn met alcohol: niet meer dan twee glazen (vrouwen) of drie glazen (mannen) per dag (NHG s tandaard CVRM noot 24). Raad af om grote hoeveelheden achter elkaar te drinken (het zogenaamde 'binge drinken') en s timuleer om af en toe een dag over te s laan om de kans op gewenning of vers laving te verkleinen. 47

Optimaal gewicht Bij de behandeling van overgewicht wordt in eers te ins tantie geadvis eerd de energie-inname te verminderen en de lichamelijke activiteit te verhogen. 45 In onderzoek is aangetoond dat leefs tijlinterventies die leiden tot gewichts verlies een guns tig effect hebben op ris icofactoren voor hart- en vaatziekten. 37 De eers te keus bij de behandeling van volwas s enen met obes itas is een behandeling bes taande uit vers chillende interventies , te weten: • het verminderen van de energie-inname, door een individueel s amenges teld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag • het verhogen van de lichamelijke activiteit • ps ychologis che interventies ter onders teuning van gedrags verandering op maat. De therapie dient zowel gericht te zijn op gewichts verlies en gewichts behoud als op gezondheids wins t. De aanbevolen duur van de begeleiding bij afvallen is minimaal één jaar, maar ook daarna is het belangrijk om het gewicht te blijven controleren om te voorkomen dat het gewicht weer toeneemt. Voor het behalen van een gewichts afname van 300-500 gram per week moet de dagelijks e energie inname 600 kilocalorieën minder zijn dan het dagelijks e energieverbruik. Het s treefgewicht moet niet te laag zijn, 5-15% gewichts verlies geeft al gezondheids wins t. Het is te overwegen om pers onen met een BMI >30 kg/m 2 te verwijzen voor cognitieve gedrags therapie voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. 48

Medicamenteuze behandeling Er zijn vers chillende s oorten medicijnen om het ris ico te verlagen: bloedverdunners , bloeddrukverlagers (antihypertens iva) en choles terolverlagers (s tatinen). Elke patiëntengroep (HVZ en hoogris icopatiënten) heeft zijn eigen s pecifieke aanpak. Patiënten met HVZ Bloedverdunners Alle patiënten met HVZ krijgen een bloedverdunner. Mees tal is dit acetyls alicylzuur, echter aan patiënten met s pecifieke aandoeningen zoals boezemfibrilleren (hartritmes toornis ) of klepafwijkingen van het hart wordt orale antis tollings therapie gegeven (acenocoumarol of fenprocoumon), waarbij ze gecontroleerd moeten worden door de trombos ediens t. Aan patiënten met een TIA of een onbloedig CVA wordt een combinatie van acetyls alicylzuur én dipyridamol voorges chreven als ze de bijwerkingen kunnen verdragen. Antihypertensiva Elke patiënt met HVZ en een s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg krijgt antihypertens ieve therapie voorges chreven. Welk antihypertens ivum wordt voorges chreven, is afhankelijk van de aard van de HVZ . • Bij patiënten met coronaire ziekte zijn bètablokkers geïndiceerd, ook als de bloeddruk lager is dan SBD 140 mmHg. • Na een dotterprocedure of een bypas s operatie (omleidingen), een hartinfarct en bij hartfalen worden ACE-remmers voorges chreven of een angiotens ine receptor blokker (ARB) als een ACEremmer niet verdragen wordt. Indien na leefs tijlaanpas s ing het ris ico op HVZ hoog blijft, wordt deze medicatie ook gegeven als de SBD lager is dan 140 mmHg. • Ook bij patiënten met cerebrovas culaire aandoeningen kan antihypertens ieve medicatie worden overwogen als de bloeddruk normaal is . 43 Cholesterolverlagers Alle patiënten met HVZ en een LDL-choles terol van >2,5 mmol/l krijgen een s tatine voorges chreven. Bij een patiënt met HVZ en een LDL-choles terol van <2,5 mmol/l maar met een s terk verhoogd ris ico op nieuwe HVZ kan ook een s tatine overwogen worden. In de vers chillende richtlijnen over s pecifieke HVZ wordt de medicamenteuze therapie meer gedetailleerd bes chreven (NHG richtlijnen Acuut coronair s yndroom, Angina pectoris , Beleid na doorgemaakt myocardinfarct, CVA, Familiaire hypercholes terolemie, Hartfalen, Perifeer arterieel vaatlijden en TIA). 49-57

Medicamenteuze behandeling - vervolg Patiënten met DM en/of RA Bij alle patiënten met DM en RA wordt 15 jaar bij hun leeftijd opgeteld als hun ris ico wordt bepaald met behulp van de tabel. Dit betekent in de praktijk dat praktis ch alle patiënten van 55 jaar en ouder bloeddrukverlagers krijgen bij een s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg en een s tatine indien het LDL >2,5 mmol/l is . Omdat patiënten met DM een verhoogde kans op HVZ hebben, is het van belang ris icoverhogende factoren zoals een verhoogde bloeddruk en verhoogd choles terol

gehalte goed te behandelen. Het goed ins tellen van de glucos es piegel heeft geen invloed op het onts taan van HVZ , maar wel op het onts taan van bijvoorbeeld retinopathie (aantas ting van het bloedvaten van het netvlies ). Als uit de tabel blijkt dat het ris ico verhoogd is (gele vakjes met bijkomende ris icofactoren of rode vakjes van de tabel) wordt naas t leefs tijladvies ook met de patiënt bes proken dat er medicatie voorges chreven kan worden om de bloeddruk en het choles terolgehalte te verlagen. Deze patiënten krijgen geen bloedverdunners voorges chreven, omdat de voordelen (minder kans op het onts taan van een trombus en dus minder kans op HVZ ) niet opwegen tegen de nadelen (verhoogde kans op bloedingen, bijvoorbeeld in het maagdarm s tels el). Het is belangrijk om s amen met de patiënt na te gaan of deze naas t leefs tijlverandering gemotiveerd is om medicatie te gebruiken. Hierbij kan het helpen om het ris icoverlagend effect van medicatie uit te leggen. Indien een patiënt 10 jaar lang antihypertens iva gebruikt dan daalt het uitgangs ris ico dat hij had met 25%, bij het gebruik van een s tatine met 33% en de combinatie van beide geeft een daling van 50%. 58 Dus als uit de tabel blijkt dat het ris ico van een patiënt 15% is en hij gaat s tarten met een s tatine, dan daalt het ris ico in de loop van 10 jaar met 33% (33% van 15 is 5) van 15% naar 10%. Alleen indien naas t een verhoogd ris ico de s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg is , wordt antihypertens ieve medicatie aanbevolen. Uitzondering op deze aanbeveling zijn pers onen jonger dan 50 jaar met een laag ris ico maar meerdere ris ico verhogende factoren. Indien bij hen herhaaldelijk een SBD >160 mmHg wordt gemeten en leefs tijlmaatregelen geen effect hebben, kan na 3 maanden eventueel medicamenteuze therapie worden ges tart. 59 Voor s tatinen geldt: deze worden alleen aanbevolen als naas t het verhoogde ris ico het LDLcholes terol >2,5 mmol/l is . Indien de s ys tolis che bloeddruk >180 mmHg is of de TC/HDL-ratio >8, is s nelle analys e gewens t en de drempel voor medicamenteuze behandeling laag.

Medicamenteuze behandeling - vervolg Stappenplan voor behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij nietnegroïde patiënten ouder dan 50 jaar met verhoogd risico Stap Stap Stap Stap

1: 2: 3: 4:

thiazidediureticum of calciumantagonis t voeg ACE-remmer (bij kriebelhoes t ARB) bij voorkeur in combinatietablet combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoes t ARB) en calciumantagonis t overweeg therapieres is tente hypertens ie

Indien ondanks bovens taand s tappenplan de bloeddruk niet daalt naar de s treefwaarde, wordt het volgende s tappenplan geadvis eerd: Stap Stap • • • • Stap Stap Stap Stap • •

1: evalueer therapietrouw 2: evalueer en intens iveer leefs tijl: obes itas lichamelijke activiteit alcoholgebruik hoge zoutinname 3: s top bloeddrukverhogende middelen 4: overweeg s ecundaire hypertens ie 5: intens iveer medicatie 6: verwijs bij blijvend hoog ris ico en patiënten <65 jaar patiënten ≥65 jaar en SBD >160 mmHg

Van het genoemde s tappenplan voor behandeling wordt bij s pecifieke condities afgeweken zoals bes chreven in de volgende tabel (tabel 7).

Medicamenteuze behandeling - vervolg Tabel 7 Voorkeurs medicatie bij s pecifieke klinis che condities .

De s treefwaarde van de s ys tolis che bloeddruk voor alle patiënten is 140 mmHg. Uitzondering hierop zijn diabeten met microvas culaire s chade. Voor hen geldt de s treefwaarde van SBD ≤130 mmHg indien de behandeling van de bloeddruk goed verdragen wordt. 43 Na het s tarten met een niet-kaliums parend diureticum (hydrochloorthiazide of chloorthalidon), wordt het kaliumgehalte na twee weken gecontroleerd. Bij een verlaagde GFR moet twee weken na het s tarten met antihypertens ieve therapie altijd het kalium en creatinine en GFR worden gecontroleerd. Een tweede uitzondering zijn de patiënten >80 jaar, bij hen is de s treefwaarde SBD ≤150 mmHg.

Medicamenteuze behandeling - vervolg Behandeling van verhoogd cholesterol bij verhoogd risico: Start met s imvas tatine, 40 mg per dag. Na vier tot dertien weken dient het choles terolgehalte gecontroleerd te worden. Als het LDL-choles terol dan niet onder 2,5 mmol/l is gedaald, kan s imvas tatine vervangen worden door atorvas tatine ≥20mg/dag of ros uvas tatine ≥10 mg/dag. Indien het verhoogd LDL pers is teert, moeten de leefs tijl en therapietrouw geëvalueerd worden. Daarnaas t kan het ris ico van deze patiënten verlaagd worden door andere ris icofactoren te verlagen, bijvoorbeeld de bloeddruk. Als het ris ico en het LDL-choles terol gedurende 1 jaar verhoogd blijven, kan verwijzing overwogen worden. 60

Het CVRM spreekuur Het doel van het CVRM s preekuur is het behandelen en begeleiden van alle patiënten met een verhoogd ris ico op (nieuwe) HVZ met als doel dit ris ico te verlagen. Patiënten met een verhoogd ris ico zijn: • patiënten met HVZ • patiënten met diabetes mellitus en/of RA • patiënten bekend met: • s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg of onder behandeling voor hypertens ie • totaal choles terol gehalte >6,5 mmol/l of onder behandeling voor hypercholes terolemie • rokers >50 jaar • belas te familieanamnes e (≤65 jaar) • chronis che niers chade: • <65 jaar GFR <60 • ≥65 jaar GFR <45 • en/of (micro)albuminurie Optioneel: • (pos t)menopauzale vrouwen met name bij voorges chiedenis met DM, hypertens ie of preeclamps ie tijdens zwangers chap • op verzoek van patiënt • bij klachten • bij overgewicht

Het CVRM s preekuur bevat 4 fas en:61

Het CVRM s preekuur bevat 4 fas en: 1. 2. 3. 4.

identificatie van hoogris icopatiënten onderzoek bij hoogris icopatiënten behandeling van hoogris icopatiënten follow-up van hoogris icopatiënten

Deze fas en worden hierna bes proken.

Het CVRM spreekuur - vervolg Fase 1: Identificatie van hoogrisico patiënten Het organis eren van het CVRM s preekuur begint met het ops poren van hoogris ico patiënten. De DM patiënten zijn over het algemeen al bekend bij de POH. Bij de driemaandelijks e controles kan een ris icoprofiel worden gemaakt als dat nog niet was gebeurd. Patiënten met HVZ zijn vaak minder goed in beeld. Veel patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt zijn onder controle van de cardioloog. Soms onttrekken patiënten zich echter aan de controles . Patiënten die in het verleden een cerebrovas culaire aandoening hebben doorgemaakt, zijn vaak niet meer onder controle van een s pecialis t. Als in de huis arts praktijk elke diagnos e een ICPC codering (International Clas s ification of Primary Care, in Nederland geaccepteerd als s tandaard voor coderen en clas s ificeren van klachten, s ymptomen en aandoeningen in de huis arts praktijk) krijgt, kunnen HVZ patiënten opges poord worden met behulp van de ICPC coderingen uit tabel 8. Tabel 8 ICPC coderingen om patiënten met HVZ op te s poren.

Het CVRM spreekuur - vervolg Omdat patiënten met inflammatoire gewrichts aandoeningen ook een verhoogde kans op HVZ hebben, worden deze ook voor het CVRM s preekuur opgeroepen. Z ij kunnen worden opges poord met de ICPC coderingen uit tabel 9. Tabel 9 ICPC coderingen om patiënten met RA op te s poren.

Mens en met DM kunne worden opges poord met de ICPC coderingen uit tabel 10. Tabel 10 ICPC coderingen om patiënten met DM op te s poren

Fase 1: Identificatie van hoogrisico patiënten vervolg Daarnaas t kunnen patiënten met HVZ opges poord worden met behulp van de ATC code voor bloedverdunners (ATC codes zijn codes voor medicatie), zie tabel 11. Deze s electie kan eventueel ook

door de apotheek gemaakt worden. Tabel 11 ATC coderingen om patiënten met HVZ op te s poren.

Indien de patiënten nog onder controle van de s pecialis t zijn, kan eenmalig een ris icoprofiel worden gemaakt. Vervolgens wordt met de patiënt bes proken of deze alleen onder controle van de s pecialis t wil blijven of ook op het CVRM s preekuur wil komen.

Het CVRM spreekuur - vervolg Patiënten zonder HVZ maar met hypertens ie zijn ook vaak al bekend bij de huis arts of de as s is tente of POH vanwege regelmatige bloeddrukcontroles . Indien dit niet het geval is , kunnen ze opges poord worden met behulp van de ICPC codes die in tabel 12 genoemd worden: Tabel 12 ICPC coderingen om patiënten met hypertens ie op te s poren.

en/of de volgende ATC codes (tabel 13): Tabel 13 ATC coderingen om patiënten met hypertens ie op te s poren.

Soms wordt deze medicatie voorges chreven aan patiënten die geen hypertens ie hebben maar een ander ziektebeeld, bijvoorbeeld bètablokkers bij patiënten met migraine. Daarom moet de lijs t van ges electeerde patiënten goed gecontroleerd worden. Daarnaas t zijn er ook patiënten bij wie wel eens een verhoogde bloeddruk is gemeten, maar waar geen ris icoprofiel bij is gemaakt. In s ommige huis arts informatie s ys temen (HIS) is het mogelijk patiënten te s electeren aan de hand van de meetwaarden van de bloeddruk. Z o kunnen mens en met een s ys tolis che bloeddruk van >140 mmHg kunnen worden opges poord. Daarnaas t kan in de huis arts praktijk met de huis arts en as s is tentes worden afges proken dat bij elke gemeten bloeddruk waarbij de s ys tolis che bloeddruk >140 mmHg is , de patiënt naar de POH wordt verwezen voor een ris icoprofiel.

Het CVRM spreekuur - vervolg Patiënten zonder HVZ maar met een verhoogd choles terol komen vaak niet op het s preekuur voor controle, maar laten s oms wel hun choles terol gehalte controleren. Z ij kunnen opges poord worden met behulp van de ICPC code T93: Vets tofwis s elings s toornis of ATC code C10: lipideverlagende middelen of via een bloeduits lag van totaal choles terol >6,5 mmol/l indien dit in het HIS mogelijk is . Het ops poren van rokers kan las tig zijn indien dit niet goed wordt geregis treerd in het HIS. Er kunnen afs praken gemaakt worden met de huis arts en as s is tentes over regis tratie van het roken, bijvoorbeeld door van elke s preekuurbezoeker het rookgedrag vas t te leggen met behulp van een ruiter of de ICPC code P17: Tabaks mis bruik. Z o kunnen ze voor het CVRM s preekuur geïdentificeerd worden. Als alle bovengenoemde patiënten zo goed mogelijk zijn opges poord, is het vers tandig met de huis arts af te s temmen of hij of zij akkoord gaat met het oproepen van de ges electeerde patiënten voor het CVRM s preekuur. Dan kan er een uitnodigings brief ges tuurd worden. Hierin wordt het belang van preventie van HVZ uitgelegd en de mogelijkheid tot het maken van een ris icoprofiel, eventuele behandeling en begeleiding. Het is praktis ch om niet alle groepen tegelijk te benaderen maar bijvoorbeeld eers t een ris icoprofiel te maken bij alle DM patiënten indien dat nog niet is gebeurd. Daarna kunnen alle HVZ patiënten

opgeroepen worden. Een deel daarvan zal onder controle blijven bij de s pecialis ten hoeft niet vervolgd te worden via het CVRM s preekuur. Anderen zullen naas t de controles van de s pecialis t wel op het CVRM s preekuur gecontroleerd worden bijvoorbeeld voor begeleiding bij afvallen of s toppen met roken. Eventueel volgt overleg met de s pecialis t over wie wat doet. Vervolgens kunnen de patiënten met RA, hypertens ie en/of verhoogd choles terol en rokers worden uitgenodigd.

Het CVRM spreekuur - vervolg Fase 2: Onderzoek bij hoogrisicopatiënten De as s is tentes kunnen bijdragen aan een efficiënt verloop van het s preekuur door bij het maken van de afs praak alvas t (nuchter) bloedonderzoek af te s preken: lipidens pectrum (TC, HDL-choles terol, LDL-choles terol, TC/HDL-ratio en triglyceriden), glucos e en bij mens en met hypertens ie ook creatinine en de GFR (dit is een nieuwe, betere maat voor de nierfunctie, deze wordt automatis ch bepaald als het creatinine wordt aangevraagd) en de albumine/creatinine ratio in de urine. Z oals in het hoofds tuk Ris icofactoren al is aangegeven, kan eventueel overwogen worden om bij elke hypertens iepatiënt een ECG te maken. Of de as s is tente urine onderzoek op albuminurie en een ECG bij alle patiënten met hypertens ie al bij het maken van de afs praak laat uitvoeren, dient in de praktijk met de huis arts afges temd te worden. Als patiënten vervolgens op het s preekuur komen, kan het ris icoprofiel opgemaakt worden. Bijna elk HIS heeft een CVRM protocol waarin een ris icoprofiel kan worden ingevoerd. Na het opmaken van het ris icoprofiel volgt voor patiënten zonder HVZ de ris icos chatting en uitleg over het ris ico. Voor patiënten met DM of RA maar zonder HVZ wordt ook een ris icos chatting gedaan, maar er wordt 15 jaar bij de leeftijd opgeteld. Belangrijk is dat de patiënt de volgende zaken begrijpt61: • • • • • •

wat vas culair ris ico is wat de prognos e is wat de betekenis is van s ymptomen op welke manier leefs tijl en medicijnen ingrijpen op het ris ico hoe de ris icofactoren te beïnvloeden zijn waaruit de behandeling bes taat

Het CVRM spreekuur - vervolg Fase 3: Behandeling van hoogrisicopatiënten Nu kan een individueel behandelplan opges teld worden. Hierbij worden naar aanleiding van de hoogte van het ris ico, de hoogte van de ris icofactoren en de leefs tijl alle verbeterpunten van het ris icoprofiel op een rij gezet. Vervolgens worden s amen met de patiënt behandeldoelen opges teld. Voorbeelden van behandeldoelen zijn: 5 kg afvallen, s toppen met roken, bereiken van de s ys tolis che bloeddruk s treefwaarde van 140 mmHg of bereiken van de LDL-choles terols treefwaarde van 2,5 mmol/l. De patiënt wordt aangemoedigd om zelf aan te geven welke doel prioriteit heeft en hoe hij dit denkt te gaan bereiken. Hierbij is het belangrijk de patiënt zelf de verantwoordelijkheid te geven voor het behandeldoel en de manier waarop hij dit wil bereiken. De profes s ionele inbreng van de POH bes taat uit informeren, motiveren en controleren. Als blijkt dat de patiënt hiervoor onvoldoende kennis heeft, kan de POH de patiënt van informatie voorzien. De NHG patiëntenbrieven over relevante onderwerpen kunnen hiervoor gebruikt worden. Daarnaas t kan informatie van de Nederlands e Harts tichting, het Voedings centrum en Stivoro gebruikt worden om de patiënt van objectieve informatie te voorzien. Als de doelen duidelijk zijn en de patiënt voldoende kennis heeft over zijn ris icofactoren wordt in het behandelplan vas tgelegd hoe elke doel bereikt wordt (via leefs tijl of medicamenteus ), op welke termijn en hoe vaak controles plaats vinden. Voor begeleiding bij s toppen met roken en afvallen moet een individueel aangepas t controle s chema worden opges teld. Z oals hiervoor bes chreven wordt het choles terol na vier tot dertien weken gecontroleerd. Voor de bloeddruk controles wordt aangeraden elke 2-4 weken te controleren na het s tarten of aanpas s en van de medicatie volgens het s tappenplan tot de s treefwaarden zijn bereikt. Het blijkt dat voor het behalen van de s treefwaarden vaak een combinatie van 2-3 vers chillende bloeddrukverlagers nodig is . Daarom moet de POH het belang van het behalen van s treefwaarden voor het verlagen van het ris ico blijven benadrukken. Dit geldt natuurlijk ook voor het behalen van s treefwaarde van het LDL-choles terol, s treefgewicht, het s toppen met roken en het verbeteren van het voedings patroon.

Het CVRM spreekuur - vervolg Soms zullen patiënten andere prioriteiten s tellen dan de POH, bijvoorbeeld als de patiënten niet

Soms zullen patiënten andere prioriteiten s tellen dan de POH, bijvoorbeeld als de patiënten niet gemotiveerd is om te s toppen met roken. Dit vraagt een andere begeleidings s trategie van de POH die gericht is op het verhogen van de motivatie voor de patiënt. Hierbij is het belangrijk dat de POH zich richt op de motivatie tot gedrags verandering. Omdat roken, niet bewegen en ongezonde voeding s atis factie geeft op korte termijn is motivatie voor verandering niet vanzelfs prekend en moet ‘gekweekt’ worden. ‘Motiverende ges preks voering’ is een aanpak die hierbij kan helpen. Motiverende ges preks voering berus t op twee principes : onvoorwaardelijke acceptatie en cons tructieve zelfconfrontatie. De relatie tus s en patiënt en POH moet gebas eerd zijn op s amenwerking, eigen verantwoordelijkheid en vrijheid van gedrags keuze. Doel hiervan is het in overeens temming brengen van de wens en van de patiënt (bijvoorbeeld een goede gezondheid) en gedrag (s toppen met roken). ‘Onvoorwaardelijke acceptatie en cons tructieve zelfconfrontatie’ betekent: geen oordeel geven over het ongezonde gedrag van de patiënt, maar hem confronteren met de tegens trijdigheden in hemzelf of haarzelf (gezond willen zijn, maar toch roken). Deze s trategie bes taat uit de volgende onderdelen:62 • Empathie uitdrukken: de POH laat merken dat er begrip is voor wat de patiënt zegt, voelt en denkt. Dit helpt de patiënt zicht te krijgen op de voor- en nadelen van zijn gedrag. • Dis cus s ie vermijden: de POH legt de verantwoordelijkheid voor keuzes bij de patiënt. De rol van de POH kan oms chreven worden als coach of gids , een rol als veroordelende ‘ ouder’ moet vermeden worden. • Vers terken van de zelfeffectiviteit: de POH vergroot het zelfvertrouwen van de patiënt en onders teunt het geloof dat hij in s taat is te veranderen. • Weers tand: de POH gebruikt de weers tand die de patiënt heeft tegen gedrags verandering door zich in de patiënt te verplaats en en de argumenten te herhalen, eventueel zelfs met overdrijving. • Cognitieve dis s onantie: de POH roept cognitieve dis s onantie op door s electief te reflecteren wat op pos itieve verandering wijs t en dit tegenover de huidige leefs tijl te zetten. Dit roept bij de patiënt ongemakkelijke gevoelens op en verhoogt de motivatie tot verandering.

Het CVRM spreekuur - vervolg Naas t motiveren tot en begeleiden van gedrags veranderingen die leiden tot gezond gedrag is behandeling met medicamenteuze therapie ook onderdeel van het CVRM s preekuur. Deze is bes chreven in de hoofds tukken ‘Ris icoverlagende behandeling’ en ‘Medicamenteuze behandeling’. Voor een goede en verantwoorde uitvoering hiervan wordt s amen met de huis arts een protocol opges teld waarin de werkverdeling tus s en huis arts en POH bes chreven wordt. Hierin wordt vas tgelegd wat de werkwijze is , nadat gebleken is dat een patiënt in aanmerking komt voor medicamenteuze therapie. Er zijn vers chillende benaderingen mogelijk. Een patiënt wordt naar de huis arts verwezen voor medicamenteuze therapie en nadat de huis arts de patiënt inges teld heeft en de s treefwaarden zijn behaald, wordt de patiënt terugverwezen naar de POH. Een andere optie is dat de POH patiënten met indicatie voor medicamenteuze therapie bes preekt met de huis arts , deze s chrijft de medicatie voor en de POH controleert de patiënt en bes preekt het effect van de therapie s teeds met de huis arts en in overleg wordt de medicatie zo nodig aangepas t. Indien er bij de ris icoprofilering aanwijzingen zijn voor eindorgaans chade van het hart of de nieren, wordt voor het verdere beleid overlegd met de huis arts . • Als op het ECG ritmes toornis s en, aanwijzingen voor hartfalen of een onopgemerkt infarct worden gezien, zal de huis arts mogelijk eerder medicamenteuze therapie s tarten of de patiënt verwijzen naar de cardioloog. • Indien het s erum creatinine, de GFR of de albumine/creatinine ratio in de urine afwijkend is , wordt dit aan de huis arts gemeld. • Bij een verhoogde albumine/creatinine ratio in de urine moeten andere oorzaken dan niers chade worden uitges loten (ontregelde DM, hartfalen, urineweginfecties , koorts , medicatie). Als de albumine/creatinine ratio langer dan 3 maanden afwijkend blijft, s preken we van pers is terende albuminurie. Albuminurie wordt onderverdeeld in microalbuminurie (mannen: 3,5-35 mg albumine/mmol creatinine, vrouwen: 2,5-25 mg albumine/mmol creatinine) en macroalbuminurie (mannen: >35 mg albumine/mmol creatinine, vrouwen: >25 mg albumine/mmol creatinine). De urine dips tick die vaak in de huis arts praktijk wordt gebruikt is niet betrouwbaar genoeg om eiwit in de urine aan te tonen. 63

Het CVRM spreekuur - vervolg Fase 4: Follow-up van hoogrisicopatiënten

Follow-up van patiënten bes taat uit de begeleiding van patiënten nadat zij de behandeldoelen hebben bereikt. In overleg met de patiënt en afhankelijk van de s tabiliteit van de ris icofactoren en de aanwezigheid van HVZ wordt een controles chema opges teld. Alle patiënten waarbij medicamenteuze therapie is ges tart en de s treefwaarden zijn behaald, worden minimaal één keer per jaar gecontroleerd, waarbij het volledige ris icoprofiel opnieuw wordt bepaald. Als er veranderingen zijn opgetreden, wordt opnieuw het cardiovas culair ris ico bepaald. Het ris ico kan bijvoorbeeld ges tegen zijn doordat een eers tegraads familielid jonger dan 60 jaar een HVZ heeft doorgemaakt. Dan moet in de ris icotabel gekeken worden of behandeling aangepas t dient te worden. Verder kan het ris icoprofiel in onguns tige zin gewijzigd zijn door s tijging van het gewicht of de bloeddruk of omdat de patiënt ongezonder is gaan eten of (weer) is gaan roken. Dan is van belang de oorzaak van de verandering te bes preken en met behulp van motiverende ges preks voering de patiënt te helpen nieuwe behandeldoelen te formuleren en een nieuw behandelplan op te s tellen. Patiënten met s terk wis s elend bloeddruk of neiging tot overgewicht kunnen vaker gecontroleerd worden dan eenmaal per jaar.

Het CVRM spreekuur - vervolg Een belangrijk onderdeel van de follow-up is het evalueren van de therapietrouw. Uit een Nederlands onderzoek is gebleken dat 53% van alle patiënten die waren opgenomen voor een myocardinfarct na twee jaar geen s tatine meer gebruikte, terwijl deze wel was voorges chreven. 64 Vergelijkbare cijfers gelden voor patiënten met hypertens ie: ongeveer de helft blijft bloeddrukverlagende medicatie s likken, de andere helft s topt na verloop van tijd met (een deel van) de medicatie. 65 De therapietrouw kan verhoogd worden door te vragen naar bijwerkingen, te wijzen op de mogelijkheid van veranderen naar medicatie met mogelijk minder bijwerkingen, te vragen naar mogelijke redenen om te s toppen en het benadrukken van het belang van ris icoverlagende therapie. Extra controles naas t het jaarlijks e ris icoprofiel bij patiënten zonder HVZ , DM of RA: • nierfunctie (s erumcreatinine en GFR) en kalium: bij patiënten met nierfuncties toornis s en en bij patiënten die diuretica en ACE-remmers of ARB gebruiken • choles terolgehalte: na een goede ins telling is geen controle meer nodig, maar controle kan wel onders teunend zijn voor de therapietrouw • nuchter glucos e: eens per 3-5 jaar Indien de s treefwaarden van de bloeddruk en het choles terol zijn behaald, wordt de medicatie voortgezet. Verlagen van of s toppen met de medicatie leidt mees tal toch weer tot s tijging van de bloeddruk of choles terolwaarden, daarom wordt dit afgeraden.

Het CVRM spreekuur - vervolg In bepaalde gevallen kunnen patiënten verwezen naar de vas culair genees kundige of de internis t als er geen vas culair genees kundige bes chikbaar is . Verwijzing naar de s pecialis t wordt aangeraden indien gedacht wordt aan een onderliggende oorzaak voor de verhoogde bloeddruk of bij aanwijzingen voor familiaire hypercholes terolemie of als er in de familie veel overlijden door plots elinge harts tils tand voorkomt. Verwijzing wordt in overleg met of door de huis arts gedaan. Indien nodig kunnen patiënten verwezen worden naar andere behandelaars of ins tanties . De indicaties voor deze verwijzingen worden met de huis arts afges proken. Afhankelijk van de lokale mogelijkheden kan verwezen worden naar: fys iotherapeuten, diëtis ten, gedrags therapeuten, s toppen-met-rokenprogramma’s , curs us s en van de thuis zorg of zelfhulpgroepen. Hierbij is het belangrijk de patiënt niet uit het oog te verliezen, maar als coördinator van zorg op te treden door bij verwijzing te vragen naar terugrapportage, terugverwijzing bij afs luiten van de behandeling en de patiënt ook zelf te blijven controleren. Voor een flowchart over CVRM bij patiënten zonder HVZ , klik hier.

Afkortingen

Literatuur 1. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 2. 2. M.A. Sluman, W.E. Hellings , G. Pas terkamp. Seks es pecifieke as pecten van atheros cleros e. Hart Bulletin 2010; 2: 34-6. 3. Werkgroep Cijfers van de Nederlands e Harts tichting. Sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland. Feiten en cijfers . Hart Bulletin 2010; 1: 19-23. 4. Cijfers en feiten. Hartinfarct. Nederlands e Harts tichting, mei 2010 5. Vaartjes I, van Dis I, Vis s eren FLJ, Bots ML: Hart- en vaatziekten in Nederland 2009, cijfers over leefs tijl- en ris icofactoren, ziekte en s terfte. Den Haag: Nederlands e Harts tichting, 2009. 6. H Stam, M Senten. Red Alert for women’s Hearts – Women and Cardiovas cular Res earch in Europe. Hart Bulletin 2010; 2: 29. 7. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 11. 8. Chorus AM, Van Overbeek K, Hopman-Rock M. Reumatis che klachten in Nederland. Res ultaten Nationale Peiling van het Bewegings apparaat 2006. Nivel 2007. 9. Avina-Z ubieta JA, Choi HK, Sadats afavi M, Etminan M, Es daile JM, Lacaille D. Ris k of cardiovas cular mortality in patients with rheumatoid arthritis : a meta-analys is of obs ervational s tudies . Arthritis Rheum 2008;59:1690-7. 10. Van Halm V, Peters MJ, Vos kuyl AE, Boers M, Lems WF, Vis s er M, Stehouwer CD, Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Smulders YM, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Rheumatoid arthritis vers us diabetes as a ris k factor for cardiovas cular dis eas e, a cros s s ectional s tudy. The CARRE Inves tigation. Ann Rheum Dis 2008. 11. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Es calante A. High incidence of cardiovas cular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac ris k factors . Arthritis Rheum 2001;44:2737-2745.

12. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, et al. EULAR evidencebas ed recommendations for cardiovas cular ris k management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis . Ann Rheum Dis 2010;69:325-31. 13. Peters MJ, Van der Hors t-Bruins ma I, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovas cular ris k profile of patients with s pondylarthropathies , particularly ankylos ing s pondylitis and ps oriatic arthritis . Semin Arthritis Rheum 2004;34:585-592. 14. Symmons DPM, Googs on NJ, Cook MN, Wats on DJ. Men with ankylos ing s pondylitis have an increas ed ris k of myocardial infarction. Arthritis Rheum 2004; (50 (Suppl)): S477. 15. Han C, Robins on DWJ, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovas cular dis eas e and ris k factors in patients with rheumatoid arthritis , ps oriatic arthritis , and ankylos ing s pondylitis . J Rheumatol 2006;33:2167-2172. 16. Gladman DD, Ang M, Su L, Tom BD, Schentag CP, Farewell VT. Cardiovas cular morbidity in ps oriatic arthritis (Ps A). Ann Rheum Dis 2008. 17. Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crows on CS, Ballman KV, Roger VL, Jacobs en SJ, O'Fallon WM, Gabriel SE. Do cardiovas cular ris k factors confer the s ame ris k for cardiovas cular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients ? Ann Rheum Dis 2008;67:64-69. 18. Solomon D, Greenberg J, Reed G, Setoguchi S, Ts ao P, Kremer J. Cardiovas cular ris k among patients with RA in Corrona:comparing the explanatory value of traditional cardiovas cular ris k factors with RA factors . Ann Rheum Dis 2009;67:482. 19. Gerli R, Schillaci G, Giordano A, Bocci EB, Bis toni O, Vaudo G, Marches i S, Pirro M, Ragni F, Shoenfeld Y, Mannarino E. CD4+CD28- T lymphocytes contribute to early atheros clerotic damage in rheumatoid arthritis patients . Circulation 2004;109:2744-2748. 20. Hans s on GK. Inflammation, atheros cleros is , and coronary artery dis eas e. N Engl J Med 2005;352:1685-1695. 21. Scott DL, Kings ley GH. Tumor necros is factor inhibitors for rheumatoid arthritis . N Engl J Med 2006;355:704-712. 22. RIVM zorgbalans 2008. 23. Effectiviteit van s toppen-met-roken interventies bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog ris icopers onen, Nederlands e Harts tichting, s eptember 2008. 24. Salim Yus uf, Steven Hawken, Stephanie Ôunpuu, Tony Dans , Alvaro Avezum, Fernando Lanas , Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais , John Varigos , Liu Lis heng, on behalf of the INTERHEART Study Inves tigators . Effect of potentially modifiable ris k factors as s ociated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART s tudy): cas e-control s tudy. Lancet 2004;364: 937-52. 25. Wils on PW, D'Agos tino RB, Levy D, Belanger AM, Silbers hatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart dis eas e us ing ris k factor categories . Circulation 1998; 97: 1837-47. 26. Cijfers en feiten. Bloeddruk en hart- en vaatziekten. Nederlands e Harts tichting, s eptember 2006. 27. NIV richtlijn hypertens ie 2004. 28. Cijfers en feiten. Choles terol en hart- en vaatziekten. Nederlands e Harts tichting, januari 2003. 29. NHG patiëntenbrief Diabetes algemeen. 30. Cijfers en feiten. Diabetes en hart- en vaatziekten. Nederlands e Harts tichting, juni 2005. 31. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 19. 32. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 20. 33. Cijfers en feiten. Bewegen en hart- en vaatziekten. Nederlands e Harts tichting, augus tus 2006. 34. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 18. 35. Vis s cher TLS, Seidell JC, Molarius A, Van der Kuip D, Hofman A, Witteman JCM. A comparis on of BMI, wais t hip ratio and wais t circumference as predictors of all-caus e mortality among the elderly: The Rotterdam Study. Int J Obes 2001;25:1730-5. 36. Cijfers en feiten. Overgewicht en hart- en vaatziekten. Nederlands e Harts tichting, s eptember 2002. 37. Review. Effectiviteit van leefs tijlinterventies ter behandeling van overgewicht bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog ris icopers onen. Nederlands e Harts tichting, s eptember 2008. 38. T Scheltens , MF de Beus , AW Hoes , FH Rutten, ME Numans , A Mos terd, JA Kors , DE Grobbee, ML Bots . The potential yield of ECG s creening of hypertens ive patients : the Utrecht Health Project. J Hypertens . 2010; 28:1527-33. 39. Landelijke Trans murale afs praak Chronis che niers chade H& W 2009; 52: 586-97. 40. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 12. 41. Yus uf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F et al. INTERHEART Study

42.

43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

65.

Inves tigators . Effect of potentially modifiable ris k factors as s ociated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART s tudy): cas e-control s tudy. Lancet 2004;364:937. Kivimaki M, Virtanen M, Elovainio M, Kouvonen A, Vaananen A, Vahtera J. Work s tres s in the etiology of coronary heart dis eas e - A meta-analys is . Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 2006;32:431-442. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011. CBO. Samenvatting Richtlijn Behandeling van tabaks vers laving; actualis ering 2009. Review. Effect van leefs tijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog ris ico. Nederlands e Harts tichting, januari 2009. Effectiviteit van s toppen-met-roken interventies bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog ris icopers onen. Nederlands e Harts tichting, s eptember 2008. Voedings centrum: www.voedings centrum.nl. Richtlijn Diagnos tiek en behandeling van obes itas bij volwas s enen en kinderen. CBO 2008. NHG s tandaard Acuut coronair s yndroom, M80, december 2003. NHG s tandaard Stabiele angina pectoris , M43, februari 2004. NHG s tandaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct, M83, maart 2005. NHG s tandaard CVA, M81, oktober 2004. NHG s tandaard Diabetes mellitus type 2, M01, maart 2006. NHG s tandpunt Familiaire hypercholes terolemie, 2006. NHG s tandaard Hartfalen, M51, juli 2010. NHG s tandaard Perifeer arterieel vaatlijden, M13, december 2003. NHG s tandaard TIA, M45, s eptember 2004. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement, CBO 2006/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2006, noot 33 tabel 5. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 21. Multidis ciplinaire richtlijn Cardiovas culair Ris icomanagement (herziening 2011), CBO 2011/NHG s tandaard Cardiovas culair Ris icomanagement 2011, noot 35. Z orgs tandaard Vas culair ris icomanagement deel 1. Platform Vitale Vaten 2009. Schippers GM, De Jonge J. Motiverende ges preks voering. Maandblad Gees telijke volks gezondheid 2002;57:250-65. Landelijke Trans murale afs praak Chronis che niers chade H& W 2009 52(12): 586-97. Penning-van Bees t FJ, Termors huizen F, Goetts ch WG, Klungel OH, Kas telein JJ, Herings RM. Adherence to evidence-bas ed s tatin guidelines reduces the ris k of hos pitalizations for acute myocardial infarction by 40%: a cohort s tudy. Eur Heart J. 2007; 28:154-9. Krous el-Wood M, Thomas S, Muntner P, Moris ky D. Medication adherence: a key factor in achieving blood pres s ure control and good clinical outcomes in hypertens ive patients . Curr Opin Cardiol 2004; 19:357-62.

Casus 1 Meneer Van Balen (63 jaar) is opgeroepen voor het CVRM s preekuur omdat hij 7 jaar geleden een beroerte heeft gehad. Hij is hier weer volledig van hers teld. Hij heeft recent een brief van de praktijkonders teuner van zijn huis arts gekregen met het verzoek een afs praak te maken om zijn ris ico op nieuwe HVZ te bes preken. Z elf zag hij het nut er niet zo van in, maar zijn vrouw heeft hem ges timuleerd om toch te gaan, daarom zit hij nu bij de POH.

Vervolg casus 1 Het blijkt dat meneer Van Balen niet meer onder controle is van de s pecialis t. Deze had na een aantal jaar controle gezegd dat het niet meer nodig was , volgens patiënt. In zijn medis ch dos s ier s taat dat hij acetyls alicylzuur 1 keer daags 80 mg gebruikt. De POH bes luit een ris icoprofiel op te s tellen.

Vervolg casus 1 Meneer Van Balen vertelt dat hij nog s teeds rookt, wel minder dan voor de beroerte, maar het lukt hem niet om te s toppen. Verder heeft hij een broer die vorig jaar ook een beroerte heeft gehad op

70 jarige leeftijd en daaraan is overleden. Hij heeft een hekel aan s porten maar fiets t af en toe naar zijn werk als het mooi weer is . Hij moet van zijn vrouw elke dag fruit en groente eten en dat doet hij ook wel. Hij eet nooit vis , want daar houdt zijn vrouw niet van. Hij weet niet hoeveel zout hij eet, want zijn vrouw kookt altijd, maar hij vindt het eten vaak flauw, dus gooit hij mees tal nog wel wat zout over de aardappelen. Meneer Van Balen drinkt elke dag een borreltje of twee voor het s lapen gaan; de neuroloog had gezegd dat dat goed was voor de bloedvaten.

Vervolg casus 1 Meneer Van Balen is 80 kg bij 1.75 m. Dit geeft een BMI van 26 kg/m 2. Z ijn middelomtrek is 79 cm. Z ijn bloeddruk is 171/100. De uits lagen van het laboratorium onderzoek zijn al bekend (tabel 14). Tabel 14 Laboratorium uits lagen van de heer Van Balen.

Casus 2 Mevrouw De Jong komt op het s preekuur omdat haar bloeddruk op haar werk (in het ziekenhuis ) gemeten is . Deze bleek 165/85 te zijn. De s pecialis t van de afdeling waar ze werkt merkte op dat dit veel te hoog was en dat ze medicatie moes t gaan gebruiken. Mevrouw De Jong voelt daar echter helemaal niets voor. Daarom heeft ze haar bloeddruk nogmaals laten meten bij de as s is tente. Toen was de uits lag 160/90. De as s is tente heeft bloedonderzoek afges proken en een afs praak gemaakt op het CVRM s preekuur. Mevrouw De Jong vraagt direct of de POH vindt dat ze medicatie moet gaan gebruiken voor de bloeddruk zoals de s pecialis t in het ziekenhuis had gezegd.

Vervolg casus 2 Mevrouw De Jong is al wat gerus tges teld omdat ze niet direct medicatie krijgt voorges chreven. Z e vindt het wel prettig als ze weet wat haar ris ico op HVZ is . Z e werkt op de afdeling cardiologie van het ziekenhuis , dus ze weet wel welke gevolgen een hartinfarct kan hebben. De POH ziet dat mevrouw De Jong 60 jaar is . Haar labuits lagen zijn als volgt (tabel 15): Tabel 15 Laboratorium uits lagen van mevrouw De Jong.

Vervolg casus 2 Mevrouw De Jong rookt niet en zij heeft geen familieleden onder de 65 jaar met een HVZ . Omdat ze alleens taand is , eet zij vaak warme maaltijden in het ziekenhuis en volgens mevrouw De Jong wordt daar goed gelet op zout en vet. Verder drinkt ze af en toe een wijntje op verjaardagen. Z e s port niet, maar ze loopt wel veel op haar werk als verpleegkundige. De bloeddruk is gelijk aan de meting door de as s is tente: 160/90. Z e weegt 60 kg bij een lengte van 1.72 m (BMI 20,3 kg/m 2) en haar buikomvang is 78 cm.

Vervolg casus 2 De POH meldt dit aan mevrouw De Jong. Die vindt 8% niet veel. Omdat ze in haar werk veel patiënten met een hartinfarct meemaakt, vraagt ze zich af hoe groot haar ris ico op een hartinfarct is .

Vervolg casus 2 De s pecialis t op haar afdeling heeft mevrouw de Jong dus aangeraden om bloeddrukverlagende medicatie te gebruiken. Z e vraagt aan de POH welk effect bloeddruktabletten op haar ris ico zouden hebben als ze die ging gebruiken.

Vervolg casus 2 Mevrouw De Jong weet het nu zeker, ze wil geen medicatie. Wel wil ze graag weten wat ze zelf kan doen om haar bloeddruk te verlagen. De POH legt aan patiënte uit dat haar ris ico niet hoog is . Z ij komt in principe niet in aanmerking voor medicijnen die haar bloeddruk verlagen. Mevrouw De Jong wil echter wel graag weten wat ze zelf kan doen om haar bloeddruk te verlagen.

Casus 3 Meneer Van Hals teren is bij de huis arts gewees t omdat hij erg ges chrokken is van het plots elinge overlijden van zijn zus , enkele weken geleden. Z ij rookte veel, net als meneer Van Hals teren zelf. De huis arts heeft de bloeddruk gemeten en volgens de heer Van Hals teren was deze te hoog. De huis arts heeft alvas t bloedonderzoek laten doen. De POH kijkt in het medis ch dos s ier van meneer Van Hals teren. Z e lees t dat zijn zus op 55-jarige leeftijd is overleden aan een hartinfarct. Verder ziet ze de bloeddrukuits lag die de huis arts gemeten heeft: 145/75. Ook de laboratoriumuits lagen zijn al binnen (tabel 16): Tabel 16 Laboratorium uits lagen van meneer Van Hals teren.

Vervolg casus 3

Vervolg casus 3 De heer Van Hals teren is 58 jaar, hij rookt, hij eet dagelijks aardappels , groente en vlees met toevoeging van zout. Hij drinkt in het weekend vaak vier glazen bier per dag, door de week nauwelijks . Hij loopt elke dag twee keer een half uur met de hond. De bloeddruk is nu 140/70 en zijn gewicht is 95 kg bij een lengte van 1.75 m (BMI 30,6 kg/m 2). Z ijn middelomtrek is 105 cm.

Vervolg casus 3 Meneer Van Hals teren is nu echt ongerus t. Hij wil voorkomen dat hij net als zijn zus op jonge leeftijd overlijdt aan een hartinfarct. Daarom wil hij s nel medicijnen om zijn bloeddruk te verlagen.

Vervolg casus 3 Meneer Van Hals teren vindt de adviezen maar niks . Hij heeft al vaker geprobeerd om te s toppen met roken, maar dat lukt hem niet. En als hij s topt met roken komt hij aan in gewicht. Van pillen voor de choles terol heeft hij op de televis ie gezien dat ze veel bijwerkingen geven.

Vervolg casus 3 Meneer Van Hals teren vindt het prettig dat hij begrepen wordt en dat de POH zijn angs ten bes preekbaar maakt. Hij wil nadenken over het s toppen met roken. De POH maakt hiervoor een vervolgafs praak. De POH geeft de heer Van Hals teren de NHG patiëntenbrief ‘Stoppen met roken: overwegen’ mee. Daarna bes preekt zij met meneer Van Hals teren dat hij de kans op HVZ ook kan verlagen door gebruik van medicijnen die het choles terolgehalte laten dalen.

Vervolg casus 3 Meneer Van Hals teren begrijpt dat als hij s topt met roken en ook medicijnen voor zijn choles terol gaat gebruiken zijn kans op een hartinfarct aanzienlijk daalt. Hij belooft terug te komen om een plan op te s tellen om te s toppen met roken. Verder wil hij de medicatie wel proberen, hoewel hij bang blijft voor bijwerkingen. De POH geeft hem de NHG patiëntenbrief ‘Choles terolverlagers ? Eers te keus s imvas tatine’ mee. Daarna rapporteert zij dit cons ult aan de huis arts die een recept s imvas tatine uits chrijft voor meneer Van Hals teren. Z es weken later komt meneer Van Hals teren weer bij de POH. Hij is erg trots , want hij is inmiddels ges topt met roken. Hij heeft in tus s entijd een aantal keren contact gehad met de POH ter onders teuning bij het s toppen met roken. Hij maakt zich wel zorgen om zijn gewicht want hij is meer gaan s noepen s inds hij is ges topt met roken en al 4 kg aangekomen. Hij heeft bloed laten prikken voor de controle van zijn choles terol. De POH laat de uits lagen aan de patiënt zien (tabel 17): Tabel 17 Nieuwe laboratorium uits lagen van meneer Van Hals teren.

De choles terolwaarden van meneer Van Hals teren zijn vers lechterd.

Vervolg casus 3

Meneer Van Hals teren vertelt dat hij de s imvas tatine twee weken heeft gebruikt en vervolgens ges topt was omdat hij klachten kreeg van een onrus tig gevoel en trans pireren. Verder vertelt hij s inds het s toppen met roken meer drop, koekjes en chips eet, vooral ’s avonds . Overdag op zijn werk lukt het beter om niet teveel te s noepen. Door de klachten die hij kreeg is hij niet aan s porten toe gekomen, wel wandelt hij nog elke dag met de hond, maar in een langzaam tempo met veel s tils taan. De POH legt uit dat s tatinen vooral s pierpijn als bijwerking hebben. De klachten die patiënt noemt, kunnen pas s en bij het s toppen met roken. Daarom advis eert ze om weer te s tarten met s imvas tatine omdat zijn klachten waars chijnlijk geen bijwerkingen waren en zijn choles terolwaarden vers lechterd zijn. Verder complimenteert ze hem met het s toppen met roken en moedigt hem aan om ondanks de gewichts toename vol te houden. Het s toppen met roken verlaagt zijn kans op HVZ dras tis ch, dat wordt door de gewichts toename zeker niet tenietgedaan. Daarnaas t is lichaams beweging heel erg belangrijk nu hij is aangekomen. Z ij advis eert meneer Van Hals teren tijdens het uitlaten van de hond zo s tevig mogelijk door te wandelen en naar zijn werk te fiets en. Meneer Van Hals teren voelt zich erg ges teund door de POH en zegt haar adviezen op te willen volgen. Z e s preken af dat hij na twee weken contact opneemt om te melden of hij opnieuw bijwerkingen van de s imvas tatine ervaart en na drie maanden voor bloedonderzoek van het choles terol en gewichts controle.

Ten slotte Aan het eind van deze nas choling worden de belangrijks te leerpunten herhaald en worden handvaten gegeven voor de dagelijks e praktijk. Leerpunten Atheros cleros e is een vaatvernauwend proces dat in meerdere arteriën van het lichaam vóórkomt en HVZ veroorzaakt. Er zijn meerdere ris icofactoren die atheros cleros e bevorderen. Alle patiënten met HVZ hebben een verhoogde kans op (nieuwe) HVZ . Bij patiënten zonder deze aandoeningen (ook patiënten met DM en RA) wordt een s chatting van de kans op HVZ uitgevoerd met behulp van de ris icotabel. Voor al deze patiënten geldt dat de POH een ris icoprofiel ops telt en aan de hand daarvan een behandelplan. De POH onders teunt de patiënt in het nemen van de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van dit behandelplan en het behalen van de ges telde doelen. Handvatten voor de dagelijkse praktijk: Hoe zet ik het CVRM spreekuur op? • bes preek de mogelijkheden binnen de praktijk met de huis arts : • tijds inves tering • werkverdeling • prioriteiten • delegatie van taken aan de dokters as s is tente • verantwoordelijkheden van de POH • routing van de patiënten naar het CVRM s preekuur • identificatie van patiënten voor het CVRM s preekuur • uitnodigings brieven vers turen • voorbereidingen treffen voor het s preekuur: • oefenen in het gebruik van een eventueel CVRM protocol in het HIS • ins tructies aan de as s is tentes • evaluatie met huis arts en as s is tentes