napodobující hořící konec běžné cigarety. Objem náplně je přibližně srovnatelný s obsahem jedné krabičky cigaret (16 18 mg nikotinu), cena základní

K čemu slouží elektronické cigarety? Aktuální poznatky pro praxi. (Praktický lékař 2012) Hrubá D. Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Kamenice 5, 625 00 Brno Přednostka prof. MUDr. Zuzana Derflerová Brázdová, DrSc. Souhrn V posledních několika letech vzrostla popularita elektronických cigaret. Páry nikotinu a dalších přidávaných látek jsou vdechovány podobně jako při kouření klasických cigaret. Skupiny uživatelů obhajují e-cigarety jako bezpečný způsob kouření na veřejných místech a/nebo jako účinnou podporu při odvykání kouření. E-cigarety jsou vyráběny v mnoha malých provozovnách, které obvykle mají jen malé výrobní standardy. Přestože chybí komplexní výzkum, zdá se, že tyto výrobky nepředstavují vážnější bezprostřední riziko. V současné době však nevíme nic o zdravotních následcích dlouhodobého kouření e-cigaret. Také nemáme důkazy, že e-cigarety jsou účinné pro úspěšné zanechání kouření. Než budou vyhodnoceny výsledky dobře navržených studií o bezpečnosti a účinnosti, e-cigarety nemohou být doporučovány ani pro léčbu závislých kuřáků, ani pro kouření na veřejných místech. Klíčová slova: e-cigarety, kouření na veřejnosti, odvykání kouření Why to use electronic cigarettes? Actual knowledge for practice. Abstract In the past few years, electronic cigarettes have become increasingly popular. Vaporized nicotine and other additional substances are inhaled by puffing similarly to smoking classic cigarettes. Groups of users advocate e-cigarettes as a safe way of smoking on public places and/or useful support for smoking cessation. E-cigarettes are produced by many small manufactures, usually with poor manufacturing standards. Despite of the absence of complex research, it seems that these products pose no serious immediate risk. Contemporary we know nothing about health consequences of long-term smoking of e-cigarettes. There is also no evidence that e-cigarettes are effective in successful stopping smoking. Before the evaluation of results obtained from well-designed safety and efficacy studies, e-cigarettes cannot be recommended neither for treatment of dependent smokers, nor for smoking on public places. Key words: e-cigarettes, smoking on public places, smoking cessation V poslední době se stává stále více populární kouření tzv. elektronických cigaret. E-cigarety byly vynalezeny v r. 1993, patentovány a do výroby zavedeny v Číně ve farmaceutické společnosti HonLik (4). Jejich popularita stoupá, v posledních dvou letech se ve vyhledávači Google výskyt tohoto termínu zvýšil o 5000 % (7). Původní reklamy na e-cigarety informovaly o absenci vzniku environmentálního tabákového kouře obtěžujícího a ohrožujícího nedobrovolně exponované nekuřáky (4). Záhy uživatelé e-cigaret na internetových stránkách propagovali e-cigarety jako prostředek pro odvykání kouření. Mnoho z nich se po přechodu od klasických na elektronické cigarety pokládá za nekuřáky (8, 16). Dávají jim přednost před ostatními přípravky náhradní nikotinové terapie zejména proto, že způsob získávání nikotinu je podobný jako při kouření: inhalují a exhalují kouř, který voní tabákem a získávají libovolné množství nikotinu. V řadě zemí, zejména v USA, jsou ecigarety levnější než klasické cigarety nebo přípravky náhradní nikotinové terapie (7, 8). Legálně jsou dostupné v Číně a na Novém Zealandu, naopak v Austrálii, Brazilii, Kanadě, Dánsku a Švýcarsku je jejich prodej zakázán (8). V plastové trubičce podobné cigaretě se pomocí zahřívání lithiovou baterií zplyňuje kapalná směs nikotinu a propylen glykolu umístěná v patroně; další ingredience jsou v atomizační komůrce oddělené membránou. Některé e-cigarety obsahují diodu emitující světlo a

napodobující hořící konec běžné cigarety. Objem náplně je přibližně srovnatelný s obsahem jedné krabičky cigaret (16 – 18 mg nikotinu), cena základní sady se pohybuje mezi 40 – 120 USD, přídavné patrony stojí 10-20 USD ( 13, 15). V České republice sada, obsahující ecigaretu, 2 dobíjecí baterie a jeden dobíjecí adaptér stojí kolem 3000 Kč, náhradních 5 patron s nikotinem cca 230 Kč (20). V současné době jsou e-cigarety vyráběny v mnoha menších manufakturách, které nemají vysoký farmaceutický standard, ani zájem a prostředky pro medicínský výzkum jejich účinnosti. Není znám zdroj nikotinu – zda jde o extrakt z tabákových rostlin ošetřovaných pesticidy, nebo o farmakologický nikotin (7, 8). Propylen glykol vytváří kouř a vzbuzuje tak dojem kouření klasické cigarety. Jednotliví výrobci mohou obměňovat jejich základní obsah přidáváním různých přísad (mentolu, čokolády, ovoce, kávy, tabáku). Přes omezený výzkum bylo zatím doloženo, že dým z e-cigarety neobsahuje dehet, ani mnoho dalších toxických a karcinogenních látek, přítomných v kouři z klasických cigaret (17). Veřejností jsou proto pokládány za bezpečnou náhradu klasického kouření. US FDA (Food and Drug Administration) opakovaně prováděla měření obsahu toxických látek v inhalované směsi z nejběžnějších druzích e-cigaret. Byla zjištěna přítomnost toxického dietylen glykolu, malá, ale měřitelná množství tabákově specifických karcinogenních nitrosaminů, kolísající množství nikotinu, které neodpovídalo hodnotám deklarovaným výrobcem; nikotin byl dokonce detekován i ve značce prezentované jako náplň bez nikotinu (10). V protokolech z toxikologického vyšetření e-cigaret na Nového Zealandu (sponzorovaného výrobcem e-cigaret) byl v kouři nalezen acetaldehyd a rtuť (8). Terapeutické užívání e-cigaret nebylo dosud podpořeno v žádné zemi oficiálním doporučením odborníků, neboť zcela chybí studie, které by podle klasického protokolu hodnotily bezpečnost a účinnost této nové metody. Existující studie jsou poznamenány malým počtem účastníků a pouze subjektivními anamnestickými výpověďmi, bez objektivní verifikace klasického kuřáctví (9). Uvádějí účinky krátkodobého, maximálně šestiměsíčního užívání ecigaret, sledování účinků dlouhodobého kouření e-cigaret zatím zcela chybí (15). V České republice popisuje kouření e-cigaret anketní studie z poradny pro odvykání kouření. Zahrnuje 973 kuřáků z Prahy, z nichž 26% (253 osob) zkusilo alespoň jednou e-cigaretu a 7 % (69 osob) je kouří pravidelně. Většina z kuřáků (44 %) nebyla spokojena s účinkem, třetina (33 %) získala očekávané uspokojení a u čtvrtiny (24 %) jejich pocity předčily očekávání (12). Kouření e-cigaret provází u některých osob sucho v ústech, projevy podráždění v dutině ústní či v dýchacích cestách, suchý kašel, nausea, bolesti hlavy, závratě. V jedné studii zdraví kuřáci bez známek změn plicních funkcí po pětiminutovém kouření e-cigarety vykazovali při oscilometrickém a spirometrickém vyšetření signifikantně zvýšenou rezistenci dýchacích cest a naopak sníženou frakci oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. Nálezy byly podobné těm, které jsou popisovány krátce po vykouření klasické cigarety. Je proto pravděpodobné, že dlouhodobé kouření e-cigaret může vést k podobným trvalým změnám plicních funkcí, pozorovaných u kuřáků (2). Ojedinělý případ neočekávaných následků kouření e-cigaret byl popsán u 42 leté ženy: po dobu 7 měsíců, kdy používala e-cigarety, trpěla dušností, produktivním kašlem a teplotami, byla opakovaně vyšetřována na plicním oddělení a léčena různými antibiotiky. Nakonec byly její potíže diagnostikovány jako exogenní lipidová pneumonie v důsledku kouření e-cigaret, které obsahovaly kromě nikotinu a propylen glykolu také glycerin, dále stopová množství nitrosaminů, dietylen glykolu, polycyklických aromatických uhlovodíků, anabasinu, myosminu a beta-nikotyrinu. Po vysazení e-cigaret se zdravotní stav upravil. Rostlinný glycerin se do e-cigaret přidává kvůli zviditelnění dýmu. Lipidová pneumonie byla dříve popsána v souvislosti s aspirací minerálního oleje a kokainu smíšeného s vazelínou (14). Vzhledem k rychle distribuci nikotinu při inhalační expozici, lze předpokládat, že při kouření e-cigaret uplatňuje nikotin svoji vasomotorickou (konkrétně vasokonstrikční) účinnost

prostřednictvím aktivace sympatického nervového systému a nadledvin. Tento efekt není pozorován při pomalé administraci nikotinu ze žvýkaček nebo náplastí, jejichž užívání – na rozdíl od inhalační expozice – je vhodný i u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Další riziko je spojeno s možností předávkování: zatímco z běžné cigarety kuřák získá průměrně 1 mg nikotinu, náplně e-cigaret obsahují kolem 18 mg, ale až i 1 gramu nikotinu. Fatální dávka pro dospělého člověka je 30-60 mg, pro dítě 10 mg nikotinu (9). Nikotin je silnou psychoaktivní drogou, po vazbě na specifické acetylcholinové receptory vyvolává vyplavení různých neurotransmitérů (zejména dopaminu) a hormonů s následnou odměnou pro kuřáka v podobě subjektivního zlepšení pocitu pohody a objektivního zvýšení krátkodobé výkonnosti. Jakékoliv užívání nikotinu, a lze tedy očekávat, že i kouření e-cigaret, vyvolává u většiny uživatelů fyzickou i behaviorální závislost (6). U těhotných aktivních či pasivních kuřaček prochází placentární bariérou do plodu, nepříznivě ovlivňuje vývoj centrálního nervového systému a programování metabolických funkcí s následným zvýšeným rizikem kardiovaskulárních, neuropsychických a dalších onemocnění (11). Byly prokázány i jeho karcinogenní účinky zprostředkované jako genotoxickými mechanismy (část se metabolizuje na karcinogenní nitrosamin NNK), tak i epigenetickými pochody (proliferací buněk, snížením apoptózy, revaskularizací nádorové tkáně) (5). Příměsi zlepšující chuť a vůni a informace o bezpečném používání v přítomnosti nekuřáků mohou být atraktivní pro dosud nekouřící mládež (1). Studie Ettera (8) rovněž potvrdila, že řada kuřáků chválí e-cigarety proto, že pokračují ve stejném chování, jako když kouřili cigarety klasické. Protože závislí kuřáci jsou pod vlivem jak fyzické (na nikotinu), tak i behaviorální závislosti (příprava kuřiva, dráždění oblasti rtů, zapalování při určitých specifických situacích apod.), blokuje užívání e-cigarety nutné změny kuřáckých chování. Ze všech výše uvedených důvodů nejsou proto e-cigarety zařazeny mezi přípravky farmakologické podpory odvykání kouření a WHO žádá všechny výrobní a distribuční společnosti, aby se zdržely jakékoliv propagace terapeutického účinku (18, 19). Užívání ecigaret na veřejných místech, kde je zákaz kouření, je rovněž zamítáno s poukazem na to, že by byly vysílány klamavé signály dětem a dospívajícím o bezpečnosti tohoto chování, přestože umožňuje distribuci velmi potentní drogy (13). V USA byl tento trend podpořen stanoviskem soudu, který zařadil e-cigarety mezi ostatní tabákové výrobky, na které se musí vztahovat všechna regulační opatření, včetně zákazu či omezení reklamy, prodeje nezletilým apod. (3). Závěr: v současné době není dost poznatků o chemickém složení e-cigaret, ani o jejich dlouhodobých účincích na zdravotní stav a o úspěšnosti při odvykání kouření. Odborníci se sice shodují v tom, že vdechování kouře z e-cigaret může být bezpečnější než kouření klasických cigaret. Ovšem kvůli nedostatečným informacím o kvalitě výrobků, o riziku při dlouhodobém užívání a také o dlouhodobé účinnosti při užití pro odvykání kouření varují před rutinním doporučováním pro odvykání kouření. Ecigarety jsou pokládány za další druh tabákových výrobků, a proto se na ně mají vztahovat všechna přijatá regulační opatření, včetně odmítání kouření e-cigaret na veřejných místech, kde byly ustanoveny legislativní zákazy. Shodně se však doporučuje podrobit užívání e-cigaret serioznímu výzkumu a zvýšit standard při jejich výrobě. Literatura 1. American Legacy Foundation: Electronic cigarette („e-cigarette“) factSheet. 2009. http://www.americanlegacy.org/PDFPublications/ElectronicCigarette FactSheet.pdf 2. Avdalovic, M.V., Murin, S. Electronic cigarettes: No such thing as a free lunch ... or puff. Chest, 2012, 141, p. 1371-1372 3. Borland, R. Electronic cigarettes as a method of tobacco control. BMJ, 2011, 343, d6269; doi: 10.1136/bmj.d6269

4. Cahn, Z., Siegel, M. Electronic cigarettes as a harm reduction strategy for tobacco control: a step towards or a repeat of past mistakes? J Public Helath Policy, 2011, 32, No1, p. 16-31 5. Cardinale, A., Nastrucci, C., Cesario, A., Russo, P. Nicotine: specific role in angiogenesis, proliferation and apoptosis. Critical Review in Toxicology, 2011; doi:10.3109/10408444.2011.623150 6. Degenhardt, L., Chiu, W.T., Conway ,K. Does the „gateway“ matter? Associations between the order of drug use initiation and the development of drug dependence in the National Comorbidity Study Replication. Psychology Medicine, 2009, 39, p. 157-167 7. Etter, J.F. Commentary on Wagener et al.(2012): Electronic cigarettes – the Holy Grall of nicotine replacement? Addiction, 2012, p. 107 8. Etter, J.F. Electronic cigarettes: a survey of users. BMC Public Health, 2010, 10, p. 231; doi: 10.1186/14712458-10-231 9. Etter, J.F., Bullen, C. Electronic cigarette: users profile, utilization, satisfaction and percieved efficacy. Addiction, 2011, 106, No11, p. 2017-2028 10. FDA acts against 5 electronic cigarette distributors. U.S.Food and Drug Administration, 2010 Sep; http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm225224 11. Hrubá, D. Riziko kouření v těhotenství se stále podceňuje. Tolerovat kouření v těhotenství je neodborné a neetické. Prakt Gyn, 2011, 15, č. 1, s. 2-7 12. Králíková, E., Kubátová, S., Trunečková, K., et al. The electronic cigarette: what proportion of smokers have tried it and how many use it regularly. (Letters to Editors). Addiction, 2012, 107, p. 89 13. Kuschner, W.G., Reddy, S., Mehrotra, N., Paintal, H.S. Electronic cigarettes and thirdhand tobacco smoke: two emerging health care challenges for the primary care provider. Int J Gen Med, 2011, 4, p. 115-120 14. McCauley, L., Markin, C., Hosmer, D. An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest, 2012, 141, p. 1110-1113 15. Odum, L.E., O´Dell, K.A., Schepers, J.S. Electronic cigarettes: Do they have a role in smoking cessation? J Pharm Practice, 2012, July; Doi: 10.1177/0897190012451909 16. Siegel, M.B., Tanwar, K.L., Wood, K.S. Electroinc cigarettes as a smoking-cessation tool – results from an online survey. Am J Prev Med, 2011, 40, No 4, p. 472-475 17. Wollscheid, A.K., Kremzner, M.E. Electronic cigarettes: safety concerns and regulatory issues. Am J HealthSyst Pharm, 2009, 66, No 19, p. 1740-1742 18. World Health Organization: Marketers of electronic cigarettes should halt unproved therapy clains. Geneva, WHO 2008 Sept. http://www.who.int/medicacentre/news/releases/2008/pr.34/en/index.html 19. World Health Organization: WHO Study Group on Tobacco products Regulation. Report on the scientific basis of tobacco product regulation: third report of a WHO study group. In: WHO Technical Report Series, Vol 955. Geneva 2009 20. www.lidovky.ct/e-cigarety-pomohou-odvykat.dd4-/In_veda.asp?c=A071031_0; 31.10.2007 Prohlášení: Práce nebyla zaslána do jiného časopisu. Autorka nemá žádný vztah k výrobcům nebo distributorům e-cigaret. Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc., Ústav preventivního lékařství, LF MU, Kamenice 5, 625 00 Brno [email protected]