Epidemiológia 29. júla 2013 13:28
Epidemiológia skúma (1) frekvenciu, (2) rozloženie a (3) príčiny ochorení v populácii • frekvencia - identifikátor chorobnosti, úmrtnosti • rozloženie - kto, kedy, kde ochorel • príčiny - identifikácia kauzálnych a rizikových faktorov (RF) Základný princíp - epidemiologická metóda Priority - ochorenia hromadného výskytu Predmet záujmu - zdravie a jeho kvalita Objekt záujmu - populácie Surveillance • "rozhľad" v danom ochorení - tj. či na neho nezabúdame, či s ním pracujeme, vedieme o nom štatistiku, pracujeme na znížení frekvencie ochorenia • eradikačný program = celosvetový surveillance
Ukazatele chorobnosti Incidencia (incidence rate) miera nových ochorení vo vymedzenom mieste a čase / na určitý počet obyvateľov (najč. 100 000)
príklad: ročná incidencia IM v ČR je 515/100 000 obyv. zisťuje sa v kohortových štúdiách
Osobočas menovateľa (person time) 1. Celkový • menovateľ (y) predstavuje celú populáciu 2. Špecifický • rozdeluje počet ľudí v populácii na základe veku, povolania,... • reprezentuje to, že incidencia by sa mala vzťahovať len k populácii v riziku • pr. Ca cervixu - nebudeme asi skúmať incidenciu u mužov, u babičiek, u dievčatok (detí) 3. Štandardizovaný • vhodný pre objektívne porovnávanie rôznych súborov, v odlišných územiach a podobne • SIR - štandardizovaná incidencia Kumulatívna incidenica (riziko) stanoví sa ako pomer osôb, ktoré ochorejú počas sledovaného obdobia (napríklad počas prvého roku štúdie) k celkovému počtu osôb na počiatku štúdie príklad: Z 10 000 sledovaných žien vo veku 45-55r. v priebehu 1 roku rozvinulo Ca mammae 100 žien. Kumulatívna incidencia je 100/10 000 = 0,01 behom 1 roku (čiže 1%) Attack rate - incidencia pri krátkodobých epidémiách v menšom kolektíve (napríklad pri gastroenteritíde v jedálni)
Prevalencia EPI Strana 1
Prevalencia miera všetkých ochorení (danej choroby, napr. všetky diabety) v danom mieste a čase v populácii
a) v určitom období = intervalová prevalencia b) k určitému dátumu = bodová prevalencia príklad Bodová prevalencia DM k 31.12.2012 je 800 000/na počet obyv. ČR (10 000 000) = 8% zisťuje sa v prevalenčných prierezových štúdiách
Úmrtnosť (mortalita) je to frekvencia úmrtí v danom populačnom celku (1 000, 10 000, 100 000, 1 000 000) • vystihuje ako často dochádza k úmrtiu na danú chorobu príklad tetanus - 0 % úmrtnosť chrípka - 8-44/100 000 = 0,01-0,04 % Štandardizovaná úmrtnosť (SMR) • metóda štandardizácie vedúca k umožneniu porovnávania smrtnosti rôznych populácii • pomer tých čo skutočne zomreli k tým, ktorý by mali zomrieť v štandanrdnej populácii, tj. pomer tých čo naozaj zomreli a toho čo sme očakávali, že zomrie
Smrtnosť (letalita) vyjadruje aká časť osôb trpiacich na danú chorobu zomrie - tj. vyjadruje klinickú závažnosť ochorenia • pomer počtu zomrelých k celkovému počtu chorých na dané ochorenie (nehovorí nič o fekvencii výskytu ochorenia) príklad tetanus - 50 % smrtnosť chrípka - 0,1-0,01 % heslo na e-learning: pq97bb
EPI Strana 2
Epidemiologické štúdie 4. novembra 2013 10:36
História začiatky 17 st. - Londýn, Taliansko • napr. P. Pott - Ca miešku a kominári 19 st. - moderné štúdie (Londýn) + nástup mikrobiologie (Nemecko) po 1945 • Hill: štúdia s liečbou streptomycínom - zavedenie randomizácie, kritérii kauzality, designu epidem. výskumu • Archibald Cochrane - Cochrane library - závery z mnohých prác
Typy epidemiologických štúdií Observačné • deskriptívne (štúdie porovnávajúce dáta, vedúce k vzniku hypotéz) • analytické (štúdie overujúce hypotézu a dokazujúce asociáciu) • štúdie prípadov a kontról • kohortové štúdie Intervenčné • klinické • terénne kontrolované
Urobiť stručnú tabulku štúdii - v čom je medzi nimi rozdiel, výhody, nevýhody, základnú definíciu
Prehľad epidemiologických štúdii štúdia
princíp
výhody (+)
Kazuisti popis výskytu ochorenia podľa osoby, miesta, času ky a série prípado v
nevýhody (-)
tvorba hypotéz slabý dôkaz stimulácia ďalšieho výskumu chýba kontrola
Korelač porovnávanie dvoch štatistík a ich vzťah k rýchlosť výskytu ochorenia tvorba hypotéz né štúdie
tretí faktor
Prierez zisťovanie závislosti príčiny a ochorenia s cielom stanoviť prevalenciu ové prevale nčné štúdie
pre chronické ochorenia pre nemenné rizikové faktory
nevhodné pre RF s rýchlou zmenou problém rozlíšiť čoje príčina a čo následok
Štúdie skúma či daná príčina súvisí s daným prípado ochorením (retrospektíva) Fajčili ľudia s Ca pľúc? v a kontról
rýchlosť, cena chronické och, viac RF pri jednej chorobe
nevhodné pre vzácne RF nemožnosť určiť incidenciu častý bias, nemožnosť skúmať biolog. mechan.
možno sledovať vzácne RF Kohort dlhodobé skúmanie 2 kohórt - jedna vystavená RF, druhá nie - pozorujeme aké viac následkov jedného RF ové vzťah expozícia-->následok štúdie následky vyvolá expozícia RF incidencia, malý bias
nevhodné pre vzácne och. drahé, veľa času, retrospektívne požadujú kvalitné zdroje
Interve organizátor pozoruje a sám intervenuje, čím vytvára podmienky pre priebeh nčné
najspolahlivejšie určuje asociáciu
etické hladisko riziká skreslenia výsledku
Na čo umierajú fajčiari?
EPI Strana 3
nčné štúdie
čím vytvára podmienky pre priebeh štúdie
asociáciu priame meranie incidencie následku, ktorý vznikne
riziká skreslenia výsledku zlý odhad zámeru krátka doba sledovnaia
Obecné platnosti vo vedeckom výskume Hierarchia dôkazov (od najnižšieho po najvyššie) 1. laboratórny in vitro výskum 2. výskum na zvieratách 3. názory odborníkov 4. študium prípadu 5. série prípadov 6. štúdie prípadov 7. kohortové štúdie 8. randomizované dvojité slepé štúdie, kontrolované experimenty 9. systematické prehľady a meta-analýzy (zhrnutie malých štúdií do veľkej) 5 úrovní dôkazu • A1 - silný dôkaz - aspoň o 1 systematický prehľadový článok alebo meta-analýza • A2 - dôkaz operiajúci sa o 1 randomizovaný kontrolovaný klinický pokus • B - z experimentu alebo analytických štúdií • C - observačné štúdie bez porovnávacej štúdie (tj. deskriptívne ) • D - názory odborníkov Bežné chyby • štúdia neskúma správny problém • nie je pôvodná (už niekto niečo také napísal) • zle zvolený design • malá sila (počet ľudí) • zlá štatistická analýza (zlá štatistika) • zlé závery • zlé spísanie publikácie 90% publikácii je zlých! Asociácia Slabá asociácia - ODDs/RR 1-3 Stredná asoc. - ODDs/RR 3-5 Silná asoc. - ODDs 5/RR a viac, naozaj silná je 10 (napr. fajčenie a bronchog. Ca)
Tvorba súborov pre epidemiologické štúdie súbor musí byť reprezentatívny, čo predpokladá • Homogenitu súboru - zhodnosť členov v podstatných znakoch (vek, pohlavie,..) • Náhodnosť výberu - každý muí mať rovnakú šancu • Dostatočná veľkosť
Náhodný výber Prostý náhodný výber očíslovanie členov --> • vyžrebovanie • využitie tabuliek náhodných čísel • vygenerovanie počítačom Systematický výber náhodne je vybraný prvý člen, ostatní sú vyberaní systematicky (napríklad každý desiaty) Stratifikovaný výber EPI Strana 4
Stratifikovaný výber rozdelenie populácii do určitých strát (podľa veku, pohlavia, zamestania,...) a vrámci nich vykonať náhodné výbery • zvyšuje sa tak reprezentativita vzorky • proporcie jednotlivých strát by mali byť zachované (ak je 35-45 ročných 30% tak i vo výbere nech ich je 30%)
Techniky náhodného výberu Zo základného súboru Zdroj: • register obyvateľstva • zoznam zamestnancov • kartotéka pacientov, atď. 1. Lotéria • čísla sa napíšu na papierik a losujú sa 2. Tabulky náhodných čísel • obsahujú obvykle štvormiestne čísla v náhodnom poradí 3. Generátor náhodných čísel • počítačový algoritmus s generáciou náhodných čísel v zadanom intervale Randomizácia (náhodné priradenie liečby v intervenčnej štúdii) Jednoduché techniky • hod mincou / kockou Spolahlivejšie techniky • štvormiestne tabulky náhodných čísel • ak je prvé číslo v tabulke menšie ako 5000, prvý pacient dostane liek A, ak väčšie liek B • 2. pacient je zaradený podľa hodnoty druhého čísla • generátor náhodných čísel počítačom - necháme si generovať 1 a 2 a podľa toho rozdelíme liek AaB
Rozsah súboru určité závery možno robiť z rôzneho počtu dát - avšak presnosť odhadu (tj. silu štúdie) ovplyvňuje veľkosť vzoriek Sila štúdie schopnosť štúdie preukázať štatistickú asociáciu (v %, napr. 90% = 90% šanca preukázania reálnej asociácie) • stanoví sa ako 1 - chyba 2. typu (tj. falošne negatívny) • priateľná hranica je 80% rozsah súboru závisí v praxi na prevalencii skúmaného javu (súbor musí byť tým väčší čím vzácnejší je sledovaný znak) Výber kontrolných skupín v štúdiách by mali byť oba súbory (skúmaný i kontrolný) minimálne v rovnakom počte sila štúdie sa zvyšuje ak sa zvyšuje počet osôb v kontrolných skupinách, optimálne až na pomer 1 : 5 Nevýhody malých súborov 1. Nemožnosť stratifikácie 2. Obmedzený účinok randomizácie 3. Nepresné odhady populačných parametrov (vznikajú široké intervaly spolahlivosti) 4. Obmedzený výber štatistických metód 5. Malá sila štúdie - chyba 2. typu (falošne negatívny) Nevýhody veľkých súborov EPI Strana 5
Nevýhody veľkých súborov 1. Vznik štatisticky významných rozdielov (vašak klinický význam môže byť minimálny) chyba 2. typu (falošne pozitívne prípady) 2. Riziko nehomogenity súboru
Príprava a realizácia epidemiologickej štúdie Príprava epidemiologickej štúdie 1. Definícia problému hlavný ciel čiastkové ciele chyby - obecné ciele, snaha vyšriešiť "veľký" problém 2. Vyhladanie literatúry relevantnosť a kritické zhodnotenie literatúry hlavne - prehladové články, metaanalýzy 3. Anotácia (zámer štúdie) plán štúdie - metodika ako dosiahniuť ciele, zváženie chýb (ich minimalizácia, vylúčenie) ciele štúdie 4. Protokol štúdie akysi manuál danej štúdie • odborné hladisko • organizačno-technické podmienky štúdie (manažment) • zdôvodnenia potreby štúdie, jej ciele • vymedzenie prostreitkov - populácia, počty osôb, expozícia • spôsob výkonu štúdie - metódy, čas • financie • etické aspekty 5. Konzultácie cieľ: náprava chýb, nedostatkov, upresnenie pojmov a designu štúdie kto: • epdiemiológ - typ štúdie, kontrola chýb • štatita - metódy analýzy a vyhodnotenia Mechanizmy zníženia zavádzajúcich faktorov • randomizácia • restrikcia • stratifikácia • párový výber • štandardizácia Možnosti obmedzenia systematických chýb • selekčný bias - dôraz pri výbere, párový výber, restrikcia, randomizácia, motivácia • informačný bias - viac zdrojov, správne techniky zberu dát • chyby klasifikácie expozície - senzitivita a špecificita vyšetrovaných testov
Realizácia štúdie postup podľa zásad jednotlivých typov štúdií obecne • organizácia štúie • technické zabezpečenie • zaškolenie personálu • výber účastníkov EPI Strana 6
• • • •
výber účastníkov zber dát výpočet ukazateľov asociácie vyhodnotenie, záver, stanovenie validity a kauzality
EPI Strana 7
Deskriptívne štúdie 4. novembra 2013 10:41
popis výskytu ochorení podľa • OSOBY - kto ochorel (vek, pohlavie) • MIESTA - kde ochorel (napr. expozícia radiačnému žiareniu - leukémie v hirošime) • ČASU - kedy ochorel
Typy deskriptívnych štúdií Kazuistiky a série prípadov Užitočnosť --> vznik hypotéz a stimulácia dalšieho výskumu Limity --> slabý dôkaz, bez štatistickej závislosti, riziko veľkej náhody príklad: 2 deti naordené bez končatín a thalidomid užívaný matkou v tehotenstve --> ďalšie výskumi --> zákaz thalidomidu Korelačné (ekologické) štúdie porovnávanie početnosti ochorenia • medzi rôznymi populačnými skupinami za určité časové obdobie • v jednej populačnej skupine za rôzne časové obdobia tj. porovnávanie dvoch štatistík, napríklad: 1. koľko piva sa vypije v danej populácii 2. incidencia infarktov výsledok: je možná závislosť (resp. súvislosť) medzi štatistikou 1 a 2
riziko: confounding (tretí faktor) - tj. že to nemusí byť kôli pivu, ale kvôli iným veciam (napr. obezite) Prierezové prevalenčné štúdie simultánne zisťovanie závislosti medzi príčinou a chorobou • vhodná pre faktory v čase nemenné (pohlavie, rasa, krvná skupina, fototyp,..) • pre chronické ochorenia zber dát: dotaníky od náhodných osôb - informácie z nich majú krátku platnosť trvania, sú časovo podmienené • sú vhodné pre doktorantov cieľ: • zistenie prevalencie v rôznych populačných podskupinách a prítomnosť či absenciu expozičných faktorov u zdravých/chorých • prevalencia je vždy kombináciou incidencie a dĺžky tvania ochorenia problém: môže nastať situácia, že sa nevie či to čo spôsobuje príčinu spôsobuje ochorenie, alebo či to ochorenie spôsobuje príčinu príklad • bolesť kolena --> obezita (kvôli inaktivite) ? ..alebo • obezita --> bolesť kolena (kvôli váhovej záťaži) ? otázky: EPI Strana 8
otázky: aká je normálna výška 3 ročného dieťaťa? aká je prevalencia protilátok proti Vir. Hep. B? aká je prevalencia užívania drog u študujúcej mládeže? aká je prevalencia preočkovanosti atď.
Význam deskriptívnych štúdií Pozitíva • rýchle, ľahké (dotazník) • tvorba hypotéz --> stimulácia ďalšieho výskumu Negatíva • chýba kontrolná skupina • chýba časová následnosť (nevieme nič o tom ako dlho dané ochorenie má, tj. kedy vzniklo) • nemožno otestovať hypotézu a zistiť tak príčiny
EPI Strana 9
Analytické štúdie 4. novembra 2013 10:44
zamerané na vysvetlenie príčin ochorení (overujú hypotézy deskriptívnych štúdií, tj. či faktor --> ↑ochoreia) • štúdie prípadov a kontról (retrospektívne) • štúdie kohortové (prospektívne i retrospektívne)
Hodnotenie kvality výsledku môže platiť že expozícia RF vedie k rozvoju ochorenia, ale môžu to byť tzv. artefakty • náhoda - dá sa obmedziť/vylúčiť štatistikou • bias (systematická chyba) - skreslenie, zlý výber zdrojov, a pod. • confounding (tretí faktor) - infarkt a farebná televízia - vyšlo to že to spolu súvisí ale asi to nebude tou televíziou ale skôr tretím faktormi (tj. inaktivita, strava, vek, nepohyb)
Štúdie prípadov a kontról (case control study) rozdiel od kohortových: • u prípadoch a kontrolách ide o vysvetlenie či daná jedna príčina súvisí s daným ochorením • u kohórt ide o dlhodobé sledovanie pacienta s daným RF a sledovaním aké všetky ochorenia vyvoláva - tj. nevieme aké ochorenie vznikne, nečakáme potvrdenie či vyvrátenie!
Princíp (design)
Podmienky porovnávania prípadov a kontról rovnaký kompletný zdroj dát (tj. i spôsob ako získam informácie) --> musím nájsť podobných v prípadoch i kontrole • je tu riziko BIAS 1. Zdroj prípadov • ľudí s ochorením zoženiem ľahko - v nemocnici na oddelení • príklad: Má fajčenie vplyv na Ca pľúc? Ca pľúc s RF fajčenie - na pneumológii 2. Zdroj kontról • na pneumológii nemôžem hladať kontrolnú skupinu medzi pacientmi bez Ca pľúc, lebo tam je veľa fajčiarov a nebola by to priemerná populácia • praktický lekár - lepšia voľba, ale stále tam chodia skôr tí chorí - čiže nie priemerná populácia • traumatológia, infekčné odd. = akútne stavy sú vhodné - odpovedajú najviac priemernej populácii párový výber - na 1 prípad by mala byť 1 kontrola, pre posilnenie štúdie je vhodné pomer zvýšiť až na 1:5
EPI Strana 10
príklad Štúdia s cielom vylúčiť/potvrdiť vzťah užívania umelých sladidiel a Ca močového mechúra. 592 prípadov, 536 kontról. Dotazníkom boli účastníci pýtaní na monžé rizikové faktory Ca močového mechúra vrátane umelých sladidiel a ďalších RF - káva, lieky, fajčenie. Vzťah sa nepotvrdil.
Výsledky ukazatele asociácie ODDS ratio (odhad relatívneho rizika) vyjadruje pomer rizka v skupine prípadov ("chorí") a v skupine kontról ("zdraví") vypočíta sa z tabulky, príkald: vzťah tonzilektómie a morbus Hodgkin Hodgkin áno Hodgin nie Tonizlek. áno a = 67
b = 43
Tonzilek. nie c = 34
d = 64
spolu
109
109
ODDS ratio = a.d / b.c = 2,9 --> áno do určitej miery súvisí tonzilektómia s morbus Hodgkin (to je iba prílkad)
Varianty Zhniezdená/ vnorená /nested case control • súčasť kohortovej štúdie Case crossover study (prípadová krížová štúdia) • porovnavá sam seba ako kontrolu pretože sa porovnávajú RF v rôznych časových úsekoch života - napr. sex a infarkt Štúdie s dvojstupňovým výberom
Význam Výhody • rýchle, lacné • možnosť rýchleho zopakovania • vhodné pre chronické och., vzácne ochorenia, och. s väčším počtom RF • možno sledovať viac rizikových faktorov pri jednej chorobe • bez rizika pre vybané osoby (tj. odpadá etické hladisko) Nevýhody • nevhodné pre vzácne RF (napr. u Ca - azbest, farbivá - lebo ich ťažko nájdeme v bežnej populácii) • nemožno priamo určiť ukazatele incidencie u exponovaných a neexponovaných • ťažké zisťiť vzťah medzi expozíciou RF a ochorením • nemožnosť štúdia biologického mechanizmu rozvoja ochorenia (lebo vychádza len z minulosti) • nemožnosť spätného overenia záznamov v existujúcej dokumentácii • častý bias (pri výbere ľudí - napr. výber dobrovolníkov - nie sú priemerom populácie, na strane bádateľa - tzv. preferenčný výber)
Kohortové štúdie štúdie sledujúce dve kohorty zdravých jedincov (jedna vystavená RF, druhá nie) a ich osud • sledujeme teda či sa objavý ochorenie (tj. incidenciu ochorenia) • čo je a čo nie je RF, tj. expozícia RF musí byť presne definovaná • z observačných analytických štúdií najspolahlivejšia
EPI Strana 11
typy • perspektívne - v dobe zahájeni štúdie sa ochorenie nevyskytlo (expozícia byť môže, následok nie) • retrospektívne - v dobe zahájenia štúdie sa ochorenie i expozícia vyskytujú • ambispektívne - kombinácia príklady otázka u študie prípadov a kontról: Fajčili ľudia s Ca pľúc ? otázka u štúdie kohortovej: Na čo umierajú fajčiari ? Hill: štúdia na 40 000 lekároch v UK, rozdelených na nefajčiarov, silných, stredných a slabých fajčiarov. Úmrtnosť na Ca pľúc po 10 rokoch bola 10x vyššia u fajčiarov ako u nefajčiarov.
Zvyšuje užívanie orálnej antikoncepcie riziko Ca mammae? Kohortová štúdia bude sledovať 2 kohorty žien - tie čo užívajú a neužívajú kontraceptíva a bude sa sledovať či vznikne alebo nevznikne Ca mammae Aké je riziko vzniku kožných/lymfoproliferatívnych nádorov po transplantácii srdca/obličiek? Kohortová štúdia bude skúmať predchádzajúce nádory pacientov, ktorí práve podstupujú transplantáciu je to retrospektívna kohortová štúdia
Design
Výsledky Relatívne riziko (RR) pomer incidencie (tj. pomer pomeru, kedže incidencia je pomer) exponovanej skupiny s kontrolnou skupinou opäť sa vypočíta z tabulky - príklad: expozícia RTG žiareniu k Ca mammae Ca mammae áno Ca mammae nie Spolu RTG exponovaní
a = 40
b = 9 960
a+b = 10 000
RTG neexponovaní c = 80
d = 39 920
c+d = 40 000
Spolu
b+d = 49 880
a+b+c+d = 50 000
a+c = 120
RR = a/a+b : c/c+d = 2 (slabšia asociácia) ak je ochorenie vzácne (tj. do 10% populácie) & a je oveľa menšie ako a+b a c je oveľa menšie ako c+d možno použiť zjednodušený vzorec RR = a.d / b.c
Význam Výhody • vhodné na vzácne RF (napr. transplantácia srdca) EPI Strana 12
• • • • •
vhodné na vzácne RF (napr. transplantácia srdca) možnosť posúdiť mnoho následkov jednej expozície možnosť osvetliť dočasný vzťah medzi expozíciou a následkom u prospektívnych - malý bias v odhade expozície (dá sa minimalizovať) priame meranie incidencie
Nevýhody • nevhodné pre vzácne choroby (napr. mezotelióm s f 1:10 000 - by som musel sledovať 10000 trasplantovaných a nájdem jeden výskyt) - kohortové štúdie sa robia tam kde prepdokladáme, že sa niečo zachytí • u prospektívnych - drahé, veľa času (10 rokov) • u retrospektívnych - nutná dostupnosť spolahlivých, kompletných záznamov • validita je ohrozená stratou osôb v kohorte Bias • v klasifikačnom vymedzení expozície • exponovaní/neexponovaní sa líšia inak ako len expozíciou (napr pri melanome - geneticky, pobytom v cudzine) • straty v priebehu sledovania • migrácia subjetov medzi skupinami (migračný bias) • preferenčná detekcia ochorenia u exponovaných (detekčný bias)
EPI Strana 13
Intervenčné štúdie 4. novembra 2013 21:21
ide o najspolahlivejší typ štúdií, potrzujúci hypotézy, pri ktorom organizátor pozoruje a sám intervenuje a vytvára podmienky pre štúdiu • obmedzenie etickým aspektom Typy intervenčných štúdií • klinické štúdie (podobné ako kohorty) • terénne kontrolované štúdie (napríklad či vakcína v porovnaní s placebom je účinná) príklady Je liek A lepší ako liek B/placebo? Kontrola voči placebu sa dnes už veľmi nevyužíva, skôr sa porovnáva nový liek a pôvodný liek Kedysi stačili kratšie štúdie s menej ľudmi, dnes sú lieky stále viac účinnejšie a podobnejšie v účinku tak treba viac ľudí i dlhšiu dobu na štúdiu
Design
Hlavné princípy Restrikcia • vylúčenie pacientov s predpokladom negatívneho ovplyvnenia štúdie - atypický priebeh ochorenia, komorbidity, predpokladaná kontraindikácia, zlá prognóza (proste obmedzenie confoundingu) • vzniká tak však riziko výberového biasu - obmedzuje sa tak ideálna priemerná populácia Randomizácia • rozdelenie skúmaných subjektov do dvoch skupín • skupiny by mali byť čo najviac totožné na oboch stranách - vekovo, pohlavím, prognózou, hmnotnosť,... • randomizácia je vhodná len pri väčšom počte subjektov Zaslepenie • jednostranné, dvojité, trojité • pacient, lekár, výskumník nevie, v ktorej skupine sa nacháda daný subjekt (tj. pacient nevie čo prijíma, či placebo alebo liek, to isté lekár nevie čo podáva pacientovi, ...)
Riziká skreslenia výsledku restrikcia - spomínaný selekčný bias, bias zo zaradenia dobrovolníkov (tí nie sú priemerná populácia) randomizácia - opäť spolahlivá je len pri väčšom počte subjektov zaslepenie - zmena chovania pri zlyhaní zaslepenia strata subjektov - smrť, odsťahovanie, strata motivácie
EPI Strana 14
Výsledky dôležité je stanovenie (tj. intervencia) examinátora • čo hodnotiť a ako dlho • ako hodnotiť - intention to treat / analysis on treatment ďalej by sa mala zhodnotiť štúdia a jej význam výsledku • či je výsledok štatisticky významný • či je štúdia dostatočne silná - malá štúdia nepreukáže niečo čo je vzácne pre nedostatočný počet subjektov - veľká štúdia môže vyzdvihnúť niečo čo nie je tak významné • klinický význam výsledku a možnosť zavedenia výsledku v praxi (teoretická x reálna účinnosť)
Význam Výhody • najspolahlivejší dôkaz asociácie • priame meranie incidencie dôsledku Nevýhody • vhodné len pre protektívne faktory • etické hladisko - ale to je pohľad jednostranný! • riziká skreslenia výsledku (viď vyššie) • zlý odhad zámeru • krátka doba sledovania --> intervencia sa nestačí prejaviť
EPI Strana 15
Validita observačnej štúdie 5. novembra 2013 8:03
Validita platnosť (môžem výsledku štúdie veriť?) --> vylučovanie chýb je to valídny odhad ukazateľa účinku (incidencia, prevalenca, ODDS ratio, RR)
validita je ovplyvnená systematickými chybami • metodologická záležitosť - moja zodpovednosť presnosť je ovplyvnná náhodnými chybami (neohrozujú natoľko valdidut) • presnosť sa dá zvýšiť vyšším počtom ľudí • štatistická záležitosť - zodpovednosť štatistika (spočíta presnosť výsledkov) • štúdia má byť valídna a presná Chyby • design (výber správneho typu štúdie) - selekčný • metódy zberu dát (musia byť vykonané podľa presných rovnakých podmienok/metód) - informačný • metódy analýzy dát (manipulácia dát v dôsledku zaujatia očakávaným výsledkom) - informačný bias
Bias Systematická chyba zbere, analýze a interpretácii dát vedúce k chybnému výsledku • selekčný bias - zlý výber vedúci k nerovnému zastueniu skúmaných skupín (napr. muži x populácia) • informačný bias ○ nerovnaké podmienky zberu dát od rôznych jednotlivcov ale i skupín (prípady,kontroly) ○ príčiny: zo strany pacienta x zo strany skúmajúceho - nerovnaká motivácia, iné emočné rozpoloženie v danej situácii, nerovnaké venovnaie času pacientovi, nerovnaký výber dát proste • confounding bias
Hierarchie populácií vzorka - najmenšia (výber reprezentatívneho vzorku - ale reprezentuje len určitú časť zdrojovej populácie) študovaná populácia - stredná (je reprezentovaná vzorkou - vzorka nereprezntuje zdrojovú populáciu) zdrojová populácia - najväčšia (napr. celá Praha) externá populácia - externe - výsledok v Japonsku nemusí platiť pre ľudí v ČSR (maximálne pre časť)
tj. vzorkov oslovíme len študovanú populáciu - ale chcem reprezentovať zdrojovú populáciu príklad 1 • zdrojová populácia - všetci mladí • študovaná populácia - návštevníci fitnescentra • vzorka - náhodný výber jedincov z študovanej populácie študovaná populácia nereprezentuje zdrojovú populáciu • nenechať sa opantať nápisom súbor bol vybraný náhodne - to reprezentuje len presnosť, nie validitu príklad 2 Problém kohortovej štúdie - je dlhodobá, tj. modifikácia vzorku v priebehu štúdie v čase (vystúpenie, vylúčenie, smrť = autoselekcia) --> na začiatku je iná vzorka ako na konci študovaná populácie nie je reprezentatívne tiež, keď • zahrňuje subjekty, ktoré nie sú v riziku - napr. zahrnuje ženy pri skúmaní Ca prostay • nezahrňuje všetky osoby v riziku Exerná populácia EPI Strana 16
Exerná populácia • môžem zobecniť výsledok z jednej populácie pre platnosť v druhej populácii? - len ak mám valdiný predpoklad, že tá populácia má rovnaké/podobné vlastnosti ako skúmaná populácia
Smer bias bias môže výskedok • nadhodnotiť --> bias smerom od nuly • podhodnotiť --> bias smerom k nule rel. riziko je podiel incidencií exponovaných a neexponovaných - ak sa nelíšia = 1 (tj. ODDS riato = 1) ODDS ratio • 1 = nulový efekt smeru bias • pod 1 -> protektivita • nad 1 --> riziko Smer bias ovplyňuje toto ODDS ratio že ho posúva ako je uvedené hore • lepšie štúdie sú s výšším ODDS ratio
Kontrola bias vhodný design vhodný spôsob analýzy dát diskusia bias počas publikácie (diskusie v publikáciách - odzrkadluje kvalitu práce, sú tam slabé stránky štúdie)
Selekčný bias najodolnejšia kohortová štúdia, potom case-control study, a potom prierezová štúdia je to dôsledok chýb pri výberu subjektov do štúdie na začiatku / v priebehu štúdie ako straty subjektov Štúdia prípadov a kontról kde môže byť chyba • preferenčný výber jednej skupiny, časti danej skupiny (ono to je nenápadné) - napríklad študujem ľudí čo užívajú L-tryptofán a majú ochrenie EMS a tých čo nie (kontrol). No do skupiny prípadov preferenčene vyberám pacientov ktorí užívajú tryptofán a majú EMS. • ??? nejak to nechápem Kohortové štúdie a klinický pokus chyby: straty osôb • ak sú náhodné --> tak sa len zníži počet - ale pomer (tj. incidenciu) to nezmení • ak nie (autoselekcia) --> tak vzniká zmena zastúpenia v jednotlivých chlievikoch --> dochdáza k zmene pomeru možnosti korekcie: • bud budem hodnotiť len tých čo dokončili - analysis on treat • alebo budem hodnotiť i tých čo nedokončili - intetion to treat (toto preferujeme - nevzniká systematická chyba) - pacientov ktorí odstúpili berieme akoby nebol napr. leik účinný (čiže negatívny výsledok) - čím štúdiu síce podhodnotíme, ale stále môžeme potvrdiť účinnosť lieku Prierezové (prevalenčné) štúdie chyby: štúide sa dožijú len tí, čo sa jej dožili, resp. účastnia sa jej len tí, ktorí dané ochorenie majú (nie sú tam tí čo už chorobu mali, alebo nemali - proste tá štúdia zisťuje stav len v danom momente - presný dátum, naopak kohorta tá to sleduje od začiatku do konca - tj. určitý interval --> Prev = Inc x dĺžka trvania choroby, tu skumame faktor ale nevieme či ovplyvnuje incidenciu a lebo dĺžku trvania choroby)
Informačný bias skupiny sú provnateľné, ale chyba je už od začiatku systematická chyba vznikajúca nesprávnym zaradením osôb do skupiny, resp. zaradením do nesprávnej skupiny, chybná klasifikácia expozície
Chybná klasifikácia náhodná (náhodná chyba) - nondiferetiation misclassification bias • sú to chyby vážne • napr. nesprávna diagóza --> zlé zaradenie • nepresnosť merania EPI Strana 17
• nepresnosť merania • recall bias - nesprávna kvalita udávaných informácií subjektom (typ. pre case control) • interviewer bias - dotazujúci sa venuje viac prípadom (viac sa pýta), než kontrole (typ. pre case control) Ukazatele chyby Senzitivita x Špecificita • 140 ľudí zdraví, 60 ľudí chorí --> nasadíme test --> rozdelíme na základe neho na zdravých a chorých • ale v reáli test nerozdelia zdravých a chorých ako v realite --> falošne negatívne, a falošne pozitívne • senzitivta - test/skutočnosť chorí = pr. 0,8 • špecificita - test/skutočnosť zdraví = pr. 0,9 • ako zistím že test urobil falošne pozitévne/negatívne výsledky --> dlhodobé sledovanie pac., presná dg.
Senzitivita presnosť diagnostického testu - test, ktorý je s veľkou pravdepodobnosťou v prítomnosti ochorenia pozitívny • avšak --> častá falošná pozitivita • avšak ak je test negatívny --> tak s vysokou pravdepodobnosťou sa nejedná o danú chorobu Špecificita volím tam kde si chcem dg. potvrdiť --> falošná negativita • tj výhoda ak je pozitívny --> tak s vysokou pravdepodobnosťou sa jedná o danú chorobu
Náhodné nediferenciálne chyby smeruje bias k 0 --> podhodnocuje príklad: expozícia ovociu a výskyt ICHS • ODDS ratio = 3,5 • ale ako zmeriam konzmáciu zeleniny --> otázkou (postím si to tak, že sa spýtam manželky = kontrola) • čiže mám 2 skupiny - prípady a kontroly --> vzniká rozdiel v ODDS ratio Diferenciálne chyby v klasifikácii ..ale nem chapem Randomizácia Etické dôvody • obmedzujú použitie randomizácie • je tak obmedzená len na experimenty Aký je rozdiel (aká silná má byť asociácia) aby sa nejednalo o náhodu ale o kauzalitu • P < 0,05
EPI Strana 18
Asociácia a kauzalita 6. novembra 2013 20:49
Asociácia miera závislosti dvoch pozorovaných javov (tj. miera závislosti ich vzťahu) • štatistická asociácia = oba javy nie sú asociované náhodou (ich vzťah nie je náhodný, zo štatistiky pozorujeme, že by daný vzťah mohol byť kauzálny) to, že medzi dvomi javmi existuje štatistická asociácia neznamná, že pozorovaná závislosť je kauzálna Kauzalita je vzťah medzi príčinou a následkom a aby tak bolo je nutné vylúčiť určité aspekty a splniť určité kritériá
Vylúčenie skreslujúcich aspektov (validita asociácie) Validita platnosť na základe vylúčenia chýb --> štúdia sa stáva valídnou (môžem výsledku štúdie veriť?) a keď je štúdia valídna môžem veriť odhadu ukazateľa účinku (incidencia, prevalenca, OR, RR) validita je ovplyvnená systematickými chybami • metodologická záležitosť - moja zodpovednosť presnosť je ovplyvnná náhodnými chybami (neohrozujú natoľko o valdite) • presnosť sa dá zvýšiť vyšším počtom ľudí • štatistická záležitosť - zodpovednosť štatistika (spočíta presnosť výsledkov) • štúdia má byť valídna a presná Alternatívne vysvetlenia asociácie Náhoda (určuje presnosť) Bias • selekčný (retrospektívny, prospektívny, bez temporality) • informačný (interviewer bias, recall bias, bias pri meraní dát) Confounding
Splnenie určitých kritérií (kritériá kauzality) 1. Sila asociácie (vyjadrené RR, OR) • Slabá - 1-3 • Stredná - 3-5 EPI Strana 19
• Stredná - 3-5 • Silná - 5-10 • Veľmi silná - 10 (napr. fajčenie a bronchog. Ca) 2. Biologická opodstatnenosť (plauzibilita) • pravdepodobnosť existencie kauzálneho vzťahu je vyššia, pokiaľ je známy biologický mechanizmus vysvetlujúci vznik ochorenia 3. Súhlas s nálezmi v iných štúdiách (konzistencia) • zhoda výsledkov pridáva na váhe (najlepšie ak sú ostatné štúdie z iných krajín, vytvorené inou metodológiou, inou populáciou a pod.) 4. Časová súvislosť (temporalita) • musí byť dodržaná časová postupnosť medzi expozíciou RF a následkom (proste že RF --> následok a nie opačne - problém prierezových štúdií) 5. Vzťah veľkosti a početnosti expozície a následku • čím vyššia frekvencia / výdatnosť expozície --> tým vyššia zmena v incidencii ochorenia 6. Špecificita • tvrdenie že 1 faktor --> 1 ochorenie (vírus --> infekcia) má vyššiu pravdepodobnosť kauzality vzťahu 7. Experimentálne overenie • intervenčné štúdie, zistenie či to naozaj platí v realite
EPI Strana 20
Meranie asociácie 9. novembra 2013 11:57
Ukazatele asociácie relatívne riziko (RR), atributívne riziko (AR), atributívna frakcia (AF) - kohortové štúdie odhad relatívneho rizika (OR, odds ratio) - case-control studies korelačný koeficient (r) - korelačné štúdie
Relatívne riziko (RR) vzťah medzi expozíciou RF a ochorením pomer incidencií v exponovanej a neexponovanej skupine ochorenie áno ochorenie nie spolu expozícia áno a
b
a+b
expozícia nie c
d
c+d
spolu
b+c
a+b+c+d
a+c
RR = a/a+b : c/c+d pri výskyte ochorenia do 10% možno použiť zjednodušený vzorec RR = a.d / b.c výsledok určuje silu asociácie
Atributívne riziko (AR) absolútny efekt expozície, tj. o koľko je incidencia väčšia u exponovaných než u neexponovaných AR = a/a+b - c/c+d
Atributívna frakcia (AF) proporcia ochorení, ktorú možno prisúdiť expozícii AF = AR : a/a+b výsledok je v % (príklad: 33% úmrtí je prisúdené matkám, ktoré fajčili v tehotenstve)
Odhad relatívneho rizika (OR, ODDS ratio) vyjadruje pomer pravdepodobnosti expozície v skupine prípadov (chorí) a kontról (zdraví) OR = a.d / b.c výsledok vyjadruje silu asociácie medzi expozíciou a následkom, nie však priamo ako RR ale nepriamo lebo porovnáva prevalencie expozície retrospektívne zistené
EPI Strana 21
Náhoda 7. novembra 2013 16:18
Pravdepodobnostné rozloženie Pravdepodobnosť pomer výskytu danej možnosti ku všetkým možným možnostiam • pr. pravdepodobnosť, že na kocke padne šestka je 1 : 6 = 16,67% Pravdepodobnostné rozloženie určuje čo bude najpravdepodobnešia možnosť • pr. 20 ročný chlap má najpravdepodobnejšie výšku medzi 170-190 cm, málo pravdepodobné je, že má 160 cm alebo 200 cm Relatívna početnosť odhad pravdepodobnosti, že daná možnosť bude v určitom intervale • pr. relatívna pravdepodobnosť v intervale 200-210 cm, 210-220cm, 220-230cm --> krivka (napr. gausova) • v krivke rozoznávame smerodatnú odchýlku (SO) (malá = úzka a vysoká gausova krivka, veľká = opak) • na grafe je v bode x=0 najvyššia hodnota y (vrchol gausovej krivky) • x+- 1SO = 68,3%, x+-2SO = 95,4%, x+- 3SO = 99,7% všetkých hodnôt
Štatistická indukcia proces, pri ktorom z dát jednotlivých vzorkov dochádzame k záveru v celej populácii (akési zovšeobecnenie) vzorka1 + vzorka2 + vzorka3 + ... ----> celopopulačný záver Bodový odhad • odhad ukazatelov asociácie (OR, RR) jednotlivých vzorkov • je to vždy jedno číslo, ktoré sa od vzroku k vzorku mení Populačný parameter • kedže bodové odhady sú rôzne, ako môžeme urobiť záver o celej populácii? 2 spôsoby: • testovanie štatistických hypotéz (P hodota) • interval štatistickej spolahlivosti (CI hodnota, zisťovanie ako presný je bodový odhad) máme záver zo vzorky, napr. relatívna početnosť výkytu ochorenia je 39 osob z 1000 --> 39/1000 = 0,039. Táto hodnota sa však od reálnej hodnoty v praxi kúsok líši. Konfidenčný interval udáva že nameraná hodnota v realite leží v intervale A-B s 95% pravdepodobnosťou. v našom prípade by to bolo 0,027-0,051
P-hodnota určuje s akou pravdepodobnosou platí nulová hypotéza nulová hypotéza hovorí, že naše pracovná hypotéza neplatí (tj. že to čo chceme dokázať nemá asociáciu) • tolerovateľné P < 0,05 dnes sa nepoužíva veľmi, skôr sa využíva CI
Konfidenčný interval (CI)
EPI Strana 22
je to interval, v ktorom sa s 95% nacháda reálna hodnota (hodnota v praxi) nami nameranej hodnoty v štúdii hodnota pre nulový efekt ukazatelov účinku = 1 • bodový odhad RR = 1,9; 95% CI = (1.3 - 2.8) = štatisticky významný výsledok • bodový odhad RR = 1,9; 95% CI = (0,8 - 3.0) = štatisticky nevýznamný výsledok šírka CI intervalu • krátky interval - homogenita populácie / malý počet ľudí • široký interval - heterogenita populácie / veľký počet ľudí
EPI Strana 23
Bias 6. novembra 2013 20:48
systémová chyba pri zbere, analýze a interptetácii dát --> skreslenie výsledkov • vzniká rozdiel medzi základnou a kontrolnou skupinou
Selekčný bias zlý výber vzorky --> skreslenie príklad Dobrovoľníci sú špecifická skupina - viac sa starajú o svoje zdravie, radi vypĺňajú dotazníky a ich účasť v štúdii môže byť týmto motivovaná. Nezastupujú tak priemernú populáciu okrem biasu pri rôznych typoch štúdií, by sa sem možno dal zaradiť i bias spôsobený zlým výberom designu štúdie
Bias pri retrospektívnych štúdiách case-control study preferenčný výber pacientov do skupiny case (prípady, "chorí") --> skreslenie výsledku • príklad: Štúdia skúma či pacientom trombózu mohli vyvolať orálne kontraceptíva. Môže sa vedome či nevedome stať, že lekár vyberie do prípadov častejšie ženy ktoré orálne kontraceptíva užívali --> nadhodnocuje sa tak výsledok • je to tzv. diferenciačná chyba Korekcia "preferenčné nadhodnotenie" kontrolnej skupiny
Bias pri prospektívnych štúdiách (migračný bias) kohortové štúdie, klinické štúdie strata osôb --> skreslenie výsledku • náhodná = pomer zastúpenia medzi skupinami sa nezmení (nediferenciačná chyba) • nenáhodná = odchodom osôb vzniká nepomer medzi skupinami (diferenciačná chyba) Korekcia 1. hodnotím len tých čo štúdiu dokončili - rizko systémovej chyby 2. hodnotím i tých čo štúdiu nedokončili - túto možnosť preferujeme --> nevzniká systémová chyba • osoby, ktoré odstúpili sa pokladajú za negatívny výsledok --> podhodnotenie štúdie (čo nevylučuje možnosť napr. potvrdenia účinnosti lieku, či vpyvu rizikového faktora)
Bias pri štúdiách bez temporality prierezové prevalenčné štúdie štúdie sa účastnia len tí, ktorí sú chorí v čase, keď sa štúdia vykonáva --> skreslenie • do výsledkov nie sú zahrnuté tie ochorenia osôb, ktoré zanikli pred začiatkom štúdie alebo vzniknú po skončení štúdie
EPI Strana 24
vzniknú po skončení štúdie
Informačný bias nesprávne/odlišné hodnotenie/získavanie informácii pre skúmanú a kontrolnú skupinu --> nesprávne zaradnie do skupiny (chybná klasifikcácia) Interviewer bias chyba osoby zbierajúcej dáta • príklad: interviewer sa viac venuje skúmanej skupine než kontrolnej. Od skúmanej skupiny tak vyzbiera viac informácií než od kontrólnej, od ktorej získa menej (detekčný bias) • príklad: subjektívne hodnotenie RTG snímku (keď máme napríklad viac RTG hodnotených rôznymi lekármi) Recall bias nesprávne/neúplné informácie od osôb • zabúdajú, prípadne si domyslia a podobne Bias pri nesprávnom meraní (bias "tretej strany") chybné/neštandardizované meranie • chybné štandardizovaná technika • rôzna citlivosť laboratórnych metód
Pravdepodobnosť chybnej kasifikácie ukazatelmi sú senzitivta a špecificita modelová situácia: Na základe testu sa skupina osôb rozdelí na "zdravých" a "chorých". • výsledok testu: 138 zdravých a 62 chorých Na základe dlhodobého sledovania pacientov počas štúdie a spresnenia ich diagnózy sa ukáže, že realita je iná • 140 zdravých a 60 chorých --> máme falošne negatívne a falošne pozitívne prípady (časť zdravých sa "tvári" že je chorá a časť chorých že je zdravá) realita - chorí realita - zdraví spolu test - chorí
48 (a)
14 (b)
62
test - zdraví 12 (c)
126 (d)
138
spolu
140
60
Senzitivita = a / a+c (tj. test+realita chorí / reálne chorí) - ideál = 1; náš príklad: 48/60 = 0,8 (80%) Špecificita = d / b+d (tj. test+realita zdraví / reálne zdraví) - ideál = 1; náš príklad: 126/140 = 0,9 (90%) Senzitivita presnosť diagnostického testu - test, ktorý je s veľkou pravdepodobnosťou v prítomnosti ochorenia EPI Strana 25
presnosť diagnostického testu - test, ktorý je s veľkou pravdepodobnosťou v prítomnosti ochorenia pozitívny • avšak --> častá falošná pozitivita • avšak ak je test negatívny --> tak s vysokou pravdepodobnosťou sa nejedná o danú chorobu Špecificita volím tam kde si chcem dg. potvrdiť --> falošná negativita • tj výhoda ak je pozitívny --> tak s vysokou pravdepodobnosťou sa jedná o danú chorobu Prediktívna hodnota pozitívneho testu = a / a+b (pravdepodobnosť ochorenia u pacienta s pozitívnym testom) Prediktívna hodnota negatívneho testu = d / c+d (nestihol som)
príklad test na HIV - 99% špec, 99% senz, výskyt 1 : 100 000 (x 100 aby sme nemuseli používať desatinné čísla) PPV = 99/100 098 = 0,001 = 0,1 % - na 1 pozotívny test --> 1000 falošne pozitívnych výsledkov príklad 2 - výskyt HIV je 1 : 1 000 hiv +
hiv -
spolu
test +
99
999
1098
test -
1
98901
98 902
spolu
100
99 900
100 000
PPV = 99/1098 = 0,0902 = 9% pri 1 : 100 000 --> PPV = 0,1% pri 1 : 1 000 --> PPV = 9% pri 1 : 100 --> PPV = 50
EPI Strana 26
Confounding 5. novembra 2013 10:55
Situácie, keď miera účinku expozície na riziko/ochorenie je skreslená v dôsledku asociácie s iným faktorom alebo inak: Skreslenie účinku na študovaný jav, v dôsledku prítomnosti tretieho faktoru
výsledkom je skreslená pozitívna či negatívna asociácia príklad Korelačná štúida - konzumácia kávy a jej vplyv na infarkt myokardu ukázala asociáciu. Tretím faktorom je to že konzumenti kávy sú väčšinou fajčiari a tak môže byť výsledná asociácia v dôsledku tejto asociácie. nepomer medzi skupinami (exponovaní / neexponovaní) tu bude vždy - snažíme sa ho minimalizovať
Detekcia confoundingu - stratifikácia Hypotetická kohortová štúdia látka X ----> Ca pľúc? (je karcinogénna?)
Látka X áno
Látka X nie
Celkovo
Ca pľúc áno 27
14
41
Ca pľúc nie 48
67
115
celkovo
75 robotníkov 81 robotníkov bez 156 s kontaktom látky X kontaktu s látkou X
X áno ---> 36% ľudí Ca pľúc X nie ---> 17% ľudí Ca pľúc RR = 0,36/0,17 = 2,1 • z toho vyplýva, že látka X zväčšuje riziko 2x • lenže confounding (napr. fajčenie) --> skreslenie ukazatelov účinku (RR, OR) • ako to vyriešiť ? --> stratifikácia (rozdelíme tabulku na dve --> na fajčiacich a nefajčiacich ľudí) Fajčiari
Látka X áno
Látka X nie
Ca pľúc áno 26
12
Ca pľúc nie 24
19
celkovo
50 robotníkov 31 robotníkov bez s kontaktom látky X kontaktu s látkou X
RR = 1,3 - slabá asociácia (látka X u fajčiarov incidenciu Ca pľúc nezvýšila) Nefajčiari
Látka X áno
Látka X nie
Ca pľúc áno 1
2
Ca pľúc nie 24
48 EPI Strana 27
Ca pľúc nie 24 celkovo
48
25 robotníkov 50 robotníkov bez s kontaktom látky X kontaktu s látkou X
RR = 1,0 - slabá asociácia (látka X ani u nefačiarov incidenciu Ca pľúc nezvýšila) Výsledná interpretácia tj. látka X na incidenciu Ca pľúc nemá vplyv ani u fajčiarov, ani u nefajčiarov za dobu trvania štúdie (ale fajčenie vplyv má - tým rozdelením sme ten vplyv tretieho faktoru vymazali z prvej tabulky)
Hodnotenie confoundingu Hrubý odhad účinku (hRR) - je to RR nestraftifikovanej tabulky (tj. bez prihliadania na confounding) Adjutovaný odhad účinku (aRR) - je to aritmetický priemer stratifikovaných RR (tj. jednotlivé tabulky) Confounding = (hRR ≠ aRR) • aby bol význam zjavný je dobré, keď je rozdiel medzi hRR a aRR veľký • za dostatočný rozdiel považujeme sami určenú hranicu ešte pred začiatkom štúdie (napíklad rozdiel 10% z hodnoty hRR) príklad z hore uvedenej štúdie hRR = 2,1 aRR = 1,15 (1,0 + 1,3 / 2) je daný rozdiel dostatočne veľký? 10% z 2,1 = 0,21 • 2,1 + 0,21 = 2,31 • 2,1 - 0,21 = 1,89 áno rozdiel je dostatočný - confouding je prítomné (aRR nie je v intervale +- 10% hRR, tj. medzi 1,89 a 2,31)
Interakcia (modifikujúce účinky) ak je viac stratifikátov, napr. 5, môže to vyzerať nasledovne: • RR1 = 1 • RR2 = 1,3 • RR3 = 1,1 • RR4 = 1,2 • RR5 = 4 aRR = 1,3 hRR = 1,0 výsledkom je, že nie je confounding, no avšak v 5 stratifikáte je rozdiel významný, a stráca sa v priemere, a to je tá interakcia rozlíšenie: 1. pokial hRR leží v intervale najväčšieho a najmenšiej hodnote RR stratifikátov --> nie je confounding 2. ak je veľký rozdieľ medzi RR stratifikátov --> interakcia
Monžosti obmedzenia confoundingu Randomizácia Stratifikácia Párový výber
EPI Strana 28
Screening 9. novembra 2013 17:04
prevalenčné prierezové štúdie popisujúce a porovnávajúce distribúciu existujúcich ochorení v populácii
Účel 1. Definovanie skupiny časť populácie • podľa veku, pohlavia, zamestania, atď. 2. Detekcia RF / ochorenia nutnosť rýchle a lacné --> i za cenu ↓spolahlivosti (↑falošne pozit. i negat. prípadov) = SCREENING najlepšia metóda prevalenčné prierezové štúdie využívajúce • dotazníky • klinické a laboratórne testy (RTG, krv, EKG) 3. Cieľ ↓smrtnosť, chorobnosť (ťažké komplikácie, invalidita) skorá detekcia ochorení a ich prekurzorov
Hodnotenie účinnosť screeningu --> efekt na morbitdu, mortalitu, invaliditu (proste účinnosť sa meria plnením cieľov)
Bias pri screeningu 1. Lead-time bias interval • A - čas screeningu • B - čas diagnostiky / nástupu symptómov ochorenia je to doba, o ktorú bola diagnostika ochorenia urýchlená voči normálnemu nástupu symptómov • to má vplyv na to, že ochorenie je diagnostikované skôr --> dlhšia doba prežitia a to je chyba (lebo to tak nie je) Kompenzácia • nepoužívať dobu prežitia ale vekovo-špecifickú úmrtnosť 2. Length bias ochorenia s dlhou preklinickou fázou sú častejšie detekované než rýchlo progredujúce ochorenia • chybou je milný záver, že ochorenia s dlhou preklinickou fázou vedú k lepšej prognóze prežitia 3. Volunteer bias dobrovolníci sú zdravotnícky šprti - moc sa o seba starajú, a nie sú tak reprezentatívny
Vlastnosti 1. Opakovateľnosť testu súhlad výsledku nášho tetu s tetstami v iných laboratóriách či v rôznych časových intervaloch zvyšuje spolahlivosť testu
EPI Strana 29
2. Validita testu vyjadruje stupeň zhody testu so skutočným stavom je ovplyvnený • objektívnymi biologickými variáciami - TK, teplota,... • chybami merania - informačný bias
Ukazatele screeningu Senzitivita = a/a+c --> falošne pozitívne výsledky Špecificita = d/b+d --> falošne negatívne výsledky ukazujú ako sa líši test od skutočnosti validita je závislá i na štádiu ochorenia (HIV falošne negatívny test na začiatku, Falošne pozitívne testy pri iných ochoreniach - niektoré ochorenia ovplyvňujú výsledky testov pre iné ochorenia) Pozitívna prognostická hodnota = a / a+b - pravdepodobnosť, že osoba s pozitívnym testom je skutočne chorá Negatívna prognostická hodnota = d / c+d - pravdepodobnosť, že osoba s negatívnym testom nie je chorá
EPI Strana 30
Meranie expozície 9. novembra 2013 23:03
Expozícia - vystavenie organizmu RF/agnes ovplyvňujúcemu zdravie organizmu • fyzikálne - teplo, žiarenie,.. • chemické - karcinogény, jedy,.. • biologické - agens • psychologické - stres, fajčenie, prežieranie,... objektívne merateľné expozície subjektívne merateľné expozície kombinácie RF --> multifaktoriálne príčiny ochorení
Určenie expozície expozícia je určená • dávkou (množstvom) • časom (dĺžkou)
Metódy stanovenia expozície môžu byť • objektívne - meranie expozície z biologických vzrokov, z vonkajšieho prostredia • subjektívne - meranie expozície od osôb, ich zástupcov, zo záznamov
1. Meranie expozície z biologických vzorkov krv, moč, stolica,.. riziká • kvalita testov - špecificita, senzitivita, validita • subjektívne vyhodnocovanie testov - rôznymi osobami, rôznymi pracoviskami, rôznymi kritériami
2. Meranie expozície vo vonkajšom prostredí priama koncentrácia škodlivých látok - voda, pôda, vzduch, potraviny je to skôr záležitosť hygieny
3. Meranie expozície od osôb interview, dotazniky, diáre osoby s vyššou návratnosťou - ľudia viac sa starajúci o svoje zdravie (niečo ako volunteer bias) osoby s nižšou návratnosťou - starší, menej vzdelaní ľudia Interview čas: prítomnosť, minulosť najobjektívnejšie zo subjektívnych pravidlá: postupnosť, jasnosť otázok, pomalé kladenie, nekomentovanie, čas, miesto interview výhody: EPI Strana 31
výhody: • kompletnosť dát • vysoká návratnosť • motivácia nevýhody: • drahšie a organizačne náročnejšie • prítomnosť interviewera môže ovplyvniť kvalitu dát (niečo sa zabudne spýtať, ovplyvní respondenta svojím záujmom) Dotazníky čas: minulosť otázky • individuálne volné odpovede • možnosti podmienky: jasné otázky, krátke odpovede, 1 otázka - 1 motív, logické poradie otázok,.. výhody: • lacné nevýhody: • nízka návratnosť • vyššie riziko nesprávne interpretovaných otázok Diáre čas: prítomnosť - zápis dietetických zvyklostí, pohybových aktivít a pod. výhody • presnosť informácii - nespoliehame sa na pamäť respondenta nevýhody • vyžaduje sa motivácia • vyššie riziko chýb - dáta zbierajú sledované osoby (nutno ich poučiť)
4. Meranie expozície od zastupujúcich osôb susdenia, príbuzný, manželka,...
5. Meranie expozície zo záznamu lekárska správa, chorobopis, úmrtné listy,.. výhody • lacné • menej chýb • vyššia kompletnosť nevýhody • nedosiahnuteľnosť chýbajúcich dát • nejednotnosť informácii
EPI Strana 32
Epidemiológia infekčných ochorení 6. novembra 2013 8:03
z knihy • obecné veci (zdroj, skupiny, opatrenia) • špecka (aktuálne infekcie z každej kapitoly)
Emerging diseases novo vynorujúce sa ochorenia (reemerging diseases - staré znovu sa objavujúce ochorenia) vírusy
baktérie
variola hiv hantavírusy arenavírusy ebola vírus influenza dengue vírus žltá zimnica west nile vírus chikungunya henipah vírusy SARS MERS-CoV
antrax borelia yersinia rezistentné baktérie
prióny
zoonózy robia klinicky najzávažnejšie choroby, prejavujú sa ako emerging disease (príp reemerging)
Celosvetovo významné emerging diseases Variola 197X eradikovaná - vypátrali variolu - izolovali - eradikovali (program vymyslel prof. Rašek) momentálne rôzne podobné ochorenia • monkeypox - USA 2003, zdroj: pocketpets (myši, hlodavci z afriky) HIV vírus 1982 v USA - identifikoval slovenský lekár neskôr ochoreli francúzi • incidencia slovensko 5/mil, ukrajina 243/mil, ČR 9/mil Arenaviry lassa, guanarito, sabia - hemoragická horúčka (krvácanie do orgánov, vysoká smrtnosť) Lassa • afrika, lat.amerika • zdroj: hlodavci • inc: 500 000/rok • smrtnosť: 20% Ebola virus flavovirus - subtypy: sudan, zair, cote d'ivoire, reston (ten je inaparentný) lok: afrika smrtnosť: 90% (ale len 2000 mŕtvych na zemeguli) zdroj: opice, netopiere
EPI Strana 33
Borrelia burgdorferi najvýznamnejšia zoonóza na svete vakcína bola, ale stiahla sa kvôli vedľajším efektom (artropatie), teraz je nová (dostupná bude do 2 rokov) Hantaviry Hantan - Kórea Dobrava - Európa Tula hemoragické horúčky s renálnym zlyhaním (HRS)/ s pulmonálnym zlyhaním (HPS) zdroj: hlodavce
Influenza H5N1 1996 Honkong (Čína, Indonézia), vtáci ten vírus nosia po celom svete od identifikácie do dnes 500 prípadov vysoká smrtnosť nešíri sa z človeka na človeka, je to chrípka vtákov 2005 druhá vlna nvCJD z kráv --> na človeka na svete do 200 prípadov (UK, Francúzsko, ČR nie) výnimočný prenos z človeka na človeka (neurochirurgické operácie - väčšinou rarity, kuriozity) problém nadsadený
Dengue 1993, flavivírusy (žltá zimnica, japonská encefalitída, west nile, kliešťová encefalitída, dengue, Chikungunya) zdroj: komáre (aedes aegypti) výskyt: južná pologula, ale dováža sa Žltá zimnica výskyt: afrika, južná amerika (domorodé obyvateľstvo) + dovozy do európskych prístavoch vysoká smrtnosť existuje vakcína (živá) - povinná pre cestovateľov inc: 200 000/rok Horúčka Chikungunya zdroj: komáre výskyt: už i v európe, afrika, ázia horúčka, bolesť kĺbov Henipah vírusy 1994 - konské spalničky (Hendera, Manangle), ošetrovatelia prasiat (Nipah - 50% smrtnosť) výskyt: Austrália, Malajzia (Nipah) - sú to úplne nové vírusy pre človeka encefalitídy (50% smrtnosť) zdroj: netopiere (čo baštia ovocie) prenos: kontaktom s inf. zvieratami Mor prispôsobuje sa činnosti človeka zdroj (rezervoár): kedysi - myši, potkani, dnes - hlodavce, divoké mačky prenášač: blcha smrtnosť: 90% (neliečený), 15% (pri včasnej liečbe) • bubonická forma • septická forma EPI Strana 34
• septická forma • plúcna forma výskyt: USA, Ázia, Južná Afrika, Južná Amerika občas splanie epidémia (prenos z človeka na človeka) West Nile vírus výskyt: Afrika, USA-amerika (1999) encefalitídy (tisíce prípadov) zdroj(prenos): komár (Culex pipiens) - pisklavý komár, vtierka, nie je proti nemu ochrana rezervoár: vtáky Antrax 2002 výskyt: USA biologická zbraň, ale nejaké riziko asi nie riziková je pneumonická forma (šírenie na dalších ľudí) SARS (coronavirus) 2003 Honkong (rýchlo sa rozšíril, rýchlo zmysol) --> celý svet (okrem Afriky) Podnikatel v Honkongu čo letel domov od 2003 žiadny nový prípad HBoV (human bocavirus) 2005 - respiračné infekcie Influenza H1N1 2009 Prasacia chrípka (Mexická) klinicky slabšia (pandémia bola, ale nižšia smrtnosť) --> zbytočne veľa vakcín MERS-CoV 2012 Coronavirus - blízky východ respiračné ochorenia (140 kusov) vysoká smrtnosť Influenza H7N9 2012 Juhovýchodná ázia klinicky závažnejšia - ale nešíri sa tak veľmi (130 prípadov)
Faktory prispievajúce k vniku nových infekcií 1. Migrácia ľudí Európa --> Amerika - spalničky, kiahne svet --> Európa - syfilis (amerika), meningokoky a tak rýchle časté cestovanie (600-700 mil/rok) - opäť zavlečovanie imigranti - sú bez imunity voči novým och, dovážajú nové och., iné zvyky, iné gen. predpoklady • u nás: TBC, STD, hepatitídy 2. Ekologické zmeny prírodné zmeny v tropoch a subtropoch • redistribúcia zvierat (rozširovanie, presuny,..) 3. Globalizácia obchodu BSE v Europé, zavlečenie monkeypox do USA 4. Bioterorizmus Antrax, ostatné vysoko virulentné nákazy prednáška: EPI Strana 35
prednáška: 10.12.2013 - doc. Maďar
EPI Strana 36
Proces šírenia nákazy 8. novembra 2013 8:05
Epidemický proces šírenie nákazy • pôvodca - mikrobiológia • zdroj - živý organizmus prechovávajúci/vylučujúci pôvodcu (človek/zviera) • prenos • vnímavý jedinec pojmy patogenita - schopnosť vyvolať nejaké ochorenie (kvalita) virulencia - vyjadrenie stupňa patogenity (kvantita) - mení sa v čase, mieste (vírusy hlavne) invazivita - schopnosť prenikať do tkanív toxicita - schopnosť produkcie toxínov infekčná dávka - potrebné množstvo pôvodcov (nízke-shigella /vyoké-HIV), vyoká inf. dávka skracuje ink. dobu inaparentné - asymptomatická, aparentná - manifestná infekcia (CMV, polio) manifestnosť - podiel aparentných prípadov (spalničky, variola) kontagiozita - nákazlivosť
Zdroj prítomnosť pôvodcu v osobe alebo zvierati • vírusy - vylučovanie pôvodcu pred prvými priznakmi, po ochorení, v prodromálnom štádiu • baktérie - na začiatku možnosti: 1. osoba s klinickým ochorením (aparentný priebeh) menej nebezpečné - bývajú včas diagnostikovaní, izolovaní a liečení 2. nosičstvo nebezpečnejší - nemajú príznaky ochorenia, nie sú si vedomí nákazlivosti krátkodobé x dlhodobé, pravidelné x intermitentné a) v inkubácii • VHB - krv • VHA - stolica • exantémové víry - dýchacími cestami b) pri asymptomatickej infekcii • vírus poliomyelitídy - 5 : 100 • VHA - deti 1 : 10, dospelí 1 : 2 • meningokok, corynebacterium diphteriae c) v rekonvalescencii • salmonelózy, kampylobakteriózy, shigelózy • EBV d) pri perzistujúcej infekcii • AIDS • HSV e) pri chronicite • VHB, VHC • brušný týfus
Prenos nákazy prenos infekčného agens zo zdroja na vnímavého jednica EPI Strana 37
prenos infekčného agens zo zdroja na vnímavého jednica veľké epiteliálne povrchy (vstupné brány) • koža • sliznica respiračná • slzinica tráviaceho traktu malé epiteliálne povrchy (vstupné brány) • spojivka • urogenitál
Priamy súčasná prítomnosť zdroja a vnímavého jednica 1. priamy kontakt • špinavé ruky, kontakt slizníc • svrab, STD, EBV (bozkávanie) 2. kvapôčkový • hovorenie, kašlanie, kýchanie • dosah 1-2 metre, rýchlo klesajú ku dnu • vzduchom lietajú len vysoko odolné baktérie (TBC, niektoré streptokoky) - zdroj môže byť už preč 3. poranením zvierat • kočičí škrábnutí, besnota, tetanus 4. tranplacentárne + perinatálne • nutno rozlíšiť ktorý je zdroj • tranpl: syfilis, TORCH • perinatal: HSV (-> sec. cesarea), Str. agalactiae, N. gonorhoae (-> kvapky), črevné baktérie, HIV, CMV
Nepriamy dochádza k nemu nezávisle na prítomnosti zdroja a vnímavého jedinca 1. Predmety • v zdravotníckych zariadenich, bežné predmety málokedy 2. Vehikuly • substancie - voda (cholera), prádlo (svrab), jedlo (salmonelózy), tetanus (pôda) • malá infekčná dávka (brušný týfus, tularémia, VHA, shigelóza) 3. Biologické materiály • krv, mlieko, plazma, spermie • HIV, hepatitídy, herpetické vírusy, CMV 4. Vektory • mechanický prenos - končatinami, sosákom, výkalmi • biologický prenos (pomnoženie vo vektore) - kliešťová enc, lymeská borelióza, tularémia, malária,.. 5. Vzduchom • aerosolom - zdravotníctvo, poľnohospodárstvo (hantavirózy, tularémie)
Vnímavý jedinec vnímavosť jedinca na expozíciu infekčného agnes sa pohybuje medzi absolútnou vnímavosťou a absolútnou odolnosťou odolnosť druhová (človek, zver) x individuálna (závislá na veku, pohlaví, imunite, výžive, genetike, návykoch,..) Nešpecifická imunita zápal EPI Strana 38
zápal fagocytóza komplement-systém Špecifická imunita pasívna • prirodzená (od matky) • umelá (očkovanie) • má krátku dobu - vydrží len mesiace (Ig sa rozpadá) aktívna • prirodzená (hlavne orgánovo špecifické ochorenie) • umelá (očkovanie)
pojmy premorenosť - % ľudí ktorí získali imunitu prirodzenou cestou kolektívna imunita - % imúnnych jedincov (očkovaní + prirodzene imúnni)
Epidemiologické opatrenia pojmy eliminácia - trvalé územné prerušenie proceu šírenia nákazy, výskyt obmedzený na ojedinelé ochorenia (spalničky, záškrt, polio) eradikácia - stav celosvetového zničenia patologického agen, a teda i ochorenia (variola, polio, spalničky, VHB,...)
Opatrenia na elimináciu zdroja 1. Diagnostika, liečba, izolácia chorých infekčná klinika, prísna izolácia u vysoko infekčných ochorení 2. Hlásennie infekčných ochorení program EpiDAT • hlásenie každého ochorenia • hlásenie ochorení pri zvýšenom výskyte cieľ: zistiť počet a miesto ohniska nákazy, zameziť tak šíreniu 3. Vyhladávanie osôb podozrivých z nákazy vyšetrenia v rámci screeningu --> nález --> a. karanténa (izolácia a pozorovanie osôb podozrivých z nákazy) - mor, cholera, žltá zimnica (vysoko virulenté) b. zvýšený zdravotnícky dozor - sledovanie, vyšetrovanie, obmedzovanie rizikových činností (napr. prácu v zdravotníckom zariadení) c. lekársky dohlad - sledovanie, vyšetrovanie, bez obmedzenia činnosti 4. Obmedzenie epidemiologicky významných profesií potravinárstvo, stravovanie, kozmetika, kaderníctvo, masérske služby, úprava vôd (tj. osoby o zdravotníckym preukazom)
Opatrenia zamerané na prerušenie prenosu Asanácia usmrtenie mikroorganizmov (dezinfekcia, sterilizácia) + usmrtenie ich prenášačov (deratizácia, dezinsekcia) Dekontaminácia usmrtenie alebo odstránenie mikroorganizmov stupne účinnosti postupu EPI Strana 39
stupne účinnosti postupu • mechanická očista (sanitácia) • dezinfekcia • dvojstupňová dezinfekcia • vyšší stupeň dezinfekcie • sterilizácia bežná - bežný technologický a pracovný postup čistenia špeciálna - odborne cielená likvidačná činnosť pôvodcov nákazy Dezinfekcia -statické, -cídne na bakétrie - účinné priamym kontaktom so štruktúrami na huby - priamy kontakt dezinfekcie so štruktúrami na vírusy - neobalené vírusy sú odolné, obalené dezinfekcie zabíjajú na prióny - účinný je len chlornan sodný a hydroxid sodný (a parná sterilizácia) mechanizmus fyzikálna dezinfekcia - var, tlak, žiarenie, filtrácia, spalovanie chemická dezinfekcia - roztoky (kvapaliny, rozpustné granule) fyzikálne-chemická dezinfekcia - paroformaldehydová komora (dezinfekcia textilu, umelej hmoty, kože) Dvojstupňová dezinfekcia, vyšší stupeň dezinfekcie použív a sa na zdravotnícke pomôcky, ktoré nemôžu byť sterilizované dostupnými metódami • hlavne endoskopy, nástroje ktoré vchádzajú do fyziologicky neosídlených dutín Sterilizácia usmrtenie mikroorganizmov, vrátane spór, červov a vajíčok 1. predsterilizačná príprava - dezifekcia, mechanická očista, .. 2. samotná sterlizácia - fyzikálna (teplom, vzduchom, plazmou, radiáciou), chemická (formaldehyd, etylénoxid) Dezinsekcia likvidácia hmyzu (resp. čeľade insecta) preventívna, represívna Deratizácia likvidácia obecne škodlivých živočíchov (potkany, myšy, hlodavce, holuby,..) preventívna, represívna
Opatrenia zamerané na zvýšenie odolnoti populácie aktívna imunizácia • pravidelné, zvláštne, mimoriadne pasívna imunizácia • imunoglobulíny, prevencia • napr tetanus nešpecifické opatrenia
EPI Strana 40
Epidemiologická situácia v ČR 6. novembra 2013 9:51
Hlásené infekcie Varicela Kampylobakteriózy Vírusové hnačky Salmonelózy Spála Lymská borelióza Parotitída - od r. 1986 sa očkuje a ajtak je Svrab Mononukleóza
nehlásia CMV infekcie, chrípka - hlásia sa infekcie, kde sa robia nejaké opatrenia a nie kde je to zbytočné Varicella (plané neštovice) najčastejšie hlásená infekcia (skoro 50% hlásení) má dlhodobo stabilný trend 40 000/rok Infečkná mononukleóza herpetická infekcia - častá 2-4 000/rok (uvidíme) EBV (aj faryngitídy a tak) Meningokokové infekcie nízka chorobnosť (na 100 000) - cca 100 prípadov do roka 1996 - meningokový skok (men. C) dnes prevláda meningokok B vyskytuje sa ešte významnejšie v subsaharskej afrike vakcína proti C, nová vakcína proti B Spalničky v ČR od 1980 nie sú (malý výskyt v 1993 - 2 400 adolescentov v Brne) očkuje sa od 1970, dvojité očkovanie od 1980 na Slovensku podobne Príušnice (parotis) očkovanie od 1990 - kôli komplikáciám sa očkuje(meningitída, hluchota, pankreatitída, orchitída) dnes je ich málo, sem-tam sa objavia (niekoľko tisíc v dlhších intervaloch) imunita po očkovaní - 10-12 rokov Zardenky robí vrodený zardenkový syndróm - katarakty, atď. očkovanie od 1989 - dovtedy len dievčatá od 12 rokov, odvtedy i chlapci od 2003 bez zardeniek (len v nejakých azylových domoch) Pertúzia (čierny kašel) od 1965 minimálny výskyt • očkovanie od 1958 do 1994 (mŕtva vakcína, mala reakcie ale bola účinná) • od 1995 "šetrné" vakcíny (pertúzia začala stúpať, objavujú sa cykly, dnes 900 prípadov) --> prvýkrát od 60 rokov sa objavili úmrtia! EPI Strana 41
prvýkrát od 60 rokov sa objavili úmrtia! riziková pre malé deti 10-20 roční najväčší výskyt - doporučuje sa očkovanie rodičov pred narodením detí kultivácia z nasofaryngu alebo v dolnom faryngu (nie v ústach) TBC pomaly klesá dlhodobo (momentálne 500/rok, každý rok o 10 menej) trochu to brzdia imigranti (TBC mladých neklesá tak výrazne), u starých ľudí TBC výrazne klesá
Alimentárne nákazy 2012: brušný týfus - 2ks, skôr kuriozity, minimum od 1971 (súvisí s urbanizáciou) salmonelózy - 10 507ks, zoonóza, hydina, korytnačky, vajíčka, 1986-2006 S.enteritidis výrazný počet kampylobakterióza - 18 412ks, zoonóza, hydina, mačky, stúpa od 1998-drží sa dodnes shigelóza - 266ks, od 1953-89 (za komunizmu) boli výrazné nákazy, stačí málo shigel, úzky kontakt, nízka hyg. listerióza - 32ks, stúpa od 2005 (viac sa hladá), transplacentárny prenos, imunosuprimovaní HepA - 284ks, v 1980 peak z polských mrazených jahôd rozmixovaných do nanukov, odvtedy pokles, od 2008 mierny nárast (import, epidémie vnímavých), riziko pri cestách Polyomyelitís - od 1960 nevyskytuje (očkovanie 1960), prejavuje sa v 5%, od 2002 nie je v celej EU intoxikácia
Nákazy prenášané krvou vniká pri virémii, bakterémii, parazitémii zdravotníci, narkomani, sex 2012: VirHep B 154ks, ubúda (kedysi 2500ks) očkovanie od 1985 (zdravotníci), od 2001 (deti, povniné) peak výsktu 25 rokov (narkomani, promiskuita) VirHep C 794ks narkomani (nie sexom)
HIV/AIDS pandémia, 50 mil. celosvetovo prenos: • sex (anal, oral) - atributívne riziko, relatívne riziko je 1%(zo 100 stykov 1 prenos) • krv - vysoké rel. riziko, atributívne riziko malé (lebo sa kontroluje) • nutná vysoká dávka vírusu HIV: 1500ks (toto je nepovinné hlásenie, to je len to čo sa zachytilo) AIDS: 200ks výskyt • muži prevládajú 9:1 • homo/bisexuáli (60%), hetero (30%), krv, drogy (6%), deti, hemofilici, nozokomiáli (4%) vyšetrovanie • nie je povinné, len na vlastnú žiadosť • povinné je pri darovaní krvi, orgánov.., gravidné (150 000/rok)
Nákazy prenášané vektorom u nás 2 (s tularémiou 3), vo svete asi najsilnejšia skupina sú prenášané vektorom - ixodes ricinus (lymfa, larva, dospelí) • vykývať, nekrútiť (on tam pluje cement) čo najskôr EPI Strana 42
• vykývať, nekrútiť (on tam pluje cement) čo najskôr • 1 samička --> milión vajíček lokalita: stredná a východná európa, v čr: brno, české budejovice, opava Kliešťová encefalitis rezervoár: lesné zvieratá, hlodavci, vtáci (tie menej) výskyt: narastajúci trend stovky (515ks) - hlavne mladí dospelí, straší - deti nie (zaujímavé) Lymeská borelióza rezervoár: skoro všetko čo sa dá vyšetriť (proste je väčší, cca 50% zvery) výskyt: stabilný - v tisícoch (3304ks) Besnota u nás nieje - ani medzi ľudmi, ani medzi zvieratami Tularémia "český mor" - ťažké ochorenie (podľa brány vstupu ochorenie) - nekrotizujúce zápaly zdroj: hlodavci, infekčný aerosol, alimentárne, kliešť výskyt: občasné epidémie (40ks)
Leptospiróza blaťácka horúčka, Weilova choroba (20ks) Tetanus vysoká smrtnosť (50%), žiadna úmrtnosť (žiadny výskyt) očkovanie od 1960 - zníženie, deti očkovanie od 1976 - celá populácia, odvtedy len sporadicky
EPI Strana 43
Vektorom prenášané nákazy 11. novembra 2013 21:10
Kliešťová encefalitída Lymeská borelióza Horúčka Dengue Žltá zimnica West Nile vírus Mor Malária
zdroj: zvieratá - človek je nakazený len náhodne výskyt: prírodné ohnická - prírodný celok umožňujúci život pôvodcu a prenášačov ochorenia pôvodca: arbovírusy • benígne horúčky • meningoencefalitídy • hemoragické horúčky • polyartritídy s exantémom prenos: komáre (malária, dengue, žltá zimnica, encefalitída), kliešte • aedes aegypti - DENGUE • culex - WEST NILE
Stredoeurópska kliešťová encefalitída ochorenie: chrípková fáza --> meningoencefalitída trend: narastajúci výskyt: prírodná ohniskovosť (znojmo, bruntál, opava), mladší a stredne starí dospelí (deti nie) pôvodca: vírus kliešťovej encefalitídy (flavivírus) zdroj: volne v prírode žijúce zvieratá prenos: ixodes ricinus (všetky vývojové štádiá) imunita: celoživotná
Lymeská borelióza ochorenie: 1. erytema migrans; 2. CNS postihnutie; 3. postihnutie kĺbov výskyt: mierne pásmo, ženy 2x častejšie pôvodca: borelia burgdorferi zdroj: zvieratá v prírode prenos: ixodes ricinus imunita: 20% populácie má protilátky
Horúčka Dengue ochorenie: náhly začiatok - bolesť hlavy, kĺbov a svalov; rekonvalescencia - slabosť, depresia výskyt: endemický, trópy, subtrópy pôvodca: vírus dengue (flavivírus) zdroj: človek, opice prenos: aedes aegypti cez deň imunita: celoživotná
Západonílska horúčka ochorenie: vyrážka, 1% vysoká horúčka výskyt: afrika, rumunsko, rusko EPI Strana 44
výskyt: afrika, rumunsko, rusko pôvodcom: West Nile vírus (flavivírus) zdroj: vtáky prenos: komár culex
Žltá zimnica ochorenie: 1. vysoká horúčka, 2. krvácanie do dutín výskyt: okolo rovníka - Amerika, Afrika pôvodca: vírus žltej zimnice (flavivírus) zdroj: džunglová forma - opica; mestská forma - človek prenos: džunglová forma - Haemagogus; mestská forma - Aedes aegypti imunita: dlhodobá
Mor história: 500 veľký mor (100 mil. mrtvych), 1300 čierna smrť (25 mil. mŕtvych), 1900 posledný mor ochorenie: bubonická, septická, pneumonická forma výskyt: prírodné ohniská - ázia, amerika pôvodca: Yersinia pestis zdroj: hlodavci, mačky, potkany prenos: blchou, priamim kontaktom, pri pneumonickej forme kvapôčkami
Svrab ochorenie: chodbičky v koži, svrbenie, zápal výskyt: celosvetový, intervaly 15-20 rokov pôvodca: Sarcoptes scrabei zdroj: človek prenos: priamy kontakt, nepriamy kontakt (oblečenie, prádlo,..) imunita: nevytvára sa
EPI Strana 45
Alimentárne prenášané nákazy 11. novembra 2013 22:02
vírusy
baktérie
rotavírusy norovírusy adenovírusy enterovírusy hepatitída A hepatitída E poliomyelitída (od 1960 v ČR nie)
kampylobakter salmonela shigela e.coli brušný týfus cholera listerióza
prevencia súvisí s • výberom, spracovaním a uchovávaním potravín • hygienou osôb, nástrojov • ochranou pred hmyzom, hlodavcami
Kampylobakterióza charakteristika: horúčka, hnačka, zvracanie, nauzea trend: stagnujúci výskyt: celosvetový, máj-august ! pôvodca: Campylobacter jejuni et coli zdroj: zvieratá - hydina, ovce, kozy prenos: fekorálne - potravou imunita: krátkodobá
Salmonelóza charakteristika: horúčka, hnačka, zvracanie, nauzea, bolesť hlavy trend: klesajúci mierne výskyt: celosvetovo pôvodca: salmonela enteritidis zdroj: zvieratá - hydina, hovädzie, a pod. prenos: alimentárne - nedostatočne upravenými potravinami (nutno veľa pomnožiť) imunita: krátkodobá
Shigelóza charakteristika: hnačky, teploty, bolesť brucha, tenezmy, hlien, krv výskyt: celosvetovo pôvodca: Shigella dysenteriae zdroj: človek - chorý, rekonvalescencia prenos: fekorálne - priamy kontakt s nižším hygienickým štandardom imunita: špecifická pre sérotypy do 1 roku
E.coli charakteristika: ETEC (cholera) - cestovatelia EPEC (salmonela) - novorodenci, kojenci EIEC (shigela) - dospelí EHEC - verotoxín, HUS, TTP EPI Strana 46
EHEC - verotoxín, HUS, TTP výskyt: celosvetový zdroj: endogénna infekcia (premnoženie), zvieratá prenos: fekorálne - nepriamy prenos imunita: typovo špecifická
Brušný týfus charakteristika: sepsa, horúčka, bolesť hlavy, valov, zápcha, hnačka, krv výskyt: vyspelé krajiny ako import trend: žiadny - 2ks za posledné roky pôvodca: salmonela typhi zdroj: človek chorý prenos: fekorálne nepriamo (voda, potraviny) imunita: chráni pred závažným priebehom
Cholera charakteristika: bolesti brucha, vodnaté hnačky, ryžovitá stolica, strata tektuín výskyt: endemický - india, haiti, afrika pôvodca: vibrio cholerae zdroj: chorý človek, i inaparentný priebeh prenos: fekorálne nepriamo - nízka hygiena - voda, potrava imunita: krátkodobá
Hepatitída A výskyt: celosvetovo, častejšie rozvojové krajiny trend: klesá pôvodca: vírus hepatitídy A (picornaviridae) zdroj: človek - asymptomatický, nosič, posledný týždeň inkubačnej doby (30 dní) prenos: fekorálne - voda, potraviny imunita: celoživotná
Hepatitída E výskyt: celosvetový trend: stúpajúci pôvodca: vírus hepatitídy E (hepeviridae) zdroj: človek prenos: kontaminované vody, fekorálne len výnimočne !!! imunita: krátkodobá
Vírusové alimentárne nákazy charakteristika: horúčkové gastroenteritídy, dehydratácia, kŕče pôvodca: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, enterovírusy zdroj: človek, zvieratá prenos: fekorálne imunita: krátkodobá (opakované infekcie môžu viesť k imunite dlhodobej)
EPI Strana 47
Kvapôčkami prenášané nákazy 11. novembra 2013 22:43
vírusy
baktérie
influenza EBV HSV varicella spalnčiky zardenky príušnice
diftéria pertúzia hemofilus spála pneumokok meningokok tuberkulóza
Chrípka charakteristika: hprúčka, zimnica, bolesť hlavy, svalov, malátnosť, suchý kašel, spontánne uzdravenie (7 dní) výskyt: celosvetový - pandémie, epidémie, typicky január-február-marec pôvodca: influenza A, B, C (H1-17, N1-9) zdroj: človek prenos: kvapôčkový imunita: špecifická voči typu chrípky --> vakcíny
Mononukleóza charakteristika: angína, anémia, subfebrílie výskyt: celosvetový pôvodca: EBV zdroj: človek prenos: kvapôčkový, priamy kontakt (bozkávanie) imunita: dlhodobá
Herpes simplex charakteristika: 90% inaparentne, senzorické gangliá, opakované reakcie, opar pery výskyt: celosvetový, riziko novorodenci, imunosuprimovaní pôvodca: HSV 1 a 2 zdroj: človek infikovaný prenos: slinami, pohlavným stykom, vzácne transplacentárne
Plané neštovice (kiahne) charakteristika: horúčky, makulopapulózny exantém, pásový opar výskyt: 3-ročné intervaly v ČR - musí dorásť vnímavá populácia pôvodca: herpetický vírus varizcella zoster, herpesvírus 3 zdroj: infikovaný človek v posledných 2 dňoch inkubačnej doby a 5 dní počas symptómov prenos: kvapôčkami, vzduchom, kontaktom priamym i nepriamym imunita: dlhodobá
Spalničky charakteristika: horúčka, vyrážky, Koplikove škvrny, zápal pľúc, superinfekcie, encefalitídy výskyt: rozovjové krajiny - v ČR očkovanie od 1970 pôvodca: paramoxyvirus zdroj: nakazený človek - veľmi nákazlivá choroba EPI Strana 48
zdroj: nakazený človek - veľmi nákazlivá choroba prenos: kvapôčkami (2 hodiny aktívny in vitro) imunita: celoživotná - očkovanie od 15 mes. kvôli prítomnosti protilátok od matky
Zardenky charakteristika: vrodený zardenkový syndróm výskyt: v ČR od 2002 nie je prípad, očkovanie od 1982-1986 (dvojstupňová) pôvodca: rubeola vírus zdroj: človek infikovaný asymptomatickou nákazou prenos: kvapôčkovo, môže i nepriamo, transplacentárne imunita: trvalá
Príušnice charakteristika: horúčka, bolestivosť, zdurenie príušnej žľazy, pankreatitída, myokarditída, ooforitída, výskyt: rádovo stovky, očkovanie od 1987 pôvodca: paramoxyvirus zdroj: človek infikovaný (sympto i asympto) prenos: kvapôčkovo imunita: dlhodobá
Diftéria charakteristika: tonzily, hltan, hrtan - šedavé pablány výkyt: rozvojové krajiny, v ČR od očkovania nula pôvodca: Corynebacterium diphteriae zdroj: človek infikovaný - ku koncu inkubačnej doby, počas ochorenia, a niekoľko týždňov v rekonvalescencii prenos: kvapôčkovo imunita: dlhodobá
Pertúzia chakrakteristika: katarálne, paroxysmálne a rekonvalescenčné štádium výskyt: • v ČR očkovanie od 1958 mrtvou vakcínou --> skoro sa nevyskytoval • od 1995 acelulárne vakcíny (subjednotkové) --> nárast pertúzii --> od 2009 zahájenie reočkovania 10 roční pôvodca: bordetella pertusis zdroj: človek chorý - najvyššia nákazlivosť v katarálnom štádiu a prvých dvoch týždňoch paroxysmálneho prenos: kvapôčkovo, vzduchom imunita: dlhodobá
Hemofilové infekcie charakteristika: syndróm dávivého kačla, infekty DC, ucha výskyt: v ČR povinné hlásenia ťažkých stavov, očkovanie od 2001 pôvodca: hemophilus influenzae typ b zdroj: človek prenos: kvapôčkovo imunita: po aktívnej imunizácii
Pneumokok
EPI Strana 49
charakteristika: ľahké respiračné -- pneumónia, meningitída, sepsa, otitídy, sinusitídy,... výskyt: povinné hlásenie, meningitídy sú cca 50-80/rok pôvodca: str. pneumoniae zdroj: človek, nosič (10% populácie) prenos: kvapôčkovo, slinami imunita: typovo špecifická
Meningokok charakteristika: faryngitídy, menigitídy, 10% nosiči! výskyt: celosvetovo, občasné epidémie (subsaharská afrika) tendencia: stúpajúca 200/rok pôvodca: Neisseria meningitidis A, B, C, W135 (A, C - epidémie), očkovanie proti B (?) zdroj: človek nakazený, nosič prenos: kvapôčkovo (dlhší kontakt)
EPI Strana 50
Krvou prenášané nákazy 12. novembra 2013 11:58
HIV / AIDS charakterisitika: postupný rozvrat imunitného systému výskyt: celosvetový, pandemický (50 miliónov celosvetovo), z Afriky, Ukraina, v ČR HIV 1500, AIDS 200ks • muži 9 : 1 ženy • homosexuáli (60%), heterosexuáli (30%), krv+drogy (6%), deti, hemofily, nozokomiály (4%) pôvodca: HIV 1, 2 zdroj: človek prenos: nutná vysoká dávka vírusu • sex (anal, oral) • krv - vysoké relatívne riziko, nízke atributívne rizko vyšetrovanie: • na vlastnú žiadosť • povinne osoby: tehotné, osoby nútene liečené so STD • poinnosť kontrolovať krv pri darovaní krvi, transplantácii orgánov, materského mlieka, spermií
Hepatitída B charakteristika: GIT príznaky, flu-like príznaky, kožné, kĺbne, neurologické, ikterus výskyt: 150/rok klesá, od 1985 očkovanie (zdravotníci), od 2001 očkovanie (deti), maximum 25 roční pôvodca: vírus hepatitídy B (hepadnaviridae) zdroj: človek chorý, nosič, osoby s HBsAg prenos: krv, sex, perinatálne (aspirácia tekutiny) imunita: celoživotná
Hepatitída C charakteristika: horúčka, únava, GIT, ikterus výskyt: 800/rok, celosvetovo, pôvodca: vírus hepatitídy C (flaviviridae) zdroj: človek - všetci si anti-HCV protilátkami prenos: narkomani, zdravotníci, krvou imunita: genotypovo špecifická, nieje celoživotná
Cytomegaloviróza charakteristika: asymptomaticky, malformácie plodu, flu-like výskyt: najrozšírenejí vírus v populácii pôvodca: CMV zdroj: človek - chorý, nosič prenos: transplacentárne, perinatálne, krvou (transfúzie, transplantácie)
Ebola charakteristika: náhly začiatok, bolesť hlavy, svalvo, triaška, hnačky, zvracanie, faryngitída, bolesť na hrudi výskyt: od 1976 Sudán, neskôr filipíny, kongo, uganda pôvodca: ebola virus (zair, sudan, cote d'ivoire, reston, bundibugyo) zdroj: zvieratá - netopiere prenos: biologickým materiálom v nemocniciach
EPI Strana 51
Zvieracím poranením prenášané nákazy 12. novembra 2013 12:33
Besnota (rabies) charakteristika: smrtelná vírusová encefalitída výskyt: celosvetovo okrem austrálie pôvodca: rhabdovirus (lyssaviridae) zdroj: zoonóza - netopiere, líšky, psy prenos: kontaktom - poranením, pohryznutím
Tetanus charakteristika: ochrnutie kostrového svalstva výskyt: 0 v ČR pôvodca: Cl. tetani zdroj: bežná flóra, pôda prenos: poranením do rany imunita: do 20 rokov očkovaním
Tularémia charakteristika: rôzne formy podľa vstupu - ulceroglandulárna, pľúcna, abdominálna, tyfoidná, pľúcna výkty: prírodné ohniská - morova (znojmo, hodonín, breclav), sporadicky pôvodca: franciscella tulariensis zdroj: hlodavci - králiky, zajace prenos: kontaktom, ixodes ricinus, vdýchnutím, alimentárne - podľa vstupu forma imunita: dlhodobá
Lassa charakteristika: bolesť hlavy, horúčka, zvracanie, kašel, konjungktivitídy, hnačky výskyt: západná afrika pôvodca: Lassa vírus zdroj: hlodavci mastomys prenos: kontakt s výkalmi nepriamo - v nemocnicčnom prostredí (krv, moč, sekréty)
EPI Strana 52
Transplacentárne a perinatálne prenášané nákazy 12. novembra 2013 18:51
vírusy
baktérie
HIV CMV HSV Zardenky Varicella Hepatitída B
Listerióza Syfilis Toxoplazmóza Kvapavka
HIV / AIDS charakterisitika: postupný rozvrat imunitného systému výskyt: celosvetový, pandemický (50 miliónov celosvetovo), z Afriky, Ukraina, v ČR HIV 1500, AIDS 200ks • muži 9 : 1 ženy • homosexuáli (60%), heterosexuáli (30%), krv+drogy (6%), deti, hemofily, nozokomiály (4%) pôvodca: HIV 1, 2 zdroj: človek prenos: nutná vysoká dávka vírusu • sex (anal, oral) • krv - vysoké relatívne riziko, nízke atributívne rizko vyšetrovanie: • na vlastnú žiadosť • povinne osoby: tehotné, osoby nútene liečené so STD • poinnosť kontrolovať krv pri darovaní krvi, transplantácii orgánov, materského mlieka, spermií
CMV charakteristika: asymptomaticky, maformácia plodu, flu-like výskyt: celosvetový, najpočetnejší vírus v populácii pôvodca: CMV zdroj: človek prenos: krvou, transplacentárne, perinatálne
HSV charakteristika: opar, encefalitída, zoster výskyt: celosvetový pôvodca: HSV1 a 2 zdroj: človek prenos: kontaktom, sexom, transplacentárne vzácne
Zardenky charakteristika: vrodený zardenkový syndróm výskyt: celosvetový, v ČR očkovanie od 1982, bez výskytu od 2002 pôvodca: rubeola vírus zdroj: infikovaný človek, nosič prenos: transplacentárne, kvapôčkovo imunita: trvalá
EPI Strana 53
Očkovanie 8. novembra 2013 9:00
História rok
objavitel
1796
Jenner (prvý napísal publikáciu) variola
1803
1885
Pasteur
rabies (besnota)
1918
1892
Haffkine
cholera
1896
Wright
tyfus
1901
Behring
difterický toxín - toxoid
1921
Calmette, Guérin
BCG vakcína
1953
1923
Ramon, Glenny
záškrt
1947
1937
Theiler
žltá zimnica
1937
Salk
chrípka
1949
Smorodincev
príšučnice
1987
1954
Salk
IPV - živá
1957
1957
Sabin
OPV - mrtvá
1960
1971
Kunz
kliešťová encefalitída
1982
Blumberg
VHB - Nobel
od 1980 Farmaceutické kolosy + biznis
vakcína
plošné očkovanie
2001
nové vakcíny
Obecné vlastnosti očkovania Booster efekt každá ďalšia dávka zrýchluje nátup i množstvo IgG Požiadavky na vakcíny vznik dlhodobej imunity - trvanie imunogenicita jednoduchosť aplikácie nízka cena termostabilita kombinovateľnoť bezpečnosť Účinnosť vakcín efekt overený intervenčnou štúdiou na > 90% účinnosť spalničky - celoživotne tetanus - 10-15 rokov (už sa vie že je to cca 20 rokov) pertusie - 5-8 rokov VHA, VHB - 25 rokov a viac KME - 5 rokov (kliešť. encef.) Meningokok - 8 rokov
Typy očkovacích látok Živá vakcína z človeka --> na kultúry --> namnoženie --> nakonci vzíde slabý kmeň nevyvolávajúci ochorenie ale EPI Strana 54
z človeka --> na kultúry --> namnoženie --> nakonci vzíde slabý kmeň nevyvolávajúci ochorenie ale len imunitu • sú najlepšie, najúčinnejšie • ale sú citlivé, viac vedľajších efektov Neživé (inaktivované) vakcíny baktérie sa formaldehydom umrtia --> mrtva baktéria --> imunogénna vakc • • • •
pertusia poliomyelitida vir. hep. A kliešť. meningoencefalitís
Toxoid toxín sa upraví --> toxoid (odstránené toxické skupiny, ostanú len antigény) vakc • záškrt • tetanus
Štepené vakcíny rozbitie vírusu/baktérie na menšie kúsky niekde to funguje, niekde nie, kratšie trvnaie vakc • chrípka • pertussis toxoid (tzv. acelulárna vakcína) Rekombinantné vakcíny izolácia génu --> vnútenie génu povrchového antignu do kvasinky --> produkcia vakcíny vakc • hepB • HPV Vektorové vakcíny gén pre antigén sa vloží do genómu neškodného mikroorganizmu
Vakcíny, obmedzenia dnes čatokrát sú vakcíny kombinované nevýhody • vzájomné ovplyvnenie zložiek vakcíny (napr. genetická nestabilita jednej z nich, neznáme vplyvy) Nežiadúce účinky lokálne • normálne - bolesť, indurácie • patologické - lokályny zápal celkové • normálne - únava, teplota, bolesť hlavy • patologické - CNS, alergie, špecifické - autoimunity (lupus), SSPA (spalničky), artropatie(lym. bor.) predchádzanie nežiadúcich účinkov • anamnéza, vyšetrenie pacienta • dodržanie kontraindikácii • volba vakcíny • správna aplikačná technika • 30 minút po očkovaní - čakať v ordinácii
EPI Strana 55
Kontraindikácie obecné • akútne prebiehajúce ochorenia, horúčka • známa alergia na niektorú zložku vakcíny • imunodeficit, tehotentvo - relatívne špeciálne pre živé vakcíny navyše • malígne ochorenia • kortikosteroidy, imunosupresíva, rádioterapia • 3 mesiace po transfúzii Zlyhanie očkovania znehodnotenie transportom či skladovaním (chlad) prítomnoť iných protilátok a následný stret zlá aplikácia • nevhodné miesto (nedostatok APC buniek a tak) • krátka ihla u obéznych • dezinfekcia v mieste v pichu - dezinfikuje sa alkoholom a nechá sa to zachnúť nonresponderi - v dopelej populácii (VHB) nedodržanie odstupu medzi vakcínami
Druhy očkovania Zadarmo (legislatívne viazané, povinné) pravidelné - kalendár, každý zvláštne - pre rizikové skupiny mimoriadne - za mimoriadnych epidemiologických situácií (povodne) profylaktické - nehojace sa rany, úrazy, pred operáciami (tetanus), besnota Platené (vyžiadané) pred cestami do cudziny najč.
Stratégie plošného očkovania Kolektívna imunita - % nákaze nevnímavých osôb (u niektorých potreba až 95% - spalničky) ciel očkovania: dosiahnutie vysokej koletívnej imunity --> nepriamy účinok ochrany (obmedzenie šírenia) Odmietanie očkovania patologicky rozumovo zdatný jedinci - oni sa združujú a blbosť tak rastie čo robiť?
Novinky z očkovania povinné: Hexavakcína + Trivakcína Tuberkulóza Vakcína BCG - živá, bovinný typ mykobaktérie Indikácie: • len rizikové deti - TBC v rodine, rodiny s cestami v oblasti s TBC --> cca 6% detí • primovakcinácia zrušená v roku 2010 (kvôli preváženiu rizík očkovania - abscesy, jazvy,..) dnes sa očkuje len: portugalsko, grécko, bulharsko, rumunsko, maďarsko, polsko, pobaltie, írsko Hexavakcína Dif, Tet, Per (acelulárna), Polio (mŕtve), Hib (konjugovaná), VBH 4 dávky - od 9 týždňa + ďalšie za mesiac + štvrtá neskôr Trivakcína EPI Strana 56
Trivakcína spalničky, zardenky, príušnice - živá vakcína, suspenzia troch vírusov • najsplahlivejšia spalničková zložka • najmenej spolahlivá parotídová zložka (kratšia imunita) epidémia spalničiek v európe 2009 (10 úmrtí), Spalničky a autizmus
Tetanus - preočkovanie v dospelosti, pre možné rizkové oblasti zvláštne očkovania Pneumokok nie je povinné a je zadarmo, ale personál a klienti LDN a DDaSS, deti so splenektómiou, imunodeficientné, chronické opakované resp. ochorenia - tí by mali (prehovárať ich) 23 valentná polysacharidové púzdra obsahujúca vakcína (Pneumo 23) / konjugovaná 13 typov (Prevenar), 11 typov (Synflorix) aplikácia: IM, s.c. kvalita: 5 rokov - 70-97% stratégia: október-november, spoločne s chrípkov
VHB očkovanie najkomplikovanejšie očkovanie novorodenci HBsAg+ matiek (do 24h po nar.) + kojenci v hexavakcíne + 12 ročné deti (len do roku 2013) + pracoviská s vyšším rizikom VHB (od chirurgie - záchranky - lab - psychiatrie - až po domovy dôchodcov) Chrípka vakcína: rôzne, celobunečné inaktivované vírusy, pozostávajúca z aktuálnych typov A a B • najč. VAXIGRIP, nová je IDFLU (intraderm. podanie, ale viac reakcí) kvalita: 1-2 roky (krátkodobá imunita), protekčný efekt 70-80% stratégia: oktober-novoember, seniori, osoby ohrozované infekciou, • na vlastnú žiadosť ohrozeným osobám - KVS, RESP, METABOL, TEHOT
Nedávne, očakávané a možné zmeny očkovanie rizikových skupín proti TBC - cestovatelia, deti z rodín s tbc, zrušenie plošného očkovania zrušenie zvláštneho očkovania proti chrípke a pneumokokom zavedenie boostru proti pertussi, posun preočkovanodti do 9 rokov 13-14 roční - plošné očkovanie dievčat proti HPV a možno i chlapci časom (ako v austrálii) plošné očkovanie proti meningokokovým nákazám plošné očkovanie proti rotavirovým nákazám perspektívne vakcíny: • malária - ale... • HIV, AIDS • pandemická vakcína proti chrípke • dengue • hep C a E (je v ČR, a hojne - zabíjakčy, nie je však dramatická) • Meningokok B • helicobacter • vackína proti návyku na kokaínu • parkinson, alzheimer, ..
Očkovanie na vlastnp žiadosť učebnica doplnky meningokok - nálada na plošné očkovanie (ale nemá to cenu asi - je ich málo), cestovatelia EPI Strana 57
meningokok - nálada na plošné očkovanie (ale nemá to cenu asi - je ich málo), cestovatelia A+C+W135 + Y vakc. plané neštovice (kiahne) - plošné očkovanie: Nemecko, Taliankso, Grécko, Španielsko, Lotyšsko, USA cestovatelia: www.vakcinace.cz www.avenir.cz www.szu.cz hepA, antimalariká očkovanie počty inf 10 metodologie
EPI Strana 58
Aktívna imunizácia 10. novembra 2013 22:50
Princíp Staršie metódy 1. usmrtené mikroorganizmy (formaldehydom) 2. malé množstvo umelo oslabených živých mikroorganizov (oslabili sa dlhodobým pestovaním v labáku) • tie stratili schopnosť vyvolať ochorenie, no stále podnietujú vznik imunity Novšie metody zistilo sa, že stačí len určitá štruktúra mikróbov (proteíny vírusu, polysacharidy z baktérie) zodpovedná za stimuláciu vzniku imunity • očkovacia látka musí obsahovať tie isté antigény, čo spôsobujú ochorenie
Dynamika tvorby protilátok cieľ: dlhodobá, optimálne celoživotná imunita Prvé podanie ---> primárna odpoveď • tj. IgM, neskôr IgG • maxima dosiahnu za 3-4 týždne, postupne klesajú
Booster efekt podaním ďalšej dávky antigénov dochádza k nárastu titru protilátok ďalšie dávky možno podávať • u živých vakcín - za 4 týždne • u mŕtvych vakcín - za 2 týždne väčšina očkovacích látok vyžaduje opakované dávky k vzniku dlhodobej/trvalej imunity Účinnosť vakcín efekt overený intervenčnou štúdiou na > 90% účinnosť Spalničky - celoživotne Tetanus - 10-15 rokov (už sa vie že je to cca 20 rokov) Pertusia - 5-8 rokov VHA, VHB - 25 rokov a viac KME - 5 rokov (kliešť. encef.) Meningokok - 8 rokov
Spôsoby aplikácie i.m. - väčšina s.c. - spalničky, príušnice, zardenky, žltá zimnica i.d. - tuberkulóza p.o. - cholera, brušný týfus
EPI Strana 59
Typy očkovacích látok 10. novembra 2013 23:01
Živá vakcína z človeka --> na kultúry --> namnoženie --> nakonci vzíde slabý kmeň nevyvolávajúci ochorenie ale len imunitu
vakcinácia trivakcína - spalničky, zardenky, príušnice tuberkulóza žltá zimnica výhody sú najlepšie, najúčinnejšie nevýhody sú citlivé, viac vedľajších efektov 10% zlyhanie očkovania
Neživé (inaktivované) vakcíny baktérie sa formaldehydom usmrtia --> mŕtva baktéria --> imunogénna
vakcinácia pertúzia poliomyelitida hepatitída A kliešťová meningoencefalitída výhody nevyvolávajú ochorenie, tj. malé vedlajšie účinnky nevýhody menej účinné
Toxoid (anatoxíny) toxín sa upraví --> toxoid (odstránené toxické skupiny, ostanú len antigény) vakcinácia diftéria (kardiotoxín) tetanus výhody vysoká kvalita, účinnosť nízke vedlajšie efekty
Štiepené (subjednotkové) vakcíny rozbitie vírusu/baktérie na menšie kúsky (použitie tých častí, ktoré sú potrebné k tvorbe protilátok) vakcinácia chrípka pertúzia (acelulárna vakcína) EPI Strana 60
pertúzia (acelulárna vakcína) výhody a nevýhody niekde to funguje, niekde nie kratšie trvnaie
Rekombinantné vakcíny izolácia génu --> vnútenie génu povrchového antignu do kvasinky --> produkcia vakcíny vakcinácia hepatitída B human papiloma virus (HPV)
Vektorové vakcíny gén pre antigén sa vloží do genómu neškodného mikroorganizmu --> očkovanie pacienta neškodným mikróbom s génom pre tvorbu antigénu --> tvorba protilátok v pacientovi pokusné štádiá
Perspektívy očkovacích látok po akých vakcínach je a bude dopyt antigénne zložitejšie organizmy - parazity, kvasinky, mykoplazmatá malária, borelióza, herpetické infekcie, hepatitídy C a E kvalitnejšie vakcíny - chrípka, tuberkulóza, cholera vakcíny proti chronickým ochoreniam - Parkinson, Alzheimer, nádory
EPI Strana 61
Organizácia, druhy, stratégia očkovania 11. novembra 2013 13:04
pravidla očkovania v ČR určuje zákon 258/2000 Sb., o ochrane verejného zdravia očkovanie vykonávajú • praktickí lekári • pediatri • pracovníci špecializovaných očkovacích stredísk
Druhy očkovania Zadarmo (legislatívne viazané, povinné) 1. pravidelné • všetky osoby (hl. deti, dôchodcovia) • je celoplošné, povinné zo zákona • cieľom je vznik kolektívnej imunity (viď nižšie) 2. zvláštne • pre rizikové skupiny (napr. lekári) 3. mimoriadne • za mimoriadnych epidemiologických situácií (povodne) 4. profylaktické • nehojace sa rany, úrazy, pred operáciami (tetanus), besnota Platené (vyžiadané) pred cestami do cudziny (žltá zimnica, cholera, hepatitídy, brušný týfus) doplnkové očkovania (chrípka, kliešťová encefalitída, meningokok, pneumokok, hepatitídy A a B)
Stratégie plošného očkovania Kolektívna imunita - % nákaze nevnímavých osôb (u niektorých infekcií potreba až 95% - spalničky) ciel očkovania: dosiahnutie vysokej koletívnej imunity --> nepriamy účinok ochrany (obmedzenie šírenia) • cocooning stratégia - vytvorenie bariéry okolo vnímavých osôb (personál na novorodenckom, na transplatológii) Odmietanie očkovania patologicky rozumovo zdatný jedinci - oni sa združujú a blbosť tak rastie ale oni väčšinou si to nechajú vysveltiť, niekedy nie.
EPI Strana 62
Reakcie, kontraindikácie, zlyhanie očkovania 11. novembra 2013 13:26
dnes čatokrát sú vakcíny kombinované nevýhody - vzájomné ovplyvnenie zložiek vakcíny (napr. genetická nestabilita jednej z nich, neznáme vplyvy) výhody - potenciácia účinnosti
Nežiadúce účinky bezpečnosť očkovacej látky je overená • laboratórnymi testami • epidemiologickými štúidami • experimentmi na zvieratách a ľudoch
Lokálne • normálne - bolesť, indurácie • patologické - lokályny zápal Celkové • normálne - únava, teplota, bolesť hlavy • patologické - CNS, alergie, špecifické - autoimunity (lupus), SSPA (spalničky), artropatie(lym. bor.) Predchádzanie nežiadúcich účinkov • anamnéza, vyšetrenie pacienta • dodržanie kontraindikácii • volba vakcíny • správna aplikačná technika • 30 minút po očkovaní - čakať v ordinácii
Kontraindikácie dočasné (horúčka) trvalé - nutnosť dôkladného posúdenia Kontrainikácie pre všetky vakcíny • akútne prebiehajúce ochorenia, horúčka • známa alergia na niektorú zložku vakcíny (vaječné bielkoviny, neomycín) • imunodeficit, tehotentvo - relatívne Kontraindikácie pre živé vakcíny • imunosupresia pri malígnych ochoreniach • kortikosteroidy, imunosupresíva, rádioterapia • 3 mesiace po transfúzii
Zlyhanie očkovania 1. znehodnotenie transportom či skladovaním (chlad) 2. prítomnosť iných získaných protilátok a následný stret (materské protilátky, iné infekčné ochorenie,..) 3. nesprávna aplikácia • nevhodné miesto (nedostatok APC buniek a tak) • krátka ihla u obéznych • dezinfekcia v mieste v pichu - dezinfikuje sa alkoholom a nechá sa to zachnúť (keď nezaschne, EPI Strana 63
• dezinfekcia v mieste v pichu - dezinfikuje sa alkoholom a nechá sa to zachnúť (keď nezaschne, zničí živú vakcínu) 4. nonresponderi - v dopelej populácii (VHB) 5. nedodržanie odstupu medzi vakcínami
EPI Strana 64
Očkovací kalendár detí 11. novembra 2013 13:54
Hexavakcína 9. týždeň
1. dávka HEXAVAKCÍNA - diftéria, pertúsia, tetanus, hemofilus b, hepatitída B, poliomyelitis
+ 1 mesiac
2. dávka HEXAVAKCÍNA
+ 1 mesiac
3. dávka HEXAVAKCÍNA
+6 4. dávka HEXAVAKCÍNA mesiacov (do 18 mes.) 5 rokov
preočko. diftéria, pertúsia, tetanus
10 rokov
preočko. diftéria, pertúsia, tetanus, poliomyelitis
od 2007 hexavakcína Diftéria toxoid imunita do 50 roku Pertúzia subjednotková vakcína (acelulárny typ) imunita 5-8 rokov Tetanus toxoid imunita do 20 rokov Poliomyelitída od 60. rokov minulého storočia mŕtve vírusy očkuje sa na jar - najnižšia možnosť interferencie s inými enterovírusmi
Hemophilus influenzae b subjednotková vakcína (subkapsulárna zložka) Hepatitída B rekombinantná vakcína (kvasinka s génom od vírusu pre produkciu jeho antigénov) najdlhšie pretrvávajúca imunita (pravdepodobne doživotne) novorodenci HBsAg+ matiek - do 24h po nar. !!! pracoviská s vyšším rizikom VHB zle reagujú na očkovanie fajčiari a obézny
Trivakcína 15. mesiac
1. dávka TRIVAKCÍNA - zardenky, spalničky, príušnice
21-25. mesiac 2. dávka TRIVAKCÍNA - očkovanie pre istotu najdlhšia imunita - spalničky najkratšia imunita - príušnice živá vakcína od 15. mesiaca preto, lebo môžu byť prítomné protilátky od matky EPI Strana 65
najkratšia imunita - príušnice živá vakcína od 15. mesiaca preto, lebo môžu byť prítomné protilátky od matky
Ostatné bežné očkovania Papilomavírusové infekcie 13-14 rok - 3 dávky dievčatá Tuberkulóza očkovaná plošne do r. 2011 (prevážili riziká nad ziskom) momentálne sa očkujú rizikoví jedinci • TBC v RA • cestovanie / bývanie v rizikových oblastiach s výskytom TBC
aplikácia - i.d. BCG vakcína (nesmie sa do subcutis - riziko abscesu, lymfadenopatie)
Zvláštne očkovania Pneumokok nie je povinné a je zadarmo vhodné pre • personál a klienti LDN a DDaSS • deti so splenektómiou • imunodeficientné, chronické opakované resp. ochorenia 23 valentná polysacharidové púzdra obsahujúca vakcína (Pneumo 23) konjugovaná 13 typov (Prevenar) 11 typov (Synflorix) aplikácia: i.m., s.c. imunita: 5 rokov - 70-97% stratégia: október-november, spoločne s chrípkou Chrípka vakcína: rôzne, celobunečné inaktivované vírusy, pozostávajúca z aktuálnych typov A a B • najč. VAXIGRIP, nová je IDFLU (intraderm. podanie, ale viac reakcí) imunita: 1-2 roky (krátkodobá imunita), protekčný efekt 70-80% stratégia: oktober-novoember, seniori, osoby ohrozované infekciou • na vlastnú žiadosť ohrozeným osobám - KVS, RESP, METABOL, TEHOT Kliešťová encefalitída na požiadanie, za úhradu 3 dávky (klasická stratégia, zrýchlená stratégia) preočkovanie 1 dávkou za 5 rokov
EPI Strana 66
Pasívna imunizácia 10. novembra 2013 22:29
vpichnutie vopred pripravených protilátok - imunoglobulínov (homológnych alebo heterológych) • vzniká okamžitá imunita účinnosť: týždňe - 2 mesiace využitie: • Corynebacterium diphteriae • Clostridium botulinum • Clostridium tetani • Clostridium perfringens • jedy • rabies vírus (besnota) najčastejšie sa využíva profylakticky, menej často preventívne, či terapeuticky
Heterológne Ig kedysy séra zdroj: aktívna imunizácia koní, hovädzieho dobytka účinnosť: 2-3 týždňe využitie: tetanus, besnota, myonekróza Cl.perfringens riziká: anafylaktický šok --> postupné dávkovanie
Homológne Ig zdroj: súčasť ľudskej krvnej plazmy od darcov (ktorí majú ešte protilátky po prekonanom ochorení) účinnosť: 1-2 mesiace využitie: hepatitída A, hepatitída B, CMV po transplantácii obličiek, postexpozične tetanus, besnota
EPI Strana 67
Surveillance 11. novembra 2013 16:06
sledovanie všetkého čo s ochorením súvisí s cielom vytvorenia účinných epidemiologických opatrení vedúcich k obemdzeniu šírenia ochorenia, zníženia morbidity, mortality, eliminácii alebo eradikácii ochorenia • sústavné získavanie všetkých dostupných informácii o danom ochorení • centralizácia a zhromažďovanie získaných informácií • analýza získaných informácii • vytváranie záverov a návrhov pre vyhlášky ministerstva • aplikácia do praxi, sledovanie spätnej reakcie História vznik v 60-tych rokoch v boji proti malárii --> potreba roztrieštené informácie zjednotiť --> surveillance rozšírenie na iné oblasti medicíny • rovnaký postup viedol k eliminácii či eradikácii viacerých infekcií (napr. variola, mestská žltá zimnica,..) rozšírenie na iné oblasti spoločenského života • ekologický surveillance • surveillance dopravných nehôd • surveillance znečistenia ovzdušia, atď.
Cieľ vyhodnotenie všetkých získaných informácii zaviesť opatrenia vedúce k likvidácii, potlačeniu alebo pozitívnemu ovplyvneniu ochorenia (↓úmrtnosti, chorobnosti, eliminácia, eradikácia) • čiastkové ciele môžu využiť klinici k pozitívnemu ovplyneniu liečby (napr. výber správnych atb)
Metódy surveillance 1. Získavanie informácii • jednotná definícia a klasifikácia ocohorenia • presné laboratórne techniky • spôsb šírenia nákazy - zdroj, prenos, vnímaví jedinci 2. Centralizácia a anlýza (spracovanie) dát • vyhodnocovanie čiastkových dát a zapracovávanie k ostatným informáciám • umožnenie prístupu k získaným informáciám 3. Vytvorenie záverov a návrhov k pozitívnemu ovplyvneniu ochorenia • formou vyhlášok ministerstva zdravotníctva, prípadne nadriadených štruktúr (EÚ, WHO) 4. Aplikácia do praxe • sledovanie vývoja ochorenia • zisk spätných reakcií --> zlepšenie vyhlášok celý tento proces vedie epidemiológ a podielajú sa na ňom:
EPI Strana 68
celý tento proces vedie epidemiológ a podielajú sa na ňom: • mikrobiológovia • hygienici • klinici, praktici • štatisti • biológovia • ekológovia • veterinári,..
EPI Strana 69
Aktuálna epidemiologická situácia v ČR 11. novembra 2013 17:49
Hlásené infekcie Varicella
40 000/rok
Kampylobakterióza
18 000/rok
Vírusové hnačky
11 00/rok
Salmonelóza
10 000/rok
Spála
4 000/rok
Príušnice
3 000/rok
Lymeská borelióza
3 000/rok
Svrab
3 000/rok
Mononukleóza
2 000/rok
Varicella trend: cykly (čaká na dorastenie vnímavej populácie) zdroj: človek prenos: kontakt, vzduch, kvapôčky, puhiere, sekrét, perinatálne inkubácia: 14 dní (2 týždne) imunita: doživotná Kampylobakterióza trend: do 1998 stúpajúci, momentálne stabilný zdroj: zoonóza - hydina, ovce, kozy prenos: fekorálny - potravou inkubácia: 1-7 dní (3) imunita: krátkodobá Salmonelózy trend: od 1995 klesajúci zdroj: zoonóza - hydina, hovädzie, hlodavci, vtáci prenos: fekorálne - pomnoženie v potravinách (nutno väčšie množstvo) inkubácia: 6-72 hodín (do 3 dní, najčastejšie 10 hodín) imunita: krátkodobá, riziko hlavne pre bubu a fru-fru Spála trend: stabilný zdroj: človek so str.pyogenes (nosiči 10%) prenos: kvapôčkovo inkubácia: 1-3 dni imunita: dlhodobá, ale typovo špecifická Lymská borelióza trend: stabilný zdroj: zvieratá (50%) prenos: ixodes ricinus inkubácia: 3-32 dní erytema migrans imunita: protilátky má cca 20% Príušnice trend: stabilný, od r. 1990 očkovanie (výrazný pokles, avšak nezmyzli úplne) zdroj: človek infikovaný paramoxyvírusom (od 7 dňa inkubácie) EPI Strana 70
zdroj: človek infikovaný paramoxyvírusom (od 7 dňa inkubácie) prenos: kvapôčkovo inkubácia: 18 dní imunita: očkovanie 10-12 rokov Svrab trend: stabilný, interval epidémii 15-20 rokov, zvýšený pri zlých hygienických podmienkach zdroj: človek prenos: kontaktom (prádlo, oblečenie) - najčastejšia nákaza v zdravotníctve inkubácia: 2-6 týždňov imunita: nevytvára sa Mononukleóza trend: mierne klesajúci zdroj: človek (bezpríznakové nosičstvo) prenos: kvapôčky, priamy kontakt (ochorenie z bozkávania) inkubácia: 4-6 týždňov imunita: dlhodobá Meningokokové infekcie výskyt: 100 / 100 000 za rok, dnes prevláda meningokok B lokalizácia: výraznejší výskyt v subsaharskej afrike vakcína proti C, nová vakcína proti B Spalničky trend: dvojité očkovanie od 1980, v ČR od 1980 nie sú (malý výskyt v 1993 - 2 400 adolescentov v Brne) zdroj: človek nakazený paramoxyvirus prenos: kvapôčkami inkubácia: 10 dní imunita: celoživotná Zardenky robí vrodený zardenkový syndróm - katarakty, atď. trend: očkovanie od 1989 (dovtedy len dievčatá od 12 rokov, odvtedy i chlapci), od 2003 bez zardeniek zdroj: človek nakazený rubeola vírusom prenos: kvapôčkami inkubácia: 2-3 týždne imunita: trvalá
Pertúzia trend: od 1965 minimálny výskyt • očkovanie od 1958 do 1994 (mŕtva vakcína, mala reakcie ale bola účinná) • od 1995 "šetrné" vakcíny (pertúzia začala stúpať, objavujú sa cykly, dnes 900 prípadov) --> prvýkrát od 60 rokov sa objavili úmrtia! • riziková pre malé deti • 10-20 roční najväčší výskyt - doporučuje sa očkovanie rodičov pred narodením detí • kultivácia z nasofaryngu alebo v dolnom faryngu (nie v ústach) zdroj: človek nakazený b.pertusis prenos: kvapôčkovo, vzduchom inkubácia: 4-8 týždňov imunita: dlhodobá TBC trend: pomaly klesá dlhodobo (momentálne 500/rok, každý rok o 10 menej) • trochu to brzdia imigranti (TBC mladých neklesá tak výrazne), u starých ľudí TBC výrazne klesá • očkovanie, už nie (od 2011) EPI Strana 71
• očkovanie, už nie (od 2011) zdroj: človek nakazný tbc prenos: úzky dlhodobý kontakt, kvapôčkovo, alimentárne inkubácia: 2-12 týždňov
EPI Strana 72
Nozokomiálne nákazy 8. novembra 2013 11:21
ochorenie vznikuvšie v súvislosti s pobytom alebo výkonom v zdravotníckom zariadaní (príp. soci starostlivosti) perzistujúci pobyt v nemocnici • príznkay nastali v 3. den alebo neskôr v nemocnici • príznaky infekcie v mieste chirurgického výkonu vykonaného v 1. alebo 2. den • infekcia v dôsledku umiestnenia invazívneho prostriedku v 1. alebo 2. den predchádzajúci pobyt v nemocnici • infekci vznikne po odchodze z nemocnice - hlavne C.difficle (do mesiaca po prepustení)
Surveillance nozokomiálnych nákaz Hlásenie - všasné varovnaie (napr. opakované infekcie rán v chirurgii) • meningokokové infekty !!! (musia sa všetky, inak pokuta veľká) • nozokomiálne infekty (napriek vyhláške sa neevidujú všetky, ale ani sa to nedá) • rezistentné infekty - klebsiely, streptokoky, stafylokoky, acinetobacter, pseudomonády Systematický pravidelný zber dát a hodnotenie • incidencia • prevalencia - je lacnejšia Represívne a preventívne opatrenia • čistenie - dezinfekcia, dezinsekcia, deratizácia, steratilizácia, hygiena, prevencia • dezinfekcie --> aj ked su virucídne tak nezabíjajú neobalené vírusy (enteroviry, noroviry) • preferencia laparoskopie pred open-surgery
Proces šírenia nákazy ako normálne šírenie nákazy výnimky vyplvývajúce z protredia Zdrojové zlváštnosti: • neexistuje zdroj ako zviera (môže byť len ako vehikulum), šváby • neadekvátne priestory (napr. operačné sály --> nalietanie múch v starých sálach) • rizikový personál • voda a legionela Prenosové zvlášntosti • roztoky, tekutiny • nástroje • čokoľvek môže byť kontaminované čo príde do kontaktu s pacientom --> treba dezinfikovať Vnímavý jedinec • oslabení - RF
Delenie Špecifické - typické pre nemocničné prostredie Nešpecifické - typické skôr pre bežnú populáciu (respiračné infekty) Endogénne - človek je sám sebe zdrojom (kandidózy, endokarditída) Exogénne - vonkajší zdroj
EPI Strana 73
Typy Uroinfekty Operačné rany Spese Pneumoinfekcie
GIT infekcie Kožné infekcie - novorodenecké odd. (S.aureus) konjunktivitída Zákon č. 258/2000 • vyhláška 306/2012 - predchdázanie vzniku infekčných ochorení, požiadavky na zdravotnícke zariadenia • provozní řád • hlásenie infekcií • ochorenia s povinnou izoláciou na infekčných odd. • zásady pre odber biologického materiálu
Opatrenia Na úrovni prenosu • režimové • hygienické Na úrovni vnímavého jedinca • očkovanie • výživa, hydratácia,.. Riziko infekcie Močový katéter RR= 5 Intubácia RR= 3,5
EPI Strana 74
Evidence-based medicine 7. novembra 2013 10:22
medicína založená na vedeckých informáciách (EBM) • dôraz je kladený na dostupné relevantné faktá (elektronické databázy) a rýchlosť s ktorou ich dostávame (napr. učebnice majú omeškanie rádovo v rokoch) • tak trochu stojí v protiklade ars medicina (umenie + veda = medicína) medicína ako veda • organizovaný spôsob myslenia a argumentovnaia (komplementárna k umeniu) EBM • medicína, v ktorej lekár si je vedomý dôkazov (a ich kvality) podorujúcich klinický postup
Princípy 1. Jasne formulovať otázku 2. Efektívne vyhladanie najlepších informácií 3. Kritické zhodnotenie validity získaných informácií 4. Integrácia získaných informácii do rozhodovacieho procesu leičby pacienta 5. Vyhodnotenie efektívnosti rozhodnutí
Výhody a nevýhody Kritika Obmedzené množstvo či chýbanie dôkazov Nedostatok času, zdrojov a dôkazov či je EBM účinná EMB robí z medicíny kuchársku knihu V medicíne nemožno všetkých liečiť podľa zlatého štandardu (že v praxi nič také neexistuje)
EPI Strana 75
