VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Připravenost pobytových zařízení sociálních služeb na akreditaci zdravotní péče
Bakalářská práce
Autor: Hana Němcová, DiS. Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce na téma Připravenost pobytových zařízení sociálních služeb na akreditaci zdravotní péče je rozdělena na dvě části. První část je teoretická. V úvodu po popsán způsob poskytování zdravotní péče v pobytových zařízení a možnosti financování této péče. Dále navazují jednotlivé oblasti poskytované zdravotní péče, podle kterých je pobytové zařízení sociálních služeb při akreditaci hodnoceno. Druhá část je praktická. V ní je vyspecifikována cílová skupina respondentů, kterou je management pobytových sociálních služeb. Formou výzkumu je dotazník. Struktura dotazníku je koncipována podle hlavního cíle práce, kterým je zjistit, ve které oblasti splňují podmínky pro akreditaci zdravotní péče dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb. Otázky v dotazníku směřují ke stanoveným cílům a hypotézám. Způsob distribuce dotazníků směrem k respondentům a zpět na sběrné místo je pomocí internetového odkazu. V závěru teoretické části práce je zhodnocení jednotlivých cílů a hypotéz.
Klíčová slova Pobytové zařízení sociálních služeb, akreditace zdravotní péče, standardy kvality, bezpečná péče.
Annotation Die Bachelorarbeit, über das Thema Betrieblicher Zustand von Wohnsozialdiensten für die Akkreditierung der Gesundheitsversorgung, ist in zwei Teile aufgeteilt. Der
erste
Teil
ist
zur
Bereitstellung von Gesundheitsversorgungen in stationären Einrichtungen
und Fördermöglichkeiten
theoretisch. der
Die
Pflege.
Einführung Weiter
folgen
beschreibt die
ein
einzelnen
Verfahren Bereiche
von Wohnsozialdiensten, wonach bei der Akkreditierung ausgewertet wird. Der zweite Teil ist praktisch. Dort wird festgelegt, dass die Zielgruppe der Befragten von Wohnsozialdiensten das Management ist. Die Form der Forschung ist ein Fragebogen. Die Struktur des Fragebogens wird nach den Hauptzielen dieser Arbeit konzipiert. Das Hauptziel dieser Arbeit ist es, festzustellen in welchen Bereichen
die befragten Wohnsozialdienste die Voraussetzungen für die Akkreditierung haben. Die Fragen im Fragebogen sind so gestellt, das die Ziele und Hypothesen von
Wohnsozialdiensten festgestellt werden können. Die Art des Vertriebs
der Fragebögen an die Teilnehmer, wird mit Hilfe von einem Internet-Link bereit gestellt. Am Ende des theoretischen Teils ergibt sich eine Bewertung der einzelnen Ziele und Hypothesen.
Schlüsselwörter Der
Wohnsozialdienst,
die
Akkreditierung
die Qalitätsstandards, die sichere Versorgung.
der
Gesundheitsversorgung,
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce doc. PhDr. Ladě Cetlové, PhD. za odborné vedení, cenné rády, vřelý přístup, poskytnutý čas a trpělivost při tvorbě práce. Děkuji respondentům, kteří se zúčastnili mé výzkumné práce. V neposlední řadě děkuji své rodině za zázemí a podporu, kterou mi při studiu a psaní bakalářské práce poskytla.
Čestné prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů a úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a jejím užitím k výuce nebo k vlastní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že
so u h l a sí m
s případným užitím mé bakalářské práce
(prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práci či poskytnout licenci k jejímu užití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne
…………………………… Podpis
Obsah 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 8 2 TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................ 11 2.1 Pobytová zařízení sociálních služeb.......................................................................... 11 2.2 Zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb ...................................... 12 2.2.1 Ošetřovatelská péče ............................................................................................ 12 2.2.2 Lékařská péče ..................................................................................................... 12 2.2.3 Financování zdravotní péče ................................................................................ 13 2.3 Kvalita a bezpečí zdravotní péče............................................................................... 15 2.4 Akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb .................... 16 2.4.1 Akreditační systémy v České republice ............................................................. 16 2.5 Standardy kvality ...................................................................................................... 18 2.5.1 Řízení kvality a bezpečí zdravotní péče ............................................................. 18 2.5.2 Zdravotní péče .................................................................................................... 21 2.5.3 Dostupnost a kontinuita zdravotní péče ............................................................. 25 2.5.4 Hygiena prostředí a protiepidemiologická opatření ........................................... 26 2.5.5 Řízení lidských zdrojů ........................................................................................ 27 3 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................... 28 3.1 Metodika výzkumu.................................................................................................... 28 3.2 Respondenti a výzkumné prostředí ........................................................................... 29 3.3 Průběh výzkumu ....................................................................................................... 30 3.4 Zpracování získaných dat .......................................................................................... 30 3.5 Výsledky výzkumu ................................................................................................... 31 3.5.1 Demografické údaje............................................................................................ 31 3.5.2 Zpracování otázek z dotazníku ........................................................................... 32 3.6 Diskuse ...................................................................................................................... 52 3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi ......................................................................... 57 4 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 59 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY............................................................................. 61 SEZNAM GRAFŮ A TABULEK .................................................................................. 63 SEZNAM PŘÍLOH ......................................................................................................... 64
1 Úvod Akreditace zdravotní péče není nový pojem. Mnoho zdravotnických zařízení je akreditovaných, v mnoha zařízeních již proběhla obhajoba získané akreditace. Zdravotnická zařízení pochopila, že akreditace je stojí mnoho úsilí. Zároveň přidělením akreditace zařízení mnoho získávají. Akreditace garantuje, že nastavené vnitřní předpisy týkající se kvality poskytované zdravotní péče, jsou kvalitní a bezpečné. Pracovníkům dává jistotu, že postupují správně při řešení běžných i mimořádných úkolů. Pacientům dává jistotu poskytnutí kvalitní a bezpečné péče. Management a zřizovatele zařízení ubezpečuje, že jejich pracovníci mají k dispozici tzv. jízdní řád. V něm nehrozí, že do sebe vlaky narazí, někdo vypadne z rozjetého vlaku a zraní se, či vlak nedorazí do zastávky včas a nestihne navazující spoj. Zkrátka veškeré činnosti spojené s diagnostickými a léčebnými výkony, s provozem zařízení, s péčí o klienty i s péčí o pracovníky jsou předem dány a nejsou dílem náhody, vůle či nevůle. Zdravotní péče není však poskytována jen ve zdravotnických zařízeních. Do sociálních zařízení nastupují klienti v posledních stádiích chronických onemocnění, kdy rodina již nezvládá péči v domácím prostředí. To souvisí se změnou demografických údajů jasně vypovídajících o stárnutí populace, s nárůstem počtu pacientů s různými typy demence a se změnou legislativních podmínek. Proto vzrůstá i potřeba poskytování zdravotní péče v sociálních zařízeních. Jedná se zejména o pobytová sociální zařízení, která poskytují péči svým klientům čtyřiadvacet hodin denně, sedm dní v týdnu. V těchto podmínkách je nadmíru důležité, aby zdravotnický personál poskytující péči měl jistotu, že dělá správné věci ve správný čas. K tomu potřebuje podporu ze strany vedení ve formě návodů, předpisů a směrnic garantující klientům i jejich rodinám kvalitní a bezpečnou péči. Na rozdíl od zdravotnických pracovníků ve zdravotnických zařízení, pracovníci v sociálních službách často v době řešení nějakého problému nemají možnost situaci konzultovat. Proto je pro ně důležité mít oporu v přijatých standardech, podle nichž mohou bezpečně postupovat. Bakalářská práce na téma Připravenost pobytových zařízení sociálních služeb na akreditaci zdravotní péče je rozdělena na dvě části: teoretickou a praktickou. Teoretická část obsahuje souhrnně všechny oblasti, které by mělo zařízení mít ošetřeno tak, aby mohlo garantovat kvalitní a bezpečnou péči. Mezi základní oblasti tak patří: 8
kvalita a bezpečí poskytované péče, způsoby poskytování zdravotní péče, zajištění kontinuity
poskytování
zdravotní
péče,
dodržení
hygienických
a protiepidemiologických norem a řízení lidských zdrojů. Druhá část je praktická. V ní je vyspecifikována cílová skupina respondentů, kterou je management pobytových sociálních služeb. Dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb odpovídají na otázky směřující ke zjištění hlavního cíle bakalářské práce: Jsou dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb připravená na akreditaci zdravotní péče?
9
1.1 Cíle práce a pracovní hypotézy Cíl 1 – Zmapovat připravenost v oblasti řízení kvality a bezpečí zdravotní péče. Hypotéza 1 – Předpokládám, že méně než 20 % dotazovaných zařízení má zaveden systém interního auditu. Hypotéza 2 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má zaveden systém sledování nežádoucích událostí. Cíl 2 – Zmapovat připravenost v oblasti poskytované zdravotní péče a její kontinuity. Hypotéza 3 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracované postupy na poskytovanou zdravotní péči a její dokumentaci. Hypotéza 4 – Předpokládám, že více než 80 % zařízení má zaveden systém předávání informací týkající se zdravotního stavu klientů. Cíl 3 – Zmapovat připravenost v oblasti hygieny a protiepidemiologických opatření. Hypotéza 5 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracovanou metodiku týkající se hygieny, dezinfekce a opatření snižující výskyt nozokomiálních infekcí. Cíl 4 – Zmapovat postoj dotazovaných zařízení na možnost akreditace zdravotní péče. Hypotéza 6 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má kladný postoj k akreditaci zdravotní péče v sociálních službách.
10
2 Teoretická část 2.1 Pobytová zařízení sociálních služeb Poskytování služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb vychází ze zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. „Pobytovými službami se rozumí služby spojené s ubytováním v zařízeních sociálních služeb.“ (zákon č.108/2006). Zdravotní péče je klientům pobytových sociálních zařízení poskytována podle zvláštních právních předpisů (zákon č. 48/1997). Ošetřovatelská a rehabilitační péče je klientům
pobytových
zařízení
zajišťována
převážně
prostřednictvím
svých
zaměstnanců. Personální zajištění služby se odvíjí od cílové skupiny každé jednotlivé služby. Nastavení cílové skupiny pro jednotlivé služby je velmi důležité. Zdravotnický personál je v největší míře zajištěn u sociálních služeb s cílovou skupinou zaměřenou na seniory a na klienty se zdravotním postižením např. klienti s demencí, děti a dospělí s vrozeným mentálním postižením nebo s kombinovanými vadami. Sociální služba také může být zaměřena na užší cílovou skupinu např. na klienty s abúzem alkoholu nebo klienty s konkrétním onemocněním, třeba se sklerózou multiplex (zákon č. 48/1997). Dalším kritériem je také to, jak jsou nastavena pravidla pro přijímání nových klientů. V současné době má většina zařízení pro uchazeče o službu systém bodového hodnocení. Tento systém bere v úvahu mnoho hledisek, ale zejména schopnost potenciálního klienta o sebe pečovat. Proto jsou do pobytových zařízení sociálních služeb primárně přijímáni klienti více závislí na pomoci a péči druhých osob (zákon č. 108/2006).
11
2.2 Zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb 2.2.1 Ošetřovatelská péče V pobytových zařízeních sociálních služeb je poskytována ošetřovatelská péče základní a odborná. Tuto péči zajišťují klientům zaměstnanci sociálního zařízení. Základní ošetřovatelská péče Základní ošetřovatelskou péči poskytují ve většině zařízení pracovníci přímé péče s certifikovaným kurzem Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) pracovníka v sociálních službách (pečovatel/ka), dále absolventi středních škol se sociálním zaměřením nebo absolventi středních zdravotnických škol (zdravotničtí asistenti). Hlavní náplní jejich práce je pomoc klientům při hygienické péči, při stravování, při vyprazdňování, při pohybu atd. (zákon č. 108/2006). Odborná ošetřovatelská péče Podle zákona č. 48/1997, je ošetřovatelská péče poskytovaná klientům v sociálních zařízeních na základě ordinace ošetřujícího lékaře. Tuto péči poskytují zaměstnanci zařízení sociálních služeb, kteří jsou odborně způsobilí, pokud zařízení uzavře s příslušnou zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu podle §17/a (zákon č. 48/1997). Odbornou ošetřovatelskou péči poskytují pracovníci se zdravotnickým vzděláním. Zejména jde o profese všeobecných sester, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů a dalších, dle rozsahu poskytovaných služeb. Personální obsazení služby nastavuje zřizovatel ve spolupráci s vedením zařízení s ohledem na typ sociální služby a cílovou skupinu (zákon č. 48/1997).
2.2.2 Lékařská péče Lékařská péče je ve většině pobytových zařízení sociálních služeb zajišťována formou návštěvní služby praktických lékařů v zařízeních. Péče u lékařů specialistů probíhá nejčastěji v místech jejich ambulantních ordinací, kam za lékaři klienti sociálních zařízení dochází (zákon č. 372/2011).
12
2.2.3 Financování zdravotní péče Financování základní ošetřovatelské péče Poskytovaná základní ošetřovatelská péče pracovníky přímé péče (pečovatelkami) je hrazena z příspěvků na péči, které klient pobírá, a jež ze zákona náleží poskytovateli péče, tedy pobytovému zařízení sociálních služeb. Ze zákona č. 108/2006 vyplývá, že nárok na příspěvek na péči má osoba, která z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu při činnostech v péči o vlastní osobu potřebuje pomoc druhé osoby. Pokud tuto pomoc poskytuje zařízení sociálních služeb prostřednictvím svých zaměstnanců, náleží tento příspěvek pobytovému zařízení sociálních služeb (zákon č. 108/2006). Financování odborné ošetřovatelské péče Odborná ošetřovatelská péče poskytovaná klientům všeobecnými sestrami pobytových zařízení sociálních služeb je zčásti hrazena zdravotními pojišťovnami na základě tzv. Zvláštních smluv uzavřených se zdravotními pojišťovnami a pobytovými zařízeními sociálních služeb.
Na základě těchto Zvláštních smluv vzniká nová
odbornost 913 - všeobecná sestra v sociálních službách. Každé pobytové zařízení si se zdravotní pojišťovnou sjednává výkony, které mohou být na zdravotní pojišťovnu zařízením vykazovány. Všechny výkony musí být vykazovány pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře a jejich časová dispozice je 10 a více. „Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, § 22, je ošetřovatelská péče pojištěncům umístěným v pobytových zařízeních sociálních služeb poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových zařízení sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou.“ (Procházka, 2014, str. 12) Z tohoto vymezení vyplývá, že ne každý výkon, který je zdravotním personálem zařízení vykonán může být účtován zdravotním pojišťovnám. Proto vykázaná péče málokdy pokryje platy všeobecných sester zaměstnaných v pobytových zařízeních sociálních služeb (zákon č. 48/1997).
13
Financování lékařské péče Ošetřující lékaři klientů pobytových sociálních zařízení poskytují lékařskou péči formou návštěvní služby u klientů v zařízení nebo ve svých ambulancích. Tuto péči pak vykazují nasmlouvaných zdravotním pojišťovnám obvyklým způsobem (zákon č. 372/2011).
14
2.3 Kvalita a bezpečí zdravotní péče Téma kvality poskytované zdravotní péče není zcela nové, jeho průkopníci jsou podle Rosse (2013) už Semmelweis, Nightingalová a Codman. Pokud chceme hodnotit kvalitu, musíme posuzovat všechny vlivy a aspekty. Kvalita je popisována jako soubor charakteristik, v němž Rosse (2013) uvádí, že stačí podkopat hodnotu dobra nebo služby a celý proces je poškozen. Je třeba rozpoznat zdroje nedostatků a následně kontrolovat celý proces. Je nedostatečné zaměřit se pouze na to, jak pracuje část systému, všechny části systému musí být koordinovány k dosažení žádoucích výsledků. Z těchto důvodů je akreditační proces při hodnocení kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče zaměřen na všechny oblasti, které zdravotní péči ovlivňují (Ross, 2013). Ross (2013) udává, že největší překážkou ke zlepšení kvality péče o pacienty je nečinnost a stereotyp. V souvislosti s tím je při akreditačním šetření kladen důraz na funkční systém interního auditu, který odstraňuje setrvačnost a dává pracovníkům možnost nového pohledu. Důležitým okruhem při hodnocení kvality je systém sledování nežádoucích událostí a jejich analýza. Ross (2013) se ve své práci zamýšlí nad tím, proč lidé dělají chyby. Jednou z hlavních příčin v diskuzi osvětluje, že důvodem je hluboké spoléhání na lidské chování. S touto myšlenkou koresponduje význam jasně daných standardních postupů péče, které při akreditaci musí mít vypracované každé zařízení (Ross, 2013). Další oblastí při hodnocení kvality zdravotní péče je spokojenost s poskytovanou péčí z pohledu klientů. Ross (2013) také píše, že posuzování kvality by mělo být založeno výhradně na tom, jak dobře systém slouží svým zákazníkům nebo pacientům. Zdravotní péče by měla být založena jednak na praktických zkušenostech, ale vždy by měla zahrnovat i klientovy preference (Ross, 2013).
15
2.4 Akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb Pojem akreditace vznikl z latinského slova "credere", znamená souhlas, uznání, ověření způsobilosti vykonávat určitou činnost, případně tuto činnost provádět na zaručené úrovni. Akreditace zdravotní péče je formální proces, jehož cílem je poskytování zdravotní péče na co nejvyšší možné úrovni kvality. Vychází ze standardů a procesů poskytování
zdravotní
péče.
Auditory
akreditačních
komisí
jsou
nezávislí
a kvalifikovaní odborníci. Akreditace je dobrovolný proces. Podle zákona o zdravotních službách (zákon č. 372/2011) s účinností od 1. 4. 2012 může hodnocení kvality a bezpečí poskytované péče provádět fyzická nebo právnická osoba, které bylo k této činnosti uděleno oprávnění. O udělení oprávnění k hodnocení kvality a bezpečí rozhoduje ministerstvo zdravotnictví (zákon č. 372/2011).
2.4.1 Akreditační systémy v České republice 1. Spojená akreditační komise, obecně prospěšná společnost (SAK, o.p.s.). Má ministerstvem zdravotnictví uděleno oprávnění k provádění hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče, a to dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR) č. 102/2012. Akreditační komise posuzuje procesy řízení kvality a bezpečí, péče o pacienty, řízení lidských zdrojů, zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance. Mimo to SAK uděluje vlastní certifikát podle národních akreditačních standardů (SAK, 2014). 2. e-ISO a.s. a Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, s.r.o. disponují též oprávněním k provádění hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče dle vyhlášky MZ ČR č. 102/2012 (SAK, 2014). 3. Certifikace podle ČSN EN ISO 9001:2009. Jedná se o univerzální normu systému řízení kvality. Jejím přínosem je udržení vysoké kvality poskytovaných služeb zákazníkům. Umožňuje optimalizovat náklady a pomáhat efektivně nastavovat procesy navyšování tržeb, zisku i tržního podílu (SAK, 2014). 4. Mezinárodní akreditační systém Joint Commission International (JCI) je původem ze Spojených států amerických, u nás je zaveden od roku 1998. JCI je zaměřen 16
na kvalitu péče o pacienty, jejich pohodlí a bezpečí, profesionalitu personálu, jeho vzdělávání,
práva
pacientů,
zdravotnickou
dokumentaci,
diagnostickou
a terapeutickou péči (SAK, 2014). Konkrétní jednotný systém řízení a hodnocení kvality a efektivity ve zdravotnictví a jeho mezinárodní uznávání v rámci Evropské unie neexistuje. Kvalita zdravotní péče je řízena výhradně na národních úrovních jednotlivých zemí. Proto jsou akreditační systémy zdravotnických zařízení organizovány různě. Společným mezinárodním cílem je kvalita a bezpečnost poskytované péče (SAK, 2014). Rovněž pobytová zařízení sociálních služeb poskytující zdravotní péči svým klientům, potřebují pro zajištění své způsobilosti komplexní pohled na kvalitu, orientaci na proces, celistvost péče v celém zařízení, součinnost mezi dalšími poskytovateli zdravotní péče, respektování práv pacientů a ochranu zdravotnických dat. Kvalita popisuje úroveň poskytované péče, skládá se ze dvou částí. Jedná část je kvantitativní, měřitelná a druhá kvalitativní, ta vychází z hodnotového systému (zákon č. 48/1997). Od roku 2014 mají pobytová zařízení sociálních služeb možnost akreditovat zdravotní péči poskytující ve svém zařízení. To jim umožňuje Spojená akreditační komise, o.p.s. vytvořením akreditačních standardů pro pobytová zařízení sociálních služeb, podle kterých je zařízení při akreditačním šetření hodnoceno. V rámci pilotního projektu bylo zatím v roce 2014 akreditováno jedno pobytové zařízení sociálních služeb z Brna. Pobytová zařízení sociálních služeb mají možnost přihlásit se k akreditaci v rámci pilotního projektu do června 2015 na SAK, o.p.s. (SAK, 2015). Akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb bude nejen možností, ale i nutností, stejně jako tomu je ve zdravotnických zařízeních. Proto by management pobytových zařízení sociálních služeb měl usilovně pracovat na přípravě vedoucí k akreditaci zdravotní péče (SAK, 2015).
17
2.5 Standardy kvality Kvalita péče o pacienta je úroveň, při které poskytující péče o pacienta zvyšuje pravděpodobnost výsledků, které si pacient přeje, a zároveň snižuje pravděpodobnost výsledků, které si pacient nepřeje při běžné úrovni stavu znalostí (Škrla, 2005). Vzhledem k tomu, že v pobytových zařízeních sociálních služeb je poskytovaná také zdravotní péče, měla by pro tuto péči v zařízeních být nastavená pravidla. Jen tak lze zajistit ochranu pro příjemce péče, ale také pro její poskytovatele. Kvalita poskytované péče by měla mít vysokou úroveň deklarovanou pro všechny klienty všemi poskytovateli zdravotní péče. Podle Janečkové a Hnilicové (2009) je možné za kvalitní zdravotní péči lze obecně považovat takovou péči, která je medicínsky adekvátní, bezpečná a je poskytována bez zbytečného plýtvání zdroji. Bezpečnost poskytované péče vychází z mezinárodních bezpečnostních cílů. Pro pobytová zařízení sociálních služeb připadají v úvahu tyto bezpečnostní cíle: správná identifikace klienta, bezpečné podávání léků s vyšší mírou rizikovosti, prevence pádů, zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče, bezpečná komunikace a bezpečné předávání klientů. Snahou vedení sociálních zařízení by mělo být kvalitu péče nejen udržovat, ale také neustále zvyšovat (MZ ČR, 2014).
2.5.1 Řízení kvality a bezpečí zdravotní péče Program zvyšování kvality Pobytové zařízení sociálních služeb má nastaven program trvalého zvyšování kvality a bezpečnosti poskytované péče. Podle Hermanové (2009) se pomocí sledování nastavených indikátorů kontinuálně zvyšuje kvalita poskytované péče. Tyto indikátory by měly být praktické a jejich sledování by nemělo být pracné. Program obsahuje vize a cíle, které by měly vést ke zvyšování kvality a bezpečnosti. Organizace by měla mít nastavené cíle, které se stávají významným motivačním nástrojem. Zařízení je úspěšné při naplňování těchto cílů, pokud dokáže dostatečně informovat své zaměstnance a nadchnout je k tomu, aby vynakládali úsilí, které vede k dosažení těchto cílů. Jsou rovněž uvedeny nástroje, které k uvedeným vizím a cílům vedou. Na programu zvyšování kvality a bezpečnosti poskytované péče se podílí vedoucí pracovníci všech úseků práce v zařízení, nejen úseku přímé péče (Molek, 2013). 18
Interní audit Řízení kvality péče znamená její stálé sledování, prosazování a udržení změn zaváděných v souvislosti se zvyšováním kvality a bezpečí poskytované péče. K tomu slouží v každém zařízení systém vnitřní kontroly tzv. interní audit. Zařízení vnitřním předpisem definuje typy a kritéria vnitřního auditu a má nastaveny kvalifikační požadavky pro osoby pověřené interní auditní činností. Dokladem, že v zařízení funguje vnitřní kontrolní činnost zaměřená na poskytování zdravotní péče, je existence dokumentace o vedení interního auditu. Zařízení pak následně výsledky interních auditů využívá při zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Výsledky auditů zařízení pravidelně vyhodnocuje a prokazatelně s nimi seznamuje své pracovníky (Škrla, Škrlová, 2008). Informování veřejnosti Zařízení má stanoven rozsah poskytované zdravotní péči. Srozumitelnou formou informuje veřejnost o spektru poskytovaných služeb tj. o rozsahu zdravotních služeb, personálním obsazení služby a návaznosti zdravotní péče na jiná pracoviště. Tyto informace jsou k dispozici i v písemné podobě a jsou k dispozici pracovníkům při předávání informací klientům, jejich rodinných příslušníkům a případným zájemcům o službu. Vhodné je také poskytovat informace na webových stránkách zařízení. Uznávaným zdrojem informací se stává internet. Zařízení také vhodnou formou zveřejňuje výsledky v oblasti kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče (Čevela, 2014). Pobytové
zařízení
sociálních
služeb
má
zavedeny
standardizované
postupy
pro poskytování zdravotní péče. Zaměstnanci jsou s těmito postupy prokazatelně seznámeni a postupují podle nich při poskytování zdravotní péči svým klientům. Zařízení přitom může využívat již vytvořené doporučené postupy nebo si takové postupy vytváří samo. Při tvorbě těchto postupů ovšem respektuje doporučení odborných společností. Tyto postupy pak zařízení pravidelně aktualizuje a doplňuje. Na zařízení je, jaké postupy pro své zaměstnance vytvoří, mělo by však brát zřetel na četnost a míru rizika při výběru těchto postupů. Pojem rizika ve zdravotnictví znamená zajistit bezpečné léčebné a ošetřovatelské prostředí (Škrla, Škrlová, 2008).
19
Indikátory kvality Pobytové zařízení sociálních služeb sbírá a analyzuje data o kvalitě svých poskytovaných služeb z oblasti zdravotní péče. Každé zařízení si samo definuje oblast, kterou bude chtít hodnotit. Při výběru indikátorů zohledňuje, zda sledování a vyhodnocení této oblasti může následně zvyšovat kvalitu poskytované zdravotní péče. Hermanová (2009) uvádí, že indikátory jsou měřitelná kritéria, která se porovnávají s určitým standardem nebo směrnicí. Při porovnávání je sledováno, do jaké míry bylo standardu dosaženo. Mezi základní ukazatele kvality patří: spokojenost klientů s poskytovanou zdravotní péčí, úplnost a správnost zdravotnické dokumentace a výskyt nozokomiálních infekcí. Zařízení se však může rozhodnout, že bude chtít sledovat i jiný indikátor kvality s ohledem na svou klientelu. Při porovnávání sledovaného ukazatele např. močových infekcí zařízení dokladuje, zda se výskyt nežádoucího jevu snižuje, je stejný nebo se jeho výskyt zvyšuje. Tak ukazuje na vývoj kvality v zařízení (Hermanová, 2009). Sledování nežádoucích událostí Podle Škrly (2005) dochází k pochybením a omylům také v ambulancích lékařů, léčebnách pro dlouhodobě nemocné a domovech důchodců. Proto je důležité, aby v pobytovém zařízení sociálních služeb byl zaveden systém pro hlášení nežádoucích událostí. Součástí tohoto systému je také sledování tzv. výstražných událostí např. pád klienta nebo aspirace při podávání stravy. Mezi hlavní nežádoucí problémy patří: problém s klinickým výkonem (ošetření), problém se zdravotnickou dokumentací, nozokomiální infekce, problém s medikací, problém při podávání diety či výživy, problém s chováním pacienta/pracovníka/návštěvy, nehody a nečekaná zranění,
pády, technické problémy, problém
s dostupností zdrojů, dekubity,
neočekávané zhoršení klinického stavu/úmrtí klienta. Systém hlášení nežádoucích událostí je přístupný všem pracovníkům a zaručuje všem ochranu před postihem. Pracovníci, kteří nežádoucí událost nahlásí, by měli mít jistotu, že poskytnutá informace nebude použita proti nim, ale povede při analýze nežádoucí události k přijetí opatření minimalizující výskyt další podobné nežádoucí události (Hřib, 2014).
20
2.5.2 Zdravotní péče Příjem klienta, zavedení ošetřovatelského procesu a plánu zdravotní péče Pobytové zařízení sociálních služeb má nastaven způsob vyšetření praktickým lékařem a všeobecnou sestrou při nástupu nového klienta. Metodika obsahuje obsah, formu a rozsah vstupních vyšetření, dále časové intervaly, které je při nástupu klienta nutné dodržet. Předpis je v praxi dodržován, což se dokladuje v dokumentaci klientů (vyhláška č. 385/2006). Všeobecné sestry v pobytovém zařízení sociálních služeb poskytují péči svým klientům metodou ošetřovatelského procesu. Realizace jednotlivých úkonů dle ošetřovatelského procesu je všeobecnými sestrami řádně dokumentována. Nastavený systém zdravotní péče dodržují všichni zaměstnanci podílející se na ošetřovatelském procesu (Hermanová, 2009). Zařízení poskytující zdravotní péči svým klientům má povinnost u každého klienta zavést plán zdravotní péče. Tento plán obsahuje lékařská doporučení i plán ošetřovatelských intervencí. Ze záznamů v dokumentaci klientů je patrné, že zdravotní stav klienta je komplexně řešen s ohledem na aktuálně získané nové výsledky o jeho zdravotním stavu. V rámci metodiky vedení dokumentace klienta zařízení nastavuje kritéria kdy, v jakých případech a v jakém rozsahu pracovníci provádí u svých klientů hodnocení jejich zdravotního stavu a efektu provedených ošetřovatelských intervencí. Plány péče jsou u klientů v praxi naplňovány a pravidelně přehodnocovány, což je zařízení schopno z dokumentace doložit (zákon č. 372/2011). Zdravotnická dokumentace Mezi základní požadavky při naplnění standardu je úplnost vedení zdravotnické dokumentace. Podle Policara (2010) by zápisy do zdravotnické dokumentace měly být prováděny průkazně, pravdivě a čitelně. Pobytové zařízení sociálních služeb vnitřním předpisem stanoví způsob uložení a archivaci zdravotnické dokumentace, frekvenci, obsah a rozsah záznamů zaměstnanců poskytující zdravotní péči. Dále stanoví pravidla pro nahlížení a provádění záznamů do zdravotnické dokumentace a seznam užívaných zkratek. Tato vnitřní pravidla jsou nastavena za účelem chránit své klienty i své zaměstnance při poskytování zdravotní péče. Na zdravotní sestry jsou nakládány stále 21
větší požadavky na jejich odbornost, ale také odpovědnost za poskytovanou ošetřovatelskou péči. Všichni pracovníci poskytující zdravotní péči, provádí záznamy do zdravotnické dokumentace, přitom se řídí přijatou metodikou vedení ošetřovatelské dokumentace (Vondráček, 2006). Informovanost o zdravotní péči a edukace Pracovníci zařízení znají práva klientů a poskytují jim v těchto právech podporu. „Starší občané mají nárok na zajištění takové zdravotní péče, která je potřebná, a to podle zdravotního stavu a stupně závislosti, nikoli dle schopnosti si takovou péči zaplatit, prostředí, ze kterého pocházejí či s ohledem na životní styl.“ (Charta práv seniorů, 2014) Přiměřeným způsobem v rámci jejich kompetencí sdělují klientovi a jeho příbuzným informace o zdravotním stavu, navrhované postupy léčby a ošetřování, možné důsledky odmítnutí navrhovaného postupu a možné alternativy. Klienti znají pracovníka,
který
je
za
jejich
poskytovanou
zdravotní
péči
zodpovědný
(zákon č. 372/2011). V zařízení je nastaven postup procesu edukace klientů a jejich příbuzných. V tomto postupu jsou obsaženy oblasti, rozsah a způsoby edukace klientů. Postup edukace obsahuje také osoby, které jsou oprávněné edukaci provádět a způsob dokumentace edukační činnosti. Pracovníci zařízení podle tohoto postupu edukaci realizují (zákon č. 372/2011). Aplikace léků PZSS má vypracovanou metodiku, která se týká veškeré manipulace s léky. Tento vnitřní předpis je v souladu s platnou legislativou a zahrnuje postupy při objednávání, skladování a likvidaci léků. Součástí vnitřního předpisu je také popis podávání určitých léků např. opiátů, stanovení osob oprávněných k podávání léků a možné způsoby ordinací léků ošetřujícími lékaři. Dále je v metodice popsán přesný postup při podání léku (ověření názvu léku, dávky a aplikační cesty s ordinací) a způsob dokumentace aplikace léku. Všichni zaměstnanci se touto metodikou v praxi řídí (zákon č. 372/2011).
22
Kardiopulmonální resuscitace (KPR) Pobytové zařízení sociálních služeb dbá na to, aby pracovníci poskytující zdravotní péči měli dostatečné vybavení pro provádění kardiopulmonální resuscitace. Jedná se nejen o vybavení přístroji, které podléhají pravidelným kontrolám funkčnosti a kontrolou exspirace pomůcek, ale také vybavení znalostmi a dovednostmi. Vlastní metodikou zařízení popisuje proces kardiopulmonální resuscitace. Dále nastavuje rozsah a frekvenci školení pro pracovníky v přímé péči, kteří v případě potřeby jsou oprávněny kardiopulmonální resuscitaci provádět. Pravidla první pomoci nejsou složitá, ale je třeba získat teoretické vědomosti a praktické dovednosti, které pracovníci budou v reálné situaci schopni uplatnit. Zařízení je schopno doložit podklady o proškolení svých pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci. Přijatá metodika je v praxi realizována (Kurucová, 2008). Aktivizace a rehabilitace klientů Klienti pobytového zařízení sociálních služeb by měli být podle svých možností aktivizováni a měla by se podle jejich potřeb s nimi provádět ošetřovatelská rehabilitace. V zařízení funguje systém hodnocení potřebnosti rehabilitační péče a efektivní aktivizace. V rámci této metodiky probíhá v pravidelných intervalech hodnocení efektu prováděné ošetřovatelské rehabilitace. Na základě vyhodnocení rehabilitační péče pak pracovník pověřený rehabilitací plán péče upravuje tak, aby byl co nejvíce účinný. Podle Kalvacha (2008) je motivování seniorů k pravidelné pohybové aktivitě jedním ze základních léčebných a preventivních opatření proti syndromu hypomobility, dekondice a svalové slabosti. Zařízení je schopno doložit z dokumentace klientů,
že
jsou
jeho
klienti
podle
nastaveného
systému
aktivizováni
(zákon č. 108/2006). Nutriční péče Systém zajištění nutriční péče v pobytovém zařízení sociálních služeb je jedním ze základních požadavků při hodnocení kvality poskytovaných služeb. V rámci tohoto systému je přesně definované, kdo nese odpovědnost za přípravu, skladování, distribuci a podávání stravy. Dále je jasné, jakým způsobem je zajišťována enterální výživa klientům, kteří tento způsob výživy potřebují. Zařízení má nastaven dietní systém, který 23
odpovídá potřebám svých klientů. Za sestavení dietního systému odpovídá v zařízení nutriční terapeut. U všech klientů je v pravidelných intervalech hodnocen jejich stav výživy. Podle Robnetta a Chopa (2010) bychom při poskytování kvalitní zdravotní péče neměli podceňovat význam vhodného výživového screeningu a výživové intervence. Rizikoví klienti jsou dále v péči nutričního terapeuta, který u každého klienta sestavuje plán nutriční péče. V případě, že klientovi nestačí nutriční péče v rámci nabízeného dietního systému, je mu nutričním terapeutem naplánována individuální dieta. Jak uvádí Grofová (2007) je individuální dieta sestavována nutričním terapeutem tak, aby byl co největší předpoklad, že klient stravu přijme, přitom respektuje klientovo omezení. Plány nutriční péče nutriční terapeut pravidelně vyhodnocuje a upravuje, aby bylo dosaženo stanoveného cíle. Klienti s poruchou výživy mají nastaven plán nutriční léčby. Tento plán sestavuje nutriční terapeut ve spolupráci s ošetřujícími lékaři. Dobrá výživa nezlepšuje pouze zdraví a pohodu, ale pomáhá také předcházet nástupu mnoha chronických onemocnění (Robnett, Chop, 2010). Důstojnost a soukromí, odstraňování bariér V zařízení
jsou
nastavena
taková
pravidla,
která
zajišťují
svým
klientům
při poskytování zdravotní péče důstojnost a soukromí. Nárok na soukromý se týká zejména úkonů, při kterých dochází ke vstupu do intimního prostoru spojeného s odhalováním. Do tohoto prostoru vstupují jen nejbližší osoby a je vymezen od 15 do 45 cm. Pracovníci vždy respektují individuální potřeby na soukromí klientů a jejich uznávané hodnoty. (Hartley, 2004). Pracovníci zařízení znají u svých klientů překážky, které by jim mohly bránit přijímat zdravotní péči. V zařízení jsou stanoveny postupy v komunikaci i v přístupu s těmito klienty a tyto postupy jsou pracovníky praktikovány (zákon č. 108/2006). Přijímání a řešení stížností Pobytové zařízení sociálních služeb vnitřním předpisem stanovuje proces přijímání, evidenci a způsob vyřizování stížností na poskytování zdravotní péče. Přitom jsou klienti, příbuzní i návštěvy seznámeni s možnými formami podání stížností a se způsobem vyřizování včetně lhůt k vyřízení. V rámci procesu práce s podanou stížností zařízení tuto stížnost vyhodnocuje a stává se cenným zdrojem informací. V případě, 24
že stížnost poukazuje na nějaký nedostatek, zařízení se snaží ze stížnosti poučit a tímto způsobem rovněž zvyšovat kvalitu poskytovaných služeb (zákon č. 108/2006). Zdravotnická technika a měřidla Při provozu zdravotnické techniky a měřidel stanovuje zařízení postup platný s legislativou. Podle tohoto postupu zařízení eviduje veškerou zdravotnickou techniku, u které plánuje revize a kalibrace. O veškeré zdravotnické technice jsou k dispozici návody, záznamy o provedených revizích a kontrolách dle požadavku výrobce. Všichni pracovníci, kteří se zdravotnickou technikou nebo měřidly pracují, jsou prokazatelně seznámeni s obsluhou (zákon č. 268/2014).
2.5.3 Dostupnost a kontinuita zdravotní péče Kontinuita zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb V zařízení je nastaven systém, který definuje způsob koordinace péče o jednotlivé klienty. Je definováno, která osoba je odpovědná za návaznost a koordinaci péče každého klienta v pobytovém zařízení sociálních služeb. Klienti zařízení jsou seznámeni se skutečností, že existuje osoba, která zajištuje návaznost jejich zdravotní péče, a tuto osobu umí identifikovat (zákon č. 372/2011). V zařízení je nastaven způsob předávání informací mezi jednotlivými směnami i kategoriemi pracovníků. Postup obsahuje možné způsoby předávání informací o klientech tak, aby každý pracovník podílející se na zdravotní péči klienta dostal veškeré potřebné informace (zákon č. 372/2011). Paliativní péče Pobytové zařízení sociálních služeb je schopno za stanovených podmínek poskytnout paliativní péči svým klientům. Tato péče je poskytována v úzké spolupráci s ošetřujícími lékaři a rodinou klienta. Pracovníci poskytující umírajícím klientům tuto péči, dodržují doporučené přístupy. Kvalita života pacienta a jeho rodiny je podle Markové (2010) základním motem paliativní péče. Kvalita podle ní souvisí s uspokojováním potřeb. Vzhledem k tomu, že každý člověk i jeho rodina má jiné
25
potřeby, je kvalita života velice individuální pojem. Proto pracovníci poskytující péči umírajícím klientům zajišťují vždy jejich individuální potřeby (Marková, 2010). Kontinuita zdravotní péče mimo pobytové zařízení sociálních služeb V zařízení existují postupy, které zajišťují dostatečné předávání informací při překladu klienta do jiného zařízení nebo za účelem vyšetření v ambulantní sféře. Jsou stanovené kompetence pro osoby, které jsou oprávněné tyto informace předávat. V praxi jsou tyto postupy dodržovány (zákon č. 111/2007). Součástí těchto postupů jsou vymezeny rovněž situace dočasných pobytů mimo pobytové zařízení sociálních služeb např. u rodiny. Při odchodu klienta mimo zařízení, pracovníci srozumitelnou formou předávají potřebné informace klientovi nebo rodině. Přitom mají k dispozici jednoduché písemné materiály, které slouží k lepší orientaci klienta v nenadálých situacích, jež mohou nastat (zákon č.108/2006).
2.5.4 Hygiena prostředí a protiepidemiologická opatření Pobytové zařízení sociálních služeb má vytvořen a v praxi zaveden postup prevence vzniku a šíření infekčních onemocnění. V rámci tohoto postupu jsou v zařízení sledována infekční onemocnění. Toto sledování je následně vyhodnocováno a jsou přijímána opatření ke snížení výskytu infekčních nemocí. Dále jsou všechna onemocnění dle platné legislativy hlášena (zákon č. 258/2000). Zařízení klade největší důraz na prevenci, proto má v praxi zavedeny správné postupy při mytí a dezinfekci rukou pracovníků poskytující zdravotní péči. Pazdziora (2009) uvádí, že smyslem hygienické dezinfekce rukou je snížit minimální infekční dávku, aby došlo k přerušení cesty přenosu mikroorganismů. Je nastavena frekvence pravidelného proškolování zaměstnanců v hygienické dezinfekci rukou.
Veškeré
postupy jsou v praxi pracovníky dodržovány (Pazdziora, 2009). Zařízení má stanoveny činnosti, které jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku infekcí. Pro tyto oblasti má zavedeny postupy snižující riziko vzniku a přenosu infekčních onemocnění. Mezi tyto postupy patří např. zásady dezinfekce, sterilizace, manipulace s infekčním materiálem, manipulace s prádlem, odběr a manipulace s biologickým
26
materiálem a další. Dodržování těchto postupů v praxi pravidelně kontroluje (zákon č. 258/2000). V souladu s platnou legislativou zařízení pravidelně proškoluje své zaměstnance v oblasti hygienicko-epidemiologických předpisů. Odborné znalosti ošetřujícího personálu snižují riziko vzniku nozokomiální infekce (Vaverková, 2013). Pobytové zařízení sociálních služeb vnitřním předpisem stanoví, jakým způsobem bude nakládáno s chemickými látkami a odpadem. Tento vnitřní předpis musí být v souladu s národní a evropskou legislativou. Stanoví typy chemických látek a druhy odpadů, jejich shromažďování, manipulaci, používání ochranných pomůcek a zajistí proškolení svých zaměstnanců v potřebném rozsahu. Vnitřní kontrolou zjišťuje, zda pracovníci podle vnitřního předpisu postupují (zákon č. 258/2000).
2.5.5 Řízení lidských zdrojů Personální zajištění zdravotní péče Vedení pobytového zařízení sociálních služeb plánuje počty svých zaměstnanců poskytující zdravotní péči a stanovuje požadavky na jejich kvalifikaci. Zároveň svým zaměstnancům umožňuje jejich kontinuální vzdělávání v souladu s potřebami jejich i potřebami zařízení. Tím upevňuje jejich odborné znalosti a dovednosti potřebné pro práci vykonávající v zařízení (zákon č. 96/2004). Všichni nelékařští pracovníci pobytového zařízení sociálních služeb mají v náplni práci stanovenu odpovědnost a kompetence, které odpovídají jejich dosaženému vzdělání a kvalifikaci. Náplně práce zaměstnanců zařízení odpovídají realitě a pracovníci jsou s nimi prokazatelně seznámeni. Náplně práce pracovníků poskytující zdravotní péči jsou pravidelně aktualizovány a o všech změnách jsou zaměstnanci informováni (vyhláška č. 55/2011). Při nástupu nových pracovníků, kteří by měli v zařízení poskytovat zdravotní péči, probíhá proces zaškolování dle vnitřních předpisů zařízení. Proces zaškolování nových pracovníků obsahuje délku, rozsah i náplň zaškolení ve všech oblastech dle platné legislativy. O procesu zaškolení je v zařízení veden písemný doklad (zákon č. 108/2006). 27
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Pro zjištění stanoveného cíle výzkumu: Zjistit, ve které oblasti splňují podmínky pro akreditaci zdravotní péče dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb, bylo zvoleno dotazování pomocí nestandarizovaného dotazníku vlastní konstrukce viz Příloha č. 1. Pro distribuci dotazníků byl zvolen internetový odkaz na stránky s dotazníkem. Softwarová
firma
Survio.com
nabízí
na
svých
internetových
stánkách:
http://www.survio.com/cs/, možnost zdarma vytvořit vlastní dotazník. V úvodu dotazníku je uvedeno mé jméno, název vysoké školy a obor, který studuji a název bakalářské práce. Dotazovaným osobám je krátce vysvětleno, jakým způsobem mají dotazník vyplnit. Dotazník obsahuje jednu demografickou otázku, její vyplnění není pro dotazovatele povinné. Zodpovězení demografické otázky rozděluje zařízení podle zřizovatele do čtyř skupin: zařízení zřizované krajem, městem, soukromé zařízení a jiné. Na demografickou otázku navazuje celkem 20 otázek, které směřují k hlavnímu cíli, ke čtyřem dílčím cílům a k šesti hypotézám. Respondenti měli možnost výběru z variant odpovědí – ano, částečně, ne. Tato jednoduchá forma odpovědí byla zvolena záměrně, aby vyplnění dotazníku nebylo pro respondenty časově náročné a bylo tak zaručeno vyplnění minimálního počtu 100 dotazníků. Cíl 1 – Zmapovat připravenost v oblasti řízení kvality a bezpečí zdravotní péče. K cíli 1 se vztahuje hypotéza 1 a 2. Hypotéza 1 – Předpokládám, že méně než 20 % dotazovaných zařízení má zaveden systém interního auditu je ověřena otázkami č. 1, 2, 3 z dotazníku. Hypotéza 2 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má zaveden systém sledování nežádoucích událostí je ověřena otázkami č. 4, 5, 6 z dotazníku. Cíl 2 – Zmapovat připravenost v oblasti poskytované zdravotní péče a její kontinuity. K cíli 2 se vztahuje hypotéza 3 a 4. Hypotéza 3 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracované postupy na poskytovanou zdravotní péči a její 28
dokumentaci je ověřena otázkami č. 7, 8, 9 z dotazníku. Hypotéza 4 – Předpokládám, že více než 80 % zařízení má zaveden systém předávání informací týkající se zdravotního stavu klientů je ověřena otázkami č. 10, 11, 12 z dotazníku. Cíl 3 – Zmapovat připravenost v oblasti hygieny a protiepidemiologických opatření. K cíli 3 se vztahuje hypotéza 5. Hypotéza 5 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracovanou metodiku týkající se hygieny, dezinfekce a opatření snižující výskyt nozokomiálních infekcí je ověřena otázkami č. 13, 14, 15, 16, 17 z dotazníku. Cíl 4 – Zmapovat postoj dotazovaných zařízení na možnost akreditaci zdravotní péče. K cíli 4 se vztahuje hypotéza 6. Hypotéza 6 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má kladný postoj k akreditaci zdravotní péče v sociálních službách je ověřena otázkami č. 18, 19, 20 z dotazníku. Časové parametry výzkumného šetření: -
stanovení výzkumného problému
červen – červenec 2014
-
informační příprava výzkumu
červenec – září 2014
-
výběr a příprava výzkumných metod
srpen – září 2014
-
sběr a zpracování výzkumných dat
říjen – prosinec 2014
-
statistické testování hypotéz
leden 2015
-
interpretace výzkumných dat
leden – únor 2015
-
zpracování práce
leden – únor 2015
3.2 Respondenti a výzkumné prostředí Vzhledem k tomu, že bakalářská práce je zaměřená na kvalitu poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociální služeb, je oblast výzkumného šetření směrovaná do pobytových zařízení sociálních služeb. K výběru pobytových zařízení sociálních služeb byl využit Registr poskytovatelů sociálních služeb MPSV. V registru byla vybrána sociální služba – domov pro seniory. S touto sociální službou je na stránkách MPSV registrováno více než 500 zařízení. U každého zařízení jsou uvedené kontakty na management zařízení. Formou 29
emailových zpráv byli osloveni ředitelé (vedoucí) domovů pro seniory s žádostí o vyplnění dotazníku do bakalářské práce kompetentní osobou. Text dopisu je v přílohách bakalářské práce viz Příloha 2.
3.3 Průběh výzkumu Na sběrném místě Survio.com byl nastaven limit na sto vyplněných dotazníků. Denně byla prováděna kontrola počtu vyplněných dotazníků. Podle toho byly rozesílány další oslovovací e-maily. Celkem bylo osloveno 340 ředitelů pobytových zařízení sociálních služeb s návratností 100 vyplněných dotazníků. Analýza získaných dat ze sběrného místa Survio.com Po ukončení dotazníkového šetření byly ze stránek Survio.com zjištěny informace týkající se statistiky dotazníků. Dotazník navštívilo celkem 256 osob, z tohoto počtu dotazník vyplnilo 100 osob (odpovídá 39 % návštěv), 156 osob (odpovídá 61 % návštěv) dotazník navštívilo, ale nevyplnilo. Ti, kteří dotazník vyplnili, ho vyplnili kompletně, proto žádný dotazník nebyl vyřazen. Další informace se týkaly času, který potřebovaly osoby na vyplnění dotazníku. 6 % osob vyplňovalo dotazník 1-2 minuty, 60 % osob vyplňovalo dotazník 2-5 minut, 17 % osob 5-10 minut, 10 % osob 10-30 minut, 3 % osob 30-60 minut, 4 % osob více než 60 minut.
3.4 Zpracování získaných dat Podklady pro zpracování získaných dat jsem získala z internetových stránek Survio.com. Zde byly odpovědi z vyplněných dotazníků přiřazeny do skupin. Dále jsem data zpracovala v programu Microsoft Office 365 Personal pro psaný text včetně tvorby grafů při zpracování výsledků výzkumu. Grafy jsou pro lepší vizualizaci vypracovány pro všechny otázky z dotazníku.
30
3.5 Výsledky výzkumu 3.5.1 Demografické údaje Otázka na zřizovatele dotazovaného zařízení byla dobrovolná, ale vyplnila ji všechna zařízení viz Tabulka 1. Tabulka 1 Zřizovatel dotazovaných pobytových zařízení sociálních služeb
Zřizovatel pobytových zařízení sociálních služeb město
kraj
soukromé
jiný zřizovatel
celkem
zařízení n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
46
46
38
38
12
12
4
4
100
100
Největší počet dotazovaných zařízení uvedlo, že je zřizované krajem 46 %, městem je zřizovaných 38 %, jiného zřizovatele uvedlo 12 % a 4 % domovů se označilo za soukromé zařízení.
Zřizovatelé zařízení 50 45
46 % 38 %
absolutní četnost
40 35
KRAJEM
30
MĚSTEM
25
SOUKROMÉ ZAŘÍZENÍ
20
12 %
JINÉ
15 10 5 0
4% zřizovatelé dotazovaných zařízení
Graf 1 Zřizovatelé pobytových zařízení sociálních služeb
31
Dobrovolnou demografickou otázku na zřizovatele zařízení vyplnilo všech 100 respondentů. Největší počet - 46 zařízení (46 %) je zřizované krajem, dále 38 zařízení (38 %) označilo, že je zřizované městem, 12 zařízení zvolilo jiné (12 %), a 4 zařízení (4 %) se označila za soukromé zařízení. Z toho vyplývá, že velkou část respondentů tvořila zařízení dotovaná ze státních prostředků - celkem 84 zařízení (84 %) – 46 krajských a 38 městských zařízení. Zbytek, tj. 16 zařízení (16 %) byla ze soukromé sféry nebo jiné (zřizovatel je církev nebo jiná obecně prospěšná společnost).
3.5.2 Zpracování otázek z dotazníku Otázka 1 Probíhá ve vašem zařízení vnitřní kontrola zaměřená na oblast poskytované zdravotní péče?
Vnitřní kontrola 70
64 %
60 absolutní četnost
50 40
32 %
30 20 10
4%
0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 2 Vnitřní kontrola zaměřená na oblast poskytované zdravotní péče
Ze 100 respondentů vybralo na otázku, zda v jejich zařízení probíhá vnitřní kontrola zaměřená na oblast poskytované zdravotní péče, odpověď ano 64 zařízení (64 %), odpověď částečně 32 zařízení (32 %) a odpověď ne 4 zařízení (4 %). Z toho vyplývá, že v 96 zařízeních (96 %) probíhá v plném rozsahu nebo částečně vnitřní kontrola zaměřená na oblast zdravotní péče. Pouze 4 zařízení při dotazování uvedla, že u nich vnitřní kontrola na oblast zdravotní péče neprobíhá.
32
Otázka 2 Jsou pracovníci pověření prováděním vnitřní kontroly k tomuto účelu proškoleni?
Proškolení o vnitřní kontrole 50
45 %
45
42 %
40 absolutní četnost
35 30 25 20
13 %
15 10 5 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 3 Proškolení o vnitřní kontrole
Ze 100 respondentů na otázku, zda byli pracovníci provádějící vnitřní kontrolu v jejich zařízení patřičně proškoleni, zvolilo odpověď ano 45 zařízení (45 %), odpověď částečně 42 zařízení (42 %) a odpověď ne 13 zařízení (13 %). Z toho vyplývá, že v 87 zařízeních (87 %) byli pracovníci dostatečně nebo částečně proškoleni pro oblast vnitřní kontroly zaměřené na zdravotní péči. Ve 13 zařízeních (13 %) pracovníci provádějící vnitřní kontrolu na oblast zdravotní péče proškoleni nebyli.
33
Otázka 3 Slouží závěry vnitřní kontroly ke zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče?
Analýza vnitřní kontroly 70
74 %
absolutní četnost
60 50 40 22 % 30 20 10
4%
0 ČÁSTEČNĚ
ANO
NE
odpovědi respondentů
Graf 4 Závěry vnitřní kontroly slouží ke zvyšování kvality a bezpečí péče
Ze 100 dotázaných zařízení uvádí 96 zařízení (96 %), že závěry vnitřní kontroly slouží zcela nebo částečně ke zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. 74 zařízení (74 %) vybralo odpověď ano a 22 zařízení (22 %) odpověď částečně. 4 zařízení (4 %) vybralo odpověď ne.
34
Otázka 4 Je ve vašem zařízení zavedena metodika sledování nežádoucích událostí?
Sledování nežádoucích událostí 80 70 %
absolutní četnost
70 60 50 40 26 %
30 20 10
4%
0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 5 Sledování nežádoucích událostí
Na otázku, zda je v dotazovaném zařízení zavedena metodika sledování nežádoucích událostí, odpovědělo ze 100 dotázaných respondentů 96 (96 %), že v jejich zařízení zcela nebo částečně sledují nežádoucí události. 70 respondentů (70 %) označilo odpověď ano, 26 respondentů (26 %) odpověď částečně. Odpověď ne zvolili 4 respondenti (4 %).
35
Otázka 5 Které nežádoucí události ve vašem zařízení sledujete? Tabulka 2 Sledované nežádoucí události
pády
dekubity 84
nosokomiální infekce 35
jiná nežádoucí událost 34
n
96
%
96
84
35
34
94 % zařízení sleduje výskyt pádů, 84 % výskyt dekubitů, 35 % výskyt nosokomiálních infekcí, 34 % zařízení sleduje jinou nežádoucí událost. 120%
100%
Sledované nežádoucí události pády - 96 % dekubity- 84 %
četnost
80%
60%
40%
nosokomiální infekce - 35 %
jiné - 34 %
20%
0% možné nežádoucí události
Graf 6 Sledované nežádoucí události
Dotazovaná zařízení měla možnost zvolit jednu, dvě, tři nebo všechny čtyři možnosti. Proto nelze usoudit, jaké jsou kombinace nežádoucích událostí sledovaných v dotazovaných zařízeních. Ze 100 respondentů uvedlo 96 zařízení (96 %), že sledují výskyt pádů, výskyt dekubitů sledují v 84 zařízeních (84 %), výskyt nosokomiálních infekcí ve 35 zařízeních (35 %), jiné nežádoucí události sledují ve 34 zařízeních (34 %). Nejčastější sledovanou událostí je v dotazovaných zařízeních sledování výskytu pádů a výskytu dekubitů. Nosokomiální infekce a jiné nežádoucí události zvolila asi třetina dotazovaných zařízení. 36
Otázka 6 Jsou sledované nežádoucí události ve vašem zařízení analyzovány?
Analýza nežádoucích událostí 70
62 %
60
absolutní četnost
50 40 28 % 30 20 10 % 10 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 7 Analýza nežádoucích událostí
Na otázku, zda jsou sledované nežádoucí události v zařízení analyzovány, zvolilo ze 100 respondentů odpověď ano 62 zařízení (62 %), odpověď částečně 28 zařízení (28 %) a odpověď ne 10 zařízení (10 %). Z uvedených dat vyplývá, že v 90 zařízeních (90 %) je prováděna zcela nebo částečně analýza sledovaných nežádoucích událostí.
37
Otázka 7 Má vaše zařízení vypracované standardy na ošetřovatelské postupy, které jsou ve vašem zařízení prováděny?
Standardy na ošetřovatelské postupy 100
92 %
90 80
absolutní četnost
70 60 50 40 30 20 7%
10
1%
0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 8 Standardy na ošetřovatelské postupy
Ze 100 dotázaných zařízení uvedlo 92 zařízení (92 %), že má vypracované standardy na ošetřovatelské postupy, které jsou v zařízeních prováděny. 7 zařízení (7 %) uvedlo, že má ošetřovatelské standardy vypracované částečně, 1 zařízení (1 %) uvedlo, že ošetřovatelské standardy vypracované nemá. To znamená, že zcela nebo částečně mají vypracované standardy na ošetřovatelské postupy v 99 zařízeních (99 %).
38
Otázka 8 Má vaše zařízení zaveden systém poskytování nutriční péče?
Systém nutriční péče 50 45
44 %
44 %
40 absolutní četnost
35 30 25 20 12 %
15 10 5 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 9 Systém nutriční péče
Z celkového počtu 100 respondentů odpovědělo na otázku, zda má zařízení zaveden systém poskytování nutriční péče, 44 zařízení (44 %) ano, 44 zařízení (44 %) částečně a 12 zařízení (12 %) ne. To znamená, že v 88 dotazovaných zařízení (88 %) je zcela nebo částečně zaveden systém poskytování nutriční péče.
39
Otázka 9 Má vaše zařízení vypracovanou metodiku na vedení ošetřovatelské dokumentace?
Vedení ošeřovatelské dokumentace 90
80 %
80
absolutní četnost
70 60 50 40 30
16 %
20
4%
10 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 10 Metodika vedení ošetřovatelské dokumentace
Na otázku, zda má zařízení vypracovanou metodiku na vedení ošetřovatelské dokumentace, ze 100 respondentů vybralo odpověď ano 80 zařízení (80 %), odpověď částečně 16 zařízení (16 %) a 4 zařízení (4 %) zvolilo odpověď ne. Z uvedeného vyplývá, že v 96 dotazovaných zařízeních (96 %) je zcela nebo částečně vypracovaná metodika na vedení ošetřovatelské dokumentace.
40
Otázka 10 Je ve vašem zařízení nastaven postup předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky?
Předávání informací mezi zdravotníky 100
93 %
90 80
absoutní četnost
70 60 50 40 30 20 7%
10 0
ČÁSTEČNĚ
ANO odpovědi respondentů
Graf 11 Předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky
Na otázku, zda má zařízení zaveden postup předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky, ze 100 respondentů zvolilo odpověď ano 93 zařízení (93 %), odpověď částečně zvolilo 7 zařízení (7 %). Odpověď ne nezvolilo žádné zařízení (0 %). Z odpovědí lze odvodit, že je v zařízeních buď zcela nebo částečně zaveden postup předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky ve 100 %.
41
Otázka 11 Je ve vašem zařízení nastaven systém předávání informací mezi všemi poskytovateli péče?
Předávání informací mezi všemi poskytovateli 90
85 %
80
absolutní četnost
70 60 50 40 30 20
12 %
10
3%
0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 12 Předávání informací mezi všemi poskytovateli péče
Ze 100 dotazovaných zařízení odpovědělo na otázku, zda má nastaven systém předávání informací mezi všemi poskytovateli péče, ano 85 zařízení (85 %), částečně 12 zařízení (12 %), ne 3 zařízení (3 %). To znamená, že v 97 dotazovaných zařízení (97 %) je zcela nebo částečně nastaven systém předávání informací mezi všemi poskytovateli péče.
42
Otázka 12 Má vaše zařízení vypracovaný systém předávání informací do jiného zařízení?
Předávání informací do jiného zařízení 60 53 %
absolutní četnost
50 40 30 % 30 17 % 20 10 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 13 Předávání informací do jiného zařízení
Na otázku, zda má zařízení vypracovaný systém předávání informací do jiného zařízení, uvedlo ze 100 respondentů odpověď ano 53 zařízení (53 %), odpověď částečně 30 zařízení (30 %) a odpověď ne 17 zařízení (17 %). Z odpovědí vyplývá, že 83 zařízení (83 %) má zcela nebo částečně vypracovaný systém předávání informací do jiného zařízení.
43
Otázka 13 Má vaše zařízení vypracovaný hygienický a dezinfekční plán?
Hygienický a dezinfekční plán 120 97 % 100
absolutní četnost
80 60 40 20 3% 0 ČÁSTEČNĚ
ANO odpovědi respondentů
Graf 14 Hygienický a dezinfekční plán
Na otázku, zda má zařízení vypracovaný hygienický a dezinfekční plán, zvolilo ze 100 zařízení odpověď ano 97 respondentů (97 %), odpověď částečně 3 respondenti (3 %), odpověď ne nezvolilo žádné zařízení (0 %). Z odpovědí respondentů vyplývá, že ve 100 % dotázaných zařízení mají zcela nebo částečně vypracovaný hygienický a dezinfekční plán.
44
Otázka 14 Má vaše zařízení vypracovanou metodiku pro nakládání s nebezpečným odpadem?
Nakládání s nebezpečným odpadem 100 90
87 %
80 absolutní četnost
70 60 50 40 30 20
10 %
3%
ČÁSTEČNĚ
NE
10 0 ANO
odpovědi respondentů
Graf 15 Nakládání s nebezpečným odpadem
Na otázku, zda má zařízení vypracovanou metodiku pro nakládání s nebezpečným odpadem, označilo ze 100 respondentů odpověď ano 87 zařízení (87 %), odpověď částečně 10 zařízení (10 %) a odpověď ne 3 zařízení (3 %). Z uvedených odpovědí lze vyvodit, že v 97 zařízeních (97 %) mají zcela nebo částečně vypracovanou metodiku pro nakládání s nebezpečným odpadem.
45
Otázka 15 Má vaše zařízení vypracovanou metodiku na manipulaci s čistým a špinavým prádlem?
Manipulace s prádlem 100 90
89 %
80 70 absolutní četnost
60 50 40 30 20
6%
5%
ČÁSTEČNĚ
NE
10 0 ANO
odpovědi respondentů
Graf 16 Manipulace s čistým a špinavým prádlem
Ze 100 dotazovaných zařízení na otázku, zda má zařízení vypracovanou metodiku na manipulaci s čistým a špinavým prádlem, zvolilo odpověď ano 89 zařízení (89 %), odpověď částečně 6 zařízení (6 %) a odpověď ne 5 zařízení (5 %). Z uvedených odpovědí lze vyvodit, že zcela nebo částečně mají vypracovanou metodiku na manipulaci s čistým a špinavým prádlem v 95 zařízeních (95 %).
46
Otázka 16 Jsou ve vašem zařízení stanoveny správné postupy při mytí a dezinfekci rukou?
Mytí a dezinfekce rukou 100 90
88 %
absolutní četnost
80 70 60 50 40 30 20
11 %
10
1%
0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 17 Správné postupy při mytí a dezinfekci rukou
Na otázku, zda má zařízení stanoveny správné postupy mytí a dezinfekce rukou, ze 100 zařízení zvolilo odpověď ano 88 zařízení (88 %), odpověď částečně 11 zařízení (11 %) a odpověď ne 1 zařízení (1 %). Z uvedených odpovědí lze usoudit, že zcela nebo částečně mají v dotazovaných zařízeních stanoveny správné postupy mytí a dezinfekce rukou v 99 zařízeních (99 %).
47
Otázka 17 Jsou vaši zaměstnanci pravidelně (minimálně 1x ročně) proškolování o hygienické dezinfekci rukou?
Proškolení o hygienické dezinfekci rukou 80
67 %
70 60 absolutní četnost
50 40 30
16 %
17 %
ČÁSTEČNĚ
NE
20 10 0 ANO
odpovědi respondentů
Graf 18 Proškolení o hygienické dezinfekci rukou
Na otázku, zda v zařízení probíhá minimálně 1x ročně proškolení zaměstnanců o hygienické dezinfekci rukou, ze 100 dotazovaných zařízení zvolilo odpověď ano 67 zařízení (67 %), odpověď částečně 16 zařízení (16 %) a odpověď ne 17 zařízení (17 %). Z uvedených odpovědí lze odvodit, že zcela nebo částečně probíhá v dotazovaných zařízeních minimálně 1x ročně proškolení v hygienické dezinfekci rukou v 83 zařízeních (83 %).
48
Otázka 18 Víte o možnosti akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb?
Povědomí o akreditaci zdravotní péče 70 58 % 60
absolutní četnost
50 40 30
22 %
20 %
ČÁSTEČNĚ
NE
20 10 0 ANO
odpovědi respondentů
Graf 19 Povědomí o akreditaci zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb
Ze 100 respondentů na otázku, zda ví o možnosti akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb, odpovědělo ano 58 zařízení (58 %), odpověď částečně zvolilo 22 zařízení (22 %) a odpověď ne uvedlo 20 zařízení (20 %). Tzn., že zcela nebo částečně ví o možnosti akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb v 80 zařízeních (80 %).
49
Otázka 19 Domníváte se, že získání akreditace na poskytovanou zdravotní péči by bylo pro vaše zařízení přínosem?
Přínos při získání akreditace 45
37 %
40 %
40 35 absolutní četnost
30
23 %
25 20 15 10 5 0 ANO
ČÁSTEČNĚ
NE
odpovědi respondentů
Graf 20 Přínos pro zařízení při získání akreditace
Na otázku v dotazníku, zda získání akreditace zdravotní péče by bylo pro zařízení přínosem, zvolilo odpověď ano 37 zařízení (37 %), odpověď částečně 40 zařízení (40 %) a odpověď ne 23 zařízení (23 %). Z uvedených odpovědí vyplývá, že získání akreditace zdravotní péče považuje za přínosné zcela nebo částečně 77 zařízení (77 %).
50
Otázka 20 Usilujete o získání akreditace zdravotní péče ve vašem zařízení?
80
Usilování o akreditaci zdravotní péče 69 %
70 60 absolutní četnost
50 40 30 20
15 %
16 %
ANO
ČÁSTEČNĚ
10 0 NE
odpovědi respondentů
Graf 21 Usilování o získání akreditace zdravotní péče
Na otázku, zda dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb usilují o získání akreditace zdravotní péče, ze 100 respondentů zvolilo odpověď ano 15 zařízení (15 %), odpověď částečně 16 zařízení (16 %) a odpověď ne 69 zařízení (69 %). Z uvedených odpovědí lze odvodit, že pouze 31 zařízení (31 %) zcela nebo částečně usiluje o získání akreditace zdravotní péče.
51
3.6 Diskuse Hlavním cílem bakalářské práce bylo zjistit, ve které oblasti dotazovaná pobytová zařízení sociálních služeb splňují podmínky pro akreditaci zdravotní péče. Vedlejšími cíli bylo zjistit připravenost dotazovaných pobytových zařízení sociálních služeb v konkrétních oblastech, které jsou při akreditaci zdravotní péče hodnoceny. Vzhledem k tomu, že akreditace zdravotní péče v sociálních službách je v České republice novinkou, byl stanoven jeden vedlejší cíl, který zjišťuje povědomí a zájem dotazovaných zařízení o akreditaci zdravotní péče. Cíl 1 – Zmapovat připravenost v oblasti řízení kvality a bezpečí zdravotní péče. Otázky z dotazníku č. 1, 2, 3 se vztahují k zavedenému systému vnitřní kontroly na oblast zdravotní péče. Při zvolení odpovědi ano na otázky č. 1, 2, 3 lze usoudit, že systém interního auditu zaměřeného na poskytovanou zdravotní péči je zcela zaveden v průměru u 61 % dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek 1, 2, 3 (64 %, 45 %, 74 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na všechny tři otázky zvolila dotazovaná zařízení v 32 % (aritmetický průměr otázek 1, 2, 3 s odpovědí částečně – 32 %, 42 %, 22 %). Z toho lze odvodit, že částečně je zaveden systém vnitřní kontroly zaměřený na oblast zdravotní péče ve 32 % dotazovaných zařízeních. Pokud bychom hodnotili odpověď ano a odpověď částečně společně, dojdeme k výsledku 46,5 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky č. 1, 2, 3 – 64 %, 32 %, 45 %, 42 %, 74 %, 22 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních je zcela nebo částečně zaveden systém vnitřní kontroly, odpovědní pracovníci jsou v oblasti vnitřní kontroly zaškoleni a závěry vnitřní kontroly slouží ke zvyšování kvality a bezpečí ve 46,5 %. Hypotéza 1 – Předpokládám, že méně než 20 % dotazovaných zařízení má zaveden systém interního auditu. Na otázky v dotazníku vztahující se k zavedenému systému interního auditu zvolilo odpověď ano 61 % zařízení, odpověď částečně 32 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 46,5 % zařízení. Hypotéza 1 se nepotvrdila. Otázky z dotazníku č. 4, 5, 6 se vztahují k oblasti systému sledování a analýze nežádoucích událostí. Při zvolení odpovědi ano na otázky č. 4, 6 lze usoudit, že systém sledování a analýza nežádoucích událostí je zcela zaveden v průměru u 66 % 52
dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek 4, 6 (70 %, 62 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na otázky 4, 6 zvolila dotazovaná zařízení v 27 % (aritmetický průměr otázek 4, 6 s odpovědí částečně – 26 %, 28 %). Z toho lze odvodit, že částečně je zaveden systém sledování a analýzy nežádoucích událostí ve 27 % dotazovaných zařízeních. Při společném hodnocení odpovědi ano a odpovědi částečně, dojdeme k výsledku 46,5 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky č. 4, 6 – 70 %, 26 %, 62 %, 28 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních je zcela nebo částečně zaveden systém sledování a analýzy nežádoucích událostí ve 46,5 %. Otázka č. 5 se dotazuje, jaké nežádoucí události jsou v zařízení sledovány. Dotazovaná zařízení mohla zvolit více odpovědí. Sledování výskytu pádů označilo 96 zařízení (96 %), výskyt dekubitů 84 zařízení (84 %), výskyt nosokomiálních infekcí 35 zařízení (35 %), sledování jiné nežádoucí události uvedlo 34 zařízení (34 %). Hypotéza 2 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má zaveden systém sledování nežádoucích událostí. Na otázky v dotazníku vztahující se k systému sledování a analýzy nežádoucích událostí zvolilo odpověď ano 66 % zařízení, odpověď částečně 27 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 46,5 % zařízení. Hypotéza 2 se nepotvrdila. Cíl 2 – Zmapovat připravenost v oblasti poskytované zdravotní péče a její kontinuity. Otázky z dotazníku č. 7, 8, 9 se vztahují k vypracovaným standardním postupům na poskytovanou zdravotní péči a k systému vedení zdravotnické dokumentace. Odpověď ano zvolilo v průměru 72 % dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek 7, 8, 9 (92 %, 44 %, 80 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na otázky č. 7, 8, 9 zvolila dotazovaná zařízení v 22,3 % (aritmetický průměr otázek č. 7, 8, 9 s odpovědí částečně – 7 %, 44 %, 16 %). Z odpovědí vyplývá, že částečně mají vypracované standardní postupy na poskytovanou zdravotní péči a systém vedení zdravotnické dokumentace ve 22,3 % dotazovaných zařízeních. Při společném hodnocení odpovědi ano a odpovědi částečně, dojdeme k výsledku 47,2 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky 7, 8, 9 – 92 %, 7 %, 44 %, 44 %, 80 %, 16 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních jsou zcela nebo částečně vypracované standardní postupy na poskytovanou zdravotní péči a je zaveden systém vedení zdravotnické dokumentace ve 47,2 %. 53
Hypotéza 3 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracované postupy na poskytovanou zdravotní péči a její dokumentaci. Na otázky v dotazníku vztahující se k vypracovaným standardním postupům na zdravotní péči a její dokumentaci zvolilo odpověď ano 72 % zařízení, odpověď částečně 22,3 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 47,2 % zařízení. Hypotéza 3 se nepotvrdila. Otázky z dotazníku č. 10, 11, 12 se vztahují k systému předávání informací týkajících se zdravotního stavu klientů. Odpověď ano zvolilo v průměru 77 % dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek č. 10, 11, 12 (93 %, 85 %, 53 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na otázky č. 10, 11, 12 zvolila dotazovaná zařízení v 16,3 % (aritmetický průměr otázek 10, 11, 12 s odpovědí částečně – 7 %, 12 %, 30 %). Z odpovědí vyplývá, že částečně mají vypracovaný systém předávání informací týkající se zdravotního stavu klientů v 16,3 % dotazovaných zařízeních. Společnou odpověď ano nebo odpověď částečně, zvolilo 46,7 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky č. 10, 11, 12 – 93 %, 7 %, 85 %, 12 %, 53 %, 30 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních je zcela nebo částečně zaveden systém předávání informací týkající se zdravotního stavu klientů ve 46,7 %. Hypotéza 4 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má zaveden systém předávání informací týkající se zdravotního stavu klientů. Na otázky v dotazníku vztahující se k zavedenému systému předávání informací o zdravotním stavu klientů, zvolilo odpověď ano 77 % zařízení, odpověď částečně 16,3 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 46,7 % zařízení. Hypotéza 4 se nepotvrdila. Cíl 3 – Zmapovat připravenost v oblasti hygieny a protiepidemiologických opatření. Na otázky z dotazníku č. 13, 14, 15, 16, 17, které se vztahují k oblasti hygieny a protiepidemiologických
opatření,
zvolilo
odpověď
ano
v průměru
85,6
%
dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek č. 13, 14, 15, 16, 17 (97 %, 87 %, 89 %, 88 %, 67 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na otázky č. 13, 14, 15, 16, 17 zvolila dotazovaná zařízení v 9,2 % (aritmetický průměr otázek 13, 14, 15, 16, 17 s odpovědí částečně – 3 %, 10 %, 6 %, 11 %, 16 %). Z odpovědí vyplývá, že částečně mají vypracovanou metodiku týkající se hygieny, dezinfekce a opatření snižující výskyt nosokomiálních infekcí systém v 9,2 % dotazovaných zařízeních.
54
Společnou odpověď ano nebo odpověď částečně, zvolilo 47,4 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky 13, 14, 15, 16, 17 – 97 %, 3 %, 87 %, 10 %, 89 %, 6 %, 88 %, 11 %, 67 %, 16 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních je zcela nebo částečně zavedena metodika týkající se hygieny, dezinfekce a opatřeních snižující výskyt nosokomiálních infekcí ve 47,4 %. Hypotéza 5 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má vypracovanou metodiku týkající se hygieny, dezinfekce a opatření snižující výskyt nosokomiálních infekcí. Na otázky v dotazníku vztahující se k vypracované metodice týkající se hygieny, dezinfekce a opatření snižující výskyt nosokomiálních infekcí, zvolilo odpověď ano 85,6 % zařízení, odpověď částečně 9,2 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 47,4 % zařízení. Vzhledem k tomu, že více než 80 % (85,6 %) zvolilo odpověď ano, hypotéza 5 se potvrdila. Cíl 4 – Zmapovat postoj dotazovaných zařízení na možnost akreditace zdravotní péče. Na otázky z dotazníku č. 18, 19, 20, které se vztahují k oblasti znalosti a zájmu o akreditaci zdravotní péče, zvolilo odpověď ano v průměru 36,7 % dotazovaných zařízení. Jde o aritmetický průměr otázek č. 18, 19, 20 (58 %, 37 %, 15 %) s odpovědí ano. Odpověď částečně na otázky č. 18, 19, 20 zvolila dotazovaná zařízení ve 26 % (aritmetický průměr otázek 18, 19, 20 s odpovědí částečně – 22 %, 40 %, 16 %). Z odpovědí vyplývá, že částečné povědomí a zájem o akreditaci zdravotní péče je ve 26 % dotazovaných zařízeních. Společnou odpověď ano nebo odpověď částečně zvolilo 31,3 % (aritmetický průměr odpovědí ano a částečně na otázky 18, 19, 20 – 58 %, 22 %, 37 %, 40 %, 15 %, 16 %). To znamená, že v dotazovaných zařízeních mají zcela nebo částečné povědomí a zájem o akreditaci zdravotní péče ve 31,3 %. Hypotéza 6 – Předpokládám, že více než 80 % dotazovaných zařízení má kladný postoj k akreditaci zdravotní péče v sociálních službách. Na otázky v dotazníku vztahující se k povědomí a zájmu o akreditaci zdravotní péče zvolilo odpověď ano 36,7 % zařízení, odpověď částečně 26 % zařízení, společnou odpověď ano nebo částečně zvolilo 31,3 % zařízení. Hypotéza 6 se nepotvrdila. Překvapující jsou odpovědi na poslední dvě otázky dotazníku. Otázka č. 19 se dotazuje na přínos akreditace zdravotní péče. Zde dotazovaná zařízení volí odpověď ano ve 37 %, odpověď částečně ve 40 %. Avšak při dotazování na otázku č. 20, která se ptá, 55
zda dotazovaná zařízení usilují o akreditaci zdravotní péče, odpověď ano zvolilo jen 15 % respondentů a odpověď částečně 16 %. Pro nenalezení zdrojů na téma podobného výzkumu v České republice ani ve světě nebylo provedeno srovnání výsledku výzkumu bakalářské práce s výsledky jiných výzkumů.
56
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Z uskutečněného výzkumu v rámci bakalářské práce vyplývá několik následujících doporučení pro praxi: Zdravotní péče poskytovaná v pobytových zařízeních sociálních služeb nemá tak jasnou strukturu jako péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních. To ukazují fakta související s jednotlivými oblastmi, jako je kvalita a bezpečí poskytované péče, poskytování zdravotní péče a její kontinuita a také hygienická a protiepidemiologická opatření. Ve všech těchto okruzích dosahovala dotazovaná zařízení úplnou připravenost k akreditaci od 61 % do 85,6 % a částečnou připravenost od 9,2 % do 32 %. Proto by dle mého názoru měla být pro pobytová zařízení sociálních služeb poskytující zdravotní péči nastavena pravidla související s poskytováním zdravotní péče. Rovněž po vyhodnocení otázek v dotazníku č. 18, 19, 20 týkajících se povědomí o možnosti akreditace zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb vyplývá, že tato možnost není zatím mezi poskytovateli zdravotní péče v sociálních službách příliš známá. Proto by se informace o akreditaci měly nějakým příznivým způsobem dostat ke zřizovatelům, managementu a ke koordinátorům zdravotní péče v sociálních službách. Informace by mohly být zveřejňovány jednak formou článků v odborných časopisech, ale zejména skrze školení na dané téma. Překvapující jsou odpovědi na poslední dvě otázky dotazníku. Otázka č. 19 se dotazuje na přínos akreditace zdravotní péče. Zde dotazovaná zařízení volí odpověď ano pouze ve 37 %, odpověď částečně ve 40 %. Otázka č. 20 se ptá dotazovaných zařízení, zda o akreditaci zdravotní péče usilují. Odpověď ano zvolilo jen 15 % respondentů, odpověď částečně 16 %. To vypovídá o tom, že není žádný vnější tlak ze strany zřizovatelů ani zdravotních pojišťoven co by plátců péče, aby zařízení sociálních služeb usilovala o získání akreditace. Rovněž management sociálních služeb zodpovídající za zdravotní péči zřejmě necítí potřebu dokladovat kvalitní a bezpečnou péči. Doporučení v tomto okruhu otázek je spíše obecné. Záměrem managementu by měla být ochrana svých klientů a také pracovníků před případnými soudními spory souvisejícími s poskytováním zdravotní péče. Cestou k tomu je nastavení jasných pravidel a potvrzení správnosti těchto pravidel nezávislým garantem.
57
Podle Machiavelliho nemůže nastat změna bez omezení existujících systémů. Tato změna, jakkoliv dobře míněná, se setká s prudkým odporem lidí, kteří ze systému těží. Změna nastane pouze, pokud vytvoříme pádný důvod, které části systému potřebují zlepšit (Ross, 2013).
58
4 Závěr Bakalářská práce na téma Připravenost pobytových zařízení sociálních služeb na akreditaci zdravotní péče je rozdělena do dvou základních částí -
teoretické
a praktické. V úvodu teoretické části jsou popsány druhy poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb a způsoby jejich financování. Další oddíl je věnovaný akreditaci zdravotní péče a standardům kvality. Jsou zde uvedeny akreditační systémy platné v současné době v České republice. Po úvodu jsou stanoveny cíle práce a pracovní hypotézy pro praktickou část práce. V dalších kapitolách jsou rozpracovány všechny oblasti, které se vztahují k poskytování zdravotní péče a jsou při akreditačním šetření hodnoceny. První oblastí je kvalita a bezpečí poskytované zdravotní péče. Tato oblast zahrnuje systém interního auditu, sledování nežádoucích událostí, standardy zdravotní péče a analýzu dat vedoucích ke zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Druhá oblast popisuje poskytování zdravotní péče. Obsahem jsou jednotlivé okruhy, ve kterých je zdravotní péče poskytována (zavedení ošetřovatelského procesu, nutriční péče, kardiopulmonální resuscitace, aplikace léků, aktivizace a ošetřovatelská rehabilitace atd.). Třetím okruhem je dostupnost a kontinuita zdravotní péče. Tato oblast zahrnuje kontinuitu péče v rámci pobytového zařízení sociálních služeb a mimo něj. A také možnost poskytování paliativní péče. Čtvrtá oblast se zabývá hygienou prostředí a protiepidemiologickými opatřeními. Poslední, pátou oblastí je řízení lidských zdrojů. Tento okruh je zaměřen na personální zajištění péče. Na začátku praktické části je popsána metodika výzkumu. Zvolenou metodou je nestandardizovaný dotazník vlastní konstrukce, skládající se z dvaceti otázek. Otázky se vztahují ke hlavnímu cíli výzkumu, čtyřem dílčím cílům a šesti hypotézám. V další části textu je popsán výběr respondentů, výzkumné prostředí a průběh výzkumu. Cílovou skupinou pro dotazování je management pobytových zařízení sociálních služeb zodpovídající za zdravotní péči. Distribuce a sběr vyplněných dotazníků probíhal elektronickou formou na stránkách Survio.com. Po ukončení dotazování stránky 59
Survio.com nabízí statistické vyhodnocení dotazníkového šetření, které je uvedeno v analýze získaných dat. V následující kapitole jsou zpracována data z dotazníkového šetření. Úvodní demografická otázka rozděluje dotazovaná zařízení podle zřizovatele do čtyř skupin, z nichž největší jsou zařízení zřizovaná krajem (46,3 %). Dále jsou vyhodnoceny odpovědi na jednotlivé otázky z dotazníku. Pro názornost je ke každé otázce přiřazen názorný graf. V diskusi jsou vyhodnoceny stanovené cíle a jednotlivé hypotézy. V žádné oblasti poskytované zdravotní péče nejsou dotazovaná zařízení připravena na akreditaci zdravotní péče na 100 %. Nejlépe jsou zařízení připravena v oblasti hygieny a protiepidemilogických opatření (85,6 % zařízení uvedla odpověď ano), následně v oblasti poskytované zdravotní péče (72 % zařízení s odpovědí ano) a její kontinuity (77 % zařízení). Největší nedostatky mají dotazovaná zařízení v oblasti kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče (interní audit má zaveden 61 % zařízení, nežádoucí události sleduje 66 % zařízení). V závěru praktické části jsou dána doporučení pro praxi, která by vedla ke zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Doporučení jsou dána spíše formou zamyšlení, která by mohla vést ke zlepšení výsledků v jednotlivých hodnocených oblastech.
60
Seznam použité literatury GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 237 str. ISBN 978-80-247-1868-2. HARTLEY, M. Řeč těla v praxi. Praha: Portál, s.r.o., 2004. 103 str. ISBN 80-7178-844-9. HERMANOVÁ, M. Měření kvality péče. In Sociální služby: odborný časopis. 2009, ročník 11, s. 10-11. ISSN 1802-0046. HŘIB, Z. Klasifikace nežádoucích událostí [online]. © 2014 [cit. 2014-9-5]. Dostupné z: http:// www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/NU/metodika/. Charta
práv
seniorů
[online].
©
2014
[cit.
2014-9-15].
Dostupné
z: http://www.revmacentrum.cz/doc/prava_pacientů_prav_senioru.pdf. JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: Portál, s.r.o., 2009. 294 str. ISBN 978-80-7367-592-9. KALVACH, Z. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 336 str. ISBN 978-80-247-2490-4. KURUCOVÁ, A. První pomoc. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 165 str. ISBN 978-80-247-2168-2. MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 128 str. ISBN 978-80-247-3171-1. MOLEK, J. Jak řídit k prosperitě – Inspirátor vedoucího.
In Ošetřovatelská péče:
odborný časopis zdravotnických pracovníků v sociálních službách. 2013, č. 1, s. 22-25. ISSN neuvádí. PAZDZIORA, E. Zabezpečení přenosu nákazy – Hygiena rukou. In Sociální péče: odborný časopis pracovníků sociálních služeb. 2009, č. 5, s. 9-11. ISSN 1213-2330. POLICAR, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 223 str. ISBN 978-80-247-2358-7. PROCHÁZKA, J. Financování zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. In Sociální služby: odborný časopis. 2014, ročník 16, č. 2, s. 12-13. ISSN 18037348. Ministerstvo zdravotnictví. Resortní bezpečnostní cíle. [online]. © 2014 [cit. 2014-12-9]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/KvalitaABezpeci/obsah/resortnibezpecnostni-cile-_2922_29.html. 61
ROBNETT, R. H., CHOP, W. C. Gerontology for the Health Care Professional. London (United Kingdom): Jones and Bartlett Publishers, 315 str. ISBN 978-0-76375605-5. ROSS, T., K. Health Care Quality Management: Tools and Applications. Somerset, NJ, USA: John Wiley and Sons, Incorporated, 2013. 621 str. ISBN 9781118505533. Spojená akreditační komise. [online]. © 2014 [cit. 2014-10-17]. Dostupné z: http://www.sakcr.cz/cz-main/napsali-o-nas/rok-2012/pohled-vzp-na-garanci-kvality-vezdravotnictvi-.631/ Spojená akreditační komise. Akreditační standardy pro zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb [online]. © 2015 [cit. 2014-01-07]. Dostupné z: http://www.sakcr.cz/cz. ŠKRLA, P. Především neublížit. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-7013-417-4. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 199 str. ISBN 978-80-247-2616-8. VAVERKOVÁ, R. Nozokomiální infekce – nikdy nekončící boj. In Ošetřovatelská péče: odborný časopis pro pobytové a terénní sociální služby. 2013, č. 2, s. 6-7. ISSN neuvádí. VONDRÁČEK, L., VONDRÁČEK, J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče II. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 68 str. ISBN 80-247-1919-3. VYHLÁŠKA č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. VYHLÁŠKA č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 111/2007 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích, ve znění pozdějších předpisů. ZÁKON č. 372/2011 Sb., zdravotnických službách, ve znění pozdějších předpisů. 62
Seznam grafů a tabulek Graf 1 Zřizovatelé pobytových zařízení sociálních služeb ............................................. 31 Graf 2 Vnitřní kontrola zaměřená na oblast poskytované zdravotní péče ...................... 32 Graf 3 Proškolení o vnitřní kontrole ............................................................................... 33 Graf 4: Závěry vnitřní kontroly slouží ke zvyšování kvality a bezpečí péče .................. 34 Graf 5 Sledování nežádoucích událostí ........................................................................... 35 Graf 6 Sledované nežádoucí události .............................................................................. 36 Graf 7 Analýza nežádoucích událostí ............................................................................. 37 Graf 8 Standardy na ošetřovatelské postupy ................................................................... 38 Graf 9 Systém nutriční péče ............................................................................................ 39 Graf 10 Metodika vedení ošetřovatelské dokumentace .................................................. 40 Graf 11 Předávání informací mezi zdravotnickými pracovníky ..................................... 41 Graf 12 Předávání informací mezi všemi poskytovateli péče ......................................... 42 Graf 13 Předávání informací do jiného zařízení ............................................................. 43 Graf 14 Hygienický a dezinfekční plán .......................................................................... 44 Graf 15 Nakládání s nebezpečným odpadem .................................................................. 45 Graf 16 Manipulace s čistým a špinavým prádlem ......................................................... 46 Graf 17 Správné postupy při mytí a dezinfekci rukou .................................................... 47 Graf 18 Proškolení o hygienické dezinfekci rukou ......................................................... 48 Graf 19 Povědomí o akreditaci zdravotní péče v pobytových zařízeních sociálních služeb............................................................................................................................... 49 Graf 20 Přínos pro zařízení při získání akreditace .......................................................... 50 Graf 21 Usilování o získání akreditace zdravotní péče ................................................... 51 Tabulka 1 Zřizovatel dotazovaných pobytových zařízení sociálních služeb .................. 31 Tabulka 2 Sledované nežádoucí události ........................................................................ 36
63
Seznam příloh Příloha 1 Dotazník do bakalářské práce Příloha 2 Text dopisu při oslovení ředitelů pobytových zařízení sociálních služeb
64
