1. számú melléklet
Nyilatkozat
Alulírott ______________________________ név ____________________________ szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. § (4) f.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy az állam által, fenti rendelet 6. § (1) bekezdésében szereplő pályázati céllal összefüggésben kiírt pályázatra pályázatot nyújtottam be, mely pályázat mindenben megegyezik jelen pályázat tartalmával/nem nyújtottam be pályázatot*. Jelen pályázatomhoz csatoltam: - az állami pályázat befogadásáról szóló befogadói nyilatkozatot*, - az állami pályázat hiánypótlását*, - az állami pályázat eredményről szóló döntést* 2 egyszerű másolati példányban.
Paks, _________________ év ___________ hó ________ nap
______________________________ pályázó saját kezű aláírása
Előttünk, mint tanuk előtt: 1.)
2.)
Név: Lakcím: Aláírás:
Név: Lakcím: Aláírás: * a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó
1
2. számú melléklet
Nyilatkozat Alulírott ______________________________ név ____________________________ szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. § (4) bekezdés g.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy a pályázatban csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. § - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelel / a pályázatban nem csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. § - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelelnek (ez utóbbi esetben meg kell adni a lakás címét, helyrajzi számát, az ott elvégezni kívánt munka műszaki tartalmát, és a pályázat lakásra jutó bruttó költségét)* ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Paks, _________________ év ___________ hó ________ nap ______________________________ pályázó saját kezű aláírása Előttünk, mint tanuk előtt: 1.)
2.)
Név: Lakcím: Aláírás:
Név: Lakcím: Aláírás: *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó és kitöltendő
2
3. számú melléklet
Nyilatkozat
Alulírott ______________________________ név ____________________________ szám alatti lakos mint pályázó (támogatott), felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 8. § (12) és (13) bekezdésével összefüggésben nyilatkozom, hogy a támogatás felhasználása a pályázatban szereplő adatok, tények, műszaki tartalom és a munkák teljeskörű elvégzése, valamint a fenti rendelet előírásainak megfelelően történt meg. A nyilatkozathoz csatolom a beruházásra (a teljes beruházási költségre vonatkozóan és a pályázatban megadott anyag + munkadíj bontásban) vonatkozó számlák másolatát* / a hitel részbeni vagy teljes visszafizetését igazoló banki befizetési bizonylat másolatát*. Paks, _________________ év ___________ hó ________ nap
______________________________ pályázó (támogatott) saját kezű aláírása
Előttünk, mint tanuk előtt: 1.) Név: Lakcím: Aláírás:
2.) Név: Lakcím: Aláírás: *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó
3
4. számú melléklet
Nyilatkozat Pályázó neve:…………………………………………………………………………………… Lakcíme/székhelye:……………………………………………………………………………. Születési helye, ideje:………………………………………………………………………….. Nyilvántartásba vételi okirat száma:…………………………………………………………. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:……………………………………………………. Szervezet képviselőjének neve:……………………………………………………………….. Bankszámla száma:……………………………………………………………………………. Alulírott nyilatkozom, hogy a.) jelen pályázati eljárásban döntés-előkészítőként, vagy döntéshozóként nem vettem részt/részt vettem* b.) a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 2.§.d.) pontja alapján kizárt közjogi tisztségviselő vagyok/nem vagyok* c.) az a.)-b.) pont alá tartozó személyek közeli hozzátartozója vagyok/nem vagyok* d.) a pályázatot benyújtó alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, szakszervezet illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egységének vezető tisztségviselője, az alapítvány kezelő szervének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja az a.)-c.) pont alá tartozó személy/nem tartozó személy* e.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben együttműködési megállapodást kötött/nem kötött* Magyarországon bejegyzett párttal
1
f.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben párttal közös jelöltet állított/nem állított* országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson g.) a pályázó pályázati eljárásban való részvételből való kizárásának tényét a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 13.§. alapján honlapon közzé tették/ nem tették közzé* *A megfelelő rész aláhúzandó. A magánszemélyeknek az a.)-c.) és g.) pontok szerinti nyilatkozatot, az egyéb szervezetek képviselőinek a d.)-f.) és g.) pontban meghatározott nyilatkozatot kell kitölteni. ______________ ,200. ___________________________
______________________________________ pályázó vagy képviseletre jogosult aláírása Előttünk, mint tanuk előtt: 1.) Név: Lakcím: Aláírás:
2.) Név: Lakcím: Aláírás:
2
