1. számú melléklet
Nyilatkozat
Alulírott ______________________________ név ____________________________ szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. § (4) f.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy az állam által, fenti rendelet 6. § (1) bekezdésében szereplő pályázati céllal összefüggésben kiírt pályázatra - pályázatot nyújtottam be, mely pályázat mindenben megegyezik jelen pályázat tartalmával * (vagy) - nem nyújtottam be pályázatot*. Jelen pályázatomhoz csatoltam: - az állami pályázat befogadásáról szóló befogadói nyilatkozatot*, - az állami pályázat hiánypótlását*, - az állami pályázat eredményről szóló döntést* 2 egyszerű másolati példányban.
Paks, _________________ év ___________ hó ________ nap
______________________________ pályázó saját kezű aláírása
Előttünk, mint tanúk előtt: 1.)
2.)
Név: Lakcím: Aláírás:
Név: Lakcím: Aláírás: * a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó
1
2. számú melléklet
Nyilatkozat Alulírott ______________________________ név ____________________________ szám alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. § (4) bekezdés g.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy - a pályázatban csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. § - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelel * (vagy) - a pályázatban nem csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. § - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelelnek (ez utóbbi esetben meg kell adni a lakás címét, helyrajzi számát, az ott elvégezni kívánt munka műszaki tartalmát, és a pályázat lakásra jutó bruttó költségét)* ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Paks, _________________ év ___________ hó ________ nap ______________________________ pályázó saját kezű aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 1.)
2.)
Név: Lakcím: Aláírás:
Név: Lakcím: Aláírás: *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó és kitöltendő
2
4. sz. melléklet
Nyilatkozat Pályázó neve:…………………………………………………………………………………… Lakcíme/székhelye:……………………………………………………………………………. Születési helye, ideje:………………………………………………………………………….. Nyilvántartásba vételi okirat száma:…………………………………………………………. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:……………………………………………………. Szervezet képviselőjének neve:……………………………………………………………….. Bankszámla száma:……………………………………………………………………………. Alulírott nyilatkozom, hogy a.) jelen pályázati eljárásban döntés-előkészítőként, vagy döntéshozóként nem vettem részt/részt vettem* b.) a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 2.§.d.) pontja alapján kizárt közjogi tisztségviselő vagyok/nem vagyok* c.) az a.)-b.) pont alá tartozó személyek közeli hozzátartozója vagyok/nem vagyok* d.) a pályázatot benyújtó alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, szakszervezet illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egységének vezető tisztségviselője, az alapítvány kezelő szervének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja az a.)-c.) pont alá tartozó személy/nem tartozó személy* e.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben együttműködési megállapodást kötött/nem kötött* Magyarországon bejegyzett párttal
3
f.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben párttal közös jelöltet állított/nem állított* országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson g.) a pályázó pályázati eljárásban való részvételből való kizárásának tényét a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 13.§. alapján honlapon közzé tették/ nem tették közzé* *A megfelelő rész aláhúzandó. A magánszemélyeknek az a.)-c.) és g.) pontok szerinti nyilatkozatot, az egyéb szervezetek képviselőinek a d.)-f.) és g.) pontban meghatározott nyilatkozatot kell kitölteni. ______________ ,200. ___________________________
______________________________________ pályázó vagy képviseletre jogosult aláírása Előttünk, mint tanúk előtt: 2.) Név: Lakcím: Aláírás:
2.) Név: Lakcím: Aláírás:
4
ÖSSZEFOGLALÓ ADATLAP Pályázó neve: __________________ Beruházás címe: ____________________________ A lakás (ház, épület) építési módja: hagyományos / iparosított (a megfelelő aláhúzandó) 1. A lakás (ház, épület) fűtési módja (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Egyedi fűtés / Központi fűtés / Távfűtés 2. A lakás (ház, épület) melegvíz ellátási módja (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Egyedi (pl. bojler) / Központi ellátási rendszerben (központi melegvíz) / Távhő 3. A felhasznált energiahordozó fajtája (kérjük a megfelelő választ aláhúzni): Földgáz / Vill.energia / Tüzelő olaj / Szilárd energiahordozó (szén, koksz)/ Tüzifa / Távfűtés 4. A meglévő berendezések főbb adatai (Távfűtés esetén nem kell adatokat megadni!) Megnevezés
Típus
Darabszám
Teljesítmény kW/db
Mire szolgál a berendezés Fűtés Melegvíz
5. Adatok az épületről: Falszerkezet:
Vasbeton
Mészhomok tégla
Kisméretű tömör tégla
Falazóblokk
Egyéb: ………………
Falvastagság (cm): Összfelület (m2): 6. A megvalósítandó beruházás adatai: 6.1. CSAK NYÍLÁSZÁRÓ-CSERE ESETÉN TÖLTENDŐ KI! - Meglévő nyílászárók összes felülete: ____ m2 o Ebbel a cserélendő nyílászárók összes felülete: ____ m2 - Beépítendő nyílászárók hőátbocsátási tényező értéke: ____ W/ m2K
6.2. CSAK FŰTÉSKORSZERŰSÍTÉS ESETÉN TÖLTENDŐ KI! Újonnan létesítendő berendezések adatai: Megnevezés Típus Darab- Teljesítmény szám kW/db
Mire szolgál a berendezés Fűtés Melegvíz
6.3. CSAK UTÓLAGOS HŐSZIGETELÉS ESETÉN TÖLTENDŐ KI! Teljes felület Szigetelendő Szigetelés Szigetelés (m2) felület (m2) anyaga vastagsága (cm) Homlokzati falak Lábazat Padlásfödém Aljzat (csak azon sorokat kell kitölteni, ami a pályázatra vonatkozik) 7. Megjegyzés: Kelt: aláírás
