Myositisek Kumánovics Gábor 2013.
Immunológus, mint klinikus
Tisztában van az Az alapbetegség immunológiai hátterével Az egyes szervek eltéréseivel
„Nem ért semmihez” Nem neurológus
…………
Nem kardiológus Nem tüdőgyógyász Nem gastroenterológus ………..
Immunológus
Szerepe: Szakmai: Beteg szempontjából Összehangolás Irányítás Diagnózis Tanácsadás Kezelés „biztos pont” Nyomonkövetés
Mit szeretne az immunológus?
Korai diagnózis
Korai kezelés Kevesebb szervi károsodás Kevesebb szövődmény
Tartós betegkövetés Remissziók – relapsusok időbeli észrevétele Mellékhatások felmérése Egyéb „független” kórképek felismerése
Immunrendszert érintő betegségek • •
•
Allergiák Immunhiányos állapotok Auto-…. Betegségek •
•
Autoinflammatórikus kórképek Autoimmun kórképek • •
Szervspecifikus kórképek Systemás betegségek ̴ kötőszöveti kórképek
Systemás autoimmun betegség kialakulása Genetikai adottság Előfázis (immunológiai eltérések) Nem differenciált collagenosis Klasszikus autoimmun betegség „Alap célszerv” Többi lehetséges érintettség
Izombetegségek
Trauma Infectív kórképek Tumorok
Myopathiák
….. Autoimmun betegségek ……
Vascularis eltérések Neuromuscularis betegségek
Idiopátiás inflammatórikus myopathiák
Izomgyulladás
Fáj Gyengeséggel, Gyulladásos jelenségekkel jár
Izom
Vázizomzat – légzőizmok is! Szívizomzat ̴ harántcsíkolt izomszövet Garat, nyelőcső felsőrésze
Egyéb szervi érintettség
Tüdő Szív Ízület Erek
Raynaud vasculitis
Bőr
Overlap jelenségek
Izomgyulladás
Fájdalom:
Állandó – izomlázszerű fájdalom Gyulladásos típusú – pihenésre, nyugalomban romlik - mérsékelt Nyomásérzékenység - tésztatapintat
Hely:
Proximális izmokban kezdődik
Váll Nyak Csípő Comb
Arcizmokat ált. nem érinti
Gyulladásos jelenségek
Szisztémás:
We: norm. – 50mm/h CRP: norm. -50mg/l CK: 2-3000 – 15000U/ml CK-MB: emelkedett (>25U/ml) LDH, GOT, GPT < CK; gyermekben >CK Vérkép: normál – mérsékelt leukocytosis, anaemia, trombocytosis
Helyi:
UH (kontrasztanyaggal) MR PET-CT
Gyulladásos jelenségek - MR
Diagnosztika
Mintavétel helye
Aktivitás követése
Ödéma Atrophia Hegesedés Elzsírosodás
Gyulladásos jelenségek - MR
Kórképekként eltérő mintázat Eltérő diagnosztikus érték: JDM > IBM > PM/DM
Gyulladásos jelenségek Kontrasztanyagos UH
Aktív akut myositis
Normál v. megnőtt méret Csökkent echogenitás Megnőtt perfúzió
Krónikus myositis
Csökkent méret Csökkent perfúzió Megnőtt echogenitás
Myositist kísérő tünetek
Láz (gyakran hiányozhat) Polyarthritis (nem deformáló jellegű) Raynaud syndroma A kórlefolyás első két évében tumort is keresni kell. A myositis paraneoplasiás jelenség is lehet! Belső szervi érintettség tünetei GI: felső garatizomzat: aspiratios pneumonia. Hypomotilitás Cardialis: myocarditis nyugalmi tachycardiaval. Pulmonalis: interstitialis fibrózis
lm
Sz í
tü ne te k
cc a-
a
s
57%
(3 2)
(4 5)
(5 3)
30%
Si
rit i
(2 8)
22%
sy nd ro m
Po ly ar th
(2 1)
(4 3)
(9 1)
46%
av ar
v
fib ró zi s
s 97%
N ye lé sz
on ál is
yo si ti
M 100
R ay na ud
Pu
Szervi érintettség 48% 34%
80
60
40
20
0
Túlélési esélyek 100
110 100
75
%
80
50
70 60 50 40 0.0
Pulmonalis érintettség van Pulmonalis érintettség nincs 2.5
5.0
25
Van kardiális érintettség Nincs kardiális érintettség
0 0.0
7.5
2.5
5.0
Követés (év)
Követés (év) 100
Túlélés (%)
%
90
50
0 0
5
10
15
20
Követés PM
DM
Tumorral együttes elõfordulás
p<0,0005 7.5
Antitestek - klinikum
Klinikai Immunológia, Medicina Zrt., 2006. Gyulladásos izombetegségek.
Új antitestek AntiCADM-140
RNS helicase C domain protein 1
53% (CADM)
amyopathiás DM-ben, akut súlyos ILD jellemzi
Anti p155/p140
155 kD és 140 kD proteinek, Transkripciós faktorok
20% (DM)
JDM-ben és tumorral társult felnőtt DMben ILD nem jellemző.
Anti-Mup44
44 kD
25-29% IBM
SLE-s és SS szérumban kimutatható Egészségesekben, egyéb AI betegségben nem
Anti-TIF1-у
Súlyos bőrtünetek +malignóma Senzitivitás: 80% Specificitás: 90%
Myositisek felosztása
Klinikopathológiai - (Bohan & Peter, 1977, ill. Whitaker, 1982) Szövettan alapján Antitest pozitivitás alapján
Myositisek klinikopathológiai felosztása (Bohan & Peter, 1977, ill. Whitaker, 1982)
I. Felnőttkori polymyositis II. Felnőttkori dermatomyositis III. Malignus tumorhoz társuló myositis IV. Gyermekkori myositis V. Systemás autoimmun betegséghez társuló myositis VI. Egyéb (zárványtestes, eosinophiliás és lokalizált) myositis
Szövettani felosztás
Acquired immune and inflammatory myopathies: pathologic classification
Myositisek felosztása társult antitestek alapján
Love LA et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine (Baltimore) 1991
Myositisek felosztása
A polymyositis/dermatomyositis diagnosztikai kritériumai
Szimmetrikus proximális izomgyengeség Enzimszint emelkedés (CPK, LDH, transaminase, aldolase) Myopathiás EMG Biopsia (infiltratio, necrosis, degeneratio) Tipikus bőrkiütés
Definitív: 4 (DM esetén az utolsó, 5. kritérium + 3 másik) Valószínű: 3, Lehetséges: 2 kritérium teljesül.
Izombiopszia
Helye: Gyengült az izomzat, de nem atrófiás EMG-vel az ellenoldali izom érintett MR / UH aktív gyulladást mutatott … Több helyről
Módja Nyílt sebészi Tűbiopszia Conchotome
Idiopathiás inflammatorikus myopathiák
Szisztémás autoimmun betegségek, melyek közös jellemzője a a vázizomzat immunmediált gyulladása mely dominálóan a proximalis végtagizomzat szimmetrikus gyengeségéhez, (izomlázszerű) fájdalmához vezet. Incidencia: 0,1-1/100 000/év. Prevalenciája 1-6/100 000. Férfi-nő arány 1:2. Kezdet: 30-60 éves kor
Dermatomyositis
A polymyositisnél rendszerint acutabban kezdődő kórkép Általában a bőrjelenség szembeötlő, kezdődhet ezzel a betegség Heliotrop rash: A felső szemhéj lilásan elszineződhet, periorbitalis oedema van. Gottron-papula: MCP, IP feletti vörhenyes papula Gottron-jel: vörhenyes maculák hámlással az IP, olecranon, patella, med. malleolus. Macularis erythematosus bőrelváltozás: az arcot, ízületek feszitő oldalát, nyakat, hátat, V alakban a mellkast érintheti. később atrophiássá válhat. Calcinosis: Subcutan Intramuxcularis „Szerelő-kéz”: hyperkaratosis, fissurák.
Lehet amyopathiás forma is.
Polymyositis
Kezdete gyakran nem látványos. Nem feltétlenül jár gyorsult We értékkel. Enyhébb eseteket igen könnyü elnézni. Van igen súlyos formája is. Időskori, therapia refractaer myositis: érdemes zárványtestes myositisre is gondolni!
Malignomához társult myositis
Előfordulás: 10-60% Valamivel gyakoribb DM-ben, mint PM-ben. Felnőttekben: Ovarium carcinoma Tüdőtumor Lymphomak Gyomortumor Gyermekkorban: Haematológiai malignomák Ritkább a pulmonalis érintettség.
Gyermekkori myositis
3 új eset /1 000 000/év) Csak 10%-ban van jelen myositis-specificus autoantitest (felnőtt dermatomyositisben ez 50%) Mi-2 antitest a leggyakoribb Antinuclearis autoantiest pozitivitás: 60% vWF:Ag gyakran emelkedett (endothelialis laesio) Serum neopterin gyakran emelkedett Gyakori a cutan vasculitis. Ritkább a tüdőérintettség Ritkább a tumor együttes előfordulása.
PM-DM-hez társuló systemás autoimmun betegségek
SLE Sjögren syndroma Systemás sclerosis MCTD Rheumatoid arthritis
PM-DM-hez társuló más immunológiai betegségek
Crohn betegség PBC Spondylitis ankylotisans Behcet syndroma Myasthenia gravis Hashimoto thyroiditis Autoimmun thrombocytopenia IgA deficientia
Zárványtestes myositis
ffi / nő ~ 2 / 1 Lassan progrediál Jellemzően gyengült izmok: lábszárizmok, lábak dorsalflexorai, quadriceps, csukló- és ujjflexorok, Megkímélt izmok: deltoid-, pectoralis, kézujjak m. interosseusai, arcizmok EMG-n myogen laesio, vagy kevert myogen és neurogen, CK 2–5x emelkedett, 25%-ban normal ANA pozitivitás 20%-ban, 43kD izom protein ellenes antitest – specifikus (52%-ban volt jelen)
IBM
2 fő forma: Sporadikus: 50 évnél idősebb férfiak gyakori garat és légzőizomzat érintettség Familiáris: Autosomalis recessiv vagy dominans 20-30 éves korban kezdődik Alsó végtagi dominancia Gyulladásos tünetek, sejtes infiltratio nincs vagy másodlagos. Kezelése megoldatlan. Corticosteroidokra, cytostaticumokra kevésbé reagál. Ritkábban észlelünk tumorokat.
Ritka myositis formák Focalis myositis Eosinophil fasciitis (scleroderma családba tartozik). Eosinophilia-myalgia syndroma (tryptophan-származék által indukált betegség). Acut neutrophil myositis: Sweet syndroma (neutrophil dermatosis, fibrotisaló myositis, panniculitis). Proliferativ myositis Myositis ossificans Acut orbitalis myositis (ritka, egyoldali, nincs a háttérben systemás betegség, steroidra jól reagál) Acut myositis sarcoidosis részjelenségeként (ritka)
DM-PM kezelése
Alap:
Ha nem reagál vagy belszervi érintettség van = DMARD
Corticosteroidok Azathioprin (steroid kimélő) Cyclophosphamid Methotrexat (diabetesben, ILD tilos - nő a fibrosis veszélye) Cyclosporin A (súlyos, egyéb therapiára refractaer esetekben)
HIVIG (nagy dosisú immunglobulin kezelés: gyermekkori polymyositisben) Nem a CK értéket kezeljük! Fizikoterápia szerepe fontos! Ha az alapbetegség nem aktiv, tornázni kell. Lehet, hogy a myositis remissióba kerül, de az interstitialis tüdőbetegség aktív, aggressiv kezelést igényel!
DM-PM kezelése
A fizioterápia alapvető Remisssióban: rendszeres torna Ezt gyorsan el kell kezdeni az aktív tünetek elmúlása után A steroid indukálta myopathia legjobb kezelése is az aktív torna!
Tisztázandó kérdések az anamnesis felvételekor és a vizsgálat során
Van-e a betegnek más autoimmun megbetegedésre utaló tünete ("tiszta" gyulladásos myopathiája van, vagy valamilyen overlap syndromáról van szó). Milyen gyógyszeres kezelésben részesült korábban (sok gyógyszer okozhat izom laesiót). Volt-e fertőzéses megbetegedése az utóbbi időben (infectiós kórképekhez is társulhat myositis szerű kép). Van-e a családban valamilyen öröklődő izombetegség (myopathia).
Köszönet
Hallgatóságnak Meghívóimnak
