Multirezistentní kmeny - Jak na ně?

Seite 1 von 5

Info 1/2013

Multirezistentní kmeny - Jak na ně? Nejen ve veterinární, ale i v humánní medicíně dochází k významnému nárůstu rezistencí u bakterií a k problémům s antibiotickou terapií.

Methicillin rezistentní MRSA/MRSP:

stafylokoky

Tvorba ß-laktamáz u kmenů stafylokoků je dlouhodobě známá a byla úspěšně překonána díky použití ß-laktamáz jako klavulanát. Rovněž cefalosporiny první generace jako je cefalexin nebo cefalosporiny třetí generace jako je cefovecin mohly být používány s úspěchem proti stafylokokům tvořící ßlaktamázy.

rezistenci na další druhy antibiotik. Byla prokázána rezistence na linkosamidy (clindamycin, linkomycin), makrolidy (erythromycin, clarithromycin), tetracykliny, sulfonamidy kombinované s trimethoprimem a také na fluorchinolony. Počet methicillin rezistentních stafylokoků se zvyšuje nejen u hospodářských zvířat, především pak u prasat, ale bohužel i u společenských zvířat. Kromě toho se vyskytuje methicillin rezistentní Staph. aureus (MRSA)

S rozvojem methicillin rezistentních kmenů se tato situace zcela změnila. Tyto kmeny tvoří penicillin vázající protein (PBP-2a) kódovaný díky genu mecA.

Graf 2: Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního Staphylococcus pseudintermedius (MRSP)

Graf 1: Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus pseudintermedius

Vedle rezistence na ß-laktamová antibiotika jako je penicillin, amoxicillin a cefalosporin vykazují tyto rezistentní kmeny stále častěji

LABOKLIN · LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO. KG Steubenstraße 4 · 97688 Bad Kissingen · Tel.: 0971-72020 · Fax: 0971-68548 · E-Mail: [email protected] · www.laboklin.de

Seite 2 von 5

Graf 3 Rozložení bakteriální rezistence u Staphylococcus aureus

Graf 4 Rozložení rezistence u methicillin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA)

u prasat, ale i u lidí, které kolonizují sliznice nosu, aniž by se projevovaly klinickými příznaky.

V řadě klinických případů nelze vždy odkládat antibiotickou terapii do výsledků antibiogramu. U methicillin rezistentních kmenů se ukazuje nízký nárůst rezistencí u následujících antibiotik:

U společenských zvířat jako je pes a kočka bývá MRSA prokazován nejčastěji ve spojitosti s klinickými problémy. MRSA bývá nejčastěji pozorován u psů v souvislosti s infikovanými ranami, často i po aseptických chirurgiích. U koček je nejčastěji spojen s opakovanými infekcemi dolních močových cest. U psů je v současnosti stále více izolován methicillin rezistentní Staph. pseudintermedius (MRSP). Prokázány byly také koaguláza negativní stafylokoky s přítomností mecA genu. Volba antibiotik pro MRSA/MRSP: Aby se podařilo zvrátit nepříznivou situaci spojenou s rozvojem bakteriální multirezistence, je u všech bakteriálních infekcí s indikací k antibiotické terapii doporučitelné provedení bakteriologie a antibiogramu. Bylo prokázáno, že u MRSA/MRSP kmenů nelze empiricky předpokládat citlivost na ßlaktamová antibiotika, a proto je doporučováno provedení antibiogramů.

Rifampicin: Přestože se jedná o dlouhodobě používané antibiotikum, především pak v hipiatrické praxi u infekcí spojených s Rhodococcus equi, vykazuje většina MRSA/MRSP kmenů odpovídající citlivost. Jeho baktericidní účinky jsou spojené s působením na bakteriální RNA-polymerázu. Díky své liposolubilitě, dobré absorbci a průniku do tkání, stejně tak intracelulární penetraci, může být účinně používán u intracelulárních původců jako jsou mykobakterie nebo Rhodococcus equi. Dávkování pro infekce spojené se Staph. pseudintermedius: 5 mg/kg 1x denně po dobu 10 dní, v indikovaných případech lze použít až 10 mg/kg, doporučuje se dávku rozdělit na 2x denně.


Seite 3 von 5

Použití samotného rifampicinu vede rychle k rozvoji bakteriální rezistence, proto se v humánní medicíně kombinuje jeho použití s dalším baktericidním antibiotikem. Proto se doporučuje stejný postup i v případě veterinární medicíny. Preparát je navíc hořký, proto je často veterinárními pacienty odmítán. U psů jsou časté nežádoucí účinky (cca. u 20 % případů) v podobě zvýšení jaterních hodnot, rovněž oranžové zbarvení spojivky a kůže. Doxycyklin / Tetracyklin V současnosti jsou MRSA/MRSP kmeny citlivé k této skupině antibiotik. Doxycyclin je možné podávat perorálně v dávce 5 mg/kg 2x denně. Nežádoucí účinky jako relativně vzácné a nejčastěji bývají pozorovány trávicí potíže nebo jaterní problémy. Problémy se zbarvením skloviny zubů pozorované u tetracyklinů jsou u doxycyklinu velmi vzácné. Rovněž vstřebávání není ovlivněné potravinami obsahujícími vápník. Účinnou látkou v preparátu je doxycyclinhydrochlorit, leptavá látka, která může vést k težkému poranění sliznice jícnu, pokud zůstane tableta delší dobu v ezofagu. Aby se tomu předešlo, mělo by po podání tablety následovat důsledné zapití či příjem krmiva. Chloramfenikol Citlivost kmenů MRSA/MRSP vedla v poslední době k nárůstu používání tohoto preparátu. Narozdíl od florfenikolu je chloramfenikolpalmitát snadno aplikovatelný perorálně. Florfenikol se používá především u hospodářských zvířat v injekční formě. Jeho biologický poločas rozpadu je natolik krátký, že je nutná jeho aplikace třikrát nebo lépe až čtyřikrát denně. Dávkování: chloromycetinpalmitát 50 mg/kg p.o. 3x denně, pouze tak je možné dosáhnout adekvátně vysoké sérové hladiny, která je proti stafylokokům baktericidní.

denně intramuskulárně. Rovněž orální podávání je dle recentní literatury možné. Doporučuje se pak dávkování ve stejné dávce a frekvenci. Ve srovnání s člověkem je chloramfenikol domácími zvířaty dobře snášen. Poškození kostní dřeně, často pozorované u lidí, se u psů a koček v podstatě nevyskytuje. Z důvodu možného poškození lidského zdraví je nutné dostatečně informovat majitele. Zvýšené opatrnosti je nutné při metabolizaci jiných léků. Chloramfenikol působí jako inhibitor cytochromu P-450 a může tak prodlužovat metabolizaci opiátů, barbiturátů, propofolu a dalších látek. Aminoglykosidy (Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Amikacin) Aminoglykosidy, především gentamicin dosahují vysoké účinnosti proti kmenům MRSA/MRSP. Vzhledem k možné nefrotoxicitě a ototoxicitě by mělo být jeho použití velmi opatrné. Používá se s úspěchem jak lokálně v podobě oftalmologik a otologik, tak injekčně. Baktericidně se podává 1x denně i.v., i.m. nebo s.c. v dávce 10 mg/kg. U subkutánních aplikací může docházet k těžkým iritacím. Při intravenózní aplikaci dochází k nejvyšší plazmatické hladině gentamicinu. Biologická aktivita je ale silně redukována v přítomnosti hnisu. Nežádoucí účinky: Nejsilnější toxický efekt působí na ledviny. Toto nežádoucí působení je nejsilnější u dehydratovaných pacientů, pacientů s již existujícím poškozením ledvin a pacientů v septikémickém stavu. Nefrotoxicita přímo koreluje s délkou podávání léku. Aby se riziko minimalizovalo je doporučovaná současná infuzní terapie provázená laboratorní kontrolou ledvinných parametrů (biochemie, vyšetření močového sedimentu). Důraz je kladený i na optimální korekci kalémie, protože nefrotoxicita je vyšší v přítomnosti hypokalémie.

Pokud se použije florfenikol, doporučuje se u psů a koček dávkování 25-50 mg/kg 2-3x


Seite 4 von 5

Enterokoky V humánní medicíně způsobují enterokoky již delší dobu nozokomiální infekce. Jak se ukazuje, podobnému problému začíná čelit i veterinární medicína. Dva nejčastěji izolovaní původci, Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium, se chovají přitom velmi rozdílně. Přestože je častěji kultivován Enterococcus faecalis, představuje nárůst rezistence větší problém u Enterococcus faecium. Až donedávna byly izolované kmeny enterokoků citlivé k penicillinu G a ampicillinu nebo amoxicillinu. V současnosti se již objevily kmeny enterokoků rezistentní k cefalosporinům a fluorochinolonům. Tyto rezistentní kmeny vykazují často rezistenci na sulfonamidy kombinované s trimethoprimem nebo makrolidy. Přestože jsou tyto rezistentní kmeny citlivé na fluorchinolony, ukazuje se v humánní medicíně, že se nejedná o dobrou volbu. Vzhledem k všeobecně vysokému používání cefalosporinů a inhibitorů gyrázy, které obecně nevykazují vysokou účinnost proti enterokokům, stoupá četnost nozokomiálních infekcí spojených s enterokoky. Ve veterinární medicíně není tento trend na první pohled viditelný, ale objevily se již studie ukazující na stoupající četnost infekcí močových cest způsobených enterokoky. Pokud jsou izolované kmeny enterokoků citlivé k penicillinu G, měl by se přednostně použít ampicillin nebo amoxicillin díky své snadné aplikovatelnosti a to v nejvyšších možných dávkách. U velmi těžkých infekcí je vhodné použít kombinaci ß-laktamového antibiotika a aminoglykosidu. U infekcí ran, infekcí močových cest nebo peritonitidy, u kterých jsou kromě enterokoků izolovány další původci jako gramnegativní bakterie nebo anaerobní bakterie, by se měl vždy provádět antibiogram. V případě cílené antibiotické terapie je možné v těchto případech dosáhnout vysoké úspěšnosti léčby.

Gram-negativní bakterie – aeruginosa, ESBL

multirezistentní Pseudomonas

Gramnegativní bakterie ze zkušenosti dobře odpovídají na fluorochinolony a aminoglykosidy. Rovněž je dobré pamatovat na to, že cefalosporiny první generace, ampicillin nebo amoxicillin již proti těmto bakteriím téměř nefungují. Podobná zkušenost je i u bakterií s ESBL (ß-laktamázy rozšířeného spektra). Kmeny bakterií, které osidlují sliznice střeva jako je E. coli a Enterobacteriaceae jako je Klebsiella spp., Proteus spp., ale také salmonely, vykazují často rezistenci na antibiotika. ß-laktamová antibiotika Proti Pseudomonas aeruginosa působí v rámci této skupiny pouze ureidopenicilliny, k nimž patří mezlocillin, azlocillin, stejně jako piperacillin a karboxypenicilliny jako karbencillin a tikarcillin. Tyto antibiotika jsou dostupná jen pro humánní medicínu a představují rezervní skupinu antibiotik. Ve veterinární medicíně by měly být používány pouze v nejsložitějších případech a na základě schválené úřední výjimky. Tato antibiotika je možné používat pouze jako injekční preparáty. Nevýhodou je nutnost aplikace nejméně 4x denně, stejně jako krátká expirace roztoku po naředění a vysoká cena preparátu. Cefalosporiny Pouze cefalosporiny III. a IV. generace vykazují proti gramnegativním bakteriím dobrý účinek. Bohužel jsou tato antibiotika dostupná pouze jako injekční preparáty, případně jako roztoky pro lokální použití. Cefovecin, depotní antibiotikum, vhodné k použití pro kožní infekce či infekce močových cest, vykazuje dobrou účinnost proti gramnegativním bakteriím, ale bohužel se to netýká Pseudomonas aeruginosa. Z lokálně použitelných cefalosporinů IV. generace je adekvátně účinný cefoperzon (Peracef® intramamární preparát) proti kmenům


Seite 5 von 5

vykazujícím ESBL a rovněž proti Pseudomonas aeruginosa. Bohužel preparát je možné použít pouze lokálně k terapii otitid či zánětu paranálních váčků. Pro účely veterinární medicíny byl vyvinutý cefalosporin IV. generace cefquinom, s registrovaným použitím pro krávy, prasata a koně. Spektrum jeho působnosti zahrnuje téměř všechny grampozitivní bakterie, ale také gramnegativní bakterie. Bohužel rovněž proti tomuto antibiotiku vykazují kmeny Pseudomonas aeruginosa častou rezistenci. Antibiotikum je možné použít i pro psy a kočky, aplikuje se injekčně v dávce 1-2 (3-4) mg/kg s.c. 1x denně.

Fluorchinolony Tato antibiotika fungují jako inhibitory gyrázy a vykazují dobrou efektivitu vůči Pseudomonas aeruginosa a také proti bakteriím s ESBL. Ze studií i našich vlastních pozorování funguje nejlépe enrofloxacin a marbofloxacin, stejně jako nový preparát pradofloxacin. Nižší účinnost bývá pozorována u difloxacinu a ibafloxacin. Aminoglykosidy Tato skupina antibiotik je dobře účinná proti bakteriím s ESBL a také proti Pseudomonas aeruginosa. Amikacin a tobramycin, oba humánní preparáty, jsou nejúčinnější proti vysoce rezistentním kmenům. U zvířat by měly být používány pouze v nejtěžších případech. Amikacin se používá v dávkování 5-10 mg/kg i.v., i.m., nebo s.c 1x denně, tobramycin 5-10 mg/kg 3x denně. Vzhledem k potenciální nefrotoxicitě je vhodné monitorovat pravidelně renální funkce (biochemie, močový sediment).


Multirezistentní kmeny - Jak na ně?

Recommend Documents