Multidisciplinaire Richtlijn Dwang en Drang Onderbouwende Hoofdstukken Versie 4 februari 2015
1
1
Colofon
2 3
Werkgroep onder voorzitterschap van Lieuwe de Haan:
4
Otto-Jan Bikker, Christien van der Hoeven, Irma de Hoop, Rutger Colin Kips, Jan de Moor, Niels
5
Mulder, Anneriek Risseeuw, Elsa Stam, Astrid Vellinga, Rianne Vermeulen, Erin Wagenaar, Bas van
6
Wel, Bert van der Werf
7
Reviewers:
8
Marleen Hermens, Matthijs Oud, Moniek Vlasveld
9
Redactie:
10
Rutger Colin Kips, Peter van Splunteren, Lieuwe de Haan
11
Projectleiding:
12
Peter van Splunteren
13 14
2015 Utrecht
2
1 2
Inhoud Colofon................................................................................................................................................. 2
3
Voorwoord ........................................................................................................................................... 6
4
Samenvatting ....................................................................................................................................... 7
5
Hoofdstuk 1
Inleiding .................................................................................................................. 8
6
1
Inleiding .................................................................................................................................. 8
7
2
Visie ........................................................................................................................................ 8
8
3
Dwang ..................................................................................................................................... 9
9
4
Drang ...................................................................................................................................... 9
10
5
Doel richtlijn ......................................................................................................................... 10
11
6
Doelgroep ............................................................................................................................. 10
12
7
Patiëntengroep ..................................................................................................................... 11
13
8
Werkwijze ............................................................................................................................. 11
14
9
Leeswijzer ............................................................................................................................. 12
15
Literatuur ....................................................................................................................................... 14
16
Hoofdstuk 2
Epidemiologie ....................................................................................................... 15
17
1
Inleiding ................................................................................................................................ 15
18
2
Wet Bopz .............................................................................................................................. 15
19
3
Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland .................... 17
20
4
Vóórkomen dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen ................................ 18
21
5
Trends in dwangtoepassing .................................................................................................. 19
22
6
Regionale verschillen binnen Nederland .............................................................................. 21
23
7
Dwangtoepassing in het buitenland ..................................................................................... 22
24
8
Conclusie .............................................................................................................................. 23
25
Literatuur ....................................................................................................................................... 24
26
Hoofdstuk 3
De rollen van de verschillende actoren ................................................................ 26
27
1
Inleiding ................................................................................................................................ 26
28
2
Samenwerking, verantwoordelijkheid en hoofdbehandelaarschap .................................... 26
29
3
De rol van de verschillende zorgverleners ........................................................................... 28
30
4
Samenwerking met naastbetrokkenen ................................................................................ 33
31
5
Privacy en beroepsgeheim ................................................................................................... 36
32
Literatuur ....................................................................................................................................... 39
33 34
Hoofdstuk 4 1
Preventie............................................................................................................... 41
Inleiding ................................................................................................................................ 41
3
1
2
Praktijkoverwegingen ........................................................................................................... 42
2
3
Wetenschappelijke onderbouwing ...................................................................................... 48
3
4
Aanbevelingen ...................................................................................................................... 54
4
Literatuur ....................................................................................................................................... 57
5
Hoofdstuk 5
Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie ............................................................. 60
6
1
Inleiding ................................................................................................................................ 60
7
2
Uitvoering psychiatrisch onderzoek ..................................................................................... 60
8
3
Risicotaxatie.......................................................................................................................... 63
9
4
Gevaar .................................................................................................................................. 68
10
5
Wils(on)bekwaamheid.......................................................................................................... 74
11
6
Aanbevelingen ...................................................................................................................... 78
12
Literatuur ....................................................................................................................................... 80
13
Hoofdstuk 6
Besluitvorming ...................................................................................................... 84
14
1
Inleiding ................................................................................................................................ 84
15
2
Ethische kaders ..................................................................................................................... 85
16
3
Juridische Kaders .................................................................................................................. 87
17
4
Professionele kaders ............................................................................................................ 98
18
5
Maatschappelijke kaders .................................................................................................... 100
19
6
Zorgvuldigheidseisen .......................................................................................................... 101
20
Literatuur ..................................................................................................................................... 102
21
Hoofdstuk 7
Uitvoering en evaluatie van dwangtoepassing .................................................. 104
22
1
Inleiding .............................................................................................................................. 104
23
2
Dwangmaatregelen gericht op behandeling en gericht op beveiliging ............................. 104
24
3
Overzicht van dwangmaatregelen en wetenschappelijke evidentie ................................. 105
25
4
Herstelondersteunende zorg.............................................................................................. 112
26
5
Rol en effect van onafhankelijke consultatie ..................................................................... 113
27
6
Evaluatie van dwangtoepassingen ..................................................................................... 115
28
7
Dwang in de thuissituatie onder de WvGGz....................................................................... 118
29
8
Aanbevelingen .................................................................................................................... 119
30
Literatuur ..................................................................................................................................... 120
31
Hoofdstuk 8
Randvoorwaarden .............................................................................................. 123
32
1
Inleiding .............................................................................................................................. 123
33
2
Inrichting en bouwkundige voorzieningen ......................................................................... 123
34
3
Behandelklimaat ................................................................................................................. 124 4
1
4
Samenwerken ..................................................................................................................... 124
2
5
Deskundigheidsbevordering ............................................................................................... 125
3
6
Capaciteit............................................................................................................................. 125
4
7
Administratieve lastendruk ................................................................................................. 125
5
8
Conclusie en aanbevelingen ................................................................................................ 125
6
Literatuur ..................................................................................................................................... 127
7
Bijlagen ............................................................................................................................................ 128
8
Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep en Adviesgroep Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang .. 128
9
Bijlage 2Uitgangsvragen .................................................................................................................. 129
10 11
Bijlage 3 Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten (GGZ Eindhoven, 2009)............................................................................................. 132
12
Bijlage 4 Gevaar Beoordeling Checklist ........................................................................................... 133
13 14
Bijlage 5 Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage 9 WGBO-rapport deel 2 Van Wet naar Praktijk. .................................................................................................................................... 142
15
Bijlage 6 Amsterdamse Vignet Methode ......................................................................................... 146
16
Bijlage 7 MacCAT-T Nederlandse versie .......................................................................................... 147
17
Bijlage 8 Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten. ............................................... 148
18 19 20
5
1
Voorwoord
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Het doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heeft de richtlijn geschreven vanuit de visie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven het voornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwang moet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet altijd worden vermeden. In 2008 verscheen de monodisciplinaire “Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling”. Destijds was de Wet Bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) van kracht. De voorliggende richtlijn is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. Verder is van belang dat binnen afzienbare tijd de Wet Bopz zal worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Op het moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze richtlijn opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met de beginselen van de nieuwe Wet WvGGz. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. Deze richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familieleden, professionals en experts zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan met dwang en drang is gebaseerd op de samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden en specifieke problemen vragen altijd om een individuele afweging. De werkgroep heeft getracht de overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerd zijn. De werkgroep heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep treft u in de bijlage. De richtlijn bestaat uit een beknopte tekst met aanbevelingen en een uitgebreidere tekst waarin aanbevelingen onderbouwd worden met behulp van ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijk onderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen en professionals. De werkgroep hoopt dat deze richtlijn bijdraagt aan het voorkomen en verminderen van dwang en mocht dwang onvermijdelijk zijn aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassen van dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
44
6
1
Samenvatting
2 3 4 5 6
De tekst van de samenvatting is ook opgenomen in een apart document met de bedoeling die breed te verspreiden onder professionals, instellingen en belangstellenden.
7
1 2
Hoofdstuk 1
Inleiding
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1 Inleiding Dwang in de psychiatrie is een lastig en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaal aantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt gaat het altijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt en diens naastbetrokkenen. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naastbetrokkenen, én op betrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering van dwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bij de zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel na het verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ook vanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoefte gevoeld aan een multidisciplinaire richtlijn. In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden de opstellers dat deze nieuwe richtlijn, naast een multidisciplinair karakter, zich ook moet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Van de Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verder toegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep om dwangmaatregelen in de GGZ terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. De afgelopen jaren is met ondersteuning van het Ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederland veel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de GGz. Tegelijk daarmee verrichten de instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren. De komst van de nieuwe de Wet Verplichte GGz (WvGGz), naar verwachting in 2015, is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het maken van een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is dat in de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie. Aangezien op het moment van schrijven van de multidisciplinaire richtlijn (MDR) dwang en drang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk met inachtneming van de beginselen van de nieuwe wet op basis van de beschikbare concept tekst van de WvGGz van oktober 2013. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, omvat twee documenten, de eigenlijke richtlijn en een uitgebreidere tekst met de onderbouwing van de richtlijn. De richtlijntekst beschrijft de conclusies en aanbevelingen over preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (GGz). De richtlijntekst is in dit document integraal opgenomen in het hoofdstuk Samenvatting. Van de richtlijntekst verschijnt een aparte publicatie voor gebruik in de instellingen en organisaties. In de uitgebreide tekst worden de conclusies en aanbevelingen onderbouwd met behulp van wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijk en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen. 2 Visie De werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang altijd gericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel van de patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van de identiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës en Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009). Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patient of anderen te voorkomen. 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
3 Dwang Van dwang is sprake wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt iets te doen of te laten. Het toepassen van dwang is geen interventie gericht op het bereiken van een therapeutisch effect, maar heeft vooral met afwenden van gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen te maken. Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en familie/betrokkenen vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is lastig en brengt vaak dilemma’s met zich mee; dilemma’s over het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassing van dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt dat dwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk is. De behandelaar moet daarbij ernstig gevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen voorkomen, waarbij geldt dat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep vindt dat bij het niet toepassen van dwang altijd zorgvuldig bekeken moet worden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijft van noodzakelijke hulp. Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang (en/of drang). Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling van mensen van 12 jaar en ouder die lijden aan een psychiatrische ziekte. Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is en acuut afgewend moet worden, kan de burgemeester op basis van een medische verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS is maximaal drie weken geldig. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Een RM is meestal 6 maanden geldig, en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer. De Wet Bopz kent onder de dwangopname twee typen dwangmaatregelen. Dat zijn aan de ene kant de dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelplan, en aan de andere kant de middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het direct afwenden van gevaar. Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelingsplan kan er sprake zijn van een intern of een extern gevaarscriterium. Dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar kan toegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling ter afwending van extern gevaar kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijk wordt geacht, dient dit door de geneesheer directeur getoetst te worden. 4 Drang 1 Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt. Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang kan de patiënt wel kiezen, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaalde keuzes worden voorwaarden gesteld. De beperkingen of drang beogen een handeling of situatie die in beginsel niet door de patiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003). Dit standpunt behoeft enige toelichting. De legitimatie om dwang toe te passen ligt in het begrip gevaar voor het individu of voor andere personen. Dwang gaat aldus in essentie om het negeren van de autonomie van het individu. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen en niet in het voorkomen van gevaar. Het gaat in wezen om het inperken van de autonomie door het overreden van het individu. Daarbij gelden bij dwang en drang wel dezelfde 1De
tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van de principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie en de integriteit van het individu zwaarder wordt aangetast. Vanwege die grotere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep het uitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000). Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heeft het karakter van een ‘op straffe van’. Omdat ‘drang’ in beginsel in conflict is met het recht op vrije keuze (de autonomie van de patiënt) moeten goede redenen worden aangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt men dezelfde dilemma’s tegen als bij dwang, en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang. Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij de behandeling betrokken zijn. Zo kan bijvoorbeeld de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaarde verbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverlener is in dit geval de uitvoerende partij. Overigens geldt ook hier, dat de hulpverlener altijd de morele verplichting heeft in te schatten of het verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is, en of de voorwaarden die de derde partij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn. Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezien het conflict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds. Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van drang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen zorg rekening moet worden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverlener en patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgeving tussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld is de werkgroep MDR van mening dat aan de besluitvorming tot, en toepassing van drang, in principe dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen wegen bij toepassing van drang minder zwaar dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op de autonomie groter is. Wel behoren de betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen (zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit) in acht te nemen als bij dwang. In deze richtlijn worden daarom geen specifieke aanbevelingen gedaan betreffende het onderzoek, de besluitvorming, de toepassing en evaluatie van drang. Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening van patiënten met psychiatrische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al., (2003).
36
5 Doel richtlijn Doelstelling van de MDR dwang en drang is het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de GGz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. De aanbevelingen zijn ook van toepassing op het gebruik van drang.
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
6 Doelgroep De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de GGz, die betrokken zijn bij de preventie, besluitvorming over en toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s) / verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over dwang en drang in de behandeling.
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
7 Patiëntengroep De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie: volwassenen en jeugdigen vanaf 12 jaar, zowel in ambulante als in (dag)klinische zorg. Er is geen apart addendum voor jongeren in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor jongeren en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de GGz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Voor de groep patiënten in ambulante forensische voorzieningen zal het regime van de Wet WvGGz gelden. Zij behoren op termijn dus ook tot de patiëntengroep waarop deze richtlijn van toepassing is. Voor dwangtoepassing bij patiënten met een verstandelijke beperkingen in de ambulante en intramurale VG-sector en voor psychogeriatrische patiënten die buiten de GGz worden behandeld komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving, de wet Zorg en Dwang. Het wetsvoorstel geldt niet alleen in instellingen, maar bijvoorbeeld ook in de thuissituatie of in kleinschalige woonvormen. Deze groepen worden daarom in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Bopz en haar opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallend onder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallend onder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in de bovengenoemde populaties. 8 Werkwijze De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft, onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan, de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie bijlage XX. De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) (Van Everdingen et al., 2004). Bij aanvang heeft de werkgroep een serie uitgangsvragen opgesteld die met behulp van systematische literatuurreviews, literatuur, goede voorbeelden, interview met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn aan het begin van elk hoofdstuk opgenomen. Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruik gemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., 2008). Daarnaast werd systematisch literatuur onderzoek verricht in PsycInfo, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatieinstrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de tabellen met uitkomsten zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut. Verder werd er literatuur opgevraagd via de ‘sneeuwbalmethode’ en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Aspecten als patiëntvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken, en expert-opinions, komen aan de orde in aparte paragraven en bij het kopje ‘overige overwegingen’. Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
er van vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie), en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familieleden zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut, en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen, op de richtlijntekst en op de tekst met de onderbouwing.
12
9 Leeswijzer De tekst is geordend aan de hand van een serie vragen met betrekking tot de thema’s: epidemiologie, preventie, onderzoek, diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalende randvoorwaarden. Hoofdstuk 2 Epidemiologie behandelt trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld. Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het hoofdstuk sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen. Hoofdstuk 3 gaat over de rollen van de verschillende behandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op het hoofdbehandelaarschap en de samenwerking tussen de verschillende disciplines, en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstel en bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor de onderwerpen privacy en beroepsgeheim. Hoofdstuk 4 is gewijd aan de mogelijkheden van dwangpreventie. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als best practice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie gebieden: 1.) het betrekken van de patiënt en diens omgeving, 2.) het professionele handelen, en 3.) de organisatie van de zorg. Het hoofdstuk vervolgt met een beschrijving van de bevindingen naar de effectiviteit van preventieve interventies. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar bovenstaande drie gebieden. Hoofdstuk 5 behandelt het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek en de diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, het gevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen. Hoofdstuk 6 gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moet vinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden, en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. Het hoofdstuk begint met de bespreking van de ethische kaders (paragraaf 2), gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders (paragraaf 3), de professionele kaders (paragraaf 4), en de maatschappelijke kaders (paragraaf 5) van de besluitvorming. Vervolgens wordt beknopt aandacht besteed aan alternatieven voor dwang (paragraaf 6). Tot slot van het hoofdstuk wordt bij wijze van conclusie een serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd. Hoofdstuk 7 neemt vervolgens de uitvoering van de dwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie, herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang, evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. De WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. Het hoofdstuk beschrijft enkele
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mogelijkheden voor ambulante dwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het hoofdstuk staan enkele aanbevelingen geformuleerd. In hoofdstuk 8 komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnen helpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaan uitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit hoofdstuk behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk. In de Bijlagen staat informatie over de werkgroep, adviesgroep, uitgangsvragen en relevante instrumenten en checklijsten.
13
1 2 3 4
Literatuur Dröes, J en Plooy A (2010) Herstelondersteunende zorg in Nederland: vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19 2, 6-16.
5 6 7 8
Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de, redacteuren. (2004) Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
9 10 11
GGZ Nederland (2009) Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap.Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. GGZ Nederland, Amersfoort.
12 13
Henselmans H (1993) Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delft: Eburon
14 15 16
Lindt van de SM, Kok I, Franx G. (2009) Voorstudie naar de wenselijkheid en haalbaarheid van een multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Trimbos-instituut, Utrecht.
17 18 19
Pols J (2000) Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: Graste J, Bauduin D (Red.). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 130-148). Assen: Van Gorcum.
20 21 22 23
Tilburg W van, Veldhuizen JR van, Beijaert EW, Ven-Dijkman MV van de, Mulder CL, Schulte PFJ, Sikkens EPK, Tholen AJ, redacteuren (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling NVvP. Utrecht: Tijdstroom.
24 25 26
Verkerk, MA (2001) Over drang als goed zorgen: een zorgethischebenadering. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek, 11, 101-106.
27 28 29
Verkerk, MA, Polstra, L, de Jonge, M (2003) Drang in de zorgpraktijk. Tijdschrift voor Psychiatrie 2003; 45: 539-549.
30
14
1
Hoofdstuk 2
Epidemiologie
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
1 Inleiding In dit hoofdstuk worden trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen behandeld. De besproken gegevens zijn gebaseerd op gegevens uit de Bopzis (Van Dijk en Nuijen, 2010), de Argus-registratie, en gegevens van Raad voor de Rechtspraak (Broer, 2014). Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de onderstaande uitgangsvragen behandeld. Het hoofdstuk sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen. Uitgangsvragen: 1. Hoe vaak komen gedwongen opnamen en de verschillende vormen van dwangtoepassing in Nederland voor? 2. In welke mate komen dwangtoepassingen voor bij verschillende patiëntengroepen? 3. Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing? 4. Zijn er verschillen in dwangtoepassing in regio’s binnen Nederland? 5. Hoe vaak komen verschillende vormen van dwangtoepassing voor in het buitenland? 2 Wet Bopz De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt gedwongen opname en behandeling bij mensen van 12 jaar en ouder die een gevaar veroorzaken vanuit een psychiatrische ziekte. De Wet Bopz heeft betrekking op alle mensen met een psychische stoornis in de GGz, psychogeriatrische zorg en verpleeghuiszorg. Hieronder volgt een beknopte duiding van enkele basisbegrippen uit de Wet Bopz, vanwege het gebruik van deze begrippen in de bespreking van de statistische gegevens in dit hoofdstuk. Een uitgebreide bespreking van de Wet Bopz, inclusief behandeling van de verschillende machtigingen en dwangtoepassingen, vind men in hoofdstuk 6 Besluitvorming. Bij gedwongen opnamen wordt een onderscheid gemaakt tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Een IBS kan door de burgemeester worden afgegeven indien het gevaar acuut is en onmiddellijk afgewend moet worden, en er een geneeskundige verklaring is afgegeven. Een IBS wordt na enkele dagen getoetst door een rechter, en is maximaal drie weken geldig. In geval het dreigende gevaar niet acuut is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM, waarvoor een langere voorbereidingstijd geldt. Een RM is meestal 6 maanden geldig, en kan, indien nodig worden verlengd. De meest voorkomende vormen van RM zijn: Voorwaardelijke Machtiging op basis van behandelplan en voorwaarden ambulante behandeling; Voorlopige Machtiging: opname in Bopz erkende GGz-instelling gedurende maximaal 6 maanden; Machtiging Voortgezet Verblijf: verlenging voorlopige machtiging (maximaal 1 jaar, na 5 jaar maximaal 2 jaar). Is eenmaal een gedwongen opname gerealiseerd, dan biedt de Wet Bopz de mogelijkheid om verschillende vormen van dwang toe te passen. De Wet Bopz maakt daarbij het onderscheid tussen dwangbehandeling die op basis van een behandelplan plaatsheeft, en middelen of maatregelen die plaatsvinden om een acute noodsituatie op de afdeling af te wenden. 2.1 Bopzis Om goed te kunnen volgen hoe de Wet Bopz in de praktijk werkt, is in 1996 een registratiesysteem ontworpen dat wordt beheerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ): de Bopzis. De Bopzis-registratie is gebaseerd op alle registraties vanuit GGZ-instellingen, PAAZ-en, PUK-en, en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. Alle instellingen waar gedwongen opname en gedwongen behandeling plaatsvindt, zijn sinds de invoering van de Wet Bopz verplicht melding te maken van elk 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
geval van dwangtoepassing 2. In Bopzis zijn gegevens beschikbaar over onvrijwillige opname (Rechterlijke Machtigingen (RM’en) en inbewaringstellingen (IBS’en)). Daarnaast bevat Bopzis ook gegevens over dwangtoepassing na een gedwongen opname, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen dwangbehandeling en middelen of maatregelen. De middelen en maatregelen, die onder artikel 39 van de wet Bopz kunnen worden toegepast, zijn separatie, afzondering, dwangmedicatie, en gedwongen vocht en voeding. 2.2 Argus-registratie Vanaf 2007 wordt voor de registratie van dwangtoepassingen in toenemende mate gebruik gemaakt van Argus, het casusregister Dwang en Drang. Met de Argus-gegevens vindt in veel Bopz-erkende instellingen landelijk op een eenduidige manier de registratie plaats over de volgende vrijheid beperkende interventies: separatie, afzondering, fixatie, dwangmedicatie, de toediening vocht en voeding en andere vrijheid beperkende interventies. Hieronder worden daarvan de definities gegeven. Definities van vrijheid beperkende interventies volgens Argus registratiesysteem. Separatie: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde afgesloten en door de Minister als separeerverblijf goedgekeurde ruimte. De dagelijkse verzorgingsmomenten van een patiënt, die plaatsvinden in het separeerblok (separeerkamer of de voorruimte van de separeerkamer met de sanitaire voorziening) worden niet beschouwd als een onderbreking van de separatie. Het verblijf in de separeer met open deur is geen separatie. Afzondering: Hieronder wordt verstaan het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer. Een afzonderingskamer is over het algemeen een kale eenpersoonskamer met alleen een bed, soms ook met een tafel, een stoel, een kledingkast en een heel enkele keer een wasgelegenheid. Afzondering mag niet plaats vinden op de ‘eigen’ slaapkamer. Dagelijkse verzorgingsmomenten van de patiënt die plaatsvinden in de voorruimte van de afzonderingskamer met de sanitaire voorzieningen, worden beschouwd als onderdeel van de afzondering en niet als een onderbreking ervan. Fixatie: Hieronder wordt verstaan het beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden, hetzij door toepassing van mechanische hulpmiddelen dan wel door fysiek vasthouden. Fixatie heeft de intentie dat de patiënt zijn/haar plaats niet kan verlaten of bepaalde ledematen niet kan bewegen. Met behulp van mechanische hulpmiddelen zoals riemen, banden, gordels wordt hij/zij vastgebonden in een stoel of een bed, of door middel van hekken, transparante schotten of tentbed vastgebonden of beperkt in de bewegingsmogelijkheden in een bed. Fysieke fixatie behelst het vasthouden van een patiënt door één of meerdere verpleegkundigen/hulpverleners. De verzorgingsmomenten, waarbij de patiënt (even) wordt losgemaakt om zich te wassen, te eten en voor toiletgebruik, worden gezien als deel van de fixatie en niet als een onderbreking ervan. Parenterale (dwang)medicatie: Hieronder wordt verstaan medicatie die gedwongen aan de patiënt buiten het maag-darmkanaal wordt toegediend via injectie of infuus. Gedwongen toediening van vocht- en/of voeding: Hieronder wordt verstaan voeding of vocht, gedwongen per os of parenteraal toegediend. Andere vrijheid beperkende interventies: Hieronder vallen andere dan de hierboven genoemde fysieke of ruimtelijke vrijheid beperkende interventies die de patiënt ondergaat (bijvoorbeeld verplicht verblijf in een andersoortige afgesloten ruimte). Afgesloten wil zeggen dat de patiënt, evenals bij separatie en afzondering, de ruimte niet zonder tussenkomt van hulpverleners kan verlaten. 2
Tot 2009 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk ingevoerd. De verplichting tot
registratie van elke dwangtoepassing is gebleven.
16
Indien dit wel het geval is, zoals wanneer deze ruimte is voorzien van een toiletslot, van binnen uit afsluitbaar (anderen kunnen deze ruimte niet betreden, de patiënt kan deze ruimte van binnenuit op slot doen, teneinde zich af te zonderen), dan is er geen sprake van een dwangmiddel. Immers, de patiënt kan in dat geval zonder tussenkomst van derden uit deze ruimte komen. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Alle vrijheid beperkende interventies worden geregistreerd, ongeacht of de patiënt instemt met dan wel dat de patiënt zich verzet tegen de toegepaste interventie. Verzet van de patiënt is vormvrij. Dat betekent dat het niet uit maakt of de patiënt ‘nee’ schudt met het hoofd, dan wel passief of actief fysiek verzet pleegt. 2.3 Keuzes In de afgelopen jaren zijn er twee opeenvolgende registratiesystemen gebruikt. Dat maakt het lastig om trends in de tijd over vrijheid beperkende interventies zichtbaar te maken omdat beide registraties niet identiek zijn. Het Bopzis registratiesysteem werd ontwikkeld door de IGZ vanuit haar toezichthoudende taak. Het Argus registratiesysteem werd ontwikkeld vanuit zorgaanbieders, brancheorganisaties en cliënten- en familieorganisaties naar aanleiding van de landelijke projecten terugdringen van dwang en drang. Van daaruit had men behoefte aan méér en andersoortige gegevens (dan de IGZ in 1996) om de effecten van projecten gericht op terugdringing van toepassing van dwang en drang goed te kunnen evalueren. In 2010 heeft de IGZ ermee ingestemd om van het Bopzis registratiesysteem over te schakelen op het Argus registratiesysteem. En in 2011 heeft de IGZ het Argus registratiesysteem verplicht gesteld als vervanger van Bopzis. Beide registratiesystemen, Bopzis en Argus, hebben hun eigen beperkingen. Bopzis heeft als beperking dat er niet heel recente gegevens gepubliceerd zijn over dwangopnamen. De meest recente gegevens over gedwongen opnamen zijn van 2009. Daarnaast lijkt er sprake van onderrapportage in de gegevens van Bopzis over separatie (Janssen et al., 2009). Argus bestaat sinds 2007, en elk jaar leveren meer en meer Bopz-erkende instellingen gegevens aan. Sedert 2011 leveren 30 GGZ-instellingen en 8 PAAZ-en cijfers aan het casusregister Dwang en Drang (Noorthoorn et al., 2011). In de jaren daarvoor leverden minder instellingen gegevens aan, waardoor de jaarlijkse cijfers moeilijk met elkaar te vergelijken zijn. In dit hoofdstuk maken we voor zo ver het de dwangopnamen betreft gebruik van publicaties gebaseerd op de Bopzis-gegevens. Voor gegevens over dwangtoepassingen geven we de voorkeur aan recente publicaties op basis van Argus, en in tweede instantie aan publicaties op basis van de Bopzis. 3 Vóórkomen van gedwongen opnamen en dwangtoepassingen in Nederland In tabel 1 is een overzicht van Bopz aanvragen in Nederland in de periode 2003 – 2013 weergegeven (Broer, 2014). Daaruit wordt duidelijk dat in 2013 in totaal 22.857 onvrijwillige opnamen plaatsvonden. Een stijging van 160% ten opzichte van 2003. Van de onvrijwillige opnamen vonden in 2013 er 7.964 op grond van een IBS plaats, en 14.902 op grond van een RM. De meest voorkomende rechterlijke machtigingen zijn: de Voorwaardelijke Machtiging; de Voorlopige Machtiging in een erkende GGZ-instelling en Machtiging Voortgezet Verblijf. Het aandeel van IBS-en is in die periode, gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei niet sterk gestegen, van 40 naar 47 per 100.000 inwoners, terwijl het aandeel rechtelijke machtigingen is verdubbeld, van 44 naar 89 per 100.000 inwoners. Uit de cijfers blijkt dat met name het aantal voorwaardelijke machtigingen sterk toeneemt. Over de periode 2002-2006 kwam de groei van het aantal IBS-en voor een groot deel op het conto van de grote steden (Schoevaerts, 2013). Als andere oorzaken voor de stijging in het aantal gedwongen opnames worden genoemd: de verkorte opnameduur en veranderende maatschappelijke opvattingen (Schoevaerts, 2013). Zo is bijvoorbeeld het gevaarscriterium ‘agressie oproepen bij anderen’ belangrijker geworden als opnamereden in de periode 2000-2004 (Mulder, 2008). Een andere verklaring van de toename kan zijn dat bij de toepassing van dwang en nood in de 17
1 2 3 4 5 6
kliniek ook adequater en sneller een ’Bopz-titel’ wordt verzocht. Deze trend is mede te verklaren door verscherping van het (IGZ) toezicht op dat punt. Immers de IGZ hanteert de regel dat dwangtoepassing in de kliniek alléén kan als er een Bopz-titel is, terwijl bij een kennelijke bereidheid tot opname niet voldaan wordt aan de criteria van de wet Bopz. Het kan voorkomen dat een opgenomen patiënt wel bereid is te blijven maar niet bereid is om behandeling te ondergaan.
7
4 Vóórkomen dwangtoepassingen bij verschillende patiëntengroepen De kans op een IBS is voor migrantengroepen hoger dan voor autochtone Nederlanders (Ost, 2012). Daarnaast bleek dat een voorgeschiedenis met dwangopnames, onafhankelijk van andere variabelen, van grote invloed is op de kans om (opnieuw) een IBS te krijgen. Ook patiënten die alleenstaand leven hebben een grotere kans om met een IBS te worden opgenomen (Post, 2012). Alleen voor separatie is er gekeken naar welke patiënten hier meer of minder mee te maken hebben. Patiënten met psychotische stoornissen {waaronder schizofrenie} en bipolaire stoornissen hebben een hogere kans om gesepareerd te worden; mensen met een angststoornis, een depressieve stoornis, een persoonlijkheidsstoornis of een psycho-organische stoornis hebben een lagere kans op separatie (Noorthoorn et al.; 2012; Noorthoorn et al., 2014). In deze kansen worden overigens wel (soms grote) verschillen tussen instellingen waargenomen. Er is ook veel variatie tussen instellingen in de mate waarin fixatie wordt toegepast (Noorthoorn et al., 2012). Fixaties vinden in Nederland voornamelijk plaats binnen ouderenafdelingen. De IGZ heeft al in 2002 bepaalde vormen van fixeren, zoals bedrekken en Zweedse banden, als gevaarlijk en risicovol bestempeld (GGZ Nederland, 2012). De meeste cijfers die gepresenteerd worden hebben betrekking op volwassenen, maar de Argusregistratie heeft de laatste jaren ook cijfers over de kinder- en jeugdpsychiatrie (Noorthoorn et al., 2014). Deze laten een duidelijk ander patroon van vrijheidsbeperkende interventies zien dan in de volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats. Vasthouden van patiënt geniet daar de voorkeur, gevolgd door afzondering – al dan niet op de eigen kamer. Andere interventies, zoals insluitingen of dwangmedicatie kwamen vrijwel niet voor.
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten in plaats van een strafmaatregel te geven, direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie patiënten heeft een hoger veiligheidsrisicoprofiel en zal mogelijk een toename van het toepassen van dwangbehandeling geven op basis van beveiliging. Tabel 1: ontwikkeling van aantallen en type Bopz aanvragen van 2003 - 2013
Type Bopz-aanvraag IBS RM Voorlopige Machtiging Machtiging Voortgezet Verblijf Voorwaardelijke Machtiging Machtiging Eigen Verzoek Observatiemachtiging Zelfbindingsmachtiging Totaal juridische maatregelen Verhoudingsgetal t.o.v. 2003
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6923 7402 7700 8002 8031 6610 7340 1155 7071 8010 8600 8931 9381 9703 8 3979 3916 4064 4163 4395 4712 5495
2010 7422 1249 5 5690
2011 7458 1323 2 5837
verhouding 2012 2013 2013 tov 2003 7377 7964 115% 1397 1490 8 2 211% 5937 6163 155%
3249 57 86 0 0 1429 4 100
3455 3272 77 1 5 1991 7 139
3620 3689 86 0 3 2069 0 145
3705 4244 92 0 1 2135 5 149
3133 860 101 0 0 1541 2 108
3212 1256 68 0 0 1630 0 114
2678 1960 78 52 0 1693 3 118
2796 2081 72 37 0 1741 2 122 18
2712 2187 63 29 0 1631 3 114
3195 2755 112 1 0 1889 8 132
3966 4699 65 0 9 2285 7 160
122% 8200% 76% 160%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
5 Trends in dwangtoepassing Het rapport van Van Dijk en Nuijen (2010) laat de trends in dwangtoepassing zien tussen 2002 en 2009. De trends in het aantal onvrijwillige toepassingen zijn te onderscheiden in dwangbehandeling (overeenkomstig art. 38c Wet Bopz) en middelen of –maatregelen (overeenkomstig art. 39 Wet Bopz). Tabel 2 laat de ontwikkelingen in het aantal toepassingen van dwangbehandeling zien. Tabel 2 Aantal toepassingen in het kader van dwangbehandeling in de GGZ, naar type toepassing % verandering 2009 t.o.v. type dwangtoepassing 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2002 Medicatie 724 777 960 904 951 874 1021 1074 122%
Separatie
(29,1%) (31,2%) (34,9%) (33,7%) (35,5%) (34,3%) (36,4%) (40,9%) 1477 1360 1394 1403 1288 1188 1282 984 -33%
Afzondering
(59,4%) (54,6%) (50,7%) (52,3%) (48,1%) (46,7%) (45,7%) (38,5%) 136 199 196 215 241 268 282 302 40%
(5,5%) (8,0%) (7,1%) (8,0%) (9,0%) (10,5%) (10,0%) (11,8%) Fixatie 88 103 114 93 108 134 107 123 45% (3,5%) (4,1%) (4,1%) (3,5%) (4,0%) (5,3%) (3,8%) (4,8%) Voeding en vocht 32 28 36 27 30 30 37 41 28% (1,3%) (1,1%) (1,3%) (1,0%) (1,1%) (1,2%) (1,3%) (1,6%) Anders 28 26 51 41 60 51 78 61 118% (1,1%) (1,0%) (1,9%) (1,5%) (2,2%) (2,0%) (2,8%) (2,4%) Totaal (=100%) 2485 2493 2751 2683 2678 2545 2807 2558 2,90% De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen. a GGZ: GGZ-instellingen, PAAZ’en, PUK’en en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. b Groeipercentages tussen 2002 en 2009. c Hieronder vallen o.a. Electro Convulsie Therapie (ECT) of beperking van de bewegingsvrijheid. Bron: Bopzis-4 De tabel toont ook de schommelingen in het aantal meldingen van dwangbehandeling. Het aantal meldingen bleef over de jaren 2002-2009 redelijk stabiel, met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt, omdat de stijging van het aantal dwangbehandelingen achterblijft bij de stijging van het aantal gedwongen opnamen. Tabel 3 laat de ontwikkelingen in het aantal middelen of maatregelen zien in de periode 2002 – 2009. Het inzetten van middelen of maatregelen gebeurt wanneer er bij een gedwongen opname een acute noodsituatie ontstaat waarvoor geen behandelplan is of het behandelplan niet in voorziet. Tabel 3 Aantal toepassingen in het kader van middelen of maatregelen in de GGZ, naar type toepassing 19
% verandering 2009 t.o.v. 2002 99%
type dwangtoepassing Medicatie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 784 978 1131 1157 1143 1234 1351 1557 (15,1%) (16,4%) (17,2%) (16,3%) (17,7%) (18,1%) (19,7%) (21,8%) Separatie 3942 4380 4702 5049 4581 4787 4733 4558 16% (76,1%) (73,4%) (71,6%) (71,2%) (71,0%) (70,3%) (68,9%) (63,8%) Afzondering 274 370 409 554 416 483 541 711 160% (5,3%) (6,2%) (6,2%) (7,8%) (6,5%) (7,1%) (7,9%) (9,9%) Fixatie 172 228 306 318 290 287 223 284 65% (3,3%) (3,8%) (4,7%) (4,5%) (4,5%) (4,2%) (3,2%) (4,0%) Voeding en vocht 11 14 20 18 19 21 21 37 236% (0,2%) (0,2%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,3%) (0,5%) Totaal (=100%) 5183 5970 6568 7096 6449 6812 6869 7147 38% De aantallen in deze tabel representeren geen unieke personen. Het is mogelijk dat een persoon in hetzelfde jaar meerdere toepassingen heeft gekregen. a GGZ: GGZ-instellingen, PAAZ’en, PUK’en en het kinder- en jeugdpsychiatrisch circuit. b Groeipercentages tussen 2002 en 2009. Bron: Bopzis-4 De tabel maakt duidelijk dat het totaal aantal meldingen over de meetperiode stijgt. De toename in 2009 ten opzichte van 2002 is 38% (van 5.183 naar 7.147). In 2006 was er sprake van een daling ten opzichte van de jaren er voor, maar na 2006 steeg het aantal meldingen weer.
Argusregistratie Bij dwangtoepassing werd de aandacht bij projecten met als doelstelling het terugdringen van dwang en drang vooral gericht op de aantallen en de duur van separaties. De door GGZ-instellingen geformuleerde doelstelling van een reductie van separaties met 10% per jaar wordt landelijk gezien niet gehaald (Noorthoorn et al., 2011; Noorthoorn et al., 2012; Noorthoorn et al., 2014). Hieronder presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argusregistratie. Separaties Vanaf 2008 daalde het aantal separaties landelijk gezien van 11,8% van de opgenomen patiënten naar 6,5% van de patiënten in 2012 (Noorthoorn et al., 2014; Steinert et al., 2014). Dat laatste percentage is vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De Argus-registratie baseert de cijfers op verschillende aantallen instellingen: 8 instellingen in 2008 tot 55 instellingen in 2013. Daarom zijn de cijfers lastig te interpreteren. In 2008 werd er 3585 keren bij 1338 mensen separatie toegepast, in 2012 was dat 9469 keren bij 7198 mensen. De Argusregistratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het kader van een behandelingsplan of in het kader van het afwenden van acuut gevaar. Ook de duur van de separaties nam gedurende deze jaren fors af in het aantal uren, met een vermindering van de mediaan van 92 naar 17 uren. Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog, 38,5% van het totaal aantal dwangbehandelingen. De patiëntengroep met ernstige psychiatrische problemen wordt het meest gesepareerd. Daarbij is het aantal langdurende separaties, na een gestage daling in 2009-2011, (langer dan één week tot langer dan drie maanden ) in 2012 niet verder afgenomen. 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder gesepareerde patiënten maar met een langere verblijfsduur in de separeerkamer. Het rapport concludeert dat de kans om bij een vrijwillige dan wel gedwongen opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds 2002 met ruim 50 % is afgenomen van 15.7% naar 6.5 %. Ook de duur van de separaties is in de jaren met ongeveer 50% afgenomen. Minder patiënten lijken dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage afname van 5%15% per jaar in de duur van de separaties (Noorthoortn et al., 2014 en 2011). In het rapport 'Zes jaar Argus' van Noorthoorn et al. (2014) zijn geen aanwijzingen gevonden dat gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar dwangmedicatie. Bij enkele instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van medicatie onder dwang. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie (Verlinde, Snelleman et al., 2014). De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm, en hebben over langere duur gegevens nodig om heldere uitspraken over substitutie te kunnen doen. Medicatie In de Argus registratie wordt toepassing van medicatie alleen geregistreerd als er sprake is van fysiek verzet tijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel, of dwangbehandeling in het kader van intern dan wel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus set. Het gebruik van dwangmedicatie is in de periode 2009-2011 licht gestegen. Bij de toediening van intramusculaire medicatie onder verzet, was er bij vrijwel alle instellingen sprake van een stijging. Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg nam toe. Afzondering Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus gegevens bekend zijn bedroeg in 2011 het aantal afzonderingsuren in totaal 152.107. Het aantal afzonderingsuren daalde in 2012 met 25% naar 113.279Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. Fixatie Bij de fixaties werd in 2012 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (55%) (Noorthoorn, et al., 2014). Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische fixatie bij ouderen de prognose op herstel verslechtert (Mohr, et al., 2003; Paterson, et al., 2003). Vocht en/of voeding onder dwang Over deze toepassingen van dwanggeeft het rapport “Zes jaar Argus” geen trendcijfers. De cijfers over het gebruik er van zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 2010 is op te maken dat deze toepassingen gestegen zijn tussen 2002 en 2009 (Nuijen, et al., 2010).
6 Regionale verschillen binnen Nederland Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen gevonden (IGZ, 2007). In de provincies Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel juridische maatregelen voor dwangopnames afgegeven. Limburg vormt in de jaren 2002 t/m 2006 een uitschieter naar boven met 60.6 dwangopnames per 10.000 inwoners in de jaren 2002 t/m 2006. Ter vergelijking, in Groningen waren het er in dezelfde periode 31.5 en in Drenthe 40.5 Mogelijke verklaringen zijn demografische en sociaal-culturele verschillen, en de manier waarop de zorg is georganiseerd. Vooral het aantal 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RM’en is in de periode 2002-2006 fors toegenomen. De groei van het aantal IBS’en in de periode 2002-2006 komt voor een groot deel op conto van de grote steden. Ook zijn er landelijk grote verschillen in het aantal dwangtoepassingen gevonden (IGZ, 2007). De provincies Limburg, Drenthe en Utrecht hebben veel meldingen in de periode 2002-2006 (respectievelijk 30.5, 31.8 en 32.8 dwangtoepassingen per 10.000 inwoners), terwijl Flevoland, Groningen en Overijssel juist weinig meldingen hebben (respectievelijk 12.3, 15.5 en 13.5 dwangtoepassingen per 10.000 inwoners). Wat betreft dwangbehandeling vormt Utrecht een uitschieter naar boven, en in Flevoland komt het minst vaak dwangbehandeling voor. Noord-Holland kende een continue groei van het aantal meldingen in dwangmiddelen en –maatregelen. Cijfers over regionale verschillen zijn gedateerd, het is niet zinvol op grond daarvan conclusies te trekken over de actuele situatie.
13
7 Dwangtoepassing in het buitenland Er is nog maar weinig wetenschappelijk evidentie over hoe, hoe vaak en hoe lang dwangmiddelen toegepast worden bij psychiatrische patiënten die zijn opgenomen in verschillende landen (Janssen, 2012; Steinert en Lepping, 2009). Om valide en betrouwbare vergelijkingen te maken is het nodig dat vrijheidsbeperkende interventies internationaal eenduidig gedefinieerd, geregistreerd en geanalyseerd worden. Afstemming daarover is gaande (Steinert en Lepping, 2009), en er is gerede hoop dat er de komende jaren betrouwbaarder vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen landen onderling. Vooralsnog lijken de verschillen tussen Duitsland en Nederland relatief klein te zijn wat betreft wetgeving en registratie, waardoor een vergelijking tussen deze landen nu al informatief kan zijn. Bij internationale vergelijkingen in dwangopnamen en onvrijwillige interventies gaat daarom vooralsnog de voorkeur uit naar vergelijking met Duitsland. Toch is er een aantal publicaties waarin gepoogd is om ten aanzien van het aantal separaties een internationale vergelijking te maken. Janssen en co-auteurs (2009) onderzochten of het zo is dat er in Nederland vaker gesepareerd wordt dan in de landen om ons heen. Het aantal separaties in Nederland werd door de auteurs geschat op 305 per 1.000 opnamen, hoger dan publicaties over het aantal separaties in andere landen; in andere Europese landen ging het om 66-116 separaties per 1.000 opnamen, Amerikaanse onderzoeken kwamen uit op 60 separaties per 1.000 opnamen, en een Australische studie liet het geringste aantal zien: 1,3 per 1.000 opnamen. In Nederland kwamen zeker niet weinig separaties voor, maar de onderzoekers konden niet met zekerheid bevestigen dat er vaker gesepareerd wordt vanwege eerder genoemde beperkingen in de vergelijkbaarheid. Noorthoorn en co-auteurs (2012) vergeleken eveneens internationale separatiegegevens. De gevonden cijfers suggereren dat het aantal separaties in Nederland hoog is, waarschijnlijk hoger dan cijfers uit de meeste Angelsaksische landen (Van der Merwe et. al., 2009). Nederland zou mogelijk gunstig afsteken ten opzichte van Nieuw Zeeland, Canada en Finland (Mental health foundation New Zealand, 2011; Van der Merwe et al., 2009). In 2014 concluderen Noorthoorn et al. dat waar de Nederlandse cijfers over separatie internationaal gezien hoog genoemd mogen worden, de cijfers over fixatie en dwangmedicatie in internationaal perspectief laag zijn. Afgezien van bovenstaande doet zich nog een aantal problemen voor bij het vergelijken van cijfers tussen verschillende landen. De vergelijkingen gaan vaak mank om de volgende redenen. 1. De Engelse term seclusion betekent letterlijk ‘afzondering’, maar varieert in de praktijk van afzondering tot isolatie. 2. De bouwkundige vormgeving verschilt enorm van land tot land, wat grote gevolgen heeft voor de vraag of het gebruik van seclusion rooms potentieel schadelijk is voor de betrokken patiënten. Zo bleek een seclusion room in Coimbra, Portugal te bestaan uit een 1-persoonskamer. Dat terwijl de overige slaapkamers 4-persoons kamers waren. Seclusion stond daar voor optimale privacy. 3. De wijze van gebruik van seclusion verschilt ook sterk van land tot land. De praktijk varieert van b.v. de Noorse seclusion area waar je apart, ‘separaat’ van de andere patiënten wordt verpleegd, waar je veel faciliteiten hebt, zoals een slaapkamer, een badkamer, en een debriefing room waar de
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
22
1 2 3 4 5 6 7
verstoorde werkrelatie tussen de patiënt en personeel wordt besproken, en waar je continu door één of meerdere verpleegkundigen wordt begeleid met een zeer gedegen beëindigingsstrategie, tot aan de Nederlandse en ook in Finland redelijk gangbare praktijk waarin je als patiënt ‘eenzaam’ wordt opgesloten en middels een videocamera en microfoon wordt bewaakt en gevolgd, behalve tijdens de ‘contactmomenten’.
8
8 Conclusie In Nederland worden steeds meer juridische maaregelen afgegeven. Ten opzichte van 2003 is het aantal dwangopnamen in 2013 met 160% gestegen. Het aantal gedwongen opnamen met een RM nam meer toe dan het aantal gedwongen opnamen met IBS. De toename in het aantal RM wordt vooral veroorzaakt door de forse groei van het aantal voorwaardelijke machtigingen, waarbij patient in principe ambulant wordt behandeld. Van zelfbindingsmachtigingen wordt nauwelijks gebruik gemaakt. Het aantal dwangtoepassingen nam ook toe. Dit kwam vooral door het aantal middelen en maatregelen. GGZ-instellingen stelden een aantal jaren geleden ten doel om jaarlijks 10% minder te separeren. De aandacht in publicaties gaat dan ook vooral uit naar separaties binnen dwangtoepassingen. Separeren lijkt inderdaad af te nemen, maar niet in de mate waarop men hoopte. De toepassing van medicatie onder dwang nam toe. Toch lijkt er weinig sprake te zijn van substitutie van separatie door dwangmedicatie. Bij instellingen die een afname van separaties laten zien, is er meestal geen toename van dwangmedicatie waar te nemen. Patiënten met psychotische stoornissen en bipolaire stoornissen hebben meer kans om gesepareerd te worden. Internationale vergelijkingen in dwangtoepassing zijn nauwelijks mogelijk vanwege onderlinge verschillen in definities van begrippen, cultuur verschillen en onvergelijkbare wetgeving.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
23
1
Literatuur
2 3
Broer J. (2014) Trendcijfers Bopz in Nederland periode 2003 – 2013. Raad voor de Rechtspraak.
4 5 6 7
Janssen WA, Noorthoorn EO, de Vries WJ, Hutschemaekers GJM, Nijman HLI et al. (2009) Separaties in psychiatrische ziekenhuizen 2002-2008: Nederland internationaal vergeleken. Maandblad Geestelijke volksgezondheid MGv(2009) 6, 64, p. 457-469.
8 9 10
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2007) Tabellenboek Wet Bopz 2002-2006. De belangrijkste kwantitatieve ontwikkelingen Wet Bopz in beeld gebracht. Den Haag: IGZ.
11 12 13
Mental Health foundation of New Zealand, 2011. Director of mental health reports, summary of trends in compulsary interventions.
14 15 16 17
Merwe van der M, Bowers L, Jones J, Muir-Cochrane E, Tzuggilli M (2009) Seclusion A Literature review. Report form the conflict and containment reduction research programme. November 2009, City University, London.
18 19 20
Mohr, WK., Petti, TA. & Mohr, BD. (2003). Averse effect associated with physical restraint. Canadian Journal of Psychiatry, 48, 330–337.
21 22 23 24
Mulder CL, Uitenbroek D, Broer J, Lendemeijer B, van Veldhuizen JR, van Tilburg W, e.a. Changing patterns in mergency involuntary admissions in the Netherlands in the period 2000-2004. Int J Law Psychiatry 2008 31 331-6.
25 26 27 28
Noorthoorn E, Janssen W, Hoogendoorn A, Bousardt A, Voskes Y, Sande R van de, Nijman H, Smit A, Mulder CL, Widdershoven G. (2014) Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012.
29 30 31 32
Noorthoorn E, Janssen W, Hoogendoorn A, Bousardt A, Voskes Y, Sande R van de, Nijman H, Smit A, Mulder CL, Widdershoven G. (2012) Vijf jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2011.
33 34 35 36
Noorthoorn E, Janssen W, Hoogendoorn A, Bousardt A, Voskes Y, Sande R van de, Nijman H, Smit A, Mulder CL, Widdershoven G. (2011) Vier jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2010.
37 38 39
Nuijen J, red. (2010) Trendrapportage GGZ 2010, Deel 2, Toegang en zorggebruik. Utrecht: Trimbos Instituut
40 41 42 43
Paterson, B, Bradly, P, Stark, C, Saddler, D, Leadbetter, D & Allen, D. (2003) Deaths associated with restraint use in health and social care in the UK. The results of a preliminary survey. Journal of psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 3–15.
44
24
1 2 3
Post LFM, Mulder CL, Bernardt CMH, Schoevers RA, Beekman ATF, Dekker JJM (2012) Inbewaringstelling als uitkomst de Amsterdam Study of Acute Psychiatry. Tijdschrift voor Psychiatrie 54 04, 317-327.
4 5 6 7
Schoevaerts K, Bruffaerts R, Mulder CL, Vandenberghe J (2013) Stijging vn het aantal gedwongen opnames in België en Nederland een epidemiologische analyse. Tijdschrift voor Psychiatrie 55 1. 4555.
8 9 10 11
Steinert T, Noorthoorn EO, en Mulder CL.(2014) The use of coercive interventions in mental health care in Germany and the Netherlands. A comparison of the developments in two neighboring countries. fpubh.2014.00141.
12 13 14
Van den Bos L. (2012) Slotrapportages GGZ instellingen. Projectgelden terugdringen Dwang en Drang. Amersfoort: GGZ Nederland; 2012.
15 16 17 18
Verlinde AA, Snelleman W, et al.(2014) Effect van dwangmedicatie als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief cohortonderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie 56 (2014), 640-648.
19 20
25
1
Hoofdstuk 3
De rollen van de verschillende actoren
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 Inleiding De werkgroep MDR is van mening dat goede zorg gekenmerkt wordt door multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorg. De wet legt veel verantwoordelijkheid in de besluitvorming rondom dwang bij de psychiater neer, maar meestal zijn er verschillende hulpverleners betrokken bij een patiënt die onder dwang opgenomen of behandeld wordt, en hebben ook diens naasten een belangrijke rol te vervullen. De doelstelling van de behandeling moet liggen in het herstel van de patiënt. Zoals een klinische opname een tussenfase in een breder ambulant behandeltraject behoort te zijn, zo mag ook van dwangtoepassingen verwacht worden dat zij zo veel mogelijk aansluiten bij dat bredere behandeltraject. Een goede samenwerking tussen de verschillende betrokken actoren is een vereiste voor goede zorg. Daarnaast moet duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is. Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door de hulpverlener die daartoe het best is uitgerust, en die de zorg het meest doelmatig kan bieden. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de rollen van de verschillende behandeldisciplines binnen de GGz bij de preventie van, besluitvorming over, en uitvoering van dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op het hoofdbehandelaarschap en de samenwerking tussen de verschillende disciplines, en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken. Aan het einde van de paragraaf wordt aparte aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstel en bij het proces van preventie, onderzoek, besluitvorming en uitvoering van dwang spelen. 2 Samenwerking, verantwoordelijkheid en hoofdbehandelaarschap De samenwerking tussen betrokken disciplines is cruciaal bij dwangopname. Goede, humane en veilige zorg bij dwang vraagt veel verschillende kwalificaties van alle betrokken medewerkers. Alle betrokken hulpverleners dienen in teamverband samen te werken om het doel van goede, humane en veilige zorg te bereiken. Alle betrokken hulpverleners kennen de grenzen van hun deskundigheid, en vullen elkaars expertise aan om tot een geïntegreerde en doelmatige behandeling te komen. Iedere hulpverlener kent z’n eigen verantwoordelijkheden, en respecteert die van de andere hulpverleners binnen het team en de verdere (zorg-) keten. Training, intervisie, consultatie, moreel beraad, betrokkenheid van managers en verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn manieren om de samenwerking in het team te verbeteren. Volgens de Wet Bopz is de behandelaar verantwoordelijk voor het complex aan interventies en maatregelen inzake behandeling, beveiliging en verzorging van de onder dwang opgenomen patiënt. De Wet Bopz definieert de behandelaar als: “de psychiater die verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling”(art. 14a lid 5 Wet Bopz). Een fors aantal verantwoordelijkheden legt de Wet Bopz echter bij “de voor de behandeling verantwoordelijke persoon”, hetgeen dus niet noodzakelijkerwijze een psychiater behoeft te zijn. De werkgroep beveelt aan om de continuïteit in ieder behandeltraject zo veel als mogelijk als uitgangspunt te nemen. Dit betekent o.m. dat de behandelverantwoordelijke (c.q. hoofdbehandelaar) van de patiënt zo mogelijk dezelfde blijft in het gehele behandeltraject, ook als er (tijdelijk) sprake is van dwang. De werkgroep MDR ziet de artikel 14 beroepen (zie CONO beroepen schema) als mogelijk behandelverantwoordelijke regievoerders. Dit ontheft andere beroepen binnen de GGz niet van hun eigen verantwoordelijkheid. Verpleegkundig specialist (artikel 14 wet BIG) Sociaal psychiatrisch
Psychiater (artikel 14 wet BIG) Verslavingsarts 26
Klinisch psycholoog (artikel 14 wet BIG) GZ-psycholoog
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
verpleegkundige (artikel 3 wet BIG Verpleegkundige (artikel 3 wet BIG) CONO Beroepenschema GGZ
(artikel 3 wet BIG)
(artikel 3 wet BIG)
Arts (artikel 3 wet BIG)
Psycholoog
Verantwoordelijk zijn betekent dat je over je eigen gedrag verantwoording en rekenschap moet kunnen afleggen. De begrippen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid liggen in elkaars verlengde: als je ergens verantwoordelijk voor bent, dan kun je ook aangesproken worden als het mis gaat. Iedere professional heeft vanuit zijn/haar deskundigheid een eigen inbreng, taken en een daarbij horende verantwoordelijkheden. Dit betekent dat er niet zoiets als ‘teamverantwoordelijkheid’ bestaat. Een ieder die betrokken is bij de behandeling van de cliënt doet zijn deel waarvoor hij is opgeleid en is verantwoordelijk voor dat stuk van de behandeling. Dit houdt ook in dat het verstandig is om bij ieder zorginhoudelijk besluit, zeker als het een moeilijk besluit is, vast te leggen op welke motivatie het besluit gegrond is. Naar aanleiding van afspraken gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord GGz , heeft de IGZ samen met GGZ-Nederland en andere veldpartijen gewerkt aan een voorlopige veldnorm over het zogeheten hoofdbehandelaarschap. Die veldnorm geeft aan hoe het hoofdbehandelaarschap wordt bepaald: “De behandeling van de patiënt vangt aan met de diagnostische fase. Tijdens deze diagnostische fase is, afhankelijk van de problematiek van de patiënt te allen tijde een psychiater, klinisch psycholoog, klinischneuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts of klinisch geriater verantwoordelijk voor de initiële diagnostiek. Deze professional bepaalt aan de hand van de diagnostiek welke professional vervolgens als hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor de verdere uitvoering van de behandeling.” De complexiteit van de zorg en de zorgvragen in de GGz, zeker in zaken waar dwangtoepassing ter sprake komt, brengt mee dat bovenstaande procedure niet in alle gevallen duidelijkheid kan bieden. Op basis van de voorkeur en de hulpvraag van de patiënt, kan bepaald worden welke behandelaar de regievoerende verantwoordelijkheid (c.q. het hoofdbehandelaarschap) krijgt toegewezen. In het onderzoeksverslag Het beroep psychiater, een onderzoek naar taakherschikking van Hondt (2007), wordt een voorzet gegeven langs welke lijn dat kan worden bepaald: • Wanneer het gaat over behandeling in het kader van genezen dan is de aangewezen discipline een medische. Voor de GGZ betekent dit een psychiater als hoofdbehandelaar; • Wanneer het gaat over behandeling in het kader van gedragsverandering, dan is de aangewezen discipline die der gedragswetenschappen, en de aangewezen hoofdbehandelaar dus een psycholoog; • Wanneer het gaat over de gevolgen van een ziekte of handicap in het dagelijks leven (functionele stoornissen), dan is de aangewezen hoofdbehandelaar een verpleegkundig specialist GGZ. Uitgaande van deze kaders kan de regie van de behandeling beargumenteerd aan de psychiater, klinisch psycholoog, of de verpleegkundig specialist ggz worden toegewezen: • Psychiater: Indien de zorg/ behandeling van de individuele cliënt met medische aspecten in het diagnosticeren en het (medicamenteus) behandelen van de stoornis voorop staat. • Klinisch psycholoog: Indien bij het diagnosticeren en behandelen van de stoornissen de cognitieve en emotionele processen voorop staan. • Verpleegkundig specialist: als diagnosticeren en behandelen van de gevolgen van de stoornis in het dagelijks leven (waaronder de functionele beperkingen en handicaps) voorop staan. Daarbij moet worden opgemerkt dat een hulpvraag zelden ééndimensionaal is, het zal veelal op meerdere gebieden liggen. In dat geval zal moeten worden bepaald waar het zwaartepunt van de hulpvraag ligt. 27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
De eerder genoemde veldnorm beschrijft ook welke verantwoordelijkheden bij de hoofdbehandelaar liggen, deze opsomming is vervolgens overgenomen door de minister van VWS: • De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht. • De hoofdbehandelaar stelt in overleg met de patiënt het behandelplan -gericht op verantwoorde behandeling (naar de stand van de wetenschap, richtlijnconform)- vast. • De hoofdbehandelaar weet zich overtuigd van de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor zij verantwoordelijk zijn. • De hoofdbehandelaar ziet er op toe dat de dossiervoering voldoet aan de gestelde eisen. Medebehandelaren hebben een eigen verantwoordelijkheid in de adequate dossiervoering. • De hoofdbehandelaar laat zich informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten van de anderen bijdragen aan de behandeling van de patiënt en passen binnen het door de hoofdbehandelaar vastgestelde behandelplan. • De hoofdbehandelaar en medebehandelaars treffen elkaar in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook telefonisch en via beeldbellen), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt. • De hoofdbehandelaar draagt zorg voor goede communicatie met de patiënt en diens naasten (indien van toepassing en indien toestemming hiervoor is verkregen) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan. • De hoofdbehandelaar heeft inzicht in de voortgang van de behandeling, hij evalueert met de patiënt en stelt indien nodig het behandelplan bij. De hoofdbehandelaar toetst tussentijds en aan het eind van de behandeling of en in welke mate de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt. • De hoofdbehandelaar autoriseert de beëindiging van de behandeling conform de DBCspelregels.
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Het is van belang dat telkens als er zich een diagnostische fase voordoet, en telkens als er besluitvorming over dwangtoepassing plaatsvindt, degenen die diagnosticeren c.q. besluiten zich zo mogelijk op de hoogte stellen van een eventueel al eerder aangestelde hoofdbehandelaar, en in overleg met die hoofdbehandelaar hun besluitvorming verder vorm geven. Het kan gebeuren dat een medebehandelaar (bijvoorbeeld een verpleegkundige of een dienstdoend psychiater) door de situatie genoodzaakt wordt om een behandelinhoudelijk besluit te nemen, zonder dat er de gelegenheid is om dit af te stemmen met een bekende hoofdbehandelaar. Het is in dergelijke gevallen van belang om naderhand zo spoedig mogelijk alsnog met de hoofdbehandelaar te overleggen, en te bezien in hoeverre het genomen besluit past binnen een reeds aangegaan behandeltraject. Aldus blijft iedere behandelaar verantwoordelijk voor zijn eigen besluiten, maar de regie van het gehele behandeltraject ligt bij de hoofdbehandelaar.
44 45 46 47 48 49 50 51
3 De rol van de verschillende zorgverleners De rol van de geneesheer directeur De Wet Bopz definieert de geneesheer-directeur (g-d) als zijnde “de arts die, hoewel geen directeursfunctie bekledende, belast is met de zorg voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied in het psychiatrisch ziekenhuis”. Het ziet er naar uit dat deze definitie onder de nieuwe Wet Verplichte GGz (WvGGz) wat specifieker zal zijn: “arts als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, aangewezen door en in dienst van de zorgaanbieder en verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van zorg en de verlening van 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
verplichte zorg”. De wetgever kent de g-d dus nadrukkelijk een positie toe die hem verantwoordelijk maakt voor de algemene gang van zaken rond zorg en gedwongen zorg binnen de aanbieder. De g-d speelt aldus een belangrijke rol als bewaker van de interne rechtspositie van de patiënt, want op grond van Wet Bopz (en in de toekomst de WvGGz) treedt de g-d op als bestuursorgaan met eindverantwoordelijkheid over alle toepassingen van dwang in de instelling; de Wet Bopz geeft de gd een taak bij de besluitvorming over de omzetting van een Voorwaardelijke machtiging, bij besluitvorming over dwangbehandeling en dwangmiddelen of -maatregelen, bij het afgeven van de geneeskundige verklaring, bij de besluitvorming over verlof en ontslag, en als formeel aanspreekpunt van de instelling (o.m. voor andere bestuursorganen). Ook heeft de g-d een eindverantwoordelijkheid voor het opstellen van het behandelplan, en het bijhouden van de medische gegevens van de gedwongen opgenomen patiënt. Voor de uitvoering van deze taken wordt de g-d geacht een bestuursorgaan te zijn, en zich te houden aan het bepaalde in de Algemene Wet Bestuursrecht. De Wet Bopz heeft bij de toepassing van middelen of maatregelen en dwangbehandeling geen bepaling over een verplichte onafhankelijke toetsing. Het is de verwachting dat in de toekomstige WvGGz de g-d ook verantwoordelijk zal worden voor de bewaking van de externe rechtspositie van de patiënt, het aanwijzen van de medisch specialist die de geneeskundige verklaring afgeeft, het samenstellen van het verzoekschrift aan de rechter, en het inhoudelijk toetsen van de (noodzaak tot) gedwongen zorg. De werkgroep MDR wil benadrukken dat deze nieuwe taakstelling een onafhankelijke positionering vereist, alsmede goede (bij-)scholing op het gebied van het bestuursrecht en de mensenrechten. De rol van de psychiater De psychiater is bij eventuele toepassing van dwang verantwoordelijk voor psychiatrische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan, en de (medicamenteuze) behandeling, en ook voor de besluitvorming over de toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen, en voor bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. De Bopz definieert de behandelaar als: “de psychiater die verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling” (art. 14a lid 5 Wet Bopz), en legt bepaalde specifieke verantwoordelijkheden in de handen van de psychiater. Het gaat dan om bepaalde taken rond de Voorwaardelijke Machtiging, de zelfbinding en de Machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundige-verklaring, het besluiten tot dwangbehandeling, en voor bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. Besluitvorming over middelen en maatregelen kan zo nodig, indien de situatie het niet toelaat te wachten op de aanwezigheid van een psychiater, door anderen dan een psychiater worden gedaan onder voorwaarde dat het besluit binnen 24 door een psychiater beoordeeld wordt. Naast deze wettelijke verantwoordelijkheden, behoudt de psychiater natuurlijk ook de professionele verantwoordelijkheden van een behandelend arts. Het is van het grootste belang dat de behandelend psychiater bij het nemen van alle beslissingen gebruik maakt van de deskundigheid van andere leden van het multidisciplinair team, en zich in het algemeen opstelt als teamspeler. Wanneer nodig en wenselijk maakt de psychiater gebruik van consultatiemogelijkheden met een collega-psychiater. Er wordt in ieder geval een (onafhankelijk) psychiater geval betrokken voor het opstellen van een geneeskundige verklaring bij een in bewaring stelling of rechterlijke machtiging. Ook wordt er een (onafhankelijk) psychiater betrokken voor een second opinion bij dwangbehandelingen. De voor de behandeling verantwoordelijke psychiater wordt geacht bij de beslissing tot toepassing van dwangmaatregelen bij de gedwongen opgenomen patiënt op te treden als bestuursorgaan. Dit betekent dat de psychiater bij zulke besluiten moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de Algemene Wet Bestuursrecht aan besluiten stelt. De rol van de klinisch psycholoog De klinisch psycholoog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de psychologische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en uitvoeren van de (gedragtherapeutische) behandeling. Daarnaast kan de klinisch psycholoog een rol hebben in het initiëren van een verzoek tot dwangopname, het (vroeg) signaleren van een zich aandienende crisis, in preventieve interventies, en als regievoerend 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
behandelaar. Ook het overleg met de naastbetrokkenen kan een taak van de psycholoog zijn. Het is ook voor de klinisch psycholoog van groot belang om bij het nemen van alle beslissingen gebruik te maken van de deskundigheid van de andere leden van het multidisciplinair team. De rol van de verpleegkundige De verpleegkundige is vaak degene met wie de patiënt het meest contact heeft. Verpleegkundigen dienen hun begeleiding op systematische wijze en volgens een vaste methodiek plaats te laten vinden (zie hoofdstuk Preventie). Hun begeleiding richt zich op het ondersteunen van het herstelproces van de patient. De verpleegkundige die de patient ambulant begeleidt, heeft specifieke kennis van ambulante begeleiding, meestal is dit een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Deze ambulant werkende verpleegkundige dient pro-actief en assertief zijn begeleiding vorm te geven. Dat betekent dat de verpleegkundige niet afwacht, maar contact opneemt en onderhoudt met de patiënt als deze niet op de afspraken verschijnt en de zorg opschaalt als dit nodig blijkt. In geval van gedwongen opname is de verpleegkundige vaak degene met wie de onder dwang opgenomen patiënt het eerst in aanraking komt. Bij het eerste contact, maar ook bij alle contactmomenten daarna,is het model van de eerste vijf minuten (Stringer et al., 2009, Voskes et al., 2011) van belang. De patiënt wordt vriendelijk en gastvrij ontvangen. De verpleegkundige probeert contact te maken met de patiënt en informeert naar de eerste behoeften. Verpleegkundigen moeten hoog opgeleid zijn (verpleegkundig specialisten en HBO-verpleegkundigen) met kennis van het verpleegkundig handelen en verpleegkundige diagnostiek. Het werk vereist sterke contactuele vaardigheden. Aansluiten bij de beleving van de patiënt, diplomatie, eerlijkheid, het kunnen behouden van grenzen zonder respect voor de patiënt te verliezen, en de-escalerend kunnen optreden zijn belangrijke vaardigheden en eigenschappen. De beoordeling van de crisisdienst/IHTteam/(F)ACT-team wordt niet zondermeer overgenomen; de verpleegkundige maakt een eigen inschatting van de situatie, en een eigen beoordeling hoe daarmee om te gaan. Het in gang zetten van het overleg tussen ambulante en klinische team met patiënt en diens naastbetrokkene dient zo snel mogelijk geregeld te worden. Dit overleg staat in de literatuur bekend als zorgafstemmingsgesprek (ZAG, Van Mierlo et al, 2014). De verpleegkundige kan een coördinerende rol spelen in het regelen van dit overleg. Op basis van dit zorgafstemmingsgesprek stelt de verpleegkundige een verpleegplan op, welke dient als leidraad voor het handelen van het gehele verpleegkundig team. De verpleegkundige speelt ook een belangrijke rol in de risicotaxatie en bij het signaleringsplan. De risicotaxatie wordt zo snel mogelijk na de opname uitgevoerd (binnen het eerste uur). Hiervoor kan bijvoorbeeld de Brøset Violence Checklist (BVC; zie hoofdstuk 5 Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie) gebruikt worden. Ook de risico’s op suïcidaal gedrag worden geïnventariseerd met behulp van de aanwijzingen uit multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012). Verder beveelt de werkgroep gedurende de gehele opnameperiode continuering van dagelijkse risicotaxatie aan, bijvoorbeeld met behulp van de BVC of de crisismonitor 3. Werken aan en met een signaleringsplan, samen met de patiënt en indien mogelijk diens naastbetrokkene, kan helpen bij het voorkomen van crises en dwangopnamen. Een signaleringsplan is een belangrijk hulpmiddel en idealiter zou daaraan vanaf het eerste contact met een patiënt gewerkt moeten worden. Het proces is hierbij belangrijker dan het document zelf (zie ook hoofdstuk Preventie). In het signaleringsplan wordt de voorkeur van de patiënt beschreven ten aanzien van het beleid in geval van nood (separatie of noodmedicatie). Dit signaleringsplan dient integraal onderdeel te zijn van het verpleegkundig plan en bij het opstellen van het signaleringsplan speelt de verpleegkundige een belangrijke rol. Bij dit alles is van groot belang dat de verpleegkundig oprechte interesse toont en zich zo veel als mogelijk aansluit bij de belangen van de patiënt. Dit vraagt om voortdurende reflectie op en verbetering van de contactuele vaardigheden, maar ook de bereidheid 3De Crisismonitor betreft het gecombineerde gebruik van de BVC voor agressie naar anderen en de Kennedy Axis voor de taxatie van de mate van ernst van de andere actuele gevaartypen. Dit proces vindt plaats gedurende elke dienst van de eerste tot de laatste dag van opname.
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
om de rol als hulpverlener aan een ander over te geven als er geen vertrouwen ontstaat in het contact met een patiënt. In het geval er al een signaleringsplan is opgesteld, wordt zoveel mogelijk conform dit plan gehandeld. Er kan sprake zijn van noodsituaties waarin verpleegkundigen zelf besluiten moeten nemen over dwangtoepassing. In zulke noodsituaties wordt zo veel als mogelijk, geprobeerd om dwang te voorkomen. De verpleegkundige kan daarbij gebruik maken van de-escalerende technieken, zoalshet behouden van contact en het tonen van begrip, empathie, interesse en dienstbaarheid (Voskes et al., 2011; Baart et al., 2008). Van belang is dat de verpleegkundige juridisch geschoold is inzake het nemen van beslissingen inzake dwangtoepassing. Zoals bij alle besluiten inzake dwangtoepassingen dienen deze spoedig met het team en de verantwoordelijk psychiater geëvalueerd te worden. Daarbij wordt zowel de eventuele noodzaak van voortzetting van de dwangtoepassing, als de juistheid van het originele besluit en de kwaliteit van de uitvoering besproken. In de jeugdpsychiatrie speelt de sociotherapeut een vergelijkbare rol als die van de verpleegkundige in de volwassenenpsychiatrie. Verder spelen in de jeugdpsychiatrie de maatschappelijk werker, ouderbegeleider en systeemtherapeut een belangrijke rol in de communicatie over het verloop van de dwangtoepassing met ouders of andere naastbetrokkene. De rol van de verpleegkundig specialist GGz De verpleegkundig specialist is verantwoordelijk voor de functionele verpleegkundige diagnostiek, het opstellen van het behandelplan, en de behandeling en begeleiding op het gebied van functionele beperkingen. Ook kan de verpleegkundig specialist een rol spelen bij het (vroeg) signaleren van een zich aandienende crisis, bij het initiëren van de besluitvorming over toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen, bij het coördineren van de verpleging bij complexe verpleegproblemen, en als regievoerend behandelaar. Daarnaast kan de verpleegkundig specialist een belangrijke schakel vormen in de communicatie met de patiënt en diens naasten. De rol van de vaktherapeut / activiteitenbegeleider Hoewel er geen onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van vak therapieën tijdens een gedwongen verblijf op psychiatrische afdeling, is de werkgroep MDR van mening dat het essentieel is om een zinvolle daginvulling aan te bieden tijdens een gedwongen opname voor therapeutische doeleinden en voor het creëren van eenveilige omgeving (Beer, Pereira &Paton, 2008). De werkgroep MDR vindt dat bij dwangopname en dwangtoepassing het wederkerigheidsprincipe van toepassing is. Bij het ontnemen van de vrijheid van een patiënt heeft de overheid cq. de opnemende instelling de verplichting te zorgen voor een verblijf met mogelijkheden voor zinvolle activiteiten. Daarom dienen activiteitenbegeleiding en de mogelijkheid om te sporten zeven dagen per week aanwezig te zijn. De activiteiten kunnen van creatieve, muzikale of psychomotorische aard zijn. Omdat beweging (sport, spel, wandelen) belangrijk is om met spanning om te gaan, is met name het bieden van fysieke activiteiten essentieel. Om de patiënten zo veel mogelijk aansluiting te laten houden met het leven van alledag, is het van belang hen zo snel mogelijk weer deel te laten nemen aan de huishoudelijke taken op de afdeling. De rol van ervaringsdeskundige Veel instellingen maken inmiddels gebruik van ervaringsdeskundigen (Voskes et al., 2011). De werkgroep MDR is van mening dat de inzet van ervaringsdeskundigheid meerwaarde kan hebben voor de training en professionalisering van behandelaars betreffende opvang en behandeling van patiënten. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief. Zij kunnen behulpzaam zijn met steun aan patiënten, door een brug te vormen tussen patiënten en de rest van het behandelteam, en door met het team te reflecteren op het functioneren van het team. Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden, en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en patiënten, en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid, en als lid van het team professioneel handelt. Ervaringsdeskundigen kunnen ook in een kwetsbare positie terecht komen, bijvoorbeeld als er geen heldere taakomschrijving voor hun aanwezig is, of als de verschillende rollen die zij in het team spelen tot spanningen leiden. Het is dus van belang om met het gehele team een open leerproces aan te gaan, waarin alle betrokkenen bewust worden van elkaars waarden, behoeftes, krachten, kwetsbaarheden en onderlinge afhankelijkheden (Voskes, 2014). Zie ook de handleiding Handreiking inzet ervaringsdeskundigheid van Boertien en van Bakel (2012). De rol van de wettelijk vertegenwoordiger 4 Een wettelijk vertegenwoordiger is iemand die voor een patiënt mag optreden en beslissen in geval de patiënt wilsonbekwaam geacht wordt. De vertegenwoordiger moet hierbij wel de patiënt zo veel mogelijk betrekken. Ook de arts moet de patiënt zo veel mogelijk blijven betrekken bij het nemen van beslissingen. Als de wettelijk vertegenwoordiger namens de patiënt toestemming geeft voor een behandeling, dan is geen sprake van dwangbehandeling, maar van een behandelovereenkomst zoals bedoeld in de WGBO. Als wettelijk vertegenwoordiger kunnen optreden: 1. een curator of mentor (benoemd door de rechter) 2. een schriftelijk gemachtigd vertegenwoordiger (gemachtigd door de patiënt zelf) 3. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig) 4. een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (niet benoemd, vrijwillig) Deze opsomming is in volgorde. Dus eerst moet de arts kijken of er een mentor of curator is. Is deze er niet dan gaat hij na of er een schriftelijke gemachtigde is, enzovoort. Komen de ouders, kinderen, broers en zussen er niet uit wie de vertegenwoordiger wordt, dan bepaalt de arts wie vertegenwoordiger wordt. Een vertegenwoordiger heeft in principe recht op informatie en inzage in het dossier, of een kopie van het dossier. De vertegenwoordiger krijgt de informatie die nodig is om beslissingen te nemen. De rol van de patiëntenvertrouwenspersoon 5 De patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) is een onafhankelijke persoon die (in loondienst van de stichting PVP) de belangen van individuele patiënten zoals zij die zelf zien behartigt, indien de patiënt daarom vraagt. De pvp heeft kennis van de rechten die de patiënt heeft, en adviseert patiënten over die rechten en indien er klachten zijn over het verblijf, de behandeling en het behandelend team of de arts. Vaak zal de pvp klachten oplossen door het gesprek met de betreffende behandelaar(s) aan te gaan, maar ook adviseert de pvp de patiënt indien de klacht wordt ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder. Ook als de patiënt een advocaat nodig heeft, kan de pvp daarbij behulpzaam zijn. De pvp werkt altijd kosteloos voor de patiënt. De rol van de advocaat De advocaat kan optreden als gemachtigd vertegenwoordiger van de patiënt, en behartigt diens belangen in de rechtszaak en (afhankelijk van de inhoud van de machtiging) daarbuiten. Dit kan betekenen dat de advocaat bij wilsonbekwaamheid van de patiënt optreedt in de rol van wettelijk vertegenwoordiger. Een gemachtigd advocaat heeft altijd toegang tot de patiënt, ook als diens bewegingsvrijheid binnen de opnameafdeling beperkt is onder artikel 40 Wet Bopz. Ook heeft de gemachtigde advocaat recht op informatie en inzage van het dossier. In beginsel wordt de advocaat aangewezen door de patiënt zelf, maar in voorkomende gevallen dat de patiënt daar zelf niet toe in staat is, kan de rechtbank of de burgemeester er zorg voor dragen dat er een advocaat voor de patiënt wordt aangesteld. 4
www.dwangindezorg.nl/rechten/invloed/wilsonbekwaamheid-en-vertegenwoordiging/wettelijk-vertegenwoordiging
5
-http://www.pvp.nl/wat-is-een-pvp.html; -http://www.pvp.nl/wat-doet-een-pvp.html
32
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
4 Samenwerking met naastbetrokkenen De werkgroep MDR benadrukt dat naasten van de betrokken patiënt een belangrijk deel van de sociale omgeving vormen waarin de patiënt uiteindelijk weer zelfstandig moet kunnen functioneren, en aldus een cruciale factor zijn in het herstel van betrokkene. Ook de literatuur (Jankovic et al. 2011; Blankman 2009; Winter 2012, GGz Eindhoven 2009, Voskes et al. 2011) wijst op het grote belang van het betrekken van naastbetrokkenen van patiënten. Zij spelen een rol in verschillende situaties. Het kan bijvoorbeeld gaan om de vraag op te treden als vertegenwoordiger in geval van wilsonbekwaamheid, bij het voorkómen van dwangtoepassingen (o.m. door betrokkenheid bij het signaleringsplan en/of de zelfbindingsverklaring), om het verkrijgen van belangrijke aanvullende informatie over de patiënt, of om hen te betrekken bij de behandeling of als tolk op te treden. In de praktijk is betrokkenheid van naasten belangrijk bij het hele proces van preventie, onderzoek, besluitvorming en uitvoering van dwang, en zijn naasten vaak degenen met het meeste zicht op de ontwikkeling die de patiënt doormaakt. Het is dus van erg groot belang dat naastbetrokkenen van de patiënt in de regel worden betrokken bij de behandeling en bij het gehele traject rondom dwangtoepassing, en dat de zorgaanbieder helder beleid formuleert omtrent de omgang met naasten. Daarbij moeten het zelfbeschikkingsrecht en het recht op privacy van de patiënt goed in het oog gehouden worden, wat onder meer inhoudt dat de toestemming van de patiënt benodigd is voor het verstrekken van informatie over de patiënt aan diens naastbetrokkenen. Ook is het van belang om samen te werken met naasten waarin de patiënt zelf vertrouwen heeft, en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden. Als de patiënt weerstand heeft tegen de samenwerking, zal de samenwerking het herstelproces niet of minder kunnen ondersteunen. De behandelaars hebben hierbij een eigen verantwoordelijkheid, waarin het belang van de patiënt voorop staat. De driehoek patiënt-behandelaar-naastbetrokkene wordt ook wel de triade genoemd, en betreffende de samenwerking tusen bovengenoemden heeft Ypsilon de zgn. Triadekaart ontwikkeld. De Triadekaart is een instrument waarmee patiënt, naasten en behandelaars geholpen worden bij het maken van goede samenwerkingsafspraken, hetgeen de samenwerking kan versoepelen. In de jeugdpsychiatrie worden, mede onder invloed van de Non Violent Resistance methodiek, ouders/verzorgers steeds meer uitgenodigd op de afdeling aanwezig te zijn. Een belangrijk doel daarvan is gezamenlijk een duidelijk standpunt in te nemen tegen het gevaarlijke gedrag waarvoor dwang wordt toegepast. Ook in de volwassenenpsychiatrie is het van belang om met het netwerk van de patiënt samen te werken in het streven naar de-escalatie. De naasten van de patient dienen geïnformeerd te worden over voorgenomen maatregelen. En zo nodig moet gewerkt worden aan herstel van contact met naastbetrokkenen, zodat die in staat zijn de steun te verlenen die de patiënt wil en waarmee het herstel gediend is. De naastbetrokkenen zijn ondersteuner van de patiënt maar hebben zelf ook steun nodig. Mantelzorgers van iemand met een psychiatrische stoornis ervaren, mede door de langdurigheid van de mantelzorgrelatie, vaak onvoldoende steun (Wittenberg et al., 2012). Dat heeft ook te maken met het speciale karakter van de mantelzorg, waarbij zij vaak onvoldoende steun van reguliere instellingen krijgen, en ook in hun naaste omgeving vaak geen gehoor kunnen vinden. Veel instellingen beschikken over een familievertrouwenspersoon om de naastbetrokkenen te informeren, te adviseren, te ondersteunen en te bemiddelen tussen naasten en hulpverlener. Hulpverleners kunnen de naasten wijzen op de vertrouwenspersoon of daar zelf om advies vragen. De familievertrouwenspersoon heeft een onafhankelijke positie en behartigt de belangen van de naasten. De werkgroep MDR wil benadrukken dat de samenwerking met de wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt benadrukken nóg intensiever zal moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (“vrijwillige”) behandeling. De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van 33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
wilsbekwame ouders zeer zwaar telt, en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden. Indien de ouders nog mogelijkheden zien om hun kind in de thuissituatie de juiste behandeling te geven (en daarme het gevaar af te wenden), zal de psychiater met een zeer goede onderbouwing moeten komen waarom een dwangopname toch benodigd is, en in die motivatie inhoudelijk moeten antwoorden op de argumenten van de ouders. Zowel in de Wet Bopz als in de toekomstige Wet Verplichte GGz staan bepalingen over het inschakelen van naasten. In de Bopz staan wettelijke voorschriften over het informeren en betrekken van familie en naasten bij het verkrijgen van een machtiging. De wet bepaalt dat een vertegenwoordiging van een wilsonbekwame onder dwang opgenomen patiënt moet worden ingeschakeld bij het vaststellen van het behandelingsplan. De vertegenwoordigers kunnen zijn ouder, kind, broer of zus. In andere artikelen van de Bopz worden andere omschrijvingen van vertegenwoordigers gebruikt. Naast familieleden worden dan ook mensen bedoeld die in een zorgrelatie betrokken zijn bij de patiënt. De WvGGz legt een grote nadruk op het zoveel mogelijk betrekken van familie en directe naasten, bij de voorbereiding, de tenuitvoerlegging, de uitvoering, de wijziging en de beëindiging van een zorgmachtiging of crisismaatregel. De nieuwe wet legt dus een grotere nadruk op de betrokkenheid van familie en naasten dan de Wet Bopz. In de WvGGz wordt naast de familie ook een familievertegenwoordiger genoemd. Familie is de partner, ouder(s), meerderjarige bloedverwanten in de rechte lijn en in de zijlijn tot en met tweede graad. De familievertegenwoordiger wordt ruimer gedefinieerd, niet alleen bovengenoemde personen, maar ook een ander lid van de familie of directe naaste. Bovendien wordt in de Nota van toelichting op de wet gesproken over de mogelijkheid die de geneesheer-directeur aan de patiënt kan geven om met een “eigen kracht conferentie” een eventuele zorgmachtiging af te wenden. Wetenschappelijke literatuur Jankovic (2011) beschrijft op grond van een kwalitatieve studie, ervaringen van familieleden van onder dwang opgenomen patiënten. Daaruit blijkt eens te meer dat familieleden de opname van een naaste als een stressvolle, complexe gebeurtenis ervaren. Familieleden ervaren afwisselend opluchting, zorgen en schuld over de opname. Men is vaak ontevreden over de geboden hulp voorafgaand aan de opnamen. De draaglast neemt bij de familie toe als de hulpverlening de zorg weer bij hen teruglegt. En ook bleken er veel vragen te zijn over het waarborgen van de privacy. Zowel het geven als het ontvangen van privacygevoelige informatie over de patiënt blijkt lastig te zijn voor de familie. Winter et al (2012) concludeert op basis van zijn studie, die voornamelijk bestaat uit interviews met betrokkenen, dat er bij vertegenwoordigers grote onduidelijkheid over hun taken en bevoegdheden bestaat. Ook voelen vertegenwoordigers zich niet altijd serieus genomen bij het nemen van belangrijke beslissingen omdat hulpverleners met een beroep op goed hulpverlenerschap de mening van de vertegenwoordiger minder zwaar laten wegen dan de eigen mening. Vertegenwoordigers uit de psychiatrie voelden zich van de groepen het minst betrokken en geïnformeerd. Zij voelen zich vaak buitengesloten en kunnen weinig inhoud geven aan hun rol. De onderzoekers concluderen verder dat onder hulpverleners nog veel onduidelijkheid bestaat over de onderwerpen wilsonbekwaamheid en omgang met familievertegenwoordiging. GGz Eindhoven heeft op basis van gesprekken met familieleden een notitie geschreven over de rol van familieleden bij dwang & drang. Daarnaast zijn 10 aanbevelingen gedaan aan de hulpverlening. Kern van de notitie is de aanbeveling aan hulpverleners om te investeren in de opbouw van een relatie met familieleden en naastbetrokkenen. Een goede relatie met hen is namelijk direct van belang voor zorgvuldige behandeling van de patiënt. Het opbouwen van een relatie betekent familie en verwanten goede informatie geven over de toestand van de patiënt en gang van zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelingsplan, informatie vragen over bejegening van de patiënt, overleg hebben bij dreiging van dwang of separatie. De tien aanbevelingen voor de hulpverlener zijn opgenomen in bijlage 3. 34
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Als goede voorbeelden worden genoemd, de Triadekaart, het project ‘de familie als bondgenoot’, en het realiseren van een familiekamer in de instelling (‘rooming in’). De eerder genoemde triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen betrokkene, familie en hulpverlener. Het is mogelijk dat de inzet van de kaart helpt bij terugdringen van dwangmaatregelen, maar daarover zijn geen onderzoeksgegevens beschikbaar. Uit het gebruik van de Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of naastbetrokken moeten worden ondersteund in het werken met de kaart en dat er heldere afspraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens familie. Inmiddels zijn er zo’n 20 instellingen die met de kaart werken of daartoe voorbereidingen treffen 6. Het project ‘de familie als bondgenoot’ is een scholingsprogramma voor hulpverleners dat wordt gegeven door familieleden en patiënten. Het programma gaat ervan uit dat het herstel van de patiënt een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van patiënt, naastbetrokkenen en professionals. Het doel van het project is het bundelen van ervaringskennis van zowel patiënten als naastbetrokkenen met de praktijkkennis van professionals. Op deze wijze kunnen naastbetrokkenen beter ondersteund worden en kunnen naastbetrokkenen beter hun deskundigheid inzetten voor het herstelproces van de patiënt. De familiekamer is een ruimte in de instelling waar familieleden en naasten kunnen verblijven en overnachten. De ruimte wordt gebruikt voor gesprekken tussen patiënt en naastbetrokkenen, maar ook om bv. bezoek van kinderen te ontvangen. Er zijn geen gegevens gevonden in hoeverre betrokkenheid van de familie het toepassen van dwangmaatregelen kan voorkomen. Aandachtspunten Het is van belang om de volgende aandachtspunten goed voor ogen te houden, niet alleen bij patiënten bij wie dwangmaatregelen aan de orde zijn, maar ook bij patiënten die vrijwillig behandeld worden: • bijdrage naasten cruciaal voor herstel van patiënt. De werkgroep MDR acht de naasten cruciaal in het herstelproces van betrokkene. Het is van belang om samen te werken met naasten waarin de patiënt zelf vertrouwen heeft, en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties met familieleden (bijv. een verleden van mishandeling of seksueel trauma). • investeer in relatie met naastbetrokkenen van patiënt. De werkgroep MDR beveelt hulpverleners aan te investeren in de opbouw van een relatie met naastbetrokkenen. Het opbouwen van een relatie betekent tenminste: naastbetrokkenen goede informatie geven over de toestand van de patiënt en de gang van zaken, hen betrekken bij opstellen van crisisplan en behandelplan, informatie aan hen vragen over bejegening van de patiënt, en met hen overleg hebben bij dreiging van dwang of separatie. Ondersteun naastbetrokkenen zo goed mogelijk, en wijs hen ook op de mogelijkheid zich te laten bijstaan door een familievertrouwenspersoon. • intensieve samenwerking met wettelijk vertegenwoordiger bij minderjarige patiënt. Met de wettelijke vertegenwoordigers (meestal de ouders) van een minderjarige patiënt, zal de samenwerking nóg intensiever moeten zijn dan met de naasten van een meerderjarige patiënt. Samenwerken met ouders van een minderjarige patiënt kan ook ingewikkelder zijn, mede omdat ieder van hen toestemming moet geven voor (“vrijwillige”) behandeling 7. De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de mening van wilsbekwame ouders zeer zwaar telt, en dat het nodig is de uiterste inspanning te verrichten om het met hen beiden eens te worden. 6 De triadekaart is inmiddels als goed onderbouwde interventie erkend door het Kwaliteitsinstituut. Meer informatie over de Triadekaart en het gebruik daarvan is te vinden op de website www.triadekaart.nl. 7 Dat wil zeggen dat indien niet beide ouders instemmen met behandeling, een titel onder de Wet Bopz benodigd is.
35
•
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
gebruik Triadekaart. De Triadekaart, ontwikkeld door Ypsilon, is een handig instrument om te gebruiken voor overleg tussen betrokkene, familie en hulpverlener. Uit het gebruik van de Triadekaart in de praktijk blijkt dat de familie of naastbetrokken moeten worden ondersteund in het werken met de kaart en dat er heldere afspraken moeten worden gemaakt over de taakverdeling tussen behandelaar, patiënt en diens familie.
5 Privacy en beroepsgeheim 8 Bij samenwerking komt altijd informatieuitwisseling kijken, en zijn dus ook privacykwesties aan de orde. Met andere direct bij de behandeling betrokken zorgverleners, bijvoorbeeld binnen het team op een opnameafdeling, kan informatie over de patiënt (in het belang van de patiënt en op zorgvuldige wijze) uitgewisseld worden, zonder dat daarmee de privacy of het beroepsgeheim in het geding komen. De samenwerking rond een patiënt strekt meestal echter verder dan enkel het team op de afdeling. Informatieuitwisseling met naastbetrokkenen en andere ketenpartners dient altijd met de hoogste zorgvuldigheid ter hand genomen te worden. Informatie over de patiënt valt onder het beroepsgeheim, dat verder gaat dan enkel de privacybescherming van de patiënt; Het medisch beroepsgeheim dient de algemene betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten opzichte van alle burgers in de samenleving. Dit algemene belang van vertrouwelijkheid van de geneeskundige behandeling, is nog belangrijker dan het individuele recht op privacy van de patiënt. Het verstrekken van informatie over de patiënt aan anderen dan direct betrokken behandelaars (teamleden op de afdeling, behandelend artsen), moet worden gezien als het doorbreken van het beroepsgeheim. Het beroepgeheim mag in beginsel op drie gronden worden doorbroken: [1] op basis van een wettelijke verplichting (bijvoorbeeld volgens de Wet Publieke Gezondheid), [2] op basis van toestemming van de patiënt, en [3] in geval van een zogeheten “conflict van plichten”. De eerste grond is in het kader van dwangtoepassing in de GGz relevant waar het de meldingsplicht van de geneesheer-directeur jegens de Officier van Justitie (OvJ) respectievelijk jegens de Inspectie betreft. De OvJ heeft een rol bij de aanvraag voor een rechterlijke machtiging, en bij dwangbehandeling heeft de g-d een meldingsplicht aan de Inspectie. Dit is beiden vastgelegd in de Wet Bopz, en ongeacht het beroepsgeheim heeft de g-d de plicht om de benodigde informatie te verstrekken. De tweede grond voor het doorbreken van het beroepsgeheim is de gegeven toestemming van de patiënt. De gegeven toestemming ontslaat de betrokken hulpverlener echter niet van zijn plicht om zorgvuldig met de informatieuitwisseling om te gaan. Ook met toestemming van de patiënt, moet de hulpverlener zich er van vergewissen dat de gegevensuitwisseling in het belang van de patiënt is, én dat de betrouwbaarheid en toegankelijkheid van de medische zorg hiermee niet in het geding komt. In de samenwerking met naastbetrokkenen en andere ketenpartners, is (wilsbekwame) toestemming van de patiënt de aangewezen grond om informatie uit te wisselen. Het is dan ook van belang om goed met de patiënt te bespreken met wie er samengewerkt wordt of gaat worden, en toestemming van de patiënt voor die samenwerking te verkrijgen. Op basis van de toestemming van de patiënt voor de samenwerking, kan de patiënt i.h.a. ook toestemming voor de gegevensuitwisseling geven. De derde grond om het beroepsgeheim te doorbreken is het zogeheten “conflict van plichten”. Er is sprake van een conflict van plichten, als de hulpverlener tegenover het zwaarwegende belang van het beroepsgeheim een ander zwaarwegend (moreel) belang ziet. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als de hulpverlener een ernstig gevaar kan afwenden door informatie te delen, of als het niet delen van informatie het goede hulpverlenerschap in de weg staat. Het conflict van plichten komt er op neer dat de hulpverlener zich in een situatie geplaatst ziet dat hij zich (moreel) verplicht voelt om informatie te delen die onder het beroepsgeheim valt. In zo’n geval is het de verantwoordelijkheid van de hulpverlener zelf om te beslissen of hij het beroepsgeheim doorbreekt; Een conflict van plichten betekent niet dat het beroepsgeheim automatisch doorbroken mag worden, maar dwingt de hulpverlener tot een afweging die hij zelf moet maken. De uitkomst van de afweging kan dus ook zijn dat zwijgen of een beroep op het verschoningsrecht het meest aangewezen is. Om te bepalen op 8
Deze alinea is voor een groot deel gebaseerd op de Handreiking Beroepsgeheim en Conflict van Plichten van de NVvP (2013) en de Handreiking Beroepsgeheim van GGz Nederland (2012), sommige delen van de tekst zijn direct uit deze publicaties overgenomen.
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
welke wijze, naar wie en hoe verstrekkend het beroepsgeheim mag worden doorbroken bij een conflict van plichten worden vaak de volgende (cumulatieve) criteria gehanteerd (Leenen, 2007): • Toestemmingsvereiste: alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt tot doorbreking van het geheim te verkrijgen • Schadevereiste: het niet doorbreken levert naar alle waarschijnlijkheid ernstige schade op • Conflict van plichten: de zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht • Subsidiariteit: er is geen andere weg dan doorbreken van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen • Doelmatigheid: het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander (of de patiënt zelf) kan worden voorkómen • Proportionaliteit: het geheim wordt zo min mogelijk geschonden In de Handreiking Beroepsgeheim en Conflict van Plichten geeft de NVvP een reeks aanbevelingen met betrekking tot het doorbreken van het beroepsgeheim, die door de werkgroep MDR onderschreven worden: • Neem kennis van de algemene wettelijke en professionele kaders en van de specifieke richtlijnen die van toepassing zijn op het hanteren van het beroepsgeheim in de context waarin u werkzaam bent. • Besteed structureel aandacht aan de morele dilemma’s rondom het beroepsgeheim en het conflict van plichten in intervisie en multidisciplinair overleg. • Ga bij een conflict van plichten met de patiënt in gesprek over het dilemma en betracht openheid over uw zorgen tenzij er gegronde redenen (van veiligheid) zijn om dit niet te doen. • Consulteer (geanonimiseerd) indien relevant de externe instantie waarnaar u het beroepsgeheim overweegt te doorbreken en vraag om helderheid over hetgeen deze instantie kan doen met uw informatie. • Consulteer een collega. Wees u steeds bewust van uw eigen negatieve en positieve tegenoverdrachtsgevoelens. • Consulteer de geneesheer-directeur en/of jurist. • Organiseer waar mogelijk een multidisciplinair overleg bij voorkeur in aanwezigheid van een ethicus en bespreek de situatie bijvoorbeeld via de methode van het moreel beraad. • Maak een afweging, handel hiernaar en monitor het vervolg. • Leg zorgvuldig vast in het dossier met wie er overleg is gevoerd en met welke weging van argumenten uiteindelijk besloten is het beroepsgeheim al dan niet te doorbreken. De zwijgplicht van het beroepsgeheim geldt niet ten opzichte van de wettelijk vertegenwoordiger die in plaats van de patiënt optreedt. Wettelijk vertegenwoordigers van de meerderjarige patiënt kunnen zijn: curator of mentor (door de rechter benoemd) of schriftelijk door de patiënt gemachtigden zoals de advocaat, echtgenoot of levenspartner, ouder, kind, broer of zuster. Wettelijk vertegenwoordiger van de minderjarige patiënt zijn: de ouder(s) met gezag of de voogd (niet zijnde de gezinsvoorgd). Naast wettelijke vertegenwoordigers zijn er informele vertegenwoordigers, zoals kleinkinderen, goede vrienden of andere naasten. Zij hebben geen recht op patiëntinformatie, tenzij met uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt. De hulpverlener moet ook in dit geval een eigen afweging maken of doorbreking van de zwijgplicht noodzakelijk is om bijvoorbeeld vervangende toestemming voor een bepaalde behandeling te verkrijgen. Tenslotte hebben naast de patiënt ook diens naasten recht op bescherming van hun privacy, en niet alle informatie die de naasten aan de hulpverlener geven is bedoeld om bij de patiënt terecht te komen. De hulpverlener is echter in eerste instantie gehouden aan het belang van de patiënt zelf, en zal dus met diens naasten moeten bespreken welke door hen gegeven informatie hij zal willen delen met de patiënt. Naasten zijn in het algemeen niet gebonden door geheimhouding ten aanzien van 37
1 2 3 4 5 6 7 8 9
informatie over de patiënt, en de hulpverlener is (vanuit het belang van de patiënt) altijd gerechtigd om de naasten om informatie te vragen. Voor het verlenen van informatie aan naasten geldt dat in beginsel alleen algemene informatie gedeeld mag worden (informatie over dwangtoepassing, procedures rond opname en ontslag, familiebeleid e.d.). Vertrouwelijke informatie over de patiënt valt onder de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener, en daarvoor geldt dus ook ten aanzien van naasten het bovenstaande over beroepsgeheim.
38
1
Literatuur
2 3
Europees Handvest Rechten van de Mens (EHRM) 5-10-2000. app. no 31365/96
4 5
Arrest Hoge Raad (2008) 26-9-2008 ECLI:NL:HR:2008:BD4375
6 7 8
Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
9
Beer MD, Pereira SM, Paton C eds (2008) Psychiatric Intensive care. 2nd edition. Cambridge University Press.
10 11 12
Bestuurlijk Akkoord toekomst (2012) GGz 2013-2014, Den Haag;
13 14 15
Blankman, K, Hondius A, (2009) Over verwanten, naaste familieleden en familievertegenwoordiging, JGGZR.
16 17 18
Boertien D, Van Bakel M (2012) Handreiking voor de inzet van ervaringsdeskundigheid vanuit de geestelijke gezondheidszorg. Trimbos-instituut / HEE / Phrenos / Live.
19 20
Bruin HW de, Boon JC (2013) Handreiking Beroepsgeheim en het conflict van plichten. Utrecht: NVvP;
21 22
Hondt, ADFD, (2007) Het beroep psychiater, een onderzoek naar taakherschikking, NU 91.
23 24 25
Jankovic J, Yeeles K, Katsakou C, Amos T, Morriss R, Rose D (2011) Family caregivers' experiences of involuntary psychiatric hospital admissions of their relatives - a qualitative study. PLoS ONE; 6(10).
26 27 28
Leenen HJJ, Gevers JKM en Legemaate J (2007) Handboek gezondheidsrecht deel I, pag. 240. Boom: Den Haag.
29 30 31
Pieters, J, Hoogland J, I Nieuwenhuizen I, Roozendaal R, Wilmes R, et al (2009) Samenwerken met naastbetrokkenen bij situaties van dwang en drang. GGZ Eindhoven.
32 33
Ponti K de, Stikker T (2012) Handreiking Beroepsgeheim. Amersfoort: GGz Nederland.
34 35 36
Stringer B, Welleman R, Berkheij E, Keppel P, Kleve J (2009) De eerste vijf minuten het halve werk. Eindverslag project Vermindering dwangtoepassingen. GGZ inGeest.
37 38 39 40 41 42 43 44 45
Van Busschbach JT, Wolters KJK, Boumans HPAT (2009). Betrokkenheid in kaart gebracht, ontwikkeling en gebruik van de Triadekaart in de GGz.Uitgave in de RGOc reeks nummer 20, Groningen. Van Hemert, AM, Kerkhof, AJFM, De Keijser, J, Verwey, B, Van Boven, C, Hummelen, JW.& Verlinde, AA (2012) (Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.
39
1 2 3 4 5
Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
Voskes Y (2014) No effect without ethics. Reduction of seclusion in psychiatry from a care ethics perspective. Amsterdam;. p. 126-139
6 7 8
Voskes, Y, Theunissen, J, & Widdershoven, G (2011) Best practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
9 10 11 12
Wittenberg Y, Kwekkeboom MH, de Boer A (2012) Bijzondere mantelzorg, ervaringen van mantelzorgers van mensen met een verstandelijke beperking of psychiatrische problematiek. SCP, Den Haag.
13 14 15
Winter HB, Woestenburg NOM, Akerboom CPM (2012) Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging, een thematische wetsevaluatie. Ned tijdschrift Geneeskunde 2012, 156: A4467
16 17
Ypsilon. (2013) Brochure “Wie zorgt praat mee” Rotterdam; (2e druk).
18 19 20
40
1
Hoofdstuk 4
Preventie
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 Inleiding Preventie is het geheel van handelingen, behandel- en bejegeningswijzen, maatregelen en beleid, in zowel de ambulante als in de klinische context, dat is gericht op het voorkómen van dwangtoepassing. Dwang kan worden toegepast bij gevaarlijk of schadelijk gedrag van de patiënt, als een beheersende manier om de situatie veilig te krijgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Preventieve maatregelen vinden plaats gedurende het gehele traject voorafgaande aan het ontstaan van het gevaar, tijdens de gevaarlijke situatie zelf, én nadat besloten is tot toepassing van dwang (gericht op het voorkómen van meer en/of ingrijpender vormen van dwangtoepassing). Als toepassing van dwang wordt overwogen, is het altijd van belang om na te gaan of er andere, minder beheersende, manieren zijn om het schadelijk gedrag te hanteren of te voorkomen. Indien behandelteams een cultuur van onderhandelen en samenwerking hebben dan voorkomt dit (overmatige) dwangtoepassing. Cultuur wordt hier opgevat als een gedeeld geheel van waarden en normen die binnen een behandelteam kunnen gelden, en waar in de praktijk naar wordt gehandeld. In de praktijk betreft het echter ook de beïnvloeding van de houding van de individuele hulpverlener, in de zin van diens denkbeelden, rolopvattingen, percepties en gedragsintenties. Samenwerking is voor preventie essentieel. Het gaat hierbij om samenwerking van het behandelteam met de patiënt, maar ook om samenwerking binnen het behandelteam en die met de naastbetrokkenen van de patiënt. Bij minderjarige patiënten is samenwerking met de ouders/verzorgers noodzakelijk om schadelijk gedrag te hanteren. Indien de samenwerking met patiënt niet tot stand komt omdat die de noodzaak tot hulp niet inziet, kan bemoeizorg (drang) een goede mogelijkheid bieden om deze samenwerking alsnog tot stand te brengen, en aldus toepassing van dwang te voorkómen. De beste preventie voor dwangtoepassingen is het leveren van goede zorg. In verschillende ziektespecifieke multidisciplinaire richtlijnen wordt beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. De multidisciplinaire richtlijn suïcidepreventie geeft aanwijzingen om dwangtoepassingen bij suïcidaliteit te voorkomen. Voor sommige patiënten is een goed drangbeleid van belang, om hen met deze zorg in aanraking te brengen en hen daarin te houden. Drang kan een efficiënte en noodzakelijke vorm van dwangpreventie zijn. In dit hoofdstuk worden allereerst een aantal praktijkoverwegingen besproken, waarvoor diverse documenten en boeken zijn bestudeerd 9. In deze documenten staan verschillende projecten en zorgconcepten als best practice aangemerkt. Hier wordt beschreven uit welke elementen de best practice bestaan. Er is voor gekozen om de elementen uit de methodieken die in deze documenten als effectief werden aangemerkt te beschrijven. De projecten zelf worden niet bij naam genoemd. Er is voor gekozen om deze best practices hier in te delen in drie aandachtsgebieden: 1.) het betrekken van de patiënt en diens omgeving, 2.) het professionele handelen, en 3.) de organisatie van de zorg. Deze indeling is niet absoluut, en er bestaat een zekere overlap tussen de aandachtsgebieden. Maar deze indeling sluit aan bij de visie van een geïntegreerd zorgtraject, waarbij zorg in de ambulante-, poliklinische- en klinische setting in elkaars verlengde liggen. In de praktijk biedt deze indeling een overzichtelijk kader voor zowel het maken van beleid, als voor het uitvoeren van de zorg. Het hoofdstuk vervolgt met een beschrijving van de bevindingen van een literatuuronderzoek op basis van de uitgangsvraag. De uitgangsvraag luidt: “Welke interventies zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen? Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) 9Van
Veldhuizen, Bähler, Polhuis& van Os 2008; Bongers,van den Reek, Roman, Van den Wijngaart, 2010; Voskes, Theunisse&Widdershoven, 2011; Slotrapportages GGz NL, 2012; Tielens&Verster, 2010; Van Mierlo, Bovenberg, Voskes&, Mulder 2013
41
1 2 3 4 5 6 7
betreffende effectiviteit (en mate van acceptatie door patiënten) van interventies ter voorkoming van dwangmaatregelen? Subvraag: Welke (organisatorische) voorwaarden zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?” Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen, welke weer zijn ingedeeld volgens dezelfde aandachtsgebieden als de praktijkoverwegingen.
8
2 Praktijkoverwegingen 2.1 Betrekken van patiënt en diens omgeving Participatie van de patiënt Het perspectief van de patiënt staat centraal in de preventie van dwang. Daar waar mogelijk wordt aangesloten bij de wensen en belevingswereld van patiënt. Dit heeft invloed op de wijze van bejegening vanuit de hulpverleners, alsook het gebruiken van crisisplannen, signaleringsplannen en de evaluatie van de (dwang) behandeling. Vanuit patiëntperspectief dient te worden nagegaan wat de oorzaak is van het gedrag en welke factoren het in stand houden. Het gedrag kan rechtsreeks voortkomen uit de symptomen van de stoornis, deze symptomen dienen adequaat behandeld te worden. Het gedrag kan ook andere oorzaken hebben zoals demoralisatie en verlies van perspectief. Schadelijk gedrag kan eveneens voortkomen uit hospitalisatie. De patiënt wordt dan steeds afhankelijker van het behandelteam en neemt steeds minder verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag. Participatie van patiënten is een belangrijk onderdeel bij dwangpreventie. Ervaringsdeskundigen brengen het patiëntenperspectief in tijdens de dagelijkse zorgverlening en kunnen zich vaak goed inleven in de patiënt, waardoor deze zich sneller en beter begrepen voelen (Voskes, Theunisse & Widdershoven, 2011). Op teamniveau moet worden nagegaan wat de impact is van het schadelijk gedrag op het team, hoe hiermee wordt omgegaan en hoe de samenwerking is. Meestal is het schadelijke gedrag een reële bedreiging voor de teamleden en is het nodig om dit gedrag te beheersen. Soms is het toepassen vandwang noodzakelijk om de veiligheid te waarborgen, soms wordt dwang echter ook toegepast om andere redenen, zoals uitputting van het team, irritatie door steeds terugkerend hinderlijk gedrag van de patiënt of problemen in de samenwerking in het team, onvoldoende vertrouwen in elkaar of onderbezetting.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Bejegening Een respectvolle bejegening is een onmisbare pijler bij het voorkomen van dwangtoepassingen. De hulpverlener dient oog te hebben voor de beleving en de behoeftes van de patiënt, zowel wat betreft contact (tijd, aandacht , geduld en begrip) als wat praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed). Vanuit de aansluiting op de behoeftes van de patiënt, kunnen interventies plaatsvinden (Baart en Grijpdonk, 2008); Men kan er pas samen op uit, als men eerst zich kan aansluiten bij de ander. Dit is met name ook van groot belang in de fase van eerste patiënt- hulpverlener contacten, in de bemoeizorg, en bij aanvang van een opname. Hier wordt de basis gelegd voor vertrouwen tussen hulpverlener en patiënt. De hulpverlener op de afdeling dient aanwezig en beschikbaar te zijn voor contact met patiënten, ook tijdens overdrachtsmomenten. Vanuit aansluiting bij de belevingswereld van de patiënt, kunnen interventies worden ingezet (Baart en Grijpdonk, 2008). Participatie van naastbetrokkenen Vaak zijn naastbetrokkenen een belangrijke en steunende factor voor de patiënt en kunnen zij helpen het schadelijke gedrag van de patiënt te hanteren. Naastbetrokkenen kennen de patiënt meestal goed en kunnen vaak waardevolle informatie geven. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Soms speelt echter ook een negatieve interactie met de patiënt en naastbetrokkenen een rol. Het is vaak moeilijk om inzicht te krijgen in degelijke complexe 42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
interacties, welke zelfs niet altijd duidelijk zijn voor de patiënt en de naastbetrokkenen zelf. Ook (tijdelijke) overbelasting van naasten en angst voor agressie kan een rol spelen bij crisis. Vanuit het perspectief van de naastbetrokkenen dient te worden geïnventariseerd waar de naastbetrokkenen bang voor zijn, welk gedrag zij gevaarlijk vinden en welke interactie tussen patiënt en naastbetrokkenen hier relevant voor is. Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers noodzakelijk, het behandelteam trekt in de meeste gevallen samen met hen op om het schadelijke gedrag te hanteren en dwang te voorkomen. De aanwezigheid van een naastbetrokkene bij besprekingen kan rust en duidelijkheid geven. In de ambulante fase zijn naastbetrokkenen, samen met de patiënt zelf, de voornaamst verantwoordelijken voor de zorg, en is nauwe samenwerking belangrijk voor de preventie van dwangmaatregelen. Er zijn verschillende modellen om met patiënt en naastbetrokkenen samen te werken. Zo kunnen systeem gesprekken en de Triadekaart ondersteuning bieden. Naastbetrokkenen kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan. Daarnaast krijgt in de Nota van Toelichting van de nieuwe Wet Verplichte GGz de mogelijkheid van een Eigen Kracht conferentie expliciet aandacht om patiënt een kans te geven om een zorgmachtiging te voorkomen. Een Eigen Kracht conferentie is een bijeenkomst waarin de patiënt en diens netwerk oplossingen zoeken voor de problemen en een gezamenlijk plan opstellen om hiermee om te gaan. Gezinsbehandeling Als de patiënt in een gezin leeft, kan gezinsbehandeling soms dwangopname voorkomen. Er bestaan verschillende vormen van gezinsbehandeling, sommige zijn outreachend en intensief (oa. Multidimensionele Familietherapie (MDFT), Multisysteemtherapie (MST), Functional Family Therapy (FFT), Family First (FF)), andere zijn in groepsverband. Reguliere systeem/relatieherapie valt hieronder, maar ook het aanleren van methodes om om te gaan met gevaarlijk en onacceptabel gedrag, zoals het even verderop besproken Non-Violent Resistance model (NVR). Hierdoor kan uitstoting, soms gevolgd door dwangopname voorkomen worden. 2.2 Professioneel handelen Scholing, Training, Kennisdelen, Intervisie en Moreel Beraad De lid-instellingen van GGz Nederland beoordelen scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad als de grootste succesfactoren bij het terugdringen van dwangtoepassingen (Slotrapportage drang en dwang, 2012). Voskes, Theunissen en Widdershoven(2011) beschrijven dat reflectie, intervisie en moreel beraad wordt gezien als een belangrijk middel om de afdelingscultuur te beïnvloeden. Scholing betreft de kennis van het crisisontwikkelingsmodel (RINO, 2001). Het crisisontwikkelingsmodel beschrijft fasen aan de hand van observeerbaar gedrag. Aan iedere fase zijn specifieke interventies en een specifieke attitude verbonden. Het trainen betreft vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Er zijn verschillende methodieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden om de-escalerend te werken. Op sommige afdelingen zijn goede resultaten behaald met een de-escalatie ondersteuner. Hulpverleners dienen getraind te zijn in het gebruik van verschillende gesprekstechnieken en fysieke weerbaarheid. Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of referaten. Er zijn goede ervaringen opgedaan door instellingen die personeel laten rouleren binnen verschillende afdelingen. Er zijn eveneens goede erveringen opgedaan door verpleegkundigen te laten rouleren in andere organisaties en hun bevindingen te laten delen met de ontvangende organisatie (Scholten et al., 2008). Er wordt eveneens een preventieve functie toegeschreven aan het terugkoppelen van de registratie gegevens van dwangtoepassingen aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management. 43
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken met lastige zorgsituaties. Het is van belang om intervisie structureel te organiseren. Moreel beraad is een methodische wijze om ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk te bespreken aan de hand van waarden en normen. Het ondersteunt hulpverleners om op morele gronden de best mogelijke beslissing te nemen bij dilemma’s. Het moreel beraad levert een belangrijke bijdrage aan het ontwikkelen van een gemeenschappelijke zorgvisie indien het multidisciplinair wordt georganiseerd. Bovendien geeft het ruimte om over de verschillende perspectieven (patiënt, naastbetrokkenen, verschillende hulpverleners) te reflecteren, de waarden af te wegen en tot kwalitatief goed beargumenteerde beslissingen te komen. Scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad dragen bij aan een wenselijke cultuur, het verhoogd de kennis, het vergroot de vaardigheden en verbeterd de samenwerking en de eenduidigheid binnen team. De kennis, vaardigheden en attitude die zijn verworven door scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad, dienen in de praktijk hun beslag te vinden. Blijvende aandacht is hierbij een vereiste (Slotrapportage GGz Nederland, 2012). Methodisch werken De kern van methodisch werken is er dat planmatig naar de realisering van doestellingen toe wordt gewerkt. De doelstellingen zijn opgesteld aan de hand van de beschikbare informatie over diagnose, symptomen en beïnvloedende factoren, en de wensen van de patiënt en naastbetrokkenen. Doelen in het behandelplan zijn niet alleen gericht op symptoomreductie, maar zijn met name gericht op verbeteren van het functioneren in de thuissituatie, op school, werk of dagbesteding, in relaties met anderen, vrijetijdsbesteding (rehabilitatie en herstel). Indien er een dwangtoepassing dreigt of reeds is ingezet, moet beschreven worden wat gedaan wordt om de dwangtoepassing te kunnen voorkomen of beëindigen. Methodisch werken omvat het opstellen en uitvoeren van: (1) een behandelplan, (2) verpleegplan of begeleidingsplan; (3) signaleringsplan. • Er dient voor iedere patiënt te allen tijde, een behandelplan met SMART geformuleerde doelen worden opgesteld, omdat dit multidisciplinair richting geeft aan de behandeling en duidelijkheid verschaft aan de patiënt en de naastbetrokkenen. Indien mogelijk moet het behandelplan samen met de patiënt en naastbetrokkenen worden opgesteld.
32 33 34 35 36 37 38
•
Het verpleeg- of begeleidingsplan is een logisch voortvloeisel uit het behandelplan, maar kent op basis van de gediagnosticeerde verpleegproblemen haar eigen plan van aanpak en doelstelling. Goede hulpmiddelen hierbij zijn de North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), de Nursing Intervention Classification (NIC) en de Nursing Outcome Classification (NOC). De NANDA, de NIC en de NOC zijn classificaties van verpleegkundige verschijnselen, diagnosen, interventies en zorgresultaten 10. Indien mogelijk worden deze hulpmiddelen gebruikt in overleg met de patiënt.
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
•
Ter aanvulling op het behandel- en verpleegplan, wordt een (crisis)signaleringsplan opgesteld, indien mogelijk ook samen met de patiënt en naastbetrokkenen11. In dit plan staat beschreven welke gedragingen en symptomen duiden op een naderende crisis, en wat de patiënt, de naastbetrokkenen, de behandelaren en begeleiders moeten doen om te voorkomen dat de patiënt in crisis raakt. Er zijn signaleringsplannen die gericht zijn op het voorkomen van opname, en er zijn signaleringsplannen die op de (gesloten) afdeling kunnen worden gebruikt om separatie of het gebruik van noodmedicatie te voorkomen. Van belang is dat de patiënt van te voren aangeeft wat zijn wensen zullen zijn in periodes dat hij niet in staat is deze zelf te verwoorden, dan wel hoe anderen hem kunnen helpen op het moment dat hij/zij in crisis is. Er is meestal tijd en begeleiding nodig voordat er een signaleringsplan
http://nanda-diagnosis.blogspot.nl/2012/11/list-of-nursing-diagnosis-nic-noc.html Voskes et al., 2011; Slotrapportages GGz NL; Bongers et al., 2010
10 11
44
met de patiënt kan worden opgesteld. Signalerinsplannen staan onder verschillende namen bekend en er bestaan verschillende vormen. Enkele voorbeelden zijn de crisiskaart, het signaleringsplan, het Welllness Recovery Action Plan, of de zelfbindingsverklaring. Centraal hierin staan de werkzame componenten voor de individuele patiënt, alsmede de mogelijkheid tot empowerment voor de patiënt door wensen en verlangens duidelijk uit te spreken naar anderen.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Er wordt door alle betrokken disciplines systematisch gerapporteerd. Het behandelplan en het verpleegplan worden periodiek met de patiënt en naastbetrokkene geëvalueerd en eventueel bijgesteld. In het behandelplan worden de wensen van de patiënt beschreven in geval dwang onvermijdelijk is. De uitvoering van het behandel- en verpleegplan/ begeleidingsplan wordt bevorderd en gemonitord door een iemand met specifieke kennis met betrekking tot methodisch werken (Bongers et al., 2010). Bij complexe verpleegproblemen dienen verpleegkundig specialisten GGz de dagelijkse (inhoudelijke) aansturing van het verpleegkundig team op zich te nemen (Slotrapportage GGz Nederland, 2012). Deze hoog opgeleide verpleegkundige geeft sturing aan het methodisch werken en houdt zicht op het verpleegkundig proces en de specifieke interventies die gericht zijn op het voorkomen van dwangtoepassingen. Non Violent Resistance Non Violent Resistance (Omer, 2004) is een denkwijze en methodiek die ouders kunnen toepassen bij schadelijk gedrag van hun kind, maar die ook in de kinder- en jeugdpsychiatrie steeds meer wordt toegepast op Bopz-afdelingen, ter voorkoming van dwang. NVR heeft een expliciete visie op het hanteren van gevaarlijk en ander onacceptabel gedrag. Door uitvoering te geven aan de methodiek is separatie steeds minder nodig. Er is een training ontwikkeld die behandelteams met deze methodiek leert werken. De belangrijkste principes zijn: • Er wordt een duidelijk standpunt ingenomen tegen het (gedefinieerde) onacceptabel gedrag van de patiënt;
27
•
Het behandelteam heeft oog voor de escalatieprocessen bij zichzelf;
28 29
•
Er heerst de overtuiging dat het een illusie is om controle te hebben over het gedrag van de ander;
30
•
Het lukt alleen als het gehele behandelteam samenwerkt, de leden kunnen het niet alleen;
31
•
De focus ligt op samenwerking met de patiënt en diens naastbetrokkenen;
32
•
Er wordt bewust onderscheid gemaakt tussen persoon en gedrag;
33
•
Het team zet altijd door en houdt vol;
34
•
Er wordt strijd gevoerd tegen het onacceptabele gedrag op een geweldloze manier.
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
2.3 Organisatie Zorg Bemoeizorg Bemoeizorg is een vorm van zorg voor mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren (Tielens &Verster, 2010). Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekteinzicht hebben. Zij zijn daardoor vaak niet goed in staat om tot een weloverwogen oordeel te komen of zij hulp nodig hebben of niet en welke hulp zij nodig hebben. Ze wijzen soms iedere vorm van hulp af (zorgmijders). Patiënten bij wie bemoeizorg wordt toegepast hebben over het algemeen langdurige psychiatrische of ernstige psychosociale problemen in combinatie met problemen op meerdere levensgebieden. Zij leven vaak sterk geïsoleerd en staan ver af van de maatschappij. 45
1 2 3 4 5 6 7 8
Meestal zijn het naasten en omwonenden die buiten hen om hulp voor hen vragen, wegens ernstig gevaar, verwaarlozing en/of overlast. Bemoeizorg is een relatief nieuwe vorm van hulpverlening, maar wordt inmiddels in Nederland op redelijk grote schaal toegepast. Bemoeizorg tracht mensen te begeleiden en in zorg te krijgen, die door de reguliere zorg niet of moeilijk bereikt worden. Bemoeizorg heeft als doel bij te dragen aan het: • verbeteren van de gezondheid van patiënten;
9
•
beperken van de gezondheidsrisico’s of de verslechtering van de gezondheid;
10
•
verbeteren van de praktische levensomstandigheden (o.a. woning, financiën).
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Bemoeizorg richt zich met name op het verkrijgen en het behouden van contact, door het aanwezig en beschikbaar zijn voor patiënten volgens de presentiebenadering, door het toepassen van methodische gespreksvoering en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede doorstroom naar voorzieningen van debemoeizorgketen. Een uitgebreider beschrijving van de bemoeizorg in Nederland is te vinden op de website van het Trimbos Instituut 12 Ketenzorg & Samenwerking Samenwerking en consultatie wordt door veel instellingen van belang geacht bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede (keten-) samenwerking door bijvoorbeeld een (F)ACT-team en de crisisdienst, of een polikliniek en een intensive home treatment (IHT) team. Op deze wijze kan het stepped-care principe worden gewaarborgd. Een goede samenwerking op de afdeling en een goede samenwerking met andere hulpverlenersinstanties (Bongers et al., 2010) is van belang, en waar nodig worden scholen en wooninstanties betrokken. In politieconvenanten moet worden vastgelegd op welke wijze er wordt samengewerkt bij een vermoeden van psychiatrische problematiek bij arrestanten (Voskes et al., 2011). Mocht er sprake zijn van een vastgelopen behandelrelatie, dan is consultatie op zijn plaats. Eventueel moet in zo’n geval het wisselen van behandelaar in overweging genomen worden. Consultatie kan intern, dan wel extern worden geregeld. Het consultatieteam dient een multidisciplinaire samenstelling te hebben (minimaal een psychiater en een verpleegkundige met aantoonbare expertise in drang en dwang reductie). (F)ACT Het belangrijkste deel van de behandeling van ernstige psychiatrische problemen speelt zich af binnen de ambulante setting in Function Assertive Community Treatment teams ((F)ACT-team). Het doel van (F)ACT is om patiënten te ondersteunen in hun herstelproces. Herstel kan worden opgevat als het herwinnen van een positief zelfbeeld, het verkrijgen van een actief ‘zelfmanagement’ en een leven herwinnen buiten de GGz (Van Veldhuizen, Bähler, Polhuis & van Os 2008). Zowel recent gediagnosticeerde patiënten (o.a. eerste psychose, adolescenten) als mensen met een ernstige psychiatrisch stoornis, als zorgmijdersvallen in de doelgroep van een (F)ACT team. Uiteraard is juist op dit terrein een zorgvuldig familie- en naastenbeleid van groot belang. Kenmerk van FACT zorg is dat hulpverleners de patient opzoeken als zij denken dat dit nodig is. Dit draagt mogelijk bij aan dwangreductie. Men wacht niet af wanneer het niet goed gaat met een patiënt, maar men gaat er assertief op af en intervenieert tijdig. Indien nodig kan de zorg worden opgeschaald en opnames in de kliniek worden afgewend. In principe wordt aangesloten bij de wensen van patiënt, echter daar
12http://www.trimbos.nl/onderwerpen/implementatie/implementatie-behandelrichtlijnen/verbeter-de-zorg-per-
stoornis/routebeschrijving-bemoeizorg
46
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
waar nodig kan de zorg ook aspecten van drang bevatten. Drang wordt toegepast om positieve doelen voor patiënten te bereiken en kan dwang voorkomen. Intensive Home Treatment Intensieve thuisbehandeling (IHT) kan een belangrijke bijdrage leveren om mensen met ernstige psychiatrische problemen in hun thuis situatie te begeleiden en te behandelen. Het doel van intensieve thuisbehandeling is om in geval van crisis zo snel mogelijk de zorg op te schalen, zodat iemand de behandeling en begeleiding thuis kan plaatsvinden. De behandeling vindt plaats naast de eventueel al lopende (poliklinische) behandeling. Een IHT-team is een team van GGz-professionals die snel en adequaat reageren op een (dreigende) psychiatrische crisis bij een patiënt in zijn of haar eigen omgeving. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn omgeving in de eigen situatie. De vereiste IHT competenties zijn beschreven door Onyett et al. (2006). In de VS werd aangetoond dat deze vorm van behandeling kan bijdragen aan het verminderen van vrijwillige opnames (Johnsons et al., 2005). Er is echter geen onderzoek beschikbaar die deze effecten voor de Nederlandse praktijk kan aantonen. HIC HIC, of wel High & Intensive Care, is een concept voor kortdurende klinische opname. Centraal in het HIC concept staat het terugdringen van dwang en drang, door te stimuleren dat de patiënt de eigen regie herwint. Uitgangspunt daarbij is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat drang en dwang zo weinig mogelijk worden toegepast. Een ander belangrijk uitgangspunt van een HIC is dat het ambulante behandelproces leidend is en er vanaf het begin van de opname zorgafstemming plaatsvindt tussen de HIC behandelaar, de ambulante behandelaar, de patiënt en zijn of haar meest directe naasten. Op een klinische HIC afdeling kan, indien nodig, de zorg tijdelijk opgeschaald worden door één op één behandeling te bieden in de individuele ruimte van de patiënt, of op de daarvoor speciaal ingerichte Intensive Care Unit. De patiënt verblijft in principe op de high care unit, de opnameafdeling waar de patiënt wordt behandeld. Op de zgn. intensive care unit wordt extra veiligheid geboden als er sprake is van ernstige risico’s, functiestoornissen en/of een hoge mate van verlies van zelfcontrole. De werkwijze is uitgebreid beschreven in het handboek HIC (Van Mierlo et al. 2013). Er is nog geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar dat de effectiviteit van de HICafdelingen in het terugdringen van dwang heeft aangetoond. 2.4 Conclusie praktijkoverwegingen De ervaringen uit de praktijk leren dat participatie van patiënten belangrijk is bij de preventie van dwangtoepassingen. Ervaringsdeskundigen kunnen worden ingezet in FACT teams en op de (gesloten) opname-afdelingen. Naastbetrokkenen kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan, en kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt. Hulpverleners dienen oog te hebben voor de beleving en de behoeftes van de patiënt, zowel wat betreft contact (tijd, aandacht, geduld en begrip) als wat betreft praktische zaken (eten, drinken, een schoon bed). Er zijn goede ervaringen met methodische, planmatige werkwijzen, welke gericht zijn op de realisering van heldere rehabilitatie- of herstelgerichte doelen. Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren, waarbij verpleegkundig specialisten GGz een coördinerende rol hebben. Scholing, training, kennisdelen, intervisie, en moreel beraad in multidisciplinair verband worden gezien als essentieel voor een goed drang- en dwangbeleid. In de kinder- en jeugdpsychiatrie blijkt de methodiek Non-Violent Resistance (NVR) behulpzaam in het terugdringen van (zelf-)destructief- en gewelddadig gedrag 13, en aldus ook in het terugdringen van het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Deze methodiek kan
13
http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Kennisinitiatieven/Dwang-en-drang/Non-Violent-Resistance
47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
wellicht ook in de volwassenen-GGz behulpzaam zijn bij het de-escaleren van dreigend escalerende situaties. Samenwerking is vereist bij het reduceren van drang en dwang. Continuïteit van zorg dient te worden gewaarborgd door een goede (keten) samenwerking zodat het stepped-care (subsidiariteit) principe wordt gewaarborgd. Bij vastgelopen behandelrelaties vindt consultatie plaats. De aangewezen organisatievorm voor mensen met een ernstige psychiatrische stoornis is FACT. De assertieve houding van FACT medewerkers, draagt mogelijk bij aan dwangreductie, hoewel daarvoor nog geen wetenschappelijke evidentie bestaat. Intensive Home Treatment (IHT) is een manier om mensen die in een psychiatrisch crisis dreigen te raken of zijn, in hun thuissituatie te begeleiden en te behandelen. Het team is in staat om behandeling en ondersteuning te bieden aan de patiënt en zijn omgeving in de eigen situatie. Er is tot op heden geen Nederlands onderzoek bekend waaruit blijkt dat IHT bijdraagt aan het voorkomen van opnames. Bemoeizorg wordt geboden aan mensen die hulp nodig hebben, maar die hulp niet accepteren. Dit komt voor bij mensen die wel ziek zijn, maar geen ziektebesef of ziekte-inzicht hebben. Bemoeizorg richt zich op het verkrijgen en het behouden van contact en het samenwerken met zorginstanties en overige relevante diensten en een goede doorstroom naar voorzieningen van de zorgketen. In politieconvenanten moet worden vastgelegd op welke wijze er samengewerkt wordt bij een vermoeden van psychiatrische problematiek bij arrestanten In het geval van gedwongen opname lijken High & Intensive Care afdelingen (HIC) waardevol te zijn. Deze afdelingen bevatten elementen die op basis van evidentie en ervaring als meest effectief worden gezien in de behandeling van mensen die in een psychiatrische crisis verkeren.
30
3 Wetenschappelijke onderbouwing 3.1 Uitgangsvraag en literatuur Uitgangsvraag Welke interventies zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen? Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) betreffende effectiviteit (en mate van acceptatie door patiënten) van interventies ter voorkoming van dwangmaatregelen? Subvraag Welke (organisatorische) voorwaarden zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Concluderend kan worden gesteld dat er een veelheid aan interventies is die in de praktijk worden ingezet, en waar goede ervaringen mee zijn opgedaan in de preventie van dwang. De ingezette interventies staan in niet los van elkaar, maar vullen elkaar aan en zij versterken elkaar. Het meeste effect is te verwachten van een werkwijze waar verschillende interventies onderdeel van uitmaken, en waarbij het perspectief van de patiënt en het betrekken van naasten het uitgangspunt is .
Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007; Bak et al., 2012). De kwaliteit van de evidentie in deze reviews is laag, gezien het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixatie. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van pre-post studies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen, en meestal werd niet onderzocht welk interventie onderdeel het meest effectief was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn of om een ideale mix te identificeren. Op de komende 5 pagina’s worden de reviews en studies die zijn bestudeerd beknopt samengevat, en wordt een wetenschappelijke conclusie getrokken. Preventie van mechanische fixatie
48
1 2 3 4 5 6 7 8
Bak et al. (2012) ontwikkelden voor hun systematische review naar de preventie van mechanische fixatie een manier om kwalitatieve en kwantitatieve studies te ranken in sterkte van aanbevelingen, op basis van de waarschijnlijkheid waarmee een interventie leidt tot een vermindering in mechanische fixatie en op basis van het percentage vermindering dat de interventie oplevert. De 3 hoogst gerankte interventies waren: • cognitieve milieu therapie (CMT), een actieve gestructureerde, probleemgeoriënteerde, psycho-educatieve en dynamische behandelvorm. Deze interventie is in 3 studies beschreven. CMT leidde tot een vermindering in mechanische fixatie van 87%.
9 10 11
•
Interventies met meerdere onderdelen, zoals patiëntvoorlichting, training van personeel, patiënt participatie, programmatische veranderingen, cultuurveranderingen, data analyses etc. Deze 'pakketinterventies' leidden tot een gemiddelde vermindering van 76%.
12 13 14
•
Implementatie van patient-centered zorg; implementatie van het Tidal model (filosofische benadering, o.a. gericht op empowerment), hetgeen leidde tot een gemiddelde vermindering van 68%.
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
'Afdelingscultuur'/pakket aan maatregelen Noorthoorn et al. (2008) onderzochten in een quasi-experimentele studie het effect van een pakket aan preventieve maatregelen gericht op het verminderen van het gebruik van separatie. In dit pakket werd op diverse wijzen aandacht geschonken aan het voorkomen van agressie en aan het betrekken van de familie bij de behandeling. De afdeling kreeg bovendien geregeld feedback van een onderzoeker op de ontwikkeling van de separatie cijfers. Over een periode van 2 jaar hadden de patiënten op de experimentele afdeling een lagere kans op separatie dan de patiënten op de controle afdeling (hazard ratio op separatie op de controle afdeling t.o.v. de experimentele afdeling in het 1e jaar is 2.8, en in het 2e jaar 5.6, p=0.000). Als men eenmaal gesepareerd werd, was er geen verschil in de duur van separatie tussen de beide afdelingen. Er is geen informatie over welke maatregelen met name succesvol zouden zijn. Geïntegreerde behandeling en ziekenhuisrehabilitatie Øhlenschlæger et al. (2008, 2007) vonden in hun gerandomiseerde studie geen evidentie voor de effectiviteit van geïntegreerde behandeling (bestaande uit Assertive Community Treatment, psychoeducatieve familiebehandeling en sociale vaardigheden training) in het verminderen van dwangmaatregelen en ook niet voor de effectiviteit van 'ziekenhuisrehabilitatie' ('hospital-based rehabilitation', o.a. bestaande uit een opname van minstens 3 maanden, medicatie, psychoeducatieve familiebehandeling en sociale rehabilitatie). Het 'Engagement model’ Borckardt et al. (2011) onderzochten middels een 'time series design' met een multipele baseline de effectiviteit van het 'engagement' model, bestaande uit: • Training in traumageïnformeerde zorg (training over trauma's en de gevolgen die dit mentaal en fysiek kan hebben op patiënten, en hoe daar in de behandeling en bejegening rekening mee kan worden gehouden);
42
•
Aanpassingen in de regels en taal op de afdeling;
43
•
Het betrekken van de patiënt in het plannen van de behandeling;
44 45 46 47
•
fysieke aanpassingen aan de therapeutische omgeving (zoals het schilderen van de muren met warme kleuren, het vervangen van versleten meubilair, en het herschikken van meubilair zodat de interactie tussen patiënten onderling en tussen patiënten en personeel vergroot wordt). 49
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Aan de implementatie ging een observatiefase vooraf, waarna de interventie-onderdelen op elke afdeling in wisselende volgorde werden geïmplementeerd. Elke afdeling diende daarmee als eigen controlegroep. Het gehele engagement model ging gepaard met een significante vermindering in gebruik van separatie en fixatie van 82.3% (Wilcoxon=6.00, z=-2.65, p=.008). Slechts 1 interventie was uniek geassocieerd met een significante vermindering in separatie en fixatie, namelijk het aanbrengen van veranderingen in de fysieke omgeving. In dit onderzoek werd de omgeving tweemaal aangepast, en alleen de 2e verandering ging gepaard met een significante vermindering, hetgeen een cumulatief effect van de aanpassingen suggereert. De 'City Nurses' interventie In de City Nurses interventie worden ervaren verpleegkundigen ingezet om op een afdeling met het personeel te werken en de principes van het conflict and containment generation werkmodel toe te passen: • Positieve waardering van patiënten door personeel
16
•
Het reguleren van de eigen natuurlijke, emotionele reactie van personeel op patiënten, en
17
•
Het creëren van een effectieve structuur (regels en routine) op de afdeling.
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bowers e.a. (2008) voerden een quasi-experimentele studie uit en vonden daarin geen evidentie voor effectiviteit in het verminderen van conflict of gebruik van dwangtoepassingen. De 6 kernstrategieën van Huckshorn Huckshorn heeft 6 kernstrategieën beschreven die de basis vormden voor een trainingsprogramma dat als doel heeft separatie en fixatie te verminderen. De strategieën zijn als volgt (Valenkamp, 2011; Huckshorn, 2004): • leiderschap organiseren dat verandering ten doel stelt, een klimaat creëert voor een nieuwe organisatiestructuur, een helder veranderingsplan ontwikkelt en de belangrijke functiegroepen in staat stelt het plan ten uitvoer te brengen;
28 29
•
het systematisch verzamelen van gegevens over het gebruik van inperkende maatregelen en deze informatie gebruiken om medewerkers te informeren en om incidenten te evalueren;
30 31
•
een therapeutische omgeving creëren, gebaseerd op herstel en het voorkomen van trauma, geïndividualiseerde behandelingsplanning, en responsiviteit op de behoeften van de patiënt;
32 33
•
het gebruik van beschikbare middelen om fysieke inperkingen te voorkomen, inclusief diagnostische instrumenten, de-escalatieplannen, en het gebruik van de fysieke omgeving;
34 35
•
het betrekken van patiënten bij de organisatie van het terugdringen van de toepassing van inperkende maatregelen; en
36 37 38
•
het consistent gebruiken van instrumenten voor debriefing om de situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van inperkende maatregelen te analyseren en om de negatieve consequenties van deze gebeurtenissen te verlichten.
39 40 41 42 43 44 45
Wieman et al. onderzochten in een 3-jarige observationele studie of de mate van implementatie van de 6 strategieën samenhangt met separatie en fixatie cijfers. 43 Psychiatrische instelling die financiering hadden gekregen om de 6 strategieën te implementeren deden mee aan het onderzoek. Over deze 43 instellingen bekeken, bleek er een dosis-effect relatie te zijn voor de gemiddelde duur van separaties (gemiddelde verandering in het aantal uren separatie per 1000 behandeluren: r=.88, p=.02) en voor de gemiddelde duur van fixatie (gemiddelde verandering in het aantal uren fixatie per 50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
1000 behandeluren: r=.46, p=.05). Er werd geen dosis-effect relatie gevonden voor de proporties mensen bij wie sprake was van separatie of fixatie. Van de 28 instellingen die de minimale mate van implementatie hadden behaald en dit bleven voortzetten, was er bij 9 sprake van een vermindering in het percentage mensen dat gesepareerd werd (gemiddelde vermindering 17%, p=.002), bij 15 een vermindering in de duur van de separaties (gemiddelde vermindering 19%, p=.001) en bij 9 een vermindering in het percentage mensen dat te maken kreeg met fixatie (gemiddelde vermindering 30%, p=.027). De vermindering in de duur van fixatie bleek niet significant. Barton et al. (2009) beschrijven in een pre-post studie hoe een ziekenhuisafdeling na de uitvoer van een actieplan dat het gebruik van fixatie uitbande. Terwijl in de jaren voorafgaand aan het actieplan de fixatieratio varieerde van 9 tot 19, daalde dit naar 4 in het jaar dat het actieplan werd opgestart, en was het twee jaar later naar 0 gedaald. Het actieplan was gebaseerd op het 'Mental Health Recovery Model’ en principes van traumageïnformeerde zorg, principes die ook in Huckshorn worden beschreven. Zij werden getraind door het National Executive Training Institute, waarnaar ook verwezen wordt in Huckshorn. Barton e.a. rapporten beschrijvende resultaten en voeren geen toetsende analyses uit. Joint Crisis Plans In een exploratieve gerandomiseerde, gecontroleerde studievan Henderson et al. (2004) werd geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van JCP in het verminderen van het aantal ziekenhuisopnames, en niet in het verminderen van het aantal beddagen. Wel werd een significante vermindering voor de interventiegroep gevonden ten opzichte van de controlegroep (waarin men informatiefolders ontving en een kopie van het behandelplan) op de secundaire uitkomstmaten, namelijk het aantal gedwongen opnames en behandelingen en het gemiddeld aantal dagen dwangopname (Henderson et al., 2004). In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van Thornicroft et al. (2013) werd geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van JCP. Het gebruik van JCP leidde, in vergelijking met de gebruikelijke behandeling, niet tot een significante vermindering in het aantal dwangopnames, niet tot minder psychiatrische opnames, niet tot een kortere duur van de psychiatrische opnames, en niet tot minder waargenomen dwang. Wel verbeterde de therapeutische relatie bij het gebruik van JCP. Een mogelijke verklaring van Thornicroft et al. voor de discrepantie is dat de JCP’s in hun studie vermoedelijk niet volledig geïmplementeerd zijn en dat ze vermoedelijk gecombineerd werden met de routine 'clinical review meetings' waarin patiënt voorkeuren niet actief werden meegenomen. Bij de studie van Henderson et al. waren vermoedelijk geïnteresseerde clinici betrokken, terwijl aan de studie van Thornicroft et al. een meer generaliseerbare steekproef van clinici meedeed. Flood et al. (2006) rapporteren over de economische evaluatie van de studie van Henderson et al. (2004). Zij vonden lagere zorgkosten en totale kosten voor gebruik van JCP in vergelijking met gebruikelijke zorg, maar de resultaten waren niet significant. Barrett et al. (2013) rapporteren de economische evaluatie van de studie van Thornicroft et al. (2013). Daaruit bleek het gebruik van JCP geen significant het effect te hebben op totale maatschappelijke kosten in vergelijking met gebruikelijke zorg. Mogelijk heeft de toepassing van JCP wel een effect op vermindering van de zorgkosten. Momenteel wordt de effectiviteit van Patient Advocate Crisis Plan (PACP) en Clinicianfacilitated Crisis Plan (CCP) in Nederland onderzocht door Ruchlewska et al. Er zijn nog geen resultaten bekend. De Crisis Monitor (risicotaxatie) Het effect van de Crisis Monitor, een samenhangende set van observatieschalen om risico's voor escalatie te objectiveren, is onderzocht in een cluster gerandomiseerde, gecontroleerde studie van van de Sande et al. (2011). Bij patiënten werd dagelijks de 'BrøsetViolence Checklist' en de verkorte versie van de 'Kennedy-As V' afgenomen. De volledige versie van de 'Kennedy-As V' , de 'Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)', de 'Dangerousness Scale' en de 'Social Dysfunction and Agression Scale' werden wekelijks afgenomen. 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
De Crisis Monitor leidde tot een vermindering in het aantal agressieve incidenten op de afdeling (relatieve risico vermindering -68%, p<.001), in het aantal patiënten dat zich agressief uitte (relatieve risico vermindering -50%, p<.05) en tot een vermindering in de totale tijd die werd doorgebracht in separatie (relatieve risico vermindering -45%, p<.05). De interventie had geen effect op het aantal separaties en op het aantal patiënten dat werd gesepareerd (van de Sande et al., 2011) Dwangmedicatie als eerste keus in plaats van separatie Georgieva et al. (2013) vonden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie geen evidentie dat het hanteren van dwangmedicatie als eerste keus interventie (in plaats van separatie) leidt tot een vermindering in het totaal aantal dwangmaatregelen en de gemiddelde duur van separatie. Facilitated Psychiatric Advance Directives F-PAD Met behulp van een PAD kunnen wilsbekwame individuen beslissingen nemen over toekomstige behandeling ten tijden van wilsonbekwaamheid. Dit kan door het opstellen van instructies over behandeling (die men wel of niet wil), of door het aanwijzen van iemand die in deze situaties de beslissingen mag maken. De F-PAD interventie bestaat uit een semi-gestructureerde, begeleide discussie over besluitvorming rondom behandeling, over het plannen van toekomstige behandeling, en over de wettelijke eigenschappen van een F-PAD. Deelnemers die vervolgens zelf een PAD willen voorbereiden, worden hierbij ondersteund door de getrainde begeleider. In een observationeel onderzoek met 24 maanden follow-up, vonden Swanson et al. (2008) dat het invullen van een F-PAD (vergeleken met het niet invullen) gerelateerd was aan een lager gebruik van dwangtoepassingen (Odds ratio=0.50, 95% CI 0.26-0.96, p<.05).In deze studie werden 6 soorten dwangtoepassingen meegenomen: door de politie naar behandeling vervoerd worden, het omkrijgen van handboeien, dwangbehandeling, separatie in een gesloten afdeling, fysieke fixatie en gedwongen medicatie. De auteurs rapporteren niet of alle soorten dwangtoepassingen minder gebruikt werden. Sensory rooms/comfort rooms Een comfort room is een prettig ingerichte kamer die op vrijwillige basis gebruikt kan worden door patiënten wanneer zij zich angstig, onrustig of boos voelen. In een pre-post studie van Novak et al. (2012) bleek het gebruik van een comfortroom geassocieerd te zijn met minder distress en minder verstorend gedrag bij de gebruikers ervan. Echter, implementatie van de comfortroom had geen effect op de separatie en agressie cijfers. Lee et al. (2010) combineerden in een pre-post studie het gebruik van sensory-modulation strategieën met een korte sensory- en risicotaxatie instrument ('Safety Tool'). Patiënten die de Safety Tool invulden hadden een significant langer verblijf in het ziekenhuis dan patiënten die de Safety Tool niet invulden. Van de 43 patiënten die de Safety Tool hadden ingevuld, was 65% al eens gesepareerd in een eerdere fase, en werd na het invullen van de Safety Tool nog slechts 26% gesepareerd (hierover worden geen toetsende statistieken gerapporteerd). Agressie management/arousal management Livingston et al. (2010) onderzochten in een beschrijvende review het effect van agressie management trainingsprogramma's. Zij vonden 9 studies waarin fixatie en andere dwangmaatregelen, zoals separatie, als uitkomstmaat werden meegenomen, waarbij in 8 studies aanzienlijke of significante verminderingen werden gerapporteerd in de aantallen fixaties en separaties of in de duur ervan. Hiervan hadden 2 studies een sterke onderzoeksopzet, namelijk gerandomiseerde studies, en hadden de overige studies zwakke onderzoeksopzetten zoals pre-post studies. Omdat in sommige studies de agressie management training onderdeel was van een breder programma, is het onduidelijk of de resultaten toe te schrijven zijn aan de training of aan andere onderdelen van het programma.
52
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Trauer et al. (2010) vonden met een pre-post studie geen evidentie voor de effectiviteit van een 'acute arousal management' programma in het verminderen van het aantal separaties, in het verlengen van de duur tot een separatie en in het verminderen van de duur van separaties. Short et al. (2008) rapporteren over de implementatie van een veiligheidsrichtlijn, dat plaatsvond middels training en geïncorporeerd werd in het beleid van de organisatie door een logo dat op veel plaatsen terugkwam ("Working smart=working safe"). Verwondingen onder het personeel namen tussen 2004 en 2008 met 90% af (van 91 naar 9), en het aantal keren dat gebruik werd gemaakt van separatie of fixatie nam af met 36% (van 301 naar 191 maal). Ook het aantal klachten van patiënten nam af, met een daling 37% van 291 naar 181. De kwaliteit van de studie is laag o.a. door het ontbreken van toetsende analyses. Organisatorische interventies/randvoorwaarden O'Malley et al. (2007) onderzochten in Nieuw-Zeeland met een pre-post studie het effect van een verandering in afdelingsgrootte op het aantal separaties en de bijdrage van andere organisatorische variabelen. Een psychiatrische intensive care afdeling (PICU) van 20 eenpersoonskamers werd opgedeeld in 2 afdelingen met 10 bedden. Er waren 1 voormeting en 2 nametingen (12 weken na de opdeling, en een nameting van een half jaar vanaf 1 jaar na de opdeling). In de multivariate analyses bleek na de opdeling een significante daling in het aantal separaties, namelijk van 8.2% voor de opdeling naar 4.4% en 3.6% na de opdeling. Verder bleek dat het aantal separaties significant samenhing met het soort dienst, met meer separaties tijdens de nachtdienst (5.8%, vergeleken met 3.2% tijdens de dag en 3.9% tijdens de middag) en met het aantal verplegend personeelsleden dat dienst heeft (hoe meer personeel, des te minder separaties) (p<.05). Steinert et al. (2008) onderzochten met een pre-post studie of het inrichten van een gespecialiseerde crisis afdeling voor patiënten met aanpassingsstoornissen (ICD-10 F4) en persoonlijkheidsstoornissen (ICD-10 F6) leidde tot minder dwangmaatregelen en gewelddadig gedrag vergeleken met wanneer deze patiënten zoals gebruikelijk opgenomen worden op crisisafdelingen met voornamelijk psychotische patiënten. Wat betreft dwangmaatregelen: Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de pre-post bij patiënten met aanpassingsstoornissen. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis daalde het aantal patiënten dat gesepareerd werd significant met 82% (p<.001) en daalde het percentage patiënten dat onvrijwillig werd opgenomen met 65.5% (p<.05) maar nam de gemiddelde duur van mechanische fixatie toe met 230% (P<.01). Naast deze significante verschillen, werden wel grote, procentuele, verschillen gerapporteerd voor zowel patiënten met een aanpassingsstoornis als patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, zoals: het totaal aantal dwangmaatregelen daalde respectievelijk met 85% en met 86% en het aantal dwangmaatregelen per patiënt die ermee te maken kreeg daalde respectievelijk met 58% en met 53%. Opvallend is dat bij patiënten met een aanpassingsstoornis de gemiddelde duur van separaties (niet significant) toenam met 54% en dat bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de gemiddelde duur van mechanische fixatie (significant) toenam met 230% (p<.01). Wat betreft gewelddadig gedrag werd alleen een significant verschil gevonden voor patiënten met een aanpassingsstoornis (het geweld tegen andere personen nam met 81% af, p<.05). De uitkomsten van dit onderzoek zijn niet goed te interpreteren. Dit hangt o.a. samen met de vraag of het voorstelbaar is dat voor patienten met aanpassingstoornissen dwanginterventies ooit geindiceerd kunnen zijn, aangezien een aanpassingstoornis een zeer lichte psychiatrische stoornis is. 3.2 Wetenschappelijke conclusie Er is een aantal systematische reviews uitgevoerd naar de preventie van separatie en fixatie. De meeste studies die in de reviews zijn opgenomen, rapporteerden een daling in het aantal separaties en/of fixatie. Echter, in veel studies worden alleen beschrijvende analyses gerapporteerd van prepost studies. Veel interventies bestonden uit meerdere onderdelen en meestal werd niet onderzocht welk interventie onderdeel het meest effectief was. Het is dus niet mogelijk interventieonderdelen aan te wijzen die (het meest) effectief zijn of om een ideale mix te identificeren. De volgende mogelijk effectieve elementen kwamen naar voren in de systematische reviews: 53
1 2
•
Leiderschap en verandering in landelijk of lokaal beleid (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007).
3 4
•
Veranderingen in het aantal personeel (meer personeel), en in de rollen en structuur van personeel (incl. crisis respons teams) (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010).
5
•
Training van personeel (Stewart et al., 2010; Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007)
6 7 8 9
•
Review procedures en debriefing; Dit kan zowel gericht zijn op het aantal separaties en fixaties, als op het verminderen van de kans op separatie en fixatie bij een specifieke patiënt (Stewart e.a., 2010) Debriefing lijkt het meest effectief als de patiënt en diens familie participeert (Scanlan et al., 2010).
10 11
•
Gebruik van data (voor benchmarking en gezonde competitie tussen afdelingen) (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007).
12 13
•
Het betrekken van de patiënt en de familie (waaronder 'collaborative problemsolving' benaderingen) (Scanlan et al., 2010).
14 15
•
Crisis management, gericht op het identificeren van de oorzaken van het verlies van controle bij individuele patiënten (Stewart et al., 2010).
16 17 18
•
Veranderingen op de afdeling of unit, zoals het gebruik van sensorische benaderingen, verandering van routine op de afdeling en verandering van de omgeving (Scanlan et al., 2010; Gaskin et al., 2007)
19
•
Veranderingen in medicatie (Stewart et al., 2010).
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
4 Aanbevelingen Op basis van de wetenschappelijke reviews en de literatuur over best practices, komt de werkgroep MDR tot een aantal aanbevolen interventies. Hieronder worden deze aanbevelingen ingedeeld in drie aandachtsgebieden die ook werden gebruikt in de paragraaf over praktijkoverwegingen. De aanbevelingen zijn van toepassing voor zowel de klinische als de ambulante setting. Betrekken van patiënt en diens omgeving • participatie van de patiënt. De werkgroep MDR onderstreept het belang van participatie van patiënten bij het bespreken van de doelen van de behandeling. Er dient uitleg gegeven te worden over het doel van de interventies en er moet worden getracht hier consensus in te vinden. In samenwerking met de patiënt kan een crisiskaart of signaleringsplan worden opgesteld. In geval van een crisis moet altijd worden nagegaan of de patiënt zo’n document heeft. Op verzoek van de patiënt kunnen er “eigen kracht conferenties” worden georganiseerd; •
bejegening. De werkgroep acht aandacht voor een goede bejegening van zeer groot belang. Het behandelteam dient zoveel als mogelijk een proactieve houding te hebben ten aanzien van signalen op het ontstaan van risico voor de patiënt en voor zijn of haar omgeving. Hiertoe dient het team oog te hebben en te houden voor de beleving van de patient en diens behoeftes. Daar waar toch dwangtoepassingen moeten worden ingezet, blijft respectvol contact met de patiënt en diens belevingswereld de centrale voorwaarde voor behandeling. Het team is bereid om zich hierbij te laten helpen, consulteren, toetsen en bij te scholen;
54
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
•
betrekken van naastbetrokkenen. Het betrekken van naastbetrokkenen is volgens de werkgroep MDR onontbeerlijk. Naastbetrokkenen kennen de patiënt meestal goed en kunnen waardevolle informatie geven. Zij kunnen een belangrijke en steunende factor zijn voor de patiënt en zij kunnen helpen het schadelijke gedrag van de patiënt te verminderen of hanteerbaar te maken. Zij kunnen dikwijls richting geven aan een relevant perspectief voor de patiënt en ze kunnen een belangrijke rol hebben in het signaleringplan. Uit onderzoek blijkt dat preventief betrekken van naastbetrokken een gunstige rol heeft op opnameduur. Verminderd contact tijdens crisis mag niet betekenen niet dat het contact definitief als verloren beschouwd wordt. Er zal aan gewerkt moeten worden om het contact en het vertrouwen tussen patiënt en naastbetrokkenen voor verstoring te behoeden, en zo nodig te herstellen. Van belang is om samen te werken met naasten waarin de patiënt zelf vertrouwen heeft, en alert te zijn op eventuele verstoorde of ongezonde relaties. Bij minderjarige patiënten is het betrekken van ouders/verzorgers noodzakelijk;
14 15 16 17 18 19 20 21
•
inzet van ervaringsdeskundigen. De werkgroep MDR beveelt de inzet van ervaringsdeskundigen in behandelteams en op (gesloten) afdelingen aan. Ervaringsdeskundigen kunnen meehelpen in het verwoorden van het patiëntenperspectief. Zij kunnen er aldus aan bijdragen dat de patiënten beter begrepen worden en zich begrepen voelen. Dit bevordert de samenwerking tussen behandelaars en patiënten, en kan helpen bij een zorgvuldige besluitvorming rond dwangmaatregelen. Van een ervaringsdeskundige wordt verwacht dat deze is geschoold in de inzet van ervaringsdeskundigheid, en als lid van het team professioneel handelt;
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Professioneel handelen • continuïteit van zorg en samenwerking. De werkgroep MDR is van mening dat samenwerking en consultatie zijn vereist bij het reduceren van dwang. Continuïteit van zorg kan worden bereikt door een goede (keten-) samenwerking, waarbij de verschillende betrokken hulpverleners gezamenlijke doelen nastreven. Een klinische opname moet worden gezien als een tussenfase in een breder (ambulant) zorgtraject, waarbinnen samenhangende doelstellingen leidend zijn. In goed overleg wordt altijd gezocht naar de voor de patiënt minst belemmerende wijze om deze doelen te bereiken, zodat het stepped care principe (subsidiariteit) wordt gewaarborgd;
32 33 34
•
beleid en personele voorwaarden. Van belang is dat er een consistent beleid wordt gevoerd, en verloop onder personeel wordt beperkt door het werken met een vast kernteam. De rollen binnen het team dienen duidelijk te zijn;
35 36 37
•
Bij complexe verpleegproblemen dienen hoog opgeleide verpleegkundigen de verpleegkundige zorg uit te voeren. Verpleegkundig specialisten ggz hebben hierbij een coördinerende rol;
38 39 40 41
•
methodisch werken. De werkgroep MDR beveelt aan om op methodische, planmatige wijze het gehele zorgproces in te richten, gericht op de realisering van doelstellingen. De doelstellingen van het zorgproces dienen SMART geformuleerd te zijn en, indien mogelijk, in samenspraak met de patiënt opgesteld;
42 43 44 45
•
Evaluatie. Er is enige evidentie voor het preventieve effect van evaluatieprocedures na dwangtoepassing. Evaluatie lijkt het meest effectief als de patiënt en diens familie participeert. Het is aan te bevelen de resultaten van de evaluaties op te nemen in de signaleringsplannen en/of crisisplannen.
55
1 2 3 4 5 6 7
•
Zelfreflectie. De werkgroep MDR beveelt alle hulpverleners aan regelmatig zelf te reflecteren op de eigen houding en handelen.
Organisatie van zorg • terugkoppeling registratiegegevens. Registratiegegevens van dwangtoepassingen moeten aan het verpleegkundig team, behandelaren en het management periodiek worden teruggekoppeld;
8 9 10 11 12 13 14
•
leiderschap. De werkwijzen en de doelstellingen ter preventie en reductie van dwang, moeten helder worden beschreven en door alle lagen binnen de organisatie worden ondersteund, van de Raad van Bestuur tot en met verplegenden en verzorgenden op de werkvloer. Er dienen leiders te worden aangesteld die op de werkvloer aanwezig zijn, sturen op de afgesproken werkwijze, en in de gaten houden of de benodigde preventieve maatregelen ook worden genomen. De inzet van alle leden van de organisatie om de doelstellingen te behalen, dient regelmatig te worden geëvalueerd;
15 16 17 18 19 20 21
•
scholing, training en overleg. De werkgroep MDR beveelt aan dat gerichte scholing, training, kennisdelen, intervisie, en moreel beraad in multidisciplinair verband tot het standaardrepertoire van het behandelteam behoren. Scholing betreft het vergroten van de kennis omtrent de wettelijke kaders, methodisch werken en voorkomen van en omgaan met crisissituaties. Het trainen betreft vaardigheden om de-escalerend op te kunnen treden bij een dreigende crisis. Kennisdelen kan verlopen via symposia, werkbezoeken of het rouleren van personeel binnen de eigen instelling, of tussen instellingen;
22 23 24
•
intervisie is van belang om met elkaar op een gestructureerde manier mee te denken met lastige zorgsituaties en via moreel beraad bijeenkomsten kunnen ethische dilemma’s uit de dagelijkse praktijk besproken worden.
25 26 27
•
Tot slot beveelt de werkgroep MDR aan om een instellingsbrede werkwijze te implementeren, waarin de genoemde interventies op logische wijze met elkaar samenhangen.
28 29
56
1
Literatuur
2 3 4
Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma.
5 6 7
Bak, J., Brandt-Christensen, M., Sestoft, D., & Zoffmann, V. (2012). Mechanical restraint: Which interventions prevent episodes of mechanical restraint? A systematic review. Perspectives in Psychiatric Care, 48, 83-94.
8
Barrett, B., Waheed, W., Farrelly, S., Birchwood, M., Dunn, G., Flach, C. … Byford, S. (2013). Randomised controlled trial of joint crisis plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: Economic outcomes. PLoS One, 11, e74210. doi:10.1371/journal.pone.0074210
9 10 11 12 13
Barton, S.A., Johnson, M.R., & Price, L.V. (2009). Achieving restraint-free on an inpatient behavioral health unit. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 47, 34-40.
14 15 16
Bongers, I.M.B., Van den Reek, E., Roman, B., Van den Wijngaart, M., Balogh, L., & Van Dijk, A. (2010). Separeren in de GGZ: Beleid, praktijk en toezicht. Onderzoek naar de vorderingen in het terugdringen van separaties. Tilburg, IVA.
17 18 19
Borckardt, J.J., Madan, A., Grubaugh, A.L., Danielson, C.K., Pelic, C.G., Hardesty, S.J., … Frueh, B.C. (2011). Systematic investigation of initiatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services, 62, 477-483.
20 21 22
Bowers, L., Flood, C., Brennan, G., & Allan, T. (2008). A replication study of the City nurse intervention: Reducing conflict and containment on three acute psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 737-742.
23
Flood, C., Byford, S., Henderson, C., Leese, M., Thornicroft, G., Sutherby, K., & Szmukler, G. (2006). Joint crisis plans for people with psychosis: Economic evaluation of a randomised controlled trial. British Medical Journal, 333, 729.
24 25 26 27 28
Gaskin, C.J., Elsom, S.J., & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: Review of the literature. The British Journal of Psychiatry,191, 298-303.
29 30
Georgieva, I., Mulder, C.L., & Noorthoorn, E. (2013). Reducing seclusion through involuntary medication: A randomized clinical trial. Psychiatry Research, 205, 48-53.
31 32 33
Henderson, C., Flood, C., Leese, M., Thornicroft, G., Sutherby, K. & Szmukler, G. (2004). Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial. British Medical Journal, 329, 136.
34 35
Huckshorn, K.A. (2004). Reducing seclusion restraint in mental health use settings: Core strategies for prevention. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 42, 22-33.
36
Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S., Sandor, A., Hoult, J., McKenzie, N., White, I., Thompson, M., & Bebbington, P. (2005). Randomised controlled trial of acute mental health care by a crisis resolution team: The north Islington crisis study. British Medical Journal, 331, 599-602.
37 38 39 40
57
1 2 3
Lee, S.J., Cox, A., Whitecross, F., Williams, P., & Hollander, Y. (2010). Sensory assessment and therapy to help reduce seclusion use with service users needing psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 83-90.
4 5 6
Livingston, J.D., Verdun-Jones, S., Brink, J., Lussier, P., & Nicholls, T. (2010). A narrative review of the effectiveness of aggression management training programs for psychiatric hospital staff. Journal of Forensic Nursing, 6, 15-28.
7 8 9
Noorthoorn, E.O., Janssen, W.A., Theunissen, J., Hesta, H., de Vries, W.J., Hutschemaekers, G.J.M. & Lendemeijer, H.H.G.M. (2008). The power of day-to-day motivational techniques and family participation in reducing seclusion. International Journal of Mental Health, 37, 81-98.
10 11
Novak. T., Scanlan, J., McCaul, D., MacDonald, N., Clarke, T. (2012). Pilot study of a sensory room in an acute inpatient psychiatric unit. Australasian Psychiatry, 20, 401-406.
12 13
Øhlenschlæger, J., Thorup, A., Petersen, L., Jeppesen, P., Koster, A., Munkner, R., & Nordentoft, M. (2007). Intensive treatment models and coercion. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 369-378.
14 15 16 17
Øhlenschlæger, J., Nordentoft, M., Thorup, A., Jeppesen, P., Petersen, L., Christensen, T.O., ... Jorgensen, P. (2008). Effect of integrated treatment on the use of coercive measures in first-episode schizophrenia-spectrum disorder. A randomized clinical trial. International Journal of Law and Psychiatry, 31, 72-76.
18 19
O'Malley, J.E., Frampton, C., Wijnveld, A.M., & Porter, R.J. (2007). Factors influencing seclusion rates in an adult psychiatric intensive care unit. Journal of Psychiatric Intensive Care 2007; 3(2):93-100.
20 21
Omer, H. (2004). Non-violent resistance: A new approach to violent and self-destructive children. Cambridge: Cambridge University Press.
22
Onyett, S., Linde, K., Glover, G., Floyd, S., Bradley, S. & Middleton, H. (2006). A National survey of crisis resolution teams in England. London: Care Services Improvement Partnership.
23 24 25 26 27 28
Scanlan, J.N. (2010). Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric settings: What we know so far. A review of the literature. International Journal of Social Psychiatry, 56, 412-423.
29 30 31
Short, R., Sherman, M.E., Raia, J., Bumgardner, C., Chambers, A., Lofton, V. (2008). Safety guidelines for injury-free management of psychiatric inpatients in precrisis and crisis situations. Psychiatric Services, 59, 1376-1378.
32 33 34 35
Steinert, T., Eisele, F., Goeser, U., Tschoeke, S., Uhlmann, C. & Schmid, P. (2008). Successful interventions on an organisational level to reduce violence and coercive interventions in in-patients with adjustment disorders and personality disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 4, 27.
36 37 38
Stewart, D., Van der Merwe, M., Bowers, L., Simpson, A., & Jones J. (2010). A review of interventions to reduce mechanical restraint and seclusion among adult psychiatric inpatients. Issues in Mental Health Nursing, 31, 413-424.
39 40 41
Swanson, J.W., Swartz, M.S., Elbogen, E.B., Van Dorn, R.A., Wagner, H.R., Moser, L.A., … Gilbert, A.R. (2008). Psychiatric advance directives and reduction of coercive crisis interventions. Journal of Mental Health, 17, 255-267. 58
1 2 3
Thornicroft, G., Farrelly, S., Szmukler, G., Birchwood, M., Waheed, W., Flach, C., … Marshall, M. (2013). Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomised controlled trial. Lancet, 381, 1634-1641.
4 5
Tielens, J. & Verster, M. (2010). Bemoeizorg: Eenvoudige tips voor moeilijke zorg voor iedereen die werkt met mensen met een chronische psychiatrische stoornis. Utrecht: Tijdstroom.
6 7 8
Trauer, T., Hamilton, B., Rogers, C., & Castle, D. (2010). Evaluation of the effect of a structured intervention for the management of behavioural disturbance on the level of seclusion in an acute psychiatric inpatient ward. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6, 91-99.
9
Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Individuele proactieve agressiehanteringsmethode (IPAM) in de (dag)klinische kinderpsychiatrie en jeugdzorg: Verantwoording en evaluatie (Proefschrift). Retrieved from: repub.eur.nl/pub/23739/110629_Valenkamp.pdf
10 11 12 13 14 15
Van de Sande, R., Nijman, H.L., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., van der Staak, C., & Mulder, C.L. (2011). Aggression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. British Journal of Psychiatry, 199, 473-478.
16 17
Van den Bos, L., & H. Harmsen (2013). Slotrapportages GGZ instellingen: Projectgelden terugdringen Dwang en Drang 2012. Utrecht: GGZ Nederland.
18 19
Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom.
20 21
Van Veldhuizen, R., Bähler, M. Polhuis, D. & Van Os, J. (Red). (2008). Handboek FACT. Utrecht: De Tijdstroom.
22 23
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in deGeestelijke Gezondheidszorg.Amersfoort: GGZ Nederland.
24 25 26
Wieman, D.A., Camacho-Gonsalves, T., Huckshorn, K.A., & Leff, S. (2014). Multisite study of an evidence-based practice to reduce seclusion and restraint in psychiatric inpatient facilities. Psychiatric Services, 65, 345-351.
27 28
59
1
Hoofdstuk 5
Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt het psychiatrisch onderzoek besproken, waarbij eerst het onderzoek en de diagnostiek in algemene zin beschreven worden. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, het gevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. Het hoofdstuk sluit af met een aantal aanbevelingen. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen is gebruik gemaakt van de richtlijn Besluitvorming Dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al, 2008). Een deel van de teksten in dit hoofdstuk is gebaseerd op die richtlijn, en bepaalde teksten zijn, na redactionele bewerking, daaruit overgenomen. De volgende uitgangsvragen liggen aan de basis van dit hoofdstuk: 1. Aan welke eisen moet het psychiatrisch onderzoek voldoen (naar uitvoering en inhoud) waarin men vaststelt of het aanvragen van een maatregel in het kader van de Wet Bopz op zijn plaats is? En welke nadere eisen worden aan het onderzoek gesteld in het kader van de nieuwe wet WVGGZ? 2. Aan welke specifieke eisen moeten onderzoek en diagnostiek voldoen voor het vaststellen van de verschillende vormen van gevaar zoals bepaald in de Wet Bopz? 3. Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar? En welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek? Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door familie/naasten van psychiatrische patiënten? En welke zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?
24 25 26 27 28 29 30 31 32
Vraag 1 wordt beantwoord in paragraaf 2, vraag 2 in de paragrafen 4 en 5, en vraag 3 in paragraaf 3. Met de structuur van dit hoofdstuk wordt beoogd aan te sluiten bij de uit wettelijke criteria voortvloeiende volgorde, waarin de vraag moet worden beantwoord of al dan niet een Bopzmaatregel moet worden aangevraagd. Nadat de situatie van de patiënt in ogenschouw is genomen en er is vastgesteld dat er een psychiatrische stoornis is die een gevaar veroorzaakt, zal bekeken moeten worden of de keuze van de patiënt met betrekking tot de behandeling een wilsbekwame keuze is. Dit laatste doet recht aan (zowel binnenlandse als internationale) ontwikkelingen van de laatste jaren, die steeds meer gewicht toekennen aan de wilsbekwame keuze van de patiënt.
33
2 Uitvoering psychiatrisch onderzoek Het primaire doel van psychiatrisch onderzoek in de context van de beoordeling van de noodzaak van dwang, is de beoordeling of een rechtelijke machtiging of een inbewaringstelling (IBS) nodig is vanwege een gevaar dat voortvloeit uit de actuele psychiatrische stoornis van een persoon. Het psychiatrisch onderzoek is gericht op het in kaart brengen van de argumenten voor het verkrijgen van een rechterlijke machtiging of een IBS. Dit is nodig om te toetsen of er wordt voldaan aan de criteria die voor een dwangopname of voorwaardelijke machtiging gelden (voor een overzicht van de verschillende criteria voor de verschillende machtigingen zie paragraaf 6.4.1). Voor het advies inzake dwangopname staat de diagnostiek centraal van het al of niet aanwezig zijn van een situatie waarin aan deze criteria wordt voldaan. De psychiater is verantwoordelijk voor het uitvoeren van onderzoek en diagnostiek. Het onderzoek naar noodzaak van behandelen of dwangopname vindt plaats in veel verschillende situaties. De reguliere behandelsituatie is er daar een van. Maar het moet ook verricht worden in situaties waarin de betreffende patiënt geen behandelaar heeft, of diens (hoofd-)behandelaar niet geraadpleegd kan worden. De te hulp geroepen psychiater vervult in dat geval de rol van consulent, vervanger, crisismanager en beoordelaar van een gevaarsituatie in de zin van de Wet Bopz. De psychiater is verantwoordelijk voor het onderzoek en de diagnostiek, maar zal dat zoveel mogelijk doen in samenspraak met andere betrokken disciplines en met de naasten van de patiënt.
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Diagnose van voor de Wet Bopz relevante psychiatrische stoornis Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te beargumenteren waarom de onderhavige stoornis relevant voor toepassing van de Wet Bopz is. Men moet zorg dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, welke de patiënt tot een willoos werktuig van diens symptomen maakt en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens. Vooral bij stoornissen waarbij vaak twijfel rijst of dat wel het geval is, zoals verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen, is dit van groot belang. Vaststelling van een psychiatrische stoornis in het algemeen is de expertise van de psychiater. De diagnose die de psychiater als deskundige in het kader van de Wet Bopz moet vaststellen, mag men echter niet gelijkstellen aan de diagnose die men bijvoorbeeld in de klinische praktijk of in wetenschappelijk onderzoek moet stellen. De stoornis is pas relevant voor toepassing van de Wet Bopz als deze ‘betrokkene gevaar doet veroorzaken’, en wel zodanig dat dwangopneming gerechtvaardigd is. Enerzijds moet men niet aarzelen met de aanvraag bij een redelijk sterke overtuiging dat dit het geval is, anderzijds doet men er goed aan de redenen van eventuele twijfels in de verklaring te (doen) vermelden. Gevaar Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Bopz). Verderop in dit hoofdstuk (paragraaf 5.4) wordt uitgebreid aandacht besteed aan gevaar, en aan de vraag wanneer gevaar aanleiding geeft tot de toepassing van dwang. De relatie tussen stoornis en gevaar Het gevaar moet dus veroorzaakt worden door de stoornis. Hier dient scherp op gelet te worden. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een persoon met schizofrenie tevens gevaarlijk gedrag vertoont, maar dat dit niet met de psychose maar met andere oorzaken samenhangt. Dan zijn er mogelijk geen termen aanwezig voor toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Er is bijvoorbeeld lang niet altijd een duidelijk verband tussen agressie en een geestesstoornis. Agressie kan een ‘stoornisonafhankelijke gedragsuiting’ zijn, die op heel diverse wijzen door een stoornis kan worden beïnvloed (Blijd, 2006). Mogelijkerwijze kan het aangewezen zijn een meer op de gewelddadigheid gericht beleid in te zetten, bijvoorbeeld door het strafrecht aan te wenden. Het is dus nodig om bij patiënten bij wie vanwege een verondersteld verband tussen stoornis en gevaarlijk gedrag langdurig dwang wordt toegepast, regelmatig te evalueren in hoeverre dit verband nog aannemelijk is. Dit geldt vooral voor patiënten bij wie behandeling van de stoornis niet heeft geleid tot een substantiële vermindering van het gevaar veroorzakende gedrag. Het verband tussen een geestesstoornis en gewelddadig gedrag is dus niet altijd eenduidig. Periodieke evaluatie van dit verband, vooral bij persisterend gevaarlijk gedrag, is noodzakelijk om een zorgvuldige besluitvorming te faciliteren. Bereidheid Voor een medische behandeling is, overeenkomstig de WGBO, geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig14. Indien toepassing van dwang wordt overwogen, is het dus van belang te onderzoeken of de patiënt de bereidheid heeft om behandeld en/of opgenomen te worden. Indien er geen toestemming door de geïnformeerde patiënt is, kan ‘bereidheid’ niet worden aangenomen. Een dwangopname mag geen doorgang vinden indien de patiënt toestemt met opname, immers er 14Bij
minderjarigen onder de 18 jaar is bij klinische opname ook toestemming van wettelijke vertegenwoordigers van het kind nodig.
61
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
vindt dan een vrijwillige opname plaats. Om te spreken van een vrijwillige opname moet er sprake zijn van een werkelijke, wilsbekwame bereidheid. Er moet dus sprake zijn van het ontbreken van ‘de nodige bereidheid’ om tot dwangopname over te gaan. Echter, ook het ontbreken van deze bereidheid kan een wilsbekwame keuze van de patiënt zijn, in welk geval de argumentatie voor dwangtoepassing des te sterker zal moeten zijn (bijvoorbeeld dat er gevaar voor anderen dan de patiënt zelf bestaat). Het is dus altijd van belang om de wilsbekwaamheid van de patiënt goed te onderzoeken. Verderop in dit hoofdstuk (paragraaf 5.5) worden wilsbekwaamheid en het onderzoek daarnaar uitgebreid besproken. Er kan zich het probleem voordoen dat een patiënt zich wel wil laten opnemen, maar noodzakelijk geachte behandeling weigert. In een dergelijk geval doet men er goed aan opname en behandeling als één geheel te beschouwen, en toch over te gaan tot aanvraag van een dwangopname. Het argument is in zulke gevallen dat er weliswaar formeel bereidheid bestaat, maar inhoudelijk wel degelijk sprake is van een gebrek aan bereidheid. Immers, onder een vrijwillige opname staat de Wet Bopz geen gedwongen behandeling toe, waardoor de doelmatigheid van de opname kan worden ondergraven indien de patiënt niet bereid is behandeling te ondergaan. Eenzelfde redenatie kan worden gehanteerd bij patiënten die steeds hun bereidheid herroepen, en bij patiënten bij wie onder invloed van medicatie de bereidheid is ontstaan, maar de motivatie om die medicatie te blijven gebruiken ontbreekt of zeer onzeker is. Alternatieven Het onderzoek naar de mogelijkheid het gevaar anders dan door toepassing van dwang af te wenden, moet goed worden gedocumenteerd. Indien het gevaar middels een alternatieve, minder ingrijpende interventie door personen of instellingen buiten het ziekenhuis kan worden afgewend, kan geen dwangopname plaatsvinden. Men kan hierbij denken aan een intensieve ambulante behandeling via (psychiatrische) thuiszorg, en/of het inschakelen van terzake competente en gemotiveerde naasten, of door een opname elders. Ook zijn bemoeizorg, andere vormen van drang, bewind of curatele te overwegen. Deze alternatieven zijn aan te bevelen en ethisch beter toelaatbaar wanneer hiermee een ernstige ingreep als een dwangopname kan worden voorkómen. Het zal duidelijk zijn dat om een juiste indruk te krijgen van dergelijke alternatieven, het onderzoek nooit alleen gericht kan zijn op de taxatie van de mate waarin er sprake is van ‘gevaar’. Men zal altijd een ‘compleet’ psychiatrisch onderzoek moeten uitvoeren, waarin men zich dus ook een beeld schept van de behandelmogelijkheden. Het onderzoek in brede context Steeds zal de psychiater, in welke functie hij ook met de patiënt in aanraking komt, zich moeten realiseren dat de bepalingen van de WGBO ook juridische betekenis hebben als er geen sprake is van een behandelingsovereenkomst (art. 7:464 bw). Dat betekent, dat hij steeds de rol van een goed hulpverlener dient te vervullen en de daarbij passende attitude moet aannemen (art. 7:453 bw). De rol van goed hulpverlener is ook van belang bij vragen vanuit crisissituaties, waarin een psychiater te hulp geroepen wordt die formeel dan nog geen behandelrelatie met de persoon heeft. Hoewel de doelstelling van een dergelijk contact vaak versmald wordt tot het beoordelen of al dan niet een dwangopneming in het kader van de Wet Bopz moet worden verzocht, verdient het aanbeveling dit contact primair te definiëren als crisisinterventie. In principe vindt de inschatting of er dwang toegepast moet worden, altijd plaats binnen een breder professioneel kader, waarin een (voorlopige) visie gevormd wordt op de behandeling die iemand nodig heeft. Pas met die visie kan worden ingeschat of er andere interventies mogelijk zijn om het eventuele gevaar af te wenden. Men zal eerst pogen een behandelrelatie met de betrokken persoon aan te gaan, om op andere wijze het gevaar af te wenden. Een evaluatie in een crisissituatie is veelal een onvoorziene, stressvolle ontmoeting. Een crisissituatie is vaak geladen met de spanning van het moment, waarin vreemden met verschillende verwachtingen en doelen contact zoeken, of juist vermijden. De belangrijkste regel in het begin van het contact met de patiënt is het streven naar een therapeutische werkrelatie. Het raadplegen van 62
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
de crisiskaart van de patiënt, indien aanwezig, kan daarbij behulpzaam zijn. Bij voorkeur zoekt de psychiater de beste en de sterke kanten van de patiënt op. Van groot belang is dat hij van meet af aan de patiënt zo goed mogelijk informeert over de eigen functie, het doel en de context van het onderzoek. Een tweede regel is, dat men in een zo vroeg mogelijk stadium de naastbetrokkenen, informeert en eventueel bij het proces betrekt. Dat kan uiteraard enkel voor zover dat mogelijk is, en met instemming van de patiënt. Soms vereist het goed hulpverlenerschap dat men daarvan afwijkt. Er kunnen zich in een crisissituatie immers omstandigheden voordoen die het moeilijk of onmogelijk maken om goede zorg te leveren zonder inbreuk te doen op de gebruikelijke patiëntenrechten en de privacy van de patiënt. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld noodzakelijke anamnestische informatie niet geeft, kan het voor een verantwoorde beslissing nodig zijn om die informatie elders te verkrijgen. Goede documentatie in het medische dossier is dan van belang, met een heldere argumentatie voor de gemaakte inbeuk op de privacy.
30
3 Risicotaxatie Deze paragraaf beantwoordt uitgangsvraag 3: Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar? a. En welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?
31 32 33 34
Welke eisen stelt de WvGGz aan het onderzoek? In het volgende hoofdstuk over Besluitvorming wordt uitgebreid ingegaan op de beginselen van de nieuwe Wet Verplichte GGz (WvGGz). Voor zover de werkgroep MDR kon nagaan stelt de WvGGz geen andere of nieuwe eisen ten aanzien van het psychiatrisch onderzoek over het in kaart brengen van de mogelijke argumenten voor het verkrijgen van een zorgmachtiging of crisisopname. In de WvGGz wordt de term “gevaar” uit de Wet Bopz vervangen door de term “schade”. Het wetsvoorstel definieert “schade” als volgt: “schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of financiële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang”. Met deze definitie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium te verwerken in de wettekst. Daarmee gelden de bepalingen over gevaar en het psychiatrisch onderzoek daarnaar onverkort ook in de nieuwe situatie die ontstaat als de WvGGz van kracht wordt. Wel worden in de WvGGz meer eisen aan de geneeskundige verklaring gesteld, en wordt de verklarend arts geacht zich breder te oriënteren dan onder de Bopz15.
35 36 37
b. Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie door familie/naasten van psychiatrische patiënten? En welke zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek?
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
De uitgangsvraag betreft de voorspellende waarde van risicotaxatie instrumenten voor twee soorten gevaarsituaties, te weten die voor suïcidaal gedrag en voor agressief gedrag jegens anderen. Om de vraag te beantwoorden is er een review protocol opgesteld, dat inclusief tabellen opvraagbaar is bij het Trimbos-instituut. 3.1 Wetenschappelijke onderbouwing risicotaxatie Zoekstrategie en selectie Er werd een zoekstrategie in de internationale wetenschappelijke literatuur uitgezet over de periode januari 2006 tot september 2013. Het moest gaan om instrumenten voor hulpverleners, familie of naasten om het risico te taxeren op gevaar (agressie of suïcide). We vonden 252 artikelen in PsycInfo, 500 in PubMed and 82 in CINAHL. Na het verwijderen van 86 dubbele referenties, bleven uiteindelijk 15
Dit wordt nader geduid in hst 7, besluitvorming
63
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
748 unieke artikelen over. De uitkomsten op deze instrumenten werden vergeleken met het klinisch oordeel van de hulpverlener. Door deze vergelijking kon de voorspellende waarde van de instrumenten bepaald worden. Er werd literatuur gevonden over instrumenten voor de taxatie van agressie en voor de taxatie van suïcide en zelfbeschadigend gedrag. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de risicotaxatie van suïcide en zelfbeschadiging is uiteindelijk niet gebruik gemaakt van de gevonden literatuur, maar van de recente Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over suïcide, en de aanbevelingen die in deze richtlijn gegeven worden (Van Hemert et al., 2012). Over risicotaxatie van agressie bleek een Nederlandse systematische review over 14 instrumenten te bestaan (Faay, 2010). Besloten is om alleen de literatuur over instrumenten die in deze review waren opgenomen, te updaten (artikelen vanaf februari 2010). Na beoordeling van de artikelen op basis van de volledige tekst zijn er 6 artikelen aan de review toegevoegd. De beschrijving van de 14 risicotaxatie instrumenten is op te vragen bij het Trimbos-instituut. Van sommige instrumenten is een Nederlandse versie beschikbaar. Resultaten voor instrumenten betreffende suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag In de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (van Hemert et al., 2012) wordt aangegeven dat instrumenten voor de taxatie van suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag of niet goed onderzocht waren, of geen goede voorspellende waarde hadden. De samenvatting van de richtlijn bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek van suïcidaal gedrag, waar ook inbegrepen is zelfbeschadigend en risicovol gedrag (zie Samenvatting multidisciplinaire richtlijn op blz. 14 t/m 19): Citaat uit de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag 16: “Er is voor de beoordeling van suïcidaal gedrag een groot aantal vragenlijsten, checklists en beoordelingsschalen ontwikkeld (Brown, 2002). De werkgroep heeft beoordeeld wat het nut is van deze instrumenten bij het onderzoek van suïcidaal gedrag in de klinische praktijk. De beoordeling is overgenomen uit de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003). Er is geen aanvullend literatuuronderzoek verricht. Wetenschappelijk bewijs In een uitgebreide review beschrijft Brown (2002) 31 meetinstrumenten voor suïcidaal gedrag. Voorbeelden zijn de Beck Suicide Intention Scale (Beck, 1974), de Suïcide Ideation Scale (Beck, 1979), de Hopelessness Scale (Beck, 1974) en de Pierce Suicide Intention Scale (Pierce, 1977). Het algemene oordeel over de instrumenten is dat ze verschillende aspecten van suïcidaal gedrag redelijk betrouwbaar meten en dat ze bruikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek. De bruikbaarheid voor de klinische praktijk valt sterk te betwijfelen, omdat de meeste instrumenten onvoldoende zijn uitgetest in prospectief onderzoek bij klinische patiënten. De schalen die beter zijn uitgetest, tonen zonder uitzondering een zeer geringe voorspellende waarde voor het optreden van suïcide (< 3%) en een zeer hoog percentage vals-positieve uitkomsten (APA, 2003). Overige overwegingen Vragenlijsten en observatie-instrumenten zijn voor de klinische praktijk vooral van belang voor het ontwikkelen van een degelijke systematiek voor het vragen naar suïcidaal gedrag (APA, 2003). Het gevolg van een te groot vertrouwen in vragenlijsten, vooral in de handen van minder ervaren professionals, is dat een risicovolle schijn van zekerheid kan ontstaan. Met het afvinken van checklists bestaat het risico dat het gedrag uit de context wordt gehaald en dat essentiële zingevingsaspecten verloren gaan. Het onderzoek is dan in technische zin wellicht vollediger, maar het verliest aanzienlijk aan betekenis. Een checklist kan wel goede diensten bewijzen als geheugensteun, maar vragenlijsten of observatie-instrumenten kunnen het klinisch diagnostisch onderzoek niet vervangen.” 16
bekijk de actuele versie van de richtlijn op http://www.ggzrichtlijnen.nl/
64
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk is dat zij eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun. Resultaten voor instrumenten betreffende agressie jegens anderen De methodologische kwaliteit van de review van Faay (2010) is goed te noemen. De studiekenmerken en onderzoeksresultaten van studies die waren opgenomen in deze review zijn opgenomen in tabellen evenals de studies die zijn toegevoegd vanwege de update. De tabellen zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut. Eerst een korte uitleg over de interpretatie van de gevonden uitkomsten, de zogenaamde Area Under the Curve (AUC), de Sensitiviteit (Se) en Specificiteit (Sp). Alle drie kunnen een waarde hebben tussen de 0 en 1. Hoe dichter de waarde bij 1 ligt, hoe gunstiger. Een waarde van rond de 0,5 betekent dat de test vergelijkbaar is met het opgooien van een munt en dus onbruikbaar is. Een waarde van 0.7 is acceptabel, en hogere waardes betekenen een betere voorspellende waarde. De Se en de Sp geven de geschatte kansen weer van correcte taxatie van respectievelijk wel agressie en geen agressie. Als er een redelijke balans is tussen hoogte van de Se en de Sp, dan is er sprake van een goede test. De AUC is een meer algemene uitkomstmaat en heeft daarom een wat beperktere waarde voor de klinische praktijk. Deze uitkomstmaat geeft aan of een test goed kan discrimineren tussen mensen met een hoog en met een laag risico op agressief gedrag, onafhankelijk van een gekozen afkappunt. De instrumenten die gevonden zijn hebben tot doel hebben om agressie op de korte, midden lange en lange termijn te voorspellen. Die onderverdeling houden we aan bij het beschrijven van de resultaten. Agressie op de korte termijn voorspellen Twee instrumenten zijn bedoeld voor risicotaxatie van agressief gedrag dat optreedt binnen 24 uur, de Brøset Violence Checklist (BVC) en de Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA). De BVC schat het optreden van agressie in binnen 24-uur. Uit drie prospectieve onderzoeken bij in totaal 628 patiënten in de acute psychiatrie bleek dat de BVC excellent discrimineert. De AUC varieerde tussen de 0,82 en de 0,88 (Almvik 2000; Abderhalden 2006; Abderhalden 2004). De waarde van sensitiviteit bij een afkappunt van 3 varieerde tussen de 0,50 en de 0,68, en de specificiteit tussen de 0,91 en de 0,97. Deze waarden geven aan dat de kans op fout-positieve uitslagen met de BVC kleiner is dan de kans op fout-negatieve. Dat laatste betekent dat bij een negatieve testuitslag alsnog agressie kan optreden. Eén van deze studies keek ook naar de resultaten van een lager afkappunt, 1 of 2, en vond hogere en dus gunstigere waarden voor de sensitiviteit, maar ook lagere voor de specificiteit. Daarnaast is er een cluster RCT uitgevoerd (Abderhalden et al. 2008) met 973 participanten waarin afdelingen vergeleken werden waar wel of geen risicotaxatie plaatsvond met de BVC. Daaruit bleek dat er met gebruik van de BVC een vermindering van agressie incidenten en het aantal dwangmaatregelen optrad. Voor de DASA is in de acute psychiatrie een prospectief onderzoek verricht (N=77), waarbij alleen de AUC berekend is (Dumais, 2012). De resultaten laten zien dat de mate van discriminatie van de DASA acceptabel is (AUC=0,71). Agressie op de middellange termijn voorspellen De McNiel–Binder Violence Screening Checklist (VSC) schat agressie die optreedt binnen 3 maanden. Er zijn drie retrospectieve studies in de acute psychiatrie gedaan naar de voorspellende waarde van de VSC door McNiel et al., 2003, McNiel & Binder, 1994 en Nichols et al., 2004 met respectievelijk 100, 338 en 268 participanten. De resultaten zijn wisselend. In de eerste studie leek de VSC redelijk te discrimineren (waarde van de AUC tussen de 0,74 en 0,77), maar in de derde studie niet (AUC=0,53). De sensitiviteit en specificiteit zijn bij verschillende afkappunten onderzocht. Bij een 65
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
afkappunt van 2 was de Se 0,78 en de Sp 0,58; bij een afkappunt van 3 werd een Se gevonden tussen de 0,29 en 0,64 en een Sp tussen de 0,64 en de 0,80; bij een afkappunt van 4 was de Se 0,45 en de Sp 0,56. Eén onderzoek vond plaats naar de herziene versie, de VSC-Revised (McNiel et al., 2003). De resultaten lieten zien dat de VSC-R acceptabel discrimineert (AUC=0,77). De sensitiviteit en specificiteit zijn berekend voor twee verschillende afkappunten. Bij een afkappunt van 2 werd een Se van 0,74 en een Sp van 0,70 gevonden, en bij een afkappunt van 3 werd een Se van 0,62 en een Sp van 0,84 gevonden. Agressie op de lange termijn voorspellen Voor het inschatten van het voorkomen van agressie op de lange termijn zijn verschillende instrumenten gevonden, te weten de Classification of Violence Risk (COVR), de Historical Clinical and Risk Management (HCR-20), de Psychopathy CheckList-Revised (PCL-R), de Psychopathy Screening Version (PCL-SV), de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START), de Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) en de Violence Risk Scale (VRS). Alleen de COVR bleek een acceptabel discriminerend vermogen te hebben voor het optreden van agressie. Er is één onderzoek naar gedaan. In een prospectief onderzoek in de algemene intramurale psychiatrie werd bij 331 participanten een AUC score van 0,77 (Sturup et al., 2011). Naar de HCR-20 zijn twee onderzoeken gedaan, maar die gaven wisselende resultaten; in de ene studie leek het instrument redelijk te discrimineren, maar in de andere studie niet. In een prospectief onderzoek binnen een gesloten chronische psychiatrische setting (N=78) naar het optreden van agressie binnen een jaar (Arbach-Lucioni et al., 2011) vonden de onderzoekers dat de HCR-20 voldoende discrimineert (AUC van 0,75 en 0,77). Een ander prospectief onderzoek bij 124 participanten in de ambulante psychiatrie (Doyle et al., 2012) liet een AUC van 0,68 zien, een sensitiviteit van 0,68 en een specificiteit van 0,59. Voor de VRAG, de PCL-SV en de VRS werden AUC waarden onder de 0,70 gevonden, hetgeen betekent dat de discriminerende waarde zeer beperkt is (Doyle et al., 2012; Gray et al., 2011; McNiel et al., 2003; Nicholls et al., 2004; Arbach-Lucioni et al. 2011). Risicotaxatie en crisisdienst Een voorbeeld van een risicotaxatie instrument die gebruikt kan worden door medewerkers van de crisisdienst is de Checklist Risico Crisisdienst (CRC). De CRC is specifiek bedoelt om risico’s op agressief gedrag van patiënten van de crisisdienst te kunnen inschatten voordat medewerkers van de crisisdienst de patiënt zien. Het belang van het instrument is dat medewerkers een methode hebben om risico’s op agressief gedrag in te kunnen schatten en wanneer nodig maatregelen kunnen treffen ter preventie van gevaar. De onderzoekers hebben dit instrument gedurende 2 jaar onderzocht op validiteit bij een GGZ-instelling in Nederland. In ongeveer 10% van de gevallen werd agressief gedrag van patiënten waargenomen. De predictieve validiteit van de CRC op later optredende agressie is redelijk. Drie variabelen lijken agressief gedrag goed te kunnen voorspellen: het klinisch oordeel van de medewerker op een visueel analoge schaal, mogelijke aanwezigheid van gevaarlijke personen in de buurt van de patiënt, en aanmelding door patiënt zelf. Daarmee kon het risico op agressief gedrag voorspeld worden met een sensitiviteit van 74% en specificiteit van 84%. De conclusie luidt dat gebruik van het instrument CRC door medewerkers van de crisisdienst van nut kan zijn bij het inschatten van agressie bij een patiënt (Penterman & Nijman, 2009). Het instrument is slechts in één studie onderzocht, replicatie van de bevindingen in andere studies is gewenst. Er is nog onvoldoende evidence om het gebruik in de praktijk aan te bevelen. 3.2 Wetenschappelijke conclusie risicotaxatie Meetinstrumenten als vorm van informatieverzameling voor de diagnostiek van suïcidaal gedrag, dienen niet ter vervanging van het klinische oordeel. De functie van dergelijke lijsten voor de klinische praktijk is dat zij eventueel dienst kunnen doen als geheugensteun. Voor het inschatten van 66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
risico op suïcide of zelfbeschadiging wordt verwezen naar de MDR Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (van Hemert et al., 2012). Voor de risicotaxatie van agressief gedrag naar anderen konden instrumenten onderscheiden worden op de korte, midden lange en lange termijn. Voor het voorspellen van het optreden van agressie op de korte termijn (binnen 24 uur) in de acute psychiatrie lijkt de BVC het instrument dat de beste voorspellende waarde heeft van alle onderzochte instrumenten, en het meest onderzocht is. Bovendien zijn er aanwijzingen dat het gebruik van de BVC leidt tot minder agressie en dwangmaatregelen in de acute psychiatrie. De DASA laat enige positieve resultaten zien op het voorspellen van agressie binnen 24 uur. Voor het voorspellen van agressie op de middellange termijn (twee weken) is de VSC of de VSC-R beschikbaar. Echter, de resultaten voor het discriminerend vermogen zijn wisselend en minder gunstig dan die van de BVC. We vonden geen goede instrumenten voor het voorspellen van agressie op de langere termijn. Er is enig bewijs dat de COVR en de HCR-20 mogelijk agressie kunnen voorspellen, maar dat bewijs is nog onvoldoende. Voor de VRAG, de PCL-SV en de VRS lijkt het discriminerend vermogen te beperkt te zijn. Met uitzondering van de BVC is er nog te weinig klinisch relevant en methodologisch goed opgezet onderzoek uitgevoerd. De bewijskracht is voor de meeste instrumenten niet groot. Er zijn onvoldoende onderzoeken van hoge kwaliteit verricht. Bovendien verschilden de settingen waarin de onderzoeken plaatsvonden (ambulant, klinisch of acuut). Risicotaxatie wordt in de gevonden studies door zorgverleners verricht. Er is geen onderzoek bekend waar familie of naasten risicotaxatie verrichten met behulp van instrumenten. 3.3 Praktijkoverwegingen risicotaxatie Vanwege de complexe aard van potentieel agressief gedrag bij patiënten is het aan te bevelen om systematisch aandacht te hebben voor risicofactoren en gestructureerde risicotaxatie. In de forensische psychiatrie is gebleken dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid en validiteit van deze vorm van diagnostiek verhoogt. De gestructureerde klinische risicotaxatie is een combinatie van instrumentele en klinische taxatie. Zowel statische factoren, dynamische factoren als situationele factoren worden daarin meegenomen (Green, Pedley, & Whittingham, 2004). Het bevordert de betrouwbaarheid en de validiteit van de taxatie en is een effectieve aanvulling op het klinische oordeel van de professional. Psychiatrisch verpleegkundigen hebben een belangrijke positie ten aanzien van gestructureerde klinische risicotaxatie. Zij komen in hun werk het meest in aanraking met agressie bij patiënten. Hun attitude en gedrag hangen sterk samen met het bestaan van agressie bij patiënten (Duxbury, 2002; Hahn, Needham, Aberhalden, Duxbury, & Halfens, 2006). Het is dus noodzakelijk dat verpleegkundigen praktische en theoretische kennis aanleren om een bijdrage te leveren aan het voorkomen van agressie. Ook is het belangrijk dat zij pro-actief zijn in het identificeren van essentiële kenmerken die te maken hebben met de manier waarop zij communiceren en omgaan met patiënten (Duxbury, 2002). Verpleegkundigen hebben een belangrijke positie in het terugdringen van dwangmaatregelen. Hierbij is het belangrijk dat zij deskundigheid hebben om te beoordelen welke patiënten conflictgedrag kunnen gaan vertonen (Lepping et al., 2009). Het toepassen van gestructureerde risicotaxatie wordt dan ook aanbevolen als een van de belangrijkste interventies (Abdenhalder et al., 2008; Georgieva et al., 2012; Van de Sande et al., 2013). Het risicotaxatiemodel, de Crisismonitor is een goed voorbeeld van een effectieve integrale aanpak met risicotaxatie op korte en middellange termijn in de klinische setting (Van de Sande et al., 2009). In de toekomst wil men ook bekijken of dit instrument gebruikt kan worden in de ambulante setting in combinatie met wetenschappelijke evaluaties, onder andere in Intensive Home Treatment teams. 67
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Volgens Voskes et al. (2011) en Van de Sande et al. (2013) is het aan te bevelen risicotaxatie goed te borgen in de dagelijkse praktijk. Dit kan bijvoorbeeld door de risicotaxatie te verbinden aan de crisissignalerings- en behandelplannen of door dit te bespreken tijdens casuïstiekbesprekingen. Met behulp van een risicotaxatie-instrument kan op patiëntniveau duidelijk beleid geformuleerd worden in het behandelplan, ook als het gaat om het medicatiebeleid of separatiepreventiebeleid. Op deze manier is de risicotaxatie ondersteunend in het beleid en kan men in multidisciplinair teamverband een uniforme en efficiënte communicatie ontwikkelen ten aanzien van de uitgevoerde risicotaxatie. Aan de risicotaxatiescores kunnen dan weer preventieve interventies gekoppeld worden (Van de Sande et al., 2013). Uit interne effectevaluaties, die zijn gedaan voor de jaarlijkse rapportage voor GGZ Nederland, blijkt dat het aantal patiënten dat gesepareerd wordt afneemt als er crisissignaleringsplannen gekoppeld worden aan de risicotaxatie met de Crisismonitor (GGZ Nederland, 2012). Het implementeren van een risicotaxatie-instrument vraagt om veel tijd en aandacht. Het zal enige tijd vergen voordat een werkwijze en cultuur in een team zal veranderen. De implementatie reikt verder dan alleen de uitvoering van gestructureerde klinische risicotaxatie, maar heeft betrekking op de gehele organisatie van de zorg. Het vraagt om een gedegen en multidimensionaal risicomanagement dat zich richt op zowel patiënten-, staf-, interactie- als organisatiefactoren en op preventieve maatregelen om met agressie om te gaan. Hiervoor is een goed opgezet risicomanagementbeleid nodig met voortdurend en intensief leiderschap, coaching, scholing en investering noodzakelijk om dergelijke veranderingen effectief te laten zijn (Duxbury, 2002; Georgieva et al., 2012; Hahn et al., 2006; Van der Sande et al., 2011, Aberhalden et al., 2008; Cadeyrn, Gaskin, Happell, & Happell, 2007; Bowers et al., 2010). In de verschillende hoofdstukken van de richtlijn staat deze brede aanpak beschreven. 4 Gevaar 4.1 Het gevaarscriterium in het algemeen Op grond van de Wet Bopz, Grondwet en Europees Verdrag Rechten van de Mens (EVRM) kunnen ten aanzien van de beoordeling van gevaar de volgende normeringen bij het onderzoek en beoordeling worden aangegeven. Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet. De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Bopz). De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die vrijheid als Grondrecht heeft in zowel de Grondwet als in het EVRM, en uit de uitgebreide bescherming van die vrijheid in verdere wet- en regelgeving. De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal goed moeten worden verantwoord bij besluitvorming rondom dwang. Aard van het gevaar Allereerst moet de aard van het gevaar worden vastgesteld. In de Wet Bopz (artikel 1) staan gevaarcriteria genoemd die van toepassing zijn bij de keuze voor dwang. Grofweg zijn drie soorten gevaar te onderscheiden: gevaar voor degene die het gevaar veroorzaakt, gevaar voor anderen, en gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. In de Wet Bopz wordt dit middels een opsomming gespecificeerd: 1: gevaar voor degene die het veroorzaakt, onder meer bestaande uit: 68
1
•
het gevaar van suïcide of zichzelf ernstig letsel toe te brengen
2
•
het gevaar dat iemand maatschappelijk ten onder gaat
3
•
het gevaar dat iemand zichzelf ernstig zal verwaarlozen
4 5
•
het gevaar dat iemand, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen zal oproepen
6 7
2: gevaar voor een of meer anderen, onder meer bestaande uit: • het gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen
8
•
het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander
9 10
•
het gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen of letsel zal toebrengen
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
3: gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen De meeste denkbare vormen van gevaar vallen onder een van deze gevaarcriteria. Als aan één of meerdere van deze criteria wordt voldaan, kan worden gesproken van gevaar in de zin van de Wet Bopz. Deze opsomming is echter niet limitatief. Wanneer een voorkomend gevaar voor de patiënt zelf en/of voor anderen niet als zodanig in de Wet Bopz genoemd staat, kan in bepaalde gevallen toch worden overgegaan tot de aanvraag van Bopz-maatregel, als professionele overwegingen daartoe aanleiding geven. In de opvolgende paragraaf wordt ingegaan op de verschillende in bovenstaande opsomming genoemde situaties. Er wordt per situatie aangegeven langs welke algemene grens moet worden afgemeten of een gevaar aanleiding geeft tot dwangopname of niet. Ingrijpendheid en waarschijnlijkheid Veel lastiger dan de aard is het vaststellen van de ingrijpendheid (ernst) en waarschijnlijkheid (kans) van het gevaar. Dijkers definieert gevaar als ‘een zekere mate van kans, dat iets negatiefs zal gebeuren’ (Dijkers & Widdershoven, 2006b). Wat de ingrijpendheid van de schade betreft attendeert Dijkers op het gegeven dat het antwoord op de vraag welke schade nog acceptabel is en welke niet slechts ‘in zeer beperkte mate uit de wet volgt’. Het geldende criterium is: ‘in aanzienlijke mate schadelijk voor betrokkene, een of meer anderen, of de algemene veiligheid’ (Dijkers &Widdershoven, 2006b). Welke mate van waarschijnlijkheid is vereist voor de legitimatie van dwangtoepassing? Ook hierover is de wet vaag. Dijkers concludeert dat de ondergrens van juridisch relevant gevaar tussen mogelijk en waarschijnlijk in zit. Hij citeert een toelichting van de wetgever uit 1981: ‘Gevaar is er niet pas, wanneer het onheil waarschijnlijk is; anderzijds is het er ook niet wanneer het slechts mogelijk is. Vereist is […] een ernstige mogelijkheid’. En verder: ‘De eis dat het onheil als waarschijnlijk zou moeten worden aangemerkt zouden wij te zwaar achten’. Ook de Hoge Raad heeft dergelijke uitspraken gedaan. Zekerheid of grote waarschijnlijkheid worden niet verlangd, wel een reële mogelijkheid of een aanmerkelijke kans. Deze moeten overigens wel op feiten berusten, en niet op speculaties gebaseerde mogelijkheden betreffen (Dijkers &Widdershoven, 2006b). Deze overwegingen moeten de psychiater niet afhouden van een aanvraag tot het toepassen van dwang als daar naar zijn subjectieve professionele overtuiging goede argumenten voor zijn. Uiteindelijk beslist immers de rechter, de psychiater moet niet op diens stoel gaan zitten. Dijkers schrijft daarover: “De bepaling, of een persoon ‘gevaarlijk’ is in de zin van de Wet Bopz is geen gedragswetenschappelijk of geneeskundige maar een juridische bezigheid. In het rechterlijk oordeel zullen de maatschappelijke opvattingen over de vraag of in een bepaalde situatie bepaalde handelingen als gevaarlijk moeten worden aangemerkt een functie hebben”
69
1 2 3 4 5
4.2 Het gevaarscriterium situatie specifiek Het gevaar zich van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen Het doel van de beoordeling van suïcidegevaar is: • identificeren van specifieke factoren of kenmerken die het risico op suïcide verhogen of verkleinen;
6 7
•
vaststellen van aspecten in het toestandsbeeld of de context die doel van behandeling kunnen zijn;
8 9
•
onderzoeken van een veilige situatie voor de patiënt en het opstellen van een structuurdiagnose ten behoeve van het verdere behandelbeleid.
10 11 12 13 14 15 16 17
Indien de psychiater tot de conclusie komt dat er een serieus risico op suïcide bestaat, is het belangrijk om daadkrachtig en snel maatregelen te nemen vanuit een consistente, ondubbelzinnige verantwoordelijkheid voor de patiënt, en de patiënt constant onder observatie te houden. Een formele rechterlijke procedure is pas aangewezen indien het niet lukt om de patiënt te motiveren voor en te laten instemmen met de voorgestelde interventies. In het algemeen is een opname na een suïcidepoging of bij suïcidaliteit geïndiceerd indien: • de patiënt psychotisch is, impulsief, heftig geagiteerd met een slechte oordeelsfunctie, en hulp afwijst;
18 19
•
de patiënt een gewelddadige, bijna letale en geplande suïcidepoging heeft gedaan met maatregelen om redding of ontdekking te voorkomen;
20 21
•
er nog een vasthoudend plan of wens aanwezig is, de nood is toegenomen en de patiënt spijt heeft van het mislukken van de poging;
22 23 24
•
er recent een verandering in de psychiatrische toestand is opgetreden met metabole, toxische, infectieuze of andere etiologie die in een gestructureerde setting aangepakt moet worden.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Met name bij gevaar op zelfdestructief gedrag (inclusief suïcidaal gedrag) is van het belang om zowel het gevaar op korte termijn, als het gevaar op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte termijn behelst het directe risico van het zelfdestructieve gedrag. Het gevaar op langere termijn behelst onder meer ook het risico op beschadiging van de patiënt en anderen door het toepassen van dwang. De praktijk leert dat dwang soms bijdraagt aan het verergeren van het zelfdestructieve gedrag, met langdurige(r) opnames, separaties en hopeloosheid bij patiënt, naasten en behandelteam tot gevolg. Voorkómen moet worden dat deze schade op langere termijn groter wordt, dan de schade die men op korte termijn wil voorkómen door het gebruik van dwang. Men moet altijd inschatten of er doelmatige alternatieven zijn voor dwangopneming, bijvoorbeeld vrijwillige opneming of intensieve ambulante begeleiding kan worden voorkomen. Men moet in ieder individueel geval, telkens een zorgvuldige afweging maken. Immers, er bestaat geen simpel risicotaxatie-instrument dat op iedereen toepasbaar is. Men dient zich steeds te realiseren dat suïcide niet exact te voorspellen is. Gestructureerd onderzoek is altijd benodigd om het gevaar, en de mogelijkheden om dit af te wenden, goed in kaart te brengen. De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag (van Hemert et al., 2012) bevat handzame en zorgvuldige aanwijzingen voor de stappen die nodig zijn in de diagnostiek van suïcidaal, zelfbeschadigend en risicovol gedrag.
43 44 45 46
Het gevaar dat iemand maatschappelijk ten onder gaat De psychiatrische stoornissen waarbij het gevaar speelt, maatschappelijk ten onder te gaan, zijn meestal psychotische stoornissen en/of verslaving, maar zij beperken zich niet hiertoe. Ook persoonlijkheidsstoornissen, autismespectrum stoornissen, bipolaire stoornissen, chronische 70
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
depressies of ernstige obsessieve-compulsieve stoornissen kunnen hier aanleiding toegeven. Het is duidelijk dat het hanteren van dit type gevaar als criterium voor dwang zich in een ontwikkelingsproces bevindt dat de nodige discussie vraagt. Indien in gevallen als deze wilsonbekwaamheid inzake een voorgestelde behandeling wordt vastgesteld, kan dit een extra argument leveren voor de ernst van het gevaar, en het minder waarschijnlijk maken dat het gaat om een min of meer vrije keuze van een maatschappelijk niet geaccepteerde levensstijl. Van belang is ook duidelijkheid te verkrijgen over de mate waarin een vorm van bemoeizorg nog een geloofwaardig alternatief kan zijn. Deskundigheid van de psychiater of verpleegkundige op dit terrein is hiervoor onontbeerlijk. Volgens Dijkers en Widdershoven (2006a) moet de maatschappelijke teloorgang een duidelijk voortschrijdend proces zijn, en niet een al jaren bestaande stabiele toestand die primair iemands zelf gekozen stijl van leven weerspiegelt. Een voorbeeld van (dreigend) gevaar van maatschappelijke teloorgang is de manische patiënt die al zijn geld uitgeeft en het gevaar loopt zijn huis en baan kwijt te raken. De huidige jurisprudentie biedt op dit moment onvoldoende houvast. Wel kan er sprake zijn van gerechtvaardigde en geïndiceerde dwangbehandeling bij een al jarenlang bestaande maatschappelijke teloorgang indien deze overwegend het gevolg is van een nog nooit adequaat behandelde psychiatrische aandoening. Wanneer het zo is dat het proces van de maatschappelijke teloorgang al is voltooid (iemand leeft al enige tijd op straat, in een ernstig vervuild huis, of verzorgt zichzelf zeer slecht) is het de vraag of hier ook sprake kan zijn van het volgende gevaarcriterium: ernstige zelfverwaarlozing. Ook kan het zo zijn dat deze toestand niet eerder is ontdekt of als zodanig benoemd. Indien deze toestand het gevolg is van gedragingen en symptomen voortvloeiend uit een psychiatrische aandoening, dan is het overwegen van een Wet Bopz-maatregel op zijn plaats. De algemene principes subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid (zie hoofdstuk Besluitvorming) zijn van toepassing bij de vraag of een dwangopneming gerechtvaardigd is voor het opheffen van de maatschappelijke teloorgang. Het gevaar dat iemand zichzelf ernstig zal verwaarlozen Het gestelde over de maatschappelijk teloorgang geldt in algemene zin ook voor het gevaar voor zelfverwaarlozing. Men kan het onvoldoende of niet (doen) behandelen of voorkómen van een lichamelijke ziekte, beschouwen als een bijzondere vorm van zelfverwaarlozing. Voor het inschatten van de ernst van de zelfverwaarlozing bestaan geen instrumenten, behalve de eerder genoemde Gevaar Beoordeling Checklist (bijlage 4). In de aanvraag dient zorgvuldig gedocumenteerd te worden in welke mate de teloorgang of zelfverwaarlozing ontstaan en onderhouden is door de psychiatrische stoornis, en in welke mate er ooit behandeling is toegepast en wat het effect daarvan was. Een maatregel in het kader van de Wet Bopz kan noodzakelijk zijn om een behandeling mogelijk te maken van de psychische stoornis die het gedrag van de patiënt ter zake bepaalt; Soms zal de patiënt na een geslaagde psychiatrische behandeling alsnog tot een somatische behandeling besluiten. Een gedwongen behandeling van de somatische stoornis zelf, kan echter alleen plaatsvinden in het kader van de WGBO (zie hoofdstuk 7 Uitvoering). Uiteraard is de mate van ziektebesef en -inzicht van de betrokkene daarbij relevant. Uitgebreide informatie van de naastbetrokkenen kan daarbij helpen. Voor zover het niet kunnen behartigen van de eigen materiële belangen op de voorgrond staat, moet een maatregel van curatele en/of bewind als alternatief overwogen worden. Ook zo’n maatregel moet wel proportioneel zijn. Het kan ook zijn dat iemand beter af is als voor kortere tijd een gedwongen opname wordt geadviseerd teneinde de eigen regie te herstellen, dan iemand in de afhankelijke positie te laten en hem blijvend zijn eigen regie te ontnemen. Besteed bij deze vorm van gevaar dus bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de maatregel, als aan de proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.
71
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat iemand maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Gevaar een ander van het leven te beroven of ernstig letsel toe te brengen 17 Voor de psychiater is het beoordelen van gevaar dat de patiënt voor anderen oplevert een complex vraagstuk, omdat de vrijheid van de patiënt en het belang van de therapeutische relatie moeten worden afgewogen tegen de plicht om te zorgen voor de bescherming van de anderen en de maatschappij. Ook in zulke gevallen is het van belang om het bredere behandelperspectief, en de doelmatigheid van de te kiezen interventie(s) op korte en middellange termijn niet uit het oog te verliezen; Risicotaxatie zonder risicomanagement leidt alleen maar tot dichotome ‘wel of niet’oordelen over opname, zonder veel relevantie voor het klinisch handelen. In het geval van gewelddadig gedrag verdient het hiervoor al gesignaleerde probleem van de relatie tussen de stoornis en het gewelddadig gedrag nog aparte aandacht. Juist in crisissituaties waarin acuut beoordeeld moet worden of een lastgeving tot IBS-beoordeling aangewezen is, ontbreekt vaak de tijd om dit verband goed te onderzoeken. Er worden zo nog wel eens patiënten opgenomen bij wie dat verband later twijfelachtig blijkt te zijn, of zelfs niet bestaat. Dit levert met name problemen op als men een dergelijke patiënt langduriger gaat behandelen, omdat dit niet enkel geen resultaat zal hebben, maar bovendien gemakkelijk een ontwrichtend effect kan hebben op een ‘gewone’ GGzsetting. Het is dan aangewezen het beleid bij dergelijke patiënten zo snel mogelijk met forensischpsychiatrisch deskundigen en/of de officier van justitie te bespreken. Bij patiënten die wegens gewelddadig gedrag gedwongen opgenomen zijn, en het gewelddadig gedrag niet vermindert of ophoudt, dient dus regelmatig geëvalueerd te worden of er (nog) een verband bestaat tussen het gewelddadige gedrag en de stoornis. Het is daarbij belangrijk dat de instelling tevens beschikt over een goed hanteerbaar aangiftebeleid, dat afgestemd is met de lokale politie en justitiële autoriteiten.
Het gevaar dat iemand, door zijn hinderlijk gedrag, de agressie van anderen zal oproepen In het algemeen zal het gevaar dat iemand agressie oproept maar zelden afzonderlijk voorkomen, en vaak gepaard gaan met het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, of het gevaar voor zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Als er uitsluitend sprake is van deze vorm van gevaar, vindt er niet vaak een dwangopneming plaats (Dijkers & Widdershoven, 2006a).
Systematisch onderzoek naar risicofactoren voor gewelddadig gedrag is aan te bevelen, omdat in de forensische psychiatrie gebleken is dat de gestructureerde klinische risicotaxatie de betrouwbaarheid van de diagnostiek verhoogt. Het is aannemelijk dat dit ook in de gewone psychiatrie geldt. Een tweede reden voor systematisch aandacht voor risicofactoren is, dat de psychiater zich in toenemende mate zal moeten verantwoorden voor de gevolgen van zijn klinische overwegingen en besluitvorming. Het voorspellen van gewelddadig gedrag is lastig en vraagt om gestructureerd onderzoek. Gestructureerd onderzoek richt zich naast de inschatting van het gevaar op gewelddadig gedrag, ook op behandelmogelijkheden ter vermindering van het gevaar, en op alternatieven voor dwang. Het gebruik van een risicotaxatie instrument, mits ingebed in een beleid voor risicomanagement kan daarbij behulpzaam zijn. Green, Pedley en Whittingham (2004) geven aanwijzingen hoe men orde kan scheppen in de gegevens die men verwerft met het onderzoek naar risicofactoren. Zij onderscheiden: • statische risicofactoren die niet of moeilijk te veranderen zijn, zoals: een voorgeschiedenis van geweld, conflicten met autoriteiten, drugsgebruik, paranoïde schizofrenie, therapieontrouw, gebroken gezin enzovoort;
17 Deze paragraaf is gebaseerd op de richtlijn besluitvorming dwang en op de publikatie van A.J. Tholen Beoordeling en management van het risico op gewelddadig gedrag, Tijdschift voor Psychiatrie 51 (2009) 3, 173-182.
72
1 2 3
•
dynamische risicofactoren die veranderen of aangepakt kunnen worden zoals: floride symptomen, stressoren, intoxicatie, medicatieontrouw, toegang tot wapens, en interpersoonlijke conflicten.
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Duxbury en Whittington (2004) maken een onderscheid tussen interne, externe en situationele factoren. Zij wijzen er op dat patiënten vaak externe en situationele factoren als risicofactoren aanwijzen (bijv.: leefomstandigheden op de afdeling, slechte communicatie), terwijl verplegend personeel juist vaak interne factoren (m.n. de stoornis van patiënt) als risicofactor duiden. De vaststelling van risicofactoren dient aangevuld te worden met het identificeren van factoren die beschermen tegen gewelddadig gedrag. Beschermende factoren zijn: een positieve respons op behandeling, ondersteunende naasten, inzicht, participatie in rehabilitatie, sociale instelling, eerder gewerkt hebben en medicatietrouw.
13 14 15 16 17
Een gedwongen opname voor (potentieel) gewelddadig gedrag moet men als een onderdeel zien van een serie interventiemogelijkheden die men tot zijn beschikking heeft. Appelbaum en Gutheil (1991) adviseren de volgende interventies bij agressief gedrag: • Verbaal: geef gelegenheid om af te reageren, te ventileren; definieer het probleem; valideer de moeilijkheid en probeer perspectief te bieden.
18 19
•
Farmacotherapie voor de acute toestand, eventueel antidepressiva of antipsychotica indien veilig en geïndiceerd.
20
•
Beoordeel het probleem van een breuk in bestaande relaties.
21
•
Probeer de relatie te herstellen, zoek steun van familie, instellingen, voorzieningen.
22
•
Breng de patiënt indien mogelijk terug binnen een eerder steunende relatie.
23
•
Onttrek de patiënt uit schadelijke omgeving.
24
•
Plaats de patiënt in een beschermende omgeving.
25 26 27 28
Overweeg psychiatrische opname indien de patiënt: • onmiddellijk intensieve psychiatrische observatie en monitoring behoeften specifieke klinische behandeling nodig heeft (farmacotherapie);
29
•
bescherming en observatie nodig heeft vanwege gevaar;
30 31
•
onderkomen behoeft vanwege verwaarlozing; chaotisch is; overweldigd en overbelast wordt door buiten leven;
32 33
•
intensieve steun nodig heeft tijdens een stressvol interval (vakantie van ouders, verlies van partner of therapeut).
34 35 36 37 38 39 40 41
Contra-indicaties voor een opname zijn: • Geschiedenis van aanhoudend niet benutten of oneigenlijk niet-therapeutisch gebruik van opname; •
Niet-therapeutische doelen van opname (vermijden strafvervolging, slaapplaats).
Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander Bij gevaar voor de psychische gezondheid van een ander gaat het om patiënten die hun omgeving overmatig belasten met hun psychiatrische ziekte, en waarbij dit tot grote problemen leidt. Denk bijvoorbeeld aan een jongere met een psychotische stoornis die zijn ouders uitput door voortdurend 73
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
bizar gedrag, iemand met dementie waarvan de levenspartner de zorg niet meer aankan, of een persoon die ernstig intimiderend gedrag vertoont onder invloed van imperatieve hallucinaties. Dit type gevaar is in de praktijk niet vaak aan de orde bij de toepassing van de Wet Bopz. Bij lastgeving tot inbewaringstellingen blijkt in ongeveer 3% van de gevallen ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’ de belangrijkste reden. Wel wordt dit gevaar vaker als secundair gevaarcriterium genoemd (27%). Het moet hier echt gaan om de bedreiging van de psychische gezondheid; enkel een negatieve invloed op het welbevinden is niet voldoende. Het gaat bijvoorbeeld expliciet niet om een middel in handen te hebben om overlastproblematiek aan te pakken. Natuurlijk gaat het ook hierbij om door de rechter te toetsen grenzen van de toepasbaarheid van het concept (Dijkers & Widdershoven,2006a).
35
5 Wils(on)bekwaamheid Voor een medische behandeling is geïnformeerde toestemming van de patiënt nodig 18, alleen een wilsbekwame patiënt kan die geven. In het kader van de WGBO vereist de wetgever dus ook een expliciete of impliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid van de patiënt. Indien een patiënt een onderzoek of behandeling weigert mag er niet behandeld worden, tenzij de behandeling noodzakelijk is ter afwending van gevaar 19.Bij wilsonbekwaamheid dienen (wettelijke) vertegenwoordigers van de patiënt in zijn belang te besluiten.
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen Vaak zal het gaan om de verwaarlozing en/of mishandeling van kinderen. Ook het ongeboren kind kan in gevaar zijn. En verder kunnen ook andere afhankelijke personen, zoals invaliden of ouderen, gevaar lopen. Dit betreft niet alleen fysieke verwaarlozing en/of mishandeling, het kan ook gaan om pedagogische verwaarlozing en/of psychische mishandeling. Extra aandacht is nodig voor kindermishandeling, omdat dit veel meer voorkomt dan men denkt, en omdat ernstige psychopathologie van (een van) de ouders daarbij een belangrijke rol kan spelen. Bovendien kan kindermishandeling moeilijk te detecteren zijn. Het belang van kinderen dient op grond van het Verdrag voor de Rechten van het Kind als eerste overweging te worden meegewogen indien dwang overwogen wordt. Besteed bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar. Gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen Het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen is aan de orde als het gaat om een niet op bepaalde personen of goederen gericht handelen, dat de veiligheid of integriteit bedreigt. Als voorbeeld wordt wel genoemd ‘het regelmatig chaufferen door een alcoholverslaafde in een zodanige roes, dat de fysiologische integriteit van de hersenen tijdelijk is aangetast’ (Dijkers & Widdershoven, 2006a). Als het gaat om gedrag dat wijst op dreigende brandstichting of vernieling, zijn natuurlijk strafrechtelijke interventies in eerste instantie meer geëigend. Het delict moet dan al gepleegd zijn. Maar het is denkbaar dat, als het gedrag duidelijk voortkomt uit een psychische stoornis, ook de GGz professional ermee wordt geconfronteerd. Besteed dus ook bij deze vorm van gevaar speciale aandacht aan de relatie tussen de stoornis en het gevaar.
Bij het overwegen van een dwangopname in het kader van de Wet Bopz is de beoordeling van de wilsbekwaamheid van een patiënt benodigd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg vereist de vaststelling van wilsbekwaamheid ter zake van het aanvragen van een machtiging, onderzoek of (dwang)behandeling van een persoon met een psychiatrische stoornis (IGZ, 2003) 20. Dit in het kader Bij minderjarigen onder de 18 jaar is bij klinische opname ook toestemming van wettelijke vertegenwoordigers van het kind nodig. Overeenkomstig de Wet Bopz. Ook de WGBO biedt de mogelijkheid tot behandeling van een wilsonbekwame patiënt onder dwang indien daarmee ernstig nadeel voor de patiënt wordt afgewend. Maar (zoals in het volgende hoofdstuk wordt gesteld) leent deze mogelijkheid zich niet goed voor psychiatrische zorg, en is dit vooral bedoeld voor somatische zorg. 20 De IGZ vereist de vaststelling van de wilsbekwaamheid niet, indien een middel of maatregel volgens art. 39 Wet Bopz overwogen wordt, dus in geval van een acute noodsituatie gedurende de opname. 18 19
74
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
van informed consent die verplicht is in de geneeskunde. Overigens verplicht de wet Bopz niet tot een wilsbekwaamheidsbeoordeling bij de besluitvorming betreffende een dwangopname of dwangbehandeling. De wet Bopz maakt dwangopname en behandeling mogelijk indien er sprake is van gevaar ( voor zichzelf of anderen), welke voortkomt uit een geestesstoornis en welke op geen andere wijze valt af te wenden. De 3e evaluatiecommissie van de Wet Bopz stelt wel dat wilsonbekwaamheid een grotere rol dient te krijgen binnen de Bopz of een nieuwe regeling. Uitgangspunt zou moeten zijn dat wilsbekwame weigering van een behandeling gerespecteerd dient te worden, en dat meer waarde wordt gehecht aan wilsbekwaam verzet 21. Dit sluit aan bij rechtspraak van het Europese Hof (EHRM), dat stelt dat het “onvervreembare recht op zelfbeschikking” in individuele gevallen kan worden beperkt “to secure the best possible health care for those with diminished faculties (for example, because of lack of insight into their condition)”. Daarmee is niet gezegd dat het Hof dwangtoepassing bij een wilsbekwame patiënt niet zal toestaan, maar het is wel een aanwijzing dat dit minder snel aanvaardbaar wordt geacht dan bij wilsonbekwame patiënten (Legemaate et al., 2014). Het uitgangspunt moet dus zijn dat wilsbekwaam verzet telt, hoewel dat geen absolute regel is. Indien de patiënt gevaar voor anderen veroorzaakt (en dit gevaar alleen met dwang kan worden weggenomen), kan dat aanleiding vormen om ook bij wilsbekwame patiënten dwang toe te passen. Waar de wilsbekwame patiënt uitsluitend gevaar voor zichzelf oplevert, is het niet zo dat dwang niet kan worden toegepast, maar zal zal men wel nog beter dienen te motiveren waarom de beoogde dwangmaatregel gerechtvaardigd is. Het bepalen van de wilsbekwaamheid is ook van belang in de nieuwe Wet Verplichte GGz, die daaraan meer gewicht toekent dan de Wet Bopz. In het wetsvoorstel 22 zijn bepalingen opgenomen waarin de hulpverlener moet vastleggen in hoeverre de patiënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, dat wil zeggen wilsonbekwaam is. De hulpverlener moet in dat geval overleg hebben met een vertegenwoordiger (artikel 1:6 WvGGz-2013). Ook bij het vastleggen van de wensen van behandeling van de patiënt en het opstellen van een zelfbindingsverklaring is een toets van wilsbekwaamheid verplicht. De werkgroep MDR vond twee recente publicaties waarin het begrip wilsbekwaamheid aan de hand van literatuuronderzoek wordt geanalyseerd (Ruissen et al., 2011; Vellinga, 2011). Hieruit blijkt dat er in het veld consensus is over de volgende aspecten met betrekking tot wilsbekwaamheid: • Wilsbekwaamheid is specifiek ter zake een bepaalde beslissing; • Wilsbekwaamheid wordt vaak geproblematiseerd wanneer patiënt en hulpverlener het niet eens kunnen worden; • Men wordt geacht wilsbekwaam te zijn totdat het tegendeel bewezen is: dit betekent dat het hebben van een ziekte niet automatisch wilsonbekwaamheid impliceert; • De beoordeling van wilsbekwaamheid betreft het beoordelen van het proces van besluitvorming door de patiënt, niet de inhoudelijke uitkomst van het besluit; •
39 40 41 42 43 44 45 46
Bij het beoordelen van wilsbekwaamheid speelt altijd een normatief element mee van de beoordelaar.
Er is ook overeenstemming over het gebruik van criteria bij het bepalen van wilsbekwaamheid. De persoon in kwestie moet het vermogen en vaardigheden hebben om te kunnen: Kiezen, Begrijpen, Waarderen en Redeneren. Deze vaardigheden zijn afgeleid van standaarden die gebruikt werden in jurisprudentie over wilsonbekwaamheidsbeoordelingen. Bij het ontwikkelen van meetinstrumenten zijn deze standaarden bijelkaar als een eenheid van beslisvaardigheid geplaatst. 21Zie:
Voortschrijdende inzichten, 3e evaluatie v/d Wet Bopz, Min VWS, Den Haag 2007, pag. 91-92. Hier wordt bedoeld het wetsvoorstel zoals dat luidt na doorvoering van de eerste Nota van Wijziging in september 2013. Dit wetsvoorstel zal hier verder worden aangeduid met de afkorting: “WvGGz-2013”, in paragraaf 8.3.1 juridische kaders wordt dit nader toegelicht. 22
75
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Vellinga (2011) concludeert dat bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid eerst een oordeel moet komen over de beslisvaardigheid (een keuze maken, begrijpen, redeneren en waarderen) en vervolgens moet de mate van beslisvaardigheid gerelateerd worden aan de situatie van de patiënt. De mate van beslisvaardigheid en de inschatting van de clinicus of deze beslisvaardigheid voldoende is voor deze keus, bepaalt dan de wilsbekwaamheid. Zij formuleert een set met aandachtspunten om op deze wijze tot een weloverwogen oordeelsvorming over de wilsbekwaamheid van een persoon te komen: Situatiespecificiteit van wilsbekwaamheid beoordeling • Uitgangspunt is de actuele situatie van de patiënt;
12
•
Wilsbekwaamheid is gerelateerd aan een specifieke beslissing;
13 14
•
Geef informatie over aard van de ziekte, de behandeling, de voor- en nadelen van de behandeling en alternatieve behandelingen;
15
•
Educatie kan het vermogen om informatie te begrijpen verhogen.
16 17
Beslisvaardigheid • De vaardigheid om keuzen te maken;
18
•
De vaardigheid om informatie te begrijpen;
19
•
De vaardigheid om voor- en nadelen te wegen;
20
•
De vaardigheid om de situatie te waarderen.
21 22 23 24 25
Wilsbekwaamheid • De mate van beslisvaardigheid; •
De ernst van de consequenties voor de situatie voor deze specifieke patiënt.
Aandachtspunten • Beslisvaardigheid geeft mogelijk te veel nadruk op cognitieve factoren;
26
•
Een wilsbekwaamheid beoordeling is een normatief oordeel;
27
•
Persoonlijke waarden en de levensgeschiedenis zijn van belang in de besluitvorming;
28
•
Familie kan belangrijke informatie geven;
29
•
Aarzel niet om collega’s te consulteren.
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Alle geraadpleegde studies benadrukken het dynamische aspect van wilsbekwaamheid. De mate van wilsbekwaamheid van een patiënt is niet constant en verandert in de tijd. Daarom is het belangrijk om de wilsbekwaamheid regelmatig te evalueren. Het is lastig een indicatie te geven voor de periode waarin geëvalueerd moet worden. Dat is erg afhankelijk van omstandigheden en van de persoon in kwestie. Regelmatig contact tussen patiënt en hulpverlener is dus nodig. De werkgroep MDR beveelt het stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid aan, dat is uitgebracht door de KNMG (2004). Het stappenplan is opgenomen in de bijlage 5. Het stappenplan benadrukt sterk het waarom en hoe van de beoordeling van wils(on)bekwaamheid en geeft aanwijzingen voor de verslaglegging en de communicatie met de patiënt.
76
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Ter ondersteuning van de oordeelsvorming kunnen instrumenten worden gebruikt. Er zijn twee wetenschappelijk onderzochte instrumenten die kunnen helpen bij het beoordelen van de wilsbekwaamheid van een patiënt: de Amsterdamse vignet methode en de MacArthur Competence Assesment Tool (MacCAT). De Amsterdamse vignet methode bestaat uit twee delen: een deel waarin op gestandaardiseerde wijze relevante informatie wordt gegeven (het vignet) en een deel waarin vragen worden gesteld over deze informatie aan de hand van de eerder genoemde vier criteria (Vellinga et al, 2002). De patiënt wordt gevraagd of de informatie wordt begrepen (begrijpen), of hij de voorgestelde behandeling wil (kiezen), welke voor– en nadelen aan de behandeling zitten (redeneren), en welke consequenties de voorgestelde behandeling heeft voor zijn gezondheid en de naaste verwanten (waarderen). De beoordelaar waardeert de antwoorden met scores (0-2). De lijst met vragen van deze methode is opgenomen in de bijlage 6. De MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment (MacCAT-T ) is een vragenlijst ontwikkeld met behulp van de eerder genoemde vier criteria - begrijpen, kiezen, redeneren en waarderen (Grisso & Appelbaum 1998; Grisso et al., 1997). De vier criteria zijn vertaald in concrete vragen voor de patiënt. Het instrument geeft geen eindoordeel maar een indicatie over het beslisvermogen van de patiënt. De MacCAT-T is onderzocht in verschillende studies, in verschillende landen, en is een valide instrument gebleken. Conclusie uit dat onderzoek is dat het instrument in geval van twijfel de beoordeling van wilsbekwaamheid kan ondersteunen (Ruissen et al, 2011). Het is aannemelijk dat de in het Nederlands vertaalde versie van de vragenlijst eveneens valide is (mail van Appelbaum van 1912 -2014). Appelbaum omschrijft in zijn mail het instrument als “a potentially useful tool in the clinical setting in the Netherlands”. De Nederlandse versie van de MacCAT-T is in bijlage 7 opgenomen. Uit onderzoek blijkt dat als mensen bij een klinische psychiatrische opname beoordeeld worden, ze vaak wilsonbekwaam zijn (Ruissen et al., 2011). Er is discussie over de voor- en nadelen van het op grote schaal beoordelen van de wilsbekwaamheid, omdat in de huidige wetgeving wilsbekwaamheid geen grote rol speelt. In de nieuwe wet wordt, zoals eerder opgemerkt, de beoordeling van de wilsbekwaamheid belangrijker omdat wilsbekwaam verzet tegen behandeling gerespecteerd dient te worden. . Er wordt ook gediscussieerd over de vraag of het ontbreken van ziektebegrip niet automatisch betekent dat mensen wilsonbekwaam zijn. De mate waarin ziektebegrip van invloed is op de beslissing die iemand neemt blijkt uit de beantwoording van de vragen betreffende redeneren en waarderen. Op basis hiervan kan men dan oordelen of iemand al dan niet voldoende beslisvaardigheid bezit om voor deze keuze een wilsbekwaam besluit te nemen. Vellinga (2011) concludeert dat ondanks kritiek op beide instrumenten, het aanbeveling verdient een instrument in de praktijk te gebruiken omdat het gebruik van een instrument de beoordelaar helpt bij het vormen van een oordeel. De instrumenten helpen om een onderscheid te maken tussen enerzijds de vermogens van de patiënt, en anderzijds het normatieve oordeel of deze vermogens in de voorliggende situatie als voldoende worden beoordeeld. De meetinstrumenten geven een indruk van de beslisvaardigheid. De mate van de beslisvaardigheid dient te worden afgewogen tegen de ernst van de consequenties van de keus van de patiënt. Met andere woorden: zijn de beslisvaardigheden voldoende voor deze specifieke situatie? Dit “alles of niets oordeel” betreft dan het oordeel over de wilsbekwaamheid (en zal ook met gebruik making van de instrumenten deels een morele afweging betreffen). Voorts dient bij het toepassen van deze instrumenten rekening te worden gehouden met een veelgenoemde beperking. De instrumenten zijn met name gericht op het bepalen van cognitieve vaardigheden. Het is van belang ook rekening te houden met de emotionele en biografische aspecten van de wijze waarop mensen keuzes maken. Het gebruik van instrumenten geeft echter een mogelijkheid om een onderscheid te maken tussen enerzijds (een deel van) het besluitvormingsproces en onze morele inschatting van de ernst van de situatie anderzijds.
77
1
6
Aanbevelingen Indien men een maatregel in het kader van de Wet Bopz aanvraagt, dient men steeds te beargumenteren waarom de onderhavige stoornis een voor de Wet Bopz relevante is. Men moet zorg dragen voor het duidelijk aantonen van een ontwrichting van (de samenhang van) denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, welke de patiënt tot een willoos werktuig van diens symptomen maakt en daarmee lijdende aan een stoornis in de geestvermogens.
2 3 4 5 6 7
•
8 9 10
•
Het is aan te bevelen om bij de aanvang, voortzetting en beëindiging van dwangopnames en voorwaardelijke machtigingen gebruik te maken van gestructureerde risicotaxatie, bijvoorbeeld met behulp van de crisismonitor.
11 12 13
•
Voor een zorgvuldige risicotaxatie is het van groot belang om de gevaarscriteria te toetsen in overleg met mensen die de patiënt en diens voorgeschiedenis kennen, om aldus een vollediger en gedifferentieerd beeld te verkrijgen.
14 15 16 17 18
•
Voor de beoordeling van het gevaar van suïcide of ernstig letsel doet men er goed aan bij enige twijfel een uitgebreid en gestructureerd onderzoek te doen. Voor het doen van gestructureerd onderzoek naar suïcidaal gedrag verwijst de werkgroep MDR naar de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012).
19 20 21 22 23
•
Met name bij gevaar op zelfdestructief gedrag is van het belang om zowel het gevaar op korte termijn, als het gevaar op lange termijn in ogenschouw te nemen. Het gevaar op korte termijn behelst het directe risico van het zelfdestructieve gedrag. Het gevaar op langere termijn behelst onder meer ook het risico op schade voor de patiënt en anderen door het toepassen van dwang.
24 25 26 27 28 29
•
Bij twijfel over de juridische haalbaarheid van een maatregel op basis van het gevaar dat iemand maatschappelijk ten onder gaat of zichzelf verwaarloost, is het aan te bevelen toch door te gaan met de aanvraag daarvan, om de legitimiteit van het eventuele gedwongen ingrijpen te toetsen. Besteed bij deze vorm van gevaar bijzondere aandacht aan zowel de doelmatigheid van de maatregel, als aan de proportionaliteit in relatie tot het af te wenden gevaar.
30 31 32
•
Indien (mogelijk) sprake is van gewelddadig gedrag, is het aan te bevelen om het verband tussen stoornis en gewelddadig gedrag met behulp van gestructureerde risicotaxatie te evalueren, en indien nodig forensisch-psychiatrische deskundigen te raadplegen.
33 34
•
De BVC wordt aangeraden als een bruikbaar en betrouwbaar instrument voor de kortetermijn voorspelling van geweld bij psychiatrisch opgenomen patiënten.
35 36 37 38 39 40
•
Wanneer de patiënt voor wie een dwangopname wordt overwogen in relatie staat tot minderjarige kinderen, dient het belang van die kinderen met voorrang te worden meegewogen op grond van het Verdrag voor de Rechten van het kind. Deze bepaling geldt ook voor het ongeboren kind. De werkgroep beveelt aan om ook het gevaar voor andere afhankelijke personen zorgvuldig mee te wegen, evenals het risico op schade aan de psychische gezondheid van anderen.
41 42 43 44
•
Indien dwangopname of dwangbehandeling overwogen wordt, wordt aanbevolen altijd de wilsbekwaamheid van de betrokkenen te beoordelen. Hierbij is het aan te bevelen rekening te houden met internationale ontwikkelingen dat het toepassen van dwang bij wilsbekwaam verzet alleen verantwoord wordt geacht bij gevaar voor anderen. 78
1 2 3 4
•
Bij de beoordeling van wilsbekwaamheid is het aan te bevelen het stappenplan ter beoordeling van wilsbekwaamheid te gebruiken. Ter ondersteuning van dat oordeel kunnen instrumenten gebruikt worden. De Amsterdamse vignet-methode en de MacArthur Competence Assessment Tool zijn bruikbare instrumenten voor dat doel.
5 6 7
79
1
Literatuur
2 3 4 5 6 7
3e Evaluatiecommissie wet Bopz. Voortschrijdende inzichten. Min VWS, Den Haag 2007, pag 92-95 Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Haug, H. & Fischer, J. (2006). Predicting inpatient violence using an extended version of the Broset-Violence-Checklist: Instrument development and clinical application. BMC Psychiatry, 6, Art 17.
8 9 10 11
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Haug, H.J., & Fischer, J.E. (2008). Structured risk assessment and violence in acute psychiatric wards: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 193, 44-50.
12 13 14 15
Abderhalden, C., Needham, I., Miserez, B., Almvik, R., Dassen, T., Haug, H. & Fischer, J.E. (2004). Predicting inpatient violence in acute psychiatric wards using the Broset-Violence-Checklist: A multicentre prospective cohort study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11, 422-427.
16 17 18 19 20
Almvik, R., Woods, P., & Rasmussen, K. (2000). The BrФset Violence Checklist: Sensitivity, specifity and interrater reliability. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1284-1296. APA (2003). Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. Washington, DC: American Psychiatric Association.
21 22 23
Appelbaum, P.S. (2005). Assessing Kendra’s law: Five years of outpatient commitment in New York. Psychiatric Services, 56, 791-792.
24 25 26
Appelbaum, P.S., & Gutheil, T. (1991). Clinical handbook of psychiatry and the law (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.
27 28 29 30
Arbach-Lucioni, K., Andrés-Pueyo, A., Pomarol-Clotet, E., & Gomar-Soñes, Js. (2011). Predicting violence in psychiatric inpatients: A prospective study with the HCR-20 violence risk assessment scheme. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 22, 203-222.
31 32 33
Blijd, C.J.M. (2006). Agressietaxatie. In R.A. Achilles, R.J. Beerthuis & W.M. van Ewijk (Red.), Handboek spoedeisende psychiatrie (pp. 201–214). Amsterdam: Benecke N.I.
34 35 36 37 38 39 40
Bowers, L., Van der Merwe, M., Nijman, H., Hamilton, B., Noorthorn, E., Stewart, S., & MuirCochrane, E. (2010). The practice of seclusion and time-out on English acute psychiatric wards: The City-128 Study. Archives of Psychiatric Nursing, 24, 275-286. Brown, G.K. (2002). A review of suicide assessment measures for intervention research with adults and older adults. Rockville, MD: National Institute of Mental Health.
41 42 43 44 45
Cadeyrn, J., Gaskin, S.J., Happell, E. & Happell, B. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: Review of the literature. British Journal of Psychiatry, 191, 298-303. Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T.P. (2006a). De wet Bopz (Art.2, aant. 2.4). Den Haag: Sdu. 80
1 2 3
Dijkers, W.J.A.M., & Widdershoven, T.P. (2006b) De wet Bopz (Art.2, aant. 3.2., pp. 73-77). Den Haag: Sdu.
4 5 6 7
Doyle, M., Carter, S., Shaw, J., & Dolan, M. (2012). Predicting community violence from patients discharged from acute mental health units in England. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 47, 627-37.
8 9 10 11
Dumais, A., Larue, C., Michaud, C., & Goulet, M.H. (2012). Predictive validity and psychiatric nursing staff's perception of the clinical usefulness of the French version of the Dynamic Appraisal of Situational Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 33, 670-675.
12 13 14
Duxbury, J. & Whittington, R. (2005). Causes and management of patient aggression and violence: Staff and patient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 50, 469-478.
15 16 17 18 19 20 21 22 23
Duxbury, J. (2002). An evaluation of staff and patiënt views of and strategies employed to manager inpatient aggression and violence on one mental health unit: A pluralistic design. .Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 325–337. Europees Handvest Rechten van de Mens 2 oktober (2012), Plesó v. Hongarije, NJ 2014/245, m.nt. Legemaate. Faay, M. (2010). Risicotaxatie voor agressie in de klinische psychiatrie: Een systematische review van de literatuur (Masterscriptie). Utrecht: Universiteit Utrecht, Masteropleiding Verplegingswetenschap, UMC Utrecht.
24 25 26 27 28
Georgieva, I., Vesselinov, R., & Mulder, C.L. (2012). Early detection of risk factors for seclusion and restraint: A prospective study. Early Intervention in Psychiatry, 6, 415-422. GGZ Nederland (2012). Lef hebben om los te laten: Terugdringen dwang en drang. Congres special. Utrecht: GGZ Nederland.
29 30 31 32
Gray, N.S., Benson, R., Craig, R., Davies, H., Fitzgerald, S., Huckle, P., … Snowden, R.J. (2011). The Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START): A prospective study of inpatient behavior. The International Journal of Forensic Mental Health, 10, 305-313.
33 34 35
Green, B., Pedley, R., & Whittingham, D. (2004). A structured clinical model for violence risk intervention. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 349-259.
36 37 38
Grisso T, Appelbaum P. (1998)Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health care professionals. New York: Oxford University Press; 1998.
39 40 41
Grisso, T., Appelbaum, P. S., & Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T: A clinical tool to assess patients' capacities to make treatment decisions. Psychiatric Services, 48, 1415-1419.
42
81
1 2 3 4 5 6 7
Hahn, S., Needham, I., Aberhalden, C., Duxbury, J.A.D., & Halfens, R.J.G. (2006). The effect of a training course on mental health nurses’ attitudes on the reasons of patient aggression and its management. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204.
8
Hondius A, Zuijderhoudt R, Honig A (2005) Wilsonbekwaaamheid vaststellen. Een casus en een stappenplan. MGv 60 597 – 607.
9
Ministerie van Justitie / VWS (2007) Handreiking voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid – (licht gewijzigde versie). Den Haag.
10 11
IGZ (2003). Jaarrapport Bopz 2002. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.
12 13 14
KNMG (2004) Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage 9 WGBO-rapport deel 2 Van Wet naar Praktijk.
15 16 17
Legemaate J, Ploem MC, Beijerse uit J, Mevis PAM (2014) Thematische wetsevaluatie gedwongen zorg. Den Haag, 2014
18 19 20
Legemaate J (1994), De rechtspositie van wilsonbekwame patienten: stand van zaken. Tijdschrift voor gezondheidsrecht 1994, nr 6 p 327-340.
21 22
Legemaate J (1992), Criteria voor wilsonbekwaamheid, ned juristenblad. Afl 6 p 190-193.
23 24 25 26
Lepping, P., Steinert, T., Needham, I., Aberhalden, C., Flammer, E., & Schmid, P. (2009). Ward safety perceived by ward managers in Britain, Germany and Switzerland: Identifying factors that improve ability to deal with violence. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 16, 629-635.
27 28 29
McNiel, D.E. & Binder, R.L. (1994). Screening for risk of inpatient violence: Validation of an actuarial tool. Law and Human Behavior, 18, 579-586.
30 31 32
McNiel, D.E., Gregory, A.L., Lam, J.N., Binder, R.L. & Sullivan, G.R. (2003). Utility of decision support tools for assessing acute risk of violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 945-953.
33 34 35
Nicholls, T.L., Ogloff, J.R.P. & Douglas, K.S. (2004). Assessing risk for violence among male and female civil psychiatric patients: The HCR-20, PCL:SV, and VSC. Behavioral Sciences & the Law, 22, 127-158.
36 37 38 39 40 41
Penterman, E.J.M., & Nijman, H.L.I. (2009). Het inschatten van agressie bij patiënten van de ggzcrisisdienst. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 355–364. Ruissen, A.M., Meynen, G. & Widdershoven, G.A.M. (2011). Perspectieven op wilsbekwaamheid in de psychiatrie: Cognitieve functies, emoties en waarden. Tijdschrift voor Psychiatrie, 53, 404-415.
42 43 44 45
Sturup, J., Kristiansson, M., & Lindqvist, P. (2011). Violent behaviour by general psychiatric patients in Sweden: Validation of Classification of Violence Risk (COVR) software. Psychiatry Research, 188, 161165.
46 82
1 2
Tholen AJ. (2009) Beoordeling en management van het risico op gewelddadig gedrag, Tijdschift voor Psychiatrie 51 3, 173-182.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Van de Sande, R. (2009). ‘De CrisisMonitor’ het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 540-550. Van de Sande, R., Nijman, H.L.I., Noorthoorn, E.O., Wierdsma, A.I., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., & Mulder, C.L. (2011). Agression and seclusion on acute psychiatric wards: Effect of short-term risk assessment. British Journal of Psychiatry, 199, 473-478. Van de Sande, R., Noorthoorn, E., Wierdsma, A., Hellendoorn, E., Van der Staak, C., Mulder, C.L., & Nijman, H. (2013). Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International Journal of Mental Health Nursing, 10, 1-10. Van Eyk, H., Ouwens, M.A. & Hondius, A.J.K. (2008). MacCAT-T, instrument bij de beoordeling van wilsbekwaamheid. Journaal GGz en Recht, 4, 53-57.
17 18 19 20
Van Hemert, A.M., Kerkhof, A.J.F.M., De Keijser, J., Verwey, B., Van Boven, C., Hummelen, J.W. … & Verlinde, A. A. (Werkgroep MDR Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag. Utrecht: NVvP/NIP/V&VN.
21 22 23
Van Tilburg, W., Van Veldhuizen, J.R., Beijaert, E.W., Van de Ven-Dijkman, M.V., Mulder, C.L. … Tholen, A.J. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: De Tijdstroom.
24 25 26 27
Vellinga, A. (2002) De beoordeling van wilsbekwaamheid bij ouderen met en zonder cognitieve stoornissen: de vignet methode nader bekeken. In: Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatie 2002; p.207-211.
28 29 30
Vellinga, A. (2011). Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. In D. Denys & G. Meynen (Red.), Handboek psychiatrie en filosofie. Utrecht: De Tijdstroom.
31 32 33 34 35
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.
36
83
1
Hoofdstuk 6
Besluitvorming
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1 Inleiding Een belangrijke doelstelling van de MDR is het faciliteren van kwalitatief hoogwaardige besluitvorming rondom dwang, die zorgvuldig tot stand komt. Dit hoofdstuk is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moet vinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden, en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. Het hoofdstuk kan gezien worden als een naslagwerk, waarin informatie per thema wordt weergegeven. Besluitvorming over dwang is lastig en brengt vaak dilemma’s met zich mee. De toepassing van dwang veroorzaakt vaak schadelijke effecten voor de patiënt en voor het contact met hulpverleners, en dient daarom zoveel mogelijk te worden vermeden. Echter soms is dwangtoepassing noodzakelijk om gevaar af te wenden. De dilemma’s gaan meestal over autonomie, weldoen, goede zorg en niet schaden. Ook speelt vaak de vraag in hoeverre de patiënt maatschappelijke overlast veroorzaakt, en daarmee een gevaar vormt voor veiligheid en psychische gezondheid van een ander. De behandelaar staat hierbij voor het dilemma zowel de belangen van de patiënt te wegen alsdie van de omgeving, terwijl deze belangen tegenstrijdig kunnen zijn. Er zijn geen algemeen geldende regels te geven voor een beslissing; elk individueel geval vraagt een eigen zorgvuldige afweging met behulp van ethische, juridische en professionele kaders. Dat vergt naast de medisch psychiatrische en medisch ethische kennis, ook kennis van juridische achtergrond en jurisprudentie, en een goede samenwerking met alle betrokken hulpverleners en naastbetrokkenen van de patiënt. Dit hoofdstuk beoogt niet concrete antwoorden voor casuïsitiek te bieden, maar wel de kaders te beschrijven waarin de besluitvorming dient plaats te vinden. De inhoud van dit hoofdstuk beslaat voor een deel wettelijke verantwoordelijkheden van de psychiater (en arts-assistenten voor zover zij onder supervisie van een psychiater werken), maar de werkgroep MDR realiseert zich dat andere disciplines (verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, ouderbegeleiders, ervaringsdeskundigen, psychologen, sociotherapeuten, psychotherapeuten, andere artsen, etc.) ten nauwste betrokken zijn bij de besluitvorming rondom dwang. De besproken kaders en criteria zijn van toepassing op alle disciplines van betrokken hulpverleners, in ieder geval voor zo ver zij in de positie komen dat zij aan besluitvorming moeten doen. De thematische indeling is gekozen, opdat de gebruiker van deze MDR gemakkelijk de voor hem of haar toepasselijke onderwerpen kan uitzoeken. Inhoudelijk sluit dit hoofdstuk direct aan op het vorige hoofdstuk over onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie. Nadat met onderzoek is vastgesteld dat er een psychiatrische stoornis is die een gevaar veroorzaakt, en beoordeeld is in hoeverre de keuze van de patiënt met betrekking tot de behandeling een wilsbekwame keuze is, volgt als eerste een ethisch-professionele afweging of dwangtoepassing de (moreel) juiste keuze is in de gegeven situatie. Vanuit de ethiek zijn er een aantal denkrichtingen over autonomie en onder welke omstandigheden het gelegitimeerd is om de autonome keuze niet te honoreren. Is dat het geval, dan zal aan de hand van de wettelijke kaders moeten worden besloten of gebruik van dwang is toegestaan, en welke dwangmaatregel dan aangewezen is. Kennis van deze kaders is van essentieel belang om een goede afweging te maken om wel of niet dwang toe te passen. Het hoofdstuk vangt dus aan met de bespreking van de ethische kaders (paragraaf 2), direct gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders (paragraaf 3), de professionele kaders (paragraaf 4), en de maatschappelijke kaders (paragraaf 5) van de besluitvorming. Omdat het hoofdstuk vooral beschrijvend van aard is, is er voor gekozen om niet met conclusies of aanbevelingen te eindigen. De kaders en criteria die hier beschreven worden, worden geacht in hun geheel meegenomen te worden bij de besluitvorming. Het hoofdstuk sluit af met een set algemene zorgvuldigheidseisen die aan de besluitvorming kunnen worden gesteld (paragraaf 7).
84
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
2 Ethische kaders De werkgroep MDR erkent dat het toepassen van dwang niet altijd te voorkomen is. Dwang kan alleen worden toegepast om gevaar af te wenden. Dwang kan ook bijdragen aan het herstellen van de autonomie van de patiënt. De nadruk zal dus gelegd moeten worden op zorgvuldige besluitvorming. Aangezien besluitvorming over dwang voor alle betrokkenen ingrijpend is, is het van belang om over het besluit en de eventuele alternatieven goed informatie te verstrekken aan de patiënt en diens naastbetrokkenen. In moreel opzicht kan worden onderscheiden dat je je bij ingrijpende besluiten dient te verantwoorden naar jezelf en belangrijke anderen (patiënt, naastbetrokkenen en collega’s), maar ook naar de anonieme ander. 2.1 De principe benadering Met betrekking tot zorgvuldige besluitvorming kan er gebruik gemaakt worden van de waarden die centraal staan in de principe benadering (Beauchamp & Childress, 2008). Deze benadering heeft lange tijd centraal gestaan in de medische ethiek. Deze benadering gaat ervan uit dat ieder medisch dilemma uiteindelijk een afweging is van de waarden: autonomie, weldoen, niet schaden en rechtvaardigheid. Het begrip autonomie heeft zijn oorsprong in liberale morele en politieke traditie en benadrukt de individuele vrijheid en keuzevrijheid. Vanuit de politieke traditie verwijzen de Griekse woorden autos en nomos naar ‘zelf’ en ‘wet’. Als zodanig verwijst het bergip autonomie naar ‘zichzelf de wet stellen’. In de filosofische traditie van Kant en Rousseau verwijst het begrip naar: leven naar eigen wetten, volgens eigen keuze. Op basis van begrip kan men zelf leiding geven aan zijn of haar leven en keuzes maken zonder dat anderen hem/haar hiertoe dwingen. De invulling van dit bergip in de ethiek leunt vooral op de Verlichtingstraditie, en daarmee wordt het autonomie begrip veelal gekoppeld aan dat men zelf de keuzes kan maken, omdat men zelf kan nadenken over de verschillende mogelijkheden (ten Have e.a. 2009). Als zodanig worden vooral de verstandelijke vermogens gekoppeld aan het begrip autonomie. In de geneeskunde is deze waarde in toenemende mate van belang geworden, en vormt dit ook de morele basis van informed consent welke juridisch is verankerd in de WGBO. In de juridische context wordt de waarde van autonomie vertaald als zelfbeschikkingsrecht. Weldoen en niet-schaden kennen ook een lange traditie in de geneeskunde. De oorsprong van deze twee waarden voert terug tot Hippocrates. Hierbij geldt dat er een sterke verplichting op de arts rust om niet te schaden (primum non nocere). Bij niet schaden kunnen verschillende vormen schade worden onderscheiden: fysieke of psychische schade, het schaden van belangen, schade als iemand anders onrecht aandoen, en schade als inbreuk op morele integriteit. Aangezien geneeskundig handelen gepaard kan gaan met fysieke en psychische schade, dient dit begrip in samenhang te worden gezien met het begrip weldoen. Immers, vaak wordt er eerst schade toegebracht, maar resulteert dit uiteindelijk in een betere eindtoestand voor de patiënt. Rechtvaardigheid als waarde in de medische ethiek refereert vooral naar de context van schaarste en gelijke rechten voor een ieder. Toegepast op (het voorkómen van) dwangbehandeling kan men uitgaan van het afwegen van deze waarden. Zolang er sprake is van autonomie kan er geen dwang worden toegepast. Als iemand bij machte is om zelf de consequenties van zijn keuzes te zien, heeft iemand het recht om zelf te beslissen over zijn of haar leven. Als er twijfels over deze autonomie rijzen, kan men vanuit het principe weldoen een legitimatie halen om een bepaalde mate van autonomie te overrulen. Wilsbekwaamheid wordt binnen deze afweging vaak beschouwd als een scharnier. Immers naarmate er minder sprake is van wilsbekwaamheid, ontstaat er meer legitimatie voor ingrijpen met als doel weldoen waarbij men keuzes voor patient overneemt: als iemand niet meer de gevolgen van zijn eigen keuzes kan overzien en dit leidt tot schade, ontstaat er meer legitimatie dat een ander voor 85
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
deze persoon de keuzes gaat maken. Overigens kunnen de begrippen niet schaden en rechtvaardigheid ook in de besluitvorming over dwang terug komen. Immers: men zou de schade van het toepassen van dwang willen voorkomen, maar met het toepassen van dwang kan men de schade beperken die voortkomt uit de stoornis (primum non nocere). Rechtvaardigheid komt als waarde naar voren als men alle patiënten op een afdeling een gelijke kans op herstel wil bieden. Dit betekent dat er geen willekeur mag zijn in het toepassen van dwangbehandelingen, maar dit kan ook betekenen dat de autonomie van een patiënt op gespannen voet kan staan met het belang van de anderen op de afdeling. 2.2 Andere zorgethische benaderingen Vanuit de kritiek op de principebenadering van ethiek zijn er verschillende andere stromingen ontstaan. Ethiek wordt in de principebenadering voorgesteld als het botsen van twee of meer van de vier bovengenoemde grote principes, en vaak verbonden met grote ethische dilemma’s als bijvoorbeeld euthanasie. Hiermee gaat de principebenadering voorbij aan andere waarden die ook van belang kunnen zijn (zoals bv professionele integriteit, veiligheid), en aan dilemma’s die zich voortdurend voortdoen in de dagelijkse praktijk van de zorg. Daarnaast bestaat er ook kritiek op de principebenadering vanwege het feit dat de patiënt wordt voorgesteld als een calculerende rationele burger. Vanuit de zorgethiek wordt daarentegen juist de waarde zorg centraal gesteld (Tronto 1993, Graste 2000, Verkerk, Nistelrooy 2008). Zij veronderstellen dat een ieder in meer of mindere mate tijdens het leven afhankelijk is van anderen, en het dan wenselijk is dat we elkaar zorg kunnen geven en zorg kunnen ontvangen. Vanuit zorg als leidend principe stellen zij dat het van belang is om aandachtig te zijn voor wanneer de ander zorg vraagt, hierop zorg te geven, en bovendien open te staan voor de reactie van de ander hierop zodat de zorg kan worden aangepast. Binnen het kader van de zorgethiek wordt autonomie gezien als een positieve vrijheid, en is drang gerechtvaardigd als dit ertoe bijdraagt dat de ander ondersteund wordt in het kunnen nastreven van zijn of haar levensdoelen. Zoals uit bovenstaande blijkt, kan ook de invulling van een begrip leiden tot een andere insteek in de waardenafweging. Lange tijd is autonomie opgevat als het recht om te doen wat men zelf juist vindt om te doen, tot de grens dat men een ander hiermee niet mag hinderen. Dit wordt opgevat als een negatieve vorm van vrijheid. Dit utilitaristisch principe is ook herkenbaar als onderliggende waarde in de huidige Bopz. De laatste decennia is er meer nadruk gekomen op autonomie als positieve vorm van vrijheid (Widdershoven & Berghmans, 2000). In deze vorm van autonomie staat centraal dat men in staat is om een levensdoel te formuleren en dat men in staat is ook vorm te geven aan het leven naar dit levensdoel (als zodaning ligt dit uitgangspunt meer ten grondslag aan de WvGGz). Er zijn ook nog andere ethische kaders die ondersteunend kunnen zijn om nader over dwang en drang na te denken. Vanuit meer communicatieve ofwel hermeneutische ethiek wordt de nadruk gelegd op hoe we met de ander in contact kunnen blijven, danwel op welke wijze wij het gedrag en de uitingen van anderen kunnen interpreteren als we ook meer uitgaan van de ander zijn levensverhaal. Aansluiten bij de ander en het centraal stellen van het onderling contact, staat ook centraal in de presentie benadering (Baart, 2011). 2.3 Moreel beraad De omslag van het medisch ethisch denken van eerst de principebenadering, naar nu meer zorgethiek en meer communicatieve vormen van benadering heeft ook betekenis voor hoe we kunnen omgaan met ethiek. Vanuit de principe benadering lag het meer voor de hand dat mensen die geschoold waren in ethiek van buiten de behandelcontext een ethisch probleem konden analyseren en dat de beste afweging van de waarden kon worden gemaakt. Momenteel wordt vanuit de communicatieve benaderingen meer benadrukt dat de betrokken hulpverleners zelf kunnen komen tot een eigen ethische reflectie en hierin de verschillende perpectieven en betekenissen van 86
1 2 3 4
alle betrokkenen kunnen meenemen. Dit kan vorm krijgen in een moreel beraad (zie daarvoor verder hoofdstuk Preventie) (Steinkamp, 2003; Molewijk, 2010).
5
3 Juridische Kaders De rechten van iedere patiënt worden in eerste instantie vormgegeven door de Grondwet en het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (EVRM). Daarin is het recht op zelfbeschikking verankerd in het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art. 10 GW, art. 8 EVRM), het recht op vrijheid (art. 15 GW, art. 5 EVRM) het recht op onaantastbaarheid van het lichaam (art. 11 GW) en het verbod op vernederende of onmenselijke behandeling (art. 3 EVRM). Ook wordt daarin het recht op toegang tot de rechter vastgelegd, in het geval de genoemde rechten (moeten) worden ingeperkt (art. 15 GW, art. 6 EVRM), om te toetsen of de beperking van rechten rechtmatig is. Hieruit volgt, dat de relatie tussen behandelaar en patiënt, in beginsel altijd dient uit te gaan van het zelfbeschikkingsrecht van patiënt, en indien dat niet mogelijk is toestemming van de rechter benodigd is om de vrijheid en/of het zelfbeschikkingsrecht van betrokkenen te beperken. Deze toestemming van de rechter is niet in alle gevallen noodzakelijk voorafgaande aan de vrijheidsbeperking, maar kan in voorkomende gevallen ook binnen redelijke termijn na aanvang van de vrijheidsbeperking worden gegeven. Indien betrokkene géén toegang tot de rechter heeft om de vrijheidsbeperking te toetsen, is de vrijheidsbeperking altijd onrechtmatig.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
In Nederland wordt de relatie tussen arts en patiënt vervolgens vormgegeven door de WGBO, de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Ook de WGBO gaat uit van de vrijwilligheid van de patiënt, wiens toestemming nodig is voor de arts om tot behandeling over te gaan. De WGBO biedt hierop wel enkele uitzonderingen, maar deze zijn bedoeld voor gevallen waarin acute somatische zorg benodigd is (o.a. art. 7:465 lid 6 BW). De WGBO leent zich niet voor psychiatrische zorg waarvoor patiënt geen toestemming heeft gegeven, en aanwenden van de WGBO als juridische grond voor gedwongen psychiatrische zorg moet worden vermeden. Binnen de WGBO bestaat wel de mogelijkheid om iemand onder dwang te behandelen voor een lichamelijke aandoening. Er dient dan sprake te zijn van een wilsonbekwame patiënt, waarbij de ingreep noodzakelijk is om ernstige schade te voorkomen. Bij het toepassen van behandelingen van wilsonbekwame patiënten dient er overlegd te worden met een wettelijk vertegenwoordiger van patiënt. Deze dient zo goed mogelijk de belangen van de patiënt te behartigen. Indien patiënt geen toestemming geeft voor psychiatrische zorg, maar deze zorg wél nodig geacht wordt, geldt het regime van de Wet Bopz (of na diens vervanging de WvGGz). Bij minderjarige patiënten geldt dat indien één van de ouders of de patiënt zelf (mits twaalf jaar of ouder) geen toestemming geeft, de Wet Bopz toepassing heeft. Zo lang géén juridische titel onder de Bopz (c.q. de WvGGz) is verkregen, is de WGBO het juridisch kader waarin behandeling zal moeten plaatsvinden, waarmee vrijwilligheid (geïnformeerde toestemming) het primaat heeft, tenzij zoals hierboven beschreven, acute somatische behandeling nodig is om schade te vermijden bij een wilsonbekwame patient. 3.1 Wet Bopz De Wet Bopz voorziet in de mogelijkheid tot het overgaan tot dwangopname, en indien een dwangopname is gerealiseerd ook in de mogelijkheid tot gedwongen behandeling. Beide mogelijkheden zijn aan voorwaarden gebonden. Dwangopname mag in de psychiatrie uitsluitend worden toegepast ter afwending van een gevaar dat voortkomt (art. 2 Bopz) of waarschijnlijk voortkomt (art. 20 Bopz) uit de psychische stoornis, en dat niet op andere wijze kan worden afgewend. Tevens dient er geen bereidheid voor opname in een psychiatrisch ziekenhuis te bestaan.
87
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
De (bescherming van) de rechtspositie van de patiënt verschilt, nadat het besluit tot dwangopname is genomen, wezenlijk van de positie vóór de dwangbeslissing. De rechter (of burgemeester) toetst de geldigheid van de dwangopname, daarna wordt de behandelaar verantwoordelijk voor de maatregelen en interventies. De behandelaar heeft onder de gedwongen opname verregaande mogelijkheden om ingrijpende interventies op de patiënt toe te passen, zonder diens voorafgaande toestemming. De patiënt heeft dan klachtrecht achteraf, dus kan over een dergelijke beslissing een klacht indienen nadat het besluit genomen is. Gevaar Het af te wenden gevaar wordt in de Wet Bopz gedefinieerd met een opsomming (art. 1 Bopz), waarin onderscheid wordt gemaakt tussen gevaar voor de betrokkene zelf en gevaar voor anderen: •
1°. gevaar voor degene, die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit:
14 15
o
het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;
16
o
het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;
17
o
het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen;
18
o
het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen.
19 20
•
2°. gevaar voor een of meer anderen, hetgeen onder meer bestaat uit:
21 22
o
het gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen;
23
o
het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;
24 25
o
het gevaar dat betrokkene een ander, die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen.
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
•
3°. gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen;
Gevaar kan worden omschreven als: het risico dat een bepaald onheil zich voordoet. Bij de beoordeling van gevaar moet zowel worden gelet op de mate van waarschijnlijkheid dat het onheil zich zal voordoen, als op de schadelijke gevolgen indien het gevreesde onheil zich inderdaad openbaart. Om tot een dwangopname over te gaan is het dus niet een vereiste dat het dreigende onheil zich ook daadwerkelijk voordoet; De norm is dat het gevreesde gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 2 Bopz). De ernst van het gevaar moet opwegen tegen het belang van de patiënt bij het behoud van zijn vrijheid. Dat het belang van die vrijheid op zich een groot belang is, blijkt uit de voorname positie die vrijheid als Grondrecht heeft in zowel de Grondwet als in het EVRM, en uit de uitgebreide bescherming van die vrijheid in verdere wet- en regelgeving. De gemaakte belangenafweging (tussen de ernst van het gevaar en het belang van vrijheid) zal goed moeten worden verantwoord bij besluitvorming rondom dwang. Het gevaarscriterium wordt tot in detail besproken in hoofdstuk 5 (Onderzoek, Diagnostiek en Risicotaxatie) De machtiging 88
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Voor een gedwongen opname kent de Wet Bopz verschillende juridische titels: de Voorlopige machtiging (artt. 2 t/m 14), de Voorwaardelijke machtiging (artt. 14a t/m 14g), Machtigingen tot voortgezet verblijf (artt. 15 t/m 19), de Inbewaringstelling en de machtiging tot voortzetting van de inbewaringstelling (artt. 20 t/m 31), de Machtiging op eigen verzoek (artt. 32 t/m 34) en de Zelfbindingsmachtiging (artt. 34a t/m 34p). Van deze titels wordt uitsluitend over de Inbewaringstelling (IBS) besloten door de burgemeester, over alle andere titels (machtigingen) wordt besloten door de rechter. De IBS is gereserveerd voor situaties waarin het gevaar dusdanig “onmiddelijk dreigend” is, dat een procedure via de rechter niet kan worden afgewacht (art. 20 lid 2 Bopz), oftewel voor acute noodsituaties. Na aanvang van de IBS vraagt de Officier van Justitie aan de rechter een machtiging tot voortzetting van de IBS, welke de rechter voor de duur van maximaal drie weken kan afgeven. De Voorlopige machtiging is een machtiging die de rechter voor een periode van maximaal zes maanden kan toewijzen. Deze Voorlopige machtiging kan bijvoorbeeld volgen op een eerder verstrekte IBS, maar kan ook de geëigende machtiging zijn om aan te vragen in gevallen waarbij het gevaar een wekenlange procedure bij de rechter voorafgaande aan de dwangopname toestaat. Indien na verloop van een Voorlopige machtiging het gevaar nog niet is weggenomen, kan de rechter een Machtiging tot voortgezet verblijf afgeven. Deze is in beginsel maximaal een jaar geldig, maar indien de patiënt minimaal vijf jaar aaneengesloten gedwongen is opgenomen kan de Machtiging tot voortgezet verblijf een maximumtermijn van twee jaar krijgen. Indien de patiënt wiens geestesstoornis tot gevaar leidt de bereidheid toont zich aan bepaalde voorwaarden te houden, kan daarmee wellicht het gevaar buiten de inrichting worden afgewend. In dergelijke gevallen kan door de rechter een Voorwaardelijke machtiging worden afgegeven, waarmee de bevoegdheid ontstaat voor de geneesheer-directeur om de patiënt gedwongen te doen opnemen indien die zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt en/of het gevaar niet meer buiten de inrichting af te wenden is. Als de geneesheer-directeur besluit tot gedwongen opname over te gaan, wordt de Voorwaardelijke machtiging door dat besluit omgezet in een Voorlopige machtiging (zie boven) voor de resterende geldigheidsduur. De Voorwaardelijke machtiging heeft in eerste instantie een maximale geldigheid van zes maanden, maar kan door de rechter verlengd worden met een voorwaardelijke machtiging met een geldigheid van ten hoogste één jaar. De Machtiging op eigen verzoek kan door de rechter worden afgegeven nadat de betrokkene daar zelf schriftelijk een verzoek toe heeft ingediend, en met de verantwoordelijke behandelaar een behandelingsplan is overeengekomen. AIs deze machtiging eenmaal is afgegeven, dan functioneert deze hetzelfde als een Voorlopige machtiging, en blijft dus ook van kracht indien de betrokkene gedurende de geldigheid er van de bereidheid om mee te werken aan de opname en/of de behandeling intrekt. De Zelfbindingsmachtiging tenslotte, kan worden afgegeven indien wordt voldaan aan de voorwaarden die in een zogenaamde zelfbindingsverklaring worden benoemd. Zo’n zelfbindingsverklaring wordt door de betrokkene samen met zijn behandelaar opgesteld in een periode waarin betrokkene zijn ziektebeeld goed kan overzien en wilsbekwaam kan worden geacht m.b.t. keuzes over (gedwongen) opname en behandeling. In de zelfbindingsverklaring wordt vastgelegd onder welke voorwaarden de betrokkene gedwongen wil worden opgenomen, welke behandeling hij in geval van opname wenst te ondergaan, en hoe lang hij deze behandeling wil ondergaan (met een maximum van zes weken). De enkele aanwezigheid van een zelfbindingsverklaring in combinatie met het voldoen aan de er in opgenomen voorwaarden, vormt op zichzelf geen grond om tot een dwangopname over te gaan. Dwangopname onder zelfbinding kan pas worden gerealiseerd, nadat de zelfbindingsverklaring door de rechter is omgezet in een zelfbindingsmachtiging. 89
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Een zelfbindingsmachtiging kan worden afgegeven voor maximaal de duur van de termijn genoemd in de verklaring, de machtiging vervalt indien een IBS of Voorlopige machtiging wordt toegekend. Hieronder volgt een zakelijke opsomming van de belangrijkste criteria voor ieder van de bovengenoemde titels: • Lastgeving tot IBS: gevaar (in de zin van de wet Bopz); een ernstig vermoeden dat de stoornis het gevaar veroorzaakt; het gevaar is onmiddellijk dreigend; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de dwangopneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.
10 11 12
•
Voorlopige machtiging & machtiging voortgezet verblijf: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de dwangopneming worden afgewend; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.
13 14 15
•
Voorwaardelijke machtiging: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis; het gevaar kan middels ambulante behandeling worden afgewend; én de betrokkene is bereid zich aan in de machtiging gespecificeerde voorwaarden te houden.
16 17 18 19 20
•
Machtiging op eigen verzoek: een gevaar dat wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis; het gevaar kan niet op een andere wijze dan door de dwangopneming worden afgewend; én de betrokkene is bereid tot vrijwillig verblijf en verzoekt zelf om dwangopneming. De machtiging blijft van kracht indien de bereidheidheid tot vrijwillig verblijf tijdens de looptijd van de machtiging wegvalt.
21 22 23 24 25
•
Zelfbindingsmachtiging: subjectief gevaarcriterium; de betrokkene stelt zelf samen met een psychiater verklaring op onder welke omstandigheden hij opgenomen wil worden en eventueel onder dwang behandeld wil worden; het gevaar wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis; de in de verklaring genoemde omstandigheden doen zich voor; én de betrokkene is niet bereid tot vrijwillig verblijf.
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
De machtigng en de Wet op de Jeugdzorg Voor zo ver het een kind of jongere betreft die een maatregel in het kader van de Wet op de Jeugdzorg heeft opgelegd gekregen, geldt deze maatregel niet als een machtiging tot gedwongen opname in de zin van de wet Bopz. Ook indien de maatregel een ondertoezichtstelling met uithuisplaatsing betreft, dient voor een dwangopname onder de Wet Bopz een aparte Bopzmachtiging te worden aangevraagd. Indien het een kind van nog geen twaalf jaar betreft, kan toestemming van de gezamenlijke wettelijk vertegenwoordigers voldoende zijn om gesloten psychiatrische zorg te verlenen, maar in de zin van de Wet Bopz betreft dit dan een vrijwillige opname. De aanvraag Er wordt onderscheid gemaakt tussen een aanvraag voor een lastgeving tot IBS, en een aanvraag voor een machtiging. Een procedure om een IBS tot stand te brengen kan door iedereen opgestart worden. In de praktijk zijn het vaak mensen in de omgeving van de betrokkene die de politie waarschuwen als er zich een acute crisissituatie voordoet. De politie beoordeelt in eerste instantie of de betrokkene mogelijk geestelijk verward is, of dat zijn gedrag 'gewoon' agressief of crimineel is. Bij een ernstig vermoeden van geestelijke verwardheid schakelt de politie de crisisdienst van de GGZ in. De dienstdoende arts van de crisisdienst beoordeelt de patiënt op de plaats waar hij is, bijvoorbeeld op het politiebureau. Vindt de arts een IBS nodig, dan vult hij een geneeskundige verklaring (zie hieronder) in, en stuurt deze aan de burgemeester. De burgemeester beslist over de IBS op basis van de geneeskundige verklaring, en eventueel andere aanwezige gegevens. 90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Een aanvraag voor een Bopz-machtiging begint met een verzoek daartoe aan de Officier van Justitie, ingediend door een arts of naastbetrokkene. De OvJ beoordeelt of het verzoek volledig is, of de verzoeker voldoende relatie met de betrokkene heeft, en of het verzoek niet kennelijk onredelijk is. Is aan die voorwaarden voldaan, dan dient de OvJ een aanvraag voor een machtiging in bij de rechter. Is het verzoek niet volledig, dan zal de OvJ in het algemeen de verzoeker in de gelegenheid stellen om het verzoek binnen redelijke termijn aan te vullen met de benodigde documenten. Welke documenten benodigd zijn, verschilt per soort machtiging. Voor alle machtigingen geldt dat een geneeskundige verklaring vereist is, deze wordt hieronder beknopt nader besproken. Daarnaast zijn specifiek vereist voor de verschillende machtigingen: • machtiging voortgezet verblijf: behandelplan, beschrijving van het verloop van de behandeling;
12
•
voorwaardelijke machtiging: behandelplan;
13
•
machtiging op eigen verzoek: behandelplan;
14
•
zelfbindingsmachtiging: zelfbindingsverklaring.
15 16 17 18 19 20 21 22 23
De rechter beslist op de aanvraag nadat hij (tenminste) de betrokkene gehoord heeft. De geneeskundige verklaring Voor de aanvraag van een machtiging of IBS is altijd een zogeheten geneeskundige verklaring vereist. Deze is opgesteld door een medisch specialist (een psychiater) die de patiënt daartoe heeft onderzocht, maar die gedurende tenminste een jaar niet bij de behandeling van de patiënt betrokken in geweest. Bij het onderzoeken van de patiënt moet de onafhankelijk psychiater de volgende vragen beantwoorden: • Is er sprake van gevaar?
24
•
Wordt het gevaar veroorzaakt door een psychiatrische stoornis?
25
•
Is een opname de enige manier om het gevaar af te wenden?
26
•
Ontbreekt de bereidheid van patient om opgenomen te worden?
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
De psychiater stelt een verklaring op als hij alle vier vragen met ‘ja’ beantwoordt. De betreffende psychiater kan ook de geneesheer-directeur zijn van de instelling waar de patiënt al verblijf heeft, maar de voorwaarde dat deze minstens een jaar niet bij de behandeling betrokken mag zijn geweest blijft ook dan van toepassing. Indien bij de aanvraag van een IBS door tijdnood geen psychiater voorhanden is, kan de geneeskundige verklaring ook door een andere arts worden afgegeven. In een dergelijk geval zal de patiënt binnen vierentwintig uur (‘daglichturen’) alsnog door een onafhankelijk psychiater onderzocht moeten worden, en de bevindingen van de origineel verklarende arts door hem bevestigd moeten worden 23. Behandeling onder de gedwongen opname Zodra een gedwongen opname onder de Bopz is gerealiseerd, wordt in overleg met de patiënt een behandelingsplan opgesteld dat er op is gericht het gevaar op grond waarvan de patiënt gedwongen is opgenomen, zodanig weg te nemen dat de opname beëindigd kan worden (art. 38a lid 1 Bopz). Indien er al een (“ambulant”) behandelplan aanwezig is, is dit in beginsel leidend. Wel kan het worden aangepast aan de nieuwe situatie, en bijgesteld op basis van de nieuwe ervaringen. Bij een eventuele volgende opname kan dan verder worden gewerkt op basis een behandelplan dat geleidelijk steeds passender is. Steeds maar weer een “nieuw” behandelplan te maken als een patiënt wordt opgenomen, is risicovol en ongewenst. Wanneer de patiënt akkoord is met de 23ECLI:NL:HR:2008:BD4375
91
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
uitvoering van het behandelplan is er geen sprake van dwangbehandeling. Is er sprake van wilsonbekwaamheid (zie Hoofdstuk 5 paragraaf 5) en de patiënt dus niet in redelijke mate in staat is tot een oordeel over zijn belangen in zake de behandeling, dan moet er overleg over de behandeling plaatsvinden met een naastbetrokkene of vertegenwoordiger van de patiënt. Indien de patiënt (of in geval van wilsonbekwaamheid diens vertegenwoordiger) niet instemt met behandeling, kan gedwongen behandeling plaatsvinden: • voor zover aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen, of •
voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene binnen de inrichting doet veroorzaken, af te wenden (art 38c lid 1 Bopz).
Een uitzondering op het bovenstaande geldt onder de zelfbindingsmachtiging, in welk geval gedwongen behandeling kan plaatsvinden voor zo ver deze behandeling is beschreven in de zelfbindingsverklaring die aan de machtiging ten grondslag ligt (art 38d Bopz). Indien de behandelaars andere gedwongen behandeling nodig achten dan in de zelfbindingsverklaring is opgenomen, gelden daarvoor de hierboven genoemde voorwaarden uit artikel 38c. Voor zover de dwangbehandeling wordt toegepast volgens extern gevaar (zie a hierboven) geldt een maximale termijn van toepassing van drie maanden. Indien na deze drie maanden het wenselijk is om de dwangbehandeling voort te zetten dient de geneesheer directeur na evaluatie van de dwangbehandeling hiermee opnieuw in te stemmen. Er bestaat geen termijn voor het toepassen van dwangbehandeling van intern gevaar (zie criterium b). Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan opgenomen zijn hoe het gevaar en de stoornis die dat gevaar veroorzaakt worden weggenomen, en welke rol dwang daar in speelt. Het behandelplan is gericht op het zoveel mogelijk bekorten van de dwangopname, het wegnemen van het gevaar/risico op ernstige schade, en het hervinden van de autonomie. Andere dwangmiddelen Ook biedt de Bopz de mogelijkheid om dwangmiddelen of -maatregelen toe te passen “ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties” die de gedwongen opgenomen patiënt ten gevolge van de psychische stoornis veroorzaakt (art 39 Bopz). In een aantal situaties blijkt men niet in staat tijdig een behandelingsplan op te stellen. Veelal heeft dat te maken met gebrek aan tijd. Bijvoorbeeld direct bij opname heeft men nog niet de gelegenheid gehad voor overleg met de verschillende partijen en is men nog niet in staat geweest om de motieven en achtergronden van een voorgesteld plan toe te lichten. Bij aanwezigheid van een behandelingsplan kan opeens een niet voorziene gevaarlijke situatie ontstaan. In al deze situaties biedt artikel 39 de ruimte om gedwongen interventies in het kader van een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. Deze dwang ex artikel 39 kan alleen worden toegepast in noodsituaties die niet voorzien zijn in het behandelingsplan. Zij mag niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden voortgezet, een (nieuw) behandelingsplan worden opgesteld, waarin deze zo nodig zijn opgenomen. Zij moeten direct gemeld worden aan de geneesheer-directeur (die de IGZ informeert), en aan de wettelijk vertegenwoordiger en de meest betrokken naasten van de patient.Het onderscheid tussen deze middelen of maatregelen (m of m) en de bovengenoemde dwangbehandeling zit dus in de reden voor het toepassen van de interventie; dwangbehandeling vindt plaats op basis van het behandelingsplan (onder de voorwaarden genoemd in art. 38c), een middel of maatregel volgens art 39 vindt plaats om een noodsituatie af te wenden. Tenslotte biedt de Bopz nog de mogelijkheid tot enkele vrijheidsbenemende maatregelen ter voorkoming van: ernstige nadelige gevolgen voor de gezondheid van de gedwongen opgenomen
92
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
patiënt, verstoring van de orde in het ziekenhuis of strafbare feiten (art. 40 Bopz). Het kan gaan om verblijf op een gesloten afdeling, beperkingen op bezoek en telefoonverkeer, of controle van post. De gedwongen opname houdt niet automatisch in dat de patient wordt opgenomen op een gesloten afdeling. Daarvoor is een afzonderlijk besluitvan de behandelend psychiater volgens artikel 40 nodig. Poststukken kunnen in aanwezigheid van de gedwongen opgenomen patient worden gecontroleerd op meegezonden voorwerpen (dus niet op de inhoud van brieven). Bezoek en telefoonverkeer kan gemotiveerd worden beperkt, behalve bezoek van een inspecteur of de advocaat of een “justitiële autoriteit”. Al dit soort beperkingen dient dus te worden gemotiveerd, getoetst aan de beginselen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit, en gemeld aan de geneesheer-directeur. Klachtrecht Over alle hierboven genoemde interventies dient de patiënt schriftelijk geïnformeerd te worden en heeft hij/zij klachtrecht. Tevens bestaat er de mogelijkheid om hiervoor ondersteuning te krijgen van de Patient Vertrouwens Persoon (PVP). Patiënt heeft tevens het recht om een verzoek tot ontslag in te dienen bij de geneesheer directeur ingeval hij gedwongen is opgenomen. Doelmatigheid, proportionaliteit, en subsidiariteit Bij de toepassing van dwang gelden drie algemene wettelijke toetsingsprincipes te weten: doelmatigheid, proportionaliteit, en subsidiariteit.Het gaat hier om algemeen-juridische principes, waaraan elke dwangtoepassing moet worden getoetst. Deze beginselen overstijgen het juridisch kader in engere zin. Ze zouden ook als belangrijk uitgangspunt voor het professionele en voor het ethische kader kunnen dienen. • Doelmatigheid: de behandeling of maatregel moet effectief zijn in het afwenden van het gevaar. In de praktijk stellen veel psychiaters in het kader van de Wet Bopz een behandelingsplan voor, dat niet slechts als doel heeft de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen of dat betrokkene onnodig lang in het ziekenhuis zal moeten verblijven, maar dat tevens tot doel heeft de stoornis zo te verbeteren dat de prognose van de patiënt verbetert en dat er gezondheidswinst optreedt. Men probeert een zo compleet mogelijk behandelingsplan op te stellen, inclusief verpleging en lichamelijke verzorging die dus formeel gesproken een bredere doelstelling hebben. Deze ‘vermenging’ van doelstellingen lijkt onontkoombaar, en volgt inherent uit de plicht van het goed hulpverlenerschap. Daarbij zal goed in het dossier moeten worden vastgelegd welke interventies bedoeld zijn om het gevaar af te wenden, en welke interventies een ander doel hebben. Hierbij dient ook te worden verantwoord welk juridisch kader gebruikt wordt voor de interventie, en voor welk doel dat juridisch kader dwangtoepassing toestaat. • Proportionaliteit: de ingreep of maatregel moet in verhouding staan tot het te voorkomen gevaar. De argumentatie voor een inbreuk op de zelfbeschikking moet sterker zijn naarmate die inbreuk meer ingrijpt op de privésfeer en de lichamelijke en geestelijke integriteit van de patiënt. De ingreep mag niet verder gaan dan strikt noodzakelijk om het gevaar af te wenden. Daar waar mogelijk moet de zelfbeschikking worden gehandhaafd en dient het toestemmingsvereiste te worden toegepast. • Subsidiariteit: een ingrijpende maatregel is alleen toelaatbaar als met een lichtere niet kan worden volstaan. Bij de keuze van de maatregel die men wil toepassen, dient men in het algemeen het principe van stepped care te volgen: de minst ingrijpende vormen van dwang eerst. Uitgangspunt moet zijn dat de voor de patiënt minst belemmerende en (vrijheid-) beperkende interventie wordt toegepast. Ook als dwangtoepassing niet vermeden kan worden, kan de situatie voor de patiënt soms met eenvoudige middelen aanvaardbaar 93
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
gemaakt worden. Tactvolle en respectvolle bejegening, het zo veel mogelijk instandhouden van contact, en het zo weinig mogelijk ontnemen van mogelijkheden voor zinvolle tijdsbesteding maken hier van deel uit. De manier waarop de dwangtoepassing plaatsvindt, kan voor de patiënt een groot verschil uitmaken. Het kan dan gaan om de manier waarop de dwang wordt toegepast (onaangekondigd, met veel fysieke overmacht, of juist zorgvuldig uitgelegd over het waarom en hoe) of om de omgang met de patiënt (niet nakomen van afspraken rond contactmomenten of juist extra oog hebben voor de kwetsbaarheid van degene die in een separeersituatie verkeert door zo veel mogelijk tegemoet te komen aan diens wensen inzake verzorging en afleiding). In geen enkele situatie bestaat een standaardoplossing. Steeds moet gezocht worden naar een manier van reageren die passend is. Juist in precaire situaties zijn goede zorg en communicatie voor de patiënt onontbeerlijk. Toepassing van dwang en drang vereist terughoudendheid. Indien het voldoende is iemand een half uur in een rustige omgeving te brengen, is het nodig noch gerechtvaardigd om tot separatie over te gaan. En als er bij onvrijwillige medicatietoediening de keuze bestaat tussen verschillende middelen, dan heeft dat middel de voorkeur dat voor de patiënt het meest aanvaardbaar is. Deze toetsingsprincipes zijn van toepassing op ieder besluit dat strekt tot toepassing van dwang. Ontslag De regelingen voor (voorwaardelijk) ontslag zijn opgenomen in afdeling IV van de Wet Bopz. In beginsel beslist de geneesheer-directeur over ontslag, maar de behandelend psychiater kan van de g-d een mandaat krijgen om over ontslag te beslissen. Een afwijzend besluit op een verzoek tot ontslag kan alleen door de g-d zelf genomen worden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ontslag op verzoek en ambtshalve ontslag. Een verzoek tot ontslag kan worden ingediend door de patiënt of een naastbetrokkene, of door de Officier van Justitie of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ambtshalve ontslag is ontslag op initiatief van de behandelaars. Er zijn vier formele aanleidingen om tot ontslag over te gaan: • de patiënt heeft geen geestesstoornis meer, er is geen gevaar meer, of het gevaar kan buiten de instelling worden afgewend;
33
•
de machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen, en er is geen vervolgmachtiging aangevraagd;
34 35
•
de machtiging of lastgeving tot IBS is verlopen, en een aangevraagde vervolgmachtiging is niet toegekend;
36 37
•
er is een verzoek tot ontslag ingediend en dat verzoek is toegekend door de geneesheerdirecteur.
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Het is natuurlijk ook mogelijk dat de patiënt gedurende de gedwongen opname de bereidheid krijgt om zich vrijwillig opgenomen te laten behandelen. In het algemeen zal de behandelaar dan na afloop van de lopende machtiging geen vervolgmachtiging meer aanvragen. De opname en de behandeling kunnen in zo’n geval wel voortgezet worden, maar er is daartoe geen machtiging meer nodig. Ook kan het zijn dat de patiënt bereid is om zich buiten de instelling aan voorwaarden te houden waardoor het gevaar ook buiten de instelling niet meer aanwezig hoeft te zijn. Dan kan voorwaardelijk ontslag plaatsvinden.In zo’n geval worden de voorwaarden meestal vastgelegd in een voorwaardelijke machtiging (zie hierboven), maar dat is niet noodzakelijk. De behandelaar en de patiënt kunnen ook voorwaarden met elkaar overeenkomen, waarbij deze voorwaarden dan wel aan dezelfde criteria moeten voldoen als gelden voor de voorwaardelijke machtiging gelden. Dat
94
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
betekent dat onder meer de principes van proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit ook op deze voorwaarden van toepassing moeten zijn. De werkgroep MDR stelt zich op het standpunt dat de gedwongen opname moet worden bezien als een tussenfase in een breder zorgtraject. Hieruit volgt dat bij ontslag uit de gedwongen opname de behandelaar de verantwoordelijkheid heeft om te zorgen voor een goede overdracht van de patiënt aan de (ambulante) behandelaars, en dus ook zorg moet dragen voor een zorgvuldige informatievoorziening. Het is van belang om de positie van mantelzorgers daarbij niet uit het oog te verliezen. Voor een uitgebreider bespreking van ontslag uit de gedwongen opname, verwijst de werkgroep MDR naar de Handreiking (voorwaardelijk) ontslag van GGz Nederland, waarin de belangrijkste overwegingen en zorgvuldigheidseisen met betrekking tot ontslag overzichtelijk staan beschreven 24. 3.2 De WvGGz Hoe het wettelijke kader er onder de nieuwe Wet verplichte GGz uit gaat zien, is nog niet exact bekend. Voor zo ver mogelijk zullen de te verwachten basisbeginselen uit die wet hier besproken worden, waarbij wordt uitgegaan van het wetsvoorstel zoals het in oktober 2013 aan de Tweede Kamer is gestuurd. Dit wetsvoorstel zal ten behoeve van het duiden van artikelnummers hier verder worden aangeduid met de afkorting: WvGGz-2013. Dit dient nadrukkelijk te worden onderscheiden van een eventueel aangenomen Wet verplichte GGz, waarvan immers de uiteindelijke tekst bij het opstellen van deze richtlijn nog niet bekend is. De WvGGz zal niet meer de gedwongen opname centraal stellen, maar uitgaan van de onder dwang te bieden zorg. Het wetsvoorstel noemt dit “verplichte zorg”. Onder de WvGGz kan verplichte zorg worden toegepast indien sprake is van een “aanzienlijk risico op ernstige schade” voor de betrokkene zelf of voor een ander, voortkomend uit een psychische stoornis, en indien er geen mogelijkheden zijn voor vrijwillige zorg, er geen minder bezwarende alternatieven zijn om het beoogde doel te bereiken, en de verplichte zorg proportioneel en naar verwachting effectief zal zijn (art. 3:3 WvGGz2013). In de WvGGz wordt dus de term “gevaar” uit de Wet Bopz vervangen door de formulering“aanzienlijk risico op ernstige schade”. De belangrijkste motivatie voor deze aanpassing is aansluiting bij internationale verdragen waarin de Engelse term “harm” gehanteerd wordt. De wetgever beoogt nadrukkelijk geen materiële uitbreiding van de toepassing van het gevaarscriterium, en het schadecriterium moet dan ook als analoog aan dat gevaarscriterium worden gezien. Het wetsvoorstel definieert “schade” als volgt: schade bestaande uit levensgevaar, lichamelijk letsel, psychische, materiële of financiële schade, een verstoorde ontwikkeling naar volwassenheid, verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Met deze definitie beoogt de wetgever om de geldende jurisprudentie rondom het gevaarscriterium te verwerken in de wettekst. Het wetsvoorstel legt meer dan de Wet Bopz nadruk op het beginsel ultimum remedium, dat stelt dat dwang uitsluitend mag worden toegepast als alle andere mogelijkheden zijn uitgeput (dus alleen als uiterste middel). Tegelijkertijd beoogt het wetsvoorstel ingrijpen in een vroeger stadium mogelijk te maken, door minder ingrijpende vormen van dwangtoepassing (dan gedwongen opname) mogelijk te maken. Ook hier geldt dat een belangenafweging dient te worden gemaakt tussen de ernst van de te verwachten schade enerzijds, en het (grote) belang van de vrijheid van betrokkene anderzijds 25. Onder de nieuwe wet zal het mogelijk zijn om dwang in de ambulante sfeer toe te passen, indien de zorgmachtiging dit toelaat. Daarbij zal vooral gedacht moeten worden aan gedwongen poliklinische behandeling, eventueel aangevuld met huisbezoeken. Het wordt niet gewenst geacht om “achter de 24 25
GGz Nederland 2012, Handreiking (voorwaardelijk) ontslag Zie de bespreking van het gevaarscriterium uit de Wet Bopz hierboven.
95
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
voordeur” dwangbehandeling toe te gaan passen, omdat de eigen woning als veilige plaats ervaren moet kunnen worden door patiënt. Wel kan een patiënt thuis opgehaald worden om te bewerkstelligen dat de verplichtezorg voortgang blijft vinden. De WvGGz kent twee juridische titels op basis waarvan verplichte zorg kan worden gegeven: de crisismaatregel en de zorgmachtiging. Over de crisismaatregel besluit de burgemeester, over de zorgmachtiging besluit de rechter. Verplichte zorg kan onder de WvGGz alleen worden verleend voor zo ver een crisismaatregel of een zorgmachtiging in die zorg voorziet. Indien de voorbereiding van een crisismaatregel in gang is gezet, en te verwachten valt dat deze gaat worden verstrekt, kan echter kortdurend verplichte zorg worden verleend voorafgaand aan die verstrekking (maximaal 12 uur; art. 7:4 WvGGz-2013). Overigens kan de geneesheer directeur de voorbereiding van de zorgmachtiging tijdelijk opschorten om patiënt de mogelijkheid te geven om zelf een Plan van Aanpak op te stellen. Dit kan een manier zijn om verplichte zorg te voorkomen. (art. 5:7 WvGGz-2013) Verplichte zorg kan onder de WvGGz worden gegeven wegens één of meerdere van de volgende doelstellingen: a. een crisissituatie af te wenden; b. een aanzienlijk risico op ernstige schade af te wenden; c. een zorgplan op te stellen; d. de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren; e. de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat hij zijn autonomie zo veel mogelijk herwint. Als doelstelling a beoogd wordt is een crisismaatregel het aangewezen kader, en zo nodig daaraan voorafgaand kortdurend verplichte zorg (art. 7:4 WvGGz-2013). Maar ook kan een rechter hiertoe een kortdurende (max. zes weken) zorgmachtiging afgeven, aansluitend op een crisismaatregel. Een dergelijke kortdurende machtiging kan ook worden afgegeven om een zorgplan op te stellen (doelstelling c). Voor de overige doelstellingen dient een “reguliere” zorgmachtiging te worden afgegeven (voor zes maanden), welke bij aanvraag dient te worden voorzien van een medische verklaring door een onafhankelijk psychiater, een zorgkaart en een volledig zorgplan. Het zorgplan is te vergelijken mat het behandelingsplan uit de Wet Bopz, zij het dat er meer eisen aan gesteld worden (art. 5:15 WvGGz-2013). De zorgkaart is een verplichte registratie van de voorkeuren van de patiënt (art. 5:14 WvGGz-2013). Indien betrokkene zorg ontvangt onder een crisismaatregel of een zorgmachtiging, kan de verantwoordelijk psychiater besluiten verplichte zorg afwijkend van de titel te verlenen, voor zo ver dit tijdelijk ter afwending van een noodsituatie noodzakelijk is (art 8:11 WvGGz-2013). Tenslotte kan zo nodig gedwongen somatische zorg worden gegeven om de fysieke gezondheidstoestand van betrokkene te stabiliseren of te herstellen. (art. 3:4 WvGGz-2013) Behalve de zorgkaart en het zorgplan is voor de aanvraag van verplichte zorg ook een medische verklaring vereist. Deze verschilt van de geneeskundige verklaring onder de Wet Bopz. Onder de WvGGz wordt van de verklarend arts gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken over de eventuele stoornis en symtomen van de betrokkene, de eventuele relatie tussen de stoornis en het risisco op ernstige schade, de volgens hem benodigde zorg om het risico op schade weg te nemen, de kwaliteit en inhoud van het zorgplan, de kwaliteit en inhoud van het Eigen Plan van Aanpak, of er een zelfbindingsverklaring aanwezig is, en of de betrokkene vermoedelijk politiecontacten heeft gehad. In tegenstelling tot de wet Bopz wordt de medische verklaring onder de WvGGz ook afgegeven als de verklarend arts van mening is dat de voorliggende situatie niet strekt tot het toepassen van dwang. De medische verklaring krijgt aldus een karakter dat meer lijkt op een second opinion, en de g-d kan op basis van de medische verklaring besluiten om de aanvraag voor verplicht zorg niet verder door te zetten. 96
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Onder de WvGGz worden zowel alle vormen van gedwongen behandeling als alle vrijheidsbeperkende maatregelen gerekend tot de verplichtezorg, en voor allen geldt dus bovenstaand regime. Voor het verlenen van verplichte zorg onder de WvGGz blijven de eerder beschreven toetsingsprincipes doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit gelijkelijk van toepassing. 3.3 Algemene Wet Bestuursrecht De Wet Bopz en haar toekomstige opvolger (WvGGz) zijn bijzondere bestuursrechtelijke wetten waarop de Algemene Wet Bestuursrecht (Awb) toepassing vindt. De Awb regelt onder meer de hoofdlijnen van de rechtsbescherming van de burger in zijn contact met de overheid en met bestuursorganen die bepaalde taken namens de overheid uitvoeren. Omdat besluitvorming over dwang ingrijpt op de rechten van de patiënt, is dergelijke besluitvorming eigenlijk het domein van de overheid. De wet Bopz regelt echter dat deze overheidstaak gedeeltelijk bij de geneesheer-directeur wordt gelegd, en gedeeltelijk bij de verantwoordelijk behandelaar. De geneesheer-directeur (g-d) en de verantwoordelijke behandelaar bevinden zich bij het nemen van besluiten over dwangtoepassing dus in de rol van (ad hoc) bestuursorgaan. Daaruit volgt dat de beslissingen die zij nemen, moeten voldoen aan de vereisten die de Awb aan besluiten stelt. Belangrijke voorbeelden zijn het verbod op vooringenomenheid (art. 2:4 Awb), de eis tot zorgvuldige voorbereiding van besluiten (art. 3:2 Awb), het verbod om een bevoegdheid te benutten voor een ander doel dan waartoe hij is verleend (art. 3:3 Awb), en de voorwaarde dat een besluit schriftelijk moet zijn bekendgemaakt alvorens het van kracht wordt (art 3:40 e.v. Awb). Om zorg te dragen voor zorgvuldige beluitvorming rondom dwang is het van belang dat de verantwoordelijk behandelaar en de g-d er van doordrongen zijn dat zij een overheidstaak aan het uitvoeren zijn, dat zij hun relatie tot de patiënt beschouwen, dat zij beschouwen welke invloeden er op hun besluitvorming inspelen en of dit legitieme invloeden zijn of niet, dat zij kennis nemen van alle relevante zienswijzen op de voorliggende situatie, en dat zij waken tegen vooringenomenheid (“tunnelvisie”). Ook moeten zij goed doordrongen zijn van hun bevoegdheden en de grenzen daarvan, en van de doelen waarvoor deze bevoegdheden zijn toegekend. Verder moeten zij goed communiceren met de betrokkenen, en hun besluiten goed motiveren. Goede communicatie is ook van belang voor de rechtsgeldigheid van beslissingen. Zo geldt in beginsel dat een besluit van een bestuursorgaan pas van kracht kan worden, nadat het schriftelijk aan de betrokkene(n) is bekendgemaakt. Onder de Wet Bopz bestaat daar de uitzondering op, dat in noodsituaties waarin besloten wordt tot het toepassen van middelen of maatregelen, en met het uitvoeren van die beslissing niet gewacht kan worden op de administratieve afhandeling er van, het besluit mondeling aan de patiënt kan worden bekendgemaakt, en pas na aanvang van de interventie (zo spoedig mogelijk) schriftelijk hoeft te worden bekend gemaakt. Bij andere besluiten, zoals een besluit tot toepassen van dwangbehandeling, mag het besluit niet worden uitgevoerd tot nadat het schriftelijk bekend gemaakt is. Omdat de Awb en de Wet Bopz (resp. De WvGGz) beide complexe wetten zijn, die in complexe verhouding tot elkaar staan, is een degelijke kennis van het bestuursrecht en van deze verhouding van groot belang voor het uitoefenen van de bestuursrechtelijke taken van behandelaars. Zo moeten behandelaars zich er van bewust zijn wanneer zij in een bestuursrechtelijke verhouding staan tot de patiënt, en wanneer in een privaatrechtelijke verhouding. In het algemeen kan gesteld worden dat vrijwillige behandeling en de besluitvorming daaromtrent (WGBO) in het privaatrechtelijke domein vallen, en besluitvorming over dwang (Wet Bopz) in het publiekrechtelijke domein (bestuursrecht) vallen. Echter een besluit om géén dwang toe te passen en een besluit om géén Bopz-titel aan te vragen, zijn besluiten over dwang, en vallen dus in beginsel onder de bestuursrechtelijke verantwoordelijkheden van de verantwoordelijk behandelaar of de g-d. Gedegen kennis van het bestuursrecht en de Awb, is dus van groot belang om de taken onder de Wet Bopz goed te kunnen uitvoeren. Daar het bestuursrecht niet tot het gebruikelijke kennisgebied van behandelaars in de psychiatrie behoort, wordt scholing en regelmatig herhaalde bijscholing op dit gebied voor de betrokken functionarissen nadrukkelijk aanbevolen. 97
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
3.4 Kinderrechtenverdrag Bij besluitvorming over dwang is ook het kinderrechtenverdrag relevant. Indien er minderjarigen in direct verband staan met betrokken patiënt, dient het belang van die kinderen met voorrang meegewogen te worden in de besluitvorming (art. 3 VRK). Dit is een bindende bepaling, die óók van toepassing is op maatschappelijke organisaties, zoals instellingen voor GGz. Het gevolg is dat een belangenafweging zal moeten worden gemaakt waarbij het belang van het kind als eerste overweging zal moeten worden meegewogen. Indien het belang van het kind niet in overeenstemming is met het belang van het wegnemen van gevaar, zal moeten worden verantwoord waarom de belangenafweging de ene, dan wel de andere kant uitvalt. Ook in geval de betrokken patiënt zelf minderjarig is, is het kinderrechtenverdrag belangrijke regelgeving om rekening mee te houden. Met name het recht op bescherming van het priveleven en van het gezin (art 16 VRK), het recht op onderwijs (art. 29 VRK), het recht op een minimale levensstandaard (art 27 VRK) en het recht op rust en vrije tijd (art 31 VRK) verdienen hier benoemd te worden. Daarnaast geldt nog speciale bescherming voor kinderen met een handicap (art. 23 VRK). Indien er twijfel bestaat of de noodzakelijk geachte dwangmaatregelen op gespannen voet met kinderrechten staan, is het raadzaam advies van Bureau Jeugdzorg in te winnen. 3.5 Arbo-wet in relatie tot de veilige werkplek In het kader van de Arbo-wetgeving hebben werknemers recht op een veilige werkomgeving. Het werken in de (gesloten) psychiatrie brengt echter bepaalde risico’s met zich mee. Aandacht voor deze risico’s is een taak voor iedere betrokken professional, in alle lagen van de organisatie. Immers, het scheppen van een veilige werkomgeving betreft alle aspecten van het werk in de psychiatrie. Ook de inhoudelijke kwaliteit van de besluitvorming rondom dwang, wederom op ieder niveau, is van invloed op de veiligheid van de werkomgeving. Maar daarnaast gaat het om een breed spectrum aan aspecten; van veilige omgang met medicatie, via een veilige fysieke omgeving tot en met de werkdruk en agressie op de werkplek. Al deze aspecten verdienen continu de aandacht van alle betrokkenen. Omdat dit onderwerp zo breed en complex is, zal de werkgroep MDR hier volstaan met het benadrukken van het belang van aandacht voor deze veiligheidsaspecten. GGz Nederland heeft samen met de vakbeweging de website arbocatalogusggz.nl opgezet, waar beschreven wordt hoe de veiligheid te optimaliseren, over de gehele breedte van het werkveld.
4 Professionele kaders 4.1 Kwaliteitscriteria dwang en drang Aansluitend bij het uitgangspunt dat een ieder betrokken bij dwang een morele betrokkenheid heeft, zijn er een aantal jaar geleden kwaliteitscriteria dwang opgesteld (Berghmans, 2001). Deze hebben geleid tot de onderstaande criteria die inmiddels door GGz Nederland zijn overgenomen (zie ook Abma, Widdershoven, Lendemeijer, 2005). De criteria zijn niet alleen voor het handelen van de psychiater bedoeld, maar voor allen die bij de toepassing van dwang en drang betrokken zijn. Zij worden hier genoemd als een multidisciplinair bruikbaar kader. •
Besef dat dwang en drang onderdeel uitmaken van de psychiatrische praktijk en dat die praktijk wordt gekenmerkt door tegenstrijdige verplichtingen. Bijvoorbeeld: de verantwoordelijkheid van de patiënt voor zijn eigen leven tegenover de verantwoordelijkheid van hulpverleners omdat de patiënt gevaar veroorzaakt. Belangrijk is om verantwoording af
98
te leggen voor gemaakte keuzen, zowel door individuele hulpverleners als in het kader van het instellingsbeleid.
1 2 3 4 5
•
Tegenstrijdige verplichtingen leiden tot ambivalente gevoelens en emoties bij patiënt, bij naasten en bij hulpverleners. Schenk aandacht aan die gevoelens. Ga creatief om met spanningen.
6 7 8 9
•
Beschouw drang en dwang in het kader van het proces van zorg. Ingrepen zijn alleen te rechtvaardigen in een context van betrokkenheid. Ze vereisen aandacht, verantwoordelijkheid en afstemming. Dwang-en drangtoepassing vragen om menselijke en professionele betrokkenheid en juridische rechtvaardiging.
10 11 12 13
•
Dwang en drang vereisen goede communicatie. Besteed aandacht aan bejegening, openheid, afspraken maken, contact houden. Onderhandelen en overtuigen kunnen situaties van dwang voorkomen, maar dienen tijdens dwangtoepassing te worden vermeden.Wel moet het contact en de communicatie met de patiënt zoveel mogelijk in stand blijven.
14 15 16
•
Reflecteer op het doel van ingrijpen. Kijk daarbij niet alleen naar het afwenden van gevaar, maar stel vooral de vraag of en hoe een interventie zal bijdragen aan de mogelijkheden van de patiënt om de greep op zijn eigen leven te behouden en te vergroten.
17 18 19
•
Reflecteer op de middelen. Wees bewust van de variatie in het scala van interventies. Gebruik niet meer ingrijpende maatregelen dan nodig. Probeer creatief om te gaan met situaties. Wees flexibel, respectvol en tactvol.
20 21 22
•
Plaats dwang en drang in een tijdsperspectief. Probeer anticiperend te werk te gaan. Maak afspraken vooraf met patiënt en zoveel mogelijk met de naasten. Wees transparant over het ingrijpen.
23 24
•
Streef naar adequate randvoorwaarden (deskundigheid, beschikbaarheid, bouwkundige voorzieningen, voorlichting, protocollering) en onderneem actie waar deze ontbreken.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Ook in geval dwang overwogen wordt, maar besloten wordt geen dwang toe te passen, zijn deze kwaiteitscriteria van toepassing. Dat betekent onder meer dat ook in dat geval de zorg voor de patiënt goed moet worden afgestemd met de verschillende betrokken behandelaars en mantelzorgers, en dat gestreefd moet worden naar adequate randvoorwaarden voor herstel van de patiënt. Het goede hulpverlenerschap vereist dat ook indien besloten wordt geen dwang toe te passen, de hulpverlener zich zal inzetten om de patiënt goede zorg te (blijven) bieden, en de gevaarlijke situatie zo veel mogelijk te helpen afwenden. 4.2 Competenties psychiater De werkgroep MDR neemt de kerncompetenties van de medisch specialist, zoals die opgenomen zijn in de Profielschets psychiater (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2005), tot uitgangspunt voor de eisen die men aan de beroepsuitoefening van de psychiater mag stellen. Het vermogen een goede diagnose te stellen en het juist inschatten van de behandelmogelijkheden volgens de state of the art nemen daarbij een centrale plaats in. Alleen vanuit een totaalvisie op de behandeling die een patiënt nodig heeft, kan worden beoordeeld wat de betekenis van dwangtoepassing in het behandelproces is. Alleen vanuit een dergelijk professioneel gezichtspunt kan de psychiater inzicht krijgen in effectiviteit en schadelijkheid van een voorgenomen dwangtoepassing. Dit past bij de opvatting in deze richtlijn dat dwangtoepassingen steeds belangrijke aspecten van medische interventies zijn waarbij de primaire doelstelling van de psychiater is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit laat onverlet dat de psychiater ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft en binnen het juridische kader moet werken. 99
1 2 3 4 5 6 7
Daarnaast zijn competenties op het gebied van communicatie, reflectie, procesbewaking en vormgeving van de relatie met de patiënt in deze problematische omstandigheden vereist. Werken binnen het professionele kader veronderstelt ook een vorm van reflectie bij de psychiater, waarbij hij zich in het kader van de Wet BIG af moet vragen in hoeverre hij als persoon voldoende getraind is om bekwaam geacht te mogen worden de besluitvorming zoals die in het kader van de Wet Bopz vereist wordt, te kunnen uitvoeren. Bevoegdheid impliceert niet noodzakelijkerwijs bekwaamheid.
8
5 Maatschappelijke kaders Bij het uitoefenen van dwang in de psychiatrie speelt niet alleen de relatie tussen patient en behandelaar een rol. De behandelaar handelt ook in een maatschappelijke context en ziet zich daarbij in verschillende rollen geplaatst ten opzichte van anderen, zoals familieleden en andere naasten van patienten, buren, andere hulpverleners, burgers, politie, magistraten en andere overheidsvertegenwoordigers. Allereerst poogt de behandelaar de patiënt zo zelfstandig mogelijk in de maatschappij te laten participeren. In de rol van bemiddelaar tussen patient en de maatschappelijke omgeving kan de behandelaar met actieve steun en (soms blijvende) zorg de patient helpen om zich in de maatschappij staande te houden. Ten slotte plaatst de Wet Bopz de psychiater in de rol van beoordelaar wanneer beoordeeld moet worden of dwang noodzakelijk is. Soms kan dwang noodzakelijk zijn om gevaar voor de patient zelf af te wenden, maar sommige van de redenen om dwang inde psychiatrie toe te passen, zijn direct gerelateerd aan de bescherming van de omgeving van de patient (de samenleving). Artikel 1f van de Wet Bopz geeft een opsomming van de verschillende vormen van gevaar, waarbij nadrukkelijk ook het gevaar voor (en door)anderen en het gevaar voor algemene veiligheid van personen of goederen wordt genoemd 26. De psychiater die een patient beoordeelt in het kader van een dwangtoepassing, vervult op dat moment een publieke taak. Hij dient ook de maatschappelijke overlast te onderzoeken. Hierbij gaat het vooral om de gevaarcriteria ‘gevaar voor algemene veiligheid van personen engoederen’; ‘gevaar voor de psychische gezondheid van een ander’en ‘gevaarmet hinderlijk gedrag agressie van anderen oproepen’. Over deze rol wordt door psychiaters verschillend gedacht. Soms vreest men te snel te worden ingezet als overlastbestrijder (gezondheidspolitie) en daarmee de arts-patientrelatie te schaden. De jurisprudentie biedt hierbij enig houvast, maar het is steeds de persoonlijke afweging van de beoordelend psychiater (uiteraard binnen dejuridische kaders) die de doorslag geeft. Een bewustzijn van eigen normenen waarden en de invloed hiervan op de beslissing tot het al dan niet aanvragen van een Wet Bopz-maatregel is van groot belang. Het gaat hierbijvoorbeeld over opvattingen over het belang van de patient tegenover het belang van de omgeving. Gewaakt moet worden tegen verschuiving van normen op dit gebied, en degelijke kennis van de jurisprudentie zal psychiaters helpen om tegen zulke verschuiving te waken, en eenheid van beleid (c.q. rechtsgelijkheid) te bewerkstelligen.Bij het nemen van deze beslissing geldt niet alleende vereiste van een psychiatrische stoornis die het gevaar veroorzaakt, maar gelden ook de principes van proportionaliteit,subsidiariteit en doelmatigheid. In geval van twijfel over de juridische haalbaarheid bij een vanuit professioneel gezichtspunt noodzakelijk geachtetoepassing van een Wet Bopz-maatregel, wordt geadviseerd om daar niet bij voorbaat vanaf te zien, maar (eventueel na overleg met de officier van justitie) de rechter te laten oordelen.Daarbij kan in deze situaties de overlast soms meer worden geconcretiseerd door andere partijen te (laten) horen of bijvoorbeeld met dagrapporten van de politie die het Openbaar Ministerie in het kader van een WetBopz-procedure ter beschikking kan stellen. Het is echter uiteindelijk depsychiater zelf die, alles gewogen hebbende, het besluit moet nemen om een Wet Bopz-maatregel aan te vragen(of als onafhankelijk psychiater een geneeskundige verklaring op te maken).
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
26
zie hierboven bij bespreking juridisch kader
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ten slotte is het van groot belang dat de psychiater als een van de betrokken disciplines bij gevaarbeoordeling en -afwending, én ten bate van het herstel van de patiënt, nauw samenwerkt met huisartsen en andere betrokken hulpverleners zoals maatschappelijk werk, verpleegkundigen, politie, ambulancepersoneel en naasten. Daarbij heeft hij de taak om enerzijds adequaat gegevens uit te wisselenen anderzijds de privacy van patienten te respecteren. De Handreiking gegevensuitwisseling in het kader van de bemoeizorg (GGz Nederland, ggd Nederland, knmg, 2005) biedt hierin een handvat. In de samenwerking met andere belanghebbenden is ook de transparantie in en uitleg van besluiten noodzakelijk, bijvoorbeeld aan naasten of politiefunctionarissen wanneer besloten wordt om geen geneeskundige verklaring aan te vragen of af te geven, of aan naasten en andere hulpverleners waar dat de reïntegratie van de patiënt bevordert.
14
6 Zorgvuldigheidseisen De werkgroep MDR beveelt aan de volgende zorgvuldigheidseisen in acht te nemen tijdens de besluitvorming over toepassing van dwang.
15 16 17 18 19
•
De psychiater bereidt z’n besluiten zorgvuldig voor, en legt de voorbereiding en motivatie schriftelijk vast.
20 21
•
De psychiater maakt geen misbruik van zijn bevoegdheden, en gebruikt zijn bevoegdheden uitsluitend voor de doelen waar zij voor zijn verleend.
22
•
De psychiater vormt zijn besluiten zonder enige vooringenomenheid.
23 24
•
De psychiater weegt de betrokken belangen af, waarbij (nadelige) gevolgen niet onevenredig mogen zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen.
25 26
•
Indien de psychiater voornemens is van de kennelijke wil van de patiënt af te wijken, wordt de betrokkene gehoord, en wordt diens wilsbekwaamheid beoordeeld.
27 28
•
Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt de te verwachten doelmatigheid van de dwangtoepassing ingeschat en schriftelijk vastgelegd.
29 30 31
•
Bij een voornemen tot dwangtoepassing wordt altijd gezocht naar de voor de betrokkene minst ingrijpende doelmatige interventie, en wordt geregistreerd welke alternatieven zijn overwogen en waarom de keuze op de betreffende interventie gevallen is.
32 33 34 35
•
Bij een voornemen tot dwangtoepassing dient zo mogelijk en zo nodig overleg gepleegd te worden met de in artikel 4 Wet Bopz genoemde personen: met degene door wie de patiënt (in de thuissituatie) wordt verzorgd, met de hulpverlener(s) die de patiënt begeleid(en), en met de huisarts van de patiënt.
36 37 38 39
•
Een besluit tot dwangtoepassing wordt zowel schriftelijk als mondeling aan de betrokkene medegedeeld. De betrokkene wordt gewezen op de mogelijkheid om tegen de beslissing van dwangbehandeling een klacht in te dienen bij de klachtencommissie, waarbij hij zich kan laten bijstaan door de patiëntvertrouwenspersoon of de advocaat.
40 41
101
1
Literatuur
2 3 4
Abma TA, Widdershoven GAM, Lendemeijer B (red) (2005) Dwang en drang in de psychiatrie. De kwaliteit van vrijheidsbeperkende maatregelen. Utrecht: Lemma.
5 6
Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.
7 8
Beauchamp TL, Childress JF (2008) Principles of Biomedical Ethics, Oxford university Press USA.
9 10 11 12
Berghmans R, Elfahmi d, Goldsteen M& WiddershovenG (2001) Kwaliteitscriteria dwang en drang. Utrecht GGZ Nederland / Cluster Zorgwetenschappen, sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte, Instituut voor Gezondheidsethiek, Universiteit Maastricht.
13 14 15
Graste J. (2000) Een perspectief op zorgethiek.In: GrasteJ &BauduinD (red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg (2000). Assen, Van Gorcum en Comp. p.20-32.
16 17 18
GGD GHOR Nederland, GGZ Nederland, KNMG (2014) Handreiking Gegevensuitwisseling in de bemoeizorg.
19 20 21
GGz Nederland (2012)Lef hebben om los te laten. Terugdringen dwang en drang. Congres special. (2012)
22 23 24 25
Molewijk B (2010) Op de goede manier aan ethiek doen. Van waaruit, waarom en waartoe Moreel Beraad? In: Abma T, Visse M, MolewijkB en Widdershoven G. Reflectie en participatie in zorg. Den Haag, Boom. Lemma; 2010.
26 27 28
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005) Profielschets psychiater. Utrecht Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
29 30 31
Nistelrooy I (2008) Basisboek Zorgethiek. Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van verpleegkundigen. Heeswijk, Relïef.
32 33 34
Steinkamp N (2003) De Nijmeegse methode voor moreel beraad.In: Manschot H &van Dartel H (red.). In gesprek over goede zorg. Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk. Amsterdam, Boom; 2003.
35 36
Ten Have HAMJ, ter Meulen RHJ en van Leeuwen E (2009) Medische ethiek.Bohn Stafleu van Loghum.
37 38 39
Tronto J (1993) Moral boundaries: A Political Argument for en Ethic of Care New York/London, Routledge.
40 41 42
Vellinga A (2011) Wilsbekwaamheid in de psychiatrie. Hoofdstuk 19 Handboek psychiatrie en filosofie Damiaan Denys, Gerben Meynen (redactie). Tijdstroom 2011
43 44
VerkerkM (1997) Denken over zorg. Concepten en praktijken.Utrecht, Elsevier/De Tijdstroom.
45 102
1 2
Widdershoven G, Bergmans R (2000) Autonomie in de hulpverlening. In: Graste J &BauduinD (red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen, van Gorcum en Comp; 2000.
3
103
1
Hoofdstuk 7
Uitvoering en evaluatie van dwangtoepassing
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
1 Inleiding Dit hoofdstuk gaat over de uitvoering van de dwangtoepassing, nadat het besluit tot dwangopname is genomen en de patiënt daadwerkelijk met dwang wordt opgenomen. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling (paragraaf 2), een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie (paragraaf 3), herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang (paragraaf 4), evaluatie van de dwangmaatregel (paragraaf 5) het belang van het inroepen van externe consultatie (paragraaf 6). De WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. De werkgroep beschrijft enkele mogelijkheden voor ambulante dwangtoepassing, maar er is nauwelijks praktijkervaring op dit punt en er moet nog veel nader onderzoek verricht worden (paragraaf 7). In paragraaf 8 staan tot slot van dit hoofdstukken enkele aanbevelingen geformuleerd. In het hoofdstuk worden de volgende uitgangsvragen behandeld. 1. Wat zijn de gevolgen en de (ervaren) effecten voor patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen? Wat zijn de effecten van het betrekken van familie en/of naasten bij dwangtoepassingen? Voor deze vraag werden geen studies gevonden. 2. Wat zijn wetenschappelijk goede methodes van evaluatie van dwangtoepassingen? 3. Wat zijn de effecten van onafhankelijke consultatie op de duur van de dwangmaatregel bij patiënten die te maken hebben met langer durende dwangmaatregelen? De rol van randvoorwaarden op het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen komt in hoofdstuk 8 over randvoorwaarden aan de orde. 2 Dwangmaatregelen gericht op behandeling en gericht op beveiliging Deze paragraaf gaat over dwangmaatregelen onder de vigerende wetgeving van de Wet Bopz. Dwangmaatregelen kunnen ten principale onderscheiden worden in maatregelen gericht op de behandeling van de onderliggende stoornis van een patiënt en maatregelen gericht op beveiliging van een of meerdere personen. De werkgroep volgt in deze paragraaf op hoofdlijnen de tekst van de commissie Richtlijn besluitvorming dwang (Van Tilburg et al., 2008). Dwangbehandeling kan alleen worden toegepast om gevaar voor de patiënt of anderen voorvloeiend uit de psychische stoornis af te wenden. De overwegingen voor dwangbehandeling staan in lid 5 van artikel 38 van de Wet Bopz. A Zonder overeenstemming over behandelplan geen behandeling. B Wanneer de overeenstemming wél is bereikt (met patiënt of met vertegenwoordiger) maar de patiënt zich (alsnog) tegen de behandeling verzet, kan de behandeling niet worden toegepast. C In afwijking van bovenstaande kan het voorgestelde behandelplan wél worden toegepast ‘voor zover volstrekt noodzakelijk om gevaar voor de patiënt of anderen, voortvloeiende uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden’. Ad A. Als de weigering van de patiënt zich richt op specifieke onderdelen van het behandelplan, dus dat bepaalde behandelingen wel worden geaccepteerd en andere niet, dan moet dit in het behandelplan worden aangegeven. Ad B. Het verzet van de patiënt tegen behandeling telt, ook al is dat verzet gestoeld op irreële argumenten. 104
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Ad C. Dwang kan dus alleen worden toegepast in gevallen van nood en/of voor zover volstrekt noodzakelijk om gevaar voor de patiënt of voor anderen te voorkomen. En dat gevaar moet voortvloeien uit de psychiatrische stoornis.
43
3 Overzicht van dwangmaatregelen en wetenschappelijke evidentie Paragraaf 3 geeft een overzicht van dwangmaatregelen en de toepassing daarvan gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke evidentie. In paragraaf 3.1 staan de uitkomsten van de systematisch review naar de gevolgen en ervaren effecten van dwangtoepassing beschreven, waarna in 3.2 een overzicht volgt van de verschillende dwangmaatregelen waarin de conclusies uit het onderzoek zijn verwerkt.
44 45 46 47 48 49 50
Een volgende procedurele eis is dat de behandelaar altijd de patiënt gemotiveerd informeert over zijn voornemen de dwangbehandeling te gaan toepassen, waardoor de patiënt ruimte wordt geboden de behandeling alsnog te accepteren. De patiënt krijgt dan tevens de mogelijkheid tegen dit besluit in beroep te gaan bij de klachtencommissie. Bij dwangbehandelingen moet een termijn worden afgesproken waarop getoetst dient te worden of de maatregel kan en mag worden voortgezet. Dit dient vergezeld te gaan van een motivatie voor de termijn en de toetsing. Met name beheersmaatregelen (separatie, afzondering, fixatie) dienen zeer frequent getoetst te worden. Bij extern gevaar is de termijn maximaal drie maanden. Voor intern gevaar moet de termijn zo kort mogelijk zijn naar het oordeel van de behandelaar. Het vast leggen van een termijn is overigens lastig, aangezien gevallen steeds verschillen. Het is beter om doelen te stellen, bijvoorbeeld indien gedurende een bepaalde periode (bijvoorbeeld twee weken) zich geen gevaarlijke situatie meer voordoet wordt de dwangbehandeling gestopt, of indien de patiënt voldoende wilsbekwaam is terzake van de behandeling wordt de dwangbehandeling gestopt. Indien de doelmatigheid en proportionaliteit van de beoogde of uitgevoerde dwangbehandeling vragen oproept dan is een second opinion aangewezen door een onafhankelijk, niet bij de behandeling betrokken, expert (Van Tilburg et al, 2008). Ook de geneesheer-directeur kan een second-opinion geven, mits hij of zij onafhankelijk is. De werkgroep beveelt aan om de procedures voor dwangmaatregelen vast te leggen in protocollen, waarin termijnen van toedienen, evaluatie, second opinion, informeren naastbetrokkenen, indienen van klachten en ondersteuning van patiënt vertrouwenspersoon is geregeld. Gedwongen interventies in geval van noodsituatie (art 39 Wet Bopz) In een aantal gevallen, meestal direct na opname, is men nog niet in staat geweest om een behandelplan op schrift te stellen. Er kan zich dan een gevaarlijke situatie voordoen. De patiënt kan extreem agressief worden of zichzelf iets aan willen doen. Of er is wel een behandelplan maar er ontstaat een dergelijke niet voorziene gevaarlijke situatie. In al deze situaties biedt artikel 39 van de wet Bopz de ruimte om gedwongen interventies in het kader van een noodsituatie toe te passen om gevaar af te wenden. De noodmaatregel mag niet langer dan zeven dagen worden toegepast. Daarna moet, indien de maatregelen geheel of gedeeltelijk moeten worden voortgezet, een (nieuw) behandelplan worden opgesteld. De noodmaatregel moet direct gemeld worden aan de geneesheerdirecteur, aan de wettelijk vertegenwoordiger en de meest betrokken naasten van de patiënt. Artikel 39 geeft als grond voor middelen of maatregelen: ‘Ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties, welke door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van geestvermogens worden veroorzaakt’. Hierbij gelden de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De in te zetten interventie moet voor de betrokken patiënt het minst ingrijpend zijn. De ingezette dwang moet daadwerkelijk het gevreesde gevaar kunnen afwenden.
3.1
Wetenschappelijke onderbouwing dwangopname en dwangmaatregelen
105
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
De uitgangsvraag naar de gevolgen en de (ervaren) effecten voor patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen is met behulp van een review in de internationale wetenschappelijke literatuur onderzocht (periode 2005 – september 2013). Daarvoor is er een review protocol opgesteld, dat opvraagbaar is bij het Trimbos-instituut. Dwangopname Er zijn drie systematisch reviews gevonden over dwangopname in de psychiatrie (Kallert et al., 2008; Katsakou&Priebe, 2006; Katsakou&Priebe, 2007) en één kleine observationele studie uit GrootBrittanie (Ayton et al., 2009). Is dwangopname effectief? Door het ontbreken van goed uitgevoerde RCTs is er nauwelijks empirisch bewijs over de effectiviteit van gedwongen versus vrijwillige opname. Bovendien is er weinig evidentie betreffende de mening van de gebruikers met betrekking tot deze interventies. De review van Katsakou en Priebe (2006) evalueerde de klinische effecten van gedwongen opname. Ze vonden 18 observationele, niet vergelijkende studies naar de effecten van een dwangopname. De uitkomsten van deze review laten zien dat de patiënten na dwangopname verbeterden wat betreft de symptomen en/of het functioneren. De review van Kallert et al. (2008) vergeleek de klinische uitkomsten van vrijwillig versus onvrijwillig opgenomen patiënten. Er werden 41 observationele studies gevonden (K=41). De resultaten laten zien dat patiënten met een dwangopname even lang of langer in het ziekenhuis verbleven (K=17), even vaak of vaker heropgenomen werden (K=9), vaker suïcide pleegden (K=3) en meer kans op traumatische stress hadden (K=1) dan vrijwillig opgenomen patiënten. Er kon geen verschil tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten aangetoond worden in therapie- en medicatietrouw (respectievelijk K=3 en K=5), ervaren dwang (K=4), psychopathologie (K=5), en sterfterisico (K=1). Hoe ervaren patiënten een dwangopname? Een krappe meerderheid van de patiënten evalueerde de dwangopname als zijnde positief (Katsakou&Priebe, 2006); echter, tot 48% van de patiënten bleef negatief op de dwangopname terugkijken. Wel bleken patiënten na verloop van tijd positiever terug te kijken op de dwangopname. Patiënten met een dwangopname waren minder tevreden over de behandeling dan patiënten die vrijwillig opgenomen waren (K=5) en vonden de opname minder nodig (K=4) (Kallert et al., 2008). In kwalitatief onderzoek brachten patiënten met een dwangopname de volgende thema’s naar voren: patiënten waren bezorgd over schendingen van hun autonomie, de vrij lage kwaliteit van de behandeling die ze ontvingen, en de impact van beide op hun gevoel van eigenwaarde (Katsakou&Priebe, 2007). Eén kleine cohort studie (Ayton et al., 2009) vergeleek de uitkomst van vrijwillig versus gedwongen opgenomen patiënten met eetstoornissen. Het ging om 50 jongeren (< 18 jaar) in Groot-Brittannië. De kenmerken en uitkomsten werden vergeleken van patiënten die gedwongen opgenomen waren (N=16) versus die met ouderlijke toestemming opgenomen waren (N=34 ‘vrijwillig opgenomen’). Bij opname hadden patiënten met een dwangopname een minder gunstig klinisch beeld dan patiënten met een vrijwillige opname. Gedwongen opname had juist in deze ene studie een gunstiger beloop tot gevolg dan vrijwillige opname. De opname duurde bij de groep met een dwangopname wel wat langer, en deze patiënten kregen significant vaker dwangvoeding (69% versus 12%). Vroegtijdig de behandeling beëindigen bleek een belangrijke voorspeller van minder gunstige klinische uitkomsten te zijn. Dit kwam minder vaak voor bij patiënten met een dwangopname dan bij patiënten die met ouderlijke instemming opgenomen waren. De resultaten van dit onderzoek wijken af van eerdergenoemde onderzoeken naar de uitkomst van dwangopname. Dwangmaatregelen Er zijn tien artikelen gevonden over dwangmaatregelen in de psychiatrie. Deze hadden het volgende design: twee systematisch reviews (Newton-Howes& Mullen, 2011; Nelstrop et al., 2006), drie observationele onderzoeken waarvan er twee gedeeltelijk gerandomiseerd waren (Georgieva et al., 2012a; Bergk et al., 2011; Steinert et al., 2013), en vijf cross-sectionele onderzoeken (Whittington et 106
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
al., 2009; Dack et al., 2012; Hottinen et al., 2012, Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008) gevonden. Drie van deze studies vonden in Nederland plaats (Georgieva et al., 2012a; Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008), twee in Duitsland (Steinert et al., 2013; Bergk et al., 2011), twee in Groot-Brittanie (Whittington et al., 2009; Dack et al., 2012) en één in Finland (Hottinen et al., 2012). Zijn dwangmaatregelen effectief en veilig? De systematische review van Nelstrop et al. (2006, K=35) geeft aan dat er weinig of geen empirisch bewijs over de veiligheid en effectiviteit van zowel fixatie als separatie als interventies voor het op korte termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig gedrag. De auteurs vinden ook dat er onvoldoende bewijs is om de mening van de gebruikers te bepalen met betrekking tot deze interventies. In een recentere review van kwalitatief onderzoek (Newton-Howes& Mullen, 2011, K=27) naar de dwang die patiënten ervaren bij dwangmaatregelen kwamen de volgende thema’s naar voren: gevoelens van inbreuk/schending, gebrek aan respect, niet door hun artsen worden gehoord, ontmenselijkt worden door een verlies van de normale menselijke interactie en door isolatie. Net zoals bij dwangopname keken na verloop van tijd sommige patiënten positiever terug op de dwangmaatregelen. De onderzoekers denken dat dit rationalisaties achteraf zijn en geen direkte emotionele of subjectieve reacties. Hebben patiënten voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen? Vijf studies onderzochten dit. In Groot-Brittannië onderzochten Whittington et al. (2009) met behulp van een vragenlijst de voorkeuren van patiënten (N=1.361) voor dwangmaatregelen in de zogenaamde ‘City 128 study’. Ze konden hun mening geven over 11 dwangmaatregelen die ze al of niet hadden meegemaakt tijdens een opname. De voorkeur van patiënten lag bij de volgende maatregelen: periodieke observatie, time out, of medicatie wanneer deze door de patiënt nodig gevonden werd. Bovendien waren patiënten die deze dwangmaatregelen hadden meegemaakt er positiever over. Kooibedden, fixatie en intramusculaire medicatie werden het meest afgekeurd. Patiënten die deze hadden meegemaakt, waren er negatiever over. Vrouwelijke patiënten stonden meer afkeurend tegenover dwangmaatregelen dan mannelijke patiënten. Hottinen et al. (2012) voerden in Finland een vergelijkbaar onderzoek uit als Whittington et al. (2009) bij 81 patiënten, en vonden vergelijkbare uitkomsten. Dack et al. (2012) bouwden voort op de studie van Whittington et al. (2009) en onderzochten de relatie tussen het veel voorkomen van een maatregel op een opname afdeling en de waardering van de patiënt. Een hoog percentage separatie op de afdelingen werd geassocieerd met een positievere houding van patiënten ten opzichte van separatie. Voor intramusculaire dwangmedicatie troffen de onderzoekers het omgekeerde aan: een hoog percentage daarvan hing samen met een negatieve houding van patiënten ten opzichte van intramusculaire dwangmedicatie, maar ook ten opzichte van vrijwel alle andere dwangmaatregelen. Het gebruik ervan heeft dus een negatieve impact op alle patiënten en op bijna alle dwangmaatregelen. De onderzoekers denken dat deze negatieve houding ten opzichte van dwangmedicatie deels kon worden verklaard door de wijze waarop de maatregel soms plaatsvond: het ontbrak aan overleg met de patiënt over de vorm van toedienen (oraal of intramusculair), aan het informeren over de procedures, aan het achteraf debriefen, en aan het uitvoeren van de maatregel in een kamer met privacy, uit het zicht van andere patiënten. In uit Nederland afkomstig onderzoek naar verschil in voorkeuren tussen separatie, dwangmedicatie en een combinatie van separatie en dwangmedicatie bleek dat de enkelvoudige dwangmaatregelen de voorkeur genieten boven de combinatiemaatregelen. Bovendien was het aandeel patiënten dat de voorkeur gaf aan separatie of dwangmedicatie ongeveer gelijk (Georgieva et al., 2012b; Veltkamp et al., 2008). De meeste patiënten ervoeren zowel positieve als negatieve aspecten van dwangmaatregelen (Veltkamp et al., 2008). Wat is de relatieve effectiviteit van dwangmaatregelen, en is een combinatie van maatregelen effectiever dan een enkelvoudige dwangmaatregel? Dwangmedicatie wordt in de praktijk vaak in combinatie toegepast met een andere maatregel, zoals separatie of fixatie, en zelden alleen. Vier studies onderzochten dit. Veltkamp et al. (2008) onderzocht in Nederland de effecten van separatie, dwangmedicatie of beide. Patiënten (N=104) die een dwangmaatregel opgelegd hadden gekregen, 107
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
ontvingen twee weken voor ontslag een vragenlijst. Van deze patiënten was 47% gesepareerd, 3% had dwangmedicatie gekregen en 41% kreeg beide. Er kon geen verschil in de ervaren werkzaamheid tussen de drie dwangmaatregelen aangetoond worden, met andere woorden, er is geen bewijs dat een combinatie van maatregelen effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Georgieva et al. (2012a) voerden een prospectief onderzoek uit in Nederland. Ze vergeleken patiënten (N=125) die 4 soorten dwangmaatregelen kregen: separatie, dwangmedicatie, separatie met dwangmedicatie, en separatie met fixatie. De onderzoekers keken naar de effectiviteit (psychologisch functioneren, ziekte-inzicht, medewerking aan behandeling en agressief gedrag) en naar de ervaren stress. De 4 patiëntengroepen lieten allemaal verbeteringen zien binnen 24 uur na de dwangmaatregel, maar er kon geen verschil in effectiviteit worden aangetoond tussen de dwangmaatregelen. De ervaren stress na één week was lager voor de patiënten die een enkelvoudige dwangmaatregel ontvingen. Van deze twee dwangmaatregelen, separatie en dwangmedicatie, leidde dwangmedicatie bovendien tot de minste stress. Er kunnen op grond van dit onderzoek geen harde conclusies getrokken over de de voorkeur voor een bepaalde dwangmaatregel, omdat het om naturalistisch onderzoek gaat. Ook Bergk et al. (2011) kon in Duitsland geen verschil in effectiviteit aantonen tussen separatie of fixatie (beide eventueel in combinatie met dwangmedicatie). Deze onderzoekers keken naar de distress, de mate van agressie en naar ongewenste gebeurtenissen of bijwerkingen die patiënten (N=102) ervoeren als gevolg van de dwangmaatregel. Wel toonde Steinert et al. (2013) aan, in een vervolgmeting 18 maanden later op de Duitse studie van Bergk et al. (2011), dat patiënten die gefixeerd waren op de langer termijn meer distress ervoeren, terwijl de ervaring van distress voor patiënten met separatie stabiel bleef. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat patiënten die gefixeerd waren vaker ook dwangmedicatie kregen, dus een gecombineerde dwangmaatregel. Psychotrauma kwam vrijwel niet voor en er was geen verschil in het voorkomen tussen patiënten die separatie of fixatie gekregen hadden. De onderzoekers verklaarden dit doordat het natuurlijk beloop van PTSD korter is dan 18 maanden. Wetenschappelijke conclusie De wetenschappelijke literatuur laat zien dat het zorggebruik hoger en de klinische uitkomsten op bepaalde uitkomsten minder gunstig lijken van patiënten met een dwangopname, vergeleken met patiënten die vrijwillig opgenomen waren. Het gaat dan om een even lang of langere duur van het verblijf in het ziekenhuis, evenveel of meer aantal heropnames, meer suïcides en vaker traumatische stress. Ook de patiëntervaringen waren minder positief; patiënten met een dwangopname zijn minder tevreden over de behandeling dan vrijwillig opgenomen patiënten. Aangezien de problemen van patiënten die met dwang worden opgenomen verschillen van die van vrijwillig opgenomen patiënten kunnen we uit deze resultaten niet afleiden dat minder dwang positievere resultaten voor onder dwang opgenomen patiënten oplevert. Er kon geen verschil tussen gedwongen en vrijwillig opgenomen patiënten gevonden worden in therapie- en medicatietrouw, ervaren dwang, sociaal functioneren, psychopathologie, en sterfterisico. Kwalitatief onderzoek liet zien dat patiënten met een dwangopname bezorgd waren over schendingen van hun autonomie, de vrij lage kwaliteit van de behandeling, en de impact van beide op hun gevoel van eigenwaarde. Over het betrekken van naastbetrokkenen bij dwangopname zijn geen studies gevonden. De kwaliteit van de evidentie voor de effecten van dwangopname is laag, gezien het gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde studies. Randomisatie van patiënten naar gedwongen of vrijwillig opname is praktisch onmogelijk, maar door het ontbreken van randomisatie is het onduidelijk of de verschillen die gevonden worden, aan de al of niet vrijwillige opname kunnen worden toegeschreven. In de hierboven gevonden onderzoeken wordt het effect van opname vergeleken tussen vrijwillig opgenomen patiënten en patiënten met een dwangopname. Het is te verwachten dat patiënten die gedwongen opgenomen worden, verschillen van patiënten die vrijwillig opgenomen worden, en dat deze verschillen tussen patiënten het verschil in effecten verklaard. Tevens is er een tekort aan gestandaardiseerde uitkomstmaten voor relevante uitkomsten, standaard follow-up tijd en zijn de 108
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
steekproeven vaak van beperkte omvang. Het doen van harde uitspraken over de effecten van dwangopname wordt hierdoor ernstig bemoeilijkt. Het meeste onderzoek naar dwangmaatregelen vond plaats naar dwangmedicatie, separatie en fixatie. Op basis van de evidentie is het niet mogelijk om aan te geven dat de ene dwangmaatregel effectiever of veiliger is dan een andere dwangmaatregel, wanneer gekeken werd naar het op korte termijn beheersen van verstorend en/of gewelddadig gedrag. Onderzoek kon eveneens niet aantonen dat een gecombineerde maatregel effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de wil van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden. Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden. Patiënten leken te verschillen in hun voorkeuren voor bepaalde dwangmaatregelen die in een volgende noodsituatie toegepast zou kunnen worden. Bijna evenveel patiënten hadden een voorkeur voor separatie dan wel medicatie. Veel patienten ervaren duidelijke negatieve effecten van intramusculaire dwangmedicatie en van fixatie. Over het betrekken van naastbetrokkenen bij dwangmaatregelen zijn geen studies gevonden. De kwaliteit van de evidentie voor de relatieve effecten van dwangmaatregelen is laag, vanwege de methodologische beperkingen van de studies en het gebrek aan (gerandomiseerde) gecontroleerde studies. Door het ontbreken van randomisatie van patiënten is het onduidelijk of de verschillen die gevonden worden, toegeschreven kunnen worden aan de verschillende dwangmaatregelen. Het zou bijvoorbeeld ook kunnen dat er patiënt- of klinische variabelen in het spel zijn die de verschillen (mede) bepalen. Het doen van harde uitspraken over de relatieve effecten van dwangmaatregelen wordt hierdoor bemoeilijkt. 3.2
Overzicht van dwangmaatregelen op basis van wetenschappelijke evidentie
Medicatie De werkgroep onderscheidt in navolging van het onderscheid tussen dwangmaatregelen gericht op behandeling en dwangmaatregelen gericht op beveiliging, twee vormen van medicatie onder dwang. Medicatie in geval van nood (en gevaar) gericht op beveiliging (noodmedicatie) of medicatie in geval van gevaar gericht op behandeling. Noodmedicatie gericht op beveiliging is aan striktere regels gebonden dan medicatie gericht op behandeling. Medicatie en behandeling. Nadat een patiënt gedwongen is opgenomen, kan er slechts onder dwang behandeld worden indien die bepaalde behandeling volstrekt noodzakelijk is om het gevaar af te wenden. In eerste instantie is bij weigering van een noodzakelijke behandeling de beste optie: de patiënt vaker zien en ondersteunen bij andere keuzemogelijkheden teneinde het gevoel van zelfcontrole en eigenwaarde te versterken en de angst voor hulpeloosheid en afhankelijkheid te verminderen. Verreweg de meeste patiënten die in eerste instantie medicatie weigeren, kiezen er uiteindelijk wel voor (Beck, 1989). Cruciaal voor de therapietrouw is de aandacht voor de onderliggende redenen en motieven voor medicatieweigering, zoals eerdere ervaring met bijwerkingen, observatie van medepatiënten met onprettige of beangstigende neveneffecten, eigen percepties van behandeling, angst voor vergiftiging en voor bijwerkingen (Simon, 1992). Ook kan de invloed van familie en vrienden een rol spelen. Indien de weigering van noodzakelijke behandeling binnen redelijke termijn niet therapeutisch beïnvloedbaar is gebleken, moeten er stappen worden ondernomen om alsnog dwangbehandeling toe te passen. Daarin past een zorgvuldige onderbouwing van het door de stoornis veroorzaakte gevaar, de redenen waarom dwangbehandeling doelmatig en proportioneel wordt geacht en waarom er geen redelijk alternatief meer voorhanden is. Medicatie is een vorm van behandeling indien het is ingepast in een doelmatig behandelplan, en in samenhang met herstelgerichte zorg verstrekt wordt. Medicatie onder dwang gegeven heeft een effect vergelijkbaar met die bij vrijwillig behandelde patiënten. Zij mag dus als effectief worden beschouwd gezien het feit dat de werkzaamheid ervan, bij 109
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
de gebruikelijke indicaties zoals in richtlijnen genoemd, vaststaat (voor onderbouwing wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, Van Alphen et al., 2012). Recent onderzoek (Verlinde et al., 2014) maakt aannemelijk dat de totale hoeveelheid toegepaste dwang kan afnemen, indien het onder dwang toedienen van medicatie de voorkeur heeft boven separatie. De werkgroep MDR heeft het standpunt om bij de keuze van het type interventie zo veel mogelijk de voorkeur van de patiënt te volgen, tenzij dit de doelmatigheid van de behandeling ernstig aantast. Dit geldt zowel voor dwangtoepassing gericht op behandeling, als voor maatregelen gericht op beveiliging. Als de voorkeur van de patiënt niet bekend is, en deze in redelijkheid ook niet te bepalen is, moet de behandelaar doen wat in de gegeven situatie het best toepasbaar en meest effectief lijkt te zijn. Medicatie en beveiliging. Zoals eerder aangegeven kunnen er bij een dwangopname of in de kliniek noodsituaties ontstaan die om onmiddellijk ingrijpen vragen ter afwending van gevaar of schade. Artikel 39 van de Bopz geeft de wettelijke bepalingen om dwangmaatregelen toe te passen ter overbrugging van de noodsituatie. Het geven van noodmedicatie als enige interventie is geoorloofd. De werkgroep is van mening dat bij dwangbehandeling, ook in noodsituaties, de voorkeur van de patiënt leidend is. Hiervan kan worden afgeweken als de voorkeur van de patiënt redelijkerwijs niet effectief is om het gevaar dan wel de noodsituatie te doorbreken. Indien de voorkeur van de patiënt niet bekend is en deze in redelijkheid niet in staat is die voorkeur alsnog te bepalen moet de behandelaar doen wat in de gegeven situatie het best toepasbaar en meest effectief is. Bovenstaande moet gezien worden tegen de achtergrond van de volgende bevindingen uit onderzoek. Er zijn geen aanwijzingen dat medicatie toegediend onder dwang, separatie en fixatie van elkaar verschillen wat betreft effectiviteit of veiligheid. Wel moet de behandelaar rekening houden met het risico op bijwerkingen (met name extra-pyramidale bijwerkingen zoals acute dystonie) indien patienten niet recent antipsychotica gebruikten. Dit is van groot belang mede omdat dergelijke bijwerkingen zeer beangstigend kunnen zijn en deze bijwerkingen het vertrouwen in de goede bedoelingen van hulpverleners ernstig kunnen ondermijnen. Patiënten verschillen in hun voorkeuren voor een bepaalde dwangmaatregelen die in een volgende noodsituatie toegepast zou kunnen worden. Bijna evenveel patiënten hadden een voorkeur voor separatie dan wel medicatie. Er is ook niet aangetoond dat een gecombineerde maatregel effectiever is dan een enkelvoudige dwangmaatregel. Het tegen de wil van de patiënt opleggen van dwangmaatregelen lijkt tot negatieve emoties bij de patiënt te leiden. Een gecombineerde maatregel werd door patiënten meer stressvol gevonden. Separatie Separeren is het zonder toestemming van de patiënt opsluiten in een speciaal daarvoor ingerichte kamer, met matras of vastgeklonken bed en veelal zonder meubilair. De separatie kan zowel in het kader van behandeling als beveiliging worden toegepast, al komt toepassing in kader van beveiliging vaker voor. In de literatuur wordt geen positief therapeutisch effect van separatie gevonden, en de werkgroep MDR ontraadt dus separatie in het kader van (gedwongen) behandeling. Separatie heeft wel positief effect in het kader van beveiliging ter bescherming tegen schade of gevaar van patiënt of medepatiënten. Ook als het doel is om veiligheid voor patiënt of anderen op de afdeling te vergroten dient separatie zeer terughoudend te worden toegepast. De schadelijke bijwerkingen van separatie zijn aanzienlijk en komen frequent voor. Dus omdat de toepassing van separatie bij patiënten angst en stressgevoelens kan oproepen dient separatie, ook in het kader van veiligheid zoveel mogelijk te worden vermeden en moet er gezocht worden naar alternatieven, om het gevaar af te wenden. Voorafgaand aan separatie dient zoveel als mogelijk een traject van 1 op 1 begeleiding plaats te vinden, waarbij men porbeert om separatie te voorkomen. Als er toch voor separatie wordt gekozen dient deze zo kort mogelijk te zijn, dient de patiënt continu gemonitord te worden en moet er te allen tijde iemand in de nabijheid zijn, en dienen de naastbetrokkenen zo snel mogelijk te worden 110
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
geïnformeerd. Tijdens het verblijf in de separeer dient minimaal tweemaal per dag een formele risicotaxatie te worden verricht; wanneer men inschat dat het verblijf langer gaat duren, dient direct consultatie te worden gevraagd. In beginsel dient de patiënt in zijn eigen kleding te worden gesepareerd, tenzij er duidelijk gevaar bestaat waardoor het dragen van eigen kleding te riskant is. De instelling dient te beschikken over een specifiek separatie-protocol waarin rechten van de patiënt zijn vastgelegd. Fixatie en holding Onder fixatie wordt verstaan: ‘het op enigerlei wijze beperken van een patiënt in zijn bewegingsmogelijkheden’. De werkgroep is van mening dat fixatie met middelen (vastbinden) van patiënten in geval van noodsituaties zoveel mogelijk vermeden moet worden van wege het gevaar van ernstige beschadiging van de patiënt door de gebruikte middelen. Ook het vasthouden (holding) van patiënten moet zoveel mogelijk vermeden worden, al zijn er enige aanwijzingen dat holding minder problematisch is dan fixatie. Er bestaan verschillende fysieke technieken gericht op het veilig fysiek ingrijpen. De werkgroep MDR acht deze technieken toepasbaar in noodsituaties mits medewerkers hierin regelmatig worden geschoold. In de literatuur van dwangreductie komen verschillende fysieke technieken (holding) aan de orde gericht op voorkomen van separatie (Voskes et al;, 2011). Holding is een techniek van veilig fysiek ingrijpen, die tijdens een escalatie kan worden toegepast. Essentieel is dat bij holding contact met de patiënt behouden blijft en dat respect wordt getoond. Bij holding zijn meerdere medewerkers betrokken die de patiënt op de buik liggend vasthouden. Bij ernstige intoxicaties, onthouding of delirante toestand is separeren niet gewenst. Soms is sederende medicatie gecontra-indiceerd. Dan kan fixatie een noodzakelijk alternatief zijn. Ten aanzien van de normering van fixatie geldt dezelfde normering als bij separatie. De normering zou ook moeten gelden bij toepassing van fixatie onder de WGBO in een algemeen ziekenhuis. Afzondering Afzondering is naar de mening van werkgroep alleen geëigend als dit past binnen het behandelplan en patiënt met deze maatregel instemt. Indien patiënt niet zelfstandig de afzondering kan opheffen dan is er sprake van separatie en dienen alle zaken die daarvoor van belang zijn in acht te worden genomen. Vocht en/of voeding onder dwang Het onder dwang toedienen van voeding en/of vocht is volgens Dijkers &Widdershoven (2000) ten onrechte ondergebracht bij artikel 39 in de Wet Bopz, en moet toegepast moet worden onder de WGBO. De werkgroep is het daarmee in principe eens. Voor onder dwang opgenomen patiënten met de diagnose anorexia kan het toedienen van dwangvoeding levensreddend zijn. Datzelfde geldt voor een patiënt die weigert te eten omdat hij ervan overtuigd is dat al het voedsel is vergiftigd. Dwang bij de zeer agressieve patiënt Bij zeer agressieve patiënten kan het noodzakelijk zijn om de hulp van verpleegkundigen van andere afdelingen, beveiligers of van de politie in te roepen. Het is van groot belang dat personeel betrokken bij het toepassen van dwang getraind is en dat er duidelijke afspraken gemaakt worden over de procedure en over wie de leiding neemt. Dan kan een veilige situatie gecreëerd worden (b.v. door toepassen van holding technieken), waarbij behandeling (eventueel kortdurend in de separeer en met behulp van noodmedicatie), weer voortgezet kan worden. De verdere werkwijze is zoals boven beschreven bij toepassing van dwangmaatregelen. Elektroconvulsietherapie (ECT) Voor de toepassing van ECT onder dwang verwijst de werkgroep naar de richtlijn Electroconvulsietherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Broek et al, tweede herziene versie, 2010). 111
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
4 Herstelondersteunende zorg Als dwang aan de orde is moet dit zo kort, veilig en humaan mogelijk gebeuren (LPGGz Normenkader patiëntveiligheid, 2011). Het normenkader patiëntveiligheid van de LPGGzstelt dat wensen en voorkeuren van de patiënt uitgangspunt moeten zijn voor het handelen van de behandelaar. Droës en Plooy (2010) hebben een aantal belangrijke kenmerken van de professional omschreven waarin het handelen gebaseerd is op de principes van herstel ondersteunende zorg. De werkgroep is van mening dat deze principes ook leidend moeten zijn in het geval van dwangmaatregelen. Het werken volgens de principes van herstelondersteunende zorg vindt bij voorkeur plaats in zowel de ambulante als klinische setting. Klinische behandeling is vrijwel altijd een intermezzo in een ambulante behandeling. Dwang of ernstiger vormen van dwang voorkomen begint tijdens de ambulante behandeling door proactief te reageren op risicosignalen en tijdig zo licht mogelijk in te grijpen. Bovendien dienen klinische interventies zoals bijvoorbeeld een signaleringsplan voort gezet te worden in de aansluitende ambulante behandeling. Patiënten die onder dwang worden opgenomen hebben ernstige psychiatrische problemen en verkeren vaak in een crisissituatie met een groot risico op gevaar (en schade) voor zichzelf en/of voor anderen. De psychiatrische behandeling is gericht op het opnieuw verkrijgen van regie over het eigen handelen en functioneren (NVvP 1996). De psychiatrische behandelaar maakt daarbij gebruik van diagnostiek, psychiatrische en somatische behandeling volgens daarvoor geldende richtlijnen en protocollen. De herstelondersteunende benadering geeft de behandelaar het perspectief voor zijn handelen: gericht op het herstel van gezondheid, dagelijks functioneren, maatschappelijk rollen en identiteit van de patiënt (Droës en Plooy, 2010; Baart, 2011; GGZ Nederland, 2009 ). De behandelaar geeft de behandeling op basis van competent handelen met gebruikmaking van juiste en zoveel mogelijk evidence based behandelmethoden en inzet van de aanwezige professionele kennis, vaardigheden en attitude. Het behandelklimaat dient de voorwaarden te scheppen voor goede zorg, op het juiste moment en op de juiste plek. Hervinden van veiligheid, autonomie en vrijheid van handelen zijn belangrijke doelen. Het behandelteam in de meest ruime zin – dus naast psychiaters en verpleegkundigen en psychologen en sociotherapeuten ook ervaringsdeskundigen, secretariaatsmedewerkers, managers, receptionisten, schoonmakers – bepaalt in hoge mate het behandelklimaat op de afdeling. De multidisciplinaire samenwerking is daarbij essentieel. Leden van het behandelteam werken daarbij nauw samen in samenspraak met patiënt en zijn naasten. Met behulp van regels, afspraken en regelmatig overleg probeert het team goede zorg te bieden, met aandacht voor bescherming en veiligheid van zowel patiënt als medewerkers. De regels mogen aan de andere kant niet de overhand hebben, het contact tussen hulpverlener en patiënt is het belangrijkste (vgl ook de presentatiebenadering van Baart, 2011). Regelmatige risicotaxatie van patiënten, proactief handelen op deze risicotaxaties, bespreken van gevoelens van onveiligheid, “blamefree”nabespreken van crisisopnamen en calamiteiten, kunnen helpen bij het bereiken van een optimaal behandelklimaat (zie ook www.patientveiligheid.nl). Teams moeten potentiele risico’s signaleren en maatregelen nemen het risico te verminderen. De maatregelen kunnen op allerlei vlakken liggen, zoals personeelsbeleid, deskundigheidsbevordering, en reflectie, maar ook efficiënt taak en tijdsmanagement. Bovenstaande is een gedeelde verantwoordelijkheid van team en management. Het team heeft daarbij zoveel mogelijk een attitude gericht op leren van en met elkaar, met aandacht voor persoonlijke kwaliteiten en ruimte voor reflectie op eigen en andermans handelen. De eerdergenoemde uitvoeringsprincipes zijn van groot belang bij elke opname en dus ook bij een gedwongen opname. Tijdens de uitvoering van de dwangmaatregel is het bestaande behandelplan leidend. Bij een dwangbehandeling moet in het behandelplan worden aangegeven hoe het gevaar en de stoornis die dat gevaar veroorzaakt wordt weggenomen en welke rol dwang daar in speelt. Als dat behandelplan er niet is moet het in overleg met patiënt of naastbetrokkenen worden opgesteld. Het steeds opnieuw opstellen van behandelplannen wordt afgeraden omdat het risico’s 112
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
met zich meebrengt. Bij veranderende situaties moet het bestaande behandelplan worden aangepast. Wanneer er sprake is van wilsonbekwaamheid moet er overleg over de behandeling plaatsvinden met een naastbetrokkene of vertegenwoordiger van de patiënt. Belangrijke principes bij het uitvoeren van een dwangmaatregel zijn het contact maken met de patiënt volgens het model van de eerste vijf minuten en het zo snel mogelijk regelen van het zorgafstemmingsoverleg (ZAG) met patiënt en naastbetrokkene. Daarnaast wordt de patiënt geïnformeerd welke arts verantwoordelijk is voor de patiënt, over rechten en plichten (mondeling en schriftelijke informatie) en de inschakeling van patiënten vertrouwenspersoon. De instelling heeft de procedure en de verschillende stappen na een beslissing tot dwangopname zorgvuldig overwogen en gedocumenteerd.
30
5 Rol en effect van onafhankelijke consultatie27 Ook over de vraag naar het effect van onafhankelijke consultatie is geen wetenschappelijk onderzoek gevonden. In een rondvraag onder experts werden de volgende documenten voor deze uitgangsvraag als belangrijk aangeduid: 1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) 2. Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al., NVvP, 2008) 3. Toetsingskader terugdringen separatie (IGz, 2012) 4. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz(Voskes et al., 2011) 5. Een artikel van Rammers over onafhankelijke consultatie (Rammers et al., 2014). De eerste drie documenten zijn normstellend, de laatste twee beschrijven ervaringen met onafhankelijke consultatie. De documenten wijzen allemaal in dezelfde richting, namelijk dat er een belangrijke rol is voor onafhankelijke consultatie, specifiek bij patiënten die te maken hebben met separatie.
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Gedwongen vervoer Wanneer een patiënt met een RM of lastgeving tot IBS moet worden opgenomen wordt meestal gekozen voor vervoer per ambulance waarmee altijd deskundige bijstand aanwezig is. De burgemeester en het Openbaar Ministerie zijn verantwoordelijk voor het tenuitvoerleggen van de betreffende maatregelen die zij kunnen opdragen aan de politie, die zich vervolgens laat bijstaan door een psychiatrische geschoolde professional. Voor gedwongen ambulancevervoer zal de ambulancevervoerder een geldig afschrift van een lastgeving tot IBS of RM ter inzage vragen. Als een patiënt zich verzet tegen een behandeling en de psychiater acht de behandeling nodig om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen dan mag de patiënt gedwongen vervoerd worden naar het behandelende ziekenhuis mits de stappen voor het aanvragen van een IBS in gang zijn gezet. Dit is buitenwettelijke dwang, maar die is geoorloofd (Legemaate, 2001). Een zelfde type argumentatie wordt gebezigd over het vervoer van een patiënt waarbij de politie een ernstig vermoeden heeft van een IBS situatie. De politie kan deze patiënt tegen zijn wil vervoeren naar een crisisopname afdeling, waar de patiënt dan verder moet worden beoordeeld door een deskundige. In de WVGGz wordt aangestuurd op beoordeling van psychiatrische patiënten op daartoe geëigende locaties (bv spoedeisende hulp van een ziekenhuis) en niet meer op politiebureaus. De nieuwe wet biedt hiervoor mogelijkheden waardoor deze vorm van dwang, die nu buitenwettelijk is, wettelijk wordt.
In het Normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) is een door het LPGGz geformuleerde norm opgenomen (norm 7g) dat onafhankelijke consultatie wordt ingeroepen indien een separatie langer dan 5 dagen duurt. Deze norm heeft te maken met het voorkomen van langdurige eenzame opsluiting. In de andere documenten is de termijn iets langer. In de NVvP-richtlijn besluitvorming dwang (van Tilburg et al., 2008) wordt onafhankelijke consultatie aanbevolen wanneer separatie langer dan een week duurt: 27
Onder onafhankelijke consultatie valt ook een second-opinion door een onafhankelijke expert.
113
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Aanbeveling 24 uit de richtlijn luidt: “In het geval van separatie van langere duur (langer dan een week) moet een onafhankelijke consultatie (second opinion door een onafhankelijk psychiater of geneesheer-directeur) over mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van separatieduur gevraagd worden.” In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, 2012) is de (onafhankelijke) consultatie een van de vier minimale normen waaraan moet worden voldaan bij separatie. Het gaat er dan om of consultatie voldoet aan de norm respectievelijk bij een separatie langer dan 1 week, langer dan 3 weken, langer dan 6 weken, en langer dan 3 maanden: “Aan de norm is voldaan indien: 1. Bij een patiënt die in 1 week meer dan 84 uur (= de helft van 7 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar 28 een onafhankelijk 29 psychiater is geconsulteerd die de mogelijkheden van de-escalatie en bekorting van de separatie heeft besproken met de behandelaar. Ook de patiënt is gesproken of indien dit niet mogelijk was, minimaal gezien door de onafhankelijk psychiater. De onafhankelijk psychiater stelt het advies zelf op schrift. 2. Bij een patiënt die in 3 weken meer dan 252 uur (= de helft van 21 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar1 een onafhankelijk2teamconsulent is ingeschakeld die met het multidisciplinaire team onderzoekt wat het aandeel van het team in de casus is, welke inzichten en handreikingen mogelijk zijn voor het team ter beëindiging van de separatie en voor het inzetten van alternatieven. 3. Bij een patiënt die in 6 weken meer dan 504 uur (= de helft van 42 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, de consultatie aantoonbaar1 is opgeschaald in de vorm van externe collegiale consultatie door met een vergelijkbaar behandelteam uit een andere instelling een casusoverleg te houden, waar ook alle eerder betrokken experts aanwezig zijn. In dit overleg wordt gezocht naar alle denkbare mogelijkheden om het team van aanvullende inzichten en handreikingen te voorzien ter beëindiging van de separatie en voor het inzetten van alternatieven. 4. Bij een patiënt die in 13 weken (grossomodo 3 maanden) meer dan 1092 uur (= de helft van 91 x 24 uur) in de separeerruimte heeft doorgebracht, aantoonbaar1externe experts zijn geraadpleegd, van buiten de instelling, die nog niet eerder waren geconsulteerd in deze casus. Aan deze verplichting kan worden voldaan door inschakeling van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) of door inschakeling van een kwalitatief vergelijkbaar alternatief. Aanvragen van consultatie De behandelaar is verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen van een consultatie. Het is immers de behandelaar die inschat of de separatie al dan niet snel beëindigd kan worden. Verstrekken van informatie over de patiënt aan de consultant-experts Uitgangspunt is, dat voor informatie over en/of rechtstreeks contact met de patiënt, diens toestemming nodig is. Patiënten moeten daarom van te voren op de hoogte worden gesteld van de consultatie en het doel ervan zodat zij op grond van de WGBO expliciet geïnformeerde toestemming kunnen geven voor het verstrekken van informatie aan en voor rechtstreeks contact met de consultant-expert(s). Geeft de patiënt de toestemming niet, dan dient in hetzelfde gesprek nogmaals doel en belang van de consultatie benadrukt te worden.
28 29
Met aantoonbaar wordt hier bedoeld: er is een door de consult ingeroepen expert(s) op schrift gesteld advies in het dossier opgenomen. Onafhankelijk houdt hier in: gedurende minimaal een jaar niet de behandelaar geweest van de patiënt.
114
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Indien de patiënt ook dan nog niet instemt 30, en een anonieme consultatie (gebruik van relevante delen uit het dossier waarin de naam van de patiënt is doorgehaald) niet mogelijk of niet effectief is, dan kan de hulpverlener zich beroepen op een conflict van plichten en op basis van goed hulpverlenerschap overgaan tot het verstrekken van de benodigde gegevens om de consultatie doorgang te laten vinden. Tijdens de consultaties worden niet meer gegevens verstrekt dan noodzakelijk voor het doel ervan.” In Voskes et al. (2011, paragraaf 3.6) wordt het inschakelen van externe consultatie gepresenteerd als een ‘best practice’ van sommige GGz-instellingen. Een aantal instellingen heeft goede ervaringen met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) mee. Het CCE is in deze instellingen ondersteunend geweest in het op een andere manier kijken naar de patiënt, en bovendien hebben deze instellingen kennis gemaakt met een andere werkwijze. Het CCE ziet probleemgedrag als het resultaat van een ongunstige wisselwerking tussen de betreffende persoon en diens omgeving. Men spreekt liever van probleemsituaties dan van probleemgedrag (Rammers et al., 2014).
34
6 Evaluatie van dwangtoepassingen Voor de vraag naar het effect van evaluatie van dwangtoepassingen werd geen wetenschappelijke evidentie gevonden. Gekozen is om uit te gaan van landelijke normen ten aanzien van evaluatie bij dwangtoepassing, goede praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’), en de mening van de werkgroep. In een rondvraag onder experts werden de volgende documenten als belangrijk aangeduid: 1. Het LPGGz-normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) 2. Toetsingskader terugdringen separatie (IGz, 2012) 3. Best Practices rondom dwangreductie in de GGz (Voskes et al., 2011) 4. En een aantal praktijkvoorbeelden over het omgaan met drang en dwang uit GGzinstellingen.
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
5.1 Conclusie Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de gunstige werking van onafhankelijke consultatie bij dwangmaatregelen van langere duur. In deze richtlijn is gebruik gemaakt van de monodisciplinaire richtlijn, normstellende documenten van de IGZ en de LPGGz en enkele goede voorbeelden. Alle geraadpleegde documenten geven aan dat het inroepen van onafhankelijke consultatie door de verantwoordelijk behandelaar bij separatie van langere duur (langer dan een week) noodzakelijk is. De gegeven tijdslimiet verschilt per document. Voor separatie wordt een termijn tussen de 5 en 7 dagen aangehouden waarna onafhankelijk consult van een psychiater moet worden ingeroepen. Bij andere dwangmaatregelen worden geen indicaties voor de duur van de maatregel gegeven waarna onafhankelijke consultatie moet worden ingeroepen. De patiënt moet ingevolge de WGBO toestemming geven voor het inwinnen van informatie of rechtstreeks contact. Als de patiënt ondanks herhaald aandringen geen toestemming geeft voor inwinnen van informatie over zijn persoon kan de behandelaar op grond van goed hulpverlenerschap toch de informatie over de patiënt doorgeven en zo de consultatie laten plaatsvinden. Hulpverleners hebben goede ervaringen met het inroepen van de hulp van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE).
30
Als de patiënt ter zake dit onderwerp wilsonbekwaam is geacht zal toestemming gevraagd moeten worden aan de vertegenwoordiger. Uit ervaringen in de praktijk blijkt tot nu toe dat patiënten geen problemen hebben met het geven van toestemming
115
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
De eerste twee documenten zijn normstellend en wijzen allemaal in dezelfde richting, namelijk dat evaluatie een vast onderdeel dient te zijn van dwangtoepassing, specifiek bij patiënten die te maken hebben met separatie. In het Normenkader patiëntveiligheid van de LPGGz (Van der Hoeven & Verhoef, 2011) is een norm vanuit de Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ-norm) opgenomen over evaluatie. Deze norm (norm 19d) geeft aan dat de zorgaanbieder na de dwangtoepassing zo vaak als nodig evaluatiemomenten (en nazorg) aanbiedt.
49 50
Door het periodiek (b.v. eens per half jaar) bespreken van de cijfers over toepassen van dwangmaatregelen ontstaat er bewustzijn op een afdeling over hoe vaak men wat voor soort
In het Toetsingskader van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz, 2012) is evaluatie een aspect dat hoort bij er alles aan doen dat een separatie voorkomen wordt: Elke separatie dient aantoonbaar geëvalueerd te zijn met de patiënt. Indien een patiënt in een week tijd vaker dan een episode en/of interventie gesepareerd wordt, dan moet minimaal eens per week een evaluatie plaatsvinden. De GGZ is reeds enkele jaren actief om dwang te reduceren. Werkelijke verandering ten aanzien van dwangtoepassing vergt actie op diverse niveaus: de werkwijzen (het doen), de structuur (de organisatie van de zorg) en de visie en cultuur (het denken). We lopen deze drie niveaus voor evaluatie kort na. Wat betreft de werkwijzen evalueren veel instellingen de toegepaste dwangmaatregelen zowel met het team als met de cliënt. De volgende werkwijzen worden onderscheiden (Voskes et al., 2011). • De evaluatie met de patiënt na een separatie. Deze kan de volgende vragen bevatten: “Is er uitgelegd waarom u gesepareerd bent?”, “Waren er volgens u alternatieven voor de separatie?”, “Wat had er beter gekund voor, tijdens of na de separatie?”. Het doel van de evaluatie is een beeld te krijgen van de ervaringen van de patiënt en naar aanleiding hiervan de kwaliteit van zorg te verbeteren. GGz-instelling Dijk en Duin heeft een format van zo’n evaluatie interview met de patiënt na een separatie door een onafhankelijk interviewer (Ralston & van de Sande, 2013). Een van de doelen van het interview is de patiënt de gelegenheid bieden om zijn gevoelens en ervaringen te verwoorden en om begrip tussen begeleiding en patiënt te vergroten. Interviews met de patiënt en een onafhankelijke derde leveren vaak verrassende inzichten op, en geven de nodige erkenning voor de cliënt (Arkin, 2014). Alleen als je je echt verdiept in de patiënt en zijn verhalen en belevingen serieus neemt, kun je tot begrip komen. Begrip is niet hetzelfde als acceptatie, maar is noodzakelijk voor preventie. • Het voeren van spiegelgesprekken. Tijdens spiegelgesprekken gaan patiënten en familieleden met elkaar in gesprek over de zorg die wordt geleverd op de afdeling. Dit wordt geleid door een gespreksleider, de professionals hebben de rol van toehoorder. De spiegelgesprekken kunnen handvatten bieden voor het verbeteren van de zorg. • De evaluatie met het team. Deze vinden plaats op een vast tijdstip. Tijdens de crisisbespreking worden zowel separaties als andere incidenten besproken. De bespreking is multidisciplinair en vindt eens in de twee weken op een vast tijdstip plaats. Ook betrokkenen buiten de kliniek (bijvoorbeeld dienstdoende artsen) worden uitgenodigd. De bespreking draagt bij aan de bewustwording van dwang en drang. Bovendien leert men van elkaar en worden protocollen en interventies geëvalueerd en waar nodig aangepast. • De werkgroep vult dit rijtje aan met de evaluatie tussen zorgverlener en patiënt. Professionals dienen ook zelf het vaak moeilijke gesprek aan te gaan met de patiënt en zich bereid te tonen om de voorgedane situatie open te bespreken. Een gesprek kan bijdragen aan het herstellen van de, door de dwangmaatregel, vaak beschadigde relatie. Evaluatie vraagt openheid van medewerkers, om samen met de patiënt te reflecteren op de ontstane situatie en daarbij ontvankelijk te zijn voor feedback van de patiënt.
116
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
dwangmaatregelen toepast. Dit kan helpen bij het bepalen van het beleid op een afdeling, en om te kijken hoe men dwangtoepassingen verder kan reduceren, Voor wat betreft de organisatie van de zorg (structuur) wijst Voskes et al. (2011) vooral op het aspect van coördinatie van de evaluatie, bijvoorbeeld door een verpleegkundige, zodat evaluatie wordt verankerd in het routine matig handelen. Naast de genoemde werkwijzen en de organisatie vormt de cultuur in organisaties een belangrijke voorwaarde voor het terugdringen van dwangtoepassing (Voskes et al., 2011).Veel professionals zijn zich bewust dat separatie door de cliënt als een traumatische interventie kan worden ervaren. Ook hebben veel professionals zelf in toenemende mate moeite met het gebruiken van de separeer. Om deze reden vinden professionals het belangrijk in gesprek te gaan over de ervaringen in de separeer of de ervaringen met een andere dwangmaatregel. Bovendien zijn professionals zich ervan bewust dat er geleerd kan worden van de ervaringen van de cliënt. Bovenstaande alinea over de cultuur in organisaties sluit nauw aan bij de randvoorwaarden van evaluatie waar we specifiek op willen ingaan, zoals reflectie op het eigen handelen. Door reflectie kan geleerd worden van dwangtoepassingen of incidenten. Belangrijke voorwaarde voor reflectie is dat er een bepaalde teamcultuur en attitude van professionals aanwezig is, waarin reflectie en evaluatie belangrijk gevonden worden. Als de betrokken professionals niet open staan voor zelfreflectie, voor het willen leren van fouten of gebrek aan motivatie hebben om dwang en drang te voorkomen, is reflectie zinloos. Voskes et al. (2011) behandelt twee ‘best practices’ op dit gebied. Naast intervisie kan het moreel beraad een ‘best practice’ zijn die bij dwang en drang meerwaarde kan hebben. Een moreel beraad is een bijeenkomst tussen betrokkenen in de zorg (professionals, management, Raad van Bestuur, cliënten, familieraadsleden) waarin men op systematische wijze reflecteert op één van hun morele vragen, afkomstig uit de eigen praktijk. Een moreel beraad wordt gefaciliteerd door een specifiek getrainde, non-directieve gespreksleider en wordt gestructureerd middels een methodische opbouw. Binnen het moreel beraad worden drie type vragen geformuleerd: normatieve vragen (wat is het goede om te doen in deze specifieke situatie en hoe doen we dat op de goede wijze?); filosofische/conceptuele vragen (wat betekent ‘respect’?) en vragen met betrekking tot de existentiële dimensie of de dimensie van de deugd (wanneer ben ik een goede professional?). De drie centrale doelstellingen van een moreel beraad zijn: • Het verbeteren van de kwaliteit van zorg binnen de context van de casus • Toename van professionele morele competenties • Het verbeteren van de kwaliteit van zorg op het niveau van de organisatie door het stimuleren van een gezamenlijk leerproces en het verbinden van moreel beraad met beleid. In GGNet worden twee gespreksmethoden gebruikt voor het moreel beraad, de Socratische dialoog en de Dilemmamethode (Van Wijk & Molewijk, 2009). Reflecteren op het eigen handelen vraagt wat van de cultuur binnen organisaties. Het reduceren van dwang vereist creativiteit van professionals en het terugdringen van routinematig werken. Minder routinematig werken houdt in dat professionals ondanks bepaalde afspraken op de afdeling, voortdurend aandacht dienen te hebben voor de unieke situatie van de specifieke cliënt (zorg op maat). Werkwijzen kunnen dan ook nietvolledig worden gestandaardiseerd, maar dienen voortdurend onderzocht te worden op zinvolheid in geval van de specifieke cliënt en context. Reflectie op eigen handelen en evaluatie van de geboden zorg wordt hiermee steeds belangrijker. Echte cultuurverandering vereist dat men in alle lagen van de organisatie doordrongen is van het belang van reflectie. Het management dient hier achter te staan en dit ook te faciliteren. Dit laatste betekent dat structureel tijd vrijgemaakt moet worden en dat personeel moet worden vrij geroosterd voor de moreel beraad bijeenkomsten. Cultuur en structuur grijpen hier in elkaar. 117
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Evaluatie en reflectie moeten niet alleen beschouwd worden als bron van inspiratie en motivatie maar ook als mede bepalend voor de kwaliteit, doeltreffendheid en doelmatigheid van de zorg.
23
7 Dwang in de thuissituatie onder de WvGGz Dwangmaatregelen toepassen in de thuissituatie is onder de BOPZ niet mogelijk. Wel kunnen voorwaarden opgesteld worden waar een patiënt zich aan dient te houden in het kader van een voorwaardelijke machtiging. Indien een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt kan (her)opname onder dwang volgen, na overleg met de geneesheer directeur.
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
6.1 Conclusie Er is geen wetenschappelijke evidentie gevonden over de werkzaamheid van evaluatiemethoden tijdens en na afloop van de uitvoering van een dwangmaatregel. Vervolgens is gekozen om landelijke normen ten aanzien van evaluatie bij dwangtoepassing en goede praktijkvoorbeelden van evaluatiemethoden (‘best practices’) te documenteren en daarover de mening van de werkgroep te raadplegen. De geraadpleegde landelijke normen wijzen op het belang van evaluatie van elke dwangmaatregel met de patiënt, zo vaak als nodig tijdens de maatregel en in ieder geval na afloop van de maatregel. Evaluatie is speciaal aangewezen als er sprake is van separatie. Bij een separatie is minimaal eens per week evaluatie nodig (norm van de IGZ). Naast evaluatie met de patiënt is evaluatie in teamverband noodzakelijk. Bij voorkeur maakt het team afspraken over periodieke evaluatie (bv 1 x per twee weken) van crisisgevallen en dwangmaatregelen. Voor een systematische evaluatie gericht op reflectie met het team over dwangtoepassing zijn specifieke methoden ontwikkeld zoals spiegelgesprekken en moreel beraad. Daarin reflecteren teamleden, management, patiënten en familieleden onder deskundige leiding op het handelen van de professionals bij de toepassing van dwang met het oogmerk daarvan te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Onder de nieuwe WvGGz zou ambulante dwang moeten kunnen worden toegepast om een ingrijpender maatregel (dwangopname) te voorkomen. Het is echter nog niet duidelijk wat dit voor de praktijk betekent. Onderzoek uit het buitenland geeft wisselende uitkomsten over de effectiviteit van gedwongen ambulante zorg, en de vergelijking met Nederland is moeilijk te maken. In Nederland zelf is nog weinig tot geen ervaring opgedaan met gedwongen ambulante zorg, en onderzoek naar welke werkwijzen het beste resultaat opleveren is dan ook hard nodig. In 2015 start een onderzoek naar de mogelijkheden van ambulante dwang in opdracht van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ. Het opnemen van strakke richtlijnen hieromtrent in deze MDR is dan ook moeilijk. Wel kan de werkgroep enkele aanwijzingen geven voor de toepassing van ambulante dwangzorg. Dwangmedicatie thuis De werkgroep is van mening dat het onder dwang toedienen van medicatie in de thuissituatie onwenselijk is (onder de WvGGz), aangezien de woonplek van de patiënt niet geassocieerd moet worden met de dwangtoediening. Een alternatief voor de thuissituatie van de patiënt is alternatieve locaties zoeken voor het toepassen van dwangmedicatie. Aan de patiënt kan gevraagd worden waar hij of zij de dwangbehandeling wil ondergaan. Ook kan, na overleg met de geneesheer directeur, onder dwang vervoer naar het psychiatrisch ziekenhuis of een post voor Spoedeisende Hulp plaatsvinden, en de patiënt daar medicatie worden toegediend, waarna hij direct weer naar huis kan gaan. Andere dwangmaatregelen in de thuissituatie
118
1 2 3 4 5 6
Het is niet wenselijk om in de thuissituatie van de patiënt, de patiënt te dwingen om bepaalde zaken te doen of te laten. Er kunnen wel afspraken worden gemaakt in het kader van een zorgmachtiging waaraan de patiënt zich moet verbinden. Bij de zorgmachtiging is hiervoor geen toestemming van de patiënt nodig. Houdt een patiënt zich niet aan deze afspraken, dan kan gedwongen (her)opname of gedwongen poliklinische behandeling (depotmedicatie) volgen.
7
8
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
•
•
• •
• •
Aanbevelingen De werkgroep MDR kan op grond van onderzoek geen duidelijke voorkeur uitspreken over het gebruik van medicatie boven andere dwangmaatregelen. De evidentie is daartoe niet toereikend. De werkgroep MDR beveelt aan om bij de keuze van het type interventie zo veel mogelijk de voorkeur van de patiënt te volgen, tenzij dit de doelmatigheid van de behandeling ernstig aantast. De patiënt heeft zijn voorkeur zoveel mogelijk vastgelegd in een crisis- of signaleringsplan. Als de voorkeur niet bekend is moet gedaan worden wat in de gegeven situatie het meest effectief lijkt te zijn. De werkgroep MDR wijst separatie in het kader van behandeling van een patiënt af. Als er in het kader van beveiliging toch voor separatie wordt gekozen dient deze zo kort mogelijk te zijn, dient de patiënt continu gemonitord te worden en moet er ten allen tijde iemand in de nabijheid zijn, en dienen de naastbetrokkenen zo snel mogelijk te worden geïnformeerd. Tijdens het verblijf in de separeer dient minimaal tweemaal per dag risicotaxatie worden verricht; wanneer men inschat dat het verblijf langer gaat duren, dient direct consultatie te worden gevraagd. De instelling dient verder te beschikken over een specifiek separatieprotocol waarin rechten van de patiënt zijn vastgelegd. Bij dwangbehandelingen moet een termijn worden afgesproken waarop getoetst dient te worden of de maatregel moet, kan en mag worden voortgezet. De afspraak dient vergezeld te gaan van een motivatie voor de termijn en de toetsing. Bij alle dwangtoepassingen is het inschakelen van een onafhankelijke consultatie aan te bevelen om mogelijkheden deze te verkorten, te onderzoeken. De behandelaar is verantwoordelijk voor het opstellen van een plan (binnen een week) en het tijdig aanvragen van onafhankelijke consultatie.. Elke dwangmaatregel dient zo vaak als nodig en in ieder geval na afloop van de dwangmaatregel aantoonbaar met de patiënt geëvalueerd te worden. Overleg met en informatie van naastbetrokkenen is daarbij van groot belang. De werkgroep beveelt de opnemende instelling aan de noodzakelijke acties en maatregelen in geval van noodsituaties in protocollen vast te leggen, en deze protocollen te borgen in het kwaliteitssysteem van de organisatie. Daarbij is scholing in acties en het nemen van maatregelen van groot belang.
119
1
Literatuur
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Ayton, A., Keen, C., & Lask, B. (2009). Pros and cons of using the Mental Health Act for severe eating disorders in adolescents. European Eating Disorders Review, 17, 14-23. Baart, A. (2011). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma. Baart, A., & Grypdonck, M. (2008). Verpleegkunde en presentie: Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg. Den Haag: Boom Lemma. Beck, J.C. (1989). Legal approaches examined in the right to refuse treatment. Psychiatric Times, 6, 14-15. Bergk, J., Einsiedler, B., Flammer, E., & Steinert, T. (2011). A randomized controlled comparison of seclusion and mechanical restraint in inpatient settings. Psychiatric Services, 62, 1310-1317. Dack, C., Ross, J., & Bowers, L. (2012). The relationship between attitudes towards different containment measures and their usage in a national sample of psychiatric inpatients. Journal of Psychiatric Mental Health Nursing, 19, 577-586. Dijkers, W.J.A.M, & Widdershoven, T.P. (2000). De Wet Bopz (Art.39 aant. 6.6.). Den Haag: Sdu. Dröes, J. & Plooy, A. (2010). Herstelondersteunende zorg in Nederland: Vergelijking met Engelstalige literatuur. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19, 6-16. Georgieva, I., Mulder, C.L., & Whittington, R. (2012). Evaluation of behavioral changes and subjective distress after exposure to coercive inpatient interventions. BMC Psychiatry, 12, 54. Georgieva, I., Mulder, C.L., & Wierdsma, A. (2012). Patients' preference and experiences of forced medication and seclusion. Psychiatric Quarterly, 83, 1-13. Hottinen, A., Välimäki, M., Sailas, E., Putkonen, H., Joffe, G., Noda, T. & Lindberg, N. (2012). Underaged patients' opinions toward different containment measures: A questionnaire survey in Finnish adolescent psychiatry. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 25, 219-223. IGZ (2012). Toetsingskader terugdringen separeren 2012-2013. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2012. Katsakou, C., & Priebe, S. (2006). Outcomes of involuntary hospital admission: A review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 232-241. Katsakou, C., & Priebe, S. (2007). Patient's experiences of involuntary hospital admission and treatment: A review of qualitative studies. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 16, 172-178. Kallert, T.W., Glöckner, M., & Schützwohl, M. (2008). Involuntary vs. voluntary hospital admission: A systematic literature review on outcome diversity. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 258, 195-209. Legemaate, J. (2001). Advies inzake het vervoer van patiënten aan de Amsterdamse partijen betrokken bij crisisopvang in de ggz. 16 november 2001.
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Nelstrop, L., Chandler-Oatts, J., Bingley, W., Bleetman, T., Corr, F., Cronin-Davis, J. … Tsuchiya A. (2006). A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency departments. Worldviews Evidence Based Nursing, 3, 8-18. Newton-Howes, G., & Mullen, R. (2011). Coercion in psychiatric care: Systematic review of correlates and themes. Psychiatric Services, 62, 465-470. NVvP (1996). Samen op weg naar een integraal kwaliteitsbeleid van en voor de NVvP. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Archief NVvP: A.1.1.13. Rammers, D., Koekkoek, B., Noorthoorn, E., & Hutschemaekers, G. (2014). Anders kijken, anders doen: CCE consultaties in de volwassenen GGZ. MGv (onder embargo). Ralston, A., & Van de Sande, R. (2013). Handleiding high care kliniek volwassenen. Deel 1: Dwang en drang. Castricum: Dijk en Duin. Simon, R.I. (1992). Clinical psychiatry and the law (2nd ed.). Washington: American Psychiatric Press. Steinert, T., Birk, M., Flammer, E., & Bergk, J. (2013). Subjective distress after seclusion or mechanical restraint: One-year follow-up of a randomized controlled study. Psychiatric Services, 64, 10121017. Van Alphen, C., Ammeraal, M., Blanke, C., Boonstra, N., Boumans, H., Bruggeman, R. … Van Wel, T. (2012). Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Van den Broek, W.W., Birkenhäger, T.K., De Boer, D., Burggraaf, J.P., Van Gemert, B., Groenland, T.H.N., … Wijkstra, J. (2010). Richtlijn electroconvulsietherapie (2e herz. versie). Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Van der Hoeven-Molenaar, C., & Verhoef, G.J. (2011). Normenkader patiëntveiligheid bij toepassing van dwang vanuit cliënten- en familieperspectief. Utrecht, LPGGz. Van Mierlo, T., Bovenberg, F., Voskes, Y., & Mulder, N. (2014). Werkboek HIC: High en intensive care in de psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Van Tilburg, W., Van Veldhuizen, J.R., Beijaert, E.W., Van de Ven-Dijkman, M.V., Mulder, C.L. … Tholen, A.J. (2008). Richtlijn besluitvorming dwang: Opname en behandeling. Utrecht: De Tijdstroom.
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Van Wijk, L., & Molewijk, B. (2009). Moreel beraad: Leren van je eigen mores. Zutphen: GGNet. Veltkamp, E., Nijman, H., Stolker, J.J., Frigge, K., Dries, P., & Bowers, L. (2008). Patients' preferences for seclusion or forced medication in acute psychiatric emergency in the Netherlands. Psychiatric Services, 59, 209-211. Verlinde, A.A., Snelleman, W., Van den Berg, H., & Noorthoorn, E.O. (2014). Effect van dwangmedicatie als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang: Een prospectief cohortonderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 640–648.
121
1 2 3 4 5 6 7 8
Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de geestelijke gezondheidszorg. Een inventariserend onderzoek naar best practices bij de reductie van dwang.Amsterdam/Utrecht: VU Medisch Centrum/ GGZ Nederland. Whittington, R., Bowers, L., Nolan, P., Simpson, A., & Neil, L. (2009). Approval ratings of inpatient coercive interventions in a national sample of mental health service users and staff in England. Psychiatric Services, 60, 792-798.
122
1
Hoofdstuk 8
Randvoorwaarden
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Inleiding In dit hoofdstuk komen de randvoorwaarden aan de orde die mogelijk effectief zijn, hetzij bij het voorkomen van dwangmaatregelen, hetzij bij het zorgvuldig, kortdurend en humaan uitvoeren ervan. De werkgroep vond zowel op het gebied van preventie als op het gebied van zorgvuldige uitvoering van de behandeling in wetenschappelijke zin zeker aanwijzingen voor het effect van aanpassing van randvoorwaarden. Het zijn aanwijzingen en geen definitief bewijs, omdat op de methodologische kwaliteit van de studies, zoals besproken in de hoofdstukken Preventie en Uitvoering nog al wat af te dingen is. Naast de wetenschappelijke studies zijn verschillende artikelen, rapporten en boeken gebruikt bij het opstellen van de tekst. De werkgroep hecht eraan op te merken dat de preventie van dwangmaatregelen en het zorgvuldig toepassen ervan indien nodig een complex proces betekent dat veranderingen vereist op verschillende niveaus van het zorgsysteem. Zoals in de vorige hoofdstukken werd betoogd, gaat het hierbij niet alleen om de zorgvuldige uitvoering van nieuwe werkwijzen, maar ook om een transitie in het denken, doen en organiseren van de noodzakelijke zorg zelf. Een dergelijke omslag moet dan tot een systeemverandering leiden en vraagt om een aanpak op de verschillende niveaus van het systeem (micro, meso en macro). Het gaat om (1) het verbeteren van de competentie van de professional, (2) werken in teamverband, (3) aanpassen van de organisatie en (4) creëren van een doeltreffend wettelijk kader. Op alle systeemniveaus zijn veranderingen nodig, wil het proces naar minder dwang en als het niet anders kan naar humaner gebruik van dwang, slagen. De integrale benadering die gevraagd wordt vereist maatregelen op zorginhoudelijk, organisatorisch en bouwkundig niveau. Dit hoofdstuk gaat met name in op de laatste twee niveaus die niet direct in de beïnvloedingssfeer van de individuele professional liggen, maar meer de verantwoordelijkheid van het management zijn. Zij moeten zorgen voor een adequate organisatie met het juiste behandelklimaat, en voldoende en voldoende geschoold personeel en voor een zodanig bouwkundig ontwerp, dat dwangtoepassingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen en indien toch nodig, humaan kunnen worden uitgevoerd.
30 31 32 33 34 35 36
De uitgangsvraag luidt: “Welke factoren zijn effectief in het voorkomen en/of beperken en/of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen?” Bij deze vraag moet worden gedacht aan zaken als de aanwezigheid van voorzieningen, beleidsvoorbereiding op gebied van patiëntveiligheid, voldoende personeel en voldoende adequaat geschoold personeel, de juiste attitude in de zin van denkbeelden en gevoelens om dwangmaatregelen te voorkomen of indien nodig, humaan toe te passen, leidinggevende kwaliteiten, en samenwerking tussen ketenpartners.
37 38 39 40
De volgende randvoorwaarden worden in dit hoofdstuk behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk.
41 42 43 44 45
2 Inrichting en bouwkundige voorzieningen “Een optimale fysieke omgeving of healing enviroment bevordert herstel, welzijn en tevredenheid en kan negatieve emoties, zoals angst, stress, agitatie en agressie, en escalatie van agressief gedrag voorkomen of helpen reduceren.” (IGZ / TNO, 2013). In onderzoek komt naar voren dat diverse 123
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
omgevingskenmerken, zoals privacy en autonomie, het veiligheidsniveau, de sfeer op de afdeling en de inrichting (gebruik van kleuren, planten, domotica) van invloed zijn op vrijheid beperkende maatregelen (Schaaf e.a. 2012; Borckardt e.a. (2011). Er is een website met een onlinetool OAZIS die kan helpen bij het inrichten en verbeteren van de fysieke omgeving van een gedwongen opname- en verblijfsafdeling (http://oazis.nl). Stichting PVP bepleit op juridische gronden voor het recht van de patiënt om te beschikken over vrij toegankelijke nieuwsvoorziening (internet, kranten, bladen, etc) bij dwangopneming in de psychiatrie. Op elke gesloten afdeling zou er een veelzijdig aanbod van alle varianten van nieuwsvoorzieningen moeten zijn, zonder financiële drempel . De werkgroep onderschrijft dit standpunt. In de bijlage 8 is een tabel opgenomen waarin de kernwaarden van intensieve zorg verbonden worden met bouwkundige aspecten van de ruimten en inrichting. De veldnorm Insluiting van de IGZ vereist dat er vanaf 15 mei 2013 geen nieuwe separeer of afzonderingsruimten mogen bijkomen. Patiënten mogen in de toekomst alleen nog worden ingesloten in een extra beveiligde kamer (EBK) met intensieve zorg. De veldnorm behandelt de eisen waaraan de EBK moet voldoen. Wanneer de nieuwe wet op het gebied van de forensische zorg (WFZ) van kracht wordt komt naar verwachting een groep patiënten uit deze voorziening richting de reguliere GGz. De werkgroep benadrukt dat deze groep extra aandacht vraagt als het gaat om beveiliging en bouwkundige voorzieningen.
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
3 Behandelklimaat Het behandelklimaat of cultuur schept de voorwaarden voor goede zorg op de afdeling. Het behandelklimaat bestaat uit een samenstel van normen en waarden van medewerkers, een gedeelde visie op het belang van dwangreductie en de daarbij passende interventies en werkwijzen en de bereidheid om daarover met elkaar in gesprek te gaan en ervaringen te delen. Het multidisciplinaire team is bepalend voor het behandelklimaat. Het team heeft afspraken over opname, behandeling en evaluatie en de wijze van omgaan met elkaar vastgelegd en heeft regelmatig onderling overleg. Het team bestaat idealiter uit de volgende personen, die meestal ook een achterliggende vakdiscipline vertegenwoordigen: psychiater, verpleegkundige, psycholoog, verpleegkundig specialist, ervaringsdeskundige, vaktherapeut en activiteitenbegeleider (HIC, 2013). De werkwijze van het team wordt gekenmerkt door onderhandelen en samenwerken. De attitude van medewerkers is open en gericht op leren van elkaar. Er is ruimte voor reflectie op eigen en andermans handelen. Reflectie, intervisie en moreel beraad beïnvloeden de afdelingscultuur positief. De afdeling heeft ten slotte beleid en ontwikkelt een concreet pakket aan maatregelen gericht op het verminderen van dwangmaatregelen en het zo min mogelijk uitvoeren van separaties.
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
4 Samenwerken Samenwerken is de cruciale factor voor het succes van dwangpreventie en -reductie. De samenwerking geldt op diverse terreinen en met verschillende instanties en personen. De samenwerking in de keten tussen het ambulante (F)ACT team, de crisisdienst en het klinische team is essentieel. Er moeten afspraken zijn over wie-wat-wanneer-doet en deze afspraken dienen vastgelegd, gemonitord en geëvalueerd te worden. Ook afspraken met politie en woningcorporaties over de wijze van samenwerking en informatie zijn nodig. Samenwerking tussen behandelaren op de afdeling moet goed worden geregeld en worden vastgelegd in procedureafspraken waarbij er bovendien op wordt toegezien dat deze afspraken ook worden nagekomen. Er moeten regelingen 124
1 2 3 4
zijn voor overdracht, gebruik van risicoscores, patiëntoverleg en intervisie. Een coachende leiderschapsstijl past hier goed bij (HIC, 2013). Samenwerking met naastbetrokkenen, met name als het gaat om bijstellen van signaleringsplan en organiseren ondersteuning na ontslag, is daarnaast van groot belang.
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 Deskundigheidsbevordering Onder deskundigheidsbevordering valt een scala van activiteiten, zoals het verbeteren van kennis, vaardigheden en attitude gericht op het terugdringen van dwangmaatregelen of indien toch nodig, de humane uitvoering ervan. Voor deskundigheidsbevordering neemt de werkgroep de conclusie uit het hoofdstuk Preventie over. Daarin staat dat scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad bijdragen aan een wenselijke cultuur. Deskundigheidsbevordering verhoogt de kennis, het vergroot de vaardigheden en verbetert de samenwerking en de eenduidigheid binnen team. De kennis, vaardigheden en attitude die zijn verworven door scholing, training, kennisdelen, intervisie en moreel beraad, dienen in de praktijk hun beslag te krijgen. Blijvende aandacht is hierbij een vereiste (Slotrapportage GGZ NL, 2012).
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
6 Capaciteit Er zijn aanwijzingen dat meer personeel op de afdeling positief samenhangt met minder separaties (O'Malley e.a., 2007). In de hoofdstukken 4 en7 wijst de werkgroep op het belang van 1 op 1 begeleiding. De instelling moet derhalve zorgdragen voor voldoende capaciteit om deze intensieve begeleiding mogelijk te maken. De werkgroep bepleit dat het management van de kliniek zorgt voor voldoende en voldoende competent personeel. Wanneer nodig, bijvoorbeeld in geval van crisis, moet extra personeel snel oproepbaar zijn en ingezet kunnen worden. Er zijn signalen dat op grond van wettelijke bepalingen en normeringen er een forse toename is van de administratieve taken, waardoor de noodzakelijke aanwezigheid van hulpverleners op de werkvloer onder druk staat. De werkgroep vindt dat er naar een optimale verhouding gezocht moet worden tussen administratieve taken (diverse registraties) en zorgtaken voor het personeel. Verder is de werkgroep van mening dat een nadere kostenanalyse gemaakt dient te worden naar administratieve lasten, benodigde bezetting op de afdelingen en naar de ratio indirecte en directe tijd van de hulpverleners. Een dergelijke analyse valt buiten het bestek van de opdracht van de werkgroep.
31 32 33 34 35 36 37
7 Administratieve lastendruk Zoals vermeld in bovenstaande moet er aandacht komen voor de administratieve lastendruk bij de uitvoering van dwang, die vooral verpleegkundigen veel tijd kost. Het terugdringen van die druk is een belangrijke doelstelling van het Bestuurlijk Akkoord in de GGZ. De werkgroep bepleit onderzoek naar de mogelijkheid van een landelijke dataset van formulieren en formats die in de instellingen gebruikt kan worden.
38 39 40 41 42 43 44
8 Conclusie en aanbevelingen De werkgroep vond in de literatuur verschillende randvoorwaarden voor het voorkomen, beperken of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen. Er zijn aanwijzingen dat de besproken randvoorwaarden bijdragen aan dwangreductie, hoewel er geen overtuigend bewijs voor is gevonden in het geraadpleegde onderzoek. Het management van de GGz-instelling moet aandacht hebben voor een integrale benadering bij het beleid inzake reduceren van dwang in de psychiatrie. 125
1 2 3 4
Een integrale benadering vraagt van het management aandacht voor samenhang op het gebied van bouwkundige voorziening, zorginhoudelijke vraagstukken, samenwerking in het team en organisatie aanpassingen. De werkgroep beveelt aan dat het management van de instelling beleid ontwikkelt op bepalende randvoorwaarden.
5 6 7 8
126
1
Literatuur
2 3
Bestuurlijk Akkoord toekomst GGZ (2012) Periode 2013-2014, Den Haag.
4 5 6 7
Borckardt JJ, Madan A, Grubaugh AL, Danielson CK, Pelic CG, Hardesty SJ et al.(2011) Systematic investigation of initiatives to reduce seclusion and restraint in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services 2011; 62(5):477-483.
8 9 10
O’Malley JE, Frampton C, Wijnveld A, et al. Factors influencing seclusion rates in an adult psychiatric intensive care unit. Journal of psychiatric intensive care 2007; 3, p. 93-100
11 12 13
Schaaf, PS. Dusseldorp, E. Keuning, F. Janssen, WA. Noorthoorn, EO. (2013) Impact of the physical environment of psychiatric wards on the use of seclusion. British Journal of Psychiatry.
14 15 16
Van den Bos C, Koeven H van, Widdershoven TP. (2013) Nieuwsvoorziening bij dwangopneming: De norm ontbreekt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2013; 68(2): 50-54
17 18 19
Van den Bos L, Harmsen H, red. (2012)Slotrapportages GGZ instellingen, projectgelden terugdringen dwang en drang 2012. Amersfoort: GGZ Nederland.
20 21 22
Voorde FJJ ten, Schaaf PS van der, Klein AW, Aalst HJM van der, Keuning FM, Heumen SPM van (2013). Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluiting. Soesterberg: TNO.
23
127
1
Bijlagen
2 3 4
Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep en Adviesgroep Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang
5 6 7 8 9 10
Samenstelling Werkgroep Voorzitter: Lieuwe de Haan: Otto-Jan Bikker, Christien van der Hoeven, Irma de Hoop, Rutger Colin Kips, Jan de Moor, Niels Mulder, Anneriek Risseeuw, Elsa Stam, Astrid Vellinga, Rianne Vermeulen, Erin Wagenaar, Bas van Wel, Bert van der Werf.
11 12 13
Marieke van de Ven – tot september 2014 Yvonne van Gaal – tot oktober 2014
14 15 16 17 18 19 20
Samenstelling Adviesgroep C.J. Bavinck, Mw. J. Beernink, K. Bets, R. Beuk, Niels Bouwhuis, I. Elsakkers, A. Faber, I. Hoes-van der Meulen, A.J.K. Hondius, H. Kleijwegt, T. Kreuger, I. Lampe, U. Nabitz, E. Noorthoorn, W. Nugteren, P. Pierik, R. van de Sande, J. Selnick Marzullo, R. Smits, G. Uijterwaal-op ’t Roodt, P. Ulrich, Y. Vreeker, A.M. Wessels, psychiater, M. van de Ven, T.P. Widdershoven, G. Widdershoven, Y.Voskes, J. Legemaate, R. Zuijderhoudt.
21 22
128
1
Bijlage 2Uitgangsvragen
2 3
Topic 1: Kaders en epidemiologie
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Wat zijn de algemene kaders waarbinnen besluitvorming over de toepassing van dwang plaatsvindt? a. Toepassing van dwang heeft voor veel patiënten schadelijke bijwerkingen. b. De multidisciplinaire richtlijn moet zorgvuldig, veilig en humaan toepassen van dwang beschrijven. c. Juridisch kader (Wet BOPZ – Wet verplichte GGz). d. Ethisch kader (beroepsethiek van de verschillende disciplines). e. De drie algemene toetsingsprincipes, namelijk doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit (het nemen van een andere even veilige maatregel die minder ingrijpend is), bij het afwenden van gevaar. f. De veldnormen van de IGZ.
16 17
2.
Definiëring begrippen.
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3. Welke epidemiologische gegevens over dwangtoepassing in Nederland en internationaal zijn beschikbaar? • Hoe vaak komt dwangtoepassing in Nederland voor? • Is er een trend te zien in de afgelopen jaren naar meer of minder dwangtoepassing? • Welke soorten dwangtoepassing komen voor en wat is hun aandeel per patiëntengroep / diagnose groep? • Zijn er verschillen in dwangtoepassing in regio’s binnen Nederland? • Hoe vaak komt dwangtoepassing voor in het buitenland; is specificatie per dwangmaatregel mogelijk en hoe verhoudt dat zich tot de Nederlandse situatie?
28 29 30
Topic 2: preventie
31 32 33 34 35 36 37 38
4. Welke interventies zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen? Is er wetenschappelijke evidentie (of zijn er aanwijzingen) betreffende effectiviteit (en mate van acceptatie door patiënten) van interventies ter voorkoming van dwangmaatregelen? Bij interventies kan gedacht te worden aan bemoeizorg, rooming in, holding, stepped care werken, een-op-een- begeleiding, motivational interviewing, crisisplan, signaleringsplan en gastvrije zorg. Subvraag: welke (organisatorische) voorwaarden zijn effectief in het voorkomen van dwangmaatregelen?
39 40 41
5. Is er wetenschappelijke evidentie betreffende de zes strategieën ter preventie van dwang beschreven door Huckshorn (2005)?
42 43
Topic 3: Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie
44
129
1 2 3 4 5 6
6. Welke instrumenten voor risicotaxatie van gedrag van psychiatrische patiënten zijn beschikbaar? a. En welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek? b. Zijn er ook instrumenten beschikbaar op het gebied van risicotaxatie voor familie/naasten van psychiatrische patiënten?
7 8
De uitgangsvraag over wilsonbekwaamheid is komen te vallen onder topic 4, uitgangsvraag 7.
9 10
Topic 4: Besluitvorming
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
7. Zijn er instrumenten beschikbaar ter bepaling van de wils(on)bekwaamheid van een psychiatrische patiënt? En welke daarvan zijn valide en betrouwbaar volgens in Nederland of daarbuiten uitgevoerd onderzoek? Deze uitgangsvraag is afkomstig uit topic 3, onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie. De uitgangsvragen 8 t/m 14 worden niet in de gebruikelijke literatuursearches meegenomen omdat de werkgroep verwacht dat over deze vragen in de wetenschappelijke literatuur weinig tot geen evidentie valt te vinden. Deze vragen worden in 1e instantie voorgelegd aan experts in het veld en hen wordt gevraagd of zij geschikte literatuur kennen voor het beantwoorden van de vragen. Via de sneeuwbalmethode wordt op deze manier gezocht naar relevante inzichten en ervaringen. 8. Hoe worden de begrippen effectiviteit, doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit in de praktijk geoperationaliseerd? Welke informatie over de patiënt en diens behandeling is noodzakelijk en moet worden gedeeld? Zijn hierover protocollen bekend?
25 26 27
9. Zijn er protocollen waarin de onafhankelijkheid van de besluitvorming door Geneesheer Directeur (wvggz), psychiater en verpleegkundigen en second opinion zorgvuldig worden geregeld?
28 29 30
10. Zijn er studies bekend over het honoreren van wilsbekwaam verzet en geven van keuzevrijheid aan de patiënt bij het voorkomen dan wel verkorten van dwangmaatregelen?
31 32 33 34 35
11. Zijn er in de literatuur voorbeelden over het - tijdens het besluitvormingsproces- bieden van alternatieven aan de patiënt door de psychiater of verpleegkundige? En zijn er bepaalde alternatieven die veel voorkomen? En in hoeverre voorkomt het aanbieden van alternatieven het toepassen van dwangmaatregelen?
36 37 38 39
12. Zijn er studies in welke mate familie en naasten tijdens het besluitvormingsproces over dwang worden betrokken bij die besluitvorming? En in hoeverre voorkomt de betrokkenheid van familie en naasten het toepassen van dwangmaatregelen?
40 41 42 43
13. Bestaan er protocollen over het tussentijds beëindigen van dwang? 14. Welke beslisbomen / protocollen bestaan er rondom de besluitvorming van toepassing dwang?
44 45 130
1
Topic 5. Uitvoering (Dwangbehandeling, ontslag en evaluatie)
2 3 4 5 6
15. Wat zijn de gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie? Subvraag: de rol van randvoorwaarden op het zorgvuldig uitvoeren van dwangopname en dwangmaatregelen.
7 8 9
16. Is er wetenschappelijke evidentie voor een gunstig effect van onafhankelijke consultatie bij langer durende dwangmaatregelen?
10 11
17.
Wat zijn de effecten van het betrekken van familie en/of naasten bij dwangtoepassingen?
12 13 14
18. Wat zijn wetenschappelijk goede methodes van evaluatie van dwangtoepassingen op team niveau en op het niveau van de patiënt en naasten?
15 16 17
De uitgangsvraag ‘Zijn er effectieve interventies gericht op de beperking van de duur van dwangtoepassingen?’ is verplaatst naar uitgangsvraag 4 van Topic 2
18 19 20
Topic 6. Randvoorwaarden
21 22 23 24 25 26
Welke (organisatorische) voorwaarden zijn effectief in het voorkomen en/of beperken en/of zorgvuldig uitvoeren van dwangmaatregelen? Men denke hierbij aan aanwezigheid van voorzieningen, beleid op gebied van patiëntveiligheid, capaciteit van personeel, attitude van personeel ten aanzien van toepassen en reductie van dwangmaatregelen, leiderschapsstijl, deskundigheid van personeel, mate van samenwerking tussen ketenpartners.
27 28 29 30 31 32
Deze uitgangsvraag over randvoorwaarden is als subvraag bij de volgende topics opgenomen: • In uitgangsvraag 4 in topic 2 (Preventie, het deel over het voorkomen van dwangmaatregelen) • In uitgangsvraag 15 in topic 5 (Uitvoering, lege artis, dat wil zeggen zorgvuldig, volgens de regels, uitvoeren van dwangmaatregelen).
33 34
131
1 2
Bijlage 3 Tien aanbevelingen voor de hulpverlener voor omgaan met familie en naastbetrokkenen van patiënten (GGZ Eindhoven, 2009)
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Tien aanbevelingen aan de hulpverlening 1. Vraag informatie aan de familie en spreek met hen over de wijze van aanpak van de crisis en de gewenste bejegening van de cliënt. Nodig familie uit tot een familie-eigen inbreng. Een familie-eigen visie is iets anders dan het overnemen van de visie van de hulpverlening. 2. Informeer familieleden over de procedures bij (gedwongen) opname. Volg daarin de aanbevolen richtlijn. 3. Informeer naastbetrokkenen over de gang van zaken op de afdeling; laat hen de kamers zien en ook de separeer; houd een opnamegesprek samen of apart met naastbetrokkenen. 4. Voorkom separatie. Separatie is traumatisch voor de cliënt en voor de familie. 5. Ingeval een cliënt op dat moment het betrekken van familieleden afwijst, laat familieleden dan niet in de kou staan. Zij hebben recht op niet-cliëntgebonden, algemene informatie en ondersteuning voor zichzelf. 6. Neem het initiatief om vanaf het begin een samenwerkingsrelatie op te bouwen met naastbetrokkenen. In een goede samenwerkingsrelatie verwacht familie overleg bij dreiging van separatie en zeker wanneer separatie heeft plaatsgevonden. 7. Informeer familieleden over de psychiatrische stoornis van hun familielid en denk met hen mee hoe ermee om te gaan. 8. Toon respect voor cliënt en zijn familie en laat zien dat hun inbreng ertoe doet. 9. Betrek familieleden bij het opstellen van een signaleringsplan, noodplan en behandelplan. 10. Zoek als hulpverlener ook zelf steun want een separatie is dikwijls een uit de hand gelopen machtsconflict dat voorkomen kan worden.
28
132
1
Bijlage 4 Gevaar Beoordeling Checklist
2
Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.
3 4 5 6
Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rmbeoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof.dr. C.L. Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam,
[email protected] (Mulder e.a., 2006).
7 8 9 10 11
Algemene instructie • Geef de score die u het meest waarschijnlijk acht. • Wanneer iemand is opgenomen of in detentie verkeert: geef die score die van toepassing zou zijn wanneer iemand buiten de kliniek (of de gevangenis) zou verblijven.
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Algemene gegevens Datum: … Naam: … Geboortedatum: … Geslacht: Geboorteland patiënt: … Geboorteland vader: … Geboorteland moeder: … Psychotische stoornis Bipolaire stoornis Verslaving Andere As I-stoornis(sen) Namelijk: … Namelijk: …
0 man 0 vrouw
0 Ja 0 Ja 0 Ja 0 Ja
0 Nee 0 Nee 0 Nee 0 Nee
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Een van de hiervoor genoemde As I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee Borderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee Antisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee Narcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee Persoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 Nee Andere As II-stoornis 0 Ja 0 Nee Verstandelijke handicap 0 Ja 0 Nee Een van de hiervoor genoemde As II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee GAF-score symptomen … GAF-score handicap of belemmeringen … De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 Nee Er is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 Nee Er is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 Nee Is nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 Nee Heeft eerder IBS gehad 0 Ja 0 Nee Heeft eerder RM gehad 0 Ja 0 Nee 133
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Heeft eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 Nee Zit nu in de gevangenis 0 Ja 0 Nee Heeft recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 Nee Heeft een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee I Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen suïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heeft gehad over suïcide of ernstige automutilatie. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachten over suïcide of automutilatie heeft gehad, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een zelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten over suïcide of automutilatie heeft gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen om zichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging of ernstige automutilatie heeft uitgevoerd. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstige automutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heeft gehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstige automutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heeft gehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen Ja Nee Opmerkingen 1 Pleegt parasuïcide 1 0 … 2 Heeft suïcidale gedachten 1 0 … 3 Heeft concrete suïcidale plannen 1 0 … 4 Heeft voorbereidingen voor suïcide getroffen 1 0 … 5 Is niet bereid om non-suïcideafspraken te maken 1 0 … 6 Houdt zich niet aan non-suïcideafspraken 1 0 … 7 Vertoont automutilatie 1 0 … 8 Voelt zichzelf totaal waardeloos en wil dood 1 0 … 9 Heeft geen hoop op de toekomst en denkt beter dood te kunnen zijn 1 0 … 10 Anders, namelijk.: ... 1 0 … Totaalscore … …
38 39 40 41 42 43 44 45
II Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periode van maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijk adequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van 134
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
maatschappelijke ondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heeft doorgemaakt van dakloosheid, ernstige conflicten heeft gehad met instanties, buren en familie. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matige maatschappelijke problemen heeft, bijvoorbeeld schulden, problemen met justitie, conflicten met instanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf, eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstige maatschappelijke problemen heeft gehad, 1 4 bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en buren, familie of vrienden, en/of dreigende dakloosheid, maar die nog net in staat is om zichzelf, eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijk ten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en/of familie of vrienden, en dakloosheid, en die niet meer in staat is om zichzelf, ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat Ja Nee Opmerkingen 1 Dakloosheid 1 0 … 2 Dreigt huis kwijt te raken 1 0 … 3 Geeft veel geld uit 1 0 … 4 Heeft financiële problemen 1 0 … 5 Uitkering of salaris kwijt geraakt (of dreiging daarvan) 1 0 … 6 (Vrijwilligers)werk kwijt geraakt (of dreiging daarvan) 1 0 … 7 Verstoort relaties met anderen 1 0 … 8 Komt in aanraking met de politie 1 0 … 9 Moet voor de rechter komen 1 0 … 10 Anders, namelijk: … 1 0 … Totaalscore: … …
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
III Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periode van zelfverwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaal verzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van zelfverwaarlozing. Er kan bijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en in dezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heeft verwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze kleren te blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënische problemen heeft geleid. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstig verwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten
135
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
vervuilen, of slecht eten, en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heeft geleid. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeer ernstig heeft verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen of zijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heeft tot ernstige problemen geleid zoals vermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen Ja Nee Opmerkingen 1 Wast zichzelf niet 1 0 … 2 Eet niet 1 0 … 3 Eet vreemde zaken (bijvoorbeeld kattenvoer) 1 0 … 4 Drinkt niet 1 0 … 5 Drinkt vreemde zaken (bijvoorbeeld slaolie) 1 0 … 6 Is vermagerd 1 0 … 7 Laboratoriumafwijkingen, bijvoorbeeld te weinig kalium 1 0 … 8 Slaapt buiten 1 0 … 9 Slaapt buiten en kleedt zich onvoldoende tegen kou of regen 1 0 … 10 Verzorgt het haar niet 1 0 … 11 Heeft haarluis of kleerluis 1 0 … 12 Heeft schurft 1 0 … 13 Draagt vieze kleren 1 0 … 14 Ruikt vies 1 0 … 15 Verwaarloost huishouden 1 0 … 16 Huis is een rommel 1 0 … 17 Huis stinkt 1 0 … 18 Organisch afval in huis 1 0 … 19 Niet-organisch afval in huis 1 0 … 20 Anders, namelijk: … 1 0 … Totaalscore: … … 1
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
IV Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijk gedrag, ook niet in de afgelopen maand. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijk gedrag heeft vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van hinderlijk gedrag dat agressie van anderen opriep. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werd opgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heeft geleid. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstig hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld anderen heeft beledigd, of zich op straat vreemd heeft gedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heeft geleid.
136
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeer hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig te vallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot ernstige problemen heeft geleid. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen Ja Nee Opmerkingen 1 Beledigt anderen 1 0 … 2 Maakt aanderen aan het schrikken 1 0 … 3 Irriteert anderen 1 0 … 4 Zoekt steeds contact 1 0 … 5 Achtervolgt een ander 1 0 … 6 Veroorzaakt lawaai 1 0 … 7 Gedraagt zich seksueel ontremt 1 0 … 8 Vertoont zich naakt 1 0 … 9 Vertoont bizar gedrag 1 0 … 10 Anders, namelijk: … 1 0 … Totaalscore: … …
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
V Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiek agressief gedrag heeft vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heeft vertoond, en die voor zover bekend geen voorgeschiedenis heeft met agressieve gedragingen tegenover personen. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysieke of verbale agressiviteit heeft vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressieve gedragingen tegenover personen. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweest tegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen, maar niet zodanig dat er risico bestond voor fysieke agressie. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die fysiek agressief geweest is tegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbij geen gevaar bestond voor het optreden van significant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die fysiek agressief geweest is gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapen te gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van significant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood. Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen Ja Nee Opmerkingen 1 Bedreigt ander verbaal 1 0 … 2 Bedreigt ander fysiek 1 0 … 3 Is in bezit van wapen 1 0 … 4 Mishandelt ander verbaal 1 0 … 137
1 2 3 4 5 6 7 8
5 Mishandelt ander fysiek 6 Steekt anderen met een mes 7 Schiet op iemand met een vuurwapen 8 Misbruikt iemand seksueel 9 Dreigt iemand te vermoorden 10 Anders, namelijk: ... Totaalscore: 1 8
1 1 1 1 1 1 …
0 0 0 0 0 0 …
… … … … … …
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
VI Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdat mantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haar omgeving te belasten met zijn of haar psychiatrische ziekte, en waarbij dit tot matige problemen bij anderen heeft geleid. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputting of overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen voor anderen heeft geleid. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstig gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting of overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bij anderen heeft geleid.
31 32 33 34 35 36 37 38 39
Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander Ja 1 Put anderen uit 1 2 Vertoont aanstootgevend gedrag 1 3 Maakt anderen overstuur 1 4 Kwetst anderen 1 5 Anders, namelijk: … 1 Totaalscore: …
Nee 0 0 0 0 0
Opmerkingen … … … … … …
40 41 42 43 44 45
VII Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd. 138
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld het kortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon waarvoor men zorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heeft geleid. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld het verwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heeft geleid. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld door een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen heeft geleid.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen Ja Nee Opmerkingen 1 Let niet op ander 1 0 … 2 Geeft ander niet te eten 1 0 … 3 Geeft ander niet te drinken 1 0 … 4 Verzorgt ander niet 1 0 … 5 Anders, namelijk: … 1 0 … Totaalscore: … …
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
VIII Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen 0 Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. 1 Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. 2 Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door diefstal, of dreigen met vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heeft geleid. 3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaalde diefstal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbij dit tot ernstige problemen heeft geleid. 4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijk was voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in 139
1 2
brand te steken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit tot zeer ernstige problemen heeft geleid.
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
171 Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen Ja Nee 1 Beschadigt eigendom van een ander 1 0 2 Steelt eigendom van een ander 1 0 3 Steekt zaken in de brand 1 0 4 Laat gas branden 1 0 5 Laat kaarsen branden 1 0 6 Laat brandende sigaretten liggen 1 0 7 Ontregelt het verkeer 1 0 8 Ontregelt openbaar vervoer 1 0 9 Loop zomaar de straat op 1 0 10 Anders; namelijk: … 1 0 Totaalscore: …
Opmerkingen … … … … … … … … … …
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IX Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ) 0 Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heeft. 1 Weinig noodzakelijk. De stoornis hoeft direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet erg onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heeft weinig consequenties. 2 Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt wel onder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heeft matige consequenties. 3 Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onder zijn stoornis, en/of het niet behandelen heeft ernstige consequenties. 4 Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt zeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heeft onomkeerbare en zeer ernstige consequenties.
31 32
Manifestaties van noodzaak voor behandeling
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 Psychiatrische stoornis wordt onvoldoende behandeld 2 Eerdere behandeling van de huidige stoornis had effect 3 Er is effect van de behandeling te verwachten 4 De patiënt lijdt erg onder zijn stoornis 5 Niet behandelen heeft ernstige consequenties 6 Heeft onbehandelde psychose 7 Heeft onbehandelde depressie 8 Heeft onbehandelde manie 9 Heeft onbehandelde andere psychiatrische stoornis 10 Anders; namelijk: … Totaalscore: Eindbeoordeling 140
Ja 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 …
Nee 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Opmerkingen … … … … … … … … … … …
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Toelichting • In de kolom ‘ernst’ komen de scores te staan die gegeven zijn bij de diverse gevaarscriteria. • Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat ernaast staat. • Het ‘product’ is de uitkomst van de vermenigvuldiging van de ernstscore en het aantal manifestaties. Bijvoorbeeld bij criterium 1 (suïciderisico) heeft de beoordelaar ernstscore 3 gegeven (ernstig gevaarlijk) en heeft hij 3 manifestaties gescoord. Het product is dan 3 keer (3 keer 1) = 9. Of: bij criterium 7 is de ernst 2 en het aantal manifestaties 1. Het product is dan: 2 keer (1 keer 2) = 4. Zo tel je alles op en kom je tot een totaalscore. Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rm.
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Schema 1 Er is sprake van een psychiatrische stoornis: • Ja • Nee 2 Deze psychiatrische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar: • Ja • Nee 3 Dit gevaar betreft: Gevaar Ernst Manifestaties Product 1 Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen … *1 … 2 Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat … *1 … 3 Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen … /2 … 4 Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen … *1 … 5 Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen … *1 … 6 Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander … *1 … 7 Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen … *2 … 8 Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen … *1 … Totaal … 9 Noodzaak tot behandeling … *1 … Nieuw totaal …
35 36 37 38 39 40 41 42 43
* Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat. 4 U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is? • Ja • Nee 5 U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is? • Ja • Nee Zo nee, waarom niet: …
44 45 141
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Bijlage 5 Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid bijlage 9 WGBO-rapport deel 2 Van Wet naar Praktijk. Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming. Einderedactie JM Witmer en RP de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004. Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormen over de wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeld bij een comateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaalde stappen beargumenteerd achterwege laten. 1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staat zijn tot een redelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelt hogere eisen aan het vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren dan een relatief eenvoudige situatie. De aard van de situatie heeft echter niet alleen invloed op de mate waarin een bepaalde vaardigheid, zoals begripsvermogen, nodig is. De context heeft ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is. Zo kan de informatie niet complex zijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben. Wilsbekwaamheid zal dan vooral afhangen van het besef en de waardering van de informatie en minder van het begripsvermogen. Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheid hoger zijn bij het instemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering van behandelingen die levensreddend zijn of waarbij de risk-benefit ratio zeer gunstig is. Het gaat er dan niet om of de beslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goed genoeg is gezien de ernst van de situatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid - vooral in grensgevallen - altijd een resultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikking sterk gewaardeerd wordt dan zal de balans eerder doorslaan naar wilsbekwaamheid dan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van de patiënt. Het is daarom van groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van deze afweging transparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijk de beslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te laten toetsen. 2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid? • Weigering van een noodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies van de hulpverlener het ziekenhuis te willen verlaten en/of een abrupte verandering in het psychologisch functioneren. • Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende of belastende verrichtingen met een ongunstige risk-benefit ratio voor de patiënt. Vragen kunnen dan zijn: • Wat is de huidige medische conditie en de prognose? • Welke behandelbeslissing ligt voor? • Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan? • Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem, toezicht en dergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het advies van de hulpverlener. • Is er een wilsbeschikking aanwezig? 3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen. Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn: • Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van de patiënt noodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt? • Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing? Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie? • Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeit of complexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloog of verpleeghuisarts? • Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of arts voor verstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling te betrekken? De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulent 142
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
gedaan worden. De primaire behandelaar blijft verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomst en de uitvoering daarvan (zie ook stap 15). 4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid. • Geef uitleg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen. Zeg bijvoorbeeld: - Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheid belangrijk. Ik heb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ik weten of u wel goed hebt begrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ik weten of u goed over uw beslissing hebt kunnen nadenken. • Geef uitleg over de aard en het doel van de beoordeling. Zeg bijvoorbeeld: - Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijtje zetten: wat wij weten over uw ziekte en wat de voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten over wat er mogelijk is als u de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van die informatie vindt. Tenslotte wil ik weten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uw beslissing bent gekomen. 5.Verstrek adequaat informatie. • Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de opties voor onderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiek voordelen hebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekking door de hulpverlener die zich bezig houdt met de somatische problematiek. • Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, per onderwerp 1 tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent. (aard en doel van het onderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven) • Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen en eventuele cognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dat aansluit bij de belevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diens mogelijkheid tot zelfbeschikking. 6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid. Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria): • Het vermogen een keuze uit te drukken Vraag bijvoorbeeld: - Heeft u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of van mij) akkoord gaat? - Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is? Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview. Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeld bewusteloosheid, mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht. Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen te gebruiken zoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaal verzet van de patiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde of de patiënt daarmee een keuze of slechts ondervonden hinder uit. • Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/of de behandeling. Vraag bijvoorbeeld: - Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heeft) over de aard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling en over de gevolgen of risico’s? - Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heeft) over ander mogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling, of het nalaten daarvan, zal betekenen voor uw gezondheid? Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen van medicatie, verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicaps of de gevolgen van een hersentrauma. • Het beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie. Vraag bijvoorbeeld: - Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid? 143
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
- Gelooft u dat u onderzoek of behandeling nodig heeft? - Wat zal het effect daarvan zijn? - Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt? - Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heeft aangeraden? Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties en cognitieve stoornissen. • Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties. Vraag bijvoorbeeld: - Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)? - Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit? - Hoe heeft u die factoren tegen elkaar afgewogen? Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitieve functies die noodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties. 7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bij belangrijke beslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voor de beoordeling van wilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiek interfereert met bovengenoemde vaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoeken of een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijk is en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheid te verbeteren met psychofarmaca of andere interventies. Bij neuropsychiatrische cognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoek indicaties geven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepaste wijze van voorlichting. 8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnen relevante informatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners. Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen, moet met de huisarts overlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuis zijn opgenomen, zal een verpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijk gehandicapten zal dat mogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten) zijn. De hulpverlener moet wel het beroepsgeheim in acht nemen. 9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie over eventuele beperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeld het toezicht en de ondersteuning in de eigen leefsituatie na ontslag uit het ziekenhuis tegen advies. 10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaam moet worden beschouwd. Heeft de patiënt voldoende vaardigheid voor de aard en de reikwijdte van de aan de orde zijnde beslissing? 11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoe de beslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatie met de patiënt te exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder te bespreken. Mogelijk is er een beter moment voor het informed consent of is het nuttig een vertrouwenspersoon bij het gesprek te betrekken. 12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid en beoordeel de gebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorming uit te stellen. 13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek de benodigde informatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zich in zijn of haar afweging laat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp van deze of andere informanten, of met een beschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordiger ernstig nadeel voor de patiënt oplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelfstandig een beslissing nemen.
144
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig: - de noodzaak van het onderzoek en/of de behandeling, - de kans op succes, - het gevaar en de belasting, - de indicatiestelling volgens de regels der kunst en - de somatische, psychische en sociale gevolgen van het wel of niet onder dwang behandelen. Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek of behandeling in de verwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bij verzet als het gaat om ingrijpende beslissingen altijd met een collega. Consulteer altijd een psychiater als het gaat om psychiatrische co-morbiditeit. 15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandeling nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantie van de besluitvorming en de helderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig om de wilsbekwaamheid los te beoordelen van de ernst en de gevolgen van de beslissing. Zo kan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnen de ene context tot het oordeel leiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert, terwijl de omstandigheden en de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot het oordeel kunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwame patiënt wel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel - eventueel onder verzet - of niet te behandelen, heeft de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid en bevoegdheid die niet overgedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie. 16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en de behandeling betrekken. 17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van een structurele vertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schriftelijk een persoonlijk gemachtigde heeft aangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekere voordelen kan hebben), en de partner of andere in de WGBO genoemde familieleden niet als (vaste) vertegenwoordiger optreden, rest de mogelijkheid om de rechter te verzoeken een curator of een mentor te benoemen. 18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid en de overwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast te leggen. Gebruikte literatuur A.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatieve psychiatrie in de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129. T. Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilities of Patients to Consent to Psychiatric and Medical treatments’, Law and Human Behavior, vol. 19, no. 2, pp. 149-174.
145
1 2
Bijlage 6 Amsterdamse Vignet Methode
3
Nog toevoegen
146
1
Bijlage 7 MacCAT-T Nederlandse versie
2
Nog toevoegen
147
1
Bijlage 8 Kernwaarden intensieve zorg en bouwkundige aspecten.
2 3 4
Overgenomen uit: FJJ ten Voorde, PS van der Schaaf et al., TNO rapport: Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluiting. April 2013; blz 12.
5
Kernwaarden intensieve zorg
Bouwkundige / ruimtelijke vertaling
Zorg op maat / individuele begeleiding
• individuele ruimte patiënt (eigen kamer en badkamer/sanitair; klein appartement); evt. ook op te schalen naar hoger veiligheidsniveau (stripbaar, dan wel te reduceren tot een kleinere eenheid) • keuze in dagbesteding (incl. ruimten/zones voor sociale interactie met voldoende variatie) • faciliteiten die basale dagelijkse activiteiten ondersteunen (en de activering, regie en zelfstandigheid van de patiënt stimuleren) • flexibiliteit in ruimtegebruik: opschaling is mogelijk voor één-op-één begeleiding, flexibel veiligheidsniveau en toezicht) en multifunctioneel gebruik van ruimten.
Gastvrije sfeer
• prettige, vriendelijke, overzichtelijke en gastvrije inrichting (=natuurlijke materialen, warme kleuren, indirecte verlichting, nietinstitutioneel, normaliserend)
Zeggenschap / eigen regie
• door patiënt afsluitbare eigen kamer • regelbaarheid van verlichting, temperatuur, ventilatie, communicatie en media faciliteiten
Veiligheid en crisisbestendigheid
• diverse veiligheidsniveaus (o.a. zonering van afdeling en eventueel een EBK) • techniek (zone beveiliging, elektrische sleutels/pasjes (met meer/minder toegankelijke zones voor patiënten)) • overzichtelijke en ruime semi-publieke zones (inclusief gangen) • slagvaste afwerking van materialen en interieur (onopvallend en niet ten koste van sfeer)
Betrokkenheid naasten
• rooming-in en andere faciliteiten voor familie en naasten
Contact behouden Face to Face
• ruimte bevordert c.q. faciliteert het contact • geen verpleegposten, fysieke scheiding kantoor en afdeling
Preventie van escalatie
• voldoende ruimte ter voorkoming van ‘crowding’ (bijvoorbeeld geen smalle lange gangen, ruim algemeen verblijfsgebied) • transparante, lichte structuur (daglicht, uitzicht en doorkijkjes) • alternatieve ruimten en/of zones voor stressreductie en/of interventie, zoals een comfortroom of -zone
Dagactiviteiten
• diverse ruimten binnen en buiten
Samenwerking
• voldoende ruimte voor multidisciplinair overleg
6
148
