Cievne prístupy pre mimotelovú eliminačnú liečbu
MUDr. Ján Boldizsár Vyhne - 3.máj 2012
História - Použitím 1. dialyzačného prístroja – Kolf 1944, vznikla
-
aj potreba možnosti opakovaného cievneho napojenia s dostatočným krvným prietokom na dialyzačný prístroj. r. 1960 vonkajší a-v shunt, Quinton, Scribner a spol. r. 1966 endogénny a-v shunt, Cimino a Brescia r. 1973 použitá umelá cievna náhrada ePTFE protéza r. 1984 – tubulizovaný permanentný katéter s manžetou – perm-kath r. 1994 – špeciálny model ePTFE – určený pre dialýzy V nasled. rokoch rôzne typy katétrov – dvojcestné, 3luminálne, s dakrónovou zátkou, postriebrené....
V nasled. rokoch rôzne typy katétrov – dvojcestné, 3-luminálne, s dakrónovou zátkou, intraluminárne postriebrené.... • Taktiež boli a sú vyrábané rôzne dialyzačné ihly – pre jednotlivé technické možnosti dialyzačnej liečby, pri rôznych cievnych komplikáciách: • a to jedno-vpichová (S-N) jedno – lúmenovou ihlou • jedno-vpichová (kontinuálna) dvoj-lúmenová ihla Obidve metódy majú svoje osobité použitie, dvojlúmenová pre cenovú náročnosť a nízku efektivitu sa postupne „vytráca“ - Metóda gombíkovej dierky – snaha o zachovanie funkčnosti a-v fistuly
Rozdelenie cievnych prístupov podľa naliehavosti stavu pacienta: A) Akútne - implantácia dočasných dvojcestných dialyzačných katétrov - miesta aplikácie: v. jugul. Interna v. subclavia v. femoralis v. iliaca – pri komplikáciách, vyčerpaní cievnych prístupov B) Chronické stavy z nefrologickej ambulancie – AVF, prípadne permanentné katétre pri nemožnosti vytvorenia AVF.
Požiadavky na cievny prístup • • • •
Najdlhšia možná životnosť Možnosť opakovaných kanylácií Nízky výskyt komplikácií Dosiahnutie dostatočného krvného prietoku – minimálne 300ml/min pri minimálnej recirkulácii
Kedy vytvoriť cievny prístup • U pacienta s CHOCH v IV. štádiu, podľa K/DOQI • eventuálne zhruba 1 rok pred zahájením pravidelnej dialyzačnej liečby, aby prišlo k dostatočnému „vyzretiu“ shuntu a dostatočnej arterializácii vény, teda zhrubnutiu cievnej steny. • To by bol ideálny stav – realita je iná – jednak rýchla progresia choroby, pacienti z ulice, ostatné komorbidity
Vyšetrenie pacienta pred cievnym prístupom Fyzikálne – charakter periférnych pulzov - Allanov test - bilat. kontrola TK - oedémy - známky kardiálnej dekompenzácie - palpácia vén a venózne mapovanie za pomoci turniketu - predch. OP výkony na HK Pomocné vyš.: - Dopplerovské vyšetrenie ciev - arterio – flebografické vyš. - CT, MR- angiografické vyš.
Cievny prístup Dilatovaná véna
Dočasný dvojcestný katéter Jugulárna žila (v. jugul. Interna)
Spojenie žily a tepny Uzatvorený dolný
aorta
koniec žily
- Používa sa niekoľko rokov - Potrebná je operácia - Čakanie niekoľko týždňov na vyzretie - ideálna pre dlhodobé používanie
-použitie iba niekoľko týždňov - ľahká inzercia - okamžité použitie - idealny pre akútnu liečbu
Najčastejšie arterio-venózne spojky pre účely MEL Distálna A-V fistula R-C a.radialis - v. cefalica Proximálna A-V fistula R-C Kubitálna A-V fistula a. brachialis – žila Brachiobazilická A-V fistula – basilicu treba transponovať do podkožia Niektoré pracoviská – v. saph. magna – veľká bolestivosť Autológny štep, prípadne štep od darcu – a.basilica – v.cefalica Umelé cievne náhrady – GORE-tex, Diastat
Stratégia 1. A-VF RC na zápästí na nedominantnej HK podľa Brescia - Cimino - na 1. mieste 2. A-VF RC proximálna 3. A-VF RC na zápästí kontralaterálna 4. A-VF RC proximálna kontralaterálna 5. Kubitálna A-VF (brachio-cefalická) podľa Gracza 6. Brachio-bazilická s transponovanou v. basilica 7. A-V slučka s autológnou v. saph. magna 8. A-V syntetický štep 9. Perm-kath
Pooperačná a následná starostlivosť o A-VF z pohľadu nefrológa - Zabezpečiť dostatočnú a správnu hydratáciu, prevencia hypovolémie a hypotenzie - a prevencia pomliaždenia fistuly - nemerať na končatine s fistulou TK - fistulová končatina – iba pre dialyzačné účely - edukácia pacienta o správnom tréningu končatiny, taktiež vylúčiť spánok na fistulovej HK - monitorovanie funkcie fistuly
Komplikácie cievnych prístupov
- Stenóza -
Trombóza Krvácanie Infekcia Aneuryzma Ischémia končatiny Kardiálna dekompenzácia Venózna hypertenzia Iné komplikácie
Stenóza – sonografia, fistulografia Trombóza – diagnostika -//Th: chirurgická intervencia trombektómia + event.PTA výtokovej stenózy trombektomia + event. patch plastika resp. jump grafting našitie novej AVF Krvácanie - Príčiny: - včasné – porucha hemokoagulácie, ev.technická chyba - neskoré – aneuryzma, nesprávna technika kanylácie, prejav infekcie ,hyperfunkcie Terapia: chirurgická, ev. medikamentózna
Infekcia: – dodržiavanie prísnej osobnej hygieny - aseptická technika kanylácie, masky - ATB profylaxia pri inzercii prostetických štepov Liečba – ATB 6 týždňov, ako pri endokarditíde - chirurgická – syntetický graft, septikémia Aneuryzma: záleží od veľkosti – Th: resekcia, riziko ruptúry Ischémia ruky: Predispozícia – cievne anomálie, DM, AS zmeny Th: medikamentózna chirurgická – zrušenie AVF - banding AVF - OP podľa Schantzera
Kardiálna dekompenzácia Predispozícia – ICHS, KMP - Ak prietok fistulou predstavuje 20-50% minútového objemu srdca, objavujú sa klinické príznaky srdcovej nedostatočnosti - Liečba spočíva v znížení prietoku krvi cievnou spojkou, a tým zmenšení záťaže KVS - plikácia, banding, - zmena spojky A – V na arterio-arteriálnu - v krajnom prípade zrušenie AVF
Venózna hypertenzia – veľmi závažný problém 1. Centrálna venózna stenóza – perkutánna transluminálna angioplastika + stent 2. Centrálna venózna obštrukcia -
trombolýza antikoagulačná Th bypass
3. Anastomóza „side to side“ zmena na „end to side“
Akými prostriedkami sledujeme funkciu AVF ? Fyzikálne vyšetrenie erytém = zápal zmena víru na pulz zmena tónu šelestu u graftu zníženie prietoku krvi opuch + predĺžené krvácanie vpichov svedčia pre zmeny prietoku a možnú stenózu AVF
Ďalej posudzujeme kvalitu cievneho prístupu meraním recirkulácie. 1.
Pomocou stanovenia urey v určitom časovom intervale po zahájení HD podľa určeného vzorca
2.
Pomocou dilučných metód: - transonická dilúcia - termodilúcia - optodilúcia
Najpresnejším ukazovateľom funkcie cievneho shuntu je meranie prietoku krvi. Metódy: Doppler ultrasonická dilúcia (Transonic system) optodilúcia ( CRITLINE IV) termodilúcia (OCM modul) transkutánna optodilúcia
Rizikové skupiny pacientov: 1. 2. 3.
4.
DM – AS tepien, zvýšené riziko infekcie Vyšší vek – celková AS, kardiálny nález – zlyhávanie srdca, atrofia podkožia Iné závažné ochorenia: nefrotický syndróm dyslipoproteinémia systémové choroby Hyperkoagulačné stavy – vrodené - získané (pokles AT III)
Prečo je potrebný dobrý cievny prístup? 1.
Cievny prístup výrazne ovplyvňuje: kvalitu života morbiditu mortalitu
2.
Komplikácie vedú k hospitalizácii zvyšujú náklady na liečbu dialyzovaného pacienta
Charakteristika a požiadavka ideálneho cievneho prístupu: Zabezpečuje dostatočný prietok krvi počas neobmedzenej doby tak, aby pri každom napojení na prístroj, mohla byť vykonaná adekvátna dialýza, HDF, niektorá kontinuálna metóda, hemoperfúzia, plazmaferéza, či iná mimotelová eliminačná liečba . Druhou požiadavkou je, aby cievny prístup nepôsobil mutilujúco, či rušivo na pacienta a jeho okolie.
Ďakujem Vám za pozornosť
