Město Česká Lípa Žádost o finanční příspěvek na sport na rok 2014 Název sportovní organizace :
Adresa sídla dle registrace : Statutární zástupce (jméno, funkce, adresa) : Číslo bankovního účtu : Kontakt : telefon IČ : Plátce DPH : ANO – NE (nehodící se škrtněte)
e-mail : Ev. číslo registrace :
Registrovaní sportovci do 18 let – výkonnostní sport 2004
Počet registrovaných sportovců dle ročníku narození 2003– 2000
1999 – 1996
Počet registrovaných sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková
kategorie a) druh sportu, počet členů
Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) druh sportu, počet členů druh sportu, počet členů
kategorie d) hokej, počet členů
Sportovci do 18 let – zájmová činnost 2004 a mladší
Počet sportovců dle ročníku narození 2003 – 2000
1999 – 1996
Počet sportovců dle výkonnostní kategorie výkonnost krajská výkonnost republiková
kategorie a) druh sportu, počet členů
Počet sportovců dle druhu sportu kategorie b) kategorie c) druh sportu, počet členů druh sportu, počet členů
Výše členského příspěvku za rok/1 sportovce :
kategorie d) hokej, počet členů
Prokazatelné náklady organizace za rok 2013 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování
částka v Kč
odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje
celkem Prokazatelné příjmy organizace za rok 2013 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace, granty města Česká Lípa dotace, granty z jiných zdrojů dary
celkem Předpokládané náklady organizace na rok 2014 (v členění dle jednotlivých položek) (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka dopravné a cestovné v rámci sportovní činnosti žadatele nájemné prostor včetně služeb a energií registrace v soutěžích, startovné rozhodčí (porotce) sportovní vybavení ubytování odměny trenérů údržba sportovních areálů a zařízení v majetku žadatele propagace materiální výdaje
celkem
částka v Kč
částka v Kč
Předpokládané příjmy organizace na rok 2014 (plátce DPH uvádí částky bez DPH) položka členské příspěvky příjmy ze vstupného z akcí pořádaných žadatelem dotace, granty města Česká Lípa dotace, granty z jiných zdrojů dary
částka v Kč
celkem Povinné přílohy k žádosti ( kopie): listiny osvědčující právní statut žadatele (fyzické osoby – živnostenské oprávnění, právnické osoby – registrace, přidělení IČ, stanovy, popř. zřizovací listiny, či zakládací listiny,) doklad o jmenování ( volbě) zástupce oprávněného jednat jménem žadatele smlouva o zřízení účtu žadatele Žadatel, který výše uvedené přílohy předložil poskytovateli v předchozích žádostech, tyto předkládá pouze při změně. V případě, že nedošlo k žádné změně, uvede pouze skutečnost, že již byly povinné přílohy předloženy a jsou stále platné, tj. že nenastaly žádné rozhodné změny. Přílohy již předloženy – nepředloženy, změny nastaly – nenastaly ( nehodící škrtněte) prohlášení o tom, zda žadatel podal, či bude v letošním roce podávat žádost z jiných grantových programů Města Česká Lípa (v kladném případě včetně uvedení výše požadavku) Informace k vícezdrojovému financování (dle čl. III. odst. 4) zásad pro poskytování finančního příspěvku na podporu sport pro rok 2014) Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v žádosti odpovídají skutečnosti a dále, že žadatel nemá : - žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči městu Česká Lípa ani vůči organizacím, u kterých je město Česká Lípa zřizovatelem či zakladatelem - daňový nedoplatek u správce daně příslušného pro správu jeho daně z příjmu (za daňový nedoplatek se nepovažuje částka daňového nedoplatku, který byl rozhodnutím správce daně posečkán nebo byla povolena jeho úhrada ve splátkách) - nedluží pojistné na sociální zabezpečení, příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a veřejné zdravotní pojištění Akceptuji podmínky poskytnutí příspěvku v souladu se Zásadami pro poskytování finančního příspěvku na podporu sportu pro rok 2014. SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
s tím, aby bylo ve všech veřejně přístupných materiálech města uvedeno, zda žadatel je nebo není dlužníkem města, a to včetně identifikačních údajů (označte jednu z možností). v ……………………………..
dne: ………………………
jméno a příjmení žadatele, či stat. zástupce :
podpis:
…………………………………………………..
……………………………..
Příloha k žádosti o poskytnutí sportovního grantu v kategorii „Podpora sportovních organizací vykazující v členské základně sportovce do 18 let“
Čestné prohlášení Společnost (sdružení, organizace) ………………………………………………………………………………………………….. IČ ………………………………………………………………………………………………….. Sídlem …………………………………………………………………………………………………..
čestně prohlašuje, že v roce 2014 bude působit nejvýše v následujících sportovních soutěžích: Druh sportu: …………………………………………………………………………………. Výše soutěže: ……………………………………………………………………………….. Pořadí soutěže v ČR: ………………………………………………………………………. Zároveň prohlašuje, že v případě postupu do vyšší sportovní soutěže oznámí tuto skutečnost neprodleně poskytovateli finančního příspěvku.
V ………………………..…. dne : …………………………… Jméno a příjmení : statutární ho zástupce
………………………………
Podpis :
………………………………..
Čestné prohlášení bude využito jako podklad pro posouzení poskytovatelem finanční podpory, zda určité opatření představuje poskytnutí veřejné podpory dle ustanovení čl. 107 odst. 1 Smlouvy o fungování EU.
