Verpleeghuis- woon- en thuiszorg
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
Dit document mag vrijelijk worden vermenigvuldigd en verspreid mits steeds de Werkgroep Infectiepreventie als auteur wordt vermeld. Vergewis u er van dat u de meest recente versie van dit document hebt. Raadpleeg hiervoor www.wip.nl. De Werkgroep Infectiepreventie acht zich na het verschijnen van een nieuwe versie van een richtlijn niet meer verantwoordelijk voor verouderde versies.
Werkgroep Infectie Preventie Januari 2004
Inhoudsopgave Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Cliënt bekend met MRSA . . . . . . . . . . 2 Cliënt met mogelijk MRSA. . . . . . . . . . 3 Cliënt bij wie onverwacht MRSA wordt gevonden 3.1 Onderzoek naar (mogelijke) verspreiding . . . 3.2 Bacteriologisch onderzoek . . . . . . . . . 4 Behandeling van het MRSA-dragerschap . . . . Bijlage A Literatuur . . . . . . . . . . . . .
2
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
3 3 4 4 4 5 5 7
30-3-2004
Inleiding Het beleid in Nederland is er op gericht te voorkomen dat meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) endemisch wordt in zorginstellingen. Tot op heden is dat beleid succesvol. Het vereist wel de medewerking van alle instellingen. Goede samenwerking van verpleeghuizen, woonzorgcentra, thuiszorg en ziekenhuizen is noodzakelijk met betrekking tot uitwisseling van informatie over MRSA bij cliënten. In de thuiszorg zijn geen bijzondere maatregelen nodig als een cliënt met MRSA is gekoloniseerd.
1 ☞
Cliënt bekend met MRSA De cliënt ligt (en wordt verzorgd) op een eenpersoonskamer. De cliënt mag wel, buiten de kamer, aan sociale activiteiten deelnemen. In het verpleeghuis kunnen meerdere cliënten met MRSA bij elkaar op een meerpersoonskamer, in cohortverpleging, worden verzorgd. In het woonzorgcentrum is dit niet van toepassing, omdat men een eigen kamer heeft.
☞
Tijdens de verzorging worden door de verzorgenden beschermende kleding, handschoenen, een mondneusmasker en hoofdbedekking gedragen. Het dragen van een mondneusmasker is van groot belang, omdat met name de neus een plaats is waar veel stafylokokken koloniseren. Wanneer de neus van de verzorgende tijdens de verzorging van een cliënt met MRSA niet wordt beschermd, kan deze gemakkelijker besmet worden.
☞
In de kamer bevindt zich nooit meer dan een dagvoorraad verplegingsen verzorgingsartikelen.
☞
De kamer waarin de cliënt verblijft en wordt verzorgd, moet dagelijks worden gereinigd. Dit geldt vooral voor het sanitair.
•
Indien controlekweken negatief blijven, kunnen de extra voorzorgsmaatregelen worden opgeheven. Wanneer echter veranderingen in de toestand van de cliënt optreden, bijvoorbeeld door toediening van antibiotica of verslechtering van het ziektebeloop, is er grote kans dat de MRSA weer terugkeert. In dergelijke situaties wordt geadviseerd opnieuw kweken af te nemen.
30-3-2004
•
Behandeling van dragerschap is niet zinvol wanneer ook een wond met MRSA aanwezig is.
☞
De cliënt dient door de behandelend arts te worden geïnformeerd over de reden van de extra maatregelen die genomen moeten worden.
☞
Als de kweken negatief zijn of als de cliënt zonder eigen kamer na het opheffen van de MRSA-maatregelen uit diens tijdelijke kamer is vertrokken, dient de hele kamer, en ook het meubilair, na reiniging te worden gedesinfecteerd met chloor 250 ppm.
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
3
De gordijnen worden, evenals het beddengoed, verwijderd om in de wasmachine te worden gewassen.
2 ☞
Cliënt met mogelijk MRSA De cliënt met mogelijk MRSA wordt verzorgd als cliënt bekend met MRSA.
De cliënt die korter dan 2 maanden geleden in een buitenlandse gezondheidszorginstelling werd verpleegd, of in een Nederlandse gezondheidszorginstelling waar MRSA voorkomt en bij wie geen onderzoek naar MRSA is gedaan, wordt op het moment van opname in het verpleeghuis of het woonzorgcentrum beschouwd als iemand die mogelijk besmet is met MRSA. Ook de cliënt die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis, verpleeghuis of woonzorgcentrum werd verpleegd en één van de volgende risicofactoren voor MRSA-kolonisatie heeft, wordt als mogelijke MRSA-cliënt behandeld. Het betreft de risicofactoren: -
het hebben ondergaan van operatie;
-
het hebben van een katheter;
-
intubatie
-
het hebben van open wonden of mogelijke infectiebronnen zoals abcessen of furunkels.
☞
Bij een "mogelijke MRSA-cliënt" worden inventarisatiekweken afgenomen. Zie "Bacteriologisch onderzoek" . Bij een negatieve uitslag van de kweken worden er geen verdere maatregelen genomen. Bij een positieve uitslag wordt de cliënt verder verzorgd als cliënt bekend met MRSA.
3
Cliënt bij wie onverwacht MRSA wordt gevonden
☞
De cliënt bij wie tijdens het verblijf in het verpleeghuis of woonzorgcentrum onverwacht MRSA wordt gevonden wordt verder verzorgd als cliënt bekend met MRSA.
☞
Bij een "onverwachte MRSA-cliënt" dient een onderzoek naar verspreiding van MRSA in het verpleeghuis of woonzorgcentrum plaats te vinden. Zie Onderzoek naar (mogelijke) verspreiding.
3.1 Onderzoek naar (mogelijke) verspreiding ☞
4
Van de (mogelijke) verspreiding van MRSA wordt melding gemaakt aan de GGD.
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
30-3-2004
De opzet van het onderzoek is afhankelijk van de omstandigheden. In het algemeen wordt het principe van een "ringonderzoek" gevolgd. Dat wil zeggen dat eerst de directe contacten worden onderzocht. Wanneer de afgenomen inventarisatiekweken negatief zijn, wordt het onderzoek beëindigd. Wanneer een afgenomen kweek positief blijkt te zijn, wordt het onderzoek uitgebreid naar andere contacten.
3.2 Bacteriologisch onderzoek Bacteriologisch onderzoek wordt gedaan: a.
om de kolonisatie met MRSA bij cliënten of personeelsleden op te sporen (inventarisatiekweek);
b.
om het effect van behandeling van MRSA-dragerschap na te gaan (controlekweken).
Inventarisatiekweken ☞ Bij personeel worden eenmaal een neuskweek en een keelkweek afgenomen. ☞
Bij cliënten worden kweken afgenomen van neus, perineum, keel, feces (eventueel rectumwat), sputum (indien opgegeven), urine (zeker bij de aanwezigheid van een blaaskatheter), huidlaesies en wonden. Om de opbrengst van de kweken te verhogen, worden alle kweken tweemaal binnen 24 uur, het liefst door verschillende personen, afgenomen. Bij cliënten met uitgebreide wonden moet extra aandacht besteed worden aan het volledig uitstrijken van alle wonden. Voordat een cliënt als niet besmet met MRSA beoordeeld mag worden, moeten alle wonden lege artis uitgestreken zijn. Dit geldt ook voor wonden die verbonden of afgedekt zijn en ook voor met antimicrobiële middelen behandelde wonden!
Controlekweken ☞ Controlekweken worden afgenomen van de reeds bekende plaatsen waar de cliënt of het personeelslid is gekoloniseerd.
4
Behandeling van het MRSAdragerschap
Behandeling van dragerschap is niet zinvol wanneer niet ook de aandoeningen die het dragerschap in stand houden, worden behandeld. Dragerschap wordt in stand gehouden door huidafwijkingen als eczeem en psoriasis, door wonden, katheters, en dergelijke. De behandeling van het dragerschap duurt vijf dagen en bestaat uit:
30-3-2004
a.
dagelijks douchen met povidonjodium shampoo of chloorhexidine 4% vloeibare zeep, waarbij ook het haar moet worden gewassen
b.
driemaal daags applicatie van mupirocine neuszalf in het vestibulum nasi
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
5
c.
dagelijks verschonen van kleding en beddengoed
Het resultaat van de behandeling wordt nagegaan met controlekweken. In totaal worden drie controlekweken ingezet, de eerste controlekweek een week na beëindiging van de dragerschapsbehandeling. Wanneer het resultaat van de eerste kweek negatief is, kunnen de extra voorzorgsmaatregelen worden opgeheven. Een definitieve uitspraak over het slagen van de dragerschapsbehandeling is pas te doen op grond van de drie controlekweken. Dit heeft onder andere te maken met de langdurige nawerking van mupirocine. ☞
Gekoloniseerde medewerkers worden op dezelfde wijze behandeld als gekoloniseerde cliënten zonder infecties, dat wil zeggen huid- en haardesinfectie en neusdesinfectie met mupirocine neuszalf. Bij voorkeur blijft een gekoloniseerde medewerker thuis totdat controlekweken negatief zijn gebleken. In de praktijk zal dit veelal niet mogelijk zijn omdat zo snel personeeltekorten kunnen ontstaan. Een alternatieve mogelijkheid is om onderscheid te maken tussen personen waarbij een hoge kans bestaat dat ze MRSA verspreiden, zoals personen met eczeem en personen waarbij deze kans klein is. In het eerstgenoemde geval wordt geadviseerd een werkverbod op te leggen totdat de kweken negatief zijn gebleken. In het tweede geval kan overwogen worden een werkverbod op te leggen tot 2 dagen na start van de behandeling. Hierna worden controlekweken afgenomen en wordt het werk hervat zonder dat gewacht wordt op de uitslag van de kweek. Een dergelijke procedure is mogelijk omdat mupirocine in meer dan 90% van de gevallen bij gezonde personen, binnen 48 uur effectief is gebleken [13].Vanzelfsprekend wordt de behandeling wel afgemaakt en worden controlekweken afgenomen.
6
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
30-3-2004
Bijlage A Literatuur
30-3-2004
1.
Hill, R.L.R. and M.W. Casewell, Reduction in the colonization of central venous cannulae by mupirocin. J Hosp Infect, 1991. 19: p. 47-57.
2.
Doebbeling, B.N., D.L. Breneman, and H.C. Neu, Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers; analysis of six clinical trials with calcium muporicine ointment. Clin Infect Dis, 1993. 17: p. 466-74.
3.
Casewell, M.W. and R.L.R. Hill, Minimal dose requirements for nasal muporicin and its role in the control of epidemic MRSA. J Hosp Infect, 1991. 19 (suppl. B)(3): p. 5-40.
MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum
7
