Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň J.Šlechtová, I. Korelusová Hematologický úsek ÚKBH FN a LF v Plzni
Sekundární prevence art.trombózy v kardiologii, neurologii i chirurgii vyžaduje celou řadu preventivních opatření:
Změna životního stylu
Zdroj 3
Zdroj 1
Zdroj 2
Farmakologická korekce hypertenze
Úprava hyper- či dyslipidémie
Zdroj 4
Kompenzace DM
Protidestičková léčba (mono-, kombinovaná terapie)
Zdroj 5
• Trombocyty hrají společně s postiženým endotelem při vzniku arteriální trombózy jednu ze stěžejních rolí
• Něco teorie ……..
Vznik arteriálního trombu
Z klasické Wirchovovy trias se uplatňují pouze 2 patol. faktory:
• Dysfunkce endotelu
Ze shluklých trombo a leu vzniká bílý trombus. Propojení jednotlivých částic zajišťují bílk. ligandy Fbg, vWF, fibronektin, vitronektin…
Leukocyty
Fbg, vWF
Bílý trombus
Trombocyty
Bílý trombus - 1
• Chybí erytrocyty, protože ty jsou tlakem proudící tepenné krve z místa tvořícího se trombu vymývány Krevní proud s sebou odnáší nejen erytrocyty, ale i aktivované plazmatické koagulační faktory. K uplatnění koagulačních faktorů dojde až druhotně: o obturace tepenného lumen destičkovým trombem, při níž se krevní proud zpomalí a krev víří (shear stress) nebo o při krvácení dovnitř prasklého aterosklerotického plátu
Bílý trombus - 2
Hovoříme-li o destičkách, nesmíme zapomenout na
endotel (největší endokrinní orgán) Vasodilataci
Uvolňuje působky způsobující
Vasokonstrikci
Role endotelu
• Prostacyklin • Oxid dusnatý NO • EDHF (endotel. hyperpolarizační faktor)
• • • •
Endotelin - 1 Angiotenzin II Tromboxan TXA2 Destičky aktivující faktor PAF
• Chronická zátěž osmotickými, metabolickými či zánětlivými stresy může vést k postupnému vyčerpání a dysfunkci endotelu • Vyčerpání endotelu je spojeno s vazivovou přestavbou cévní stěny, s tvorbou sklerotických plátů nebo se zvýšenou angiogenezí • Za fyziologických podmínek endotel NENÍ v přímém kontaktu s proudící krví • Endotel je na svém povrchu kryt ochrannou vrstvou jím vylučovaných glykosaminoglykanů a sialomukoproteinů (glykokalyx) s antitrombotickými vlastnostmi. Glykokalyx odpuzuje krevní elementy (tedy i trombocyty) a chrání endotel před zánětlivými cytokiny (IL-1, IL-6, IL8…) a před trombinem
Narušení cévní stěny
Trombocyty se navzájem spojí bivalentními proteiny (fibrinogen, vWF, vitronektin…)
Agregace trombocytů. Vytvoří se bílý trombus (primární hemostatická zátka)
V subendoteliálním prostoru se obnaží kolagenní vlákna
Aktivace trombocytů
Adheze trombocytů (GP Ia/IIa/IIb a GP Ib/IX/V)
Navodí kaskádu biochemických a metabolických procesů
Ze zásobních granulí se uvolní ADP a TXA2 (degranulace),, trombocyty změní tvar (flip-flop fenomén), obnaží se vazebná místa pro GP IIb/IIIa
adheze
degranulace
aktivace
agregace
Remedia 22-2-2012 – Protidestičková léčba – kde jsme a co můžeme očekávat ? Bultas, Karetová
Trombocyty • Možnosti vyšetřování destičkových funkcí
- krvácivost (Simplate, Ivy) - agregace - (PFA-100, Verify Now, monoklonální protilátky…)
Agregace trombocytů • Kdy vyšetřujeme ? 1.) při terapii protidestičkovými léky
(ireverzibilně působící ASA, ireverzibilní blokátory ADP klopidogrel, tiklopidin, prasugrel – Efient Eli Lilly, event. reverzibilní blokátor tikagrelol - Brilique, Possia AstraZeneca nebo při podávání blokátorů GP receptorů IIb/IIIa)
2.) při podezření na vrozenou porušenou funkci trombocytů - trombocytopatii (Bernard-
Soulierův syndrom – GP Ib/IX/V, Glanzmannova-Naegeliho trombasthenie – GP IIb/IIIa, storage pool disease = aspirin like disease – porucha metabolizmu kyseliny arachidonové nebo Scottův sy s porušenou prokoagulační aktivitou trombocytů – vázne vazba Xa.Va a IXa.VIIIa- tedy tvorba protrombinázy a vnitřní tenázy)
Vyšetřování agregace trombo ve FN Plzeň agregometr APACT 4004 (metoda optická) agregometr Multiplate (metoda impedanční) • Princip - agregace trombocytů se spustí po přidání mediátorů, vedoucích k rychlé aktivaci trombocytů - čím větší agregace trombocytů, tím slabší světelný paprsek jimi prochází nebo tím menší odpor je mezi dvěma elektrodami
Princip měření na optickém agregometru APACT 4004 turbidimetrická metoda podle Gustava Borna
Měříme max. amplitudu v % strmost agregační křivky (%/min)
Princip měření impedanční metodou na agregometru Multiplate • Plná krev (nebo PRP) se smísí s induktorem agregace • Sleduje se a zaznamenává změna impedance (odporu) mezi dvěma elektrodami v průběhu agregačního procesu
Vyhodnocení: plocha pod křivkou - [AUC] • určena rychlostí agregace (velocity) - U/min • celkovou mírou agregace • Výhody
jednoduché stanovení méně zatížené lidskou chybou
• Nevýhody
cena vlastní normály
Závěr: • Krevní destičky jsou nestabilní, jejich odběr musí být proveden za standardních podmínek a vzorek musí být zpracován nejpozději do tří hodin po odběru • Vyšetřování destičkových funkcí vyžaduje zkušené a pečlivé laboratorní pracovníky
Zdroje obrázků: • 1) http://valcikova.webnode.cz/sluzby/sluzba-2 • 2) http://mudr-miroslav-smykal.modernilekar.cz • 3) http://www.reseau-sport-sante-bien-etre-npdc.fr/nord-pas-decalais/ • 4) http://sdeleni.idnes.cz/pocet-lidi-ktere-trapi-diabetes-strme-narustafo2-/ona_sdeleni.aspx?c=A120913_110623_ona_sdeleni_ahr
• 5) http://www.readersdigest.cz/magazin/zdravi/novy-pohled-naaspirin • 6)http://www.disney.cz/filmy/univerzita-propriserky/postavy/mike-wazowski
