Modelrichtlijn en modelvoorlichtingsmateriaal autorisatie voor toegang tot het e-spoeddossier

Modelrichtlijn en modelvoorlichtingsmateriaal autorisatie voor toegang tot het e-spoeddossier

Februari 2007, Leidschendam Versie1.0

Inleiding Om invulling te geven aan de maatschappelijke wens de kwaliteit van zorg in Nederland te verbeteren, zal stapsgewijs het elektronisch patiënten dossier worden opgebouwd. De eerste twee hoofdstukken zijn het waarneem dossier huisartsen (WDH) en het elektronisch medicatie dossier (EMD). Het daaropvolgende hoofdstuk zal de informatie-uitwisseling over patiënten bij spoedeisende hulp beslaan. Ten behoeve van dit hoofdstuk is de modelautorisatierichtlijn voor het elektronisch spoeddossier met vertegenwoordigers uit het veld opgesteld. Deze modelautorisatierichtlijn en bijbehorend modelvoorlichtingsmateriaal zijn geschreven voor de eerste pilotprojecten die, naar verwachting, gaan starten in 2007. De modelautorisatierichtlijn voor het elektronisch spoeddossier en bijbehorend modelvoorlichtingsmateriaal is ontwikkeld door een voorbereidingsteam bestaande uit deskundigen van de KNMG, NHG en NPCF. Daarbij hebben tevens beroepsgroepen en koepelorganisaties betrokken bij spoedeisende hulp in juni de gelegenheid gehad om de materialen van feedback te voorzien. Het materiaal is een hulpmiddel voor projectleiders en hun projectteam om de regels uit de WGBO in de praktijk toe te passen tijdens het invoeren van het elektronisch spoeddossier in hun betreffende regio. De ervaringen die met de invoering in de regio’s worden opgedaan, kunnen leiden tot verbetering van de modelautorisatierichtlijn en het voorlichtingsmateriaal in een volgende versie. De modelautorisatierichtlijn is gebaseerd op de Richtlijn gegevensuitwisseling huisartsambulancedienst-afdeling Spoedeisende hulp (2005). Nadat deze richtlijn is vastgesteld hebben diverse regio’s is aangegeven dat het wenselijk kan zijn om op de meldkamer ambulancezorg (MKA) al inzage te kunnen krijgen in het e-spoeddossier van de betreffende patiënt. Enerzijds, omdat de centralist als eerste contact heeft met de patiënt (of met een melder over de patiënt), nog voor dat de ambulance wordt langs gestuurd. Anderzijds, omdat de centralist, indien de verpleegkundige in de ambulance geen tijd of mogelijkheid heeft om het e-spoeddossier te raadplegen, dit kan overnemen. Het voorbereidende team heeft bij de uitwerking van deze modelautorisatierichtlijn deze wens gehonoreerd. In bijlage 4 is hierover een nadere toelichting opgenomen. De stuurgroep Autorisatie nodigt andere belangstellenden die met dit materiaal kunnen gaan werken van harte uit om commentaar te geven. U kunt zich wenden tot de secretaris Autorisatie of u kunt een mail sturen naar [email protected].

Leidschendam, november 2006

3

4

Inhoudsopgave

Deel 1: Modelrichtlijn e-spoeddossier

6

Deel 2: Modelbasistekst patiëntenvoorlichting e-spoeddossier

25

Deel 3: Modelbasistekst zorgverleners e-spoeddossier

31

Deel 4: Implementatie Richtlijn specificaties gegevens bij acute zorg

35

Deel 1 Modelrichtlijn e-spoeddossier

6

7

Modelrichtlijn Toegang tot patiëntengegevens uit het huisartsendossier in acute zorg situaties Deze modelrichtlijn voor de acute zorg is gebaseerd op de modelrichtlijn´Toegang tot patiëntengegevens´ voortgekomen uit het Implementatieprogramma Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).1 Het is bedoeld als hulpmiddel voor de praktijk bij de toepassing van de regels uit de WGBO over het beroepsgeheim. Daarbij valt een onderscheid te maken tussen het verstrekken van gegevens met menselijke tussenkomst van de betreffende huisarts enerzijds en het (op afstand) elektronisch toegang verlenen tot opgeslagen patiëntengegevens anderzijds, zonder menselijke tussenkomst vooraf. Deze modelrichtlijn gaat in het bijzonder over het vraagstuk van (op afstand) toegang verlenen tot een van te voren gespecificeerde set gegevens2 uit het huisartsdossier in acute zorg situaties. Deze modelrichtlijn beperkt zich tot gegevensuitwisseling voor zorgdoeleinden. Verstrekking voor andere doeleinden zoals verzekeringen, politie en justitie, vallen buiten het bereik van het document. Bij de modelrichtlijn behoort het voorlichtingsmateriaal dat voor patiënten, huisartsen, zorgverleners acute zorg en direct betrokken medewerkers is ontwikkeld.3

1

Gehanteerde begrippen

Dossier: verzameling van patiëntengegevens, bijvoorbeeld in een medisch dossier e-spoeddossier: is een subset van het totaal aan transmurale gegevens voor acute zorgverlening uit het huisartseninformatiesysteem betreffende één patiënt, conform de Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-ambulancedienst-afdeling Spoedeisende Hulp. De gegevens zijn bedoeld voor ambulanceverplegers, centralisten van meldkamers ambulancezorg en zorgverleners op de afdeling spoedeisende hulp. Hulpverlener: een rechtspersoon of natuurlijke persoon die handelingen verricht zoals bedoeld in de WGBO.4 Acute zorg situatie: situatie waarbij de patiënt contact opneemt (of voor de patiënt contact opgenomen wordt) met de Meldkamer Ambulancezorg, behandeld wordt door zorgverleners van de ambulance of afdeling spoedeisende hulp en waarbij acute zorg verleend wordt door zorgverleners acute zorg. De dienstwaarneming huisartsen buiten praktijkuren wordt beschreven in de Modelautorisatierichtlijn Waarneemdossier huisartsen en de NHG richtlijn gegevensuitwisseling huisartsdienstwaarnemer. Centralist: de zorgverlener die een telefonische melding bij de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) triageert, met een verpleegkundige achtergrond. De centralist wordt ook wel triagist genoemd. 1

Deze richtlijn is te vinden in deel 4 `Toegang tot patiëntengegevens’, WGBO Implementatieprogramma. Te downloaden via www.nictiz.nl bij AORTA, autorisatie en beveiliging of via de KNMG (www.knmg.nl). 2 Zie Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts –ambulancedienst – afdeling Spoedeisende Hulp, versie 1, juli 2005: www.nictiz.nl, 3 Zie ook de uitgebreide regeling inzake omgang met gegevens binnen een Huisartsen Dienstenstructuur: ‘Leidraad gegevensbeheer en –verkeer voor de Huisartsen Dienstenstructuur’, delen 1 en 2, december 2004, www.knmg.nl. 4 In het bijzonder geneeskundige behandelingen in de zin van artikel 7:446, tweede lid, BW.

8

Zorgverlener Acute Zorg: hieronder wordt verstaan de centralist MKA, zorgverleners op de ambulance, en de hulpverlener afdeling Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen Direct betrokken medewerkers: medewerkers die betrokken zijn bij de intake of een medisch inhoudelijke rol vervullen bij de behandeling van de patiënt.5 Huisarts: de vaste huisarts van de patiënt. Patiënt: persoon met een acute zorgvraag. Patiëntengegevens: (medische) persoonsgegevens over een geïdentificeerde of identificeerbare patiënt. Toegang (tot patiëntengegevens): de feitelijke mogelijkheid om kennis te nemen van patiëntengegevens. Huisarts Informatie Systeem (HIS): het informatiesysteem van de huisarts. Informatie Systeem Acute Zorg (ISAZ): het informatiesysteem dat wordt gebruikt binnen de acute zorg. Dit kan zowel het informatiesysteem op de afdeling Spoedeisende Hulp betreffen als het informatiesysteem gebruikt in het ambulancevoertuig. Meldkamer Ambulancezorg (MKA): de locatie waar verzoeken voor ambulance ondersteuning binnenkomen en verwerkt worden door een centralist. Retourbericht: het bericht dat de zorgverlener acute zorg terugstuurt naar de huisarts en naar de ambulance/MKA/ISAZ. Het bevat de gegevens over het handelen van de zorgverlener acute zorg (zie bijlage 1). Triage: de centralist (triagist) beoordeelt de noodzaak en urgentie van de melding voor de inzet van de ambulance. Triage behoort tot de categorie risicovolle, nietvoorbehouden handelingen.

2

Toegang tot patiëntengegevens

2.1 Algemene bepalingen inzake toegang tot patiëntengegevens Over het algemeen mag toegang tot patiëntengegevens, of de verstrekking daarvan, uitsluitend worden verleend in de volgende gevallen: • wanneer de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven of wanneer de toestemming van de patiënt verondersteld mag worden, of; • wanneer dat wettelijk verplicht is, of; • wanneer de toegang of verstrekking noodzakelijk is voor andere hulpverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, of; • wanneer de gegevens worden verstrekt aan degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, of; • wanneer de toegang of verstrekking noodzakelijk is voor de vertegenwoordiger van de patiënt of; • in geval van conflict van plichten. Voor de derde en vierde bullet geldt dat de patiënt geen bezwaar heeft gemaakt.

5

Meestal gaat het om doktersassistenten of verpleegkundigen.

9

2.2 Reikwijdte Deze modelrichtlijn beperkt zich tot de toegang tot een samenvatting van patiëntengegevens uit het huisartsendossier in situaties waar acute hulpverlening aan de patiënt is vereist door zorgverleners op de ambulance, of op de afdeling spoedeisende hulp en de centralist op de meldkamer ambulancezorg. Deze richtlijn betreft ook de retourberichten die de huisarts en de meldkamer ambulancezorg ontvangen van de afdeling Spoedeisende hulp en de ambulance. De modelrichtlijn beschrijft ook de positie van de zorgverleners op de ambulance, afdeling spoedeisende hulp en de centralist op de meldkamer ambulancezorg. De modelrichtlijn gaat niet over het actief verzenden van informatie door de huisarts of huisartsenpost aan een afdeling Spoedeisende Hulp of het actief verzenden vanuit de ambulance aan een afdeling Spoedeisende hulp. Toelichting: Deze autorisatierichtlijn is opgesteld om aan te geven wie, onder welke voorwaarden toegang hebben tot het e-spoeddossier. De reikwijdte beperkt zich tot die gevallen waarin sprake is van een acute situatie waarbij ambulancezorgverleners, hulpverleners op de afdeling Spoedeisende Hulp of de centralist meldkamer ambulancezorg de gegevens die in het espoeddossier zijn opgenomen willen gebruiken. Na de behandeling zal de hulpverlener die de zorg heeft verricht de huisarts van de patiënt informeren over de behandeling via een retourbericht (idem van afdeling Spoedeisende hulp naar de meldkamer ambulancezorg). Omdat het sturen van het retourbericht een onderdeel is van de gegevensuitwisseling in het kader van het spoeddossier ziet deze richtlijn ook hierop toe. Omdat bij het verlenen van zorg in acute situaties in de meeste gevallen meerdere personen betrokken zijn, en de gegevens uit het e-spoeddossier derhalve door meerdere personen gezien zal worden, is in de richtlijn de positie van deze medewerkers mede opgenomen. Voorafgaand aan de hulpverlening is vaak niet bekend welke gegevens noodzakelijk zijn voor de behandeling. Vandaar dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) i.s.m. de AmbulanceZorg Nederland (AZN); de Beroeps Vereniging Ambulancezorg (BVA) en de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) in de richtlijn ‘Gegevensuitwisseling huisarts – ambulance – afdeling Spoedeisende Hulp’ voor en namens de beroepsgroep van huisartsen en de beroepsgroepen zorgverleners acute zorg heeft vastgelegd welke gegevens in situaties van acute zorgverlening noodzakelijk zijn6. Deze richtlijn is aan te merken als een professionele standaard in de zin van de WGBO (artikel 7:453 BW) die in acht genomen dient te worden. De bij de acute hulpverlening betrokken koepelorganisaties en beroepsgroepen hebben te kennen gegeven dat de kwaliteit van de dienstverlening verbetert indien inzage in het e-spoeddossier binnen het ambulancedomein niet alleen gerealiseerd wordt in de ambulance zelf, maar ook in de meldkamer ambulancezorg. Dit is ook mogelijk omdat de Meldkamer Ambulancezorg met BIG geregistreerde verpleegkundigen werkt. In bijlage 4 is de toegevoegde waarde geïllustreerd aan de hand van een voorbeeld. Bij de verdere ontwikkeling van het e-spoeddossier zal de berichtenuitwisseling vanuit de meldkamer verder worden uitgewerkt.

6

Deze richtlijn is vastgesteld en geautoriseerd in juli 2005. www.nictiz.nl

10

2.3 Toestemming bij inzage e-spoeddossier De toestemming van de patiënt voor het verstrekken van diens patiëntengegevens uit het medisch dossier van de vaste huisarts in een acute situatie kent twee momenten: 1. Het moment waarop de vaste huisarts de patiëntgegevens beschikbaar stelt voor zorgverleners in een acute situatie, en 2. Het moment dat de gegevens in een concrete acute situatie geraadpleegd worden. Ad1:

De vaste huisarts van de patiënt kan de toestemming van de patiënt veronderstellen indien de patiënt is voorgelicht met een persoonlijke brief namens de huisarts over de elektronische uitwisseling van medische gegevens in spoedeisende situaties én de patiënt de mogelijkheid heeft bezwaar te maken tegen beschikbaarstelling van (delen van) het espoeddossier.

Ad 2: Voordat het e-spoeddossier daadwerkelijk geraadpleegd wordt door de zorgverlener acute zorg, zal deze nagaan of er sprake is van een situatie waartegen de patiënt geen bezwaar heeft gemaakt. De zorgverlener acute zorg heeft twee manieren om deze toetst te doen. Dat zijn: a. Expliciet: In een spoedeisende situatie waarin het mogelijk is de toestemming voor inzage in het e-spoeddossier aan de patiënt te vragen, geniet dat de voorkeur. Dit kan bijvoorbeeld doordat de hulpverlener aangeeft dat hij het e-spoeddossier zal raadplegen. De patiënt kan daartegen op dat moment bezwaar maken. b. Verondersteld: omdat het in spoedgevallen niet altijd mogelijk is om de toestemming voor inzage in het spoeddossier bij de patiënt of diens vertegenwoordiger expliciet te maken, is het mogelijk dat de hulpverlener de toestemming veronderstelt. Hiervan kan de hulpverlener een aantekening in het dossier maken. Een zorgverlener mag toestemming om het dossier in te zien veronderstellen indien: 1. er sprake is van een actuele hulpvraag, in een acute of spoedeisende situatie én, 2. de gegevens alleen voor het verlenen van zorg in de spoedeisende situatie worden opgevraagd door rechthebbenden én 3. de gegevensverstrekking beperkt blijft tot hetgeen noodzakelijk is voor de zorgverlener acute zorg. Toelichting: Uitgangspunt bij het verlenen van toegang tot het e-spoeddossier is dat er toestemming moet zijn van de patiënt. Deze toestemming kan op twee momenten verkregen worden. 1. De vaste huisarts licht de patiënt voor over het e-spoeddossier. Gebleken is dat voorlichting van de patiënt via een brief op naam het meest effectief is in termen van bereik en kwaliteit. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van bijbehorend modelvoorlichtingsmateriaal. Geadviseerd wordt om de voorlichting aan patiënten in de regio te doen in overleg en afstemming met het Regionaal Patiënten/Consumenten Platform. De patiënt kan bezwaar maken tegen de gegevensverstrekking. In dat geval kan de toestemming niet verondersteld worden en mag er geen toegang tot het dossier gegeven worden. Het recht bezwaar te maken is uitgewerkt in paragraaf 2.5.2., het recht op afscherming in paragraaf 2.5.3.

11

2. Op het moment dat sprake is van een acute of spoedeisende situatie dient de hulpverlener acute zorg te verifiëren of hij zich toegang tot het espoeddossier van de patiënt mag verschaffen. Hij kan dat op twee manieren doen. • De eerste is het expliciet vragen van toestemming: “Vindt u het goed als ik uw medische gegevens opvraag bij uw huisarts?”. Indien de zorgverlener spoedeisende hulp de patiënt toestemming kan vragen voor het raadplegen van het e-spoeddossier, dan verdient dat de voorkeur. • De tweede is het veronderstellen van die toestemming. In spoedgevallen is het echter vaak niet mogelijk om expliciet toestemming te vragen aan de patiënt of diens vertegenwoordiger. In zulke gevallen mag de toestemming verondersteld worden, mits aan de drie voorwaarden voor veronderstelde toestemming, zoals die hiervoor zijn vermeld, is voldaan. De veronderstelde toestemming voor het verlenen van toegang tot de gegevens moet onderscheiden worden van de situatie waarin de zorgverlener acute zorg zich toegang tot het e-spoeddossier wenst te verschaffen. De huisarts en de zorgverlener acute zorg dienen in alle gevallen waarin zij patiëntengegevens verwerken, de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Dit houdt onder meer in dat de toegang noodzakelijk moet zijn voor de werkzaamheden die een hulpverlener verricht in het kader van zijn behandelingsovereenkomst met de patiënt. Ter voorkoming van onrechtmatige toegang tot patiëntengegevens, moeten op grond van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zorginstellingen passende technische en organisatorische maatregelen treffen. De Nederlandse Norm voor Informatiebeveiliging in de Zorg (NEN 7510) geeft hier invulling aan. Informatiesystemen op Huisartsenpraktijken, ambulances en afdelingen Spoedeisende Hulp kunnen slechts als een Goed Beheerd Zorgsysteem(GBZ) worden aangemerkt indien zij aan de NEN 7510 en aanvullende voorwaarden voor Goed Beheerde Zorgsystemen voldoen. Om aangesloten te kunnen worden op het landelijk schakelpunt (LSP) moet een zorgaanbieder voldoen aan de GBZ-eisen en gehandeld hebben conform deze modelrichtlijn. Om na te kunnen gaan of slechts rechthebbenden toegang tot de patiëntengegevens krijgen zijn de digitale zorgverlenerspaspoorten (UZIpassen) een belangrijk hulpmiddel. Gebruik van de UZI-pas zal worden vastgelegd (gelogd in het LSP) en er zal op worden toegezien dat de UZIcertificaten niet worden misbruikt (zie de toezichtbepaling in 2.6). Gebruik van UZI-certificaten zal op termijn verplicht worden. Het UZI-certificaat mag alleen voor toegang tot patiëntengegevens gebruikt worden indien de opvragende zorgverlener een behandelrelatie heeft met de patiënt en de op te vragen gegevens voor die behandeling noodzakelijk zijn. 2.4. Positie van direct betrokken medewerkers Direct bij de uitvoering van de behandeling betrokken medewerkers hebben ten behoeve van de intake (triage) of zorgverlening (meestal verpleegkundigen of ander paramedisch personeel) recht op inzage in het e-spoeddossier, voor zover noodzakelijk voor de uitvoering van de taak in het kader van de behandelovereenkomst. Dit doen zij onder verantwoordelijkheid van de zorgverlener acute zorg. Zij dienen een geheimhoudingsverklaring te ondertekenen. Overige medewerkers, zoals telefonisten die géén triage- of intakerol vervullen, hebben geen recht op inzage in het e-spoeddossier ten behoeve van de acute zorgverlening.

12

2.5. Patiëntenrechten7 2.5.1. Recht op inzage en afschrift De patiënt heeft recht op inzage in en afschrift van de gegevens die voor de acute zorg worden opgeslagen en die door de huisarts beschikbaar gesteld (zullen) worden voor de acute zorg en het retourbericht. Op deze hoofdregel bestaat slechts één uitzondering: als de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor wordt geschaad. Bovendien heeft de patiënt recht op inzage in een overzicht van de logging-gegevens die aangeven wie en wanneer zijn gegevens heeft geraadpleegd. Toelichting: Er wordt aan gewerkt om op termijn (vanaf 2007) de identiteit van patiënten met behulp van een elektronische identiteitskaart (eNIK) te kunnen verifiëren op afstand. Zodra dat op een betrouwbare en werkbare manier mogelijk is, zullen patiënten ook on line toegang tot hun gegevensset en logginggegevens moeten krijgen. 2.5.2. Recht op bezwaar De patiënt heeft ten eerste het recht om bij het landelijk schakelpunt (LSP) bezwaar te maken tegen het toegankelijk maken van het e-spoeddossier, of dit bezwaar weer in trekken. De patiënt heeft ten tweede het recht om bij de huisarts bezwaar te maken tegen het beschikbaar stellen van het e-spoeddossier in het geheel of delen ervan voor de zorgverlener in de acute zorg. Toelichting: De huisarts of diens waarnemer is verantwoordelijk voor het informeren van de patiënt over de risico’s die het niet ter beschikking stellen van bepaalde gegevens met zich mee kunnen brengen. Indien de patiënt hiervoor kiest, dan is eventuele gezondheidsschade ten gevolge van het bezwaar, voor risico van de patiënt. De huisarts mag van zijn patiënt een ondertekende verklaring verlangen waaruit blijkt dat hij bezwaar heeft gemaakt tegen het verlenen van toegang tot de gegevens voor zorgverleners in de acute zorg. Voor zorgverleners die informatie opvragen is niet zichtbaar dat gegevens niet toegankelijk zijn. De patiënt heeft ten derde het recht om bij het ziekenhuis, waar de afdeling Spoedeisende Hulp is gevestigd, bezwaar te maken tegen het verzenden van het retourbericht aan de vaste huisarts en of de meldkamer ambulancezorg (ISAZ), of dit bezwaar weer in te trekken.

7

De patiëntenrechten die betrekking hebben op het e-spoeddossier worden hier besproken. De patiëntenrechten die gaan over correctie/aanvulling, vernietiging en de bewaartermijnen van medische dossiers, hebben betrekking op de bronbestanden. Dit zijn onder andere de medische dossiers in het huisartseninformatiesysteem, het ziekenhuisinformatiesysteem, het systeem op de meldkamer ambulancezorg en het systeem op de huisartsenpost. Deze patiëntenrechten moeten op die locaties ingewilligd worden.

13

2.5.3. Recht op afscherming Indien gegevens in het e-spoeddossier voor het doel waarvoor ze opgeslagen worden niet relevant zijn, of waar een meningsverschil over bestaat, of op andere wijze in strijd met een wettelijk voorschrift worden verwerkt, kan de patiënt deze gegevens afschermen. Op die wijze blijven de gegevens wel bewaard maar zijn ze niet zonder meer toegankelijk voor anderen. Toelichting: Op grond van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (artikel 36, lid1) kunnen medische gegevens worden afgeschermd voor derden. In het dagelijks spraakgebruik wordt met afschermen meestel het onder 2.5.2. besproken bezwaar tegen beschikbaarstelling van het gehele dossier of delen daarvan bedoeld. Het verdient de voorkeur om medische gegevens die feitelijk onjuist zijn te corrigeren boven af te schermen. 2.5.4.

Bewaartermijnen bij spoedsituaties

In het algemeen moet een bewaartermijn van 15 jaar worden gehanteerd voor gegevens in het medisch dossier, te rekenen vanaf het moment van het laatste behandelcontact.8 Gegevens kunnen langer dan 15 jaar worden bewaard als dat ‘redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan situaties waarin de arts alleen goede zorg kan blijven verlenen rondom een gezondheidsprobleem van de patiënt als oudere gegevens ook beschikbaar blijven, bijvoorbeeld bij chronische ziekten. De bewaartermijn speelt een rol in alle gevallen waar dossiers over patiënten worden bijgehouden. In de spoedeisende zorg, zoals beschreven in de richtlijn gegevensuitwisseling huisarts ambulancevoorziening - Afdeling Spoedeisende Hulp zijn dit er vijf: gegevens worden opgeslagen bij de Ambulancevoorziening, de Afdeling Spoedeisende Hulp, de huisarts, de Huisartsendienstenstructuur (HDS) en de Meldkamer Ambulancezorg (in GMS en op geluidsdragers). Bij de Meldkamer Ambulancezorg, de Ambulancevoorziening, de afdeling Spoedeisende Hulp en bij de HDS is de bewaartermijn voor het dossier conform de vaste termijn 15 jaar of zoveel langer als noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Bij de huisarts ligt dit anders. De bewaarplicht voor het patiëntendossier berust bij de huisarts waar de patiënt is ingeschreven en gaat bij overdracht van de behandelrelatie over naar de huisarts met de nieuwe behandelrelatie. Met het oog op de continuïteit van zorg wordt het dossier langer bewaard. Toelichting Spoedeisende hulpgegevens worden niet bewaard door hulpverleners in de acute zorg. De hulpverleners van de afdeling Spoedeisende Hulp nemen zo nodig de voor de behandeling relevante gegevens over in een eigen verslag van het patiëntencontact. Dit verslag wordt bewaard en is te raadplegen bij vragen of klachten achteraf.

8

De WGBO hanteert als aanvangsmoment het tijdstip waarop de gegevens verwaardigd zijn. Algemeen wordt echter aangenomen dat de termijn aanvangt op het moment dat de behandeling is afgelopen.

14

2.6. Controle en toezicht Controle op toegang tot elektronisch opgeslagen patiëntgegevens is, zowel vooraf als achteraf mogelijk. Zowel in procedurele als in technische zin kunnen daartoe maatregelen worden getroffen. Controle kan plaats vinden op verschillende niveaus: - door de patiënt zelf, als aanvulling op het formele lokale en landelijke toezicht door inzage in de logging te vragen; - op lokaal niveau door Raden van bestuur van instellingen en door zelfstandig gevestigde zorgverleners; Het toezicht op de naleving van de regels over toegang tot het e-spoeddossier vindt plaats over het algemeen achteraf plaats en op verschillende niveaus: - wettelijke erkende toezichthouders op landelijk niveau: CBP, IGZ (inspectie) en de Nederlandse Zorgautoriteit, - onafhankelijk toezicht door derden, zoals EDP-auditors. - de aan te stellen toezichthouder op het landelijk schakelpunt (LSP). Gewerkt wordt nog aan een integratie van het landelijke toezicht. 2.7. Klachtrecht De patiënt wordt gewezen op de mogelijkheid een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van de Meldkamer Ambulancezorg, de ambulancevoorziening, het ziekenhuis waar de afdeling Spoedeisende hulp onder valt, of die van de huisarts.

15

16

Bijlage 1. Schematische weergave van informatie-uitwisseling

Verzoek inzage Dossier huisarts

Ambulance MKA

e-Spoeddossier

Landelijk Schakel Punt

Verzoek inzage Dossier huisarts

Huisarts e-Spoeddossier

SEH Retourbericht

Retourbericht

Figuur 1: Schematische weergave van het opvragen van het spoeddossier en het retourbericht naar de huisarts en de meldkamer ambulancezorg.

e-spoeddossier: historische informatie huisarts Retourbericht

huisarts

Professionele samenvatting

Meldkamer Ambulance

Professionele samenvatting

Retourbericht

Retourbericht

SEH

Figuur 2: De informatie-uitwisseling bij acute zorgverlening

17

18

Bijlage 2. Gegevens e-spoeddossier Beschikbaarheid bij huisarts, opvraagbaar: naam, adres, woonplaatsgegevens • episodelijst: open episodes • journaal per episode voor de afgelopen zeven dagen • actuele medicatie • contra-indicaties: co-morbiditeit en intoleranties • additionele gegevens: familieanamnese • additionele gegevens: ingrepen, behandelingen, profylaxe • additioneel: overdrachtgegevens Toelichting: Episodelijst: open episodes De lijst van open episodes is een weergave van al die aandoeningen, klachten en problemen waarvoor de huisarts zorg verleend aan de patiënt. De huisarts heeft vrijheid om de indeling in episodes zelf in te richten en de episodes te benoemen. Aandachtspunt is mogelijk dat de episodelijst ook al die episodes bevat in de sfeer van sociale, psychosociale en psychiatrische problematiek. Enerzijds kan dit van belang zijn bij spoedeisende hulpverlening, anderzijds betreft het informatie die ervaren wordt als sensitiever dan de medisch-somatische gegevens. Journaal per episode voor de afgelopen zeven dagen Hierin valt het meest recente deel van de decursus terug te vinden voor een specifieke episode. Het journaal is een samenvatting van contactgegevens (tekst), uitslagen en bepalingen, medicatie en correspondentie. Actuele medicatie Het overzicht van de actuele voorgeschreven medicatie zoals bekend bij de huisarts. Door het toenemen van de elektronische communicatie en de verbinding met de gegevens van de apotheek, beperkt dit overzicht zich niet tot de door de huisarts voorgeschreven medicatie. Het streven is om bij de huisarts een overzicht te hebben van alle voorgeschreven medicatie. Contra-indicaties: co-morbiditeit en intoleranties Het overzicht van contra-indicaties tegen bepaalde geneesmiddelen of hulpstoffen. Additioneel gegeven: familie-anamnese In dit onderdeel wordt de familie-anamnese vastgelegd. Hieruit valt in voorkomende gevallen een belaste familie-anamnese bv. voor hart- en vaatziekten af te leiden. Additioneel gegeven: ingrepen, behandelingen, profylaxe In dit onderdeel worden ingrepen en behandelingen uit het verleden vastgelegd evenals een aantal aandoeningen die ook op langere termijn aandacht behoeven zonder dat ze vallen onder het begrip episode: pacemaker, miltextirpatie (pneumococcenvaccinatie), klepgebreken en acuut reuma (antibioticaprofylaxe), etc. Additioneel gegeven: overdrachtgegevens Hieronder vallen meldingen voor andere zorgverleners die van belang zijn voor de continuïteit in de hulpverlening.

19

Retourinformatie van afdeling SEH naar ambulancedienst/MKA en huisarts • reden van komst van ambulance naar afdeling spoedeisende hulp (SEH) • (opname) diagnose • actie • behandeling • eventueel advies Toelichting Reden van komst naar afd. SEH (van ambulance oproep) Kort weergave van de aanleiding voor spoedeisende hulp, bijvoorbeeld verkeersongeval, collaps, sporttrauma. (Mechanism, Injury uit de MIST rapportage). (Opname) Diagnose Dit is de diagnose of werkhypothese bij het verlaten van de afdeling spoedeisende hulp, hetzij via opname, hetzij via verwijzing, hetzij door retour huis. Actie

Opname, verwijzing, retour naar huis.

Behandeling De ingestelde behandeling op de afdeling spoedeisende hulp. Eventueel advies Dit is kan bestaan uit de voorgestelde controle (huisarts of polikliniek), het advies (of verzoek) aan de huisarts voor follow-up, eventueel advies aan de patiënt. Bron: Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-ambulancedienst-spoedeisende hulp, juli 2005

20

Bijlage 3. Landelijk Schakelpunt

Veilige uitwisseling patiëntinformatie via landelijk schakelpunt Het landelijk schakelpunt (LSP), is de ‘verkeerstoren’ die veilige, landelijke elektronische uitwisseling van patiëntinformatie mogelijk maakt. Met het LSP kunnen zorgverleners actuele patiëntinformatie opvragen uit de systemen van collega’s elders in het land. Een goed functionerend landelijk schakelpunt is noodzakelijk voor de landelijke invoering van het elektronisch medicatiedossier (EMD), elektronisch waarneemdossier voor huisartsen (WDH) en volgende toepassingen van het landelijk elektronisch patiëntendossier(EPD). Leveranciers testen het gebruik van deze voorziening eerst in een laboratoriumomgeving. Daarna toetsen enkele zorgverleners de werking ervan in de praktijk. In de toekomst kunnen ook zorgverzekeraars en patiënten gebruik gaan maken van de diensten van het landelijk schakelpunt. Goed beheerd zorgsysteem Om te kunnen aansluiten op de landelijke ICT-infrastructuur dienen alle partijen hun computersystemen te beveiligen volgens het programma van eisen voor een goed beheerd zorgsysteem (april 2006, NICTIZ). Toegang tot patiëntinformatie Het landelijk schakelpunt slaat de patiëntinformatie zelf niet op, wel welke zorgverleners informatie over de patiënt hebben opgeslagen. Daarnaast legt het LSP vast wie welke gegevens heeft ingezien (logging). Voordat de zorgverlener toegang krijgt tot elders opgeslagen patiëntinformatie, wordt vastgesteld of hij daadwerkelijk degene is die hij zegt dat hij is. De zorgverlener heeft hiervoor de UZI-pas nodig, een soort elektronisch paspoort, waarbij uzi staat voor unieke zorgverleneridentificatie. Daarnaast wordt vastgesteld tot welke informatie hij toegang heeft, op basis van zijn rol/beroep (autorisatieprotocol) en wensen van de patiënt (autorisatieprofiel). Het LSP gebruikt het burgerservicenummer (BSN) van de patiënt om de juiste patiëntgegevens te verstrekken. De zorgverlener dient het BSN te verifiëren bij de sectorale berichtenvoorziening in de zorg (SBV-Z) op basis van het wettelijk identificatiemiddel van de patiënt. Op deze manier is de zorgverlener ervan verzekerd dat hij de juiste gegevens van de juiste patiënt opvraagt. Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg heeft op basis van een Europese aanbesteding de ontwikkeling en beheer van het LSP in handen gegeven van CSC Computer Sciences B.V. NICTIZ vervult het opdrachtgeverschap voor het landelijk schakelpunt op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de zorgsector Op www.landelijkschakelpunt.nl vindt u meer informatie over het LSP.

21

22

Bijlage 4 Aanvulling op de Richtlijn Gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst – afdeling Spoedeisende Hulp

Toelichting:

Vanuit diverse regio’s is aangegeven dat het wenselijk kan zijn om op de meldkamer ambulance al inzage te kunnen krijgen in het e-spoeddossier van de betreffende patiënt. Enerzijds, omdat de centralist eerder contact heeft met de patiënt, nog voor dat de ambulance wordt langs gestuurd. Anderzijds, omdat de centralist, indien de verpleegkundige in de ambulance geen tijd of mogelijkheid heeft om het e-spoeddossier te raadplegen, dit kan overnemen. De regio’s die hebben aangegeven dat het mogelijk wenselijk is om inzage op de Meldkamer Ambulancezorg te kunnen hebben, geven aan dat het in hun regio tot de mogelijkheden behoort omdat: • Er alleen met BIG-geregistreerde verpleegkundigen wordt gewerkt op de meldkamer; • De Meldkamer Ambulancezorg een organisatorisch onderdeel is van de betreffende regionale ambulance voorziening; • De Meldkamer Ambulancezorg niet geïntegreerd is met politie en brandweer, maar technisch en fysiek afgeschermd. Deze behoefte is uitgesproken, ten tijde van het project dat leidde tot onderhavige modelautorisatierichtlijn. De Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst – afdeling Spoedeisende hulp was op dat moment al vastgesteld. Aan de voorbereidingsgroep modelautorisatierichtlijn e-spoeddossier is gevraagd of de inzage vanuit de meldkamer in het e-spoeddossier verwerkt kan worden in de modelrichtlijn autorisatie espoeddossier. De voorbereidingsgroep, in eerste instantie, en de betrokken koepels en beroepsgroepen, in tweede instantie, hebben aangegeven bereid te zijn de inzage vanuit de meldkamer in het e-spoeddossier op te nemen in de modelautorisatierichtlijn. Zij hebben hierbij wel de volgende voorwaarden benoemd: • De betrokken koepels en beroepsgroepen schetsen het gebruik en de toegevoegde waarde van inzage op de meldkamer. Dit zal gebeuren door voor zover relevant de bestaande gebruiksscenario’s uit de richtlijn gegevensuitwisseling e-spoeddossier aan te vullen en aan te passen met deze vorm van inzage en één of enkele aanvullende gebruiksscenario’s op te stellen, specifiek op de meldkamer gericht. U treft dat aan in het tweede deel van deze bijlage. • Indien inzage op de meldkamer daadwerkelijk verder zal worden vormgegeven en voorbereid in één of enkele regio’s, zal vóórdat een eerste implementatie plaatsvindt de Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst - afdeling spoedeisende hulp aangepast moeten worden. Scenario’s waaruit de toegevoegde waarde blijkt

In de Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst - afdeling spoedeisende hulp zijn scenario’s beschreven. Op basis van de informatie die bij de Meldkamer Ambulancezorg binnenkomt, vindt inzet van de ambulance plaats. De centralist speelt hierin een centrale rol wat betreft het stellen van de zorgindicatie en de urgentiebepaling.. Ook speelt de centralist in deze situaties een rol bij het evt. doorgeven van aanvullende informatie aan het ambulanceteam en aan de ketenpartners. In deze situaties kan het tijdswinst opleveren als het ambulancepersoneel op basis van richtinggevende medische informatie over de patiënt aan de slag kan gaan, bijvoorbeeld omdat de patiënt bekend is met hartklachten,

23

Er zijn ook situaties waarin de centralist op basis van de beschikbare informatie indiceert dat inzet van een ambulance niet noodzakelijk is, maar dat er een telefonisch advies door de centralist kan worden gegeven. Hieronder zijn twee scenario’s beschreven waaruit de meerwaarde van informatie voor de centralist van de meldkamer blijkt. Scenario over zelfzorgadvies

De centralist van de MKA wordt gebeld door een mevrouw, met de mededeling dat haar dochtertje van bijna 5 jaar medicijnen van haar heeft geslikt; in alle paniek weet mevrouw niet meer welke medicatie het gaat. De centralist raadpleegt het spoeddossier van de huisarts en leest dat mevrouw Ferrofumaraat voorgeschreven heeft gekregen. De centralist verifieert bij de melder of zij inderdaad de in het dossier genoemde medicatie nog gebruikt. De mevrouw vertelt dat zij deze medicatie inderdaad gebruikt. De centralist informeert vervolgens naar de toestand van het kind. De mevrouw vertelt dat haar dochter er uitziet en reageert ‘alsof er niets gebeurd is’. De centralist indiceert op basis van deze informatie dat het sturen van een ambulance niet noodzakelijk is. Wel adviseert de MKA centralist de vrouw om met haar dochtertje naar de afdeling Spoedeisende hulp te gaan. De centralist legt de melder uit dat het gaat om medicatie die niet direct levensbedreigend is. Centralist legt informatie vast in eigen systeem en in het retourbericht naar de huisarts. Scenario Onwel geworden patiënt in restaurant

De centralist van de meldkamer wordt gebeld door de eigenaar van een restaurant. Eén van zijn gasten is onwel geworden en ligt op de grond. De ambulance wordt op weg gestuurd. De centralist vraagt ondertussen of in de jas van de gast een portemonnee met legitimatiebewijs te vinden is. De restauranthouder zegt dat de portemonnee is gevonden en dat het rijbewijs van de gast erin zit. Hij geeft de naam en het BSN nummer door dat weergegeven is. De centralist vraagt op basis van deze gegevens het e-spoeddossier op en ziet dat het om een diabetespatiënt gaat. De centralist geeft aan het ambulancepersoneel dat bijna ter plaatse is door dat zij eerst moeten onderzoeken of het om een hypo- of hyperglycaemie gaat.

24

Deel 2 Modelbasistekst patiëntenvoorlichting e-spoeddossier

25

26

Deel 2: Modelbasistekst patiëntenvoorlichting e-spoeddossier Toelichting: Deze tekst is te gebruiken als basis voor folders, internet of andere patiëntenvoorlichtingsmaterialen. Van belang is dat de voorlichting overeenkomt met de realiteit. Zo nodig moet deze tekst aangepast worden aan regionale kenmerken. Deze basistekst gaat er van uit dat de zorgverlener werkt volgens de model autorisatierichtlijn e-spoeddossier.

Elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen huisartsen, meldkamer ambulancezorg, ambulance en de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis bij spoedeisende zorg Informatie voor patiënten Inleiding Uw huisarts houdt uw medische gegevens bij in de computer: dit is uw elektronisch patiëntendossier. Wanneer u in een spoedsituatie dringend zorg nodig heeft, kunnen de betrokken ambulancezorgverleners en/of medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis via de computer een deel van uw elektronisch patiëntendossier opvragen bij uw huisarts. Dit deel van uw elektronisch patiëntendossier is het spoeddossier en bevat de hoogst nodige informatie over u en uw gezondheid om u in een spoedsituatie snel en goed te kunnen helpen. Met de informatie in het spoeddossier kunnen hulpverleners de ernst van uw klachten beter inschatten en tot een juiste diagnose en behandeling komen. Hoe gaat het spoeddossier in zijn werk? Welke afspraken zijn er gemaakt, hoe zit het met uw privacy, uw rechten en plichten? In deze folder leest u er meer over. Wat staat er in het spoeddossier? In het spoeddossier staan ten eerste uw administratieve gegevens: naam, geboortedatum, adres, naam van uw huisarts. Verder zijn de volgende belangrijkste gegevens over uw gezondheid opgenomen die mogelijk nodig zijn om u snel en goed te helpen in een spoedsituatie: • • • • • • •

Informatie over uw bezoek(en) aan de huisarts in de afgelopen 7 dagen Alle aandoeningen, klachten en problemen waarvoor u momenteel in behandeling bent bij uw huisarts Ingrepen en behandelingen uit het verleden die ook op langere termijn aandacht nodig hebben (bijvoorbeeld een pacemaker) de voorgeschreven medicijnen die u nu gebruikt9 medicijnen waarvan bekend is dat u ze niet verdraagt andere allergieën en overgevoeligheden andere informatie over uw persoonlijke situatie (bijvoorbeeld over uw familie)

Het spoeddossier bevat alleen de bovenstaande informatie, dus het kan zijn dat niet alle informatie rondom uw gezondheid in het dossier staat. Mocht u in een situatie komen waarin u spoedeisende hulp nodig hebt, dan is het belangrijk dat u (voor zover u daartoe in staat bent op dat moment) de hulpverleners informatie geeft die van belang kan zijn: bijvoorbeeld over zwangerschap of onderzoek waarvan de uitslag bij de huisarts nog niet bekend is. 9

Voor een actueel overzicht van de voorgeschreven medicatie aan u, kan ook het elektronisch medicatie dossier geraadpleegd worden.

27

Hoe werkt het spoeddossier in de praktijk? Wanneer u in een spoedeisende situatie terecht komt, dan werkt het als volgt: • • •

• •

Uw huisarts beheert uw medische gegevens in een elektronisch patiëntendossier; Een deel van deze gegevens stelt uw huisarts beschikbaar voor het spoeddossier; Wanneer u zorg nodig heeft in een spoedeisende situatie vragen de zorgverleners uw naam, geboortedatum, adres en om uw legitimatie (paspoort of identiteitskaart). Wanneer u zich op dat moment niet kunt legitimeren, of bent daartoe niet in staat kan dit ook achteraf. Met deze gegevens kunnen ambulancezorgverleners of medewerkers van de spoedeisende hulp, maar ook medewerkers van de meldkamer ambulancezorg uw spoeddossier opvragen. Wanneer u een bezoek brengt aan de spoedeisende hulp in het ziekenhuis wordt het verslag van uw bezoek aan de acute zorgverlener in het computersysteem van de Spoedeisende Hulp opgeslagen en verzonden aan uw eigen huisarts; Uw eigen huisarts voegt het verslag toe aan uw elektronische patiëntendossier, zodat het actueel en volledig blijft.

Wie mag het spoeddossier raadplegen? De centralisten van de meldkamer ambulance, de zorgverlener op de ambulance en/of de zorgverlener op de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis, maar ook de medewerkers (verpleegkundige of assistente) die direct bij uw zorgverlening betrokken zijn, mogen het spoeddossier raadplegen. Ook u mag uw eigen spoeddossier bekijken. Vraag naar een kopie bij uw huisarts of bij de afdeling spoedeisende hulp waar u een bezoek heeft gebracht. Hoe is uw privacy geregeld? Dat er zorgvuldig met uw gegevens in het spoeddossier wordt omgegaan is belangrijk. Er zijn een aantal maatregelen genomen om uw privacy zo goed mogelijk te garanderen. De informatie in het spoeddossier en in het dossier van de afdeling Spoedeisende Hulp is vertrouwelijk. De zorgverleners die uw gegevens gelezen hebben, hebben een geheimhoudingsplicht. Het spoeddossier is alleen met een speciaal beveiligde pas op te vragen. Het opvragen, verzenden en bewaren van gegevens gebeurt zo veilig mogelijk, zodat de informatie niet zoek kan raken of bij onbevoegden terecht kan komen. U kunt vragen om een overzicht waneer en welke zorgverlener uw medische gegevens heeft geraadpleegd. In principe kunnen alle zorgverleners met zo’n speciaal beveiligde pas dossiers opvragen, dat wordt allemaal geregistreerd (gelogd). Op het moment dat een zorgverlener onrechtmatig medische gegevens heeft opgevraagd kan dat op basis van logginggegevens achteraf worden vastgesteld. Misbruik wordt gestraft U kunt zelf ook besluiten dat zorgverleners geen toegang krijgen op uw spoeddossier. Dit kan alleen als u vooraf (ongeacht of u in een spoedeisende situatie terecht kan komen of niet) bezwaar tegen raadpleging van het spoeddossier indient. U leest hier meer over verderop in deze folder. Als u geen bezwaar heeft ingediend, dan gaan de betrokken zorgverleners in een spoedeisende situatie ervan uit dat zij uw spoeddossier mogen raadplegen Indien mogelijk zullen zorgverleners op dat moment nogmaals uw toestemming vragen om uw spoeddossier te raadplegen.

28

Wie gebeurt er verder met uw medische gegevens? Na de spoedeisende situatie houdt de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis het verslag van uw bezoek beschikbaar totdat uw eigen huisarts weer dienst heeft en het aan de huisarts overgedragen kan worden. Dit voor het geval u nog terug komt. Daarna bewaart het ziekenhuis het verslag om bij vragen of klachten over de zorgverlening terug te kunnen zoeken wat er is gebeurd, of om anonieme verslagen en rapportages te maken. Wanneer uw huisarts het verslag van de afdeling Spoedeisende Hulp heeft ontvangen voegt hij dat toe aan uw elektronisch patiëntendossier. Wat als u bezwaar heeft tegen het raadplegen van uw spoeddossier? Zoals eerder vermeldt, kunt u bezwaar maken tegen het beschikbaar stellen van (delen van) uw spoeddossier aan zorgverleners. Dit geldt ook voor het verslag dat teruggestuurd wordt aan uw huisarts. Het niet raadpleegbaar stellen van het spoeddossier kan een snelle en goede zorgverlening tijdens een spoedeisende situatie belemmeren. Bespreek daarom met uw huisarts welke gevolgen dit zou kunnen hebben voor uw gezondheid. Als u eenmaal bezwaar hebt gemaakt, dan is dit niet terug te draaien als u in een spoedeisende situatie van gedachten verandert. Alleen uw eigen huisarts kan dit op uw verzoek veranderen. Als u besluit (delen van) uw spoeddossier af te schermen, zal de huisarts u vragen een formulier te tekenen waarmee u zelf verantwoordelijkheid neemt voor mogelijke gevolgen. Meer informatie? Neemt u bij vragen of klachten in eerste instantie contact op met de betreffende zorgverlener. Deze kan veel van uw vragen beantwoorden. Zonodig kunt u een klacht indienen bij de klachtencommissie: . . .

Voor onafhankelijke informatie kunt u terecht bij uw regionale Informatie- en klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG): 0900-nummer en adres (in overleg met IKG/RPCP, zie ook www.klachtenopvangzorg.nl) Medewerkers van het IKG kunnen u ondersteunen bij het behandelen van uw klacht. Meer informatie over de invoering van het elektronisch patiënten dossier kunt u vinden op www.invoering-epd.nl. Hier vindt u onder andere de model autorisatierichtlijn spoeddossier huisartsen. Deze richtlijn regelt de toegang tot patiëntengegevens via het landelijk schakel punt. Meer informatie over het landelijk schakel punt kunt u daar ook vinden. Wilt u meer weten over uw rechten en plichten als patiënt, dan kunt u uw huisarts hier naar vragen. Folders over patiëntenrecht kunt u bestellen op www.npcf.nl. 1 regel Marokkaans, Turks, Engels over informatie voor allochtonen indien beschikbaar.

29

30

Deel 3 Modelbasistekst voor zorgverleners

31

32

Deel 3: Modelbasistekst voorlichting elektronisch spoeddossier voor zorgverleners Elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen huisartsen, meldkamer ambulancezorg, ambulance en de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis bij spoedeisende zorg Deze brochure informeert u over het elektronisch spoeddossier (e-spoeddossier) dat ingevoerd zal worden. Onder meer wordt ingegaan op het belang van deze toepassing, de inhoud van het dossier en wie het dossier mogen opvragen en lezen.

Wat is het nut van het e-spoeddossier? In spoedeisende situaties is het vaak van groot belang dat hulpverleners beschikken over relevante medische informatie van de patiënt. Bijvoorbeeld informatie over allergieën, voorgeschreven medicatie en lopende behandelingen. Centralisten van de Meldkamer Ambulancezorg, ambulancezorgverleners en direct betrokken medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis kunnen met behulp van deze informatie sneller de juiste zorg verlenen. Het elektronisch spoeddossier maakt dit mogelijk. Wat staat er in het e-spoeddossier? Het e-spoeddossier bevat een subset van de gegevens die bij de huisarts van de patiënt in het patiëntendossier staan. Het betreft administratieve gegevens van de patiënt zoals: naam, geboortedatum, adres, naam van de huisarts. Daarnaast bevat het e-spoeddossier de belangrijkste medische gegevens die nodig kunnen zijn bij het verlenen van acute zorg. Het betreft dan vooral: • Informatie over het huisartsbezoek van de afgelopen 7 dagen • Alle aandoeningen, klachten en problemen waarvoor de patiënt in behandeling is bij de huisarts • Ingrepen en behandelingen die in het verleden bij de patiënt zijn verricht maar • nog steeds relevant kunnen zijn voor de actuele behandeling (bijvoorbeeld een pacemaker) • De medicijnen die zijn voorgeschreven • Bekende medicatieallergieën • Andere allergieën en overgevoeligheden • Andere informatie over de persoonlijke situatie van de patiënt (bijvoorbeeld een familieanamnese, een ziek familielid) De samenvatting is bedoeld als aanvulling op de informatie die indien mogelijk van de patiënt of familie wordt verkregen en die uit het lichamelijk onderzoek naar voren komen. Wie mag het e-spoeddossier opvragen en lezen? De ambulancehulpverlener, de centralist van de meldkamer ambulancezorg en/of de zorgverlener op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis, maar ook de medewerkers (verpleegkundige of assistente) die direct bij de zorgverlening aan de patiënt zijn betrokken, mogen het e-spoeddossier opvragen en lezen. Zij hebben de informatie nodig om de ernst van de klachten in te schatten en tot een juiste diagnose te komen. De patiënt kan ook zelf inzage verlangen. Hij kan zijn huisarts, die het e-spoeddossier levert, hierom verzoeken. Desgevraagd krijgt de patiënt een kopie van de samenvatting mee. Achteraf kan worden nagegaan wie het dossier hebben ingezien. Misbruik wordt gestraft.

33

Wanneer mag het e-spoeddossier opgevraagd en gelezen worden? De samenvatting mag alleen opgevraagd en gelezen worden wanneer er sprake is van een acute of spoedeisende medische situatie. Is het mogelijk om vooraf toestemming van de patiënt te vragen, dan moet dat gedaan worden. Is de patiënt niet tot communicatie in staat, dan mag het dossier zonder expliciete toestemming van de patiënt geraadpleegd worden als dat dringend gewenst is vanwege een levensbedreigende situatie. De mogelijkheid bestaat dat de patiënt vooraf bezwaar heeft gemaakt tegen deze gegevensuitwisseling. In dat geval is het dossier niet raadpleegbaar. De huisarts dient de patiënt in een gesprek en via voorlichtingsmateriaal op de hoogte te brengen van het recht om bezwaar te maken, tenzij dat in alle redelijkheid niet mogelijk is. Hoe wordt inzage door onbevoegden voorkomen? Het e-spoeddossier en het dossier van de afdeling Spoedeisende hulp zijn altijd vertrouwelijk. Er moet sprake zijn van een geldige reden om gegevens op te vragen. Alleen zorgverleners met een unieke zorgverleneridentificatie (UZI) -pas kunnen het spoeddossier raadplegen. Met deze UZI-pas kan hij zich digitaal identificeren en kan geverifieerd worden of hij daadwerkelijk is wie hij zegt dat hij is. Achteraf kan via een logfile bekeken worden wie het e-spoeddossier hebben opgevraagd. De pas zegt echter niets over de relatie tussen de patiënt en de pashouder. Iedere BIG-geregistreerde arts of apotheker met een UZI-pas kan de medicatiegegevens inzien (BIG staat voor ‘beroepen in de individuele gezondheidszorg’). Toezicht op het gebruik van UZI-passen is daarom essentieel. Blijft de inhoud van het e-spoeddossier bewaard? De inhoud van het e-spoeddossier wordt niet bewaard. Wel is het mogelijk dat delen daaruit worden overgenomen in het verslag van het patiëntencontact dat de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis maakt. Daarna wordt het verslag apart bewaard zodat het niet meer zomaar te raadplegen is. Dit is noodzakelijk om bij eventuele vragen of klachten achteraf te kunnen zien wat er is gebeurd. Ook kunnen de gegevens geanonimiseerd (niet meer herleidbaar tot personen) worden gebruikt ten behoeve van onderzoek. De huisarts bewaart het verslag dat de spoedeisende hulp als retourbericht aan hem verzendt in het patiëntendossier. Meer informatie? Meer informatie over de invoering van het elektronisch spoeddossier vindt u op www.nictiz.nl. Hier vindt u onder meer ook de model autorisatierichtlijn elektronisch spoeddossier. Daarnaast kunt u contact opnemen met de KNMG artseninfolijn 030-2823322 of [email protected]. Meer informatie over de invoering van de eerste toepassingen van het landelijk elektronisch patiëntendossier – het medicatiedossier en waarneemdossier voor huisartsen - vindt u op www.invoering-epd.nl.

34

Deel 4 Implementatie Richtlijn specificaties gegevens bij acute zorg

35

36

Deel 4: Implementatie Richtlijn specificaties gegevens acute zorg Context: beschikbaar stellen van een selectie van gegevens aan de zorgverlener acute zorg, wanneer een van uw patiënten in een spoedeisende situatie is terecht gekomen. De zorgverlener acute zorg kan zijn de triagist van de meldkamer ambulancezorg, de zorgverlener op de ambulance en/of de hulpverleners van de afdeling spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Huisarts Informatie Systeem (HIS) 1. het systeem kan aan de gebruiker de gegevens tonen die beschikbaar worden gesteld aan de zorgverlener acute zorg (dat wil zeggen: een overzicht van alle toegestane items), 2. het systeem kan bovengenoemd overzicht afdrukken, 3. afschermen van dossiers(delen) a. de gebruiker kan een heel patiëntendossier uitsluiten (blokkeren) voor beschikbaarstelling aan de waarnemer, b. de gebruiker kan een deel van het patiëntendossier uitsluiten voor beschikbaarstelling van de waarnemer, bijvoorbeeld: journaal, probleemlijst, episodelijst, medicatie, contra-indicaties en overgevoeligheden, overige informatie,10 c. de gebruiker kan een item in een deel van een patiëntendossier uitsluiten voor beschikbaarstelling aan de zorgverlener acute zorg, bijvoorbeeld één of meer episodes op de episodelijst, één of meer voorschriften bij de medicatie, enzovoorts., 4. optioneel: bewerkingen, in de zin van uitsluiten (afschermen), zijn mogelijk in de overzichtsweergave van de gegevens die beschikbaar worden gesteld aan de zorgverlener acute zorg (zie 1.1), 5. gegevens die worden uitgesloten van beschikbaarstelling voor de zorgverlener acute zorg, blijven zichtbaar en beschikbaar voor collega´s en praktijkmedewerkers van de eigen huisarts (zoals reguliere waarnemer en andere praktijkmedewerkers), volgens de regels (rechten, instellingen) zoals die gelden binnen die huisartsenpraktijk. 6. het systeem houdt bij (logging), wanneer door wie welk patiëntendossier en vanuit welke zorgtoepassing (hier: e-spoeddossier) is geraadpleegd. 7. het systeem kan een overzicht tonen en afdrukken van de inzage-logging a. alle raadplegingen op datum b. alle raadplegingen bij één geselecteerde patiënt op datum De meeste van de huidige elektronische systemen kunnen de meeste van de hier genoemde mogelijkheden nog niet uitvoeren. In alle gevallen is het wel mogelijk om een heel dossier af te schermen voor andere gebruikers, en daarmee ook voor inzage door de zorgverlener acute zorg. De hierboven genoemde punten zijn afgeleid van wettelijk vastgelegde rechten en daarmee leidend voor software leveranciers om hun systemen op aan te passen. Gebruiker: dit zal meestal de huisarts zijn, zeker waar het gaat om het beheer van het dossier en de toegangsrechten. Ook andere gebruikers zoals de praktijkverpleegkundige en praktijkassistente kunnen, indien daartoe gerechtigd, gebruik maken van bepaalde functies, zoals inzage samenvatting en afdrukken samenvatting.

10

Bij toepassing van episodegewijze registratie leidt afschermen van de episodelijst, cq. een item op de episodelijst, tot afschermen van alle gekoppelde dossierdelen, exclusief medicatie, contra-indicaties en overgevoeligheden.

37

Vuistregels voor huisarts bij invoering van gegevensuitwisseling met de meldkamer ambulancezorg, de ambulancedienst en afdeling Spoedeisende Hulp (verzender, beheerder bronsysteem): 1. Verzorg algemene kennisgeving (medium) a. persoonlijk geadresseerde brief naar patiënten b. specifieke folder c. poster d. informatie opnemen op de praktijkwebsite e. informatie opnemen in de praktijkfolder 2. Inhoudelijk: wijs de patiënten op de werkwijze, mogelijkheden en voordelen, methode van bezwaar, verantwoordelijkheden, geheimhoudingsplicht, inzage in het overzicht van de logging van bevragingen 3. Leg in voorkomende gevallen het bezwaar van een patiënt tegen beschikbaarstelling van patiëntgegevens schriftelijk vast 4. Geef indien mogelijk en toepasbaar specifieke aandacht aan speciale groepen a. psychosociale problematiek b. psychiatrische problematiek c. anderszins privacy gevoelige informatie in het patiëntendossier d. anderstaligen 5. Neem het ontvangen retourbericht van de afdeling spoedeisende hulp of van de meldkamer ambulancezorg op in het elektronisch patiëntendossier •

Eisen aan de informatiesystemen van Ambulancevoorziening en afdeling Spoedeisende Hulp: o o o o

vastleggen verslag (medewerker, zorgverlener acute zorg) autoriseren verslag aanmaken en bewerken van een retourbericht versturen retourberichten van afdeling Spoedeisende Hulp naar huisarts en Ambulancevoorziening

38