Mit kell az UROlÓGUSNak tudnia a robotsebészetről?

Mit kell az UROlÓGUSNak tUdNia a robotsebészetről? daganatos megbetegedések kezelésének egyik lehetséges módja Sebészeti beavatkozások robot bevonásával

RObOt-aSSziSztált SebéSzet (RaS) a robot-aszisztált sebészet a prosztatarák sebészi kezelésének új módszere. a daganat kezelése során valamennyi fontos onkológiai kezelési mód érvényesül, vagyis a sebészi kezelés, a sugárkezelés, a farmakoterápia, ezen belül a kemoterápia, a hormonterápia és a biológiai kezelés. a sebészi kezelés a prosztatadaganat korai stádiumában továbbra is a legradikálisabb megoldásnak számít. alapvetően kétféleképpen végezhető el. az egyik a hagyományos laparotómiai kezelés, a másik pedig az alternatív, kíméletesebb, minimál-invazív laparoszkópikus műtét, amely az utóbbi években robot-asszisztált sebészetté lépett elő. a robotsebészet alkalmazása esetén a laparotómia és a laparoszkópia legtöbb hátránya a prosztatadaganat kezelése során kiküszöbölődik. Miben rejlenek a robotmegoldás, illetve az ún. robot-asszisztált sebészet (RAS) előnyei? a sebész, jelen esetben az urológus, a műtét során a robot kezelőkonzolja mellett ül, vagyis nincs kapcsolatban a beteggel. az előtte levő háromdimenziós HD minőségű kép tökéletes áttekintést nyújt számára a műtéti területről. Joystickok segítségével teljesen természetesen vezérli a beteg hasüregében elhelyezett finom sebészeti műszereket. az 5 illetve 8 milliméteres műszerek hajlékonysága az emberi csuklóra emlékeztet. a radikális prosztatakimetszés nagymértékű be-

avatkozást jelent a dülmirigyet övező ideg- és érkötegekbe. az ideg- és érkötegek sérülése különböző időtartamú, vizelettartási és merevedési gondok által kísért műtét utáni időszakot eredményez. az ras az alábbiakat garantálja: – a daganat jobb ellenőrzése – a vizelettartás gyorsabb visszatérése – merevedési zavarok kisebb kockázata – különböző testtömeg-indexszel rendelkező betegek kezelése – a gondos előkészítés minimálisra csökkenti a műtét során fellépő vérveszteséget – a minimál-invazív sebészet valamennyi előnye megmarad – külön kiemelkedő a rövidebb kórházi tartózkodás – gyorsabb felépülés – alacsonyabb műtét utáni kezelési költségek – gyengébb fájdalom a műtéti seb környékén A prosztatadaganat elterjedése a prosztatadaganat (CaP) számos fejlett országban a férfiak leggyakoribb rákos megbetegedése. Hasonló a helyzet Közép- és Kelet-európa országaiban is (1. táblázat), ahol az utóbbi években nemcsak az előfordulás, hanem a halálesetek száma is növekszik. Például a 10 millió lelket számláló Cseh köztársaságban 2005-ben 4846 új esetet észleltek a férfiak körében.

1.ábra. Prosztatadaganatok (61) – becsült előfordulása és halálozása (európai szabvány) 2006-ban, 100.000 főre számítva országonként

Ország

előfordulás

Halálozás

Cseh köztársaság

76,1

32,2

Magyarország

85,6

24,2

Szlovákia

51,2

24,0

Szlovénia

70,2

38,3

Ferlay, P autier, M boniol, M Heanue, M Colombet, and P boyle, estimates of the cancer incidence and mortality in europe in 2006, ann. onc., March 2007; 18: 581 – 592.

a CaP korai felfedezése és kezelése során tanúsított aktív hozzáállás lehetővé teszi a betegek helyzetének és sorsának megváltoztatását. a szervre lokalizált CaP alapvető kezelési módszerei közé tartozik a sugárkezelés és a műtét, vagyis a radikális prosztatektómia (rP) végrehajtása, amely a lokális CaP bevett kezelési módszere a jó egészségi állapotban levő, legfeljebb 70 éves betegek körében. a kezelés hosszú távú hatékonyságának értékelése során szemmel láthatóan megnyilvánulnak a sebészi kezelés előnyei. Némely országban,

így például az egyesült Államokban az aktív hozzáállásnak és a műtéti kezelés széleskörű alkalmazásának köszönhetően immár sikeresen csökkentik a CaP okozta halálesetek számát a lokális prosztatadaganatban szenvedő betegek körében. Más daganatos megbetegedésekhez hasonlóan a teljes felépülés csupán a CaP korai, azaz lokális stádiumában lehetséges. a beteg azonban ekkor az esetek többségében panaszmentes, így a korai felismerése során a Psa – prosztata specifikus antigén vizsgálatot alkalmazzák.

Sebészi kezelés a radikális prosztatektómia manapság továbbra is a lokális CaP daganatok kezelésének az uroonkológiai sebészettel foglalkozó központok egyik rutin és alapvető módszere. a kismedencében végzett műtét korlátozott helyére, a prosztata, sűrű érhálózattal való borítottságára, valamint a működés szempontjából fontos szervekhez (poszterolaterális ideg- és érkötegek, a húgycső, valamint a húgyhólyagnyak ) fűződő intim viszony következtében a medencében végrehajtott nagy ráksebészeti műtétek továbbra is a legbonyolultabbak közé tartoznak, így új, minimál-invazív módszerek után kezdtek kutatni. a laparoszkópikus módszerek fokozatos fejlődése ellenére az ily módon végrehajtott prosztatektómia a legnehe-

zebb, hosszú tanulási görbe (learning curve) igénybevételével járó műtétek közé tartozik, amely jelentős korábbi tapasztalatokat igényel, és az egész műtős csapat számára óriási kihívást jelent (3). a rendkívüli igényesség következtében a laparoszkópia segítségével végrehajtott prosztatektómiát csupán kevés központban alkalmazzák rendszeresen. az urológusok újabb reménye az új kiváló módszer – a da Vinci® robotrendszer kifejlesztését követően villant fel. az új fejlődési szakasz a többlépcsős robotmódszerek alkalmazásán alapul (1. táblázat), melyek közül a legújabb da Vinci robotrendszer (Intuitive surgical®, Usa) képezi a csúcsot.

2. ábra. Csehországban a prosztatadaganat esetek számának növekedésével párhuzamosan, sajnos, nő az említett betegségben elhunytak száma is. Az adatok a SVOD-tól és az ÚZIS ČR-tól (cseh intézmények) származnak Laparoszkópia

Da Vinci robotsebészet

kétdimenziós kép

háromdimenziós kép

stabil (merev) műszerek

hajlékony (felxibilis) műszerek (csukló)

korlátozott ergonómia

kiváló ergonómia

a kamera instabil tartása

nyugodt kép

hosszú “learning curve” (tanulási görbe)

rövidebb “learning curve” (tanulási görbe)

3. ábra. A robot-asszisztált radikális prosztatektómiák száma világviszonylatban

a robotok ennek következtében gyors iramban váltják fel az eddigi műtéti eljárásokat. 2007-ben például az Usaban radikális prosztatektómia 60%-át éppen a da Vinci® robotrendszer segítségével hajtották végre. a robot közreműködésével végrehajtott radikális prosztatektómiák száma évről évre növekszik (1. ábra). Jelenleg az Usa-ban több mint 900 da Vinci® műtőrobot működik, Nyugateurópában több, mint 220 da Vinci® robot (2009 június 30-i adatok), és például belgiumban, amelynek körülbelül ugyanannyi lakosa van, mint Magyarországnak vagy Csehországnak, 20 da Vinci® robot üzemel.

a da ViNCi-ReNdSzeR beMUtatáSa a da Vinci robot voltaképpen a minimális beavatkozással járó – laparoszkóp jellegű műszerek távirányítását biztosítja. a műtétet végrehajtó orvos az ujjaira felfűzött rendkívül érzékeny joystickok segítségével irányítja a műszerek távol eső (disztális) részeit. természetesen mozgatja kezét, miközben ugyanazokat a mozdulatokat végzi, mintha a műtendő szövetek közvetlen közelében tartózkodna. a da Vinci robot e részével kapcsolatos forradalmi megoldása az orvos és a megműtött beteg közvetlen kapcsolatának megszüntetésében rejlik. az orvos a kezelőkonzol mellett ül, amely általában a műtőben, de nem a műtőasztal mellett van elhelyezve, ahol a laparoszkópos műtétekhez hasonlóan az az asszisztens orvos és műtős nővér foglal helyet, akik együttműködnek a robot műtőkonzoljával, azzal a négykarú berendezéssel, melynek cserélhető műszereit szokásos laparoszkópos trokárok segítségével vezetik be a hasüregbe. a műtőorvosból, az asszisztensből és a műtős nővérből álló csapat – hagyományos műtéthez hasonlóan – kétirányú hangtechnikai berendezés segítségével kommunikál egymással. Minden esetben kizárólag a sebész műt, még ha a távirányító egység és a benne található műszerek segítségével teszi is ezt. a da Vinci robot csupán a műtét biztonságának biztosításához elegendő intelligenciával rendelkezik. Kiszűri az orvos kezének természetes remegését, lehetővé teszi a kézmozgás és a műszermozgás arányának beállítását, figyelemmel kíséri, mennyire összpontosít az orvos, és az összpontosítás legcsekélyebb alábbhagyása esetén leállítja a műszereket. a sebész a gyakran órákig tartó urológiai műtét során kényelmesen ül, alkarját le tudja támasztani és az okulárokon keresztül 3 dimenziós HD minőségben kísé-

ri figyelemmel a műtéti terület természetes, bár nagyított képét. az ábrázolt szerkezetek és a műszerek finom mozgása a műtét pontosabb és kíméletesebb végrehajtását teszi lehetővé a sebész számára, aminek kulcsfontosságú jelentősége van a kezelés végeredménye szempontjából. a robot közreműködésével végrehajtott műtétek során csökken a környező szövetek károsodásának aránya, miközben a műtét radikális jellege megmarad, és ennek köszönhetően az adott műtétek után javul a beteg életminősége.

a robotrendszer technikai előnyeinek köszönhetően lehetővé válik a learning curve (tanulási görbe) lerövidítése és a módszerek bevezetése azokban a központokban is, amelyeknek csupán korlátozott, sőt, semmiféle tapasztalatuk nincs a laparoszkópia terén (1). a minimál-invazív műtétekkel foglalkozó neves szakemberek jó része a da Vinci-módszert, annak számos előnyére való tekintettel, a prosztatadaganat kezelése során alkalmazott radikális prosztatektómia (2, 5, 7, 8) új

aranyszabványává kívánják előléptetni. Hasonló a helyzet egyéb bonyolult, a vesét és a felső húgyvezetéket érintő beavatkozások esetében is (5), ahol egyre inkább a da Vinci sebészet alkalmazásán alapuló többszintű eljárás kerül előtérbe (Intuitive surgical® Usa). a legnagyobb előny a hagyományos laparoszkópiával szemben a műtéti terület nagyított, háromdimenziós megjelenítése, azokkal a robotműszerekkel kombinálva (4. ábra), melyek endowrist® technológiával vannak felszerelve.

4. ábra. Gyakran használt Endowrist® technológiával felszerelt robotműszerek részletei. Ezek a bonyolult, hajlékony és forgó műszerek (endowrist – technológia) a legbonyolultabb műtétek végrehajtását teszik lehetővé a sebészet bármelyik ágazatában (az urológián kívül ide tartozik az általános sebészet, a bariátria, az érsebészet, a szívsebészet, a mellkassebészet, a nőgyógyászat, a fül- orr-gégészet, a plasztikai és a helyreállító sebészet, a mikrosebészet, stb.) a robot-asszisztált sebészet jobb eredményei elősegítik a módszer gyors terjedését. a műtét után kórházban töltött idő átlagosan 2,8 nap, ezen belül a betegek túlnyomó része (77,7%) 48 órával a műtét után hazamehet. Uroonkológiai szempontból el lehet érni a daganatos megbetegedés kiváló ellenőrzését is. ezt támasztja alá az a körülmény is, hogy a lokális prosztatadaganat leggyakoribb p2-es hisztológiai lelete eseSebész

Műtét típus

tében a radikális da Vinci prosztatektómia végrehajtása után az eseteknek csupán 6,7%-ában találtak pozitív leletet a sebészi széleken (6), ami hasonló más robotsebészeti központok eredményeivel (7,8). a vizelettartás 0-1 betét használata alapján meghatározott helyreállása 3 hónappal a műtét után a betegek 75%-ánál, míg 1 évvel a beavatkozás után a betegek 94%-ánál következett be (3. táblázat).

3 hónap

6 hónap

12 hónap

Walsh

nyitott

54%

80%

89%

abbou

laparoszkópos

58%

69%

78,4%

Guillonneau

laparoszkópos

N/a

N/a

85,5

Rassweiler

laparoszkópos

54%

74%

97%

Menon

robotsebészeti

N/a

96%

N/a

locke

robotsebészeti

92,9%

94,9%

97,4%

ahlering

robotsebészeti

76%

91%

94%

Patel

robotsebészeti

78%

89%

98%

3. táblázat. A vizeletmegtartás összehasonlítása radikális nyitott, laparoszkópos és da Vinci ® prosztataműtét végrehajtása után az előzőleg közzétett eredmények alapján. A kellő időben elvégzett és a végleges vizeletmegtartás terén elért eredmények a gazdagabb tapasztalattal rendelkező intézményeknél a robotsebészeti beavatkozások esetében bizonyultak jobbaknak, egyes szerzők ugyanis 94-98%-os eredményességről számolnak be.

a behatoláshoz elegendő mértékű erekcióként meg-határozott merevedési képesség visszatérésének aránya, akár PDe5-gátlók segítségével vagy anélkül, a műtét előtt megfelelő erekcióval rendelkező betegek esetében (IIeF arány > 20), akiknél kedvező első és műtéti lelet esetében (Psa < 10 ng/ml, Gleason <7, ct I c) el lehetett végezni a poszterolaterális ideg-és érkötegek, valamint a laterálsi prosztata köteg vizsgálatát, a műtét egy év utáni

értékelésekor elérte a 74%-ot.a zökkenőmentes felépülésének köszönhetően a betegek jó része hamar visszatért a megszokott kerékvágásba és egy héttel a beavatkozás után visszatérhet munkahelyére.a da Vinci prosztataműtét előnyeinek és kedvező tulajdonságainak köszönhetően a módszer a fejlett egészségügyi rendszerekben a lokális prosztatadaganat sebészi kezelésének leggyorsabban fejlődő és leggyakoribb módja.

a Robotsebészeti és Urológiai központokban elért eredmények – más robotműtétekhez hasonlóan – világosan bizonyítják a módszer hasznosságát a betegek és a társadalom számára (rövidebb kórházi kezelés, gyorsabb felépülés, a megfelelő vizelettartás és erekció megújulásának magasabb aránya). a robotsebészet előnyei nem csupán a húgyivarszervek daganatos betegségeinek kezelésével kapcsolatos műtétekre vonatkoznak (prosztata- vese- illetve nyirokcsomó kimetszés, daganatos vese, illetve húgyvezeték sebészi eltávolítása), hanem a helyreállító beavatkozásokra, mint például a vesemedence plasztika, továbbá a nőgyógyászat , a ráksebészet, a szívsebészet, valamint az érsebészet számos ágazatára is kiterjednek. a da Vinci robotsebészet technikai előnyeinek köszönhetően a legnehezebb műtéti beavatkozások tanulási görbéje jóval rövidebb és gyorsabb, mint a rutin laparoszkópia esetében, éppen ezért számos, igen bonyolult műtét, mint például a radikális prosztatakimetszés esetében a robotsebészet gyors ütemben váltja fel a nyitott és a laparoszkópos műtéteket.

for a european scoring system for laporoscopic operations in urology. eur Urol 2001; 40: 2-64. 4. Kolombo I, beňo P, toběrnỳ M, Černohorskỳ S, bartůněk M, tobiáš J: radikális prosztata-eltávolítás da Vinci robot segítségével – az első tapasztalatok kiértékelése. trendy v urologii 2007; 2: 9-15 IssN 1336-8974 5. Kolombo, I., Hanuš, t., toběrnỳ, M., a kol. a prosztata robot alapú technológiák korában. Praha: Pears Health Cyber, s.r.o., 2008, s. 1-322. Mongrafie IsbN 978-80904168-0-2 6. Kolombo, I., toběrnỳ, M., Černohorskỳ S. a kol. Radikális prosztata eltávolítás da Vinci robot segítségével – a jelenkori technika és az elért eredmények. endoskopie 2009, roč. 18, s. 25-34 7. Menon M, shrivastava a, Kaul s et al.Vattikuti institute prostatectomy: Contemporative technique and analysis of results. eur Urol 2007; 57: 648-658 8. Patel Vr, Palmer KJ, Coughlin G, samavedi s: robot-assisted laporoscopic radical prostatectomy: Perioperative outcomes of 1500 cases. endourol 2008; 22: 2299-2305 9. ttewari, a., raman, J.D., Chang, P., et al. long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated either conservatively or with defi nitive treatment (radiotheray or radical prostatectomy). 10. ÚzIs Čr – a Cseh Köztársaság egészségügyi adatszolgáltató és statisztikai Intézete – (Institute of health information and statistics of the Czech republic – IHIs Cr [on line]. ld.: www.uzis.cz/news.php?mnu_ id=1000>

1. ahleringte, skarecky D, lee D, Clayman rV: successful transfer of open surgical skills to a laporoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: 1738-1741 2. ahlering te, WooD, eichel l, lee DI, edwards r, skarecky DW: robot-assisted versus open radical prostatectomy: a comparison of one surgeon's outcomes. Urology 2004; 63 819-822 3. Guillonneau b, abbou CC, Doublet JD et al.: Prospal

Robot asszisztált sebészeti javallatok az urológiában a robot közreműködésével végrehajtott urológia műtétek világranglistáját az alábbi beavatkozások vezetik, a következő sorrendben: – robot-aszisztált radikális prosztatektómia (da Vinci prosztatektómia, dVP) – robot- asszisztált vesedaganat reszekció – robot-asszisztált vesemedence plasztika

Robot asszisztált sebészet a prosztatadaganat szempontjából visszatérést jelent az elsődleges sebészi kezeléshez, amely a szakemberek körében a többi kezelési módszerhez képest előnyt élvez. a sikeres elsődleges sebészi kezelés feltétele a korai diagnózis és a daganatos betegség folyamatának feltartóztatása és a dülmirigyre történő korlátozása.

előny a sebész számára

előny a beteg és a társadalom számára

a vizeletmegtartás és az erekció gyorsabb helyreállítása

www.davincisurgery.com

közPONtOk európában jelenleg 250 robotsebészeti központ (CrCH) működik, ezek többségének kínálatában nőgyógyászati onkológiai diagnózisok gyógyítása során alkalmazott kiegészítő robotkezelések is szerepelnek.

További információ: dUtCHMed, 1043 budapest, lórántffy zsuzsanna utca 15/b. telefon: +36 (1) 2720300, Fax: +36 (1) 2720879 e-mail: [email protected]