Mire vállalkozik az, aki a rehabilitációs szakmában

l y lkl { p ê r sl t u €

l–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ sŒ““„Œê’—5‘±ê~ˆ‘—êl•–>…ˆ—±êrŒ––êq˜‡Œ— mL™5•’–Œê‘Ž’•5‘œ„—êi„†–œ¾–ŒŒ‘–ŽœêrI•‹5„±êt’Š5––ˆ•™Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ hêuˆˆ—Œêz—•’Žˆêw•’Š•„‘„ŽêŽH–H‘‹ˆ—Lˆ‘ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꌊ>‘œê‘H™ˆŽ–ŒŽ­êiˆ—ˆŠˆŽê>–êI‡–ˆ•ˆŽ®ê¡©©¦ê>–ê ¢ªª©êŽHH——ê’–—5œ˜‘Ž’‘ꢢª¨êˆ–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆ—ꎈˆ—Q‘Žê¡¡ª¡ê‰>•‰Œ±ê¡¡ª§ê‘Líê
—„Š’–ê>ˆ—Ž’•˜Žê ¦¢ê>™­ê{5•–…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽêˆŠ’–5–„®ê‹œ“ˆ•—’‘Œ„®ê¨§Ü±êpzi®ê¤¦Ü±ê“ˆ•Œ‰>•Œ5–Ꙉ•L>•¾ˆŠ…ˆ—ˆŠˆ‡>–®ê££Ü±ê‡Œ„…ˆ—ˆ–ê ˆŒ—˜–®ê ¢©Ü±ê –B•„‘œ„Š†–ˆ•ˆ¾„™„•®ê ¢¢Ü±ê “Œ—™„•‰Œ…•Œ5†ŒI®¡£Ü±ê ™Œ—Œ˜®ê ¦Ü±ê ’…ˆ–Œ—„–®ê ¢©Ü±ê ‡’‹5‘œ5–®ê £§Ü­ê oœ“ˆ•—’‘Œ5–ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê£¤Ü¾„ꑈêŽˆˆ—±êBŠê¢©Ü¾„ꎒ•5……„‘ꑈê—˜‡’——ê…ˆ—ˆŠ–>Š>•L­ê–B•„‘œ„Š†–ˆ•ˆ¾„™„•…„‘ê –ˆ‘™ˆ‡Lꅈ—ˆŠˆŒ‘Žê¢ªÜ¾„ꑈêŽˆˆ—±ê¦ªÜ¾„ꑈê—˜‡’——ê…ˆ—ˆŠ–>Š>•L­êrQH‘…HLꉘ‘Ž†ŒI„™„•’ŽêˆŠ’–5–„®ê ‰ŒŒŽ„Œ®ê‹ˆŒ“„•ˆ–Œ–®ê©¥Ü±ê‘œˆ>–„™„•®ê¡§Ü±êˆŠœˆ‘–Rœ¾ê>–ꎒ’•‡Œ‘5†ŒI„™„•®ê§ªÜ±ê–“„–—Œ†Œ—5–®ê¥¥Ü±ê>•>–„™„•®ê ¢¥Ü±ê™ˆŠˆ—„—B™ê„™„•®ê¤¦Ü­êzˆˆŒ®êŽ’Š‘Œ—B™ê„™„•®ê§¨Ü±ê>•ˆŒê–‰>•„®ê¦¢Ü±êŒ‘‡B—>Ž–ˆŠ>‘œ–>Š®ê£§Ü±ê„‰5Œ„®ê ¡©Ü±ê‘ˆŠˆ†—®ê¡¥Ü­êl•ˆ‡>‘œˆŽ®ê‰ŒŒ’—ˆ•5“Œ„±ê’Š’“>‡Œ„±ê“–Œ†‹’IŠŒ„±ê–’†Œ5Œ–ꈏ5—5–±ê5“’5–ꈕˆ‡>‘œˆŽ>‘—®ê „ê ¢¢ª¨ê …ˆ—ˆŠê ŽHQê ¨¨£ê —ˆˆ–ˆ‘ê ¤ªÜÃ±ê ¨¦¢ê …ˆ—ˆŠê „„“–Œ‘—ˆ‘ê ˆ——ê H‘ˆ5—Iê £©ÜÃ­ê ¡£¢ê …ˆ—ˆŠê •>–ˆŠˆ–ˆ‘ê H‘ˆ5—Iê¦Üñꡧ§ê…ˆ—ˆŠê—ˆˆ–ꈏ5—5–•„ꖝ’•˜ê¨Üíꡡªê‰L—ꋈœˆ—Q‘Žê5—ê„Ž—B™ê’–—5œ•„êÂ¥Üñꤤꅈ—ˆŠêˆŠ‹„—ê ¢Üíê rH™ˆ—Žˆ—ˆ—>–ˆŽ®ê sˆŠ‰’‘—’–„……ê „ê —ˆˆ–ê ŽH•Tê ‰ˆ™Œ5Š’–B—5––„±ê „ê –—•’Žˆ¾‹’ê ™ˆˆ—Lê …ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê –T•>–>™ˆ±ê Žˆˆ>–>™ˆ±êŠ’‘‡’5–5™„ê5•IꐈŠˆL>–±êŒ‘>êŽ’•5……Œ±ê‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–ꖝˆ>ˆ—T±ê„Ž˜—êŽI•‹5Œêˆ5—5–±êˆŠœ>‘•ˆê –„…’——ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI±êŠ’‘‡’5–­ r˜†––„™„Ž®ê–—•’Žˆ±ê‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–ꖝˆ>ˆ—Tꄎ˜—ꈏ5—5–±ê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ê—ˆ„±êŠ’‘‡’5– yˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉ꓄—Œˆ‘—–ꉒ’šŒ‘Šê—‹ˆŒ•ê‰Œ•–—ê–—•’Žˆêˆ™ˆ‘— {‹ˆê ‡ˆ„‘‡ê ’‘ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê Œ–ê Œ‘†•ˆ„–Œ‘Šê ‡˜ˆê —’ê —‹ˆê u„—Œ’‘„ê z—•’Žˆê w•’Š•„­ê tˆ—‹’‡–®ê iˆ—šˆˆ‘ê ¡©©¦ê „‘‡ê ¢ªª©êšˆê‹„™ˆê—•ˆ„—ˆ‡ê¢¢ª¨ê“„—Œˆ‘—–ꉒ’šŒ‘Šê—‹ˆŒ•ê‰Œ•–—ê–—•’Žˆêˆ™ˆ‘—­Â¡¡ª¡ê„ˆ–ê„‘‡ê¡¡ª¨ê‰ˆ„ˆ–Ãê{‹ˆê„™ˆ•„Šˆê „Šˆêš„–ꦢ꜈„•–­ê{‹ˆêŒ‘†Œ‡ˆ‘†ˆê’‰ê†’ˆ›Œ–—Œ‘Šê‡Œ–ˆ„–ˆ–ꌖꏌ–—ˆ‡ê…ˆ’š®ê‹œ“ˆ•—ˆ‘–Œ’‘ꨧܱꌖ†‹ˆŒ†ê‹ˆ„•—ꇌ–ˆ„–ˆê ¤¦Ü±ê“ˆ•Œ“‹ˆ•Œ„ê„—‹ˆ•’–†ˆ•’–Œ–ܱ꣣ꇌ„…ˆ—ˆ–ꢩܱꏌ“Œ‡êˆ—„…’Œ–ê‡Œ–—˜•…„‘†ˆê¢¢Ü±ê„—•Œ„ê‰Œ…•Œ„—Œ’‘ê¡£Ü±ê ‹ˆ„•—Ꙅ™ˆê‡Œ–ˆ„–ˆê¦Ü±ê’…ˆ–Œ—œê¢©Ü±ê–’ŽŒ‘Šê£§Ü­êh’‘Šê’˜•ê‹œ“ˆ•—ˆ‘–Œ™ˆê“„—Œˆ‘—–ܱ꣤Ꚅ–ê‘’—ê—•ˆ„—ˆ‡ê…ˆ‰’•ˆê —‹ˆê–—•’Žˆ±ê¢©ÜꚄ–ê‘’—ê„š„•ˆê’‰êŒ—­ê¢ªÜꒉꗋˆê“„—Œˆ‘—–êš‹’ê‹„‡êŒ“Œ‡êˆ—„…’Œ–ê‡Œ–—˜•…„‘†ˆêš„–ê‘’—ê—•ˆ„—ˆ‡±ê „‘‡ê ¦ªÜê ‡Œ‡ê ‘’—ê Ž‘’šê „…’˜—ê —‹ˆê ‡Œ–ˆ„–ˆ­ê {‹ˆê ‡Œ–—•Œ…˜—Œ’‘ê ’‰ê —‹ˆê ‰˜‘†—Œ’‘ê ‡Œ–—˜•…„‘†ˆ–®ê “‹œ–Œ†„®ê ‹ˆŒ“„•ˆ–Œ–ê ©¥Ü±ê‡Œ–—˜•…„‘†ˆê’‰ê–š„’šŒ‘Šê¡§Ü±ê‡Œ–—˜•…„‘†ˆê’‰ê…„„‘†ˆê„‘‡ê†’’•‡Œ‘„—Œ’‘ꧪܱꖓ„–—Œ†Œ—œê¥¥Ü±ê‡Œ–—˜•…„‘†ˆê ’‰ê –ˆ‘–„—Œ’‘ê ¢¥Ü±ê ‡Œ–—˜•…„‘†ˆê ’‰ê —‹ˆê ™ˆŠˆ—„—Œ™ê ‘ˆ•™’˜–ê –œ–—ˆê ¤¦Ü­ê p‘—ˆˆ†—˜„®ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê ‡Œ–—˜•…„‘†ˆê §¨Ü±ê ˆ’—Œ’‘„êŒ‰ˆê¦¢Ü±ê‡ˆ†•ˆ„–ˆ‡ê’—Œ™„—Œ’‘ܱ꣧ꄓ‹„–Œ„ꡩܱꑈŠˆ†—ꡥܭêyˆ–˜—–®êh–ê„ꕈ–˜—ꒉ꓋œ–Œ’—‹ˆ•„“œ±ê ’Š’“ˆ‡Œ†±ê “–œ†‹’’ŠŒ†„ê —•ˆ„—ˆ‘—±ê –’†Œ„ê –˜““œê „‘‡ê ‘˜•–Œ‘Š­ê ¨¨£ê ’‰ê —‹ˆê ¢¢ª¨ê “„—Œˆ‘—–ê …ˆ†„ˆê ‰˜œê ¤ªÜÃ±ê ¨¦¢ê“„—Œˆ‘—–ê„—ê„ê…„–Œ†êˆ™ˆê£©Üñꡣ¢ê“„—Œˆ‘—–ê“„•—Œ„œê–ˆ‰–˜““’•—Œ™ˆê¦Üñꡧ§ê“„—Œˆ‘—–ꑈˆ‡ˆ‡ê‰˜ê–˜““’•—ê ¨Üíê~ˆê—•„‘–Œ——ˆ‡ê¡¡ªê“„—Œˆ‘—–ꗒꄆ—Œ™ˆê‡ˆ“„•—ˆ‘—êÂ¥Üñꤤ꓄—Œˆ‘—–ꇌˆ‡ê¢Üíêj’‘†˜–Œ’‘®êm’’šŒ‘Šê—‹ˆê‰Œ•–—ê –—•’Žˆêˆ™ˆ‘—ꆒ‘–Œ‡ˆ•Œ‘Šê—‹ˆê“•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ꌗꌖꋌŠ‹œêŒ“’•—„‘—ꗒꌑ‰’•ê—‹ˆê“„—Œˆ‘—–±ê–†•ˆˆ‘Œ‘Šê„‘‡ê—•ˆ„—Œ‘Šê—‹ˆê•Œ–Žê ‡Œ–ˆ„–ˆ–ê„‘‡ê„‰—ˆ•ê—‹ˆê‰Œ•–—ê–œ“—’–ê—‹ˆêˆ„•œ­‰˜‘†—Œ’‘„ê‹’–“Œ—„ê—•ˆ„—ˆ‘—±ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê„‘‡ê‘˜•–Œ‘Šê„††’•‡Œ‘Šê —’ê—‹ˆê“„—Œˆ‘—–ꌑ‡Œ™Œ‡˜„ê•ˆ”˜Œ•ˆˆ‘— rˆœêš’•‡–®ê–—•’Žˆ±ê‰˜‘†—Œ’‘„ê„““•’„†‹±ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê—ˆ„±ê‘˜•–Œ‘Š yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­êspwwhpêvs{
u±êi„†–œ¾–ŒŒ‘–ŽœêrI•‹5±ê¡¡ª¢êi˜‡„“ˆ–—±êrL•H–Œêj–’„êz5‘‡’•êR—ꢤÀ¢¦­ê l¾„Œ®êŒ““„Œ­’—„‘‘ˆÍ†‹ˆ’­‹˜

6

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­

M

ire vállalkozik az, aki a rehabilitációs szakmában akar újdonsággal szolgálni? Ezúton szeretnénk felkérni a rehabilitációs teamben dolgozó munkacsoportokat, hogy szánjunk egymásra az id%beli elfoglaltságok tömkelege mellett egy kis id%t, tájékozódjunk egymás tapasztalatai fel%l, hiszen ránk is jellemz% a „mindenki másként csinálja”. Els% lépésben bemutatkozunk, mi hogyan csináljuk. Várjuk a szakmai észrevételeket.

Bevezetés A nemzetközi haláloki statisztikákban az artériás érbetegségek (stroke, ISZB, AMI, perifériás érbetegségek) felel%sek az összes halálozás 50%-áért. Ezen belül a stroke okozta halálozás hazánkban ellentétes utat járt be a nyugat-európai országokéhoz képest. Az 1950-es években nálunk a stroke-halálozás 120/100000 volt, hasonlóan más európai országokhoz. Az 1980as évekre Nyugat-Európában megfelez%dött, nálunk pedig megduplázódott a stroke-halálozás: 240/100000 lett. Az 1990-es évek elején elindított Nemzeti Stroke Program lényeges változást hozott, a halálozás fokozatosan csökkent, ugyanakkor ezzel párhuzamosan a rehabilitációs igény fokozatosan emelkedett.2,24 Maradandó egészségkárosodást, fogyatékosságot, rokkantságot stroke okoz a leggyakrabban. Megváltozik a beteg szerepe a családban, munkahelyen, társadalomban. A rehabilitáció nélkülözhetetlen az akadályoztatott személy további életvitelének kialakításában.2,8,14,15,28,29 Ma Magyarországon évente több mint 40000 beteg kerül felvételre akut stroke után. A Bajcsy-Zsilinszky Kórház ellátandó betegei Budapest X. és XVII. kerületéb%l és a vonzáskörzetb%l kerülnek ki. Évente több mint 900 beteg kerül felvételre kórházunkba akut stroke miatt. Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályunk 1995. november 1-jén kezdte meg m=ködését 52 ágyon: 42 rehabilitációs és 10 krónikus ággyal. 1999. január 1. és 2007. április 1. között az osztály 42 rehabilitációs célra kialakított ággyal m=ködött, majd 2007. április 1-jével 35%-os ágyszámcsökkentést rendelt el a minisztérium. Osztályunk vegyes profilú mozgásszervi rehabilitációs osztályként m=ködik, igazodva az ellátott terület specifikusságához és beteganyagához. 80%-ban neurorehabilitációt végzünk (70% stroke, 5% koponya-agysérülés és gerincvel%sérülés, 5% krónikus idegbetegség miatti rehabilitáció). A kórházba került stroke-os betegek 20%-a fekv%ként, míg kb. 15%-a ambuláns keretek között, 0,5–1 éven belül kerül rehabilitációra (egyensúly-koordinációs zavar, fokozódó finommotorikát és kognitív funkciókat érint% zavar miatt). sŒ““„Œê’—5‘®êl–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê

2007-t%l Stroke Centrum szervez%dött kórházunkban. Az ellátandó terület nagysága megn%tt, mind az akut stroke, mind a rehabilitáció terén. Mindezt csökkentett ágyszám mellett kell megoldani. 2007 el%tt egy alkalommal, a Stroke Centrum elindítása óta két alkalommal történik rehabilitációs konzílium: az akut stroke-os beteg felvétele utáni 2., 3. napon, illetve a 9. napon az átvétel el%tt. A konzílium során a funkcionális szemlélet= akut ellátás személyre szabott adaptációját beszéljük meg az ápolókkal, kezel%orvossal, gyógytornásszal (gyógyszermódosítás – leggyakrabban izomrelaxáns – beállítása, adagjának módosítása, helyes fektetés, segédeszköz szükségessége stb.).

A stroke-rehabilitáció patofiziológiai alapjai Stroke-ot követ%en spontán javulás is várható, ami a penumbra m=ködésének helyreállásából, az oedema fokozatos felszívódásából adódhat. Ugyanakkor a rehabilitáció alapja az agy strukturális hierarchikus felépítettsége, a proximális holokinetikus mozgásokért felel%s archi-szisztémák bilaterális reprezentációja, és az a tény, hogy több neuron létezik, mint amennyire szükség lenne (redundancia). Vannak olyan idegsejtek, melyek funkciója nem szigorúan rögzített (ekvipotencialitás), ugyanakkor más célra szolgáló idegsejtek átvehetnek bizonyos kiesett funkciókat (szubsztitúció), ill. egyazon tevékenységet több azonos szint= központ irányíthat (többszörös vezérlés). A károsodott funkciók rendez%désének további magyarázata a helyreállás a diaschisisb%l és az idegrendszer plaszticitásának megnyilvánulása. (Diaschisis: a sérült góccal idegi összeköttetésben lév% terület gátlása, ami megsz=nhet). A plaszticitás magában foglalja mindazon megváltozott anatómiai és fiziológiai folyamatokat, melyek az idegrendszer bármilyen okból történ% reorganizációjával (újraszervez%dés) járnak. Neuronális alapja az, hogy az idegsejtek a számukra optimális számú szinaptikus kapcsolatok nélkül nem tudnak életben maradni. Amennyiben egy sejtcsoport teljesen vagy részlegesen elveszíti funkcionális kapcsolatait, akkor a sejtek m=ködési egyensúlyának visszanyerése érdekében reorganizációs folyamat indul be. A sejtek képesek új dendritnyúlványokat, axonelágazódásokat, kollaterálisokat létrehozni (collateralis sprouting), transzmitter és receptor vonatkozásban is módosulhatnak, aktiválhatják az ún. alvó szinapszisokat (unmasking). Sejtkárosodáskor a felszabaduló trofikus faktorok ingerként hatnak az ép sejtekre, melyek szenzibilizálódnak, hiperaktiválódnak, és aktivitásuk a károsodott terület sejtjeire is kiterjed. A plasztikus változások 7

kialakulásában és megszilárdulásában rendkívül fontos az id%tényez%. Ki kell használni a lézió által indukált és a normális körülmények között is meglév% használat- és tapasztalatfügg% plaszticitást.1,5,13,16,27,30–33

Módszerek Korai rehabilitáció Minél korábban meg kell kezdeni a rehabilitációt. A lézió által indukált plaszticitást meg kell er%síteni a kezelések, foglalkozások, ingergazdag környezet általi stimulusokkal. A plaszticitás gátló tényez%it ki kell iktatni, meg kell el%zni (pl. fájdalom, depresszió, fert%zések stb.). Ezt szolgálja a funkcionális szemlélet= akut ellátás (oxigenizáció biztosítása, láz megel%zése, szénhidrát-, folyadék- és elektrolit-háztartás rendezése, megfelel% mennyiség= és összetétel= táplálék biztosítása, széklet, vizelet ürítése, fektetés szabályainak alkalmazása, ingergazdag környezet biztosítása, korai mobilizálás megkezdése, rizikófaktorok kutatása, terápiás szintre történ% beállítása stb.), mely tartalmazza a stroke következtében kialakult különböz% mérték= fizikai és mentális funkciózavarok felmérését, meg%rzését, fejlesztésének elkezdését, beleértve a szöv%dmények megel%zését is. Spontán javulás dönt%en az els% 3 hónapban következik be, de irányított rehabilitációs programmal a legértékesebb id%szak az els% 6 hónap, bizonyos funkciók javulhatnak egy éven belül, de még azon túl is.8,14,15,16,28,29

A rehabilitáció feltételei – holisztikus szemlélet% megközelítés Az aktív osztályon történ% kezelés, teljes átvizsgálás után a beteg aktívan akarjon a rehabilitációban részt vállalni, szavait tettek kövessék, figyelembe véve a kardiopulmonális és mentális terhelhet%ség meglétét, kialakíthatóságát. A sikeres rehabilitáció egyik alapfeltétele a megfelel% compliance kialakítása úgy, hogy a beteg autonómiáját meg%rizzük, szükség esetén fejlesztjük, mivel önállóan gondolkodó, életvitelét hosszú távon alakítani képes partnerrel együttm=ködve számíthatunk leginkább sikerre. Folyamatos tájékoztatással, a problémák közös megbeszélésével juthatunk el%re. Megfelel% empátiával tükrözzük a betegért vállalt felel%sségünket. A beteg figyelmét a jöv% tervezése felé irányítjuk. A beteget mint egészet, mint társadalmi lényt kezeljük minden szituációban. A szakmai team minden tagjával hasonló megközelítést próbálunk elsajátíttatni.8,14,15,28,29 8

Állapotfelmérés Tevékenységünkhöz fontos az anamnézis ismerete, különös tekintettel a rizikótényez%kre, társbetegségekre, korábbi mozgásszervi betegségekre, melyek a fizikai terhelhet%séget befolyásolhatják. Tisztában kell lenni a beteg korábbi mentális és lelki állapotával, a betegség kialakulásának körülményeivel, az akut ellátás eseményeivel (elvégzett vizsgálatok, spontán javulás, megkezdett gyógytorna eredményei, szöv%dmények), a szociális helyzettel, lakáskörülményekkel (esetleges környezeti akadályok). 1998 óta olyan kórlapot szerkesztünk, amely a holisztikus szemlélet= betegellátás és a komplex rehabilitáció terén minden kérdésre megadhatja a választ (betegség el%tti anamnézis, rizikótényez%k, életmód, szociális helyzet, teljes kör= státuszfelvétel). Felvétele id%igényes, de viszonyítási alapot képez a rehabilitáció eredményességér%l, a köztes változásokról, az érkezési és a távozási állapotról ad reális képet. Ez a módszer hozzásegít a statisztikai feldolgozás megkönnyítéséhez. (Igény szerint közreadjuk.) A fizikális vizsgálat magában foglalja a teljes belgyógyászati, mozgásszervi, neurológiai, pszichés és logopédiai státusz felvételét. Mindezekb%l véleményt formálunk a fizikai terhelhet%ségr%l, a kooperációs és kommunikációs készségr%l, az önellátás szintjér%l, ennek alapján készítjük el a rehabilitációs tervet, mely tartalmazza a célokat és azok elérésének eszközeit (kezelések, foglalkozások formáit, mennyiségét, mértékét).8,14,15,20,28,29 Az alábbi teszteket alkalmazzuk: felvételkor és távozáskor minden betegnél a globális fogyatékosság és önellátás mérésére: Functional Independence Measure (FIM)-et és Barthel-indexet, minden betegnél a motoros károsodás mérésére Medical Research Council 0–5, szögmér%t (ROM), izomtónus-fokozódás esetén módosított ASHWORT skálát, fokális fogyatékosság mérésére Functional Ambulation Categoriest (funkcionális járási kategorizálás). Kognitív és vegyes károsodás mérésére Mini Mental State Examinationt, Rey komplex ábratesztet, Benton-tesztet, Pieron-tesztet, Verseghi-féle vonalfelezést-vonalszámozást, párhuzamos vonalak keresését, dinamikus rajzvizsgálatot, óratesztet, afáziásoknál Western-féle afáziatesztet. A hangulati élet zavarainak mérésére Beck, HAMD, Zung, MADRS, GDS, HAS, BPRS skálát használunk.7,8,14,15,25,28,29,35

Teammunka Mivel a stroke számtalan fizikai és mentális funkciózavart okoz, ill. okozhat, ezért ezen betegek rehabilitációja komplex feladat, ami csak teammunka keretében valósulhat meg. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­

A rehabilitációs team tagjai: beteg, hozzátartozók, rehabilitációs szakorvos (aki a team munkáját koordinálja), n%vér, gyógytornász, fizikoterápiás asszisztens, rehabilitációs tevékenység terapeuta, pszichológus, logopédus, szociális munkatárs, dietetikus és küls%s munkatársként ortopéd m=szerész, ortopéd cipész. A teamtagok napi kapcsolatban állnak egymással, hetente az ún. ül%viziten vagy teammegbeszélésen mindannyian részt vesznek, s a betegr%l szerzett információkról, tapasztalatokról beszámolnak egymásnak, a rehabilitáció további menetét, ütemét specifikusságát meghatározzák. A rehabilitációs terv (cél: önálló járás, önellátó képesség) módosításokra szorulhat. Egyénre adaptált terápiára, foglalkozásokra, tréningekre, gyakorlatokra kerül sor, kihasználjuk a csoportterápia el%nyeit. Emellett lehet%ség van a szupervízióra is.

Betegek 1996–2009 között 13 év átlagában betegeink közel fele akut stroke után került felvételre osztályunkra. 1996. január 1. és 2009. január 1. között 4629 beteg került rehabilitációra, 2208 f% (48%) cerebrovaszkuláris történés után. 2002-t%l a stroke-betegek aránya folyamatosan növekszik, 2009-re elérte a 70%-ot. Megvizsgáltuk stroke-on átesett betegeink leggyakrabban el%forduló társbetegségeit és rizikófaktorait (1. táblázat). Betegeink komplex érbetegnek tekintend%k, hiszen minden második betegnek kimutatott ischaemiás szívbetegsége, minden harmadik betegnek perifériás érsz=külete is van. Minden harmadik betegünk cukorbeteg, minden ötödiknek magas vérzsírértékei vannak, pitvarfibrilláció is jelent%s százalékban fordul el%, ugyanakkor minden harmadik betegünk túlsúlyos és masszívan dohányzik. A rizikófaktorok terápiás szint= beállításán, a kezelések hatására fellép% módosításokon túl, az életmód-változtatás szükségességére is fel kell hívni a stroke-betegek és hozzátartozóik figyelmét.19,20 ¡­ê—5…5„—­êsˆŠŠœ„Ž•„……„‘ꈏL‰’•‡˜Iê—5•–…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê>–ê •ŒŒŽI‰„Ž—’•’Ž oœ“ˆ•—’‘Œ„ pzi wˆ•Œ‰>•Œ5–ê>–ꈛ—•„†ˆ•ˆ…•5Œ–ê >•ˆŠ…ˆ—ˆŠˆ‡>– kŒ„…ˆ—ˆ–ꐈŒ—˜– –B•„‘œ„Š†–ˆ•ˆ¾„™„• wŒ™„•‰Œ…•Œ5†ŒI }Œ—Œ˜ v…ˆ–Œ—„– k’‹5‘œ5–

¨§Ü ¤¦Ü ££Ü ¢©Ü ¢¢Ü ¡£Ü ¦Ü ¢©Ü £§Ü

sŒ““„Œê’—5‘®êl–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê

Ha külön kiemelten elemezzük a leggyakoribb rizikófaktorokat, akkor láthatjuk, hogy ezen betegek nem járnak rendszeresen sz=r%vizsgálatokra, gondozásra sem, a betegek közel egyharmadánál a stroke során derült ki a cukorbetegség, a magas vérnyomás, közel kétharmaduknál a hyperlipidaemia (2.táblázat). Ugyanakkor a hypertoniás betegek fele nem vagy rendszertelenül szedte az el%írt gyógyszereit, míg a cukorbetegetek fele nem diétázott (saját és hozzátartozóik bevallása alapján).

Fizikai funkciózavarok A központi idegrendszert ér% különféle károsodások számos funkciózavarhoz vezethetnek (3. táblázat). Az érintettség mértéke, lokalizációja függvényében érintetté válik az egyensúly és koordináció, megváltozik az izomer% (csökkenés, szelektivitás), az izomtónus csökken vagy fokozódik, érzészavar, ill. a vegetatív funkciókat érint% károsodás alakulhat ki. Ezek a tényez%k nem egymástól függetlenül, hanem egymás mellett, ill. id%nként egymást elfedve jelentkezhetnek.8,14,15,28,29,33 Különböz% súlyosságú nyelészavar 17%-ban fordul el%. Akut ellátás során a nyelészavar ellenére biztosítani kell a szervezet megfelel% összetétel= és mennyiség= energiaigényét, emiatt nazogasztriális szonda levezetésére, ill. perkután endoszkópiás gasztrosz¢­ê—5…5„—­êoœ“ˆ•—’‘Œ5…„‘±ê‡Œ„…ˆ—ˆ–…ˆ‘ê>–ê –B•„‘œ„Š†–ˆ•ˆ¾„™„•…„‘ꖝˆ‘™ˆ‡LŽê„‡„—„Œ iˆ—ˆŠ–>Š

rˆˆ—

uˆê½ê™„Šœê •ˆ‘‡–ˆ•—ˆˆ‘QêŽˆˆ—

uˆê —˜‡’——ê•I„

oœ“ˆ•—’‘Œ„ê ¨§Üà kŒ„…ˆ—ˆ–ꢩÜà –B•„‘œ„Š†–ˆ•ˆ¾ „™„•ê¢¢ÜÃ

£§Ü

£¤Ü

¢©Ü

§¤Ü ¢ªÜ

¥ªÜꇌ>—„ ¢ªÜ

¢¦Ü ¦ªÜ

£­ê—5…5„—­êmŒŒŽ„Œê‰˜‘Ž†ŒI„™„•’Ž p’ˆ•L¾†–HŽŽˆ‘>–®ê„•†±ê‘œˆ>–±ê„•—ŒŽ˜5†ŒI±ê—H•–±ê ™>Š—„ŠÃ ìê™>Š—„Š¾—H•–ꌝ’ˆ•L¾†–HŽŽˆ‘>–êÂ¥¨Ü¾…„‘ꍒ……ê ’‡„Œ±ê¤¢Ü¾…„‘ê…„ê’‡„ŒÃ ìꄕ—ŒŽ˜5†ŒI–Ꝅ™„• ìꑜˆ>–„™„• p’—I‘˜–ê™5—’5–„®ê–“„–—Œ†Œ—5– lŠœˆ‘–Rœ¾ê>–ꎒ’•‡Œ‘5†ŒI–„™„•

•>–„™„• }ˆŠˆ—„—B™ê„™„•ê…ˆ—ˆŠˆŽê¢£Ü¾„ꎄ—>—ˆ••ˆ±ê¢£Ü¾„ê …ˆ—>——ˆê>•Žˆˆ——Ã

©¥Ü ¢¢Ü ¡§Ü ¥¥Ü §ªÜ ¢¥Ü ¤¦Ü

9

tomia (PEG) bevezetésére kerülhet sor parenterális táplálás mellett. Nyelészavarban szenved% betegeink közül két esetben nem sikerült a nyelészavart oldani, mindkett%jüknél mko. agytörzsi lézió állt a háttérben. Náluk a táplálás PEG-en keresztül folytatódott. A többi betegünk nyelészavara oldódott, biztonságossá vált a megfelel% fej-, nyak-, testpozíció kialakításával. Etetésük pépes étrenddel indult, a falatot a nem pareticus nyelvfél közepére helyeztük, lassú, tartós rágást igyekeztünk elérni, mindezt szükség esetén kiegészítettük kolineszteráz-gátlókkal. Nazogasztriális szondás betegek esetén mindezt a szonda melletti biztonságos nyelés elsajátításáig alkalmazzuk. Átvett betegeink 95%-ánál észleltünk különböz% súlyosságú testfél,- végtaggyengeséget, törzsizomgyengeséget. A hemipareticus betegeknél alkalmazott egyénre szabott gyógytorna Bobath-módszerre épül.8,12,21 A módszer f%bb lépései a következ%k, amit nem lehet elégszer hangsúlyozni: 1. Helyes fektetés: célja a kontraktúrák megel%zése, a spaszticitás késleltetése, megjelenése esetén annak oldása, a decubitus megel%zése. Mivel a hanyatt fekv% helyzet maximális spaszticitást idézhet el%, ezért váltogatva az egészséges és érintett oldalra is kell fektetni a beteget: ð
az érintett oldal fel%l érkezzenek az ingerek (szobatársak, TV, rádió, dolgozók, családtagok); ð
háton fekve: érintett fels% végtag párnán kiemelve, vállban kissé abdukált helyzetben, könyök nyújtva, tenyér felfelé néz, ujjak nyújtva, alsó végtag csíp%ben nyújtva, kirotációja párnával megakadályozva, térdben 10 fokos flexióban, boka dorsalflexióban megtámasztva; ð
egészséges oldalon fekvésnél: az érintett fels% végtag párnán fekszik a test el%tt, könyök-csukló-ujjak nyújtva, alsó végtag a test el%tt párnán, csíp%ben, térdben flexióban, boka dorsalflexióban. ð
érintett oldalon fekvésnél: a fels% végtag abdukcióban, könyök-csukló-ujjak nyújtva, tenyér felfelé tekint, az alsó végtag térdben 10 fokos flexióban, a boka dorsalflexióban, a két alsó végtag között párna. 2. Passzív mozgatás proximális területekt%l a distalis felé haladva: célja a kontraktúrák, a mélyvénás thrombosis megel%zése, a proprioceptivitás és a figyelem fenntartása. 3. Fordulás-hidalás (ágytál használat). 4. Ülés (felülés, megülés: statikus dinamikus ül%egyensúly, átülés). 5. Állás (felállás, megállás), járás el%készítése (testsúly rá- és áthelyezések). 10

6. Járás (síkon, terepen, felügyelettel, önállóan segédeszközökkel, helyes járásstílus elsajátítása, synkinesisek), koordináció (mindennapi élettevékenység, korábbi foglalkozás mozgásigényének begyakoroltatása beépítve a feladatokba). 7. Manipulációt fejleszt% gyakorlatok, segédeszközök használatának elsajátítása. Az állapotjavulás különböz% stádiumaiban alkalmazott mozgások: szimmetrikus és aszimmetrikus végtaggyakorlatok, célfeladatok testen és testen kívül, koordinációs gyakorlatok statikus helyzetekben, komplex gyakorlatok elmozdulással. Végcél a komplex összerendezés, a mozgásérzés. A gyakorlatok alkalmazása egymásra épülve történik, beépítve a mindennapi tevékenységbe, a korábbi foglalkozás mozgásigényébe, mozgásrendszerébe. Mindezt el%segítik 2008-tól az osztályunkon dolgozó rehabilitációs tevékenység terapeuták a mindennapi élettevékenység gyakoroltatásával, a motoros funkciók fejlesztésével, a szenzoros stimulációval, a kognitív funkciók fejlesztésével, a háztartási feladatok gyakoroltatásával, a különböz% kreatív terápiákkal, szabadid%s tevékenységekkel. A gyakorolt tevékenységeket a beteg reakcióihoz igazítva, egyénre szabottan, a fokozatosság elvét betartva végezzük.23 Különböz% mérték= egyensúly- és koordinációs zavart betegeink 70%-ánál észleltünk. Egyes izomcsoportok gyengülése, bizonyos izomcsoportok munkájának más, er%sebb spasztikus izomcsoportok általi gátlása rögzült tartási képet hoz létre. Ezen betegek kezelésénél a legfontosabb a mozgásminták jelent%ségét, a beteg koordinációs készségét felismer% módszer, mely a mozgások min%ségére helyezi a hangsúlyt, mivel a féloldali bénultak jellemz%je az abnormális koordináció. A kóros tartásmintát a különböz% gátlások alól felszabaduló tónusos reflexek kölcsönhatása hozza létre. A tónustalan féloldali bénultaknál hiányzik vagy elnyomott a tartási reflextevékenység. A normális tartási reflexmechanizmus statokinetikus reakciókból tev%dik össze, melyek kölcsönösen befolyásolják és támogatják egymást, automatikus mozgásokat kapcsolnak össze a tartásváltozások ellensúlyozására, úgymint helyzet- és egyensúlyreakciókat, melyek a nehézségi er%vel szemben fejtik ki hatásukat. Amenynyiben ez a folyamat kiegyensúlyozott, lehetséges a funkcionális terhelés. A tartási kontroll dinamikus és jól koordinált mozgásláncokat és tónusváltozásokat tartalmaz. Csökkenthet% a spaszticitás, petyhüdt esetekben fokozható az izomtónus, ha ezek a normális reakciók a kezelés folyamán kialakíthatók. Koordinációs zavar esetén a beteg mozgásait nem tudja tervszer=en irányítani. Ilyen beteg tartás- és mozgásmintái sz=k volumen=ek és sztereotipek. A kóros mozgásminta elnyomása után lehet az épet kiépíteni. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­

A kezelés el%rehaladtával a vezetett mozgásokat aktív mozgások váltják fel, továbbá gyakoroltatni kell a beteggel az elvesztett mozgásérzékelést is. Mozgástanulásunkban a mozgás érzetét raktározzuk el és azt idézzük fel a szükséges mozgás elvégzéséhez. A fordulást, felülést, átülést, állást, járást, vagyis az automatikus mozgások nagy részét facilitációs technika segítségével váltjuk ki. A technika során alkalmazott ingerek a szinergista izmok együttes mozgását eredményezik. Hatásosságát ritmizációval és stabilizációval növelhetjük. Az automatizálás legfontosabb feltétele a gyakori ismétlés, sematizmus, monotónia. Az automatikus mozgások kiváltására a flexiós, fordulási, extenziós, rotációs sémákat alkalmazzuk. A mozgásanyagok közül a Kabat-rendszerben is találkozhatunk facilitációval (proprioceptív neuromuszkuláris facilitáció, PNF). A PNF olyan mozgásformák együttgyakoroltatását tartalmazza, melyek az agonista izmok együttmozgásából tev%dnek össze. Diagonális pályán végzett spirális mozgásokról van szó, melyek els%sorban az önellátáshoz szükséges mozdulatokat és komplex mozgásokat tartalmazzák.12,21 Az izomtónus fokozódását a betegek 55%-ánál észleltük. Minden egészséges izom a motoros idegeken keresztül állandó ingerületet kap, így készenléti állapotban van. Ez az izomtónus. A motoneuronok vezénylésében részt vev% struktúrák károsodása esetén az izomtónus kóros fokozódása jöhet létre. A spaszticitás a fels% motoneuron szindróma részjelensége, mely az alábbiak miatt okozhat nehézséget a mobilizációban: ð
önmagában is fájdalmas lehet, ð
kontraktúrára hajlamosít, ð
akaratlagos mozgásokkal interferál, elnyomja az antagonista izmokban az akaratlagos mozgást, amit átmozgatással, fektetési szabályok betartásával el%zhetünk meg. A spaszticitás leküzdésére használt módszerek osztályunkon: gyógytorna keretén belül passzív átmozgatás, reflexgátló helyzetekben végzett egyensúlygyakorlatok (hason fekv% helyzetben alkartámasz, térdtámasz, négykézláb helyzet, ültetés az egyensúlyérzet kialakítására, hintareakciók, ülésb%l történ% felállás, állás, testsúlyáthelyezések, cirkumdukció megakadályozása, kézgyakorlatok, relaxációs gyakorlatok), masszázs. Termo-krioterápia (20–30 perc). Könyökés térdízületi spaszticitásnál, emiatti kontraktúráknál nagyon jó tapasztalataink vannak, ha antiflogisztikus pakolással kezdjük a kezelést. Segédeszközei: antispasztikus sínek. Gyógyszeres terápia: izomrelaxánsok szükség szerinti kombinált alkalmazása (tolperison, lioresal). A fenti módszerek alkalmazása oldotta a spaszticitás okozta fájdalmat, lehet%vé tette a mobilizáció sŒ““„Œê’—5‘®êl–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê

elindítását, folytatását, a stabilabb járás elsajátítását, a nagyobb önellátó képesség elérését. Visszatér% betegeink fájdalmának hátterében jelent%s százalékban izomtónus-fokozódás állt, amit az izomrelaxáns beállításával, dózisának megemelésével sikerült kompenzálni.10,12,21,34 Érzészavar betegeink 25%-ánál fordul el%. A szenzoros zavar lehet enyhe, részleges, teljes, egész végtagra, akár testfélre kiterjed%. A beteg elvesztheti a tartáshoz szükséges érzést, mely oly mérték= is lehet, hogy még a passzív mozgásokat sem tudja érzékelni. El%fordulhat, hogy a kezében tartott tárgyak nagyságát, alakját, konzisztenciáját sem érzi, valamint a fájdalmat, az érintést, a nyomást sem tudja lokalizálni, nem tud különbséget tenni a különböz% mérték= melegés hidegérzés között. A szenzoros zavarok rontják a motoros mozgásokat. A szenzorosan sérült beteg nem kíván mozogni, nem is tudja, hogy az érintett végtagját hogyan kell mozgatni. Középsúlyos vagy enyhe sérülés esetén a beteg a legfontosabb mozgásláncokat képes megtanulni. Öt betegünknél észleltünk egész testfélre kiterjed% nagyon súlyos érzéskiesést, akik emiatt a jó izomer% ellenére sem tudták elsajátítani az önálló járást, kerekesszékbe szorultak mindannyian. Szerencsére a többi betegünk enyhe és középsúlyos érzészavarúak voltak, így náluk jelent%s javulást sikerült elérni.12 Vegetatív zavar: 46%-ban fordult el%, a betegek 23%-a érkezett katéterrel és betéttel, 23%-a betéttel ellátva. A vizeletürítés szabályozásának célja: szöv%dmények (infekció, epididymitis, katéterizmus, decubitus stb.) megel%zése, a normális vizeletürítés mint humán funkció meg%rzése. Kezdeti szakaszban az akaratlan vizeletvesztésért dönt%en nem a cerebrális károsodás, hanem a figyelemzavar tehet% felel%ssé. A hólyagkatéter eltávolításának menete osztályunkon: 1. a vizelet laboratóriumi vizsgálata, 2. pozitivitás esetén tenyésztés, szükség estén célzottan adott antibiotikum, 3. hólyagöblítés naponta, 4. hólyagkondicionálás (napi 2 órára katéterét dugóval elzárjuk, ezt az id%tartamot fokozatosan emeljük 5 óráig), 5. a katétert a kondicionálástól számított negyedik napon eltávolítjuk, 6. retenció kialakulásának ellen%rzése, amennyiben a normális vizeletfunkció nem áll helyre, 7. eredménytelenség esetén újabb kondicionálás, 8. amennyiben ez sem eredményes: urológiai, illetve n%gyógyászati konzílium kérése. A figyelemzavar oldása mellett katéteres betegeknél hólyagkondicionálást, míg betétes betegek esetén hólyagtornát végzünk szükség esetén gyógyszeres 11

terápiával kiegészítve. Ezen betegek 85%-a kontinenssé vált. A továbbra is inkontinens betegek fele a stroke el%tt is részlegesen inkontinens volt és betétet használt. Tíz esetben azonban retenció miatt többszörös hólyagkondicionálást követ%en sem jártunk sikerrel, urológiai konzíliumot és urodinámiás vizsgálatot követ%en is állandó katéter viselésére szorultak, mivel manipulációs készségük és mentális képességük nem tette lehet%vé az önkatéterezés elsajátítását. Néhány esetben a betéttel ellátott betegeknél átmenetileg újra katéter bekötésére kényszerültünk, mivel átvétel el%tt került kivételre katéterük kondicionálás nélkül. Minden esetben kontinenssé váltak ezek a betegek hólyagkondicionálást követ%en. Azt javasoljuk, ha már betették a katétert aktív osztályon, akkor inkább a rehabilitációs osztályon távolítsuk el hólyagkondicionálást követ%en, mint az átvétel el%tti napon az aktív osztályon kondicionálás nélkül. Különböz% súlyosságú székletürítési zavar kb. 10%ban fordult el% osztályunkon. Egyoldali lézió esetén az inkontinencia elvi oka a figyelemzavar, míg tartós fennállása súlyos szellemi leépülésre utal. Betegeink 2/3-a lett kontinens. Azon betegek közül, akik továbbra sem tudták szabályozni székletürítésüket, egyiket sem sikerült rehabilitálni, krónikus osztályra kerültek, ill. elhunytak. Obstipáció problémája: id%skorú, fekv% betegek különösen hajlamosak obstipációra, amit fokozhat az elégtelen folyadék- és táplálékbevitel, valamint a beszékelést%l vagy a fájdalmas székelést%l való félelem. Osztályunkon laktulózt adunk székletrendez% adagban, szükség esetén glicerin- és pezsg%kúppal, valamint paraffinolajjal kiegészítve. Viziten a székelés megtörténtének írásbeli dokumentációját ellen%rizzük, szóban rákérdezünk. A rendezett vegetatív funkciók a betegeket nyugodtabbá, kiegyensúlyozottabbá teszik, ami el%segíti a rehabilitáció folyamatát.

Mentális funkciózavarok Cerebrovaszkuláris kórképekben a mentális funkciózavarok globálisan, illetve részlegesen érinthetik a megismer% tevékenységet, károsodhat egy-egy funkció (mint a beszéd, olvasás, írás, számolás, testséma, praxis, tájékozódás, figyelem, memória, tanulás, gondol¤­ê—5…5„—­êrQH‘…HLê–Rœ’––5ŠRꐈ‘—5Œ–ꉘ‘Ž†ŒI„™„•’Ž r’Š‘Œ—B™ê„™„•

•ˆŒ±êŒ‘‡˜„—Œê–‰>•„ p‘‡B—>Ž–ˆŠ>‘œ–>Š±ê„––˜—–5Š m5Œ5–Ꝅ™„• uˆŠˆ†—¾–Œ‘‡•I„

12

§¨Ü ¦¢Ü £§Ü ¡©Ü ¡¥Ü

kodás) (4. táblázat). Mindezek következtében másodlagosan szellemi leépülés alakulhat ki, zavar léphet fel a viselkedés szervezésben, az érzelmi-hangulati életben, az affektív, akarati szabályozásban.8,14,15,16,28,29,30 A kognitív funkciók az agy azon képességét jelentik, melyek az információk megszerzésére, feldolgozására, integrálására, tárolására, visszakeresésére vonatkoznak. A pszichés funkciózavarok diagnosztizálása, terápiája, a mentális károsodás mértékének csökkentése, az épen maradt agyi területek aktivitásának növelése, kompenzációra irányuló tréningek végzése, a betegeknek és a hozzátartozóknak a betegség következményeihez való adaptációra való felkészítése a pszichológus feladata. A vizsgálat során feltérképezzük, hogyan képes betegünk megoldani egy-egy feladatot, hogyan m=ködteti kognitív rendszerét, melyek azok a folyamatok, amelyek sérültek, milyen szinten, mi a tartalékkapacitás, amire a rehabilitáció épülhet. Mindezek figyelembevételével választjuk ki az egyénre szabott tréning elemeit, melyek gátlásoldó, sérült agyi funkciót stimuláló, kiesett funkciót újjászervez%, funkcióhelyettesít% feladatokból, gyakorlatokból épülnek fel. A mentális funkciózavarok kezelésében a tréningek, foglalkozások mellett neuroprotektív (piracetam) szereket is alkalmazunk.3,4,11,16,18,19,22,26,30 Elengedhetetlen az ingergazdag környezet, aminek kialakításában ergoterapeutáink segítenek. A neglect-szindróma olyan agyi károsodásra (stroke, trauma, tumor stb.) utal, aminek következtében a lézióval ellentétes oldalról érkez% információk a figyelem fókuszán kívülre kerülnek, a beteg elhanyagolja az érintett testfelét, az onnan érkez% ingereket, a külvilág észlelése hiányosan történik, s mindez nem tulajdonítható szenzoros vagy motoros hiánynak. Terápiája azon alapul, hogy a neglect-szindróma olyan folyamat, aminek dinamizmusa a figyelem fókuszának változtatásából adódik. Ezen betegeknél a testséma, az észlelés funkcionális újraépítésével, a térben elfoglalt hely következetes megtapasztaltatásával, a kontrollált használattal érhetünk el eredményt. Ezen feladat megvalósításában a rehabilitációs team minden tagja aktívan részt vállal. Osztályunkon a terápia passzív és aktív elemekb%l tev%dik össze. Paszszív elemek: helyes fektetés (az érintett oldal [dönt%en bal] irányuljon a mindennapi stimulusok felé), taktilis és kinesztetikus ingerek alkalmazása a kezel% révén, balra irányuló optokinetikus stimulációk kiváltása: a bal oldali nyakizmok masszírozásával, a bal fül hideg vízzel történ% kalorikus ingerlésével, a test balra történ% elforgatásával a fejhez képest. Aktív elemek: legfontosabb momentuma a balról adott ingerek hangsúlyozása, a beteg kondicionálása a bal oldali ingerekre való figyelésre: szimmetrikus-aszimmetrikus mozgások a yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­

térben, célfeladatok testen és testen kívül, szenzoros gyakorlatok szemkontrollal és anélkül, utánzás, ritmusos mozgások, téri rotáció és transzformáció, külön kiemelve a tükör használatát, vizuomotoros visszacsatolási tréningek (legegyszer=bb változata egy rúd középpontjának meghatározása a rúd beteg általi egyensúlyozása révén), írás, olvasás, számolás. Ezen terápia alkalmazásával sikerül elérni neglect-szindrómás betegeinknél a feladathelyzet és a mindennapi élet elkülönülését, mivel célunk, hogy a beteg minden szituációban képes legyen a megfelel% figyelemmegosztásra és -irányításra.3,4,8,11,12,14,15,22,26,29,30 Nagyon fontos probléma ezen betegek körében az autóvezetés, betegeink túlnyomó része szeretne autót vezetni. Az nem meglep%, hogy ezen kérésüket még fekv% betegként elénk tárják, az azonban annál meglep%bb, hogy több olyan beteg is közölte ezen szándékát, akinek jogosítványa soha nem volt. Hangulati labilitást, depressziós reakciót, hangulati nyomottságot betegeink 62%-ánál észleltünk. Betegeink 20%-ánál elegend% volt a feszültség, szorongás, hangulati labilitás oldására a teljes kör= felvilágosítás (magáról a betegségr%l, mit szeretnénk elérni, s ezt hogyan valósítjuk meg az % aktív közrem=ködésével). Minden ötödik beteg esetén mindehhez átmenetileg anxiolitikum (alprazolam, clonazepam) adására került sor pszichoterápia alkalmazása és a család bevonása mellett, míg hangulatzavarban szenved% betegeink 60%-ánál antidepresszáns terápia beállítására került sor. Depressziós betegeinknél gyakran jelentkeznek kognitív és pszichomotoros zavarok, emiatt a kognitív tesztekben a teljesítmény rosszabb, a beteg együttm=ködése elégtelen, a rehabilitáció üteme lelassul, a gyógyulási kilátások reménytelenebbek. Ezért csak olyan antidepresszáns gyógyszereket alkalmaztunk, melyek a kognitív funkciót nem károsítják, szedatív hatásoktól viszonylag mentesek (SSRI, SNRI, MAO-A inhibitor stb.).18,35 Kommunikációs zavarokkal az élet minden területén találkozhatunk, különösen igaz ez azokra a betegeinkre, akik jelent%s része 65 év feletti, csökkent látással, hallással, szemüveg és fogsor nélkül, több-kevesebb memóriaproblémával érkeznek hozzánk. A kezel% személyzet empatikus képessége és alapvet% intelligenciája határozza meg az els% pillanattól a beteggel való – sikeres esetben párbeszédre épül% – kommunikációt. A stroke következtében fellép% beszédzavarokkal logopédusunk foglalkozik. A kommunikációs zavarokon belül 22%-ban artikulációs zavar okozta dysarthria, míg 19%-ban afázia igazolódott logopédiai szakvizsgálatot követ%en. A dysarthria kezelése tünetorientált, el%készít% gyakorlatok vezetik be (masszázs, ellenállásos gyakorlatok az ajkakon, arcon), majd légz%,- fonáció,- prozódiasŒ““„Œê’—5‘®êl–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê

gyakorlatok, beszédmotorika, mimikai és artikulációs gyakorlatok következhetnek. A logopédiai foglalkozásokat fizioterápiás kezelés egészíti ki. A beszédterápia reális célja sokszor csak annak elérése, hogy az expresszív és impresszív beszédben meglév% beszédmaradványokat oly mértékben hozzuk felszínre és fejlesszük tovább, hogy a betegek a hétköznapi beszédszituációkban biztosabban rendelkezzenek, s azokat célzottan be tudják építeni önmaguk megértetésébe. A kommunikáció lehet%ségének javítására szolgál a beszédmegértés és az expresszív beszéd tréningje. A beszédmegértés tréningje során ismét érthet%vé kell tenni a fontos hétköznapi nyelvi összefüggéseket, vagyis mind az alkalmazott szavakat és azok jelentésbeli viszonyát egymáshoz, mind pedig a fontosabb mondatszerkezeteket, valamint akiknél saját beszédprodukciót nem lehet elérni, az igen-nem célzott begyakoroltatását. Az expresszív tréning kiterjed a szó, a mondat és a szöveg síkjára, a lehetséges segít% elemek bekapcsolásával (körülírás, gesztus, mimika stb.). A kezelések hatására valamennyi betegünk állapota javult. Afáziás betegeink 50%-ánál ambuláns keretek között a terápia folytatására van szükség.25 Szociális munkatársaink betegeink 30%-ánál segítettek a házi ápolás, szakellátás megszervezésében, a hiányzó személyes iratok beszerzésében, leszázalékolásban, fogyatékossági támogatás, közgyógyellátási igazolvány megszerzésében, szociális támogatás elérésében, mozgáskorlátozottak egyesületével való kapcsolatfelvételben. A mobilizálás id%szakában különböz% segédeszközöket használunk. A kezelés és gyakorlás eszközei pl. az állítópad, bordásfal, járatópad, korlát, szobakerékpár, kerekesszék, járókeret, 3 és 1 pontos botok, fizioball, manipulációs tábla, az ortézisek közül a kontraktúrák és kóros következményei kivédésére szolgáló antispasztikus sínek, vállheveder, járást segít% peroneusemel%, térdortézis, ortopéd cip%, bokaízületi ortézis. A személyes gondoskodás és védelem segít%i a tép%záras cip%k, harisnyahúzó, WC-magasító, szoba-WC, kapaszkodók, kádül%ke (fix és kifordítható), inkontinencia-betétek, ugyanakkor javaslatot tettünk lakásadaptációra is. Betegeink felénél került sor segédeszköz felírására.30 25%-ban szerepel a betegek anamnézisében olyan megbetegedés, mely a rehabilitáció kimenetelét, eredményességét befolyásolja. Leggyakrabban neurológiai (discus hernia és m=téte utáni állapotok, Parkinson-szindróma, polyneuropathia, SM), valamint traumatológiai és reumatológiai megbetegedések (csíp%- és térdízületi arthrosisok, spondylarthrosisok), ill. kardiopulmonális terhelhet%séget befolyásoló belgyógyászati és pulmonológiai betegségek (ISZB, St.p AMI, asthma, vitium, cardiomyopathia). Számtalan 13

betegnél az anamnézisben a fentiekb%l több megbetegedés is szerepelt. 1996–2009 között szöv%dmény 10%-ban fordult el%: ezek kétharmada urininfekció, majd elesés során elszenvedett trauma, recidív stroke, AMI, vénás embolizáció, pneumonia, decubitus voltak. Külön kiemeljük a stroke következtében fellép% fájdalmakat, melyek közül a mély nociceptív fájdalom hátterében 20%-ban izom-disbalance, helytelen fektetés és inaktivitás miatti mozgásbesz=külés, helytelen mozgás okozta ízületi fájdalom, 15%-ban spazmus kiváltotta fájdalom, míg a neuropathiás fájdalom hátterében 5%-ban centrális fájdalom áll. Nagyon fontos a fájdalom megel%zése és kezelése, mivel lényegesen rontja a plaszticitás folyamatát. A nociceptív fájdalmak jelent%s része megel%zhet% helyes fektetéssel, minél korábban kezdett, szakszer=, helyesen alkalmazott mobilizálással, illetve annál jobban befolyásolható, minél hamarabb kezdjük meg a komplex kezelést. Centrális fájdalom esetén a beteg igen heves, elviselhetetlen hideg-, melegérzésr%l számol be leggyakrabban. Ez a fájdalom tehát h%érzékelési zavar. A fájdalmak terápiája komplex: a farmakoterápia (analgetikumok, NSAID, antiepileptikumok, anxiolitikumok, antidepresszánsok) mellett a fizioterápia teljes tárháza, pszicho- és szocioterápia együttes alkalmazásával érünk el eredményeket.9,17,34

Eredmények A komplex rehabilitáció eredményeként 1996–2009 között (fizioterápia, logopédia, pszichológia, szociális ellátás, ápolás): a 2208 beteg közül 883 teljesen (40%), 862 beteg alapszinten lett önellátó (39%). 132 beteg részlegesen önellátó (6%), 177 beteg teljes ellátásra szorul (8%). 110 f%t helyeztünk át aktív osztályra (5%), 44 beteg meghalt (2%). Az aktív osztályra való áthelyezés és a halálozási gyakoriság a vizsgált id%szak els% felében volt dönt% számban, azóta ez a tendencia megállt. Betegeink átlagos FIM-értéke felvételkor 53, távozáskor 98, a Barthel-index 40–80 volt. Az átlagos ápolási napok hosszúsága stagnál (42–47 nap között évek óta), betegeink kétharmada 60 év feletti, mindannyian polimorbiditásban szenvednek, s ezáltal a rehabilitáció ütemét sokuknál lassítanunk kell.

Összességében betegeink 79%-a a mindennapi élettevékenység terén nem szorul mások segítségére. Eredményeket csak nagyfokú odafigyeléssel, gördülékeny teammunkával lehet elérni. A teljes kör= állapotfelmérést követ%en felállított, s állapottól függ%en módosításokra kerül% rehabilitációs tervb%l a megkezdett, egymásra épül% mobilizációt, önellátást segít%, kognitív funkciókat javító, kommunikációs készséget fokozó, depressziót oldó, szöv%dmények kiküszöbölésére irányuló tevékenységek árán jutottunk el a fenti eredményekhez.

Megbeszélés Az agyi vaszkuláris megbetegedések tekintetében hazánk a kedvez%tlen helyzet= országok közé tartozik. Stroke kialakulásakor közös célunk a minél korábbi, funkcionális szemlélet= akut ellátás és az azt követ% egyénre szabott rehabilitáció, gondozás. A komplex rehabilitációs program teammunka keretében valósul meg. Munkánk egymást kiegészíti, eredményeink egymásra épülnek. Osztályunkon a rendszeres, heti csoporttalálkozón értékeljük, módosítjuk a megkezdett kezelések irányát, megbeszéljük a terhelhet%ség mértékét, a felmerült nehézségeket, sikerélményeket. Az aktív osztályon elkezdett rizikófaktor-kutatást kiegészítjük, terápiás szintre állítjuk. A rehabilitáció befejezése után rendszeres gondozás történik az alapellátásban részt vev%k és az aktív osztályok közrem=ködésével. Minden beteget felvilágosítunk az életmódváltozás szükségességér%l, a napi aktív mozgás el%nyeir%l, a káros szenvedélyek elhagyásáról (dohányzás, alkohol) stb. Minden aktív osztályról hazabocsátott stroke-betegnek szüksége lenne rehabilitációs, pszichológiai, logopédiai, gyógytornászi felmérésre. Ambuláns keretek között lehet%ség van az egyensúly-koordinációs zavar, fokozódó finommotorikát és kognitív funkciókat érint% zavarok stb. felmérésére azoknál a betegeknél, akik az aktív osztályon történ% kezelés után nem kapnak rehabilitációra lehet%séget. El kell érnünk, hogy ne akkor szembesüljön a beteg a folyamat súlyával, amikor a fogyatékosság mértéke látványossá válik. Jobb eredményeket elérni csak összehangolt munkával lehet.

pyvkhsvt ¡­ê i„†‹¾œ¾yŒ—„êw®êi•„Œ‘꓏„–—Œ†Œ—œê„–ê„ê…„–Œ–ꉒ•ê—‹ˆê‡ˆ™ˆ’“ˆ‘—ê ’‰ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê“•’†ˆ‡˜•ˆ–ꉒ•ê‹ˆŒ“ˆŠŒ„­êz†„‘‡êqêyˆ‹„…Œê tˆ‡ê¡©¨¡²ê£®ê§£¾¨£­ ¢­ê i„Žˆ•êkt®êz—•’Žˆ¾“•ˆ™ˆ‘†ŒI­ê„‰B•êw•ˆ––±ê¢ªª©­

14

£­ê i5‘‹Œ‡Œê t±ê l‘‡•ˆ–ê tê ˆ—ê „­®ê oˆŒ–‰ˆ•Œ5Œ–ê ‹„—5–’Žê ‹ˆŒ“>ŠŒ5–’Žê“–Œ†‹’’—’•’–ê—ˆ™>Žˆ‘œ–>Š>•ˆ­êi„‘ˆ’IŠŒ„±ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ênœIŠœ‰Q•‡LQŠœê¡©¨¨²ê¡®ê¤¥¾¤©­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¡Ã®ê¦À¡¥­

¤­ê i5‘‹Œ‡Œêt®êhꉌŠœˆˆŽ’‘†ˆ‘—•5†ŒIê>–ê•H™Œ‡êŒ‡ˆTꈐ>Žˆˆ—ê „™B—5–„ê ‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê I‡–ˆ••ˆ­ê i„‘ˆ’ê yˆ‹„…ê ¡©¨¦²ê§®ê¡¢¡¾¡¢¦­ ¥­ê i’•…>œêr®êhê„ŠœŒêTŽH‡>–„™„•’ŽêˆŠˆˆ‘B—>–ˆê‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–ê Ž>“„Ž’—IêI‡–ˆ•ˆŽŽˆ­êtˆ‡Œ†Œ‘„±ê¢ªª¥²ê¦¥¾¡ª¦­ ¦­ê j–’•‘„Œê t®ê hê –—•’Žˆ¾…ˆ—ˆŠˆŽê Š’‘‡’5–5‘„Žê “•’…>5Œ­ê uˆ˜•’–†Œ½p‡ˆŠŠœIŠœ5–„—Œêzˆê¢ªª¢²ê¢¢®ê¡£¨¾¡¤¡­ §­ê k>‘ˆ–ꁮê{ˆ–—ˆŽê‹„–‘5„—„ê„ꐒŠ5––ˆ•™Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘­ê hê mptê Âm˜‘†—Œ’‘„ê p‘‡ˆ“ˆ‘‡ˆ‘†ˆê tˆ„–˜•ˆÃê –Ž5„­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪªª²ê¡ª®ê©§¾¡ªª­ ¨­ê l‘‡•ˆ–ê t®ê hê v•–5Š’–ê v•™’–Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê p‘—>ˆ—ê I‡–ˆ•—„‘Œêˆ™ˆˆê„ꋈŒ“>ŠŒ5–ê…ˆ—ˆŠˆŽê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI5•I­ê v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—ê‹Œ™„—„’–ꎌ„‡™5‘œ„­ê i˜‡„“ˆ–—±ê¡©¨¥­ ©­ê m„ˆŽ„–ê n®ê hê ‰5‡„’ê ˆˆ‘—L–>Šˆê „ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘­ê p‘®ê m5‡„’­ê hê t„Šœ„•’•–5ŠŒê m5‡„’ê {5•–„–5Šê ŽŒ„‡™5‘œ„­ê ¢ªª©²ê¡¤®ê©¾¡ª­ ¡ª­êmˆ‹>•ê t±ê q˜™„‘†ê w®ê hê tœ‡ˆ—’‘ê ‹„—5–„ê ‹ˆŒ“„•ˆ—ŒŽ˜–ê …ˆ—ˆŠˆŽê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI5…„‘­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ê nœIŠœ‰Q•‡LQŠœê ¡©¨¥²ê¦®ê¢ª¡¾¢ª¥­ ¡¡­ê mˆ‹>•êt±ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêhꈗꄏ­®êhꍒ……ê>–ê…„ê’‡„Œê‹ˆŒ“„•ˆ—ŒŽ˜–ê …ˆ—ˆŠˆŽê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê ˆ•ˆ‡>‘œˆŒê ŽHH——Œê ŽQH‘…–>Š­ê i„‘ˆ’IŠŒ„±ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ê nœIŠœ‰Q•‡LQŠœê ¡©¨¨²ê ¡®ê £©¾¤¤­ ¡¢­ê n„•‡Œê –ê –ˆ•Ž­Ã® ê hŠœ–>•Q—ˆŽê ’Š5–Žˆˆ>–ˆ­ê i’…„—‹¾I‡–ˆ•­êopl{l±êi˜‡„“ˆ–—±ê¡©©©²ê¤§¾¨§­ ¡£­ê n•’––ê jn®ê uˆ˜•’Šˆ‘ˆŒ–ê ‰ˆ‘L——ê „Šœ…„‘­ê w–œ†‹Œ„—•Œ„ê o˜‘Š„•Œ†„ꢪªª²ê¡¥®ê§¢¡¾§¢¤­ ¡¤­ê o„’–êi®êoˆŒ“>ŠŒ5–ê…ˆ—ˆŠˆŽê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê ¡©©£²ê£®ê¡¦£¾¡¦¦­ ¡¥­ê o„’–ê i®ê oˆŒ“>ŠŒ5–ê …ˆ—ˆŠˆŽê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„­ê pp­ê •>–­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê¡©©¤²ê¤®ê¢£ª¾¢£¦­ ¡¦­ê r„—’‘„ê m±ê zŒˆŠˆ•ê q®ê hê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê Šœ„Ž’•„—„­ê tˆ‡Œ†Œ‘„±ê ¢ªª¤²ê¢©¾£¡­±ê¢©¥¾£¡£­ ¡§­ê r’’œê z®ê uˆ˜•’“5—Œ5–¾‰5‡„’®ê „ê ŽH•‘œ>ŽŒê >–ê ŽH“’‘—Œê Œ‡ˆŠ•ˆ‘‡–ˆ•ê –>•Q>–ˆê >–ê ‡Œ–‰˜‘Ž†ŒI„ê Œ„——ê ŽŒ„„Ž˜Iê ‰5‡„’­êp‘®êm5‡„’­êhêt„Šœ„•’•–5ŠŒêm5‡„’ê{5•–„–5Šê ŽŒ„‡™5‘œ„­ê¢ªª©²ê¡¤®ê¡¤¾¡©­ ¡¨­ê s„‘ˆêyt±êvØo„‘’‘êqm®êhê„‘—Œ‡ˆ“•ˆ––5‘–’ŽêÀꈏ–L–’•…„‘ê „ê zzyp¾ŒŽê Àê Ž’Š‘Œ—B™ê >–ê “–Œ†‹’’—’•’–ê ‹„—5–„Œ±ê ŽQH‘H–ê —ˆŽŒ‘—ˆ——ˆê „ê Œ‡L–±ê ‡ˆ“•ˆ––ŒI–ê …ˆ—ˆŠˆŽ•ˆ­ê nˆ•ê qê w–œ†‹ê ¡©©©²ê¢®ê¡¾¢¨­êŽQH‘ˆ‘œ’„—Ã

sŒ““„Œê’—5‘®êl–Lꖗ•’Žˆ¾’‘ê5—ˆ–ˆ——ê…ˆ—ˆŠˆŒ‘Žê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê

¡©­ê sŒ““„Œê ê ˆ—ê „®ê hê s˜†ˆ—„ê ‹„—>Ž’‘œ–5Š5‘„Žê ™Œ–Š5„—„ê –—•’Žˆ¾’‘ê 5—ˆ–ˆ——ê …ˆ—ˆŠˆŽê ‹’––Rê —5™Rê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI5…„‘­ê j–„5‡’•™’–Œêzˆˆê¢ªª¢²ê¦®ê¥¥¾¦£­ ¢ª­êsŒ““„Œê ±ê ~ˆ‘—ê l®ê z—•’Žˆ¾’‘ê 5—ˆ–ˆ——ê …ˆ—ˆŠˆŽê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI„ê ’–—5œ˜‘Ž’‘­ê p‘®ê izrê {˜‡’5‘œ’–ê ™ŽH‘œ™­ê ¢ªª¢²ê ¢¦¡¾ ¢§¢­ ¢¡­ê t„Ž’™Œ†–‘>êsl®êhꗈ–—‹ˆœˆ—ˆŽê—ˆ•5“Œ5–ê†>RꄏŽ„„5–5‘„Žê ˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒê „ê ‹ˆŒ“>ŠŒ5–ê …ˆ—ˆŠê ™5‰5‡„5‘„Žê ˆŠˆL>–>…ˆ‘­êt’Š5–—ˆ•5“Œ„ê¡©©¤²ê£®ê¦¾§­ ¢¢­êtˆ‘œˆ–êj–±ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêh®êhŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽ­ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨®ê¡¦¨¾¡§¥­ ¢£­êt’Š5‘‘>ê {HŠœˆ–œê z®ê l•Š’—ˆ•5“Œ„ê „ê –—•’Žˆ¾…ˆ—ˆŠê ˆ…ˆ•ê ‰QŠŠˆ—ˆ‘–>Š>‘ˆŽê—5’Š„—5–5>•—­ê|jiêrŒ–ŽH‘œ™—5•±êi˜‡„“ˆ–—±ê ¢ªª§²ê¥¦¾¦¦­ ¢¤­êu„Šœê ê ˆ—ê „­®ê hê t„Šœ„•ê z—•’Žˆê h‡„—…„‘Žê ˆ“Œ‡ˆŒ’IŠŒ„Œê ™Œ–Š5„—ê „ê ‹„„Œê –—•’Žˆ¾ˆ5—5–ê ‹ˆœˆ—>‘ˆŽê ‰ˆ>•>–>•ˆ­ê hŠœ>•…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê¢ªªª²ê¦®ê¢¾¡ª­ ¢¥­êv–„‘‘>êz5ŠŒêq®êhê„‰5Œ„ꎏ„––Œ‰ŒŽ5†ŒI„ê>–ꇌ„Š‘’–—ŒŽ5„ê p­êpp­êp‡ˆŠŠœêzˆˆê¡©©¡²ê¤¤®ê££©¾£¦¢­ ¢¦­êz­êu„Šœê®êuˆŠˆ†—ˆ–ꖝˆ>œˆŽê‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–ê—ˆ–—–>55‘„Žê ™5„—„­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨®ê¡§¦¾¡¨¥­ ¢§­ê z„„œês®êmQRŠ5–­êtˆ‡Œ†Œ‘„±ê¢ªª£²ê¦§¾§£­ ¢¨­êz>ê p±ê u„Šœê ®ê m˜‘Ž†Œ’‘5Œ–„‘ê ’•Œˆ‘—5—ê …ˆ—ˆŠˆ5—5–ê „Ž˜—ê –—•’Žˆ¾…„‘­ê z—•’Žˆê Ž>ŒŽH‘œ™­ê z“•Œ‘Šˆ•±ê i˜‡„“ˆ–—±ê ¡©©©²ê ¢¨§¾¢©¥­ ¢©­êz>ê p®ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê –—•’Žˆê ˜—5‘­ê v•™’–Œê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI­ê tˆ‡Œ†Œ‘„±êi˜‡„“ˆ–—±ê¡©©©²ê¡£©¾¡¤¥­ £ª­êz>êp®êz—•’Žˆ¾•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈏ–L–’•…„‘ê„ꆖ„5‡’•™’–ꖝ55•„­ê |jiêrŒ–ŽH‘œ™—5•±êi˜‡„“ˆ–—±ê¢ªª§²ê¡¾¥¥­ £¡­ê zˆ‘—ˆêt±ê{’‡Œêq­®êhꊈ•Œ‘†ˆ–ꌇˆŠ•ˆ‘‡–ˆ•ê’‘—’Šˆ‘ˆŒ–ˆê>–ê “„–—Œ†Œ—5–„­ê kŒ„IŠê j„“˜–±ê ¡©©©²ê ¢¡¥¾¢£¡­±ê ¢©£¾£ªª­±ê £¢¢¾££¤­ £¢­êzŒ•„Œêp®êuˆ˜•’IŠŒ„­êtˆ‡Œ†Œ‘„±ê¢ªª¡²ê¡¤¢¾¡©§­ ££­ê{‹˜…’•‘êryꈗꄏ®êw„–—Œ†Œ—œê’‰ê„‘Š˜„Šˆ¾•ˆ„—ˆ‡ê…•„Œ‘ꉘ‘†—Œ’‘ê ‡˜•Œ‘Šê•ˆ†’™ˆ•œê‰•’ê–—•’Žˆ­êz—•’Žˆê¡©©©²ê£ª®ê§¤©¾§¥¤­ £¤­ê}„‘êv˜šˆ‘„ˆ•êjꈗꄏ­®êw„Œ‘‰˜ê–‹’˜‡ˆ•êŒ‘ꋈŒ“ˆŠŒ„­êh•†‹ê w‹œ–êtˆ‡êyˆ‹„…Œê¡©¨¦²ê¦§®ê¢£¾¢¦­ £¥­ê}„•Š„ê k±ê w>Žê t® ê w’–—¾–—•’Žˆê 5„“’—’Žê “–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê ™’‘„—Ž’5–„Œ½“’–—¾–—•’Žˆê‡ˆ“•ˆ––ŒIꎈˆ>–ˆê’†’…ˆŒ‡‡ˆ­ê p‡ˆŠŠœIŠœêzˆˆê¡©©§²ê¥ª®ê¡¦©¾¡§¦­

15