Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

Systematisch leren van incidenten in de ziekenhuiszorg Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

2

Voorwoord In 2008 is het NIVEL in samenwerking met het UMC St Radboud IQ healthcare, het Trimbos-instituut en VUmc verpleeghuiskunde gestart met de ontwikkeling van een handreiking voor het systematisch Leren van Incidenten binnen de Zorg (LIZ). LIZ wordt uitgevoerd in opdracht van ZonMw. Het project dient uit te monden in een handreiking die zorgverleners en hun instellingen kan ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntveiligheid door systematisch lessen te trekken uit incidenten en onbedoelde gebeurtenissen. Aandachtspunten zijn het leren van incidenten op verschillende schaalniveaus en eventueel tussen sectoren. Tevens wordt rekening gehouden met juridische aspecten rondom het melden van incidenten binnen de organisatie. In verschillende sectoren zijn door onderzoekers metingen verricht en expertbijeenkomsten georganiseerd om de stand van zaken van LIZ activiteiten in kaart te brengen. Het gaat om een inventarisatie van ervaringen, wensen, gehanteerde werkwijzen en goede voorbeelden binnen de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen, evenals de gehandicaptenzorg en de ziekenhuissector. Naast een korte beschrijving van het LIZ project, de diverse functies waar de handreiking in dient te voorzien en de gehanteerde onderzoeksmethoden bevat dit document een beschrijving van de situatie in de ziekenhuissector. Voor de overige sectoren zijn vergelijkbare rapportages opgesteld. De rapportages bevatten de sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop het ontwikkeltraject van de LIZ handreiking mede is gebaseerd.

3

4

Inhoudsopgave 1. Het LIZ-project ................................................................................................................................................... 7 1.1 Achtergrond .................................................................................................................................................. 7 1.2 Onderzoeksvraag .......................................................................................................................................... 8 1.3 Leeswijzer ..................................................................................................................................................... 8 2. Onderzoeksopzet................................................................................................................................................. 9 2.1 Inleiding........................................................................................................................................................ 9 2.2 Metingen ....................................................................................................................................................... 9 2.3 Expertbijeenkomsten................................................................................................................................... 10 3. Resultaten ziekenhuissector .............................................................................................................................. 11 3.1 Inleiding...................................................................................................................................................... 11 3.2 Relevante voorgeschiedenis ........................................................................................................................ 11 3.3 Melden van incidenten: visie en werkwijzen............................................................................................... 12 3.3.1 Visie op meldingen .............................................................................................................................. 12 3.3.2 Wat kan worden gemeld? .................................................................................................................... 12 3.3.3 Wat wordt gemeld?.............................................................................................................................. 13 3.3.4 Meldbereidheid.................................................................................................................................... 13 3.3.5 Formulieren......................................................................................................................................... 14 3.4 Actie naar aanleiding van gemelde incidenten ........................................................................................... 16 3.4.1 Doorsturen .......................................................................................................................................... 16 3.4.2 Behandeling/analyse............................................................................................................................ 16 3.4.3 Verbeteren ........................................................................................................................................... 17 3.4.4 Terugkoppelen ..................................................................................................................................... 18 3.5 Melden en leren op verschillende niveaus .................................................................................................. 18 3.6 Juridische dimensie .................................................................................................................................... 20 4. Conclusies ......................................................................................................................................................... 22 Afkortingen ........................................................................................................................................................... 23 Bronvermelding .................................................................................................................................................... 24 Bijlage A: Quick scan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders....................................... 25 Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts..................................................................................... 27 Bijlage C: Programma expertbijeenkomst ............................................................................................................ 29

5

6

1. Het LIZ-project

1.1 Achtergrond Veiligheid en onbedoelde gebeurtenissen Zorgaanbieders binnen meerdere sectoren van de gezondheidszorg hebben een sterke belangstelling voor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Patiënt en professional zijn er bij gebaat de (potentiële) schade aan de patiënt te minimaliseren. Dat lijkt een open deur, maar dat is het minder dan het op het eerste gezicht lijkt. In de praktijk gaat veel goed, maar onderzoek laat zien dat er ook risico’s aanwezig zijn in het zorgproces (De Bruijne e.a. 2007). Het staat vast dat er bij de uitoefening van de medische taak onbedoelde gebeurtenissen optreden, resulterend in tijdelijke of blijvende ongemakken voor de patiënt, uiteenlopend van een verlengde opnameduur, tot onherstelbare schade. Sommige gevolgen manifesteren zich directer, zoals fysieke en emotionele schade bij de patiënt, andere effecten spelen op de wat langere termijn en raken ook de zorgverlener, zoals reputatieschade, stress en schuldgevoelens. Een realistisch perspectief is dat het risico op incidenten altijd aanwezig is in het werk. Ondanks zorgvuldigheid en goede bedoelingen zijn risico’s niet altijd te ondervangen. Van belang is wel dat men zoveel mogelijk anticipeert op dergelijke risico’s en dat er na het signaleren van een (bijna) incident of risico, maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Leren van incidenten, bij voorkeur systematisch, wordt als wenselijk ervaren. Door incidenten en hun oorzaken te bestuderen en ervaringen onderling uit te wisselen kunnen zorgprofessionals van elkaar leren en de procedures, hulpmiddelen en systemen waarmee wordt gewerkt verbeteren. Ontwikkeling van een LIZ handreiking Het LIZ project – systematisch leren van incidenten in de zorg – is een initiatief van ZonMw en richt zich op de eerste lijn, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is een onderzoek- en ontwikkelproject dat dient uit te monden in een handreiking: een overzicht en advies met algemene en specifieke informatie over manieren waarop zorgaanbieders omgaan met het registreren, analyseren, leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten. Het NIVEL voert het project uit in samenwerking met het Trimbosinstituut, het UMC St Radboud IQ healthcare, en het VUmc EMGO+ Instituut. Zorginstellingen, brancheorganisaties, de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben behoefte aan meer kennis en hulpmiddelen om te komen tot een, op verschillende niveaus, goed functionerend systeem om te kunnen leren van incidenten in de zorg. Een handreiking die zorgaanbieders handvatten biedt om een effectief LIZ in te voeren en af te stemmen op bestaande registraties kan hierbij uitkomst bieden en is derhalve het doel van dit project dat twee fasen kent: een ontwikkelfase en een pilotfase. Het eindproduct van de ontwikkelfase is een digitale handreiking, samengesteld uit de volgende onderdelen: - een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten ten behoeve van het LIZ beleid binnen zorgorganisaties. Deze leidraad maakt door middel van een reeks te doorlopen vragen inzichtelijk welke LIZ procesonderdelen en activiteiten aanvullende aandacht verdienen. - het LIZ model bevat relevante achtergrondinformatie over specifieke elementen, waaronder een LIZ procesbeschrijving, een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, een aan te bevelen minimum dataset voor het melden en registreren van incidenten en een overzicht met 7

-

juridische aandachtspunten rondom LIZ activiteiten. De achtergrondinformatie is gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen. een checklist, bestaande uit 14 af te vinken onderdelen. De checklist stelt in staat te bepalen hoe ver zorgorganisaties zijn met de toepassing van LIZ activiteiten.

Tijdens de pilotfase wordt de handreiking geïmplementeerd en geëvalueerd in meerdere zorgorganisaties per sector.

1.2 Onderzoeksvraag De huidige rapportage is een achtergrondstudie die deel uitmaakt van de LIZ ontwikkelfase. In de rapportage worden resultaten beschreven van verschillende metingen binnen ziekenhuizen, uitgevoerd in 2008. Het gaat om sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop de ontwikkeling van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. De centrale vraag luidt: Wat is de stand van zaken binnen de ziekenhuiszorg met betrekking tot de meldingsbereidheid en het registreren, analyseren en leren van incidenten?

1.3 Leeswijzer Hoofdstuk twee van deze rapportage bevat een beschrijving van de onderzoeksmethoden. In hoofdstuk drie volgen de resultaten van het onderzoek in de ziekenhuiszorg. In hoofdstuk vier worden de voornaamste bevindingen gepresenteerd.

8

2. Onderzoeksopzet

2.1 Inleiding Tijdens de ontwikkelfase wordt in iedere sector gebruik gemaakt van verschillende methoden. Enerzijds zijn metingen verricht (paragraaf 2.2). Daarnaast wordt het veld geraadpleegd om het draagvlak te vergroten en om te zorgen dat de handreiking al tijdens de ontwikkelfase wordt beoordeeld door ervaringsdeskundigen (paragraaf 2.3).

2.2 Metingen De metingen kwamen neer op een quick-scan vragenlijst, een inventarisatie van gehanteerde meldformulieren en interviews met medewerkers van drie ziekehuizen. Quick scan vragenlijst Door de onderzoekers is een vragenlijst ontwikkeld (bijlage A) en uitgezet in 24 ziekenhuizen welke deelnamen aan het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter pijler 3; een programma waarbinnen veilig incident melden een aandachtsgebied is geweest. Er werden vragen gesteld over kenmerken van meldingen, schaalniveaus waarop wordt gemeld (van afdeling tot en met landelijk), aantal incidenten en aard, type formulieren, mate waarin melders op de hoogte worden gehouden van de voortgang, wat er met een melding gebeurt en de wijze van analyseren. Daarnaast zijn de aangeschreven ziekenhuizen verzocht een voorbeeld te verstrekken van de meldformulieren die worden gehanteerd. In juni 2008 zijn de quick scan vragenlijst en een verzoek om procedurebeschrijvingen en meldformulieren verstuurd naar 24 ziekenhuizen. Geadresseerden waren contactpersonen van Veilig Incident Melden (VIM) projecten van het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter pijler 3. In juli 2008 is een herinnering verstuurd. Uiteindelijk zijn er 19 van de 24 uitgezette vragenlijsten ingevuld teruggekomen (respons: 79%). Interviews Op basis van ingevulde vragenlijsten en toegezonden meldformulieren zijn drie ziekenhuizen geselecteerd voor een verdiepend interview met stafmedewerkers. Doel van de interviews was aanvullende informatie te verzamelen over werkwijzen, ervaringen en voorkeuren. De onderzoekers hebben een halfgestructureerde vragenlijst opgesteld (bijlage B) met de volgende onderwerpen: definitie en ambities die de instelling er op na houdt ten aanzien van veilig melden, wijze van registratie en analyse, manieren om tot verbeteracties te komen, juridische aspecten van registratie- en analyse en individuele voorkeuren en wensen omtrent het leren van incidenten. De juridische vragen zijn aan een gezondheidsjurist voorgelegd. De interviews zijn gehouden in juli 2008. Van de gesprekken is steeds een verslag gemaakt dat ter verifiëring is voorgelegd aan de geïnterviewden.

9

2.3 Expertbijeenkomsten Om te zorgen dat de handreiking zoveel mogelijk aansluit op lopende ontwikkelingen is het veld geraadpleegd. Op 29 oktober 2008 is een expertbijeenkomst georganiseerd voor stafmedewerkers van ziekenhuizen en een vertegenwoordiger van de NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (zie bijlage C). In deze bijeenkomst zijn concept onderdelen van de handreiking besproken. Op 9 december 2009 is een tweede bijeenkomst gehouden. Deze invitational conference is bezocht door onder meer genodigden uit de vijf sectoren, experts, vertegenwoordigers van patiënten- en cliëntenorganisaties, de IGZ en ZonMw. Ook tijdens de invitational conference zijn onderdelen van de handreiking onder de loep genomen.

10

3. Resultaten ziekenhuissector

3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de quick scan, de interviews en de expertbijeenkomst voor de ziekenhuissector besproken. In paragraaf 3.2 wordt kort ingegaan op de recente voorgeschiedenis van LIZ activiteiten binnen de ziekenhuiszorg. Vervolgens volgt een beschrijving van de metingen en expertbijeenkomsten waarin ervaringen met het melden, analyseren en leren van incidenten centraal stonden. Visie en werkwijzen staan centraal in paragraaf 3.3. In paragraaf 3.4 wordt stilgestaan bij de handelingen die naar aanleiding van de meldingen worden verricht. Daarna zijn aparte paragrafen gewijd aan meldingen en het leren op verschillende niveaus (paragraaf 3.5) en de juridische dimensie (paragraaf 3.6).

3.2 Relevante voorgeschiedenis De Nederlandse ziekenhuissector bestaat uit een kleine honderd instellingen. Het is een sector waar gedurende het afgelopen decennium vele veranderingen zijn doorgevoerd om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te verbeteren. Een aantal veranderingen springt in het oog. Er zijn gezaghebbende publicaties uitgebracht met aanbevelingen gericht op de veiligheid van patiënt en medewerker zoals het rapport van Shell-topman Rein Willems, Je werkt hier veilig of je werkt hier niet. Tevens is een omvangrijk onderzoeksprogramma patiëntveiligheid gestart om de omvang en oorzaken van vermijdbare schade in ziekenhuizen in kaart te brengen (De Bruijne e.a. 2007, Wagner e.a. 2008). De patiëntveiligheid heeft de aandacht van onder meer de IGZ, patiëntenorganisaties, belangenorganisaties voor ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleegkundigen en verzorgenden. Vanaf 1 januari 2008 zijn ziekenhuizen verplicht te beschikken over een functionerend veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het VMS richt zich op het beheersen van risico’s voor de patiënt en het verminderen van schade aan de patiënt. Daarbij is de ambitie het aantal incidenten, waarbij schade optreedt aan de patiënt, te reduceren tot nul (Nederlands Normalisatie-instituut, 2007). Verder wordt het besef dat een cultuurverandering vereist is, steeds meer gemeengoed. Ook binnen het landelijk actieprogramma Sneller Beter, dat gericht was op een substantiële verbetering van de patiëntveiligheid, nam cultuur een belangrijke rol in. Het doel was niet alleen om bij te dragen aan een decentrale meldcultuur door middel van zogeheten Veilig Incident Melden (VIM) teams, maar om de verbetercultuur verder te ontwikkelen vanuit het idee dat verbetering van kwaliteit en veiligheid een dynamisch proces is. Veilig incident melden is het melden van incidenten waarvan de gegevens niet kunnen worden gebruikt om tegen een medewerker individuele maatregelen te nemen (Legemaate e.a. 2006). Met de term decentraal wordt bedoeld dat het veilig incident melden zo dicht mogelijk op de werkvloer plaats vindt. De verwachting vooraf op grond van de geschetste ontwikkelingen is dat de ziekenhuissector verder is qua LIZ activiteiten dan de overige sectoren.

11

3.3 Melden van incidenten: visie en werkwijzen 3.3.1 Visie op meldingen Een populair begrip in de discussie rondom het melden van incidenten is de term ‘veilig melden’. Op de vraag wat binnen de instelling wordt verstaan onder veilig melden, gaven geïnterviewden vergelijkbare reacties: “Dat iedereen zich veilig en vertrouwd voelt bij het melden van incidenten. Dat er een open cultuur heerst waarin open wordt gesproken over incidenten. Een cultuur waarin men elkaar aanspreekt, maar waarin niet wordt gesproken over een schuldvraag.” Eén van de geïnterviewden geeft aan dat het ziekenhuis het melden van incidenten expliciet tot doel heeft gesteld. Er is een patiëntveiligheidsplan opgesteld waarin is opgenomen dat op iedere afdeling incidenten moeten worden gemeld. Er dient te worden gewerkt met decentrale commissies. “Het staat er niet zozeer dat het verplicht is, maar het is wel wenselijk.” Dit wordt gecommuniceerd naar alle afdelingen en medewerkers en er wordt op gewezen dat van meldingen kan worden geleerd. Iedere afdeling wordt geacht een afgeleid patiëntveiligheidsplan op te stellen met praktische doelen voor de afdelingen. In een tweede ziekenhuis is informatieverstrekking over melden een onderdeel van de inwerkprocedure voor nieuwe medewerkers. Op de introductiedag is er aandacht voor en de geïnterviewde geeft presentaties op afdelingen over analyses en rapportages. Ook in dit ziekenhuis is veilig melden een expliciet doel. Veilig melden valt onder het veiligheidsthema, dat tot één van de strategische doelen behoort in het beleidsplan tot 2013. De ambities zijn neergelegd in een document voor de decentrale commissies waarmee ook in dit ziekenhuis wordt gewerkt. Ondanks dat het een expliciet doel is, blijft het melden vrijwillig. Men stimuleert het, maar “indien het verplicht zou zijn, dan is het niet meer veilig.” Uit zowel de interviews als de expertbijeenkomst komt naar voren dat melden geen doel op zichzelf is: “het gaat om wat met de melding gedaan wordt.” Het belang wordt gezocht in de potentiële verbetering. In het bijzonder geldt dit voor decentraal melden dat bewust wordt ingezet als verbeterstrategie: “door decentraal melden weten mensen wat er te verbeteren valt.” De les uit de expertbijeenkomst is dat druk van boven werkt om afdelingen mee te krijgen en dat afdelingen elkaar kunnen enthousiasmeren. 3.3.2 Wat kan worden gemeld? Uit het antwoord van de geïnterviewden op de vraag wat voor zaken er precies gemeld kunnen worden, blijkt dat ziekenhuizen weinig beperkingen hanteren: “alles, tenminste dat willen we. Incidenten met of zonder schade aan de patiënt, maar ook bijna incidenten.” De uitkomsten van de quick scan vragenlijsten bevestigen dat men niet alleen gericht is op schade aan de patiënt. In bijna alle onderzochte ziekenhuizen kunnen medewerkers alles melden wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt. Tabel 3.1 Wat kan worden gemeld? Wat kan worden gemeld? Alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt Onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt Onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt

Ja (%) 95 63 63

12

SD 0,23 0,50 0,50

Anders (met name: Arbo incidenten, klachten, bijna ongevallen)

32

0,48

(Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19)

Een opvallende uitkomst van de expertbijeenkomst is dat men in de communicatie met zorgverleners wel de definities van incident, schade en vermijdbaarheid onderschrijft, maar in de praktijk de verwijtbaarheid zoveel mogelijk vermijdt, vanuit de overtuiging dat dergelijke termen ten koste gaan van de meldbereidheid. 3.3.3 Wat wordt gemeld? Uit gegevens van 18 ziekenhuizen is af te leiden dat het gemiddelde aantal meldingen (schatting/ jaarverslag) gemaakt binnen de instellingen in 2007 neerkwam 1021 (uiteenlopend van 228 tot 2700). Tevens is de vraag gesteld een top 3 samen te stellen van de meest voorkomende meldingen. De antwoorden zijn uitgewerkt in tabel 3.2. Medicatie-incidenten worden verreweg het vaakst genoemd, gevolgd door agressie- of gedragsincidenten en valincidenten. Tabel 3.2 Wat was de aard van de meldingen: top 3 Top 3 1. Medicatie (95%), Vallen (5%) 2. Medicatie (73%), Gedrag/agressie (16%), Valincidenten (7%), Ongeval/gevaarlijke situatie (2%), Anders (2%) 3. Overig (32%), Niets ingevuld (32%), Valincidenten (21%), Symptoom (gebrekkige communicatie, niet opvolgen procedure) (11%) (Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19)

3.3.4 Meldbereidheid Iedere geïnterviewde beaamt dat het ziekenhuis ernaar streeft de meldbereidheid te maximaliseren. De meldbereidheid is een cultuuraspect. De VIM-projecten zijn mede bedoeld om de meldbereidheid te stimuleren en de aanpak is succesvol gebleken. “Het doel was het aantal meldingen te verdubbelen en dat is met gemak gehaald.” Soms kon men voortbouwen op een reeds aanwezige infrastructuur. “In de periode voorafgaand aan VIM was het al de gewoonte van de centrale Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP) commissie om niet dieper in te gaan op afdelingen, maar om één keer per kwartaal overleg te voeren met afdelingshoofden. Door de MIP-commissie werden dan vragen gesteld, zoals: ‘wat komt er binnen en hoe gaan jullie er mee om?’ In feite was de cultuur omtrent de werking van de centrale commissie al in orde. Ten aanzien van de decentrale commissies geldt dat de cultuur steeds beter is geworden.” Ook uit andere interviews volgt dat er voorafgaand aan de VIM-pilots inderdaad sprake was van een lagere meldbereidheid: “centraal melden gaf een te hoge drempel. Mensen hoorden er nooit wat van terug.” Of erger: “wat heeft melden voor zin, wat weet een centrale commissie daar nu van?”. Aangenomen wordt dat de mogelijkheden om feedback te geven aan melders in de toekomst verder zullen toenemen door een verwachte verbetering van de analysemogelijkheden. “VIM heeft baat, iedereen is enthousiast. In alle VIM-commissies zit een arts. Dat heeft een meerwaarde. Zij kunnen zaken aan de kaak stellen binnen maatschappen.” Een aandachtspunt blijft dat artsen minder melden dan verpleegkundigen, zo voegt deze geïnterviewde toe. De meldbereidheid onder artsen is “laag te noemen”. Een geïnterviewde noemt als verklaring dat veel meldingen vooral op het terrein van zorg en verpleging liggen. Een ander wijst erop dat artsen vaak iets (ten onrechte) een complicatie noemen (een notie die tijdens de expertbijeenkomst wordt bevestigd). “PRISMA analysen laten soms zien dat dit toch niet het geval is.” Men gaat ervan uit dat artsen zich niet altijd veilig genoeg voelen: “men wil niet de vuile was buiten hangen.” Er worden voorbeelden genoemd dat 13

iemand een reprimande kreeg van diens professor. Er bestaat vrees voor reputatieschade. De meldbereidheid onder artsen kan niettemin worden verbeterd volgens verschillende geïnterviewden. Dat kan door hen zoveel mogelijk te informeren over VMS en VIM. Ook maakt het uit hoe het afdelingshoofd erin staat, of deze het melden ondersteunt of niet. Een andere mogelijkheid is om het verder op te nemen in het curriculum van de opleidingen van artsen en verpleegkundigen. De ervaring tijdens de expertbijeenkomst is dat het werken met ‘eigen’ incidenten erg motiveert, het helpt om aansluiting te vinden bij medisch specialisten; “andermans incidenten zijn minder motiverend”. Anoniem of herleidbaar? Meldbereidheid is sterk verbonden met de anonimiteit van meldingen. Tijdens de expertbijeenkomst is opgemerkt dat het aantal anonieme meldingen een cultuurindicator is. Het aantal geeft aan in hoeverre medewerkers zich veilig voelen. Los van de vraag of het werkelijk zo is, komt tijdens de interviews naar voren dat de melder doorgaans niet anoniem is. Anonieme meldingen zijn zeldzaam in alle drie de ziekenhuizen. In een van de ziekenhuizen is de naam van de melder geen verplicht veld. In de gevallen waarin de naam wel zichtbaar is (het merendeel), worden gegevens geanonimiseerd: “de VIM-coördinator ziet wel de naam, maar de centrale commissie en de analist niet”. In een ander ziekenhuis is ‘afdeling’ een verplicht veld, maar de precieze werklocatie niet, wat de herleidbaarheid in theorie vermindert. In het derde ziekenhuis is het niet mogelijk om anoniem te melden. Het wordt daar te belangrijk gevonden om te weten wie heeft gemeld om zo aanvullende informatie te kunnen opvragen en een melding nader te onderzoeken. 3.3.5 Formulieren Papier en digitaal In de quick scan vragenlijst was de vraag opgenomen of het melden plaatsvindt door middel van papieren en/of digitale formulieren. Uit tabel 3.3 blijkt dat beide vormen door ongeveer 70% van de ondervraagden worden gehanteerd. Het aantal digitale formulieren is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Tabel 3.3 Wat voor formulieren worden gebruikt? Ja (%) 68 74

Papieren formulier Digitaal formulier

SD 0,48 0,45

(Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19)

Digitaal melden: onmisbaar onderdeel van een systematische aanpak De interviews bieden meer inzicht in de meerwaarde van digitale formulieren boven papieren varianten. In alle drie de ziekenhuizen waarvan een medewerkers is geïnterviewd wordt gewerkt met digitale formulieren. In één van de ziekenhuizen gebeurt het melden volgens de geïnterviewde via digitale formulieren, middels een zelf aangelegd systeem. Vanuit alle computers binnen de instelling kan het worden benaderd na het invullen van het personeelsnummer. Ook in een ander ziekenhuis worden digitale formulieren gehanteerd, wat eveneens gepaard gaat met positieve ervaringen. Pluspunten zijn dat: - een melding zonder dat het meer tijd kost, toch meer informatie oplevert; - de melder automatisch een ontvangstbevestiging krijgt; - de melder de voortgang kan volgen op een statuspagina waarmee conclusies en aanbevelingen worden teruggekoppeld; - vergeleken met situaties waarin digitaal wordt geanalyseerd zonder dat digitaal wordt gemeld: papieren meldingen niet alsnog hoeven te worden ingevoerd in een database.

14

Afgeleid uit verzamelde formulieren In totaal hebben zes van de 24 aangeschreven VIM-functionarissen een voorbeeldformulier teruggestuurd. Uit deze formulieren blijkt dat gebruik wordt gemaakt van de volgende aan te kruisen antwoordcategorieën voor (bijna) incidenten: - medicatie- of bloedproducten (verkeerd medicijn/bloedproduct; allergische reactie, verkeerde patiënt, dosering of tijdstip, voorschrijffout of verkeerde toedieningmethode); - valincidenten (flauwvallen/duizelig, uit bed stoel, rolstoel, po-stoel, uitglijden, struikelen tijdens lopen of staan); - voeding (niet voldaan aan HACCP, onduidelijke opdracht, verkeerde voeding, hoeveelheid of toedieningsmethode); - onderzoek (materiaal niet ontvangen of op verkeerd tijdstip, onderzoek niet verricht of op verkeerd tijdstip, verkeerd materiaal, verkeerde aanvraag, patiënt of uitslag, vertraagde uitslag of uitvoering); - medisch of verpleegkundig handelen (onbevoegd, onduidelijke opdracht, onjuiste of onvolledige uitvoering, verkeerde patiënt, vertraagde uitvoering); - overige (links-rechtsverwisseling, complicatie, verbaal/fysiek geweld of intimidatie, suïcide(poging), weglopen/vermissing, verantwoordelijke zorgverlener onbereikbaar). Deze categorieën zijn steeds voorzien van een open antwoordcategorie ‘anders’. Naast de categorieën bevatten de bestudeerde formulieren ruimte voor informatie over de aard van de schade, oorzaken, locatie, betrokkenen, reeds getroffen maatregelen en gewaarschuwde personen. Gericht verbeteren Tijdens de expertbijeenkomst werd door een ziekenhuismedewerker opgemerkt dat men in diens ziekenhuis een digitaal formulier hanteert dat begint met een dirigerende vraag: betreft het een Arbomelding of een incident? Het daarop volgende formulier is opgesteld aan de hand van het criterium: “helpt deze vraag om te verbeteren?” Dat is tevens een leidraad voor het doorsturen van incidenten naar een hoger niveau. Een probleem bij een dergelijk criterium is dat het op voorhand niet goed mogelijk is te bepalen of dat het geval is. In het kader van gericht verbeteren wordt bovendien voorgesteld een mogelijkheid in te bouwen om de status van een melding te volgen en een beheerder te benoemen. Dan is duidelijk wie verantwoordelijk is en wordt het mogelijk om reminders te versturen. Patiënt als input Daarnaast is tijdens de expertbijeenkomst opgemerkt dat er verschillende experimenten lopen om meldingen door patiënten te gebruiken als input voor verdere verbetering. Voor de interne verwerking van incidenten heeft dit naar verwachting geen gevolgen. Wel wordt het belangrijk gevonden: “de afhandeling van klachten persoonlijk [te] maken en op [te] pakken”. Dat wil zeggen, het ziekenhuis zal werk moeten maken van de feedback naar de patiënt over de afhandeling van de melding.

15

3.4 Actie naar aanleiding van gemelde incidenten Er bestaat een breed gedeelde wens onder geïnterviewden en experts om daadwerkelijk iets te doen met gemelde incidenten. In totaal zijn er vier soorten handelingen die VIM-medewerkers, actief op decentraal niveau – zo dicht mogelijk op de werkvloer of MIP-medewerkers, actief op centraal niveau kunnen nemen naar aanleiding van een melding: - doorsturen naar een hoger niveau; - behandeling/analyse; - input voor verbeteracties; - terugkoppeling naar de melder. 3.4.1 Doorsturen Het antwoord op de vraag wanneer iets door te sturen naar een hoger niveau – afdelingshoofd, directie, VIM- of MIP-commissie – is relatief triviaal: indien het incident belangrijk genoeg is. In de praktijk wordt dit bepaald door te kijken naar het product van de ernst van een (bijna) incident en de waarschijnlijkheid van herhaling; de zogenoemde risicomatrix. Tijdens de interviews en de expertbijeenkomst blijkt dat de risicomatrix bij iedereen bekend is en overal wordt gehanteerd. Het risico wordt uitgedrukt in oplopende kleuren van groen, geel, oranje naar rood of oplopend van 1 tot 4. In verschillende meldsystemen is de matrix verwerkt en het doorsturen geautomatiseerd: “meldingen van categorie 3 en 4 worden automatisch doorgestuurd naar de centrale MIP-commissie”. Elders wordt de risicomatrix gebruikt om afzonderlijke incidenten met score 1 (lage schade, geringe herhaalbaarheid) niet meer afzonderlijk te bespreken maar om ze te clusteren. Type 3 of 4 gaat automatisch door naar de centrale commissie. Uit de expertbijeenkomst volgt dat er enigszins sprake is van verschillen in de manier waarop ziekenhuizen de risicomatrix hanteren. In het ene ziekenhuis worden oranje meldingen altijd doorgestuurd aan de VIM-commissie, in het andere ziekenhuis worden oranje meldingen uitsluitend ter kennisgeving doorgegeven. Een gevaar bij het hanteren van een risicomatrix is het missen van zwakke signalen afkomstig van relatief kleine incidenten. Juist deze signalen kunnen worden gebruikt voor de inzet van verbeteracties. 3.4.2 Behandeling/analyse In de quick scan was de vraag opgenomen of meldingen worden geanalyseerd. Van de respondenten geeft 95% aan dat dit het geval is. Bij de overige 5% is dit in voorbereiding. De interviews bieden een aanvulling op deze cijfers. Bij de behandeling en analyse speelt eveneens de risicomatrix een rol. In één ziekenhuis worden de minder ernstige meldingen maandelijks besproken op de desbetreffende afdelingen. Steeds wordt een verslag gemaakt met besproken onderwerpen en verbeteracties. Hier dreigt men overigens een slachtoffer te worden van het eigen succes. Doordat de meldbereidheid en het aantal meldingen toenemen duurt het overleg binnen de decentrale commissie inmiddels geen uur meer, maar anderhalf uur. De geïnterviewde vertelt dat het aantal meldingen is toegenomen, en eigenlijk niet langer behapbaar is. Steeds meer meldingen worden niet behandeld wegens tijdgebrek. Die worden dan doorgestuurd naar het volgende overleg. Men voorziet hoe de rol van de centrale commissie gaat veranderen als alle afdelingen decentraal melden. Deze vergadert nu eenmaal per maand. De decentrale commissies eens in de vier tot zes weken. In een andere ziekenhuis vindt het MIP overleg eenmaal per kwartaal plaats. VIM-afdelingen bepalen zelf hun overlegfrequentie waarbij meestal wordt gekozen voor één keer per maand. De bevindingen en verbeteringen t.a.v. rood en oranje geprioriteerde meldingen moeten worden doorgestuurd aan de centrale MIP-commissie. Dat gebeurt eenmaal per kwartaal middels een standaard rapportageformat. De melder wordt gevraagd naar de gevolgen voor de patiënt volgens de matrix. Groen en gele

16

meldingen worden decentraal opgepakt. Oranje kan decentraal, maar de MIP-commissie wil daarvan wel op de hoogte worden gebracht (zie subparagraaf 3.4.1). In geval van calamiteiten dient de directie te worden geïnformeerd, welke op zijn beurt de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voor de analyse van calamiteiten is men binnen dit ziekenhuis voornemens de SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) methode te gaan gebruiken, evenals voor de donker oranje meldingen, “de dubbeltjes op zijn kant”. Naar schatting gaat het jaarlijks om 20-25 meldingen die middels SIRE onderzocht moeten gaan worden. Het ziekenhuis beoogt circa tien mensen in een onderzoeksclub op te nemen. In het najaar vindt de SIRE scholing plaats. PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) wordt niet toegepast, in plaats daarvan hanteert men DAM, de decentrale analyse methode. DAM wordt ingezet op afdelingsniveau (VIM-commissieleden) “SIRE bleek decentraal niet toepasbaar, veel te arbeidsintensief.” DAM bevat een oorzakenboom en een tijdslijn. Het is geschikt om basisoorzaken te vertalen naar verbetermaatregelen. “Ervaring leert dat één boom en een tijdslijn vaak al genoeg zijn.” Mocht dit niet het geval zijn, dan kan SIRE worden ingezet. Een tweede geïnterviewde verwijst tevens naar DAM, ervaart PRISMA en SIRE als te tijdrovend en geeft aan dat in dit ziekenhuis de centrale commissie SIRE zal toepassen om trends en calamiteiten te analyseren. De derde geïnterviewde bevestigt dat niet alle meldingen worden geanalyseerd. Ze worden “maandelijks uit Excel gehaald en met de hand geteld, geïnventariseerd en geïnterpreteerd. Het is nog niet systematisch.” In de toekomst zal dat wel het geval zijn. Incidenten kunnen worden geanalyseerd met PRISMA, die keuze is aan de afdelingen gelaten. Bij calamiteiten of ernstige incidenten wordt binnen het ziekenhuis altijd een PRISMA analyse uitgevoerd. “Eigenlijk zou je bij kleine incidenten ook een PRISMA moeten toepassen, maar zover zijn we nog lang niet. Daar moet je ook een heel ondersteunend systeem voor hebben.” De PRISMA analyses worden centraal getoetst. Bij afdelingsoverstijgende zaken wordt het uitvoeren van de analyse overgenomen. Per unit worden kwartaalrapportages gemaakt. Ook op ziekenhuisniveau wordt een kwartaalrapportage gemaakt met oorzaken, categorieën (valincidenten, medicatie, materiaal), uitgezette acties en trendbeschrijvingen. Tijdens de expertbijeenkomst wordt ten aanzien van de analyse van incidenten bevestigd dat het niet nodig is om alles te analyseren en dat het uitvoeren van een DAM of PRISMA analyse niet echt een probleem is. “De uitdaging is om het te vertalen naar verbetering.” 3.4.3 Verbeteren Het voordeel van de ontwikkelingen in registratiesystemen is dat er op decentraal niveau overzichten beschikbaar zijn over meldingen. Tot voorheen was dit slechts op centraal niveau het geval en was er alleen in het jaarverslag een samenvatting terug te vinden van de meldactiviteiten. Dat nu de medewerker, dankzij VIM, sneller resultaat ziet is een belangrijke stap voorwaarts. Ook leidinggevenden zien nu minder snel een melding over het hoofd. Toch vergt systematische verbetering nog een aanvullende slag. Drie elementen keren steeds in de gesprekken en de expertbijeenkomst terug: informatie, focus en lijnverantwoordelijkheid. De teneur van de expertbijeenkomst is dat winst te behalen is door bestaande informatie van incidenten beter te benutten. Een van de geïnterviewden geeft aan dat het ziekenhuis om die reden verwikkeld is in de aankoop van een nieuw systeem. In de toekomst zal meer sprake zijn van een integrale aanpak, waarin ook Arbomeldingen, klachten, claims etc. kunnen worden meegenomen. Dat komt neer op één systeem, maar dan wel in een vorm waarbij gegevens zijn ondergebracht in verschillende takken. In de praktijk wordt er onder geïnterviewden wisselend gedacht over de betekenis van meldgegevens als sturingsinformatie. Enerzijds hoopt men: “dat het in staat stelt managementinformatie te genereren.” Monitoring moet mogelijk zijn, het moet gebruiksvriendelijk zijn en “snel, anders doet men het niet.” Anderen zijn van mening dat het soms lastig is om de betekenis van een lager aantal meldingen te bepalen. “Wat willen fluctuaties precies zeggen?” 17

Naast informatie en kennis is focus cruciaal. Deze focus kan worden aangebracht door een centraal kernteam veiligheid in te stellen dat tot taak heeft te sturen en te prikkelen. Door specifieke onderwerpen intern te prioriteren kan de meldings-, registratie-, en analysecapaciteit doelgericht worden ingezet om input voor verbetering te genereren. Een derde element is lijnverantwoordelijkheid. De interne LIZ-organisatie binnen ziekenhuizen omvat decentrale en centrale MIP of VIM-commissies. Binnen deze commissies worden meldingen behandeld en relevante patronen afgeleid. Tijdens de expertbijeenkomst wordt gesproken over een structuur die parallel loopt aan de formele hiërarchische opbouw van het ziekenhuis waarbinnen taken en verantwoordelijkheden in de lijn zijn ondergebracht. De centrale en decentrale commissies zorgen voor input, maar afdelingshoofden, hoger management en directie zijn uiteindelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de dienstverlening. 3.4.4 Terugkoppelen De quick scan vragenlijst leert dat 79% van de ondervraagden (n=19) aangeeft dat de melder op de hoogte wordt gehouden. Tijdens de interviews worden voorbeelden genoemd. Decentraal afhandelen is het uitgangspunt. Er hoeft niet altijd één op één te worden teruggekoppeld. Ook maakt men nieuwsbrieven met een overzicht van de meldingen en bijbehorende verbetermaatregelen: “er zijn … medicatiemeldingen, afgesproken met de apotheek is …”. In subparagraaf 3.3.5 is gesproken over een door een ziekenhuis in eigen beheer ontwikkeld systeem dat automatisch een bevestiging stuurt aan de melder, diens leidinggevende en de decentrale commissie. Toch wordt ervaren dat dit eigen systeem beperkingen heeft. “De bevestiging is het enige dat de melder krijgt, het huidige systeem stelt nog niet in staat terug te koppelen over verbetermaatregelen.” Dat is dezelfde tekortkoming die tijdens de expertbijeenkomst wordt genoemd: “een meldmodule bouwen is eenvoudig, een afhandelmodule bouwen daarentegen niet.” Op de vraag of andere belanghebbenden op de hoogte worden gebracht, antwoordt een geïnterviewde dat patiënten niet worden geïnformeerd: “dat is niet veilig voor de medewerker.” Alleen bij ernstige incidenten wordt de patiënt op de hoogte gebracht. Er treedt dan een protocol in werking.

3.5 Melden en leren op verschillende niveaus De quick scan respondenten (n=19) hebben aangegeven op welke niveaus wordt gemeld en aan wie. Slechts 16% meldt op landelijk niveau. Als concrete voorbeelden worden genoemd: Transfusiereacties in Patiënten (TRIP), de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Niemand geeft aan op regionaal niveau te melden. In bijna ieder ziekenhuis (95%) kan er decentraal en centraal worden gemeld. Tabel 3.5 Op welke niveaus wordt gemeld een aan wie? Niveau Landelijk Regionaal Centraal (ziekenhuis)

Ja (%) 16 0 95

Decentraal (afdeling) Anders

95 0

Aan wie? CMR, TRIP, IGZ MIP-commissie, FONA, Arbo, Raad van Bestuur (bij calamiteit), centrale VIM database VIM als dan niet via digitaal meldingssysteem -

(Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19)

18

Decentrale en centrale commissies Uit tabel 3.5 blijkt dat het zwaartepunt van de meldingsactiviteiten zich bevindt op decentraal en centraal niveau. Tijdens de expertbijeenkomst werd opgemerkt: “hoe decentraler hoe beter”. Een geïnterviewde beaamt dat het VIM-project heeft bijgedragen aan de uitrol van de decentrale commissies. “Per cluster is het decentraal melden op verschillende manieren georganiseerd. In één cluster werkt het MIP-team clusterbreed. In andere clusters is het per afdeling georganiseerd. Weer andere clusters werken met een MIP-coördinator; iemand waarin de functies van verschillende teamleden als het ware zijn gecombineerd. Boven deze decentrale meldingsvormen hangt de centrale MIP-commissie. De centrale MIP vergadert eenmaal per maand. De decentrale commissies vergaderen eveneens ongeveer een keer per maand.” De rol van de centrale MIP is: - kijken naar ziekenhuisbrede ontwikkelingen en trends; - aan de slag te gaan met ernstige incidenten; - vormgeving van de communicatie tussen decentraal en centraal en tussen clusters; - voorstellen te doen aan het centrale management, bijv. over een ziekenhuisbrede aanpak. Een uitdaging, volgens geïnterviewden, is dat het aggregeren van meldingen naar het instellingsniveau vooralsnog erg arbeidsintensief is. In de toekomst zal dit naar verwachting sneller kunnen. Tevens zal er dan worden gewerkt met ‘slimme’ formulieren. Volgens de experts valt of staat het bij de ondersteuning die het ziekenhuis biedt: “goed faciliteren anders loopt het daarop stuk”. Een voorbeeld: in één ziekenhuis is een pakket samengesteld om VIM te introduceren op afdelingen. Dit pakket omvat: een DAM-training voor commissies, uitleg over het digitale meldings- en analysesysteem, presentaties voor afdelingen (hoe te melden etc.), een informatieve DVD over meldingsbereidheid en de resultaten van de COMPaZ vragenlijsten om de cultuur op afdelingen te meten. Regionaal of landelijk Geïnterviewden zijn positief over het idee om goede voorbeelden, ervaringen en ideeën te delen. Zeker in de pioniersfase is vergelijkingsinformatie waardevol. Over analysemethoden en –systemen bijvoorbeeld. “Er zijn verschillende aanbieders, maar je weet niet wat het beste systeem is. We hebben zelf gezocht naar een analysemethode en een goed digitaal meldsysteem, maar het was fijn geweest als we iets meer aanknopingspunten hadden gehad.” Het blijkt lastig om aan te geven in hoeverre het doorsturen van incidenten naar een landelijk niveau bijdraagt aan verbetering. Dat is ook de teneur tijdens de expertbijeenkomst. Daar werd het vraagstuk benaderd vanuit de vraag “wat hebben ziekenhuizen eraan?”. Ook tijdens de interviews werd als criterium genoemd “dat we er zelf beter van worden in de zin dat het ons helpt om te verbeteren.” Voor een landelijke of regionale registratie geldt dat deze óf tot aanvullende inzichten moet leiden. Óf dat gegevens automatisch worden vertaald naar een nieuwe regionale of landelijke database. Men is geïnteresseerd in een vorm (“het moet zeker niet dubbel”) waarbij een formulier wordt vertaald naar een overdrachtsdocument, “zonder dat het iets kost en zonder dat je het merkt. Dat is waarin de leverancier moet kunnen voorzien”. Een landelijke vergelijking kan van nut zijn. Een voorwaarde is echter dat “van dezelfde definities wordt uitgegaan en dat de betrouwbaarheid en volledigheid van de gegevens wordt gegarandeerd.” Echter zorgen zorgzwaarteverschillen en patiëntenmix er voor dat een prestatievergelijking tussen ziekenhuizen onmogelijk is. Uiteindelijk werden er tijdens de expertbijeenkomst twee voorbeelden genoemd van mogelijke onderwerpen die zich lenen voor landelijke registratie. Ziekenhuis hebben een behoefte om een vuist te kunnen maken naar fabrikanten van medische apparatuur en hulpmiddelen. Hierbij wordt gewezen op beademingsapparatuur, afbrekende infuusnaalden en Zweedse banden. “Het gebeurt vast veel vaker, dan we weten. Nu wordt er geen vuist gemaakt.” Ten tweede wordt de waarde gezien van een landelijke alertfunctie. MIP-commissies zouden moeten kiezen in welke gevallen een alert wordt afgegeven aan een platform zoals een ‘alertwebsite’. Op de

19

vraag wie deze site moet beheren werd tijdens de bijeenkomst geen definitief antwoord gegeven. Wel dat het niet te vrijblijvend moet zijn. Dat laatste raakt een algemener punt dat een rol speelt binnen het totaal aan LIZ-activiteiten: “externe druk is nodig om focus te behouden.”

3.6 Juridische dimensie Inzage in gegevens van incidentrapportages Alle geïnterviewden geven aan dat leden van VIM-commissies en afdelingshoofden toegang hebben tot de gegevens, echter, enkel tot gegevens van de eigen afdeling. Een deel zal centraal beschikbaar moeten blijven om trends vast te stellen. De leden van de centrale MIP-commissie hebben toegang tot alle incidenten en rapportages. Twee van de geïnterviewden weten niet hoe lang gegevens worden bewaard. De derde vertelt dat papieren MIP formulieren tot op heden twee jaar worden bewaard. De duur van de periode waarin digitale meldingen worden bewaard moet nog worden vastgesteld. Waarschijnlijk wordt dat vijf jaar. Wel worden meldingen na één jaar geanonimiseerd (zowel de gegevens van de patiënt als de melder). Tijdens de expertbijeenkomst wordt een voorbeeld genoemd van een ondernemingsraad die het ziekenhuis op de vingers heeft getikt omdat meldgegevens te lang worden vastgehouden. Dit heeft ertoe geleid dat het ziekenhuis een fasering gaat aanbrengen in het anonimiseren. Gegevens in functioneringsgesprekken/dossiervorming Het systeem is bedoeld voor interne kwaliteitsverbetering. Een geïnterviewde geeft aan dat er in eerste instantie even discussie is geweest of afdelingshoofden wel zitting zouden moeten nemen in de VIMcommissie. Uiteindelijk is er toch voor gekozen. “Afdelingshoofden moeten weten wat er speelt op hun afdeling. Zij zijn eindverantwoordelijk. En als iemand disfunctioneert, dan blijkt dat toch ook wel uit andere zaken.” Ook een andere geïnterviewde laat weten dat het gebruik voor functioneringsgesprekken niet de insteek is: “maar ik kan me voorstellen dat – wanneer er heel veel meldingen te herleiden zijn naar het functioneren van één persoon – het een opening voor een gesprek kan zijn.” In alle onderzochte ziekenhuizen zitten leidinggevenden in de meldingscommissies. Melden over anderen? Tijdens de VIM-pilots is vooral gestimuleerd om eigen zaken te melden. Toch geven alle geïnterviewden aan dat medewerkers niet alleen melding mogen maken indien een voorval henzelf betreft, maar ook als het een ander betreft. “Het advies is dit de ander te laten weten, bespreek het met de ander. Zeker als het een melding betreft over een andere afdeling. Het is van belang de betrokken afdeling hier vooraf over te informeren. Er is niets zo vervelend voor een afdeling dan dat er een melding is gemaakt over een afdeling waar deze afdeling geen weet van heeft.” Aantekening over melding in patiëntendossier In geen enkele van de onderzochte ziekenhuizen worden kopieën van meldingen opgenomen in het patiëntendossier. Incidentmeldingen zijn geen onderdeel van het dossier. Er wordt slechts een aantekening gemaakt in geval van schade aan de patiënt. Eén van de geïnterviewden vermeldt dat het ziekenhuis nog geen beleid heeft geformuleerd over aantekeningen in het patiëntendossier. Een tweede geïnterviewde vindt dat het wel zou moeten en gaat dit navragen bij de jurist. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de dossierplicht opgenomen, welke de verantwoordelijke zorgprofessional verplicht stelt informatie over incidenten, die voor een goede hulpverlening aan de patiënt/cliënt noodzakelijk is, op te nemen in het patiëntendossier. Anonimiteit en herleidbaarheid

20

De anonimiteit van de melder staat op gespannen voet met het nemen van gerichte maatregelen om herhaling te voorkomen. Tijdens de expertbijeenkomst wordt opgemerkt dat Arbowetgeving de plicht met zich meebrengt om mensen te beschermen. Incidentenregistratie maakt van medewerkers een mogelijk ‘tweede slachtoffer’. Voor wat betreft het op de hoogte houden van interne belanghebbenden en verantwoordelijken is er “een verschil tussen gerichte rapportage en alle incidenten kunnen zien.” Wat opgeslagen is in het digitaal meldsysteem blijkt in de praktijk herleidbaar. Berichten en e-mails zijn terug te voeren naar individuele melders. Vele vragen zijn nog onbeantwoord: als er een juridische claim komt, hoe dan om te gaan met de gegevens in de registratie? Als melding is gedaan, in hoeverre mag een ziekenhuis dat laten zien aan de patiënt? Tijdens de expertbijeenkomst blijkt dat er behoefte is aan een format dat helpt om te gaan met disclosure (zaken rondom censuur, juridische communicatie, een praktisch stappenplan o.i.d.).

21

4. Conclusies

Deze rapportage is gewijd aan de mate waarbinnen ziekenhuizen systematisch wordt geleerd van gemelde en geanalyseerde incidenten. Op basis van de gegevens gepresenteerd in hoofdstuk drie kan worden geconcludeerd dat incidenten binnen de ziekenhuissector worden gemeld, geregistreerd en geanalyseerd. Meldactiviteiten oriënteren zich vooral op decentraal en centraal niveau, waarbij een gepaste reactie naar de patiënt niet altijd vanzelfsprekend is. Ziekenhuizen hebben ervaring opgedaan met het werken met decentrale commissies, het afhandelen en bespreken van meldingen, systemen met automatische notificatie, het werken met een risicomatrix en verschillende retrospectieve analysemethoden. Er is sprake van een forse variëteit aan meldformulieren tussen ziekenhuizen, wat standaardisatie – vereist om te komen tot regionale of landelijke databases, of onderlinge vergelijking van specialismen of ziekenhuizen – bemoeilijkt. Daarnaast is er de behoefte om verschillende informatiebronnen voor incidenten in één meldsysteem op te kunnen nemen. Het uitvoeren van oorzakenanalyses is niet een probleem. Het is echter lastig om analyseresultaten te vertalen in verbeteracties. Het bouwen van een meldmodule mag bovendien relatief eenvoudig zijn, maar dat geldt niet voor het ontwikkelen van een afhandelmodule. Samengevat blijkt dat ziekenhuizen in staat zijn meldingen te registreren en oorzaken en gevolgen in kaart te brengen. De volgende stap is daarvan systematisch te leren op afdelings- en instellingsniveau, en te komen tot een proactief in plaats van een reactief LIZ. Hiervoor zal informatie van incidenten beter benut moeten worden en meer focus moeten worden aangebracht door specifieke onderwerpen te prioriteren. Ook zal de verantwoordelijkheid in de lijn beter moeten worden afgestemd parallel aan de decentrale VIMcommissie en centrale MIP-commissie. Een belangrijke rol is hier weggelegd voor directie en management. Een aandachtspunt is dat er binnen ziekenhuizen onvoldoende rekening wordt gehouden met de juridische status van de meldingsregistratie, waaronder bewaartermijnen, privacy en afscherming. Dat is inherent aan het feit dat de ontwikkeling van registratie- en analysesystemen de afgelopen jaren landelijk sterk is gestimuleerd. Een paradoxale les is dat ernstige incidenten buitengewoon heilzaam zijn geweest in het creëren van het benodigde momentum om LIZ-activiteiten onder de aandacht van medewerkers en organisatieleiding te brengen. Een tweede aandachtspunt is dat artsen in de praktijk de complicatieregistratie gebruiken als alternatief voor de incidentenregistratie. Het gevaar bestaat dat dit ten onrechte gebeurt en dat er onvoldoende van kan worden geleerd. Het succes van regionale of landelijke registraties, tot slot, hangt af van de mate waarin betrokkenen overtuigd zijn van de gepercipieerde meerwaarde daarvan. Deze is afhankelijk van de mate waarin deelname als efficiënt wordt ervaren. Bij nieuwe organisatieoverstijgende initiatieven is het vooral de uitdaging om consensus te bereiken over de minimum dataset. Aangezien er altijd discussie zal blijven bestaan over de oorsprong en betekenis van cijfers, dienen ze met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

22

Afkortingen ARBO: CMR: DAM: IGZ: LIZ: MIC: MIP NIVEL: NVZ: PRISMA: SIRE: TRIP: VIM: VMS: WGBO: ZonMw:

Arbeidsomstandigheden Centrale Medicatiefouten Registratie Decentrale Analyse Methode Inspectie voor de Gezondheidszorg Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg Melding Incident Cliënten Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie Transfusie Reacties in Patiënten Veilig Incident Melden Veiligheidsmanagementsysteem Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie

23

Bronvermelding Bruijne MC de, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL, 2007. Legemaate J, Christiaans-Dingelhoff I, Doppegieter RMS, Roode RP de. Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Utrecht, september 2006. Nederlands Normalisatie-instituut. Nederlands Technische Afspraak 8009. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. Mei 2007. Wagner C, Smits M, Wagtendonk van I, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL, 2008. Willems R. Shell Nederland. Hier werk je veilig of hier werk je niet. Eindrapportage voor Shell Nederland voor Sneller Beter. Den Haag, 2004.

24

Bijlage A: Quick scan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders Beantwoording van onderstaande vragen neemt circa 10 minuten in beslag. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. 1. Welk soort incidenten kan binnen uw instelling worden gemeld? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)  alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt  onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt  onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt  anders, namelijk: …………………………………………………………………

2. Waar kunnen medewerkers op dit moment incidenten melden? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) 

landelijk, namelijk:

…………………………………………………………………



regionaal, namelijk:

…………………………………………………………………



instellingsniveau, namelijk:

…………………………………………………………………



afdelings-/unitniveau, namelijk:…………………………………………………………………



anders, namelijk:



nergens (u hoeft deze vragenlijst niet verder in te vullen en kunt hem terugsturen via de antwoordenvelop)

…………………………………………………………………

3. Hoeveel meldingen zijn er (ongeveer/volgens uw jaarverslag) in uw instelling gemaakt in 2007? …………………………………………………………………

4. Wat was de aard van de meldingen? Kunt u globaal de top drie noemen? 1. ………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………

5. Hoe kunnen incidenten worden gemeld? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)  via een papieren meldformulier  via een digitaal meldformulier  anders, namelijk: …………………………………………………………………

25

6. Wordt de melder op de hoogte gehouden van de afhandeling van diens melding?  ja  nee  onbekend

7. Wat gebeurt er met een melding? Kunt u kort het proces binnen uw instelling beschrijven (of voeg een bestaande beschrijving toe)? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

8. Worden meldingen geanalyseerd?  ja, kunt u de wijze van analyseren kort beschrijven (of voeg een bestaande beschrijving toe)?  in voorbereiding  nee, kunt u dit toelichten? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Hartelijk dank voor uw medewerking

26

Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts Toelichten LIZ-project en doel interview LIZ staat voor registratie en analysesystemen voor incidenten. Doel van het project is informatie te verzamelen over initiatieven in verschillende zorgsectoren. Die informatie wordt gebruikt voor de ontwikkeling van een breed toepasbare handreiking. Via dit interview willen we meer inzicht krijgen in de manier waarop men in uw instelling omgaat met incidenten. De hoofdonderwerpen die aan bod komen zijn: - incident melden binnen uw instelling; - de eventueel daaropvolgende analyse en verbetermaatregelen; - juridische aspecten van incident melden; - wat u belangrijk vindt aan een registratie- en analysesysteem. Omtrent het melden 1. Wat wordt in uw instelling verstaan onder veilig melden? 2. Welke ambities worden er binnen uw instelling op nagehouden ten aanzien van de omgang met incidenten? - is incident melden een expliciet beleidsdoel? - is melden vrijwillig of verplicht (bijvoorbeeld op grond van CAO)? Indien verplicht: hoe wordt dit a) gecommuniceerd naar medewerkers en b) gehandhaafd? Indien niet verplicht: vindt men dat het verplicht zou moeten zijn; waarom wel/niet? - wat wordt gemeld: alles wat niet de bedoeling is of onbedoelde gebeurtenissen met/zonder schade voor de patiënt? 3. Kunt u de meldbereidheid/meldcultuur van uw instelling beschrijven? Hoe kan deze worden verbeterd? 4. Wat voor aanpak hanteert uw organisatie om incidenten in kaart te brengen? - decentrale of centrale teams? - digitale en/of papieren formulieren? - wijze van ondersteuning (helpdesk, ICT)? Analyse en kwaliteitsverbetering 5. Wat gebeurt er vervolgens met meldingen? a. Wat en hoe worden deze geanalyseerd, bestaat daar een systematiek voor (bijvoorbeeld: meldweken of een thematische insteek)? b. Waaruit bestaat uw infrastructuur om vanuit de analyse tot verbetermaatregelen te komen? schifting: criteria voor het stellen van prioriteiten? actiematrix: vertalen prioriteit naar verbetermaatregel? c. Wat zijn voor- en nadelen van de onder 5a en 5b genoemde benaderingen? d. Is het gebruikelijk om belanghebbenden te informeren over wat met de melding gebeurt? De juridische dimensie 6. a.

Wie hebben inzage in de gegevens van incidentrapportages en wat wordt met deze gegevens gedaan?

27

b. c. d. e. f. g.

Kunnen gegevens worden gebruikt voor functioneringsgesprekken of het opbouwen van een personeelsdossier t.a.v. disfunctioneren? Hoe ‘veilig’ is het melden van incidenten? Wordt anoniem of herleidbaar gemeld? Indien herleidbaar: worden gegevens geanonimiseerd en/of vernietigd? Welke beleid geldt hiervoor? Hebben leidinggevenden in de eventuele centrale commissie of decentrale teams? Is de instelling WOB-plichtig? Zo ja, hoe gaat de instelling hiermee om t.a.v. meldgegevens? Mag men melden over collega’s of alleen over eigen meldingen? Wordt in medische dossiers een aantekening gemaakt van het MIP-pen/MIC-en? Heeft de Raad van Bestuur hierover beleid geformuleerd?

Uw voorkeuren 7. Wat verwacht u van een landelijke of regionale registratie? Onder welke voorwaarden zou u daaraan meedoen? 8. Tot slot, wat wilt u graag terugzien in een registratie- en analysesysteem? Zijn er nog specifieke zaken waar u behoefte aan hebt? Zijn er tips die u op basis van uw ervaringen aan anderen zou willen meegeven? Afronding Hartelijk dank voor de deelname aan dit interview. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt. Wij zullen u dit over enige tijd toezenden met het verzoek de inhoud te verifiëren en eventueel te corrigeren mocht er sprake zijn van onjuistheden of onvolledigheid.

28

Bijlage C: Programma expertbijeenkomst Registratie- en analysesystemen voor incidenten binnen zorginstellingen: Een expertbijeenkomst t.b.v. de ontwikkeling van een LIZ-handreiking Datum: Tijd: Locatie: Ruimte:

29 oktober 2008 10:00-12:00 uur NIVEL, Otterstraat 118-124, Utrecht 1.02

Tijdstip 14:00

Welkom en voorstelronde

14:10

Presentatie over het LIZ-project door Cordula Wagner

14:25

Presentatie over de stand van zaken van de handreiking ziekenhuiszorg in wording door Michel Dückers: - kenmerken van de hoofdonderdelen van de handreiking; - voorlopig antwoord op onderzoeksvragen.

14:45

Discussie aan de hand van vooraf verstrekte vragen (zie memo; volgende pagina)

16:00 Einde van de expertbijeenkomst

29

MEMO Systematisch leren van incidenten in de zorg (LIZ): Een expertbijeenkomst t.b.v. de ontwikkeling van een handreiking Betreft: vragen ter voorbereiding op de expertbijeenkomst ziekenhuiszorg op 29 oktober 2008 Aan: alle genodigden Van: Michel Dückers (NIVEL) en Cordula Wagner (NIVEL/VUmc) Inleidend Dit document ontvangt u ter voorbereiding op een expertbijeenkomst ziekenhuiszorg die op 29 oktober a.s. plaatsvindt bij het NIVEL in Utrecht (zie bijgevoegde routebeschrijving). Tijdens de bijeenkomst horen we graag meer over uw ervaringen en gedachten over effectieve manieren om de patiëntveiligheid te verbeteren door te leren van incidenten. In het LIZ-project rust daarop de focus. Achtergrond van het LIZ-project Zoals u weet voert het NIVEL in samenwerking met Trimbos-instituut, UMC St. Radboud IQ healthcare, en het VUmc Emgo-instituut een project uit om te komen tot een zogenoemde LIZhandleiding. LIZ staat voor een registratie- en analysesysteem voor incidenten binnen zorginstellingen. Het LIZ-project wordt uitgevoerd in opdracht van ZonMw en is gericht op meerdere sectoren van de gezondheidszorg (eerste lijn, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg). Het onderzoek- en ontwikkelingsproject dient uit te monden in een overzicht van algemene en specifieke informatie over beproefde manieren waarop zorgverleners binnen hun organisatie omgaan met het registreren, analyseren, leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten. Expertbijeenkomst Het LIZ-project bestaat uit een ontwikkelings- en een pilotfase. Momenteel bevindt het project zich middenin de ontwikkelingsfase. Naast een literatuuronderzoek zijn in het kader van het LIZ-project gegevens verzameld bij instellingen binnen iedere sector. Per sector wordt nu de dialoog gezocht met medewerkers van instellingen en koepelorganisaties over de handreiking in wording. Doel is een algemeen en sectorspecifiek antwoord te vinden op vragen zoals: - welke methoden en werkwijzen in het kader van LIZ zijn effectief en welke niet? - waar bevinden zich uitdagingen en (juridische) spanningsvelden? - waar hebben activiteiten op verschillende schaalniveaus (van werkvloer tot landelijk niveau) een meerwaarde en waar juist niet? Vragen/discussiepunten Het programma van de expertbijeenkomst bevat twee inleidende presentaties (zie bijgevoegde agenda). Deze dienen als aanloop om met u in discussie te treden over enkele onderwerpen: 1. Enkele vragen naar aanleiding van de tweede presentatie. Er wordt daarin een beeld geschetst van de stand van zaken binnen de ziekenhuissector. Dit beeld geeft eigenlijk niets anders weer dan de voorlopige antwoorden op de onderzoeksvragen en een beschrijving van de stappen die we onderscheiden binnen een LIZ. a. Kunt u zich in de voorgestelde minimum dataset vinden? b. Hoe kan de huidige meldprocedure worden verbeterd? 2. In ons dagelijks taalgebruik gebruiken we soms termen die onbedoeld (en ongemerkt) verschillend worden geïnterpreteerd. Eerder is het begrippenkader patiëntveiligheid ontwikkeld. Zijn de omschrijvingen van de begrippen in onderstaande tabel van toepassing op uw sector? Zo nee,

30

waarom niet? Zo ja, zou u een aantal voorbeelden kunnen geven van potentiële schade en potentiële vermijdbaarheid. Begrip

Omschrijving

Incident

Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.

Schade

Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

Vermijdbaar

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of adverse event hadden kunnen voorkomen.

Bron: Wagner, C. & van der Wal, G. (2005) Begrippenkader Patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events, Medisch Contact.

3. Kunt u aangeven waar u tegenaan loopt bij het opzetten van een LIZ? a. Is er sprake van voldoende draagvlak onder zorgverleners om incidenten te melden? b. Garanderen instellingen dat fouten worden gebruikt om te leren en niet om af te straffen? c. Zijn er voldoende kennis en middelen voorhanden voor het analyseren van incidenten? d. Hoe kunnen de bij a tot en met c genoemde onderdelen worden verbeterd? 4a. Op welke manier kan ervoor worden gezorgd dat de instelling als geheel kan leren van onbedoelde gebeurtenissen in de zorgverlening. 4b.Is het wenselijk en haalbaar om op een niveau dichtbij de werkvloer (voor iedere afdeling of team) een medewerker aan te wijzen als verantwoordelijke/aanspreekpunt voor het registreren, analyseren en leren van incidenten? 4c. Zo ja, aan wat voor medewerker denkt u? Zo nee, wat is een alternatief om te zorgen dat medewerkers op een systematische manier leren van incidenten? 5. Kunt u voorbeelden noemen van typen incidenten waarvoor u het zinvol acht om op regionaal of landelijk niveau een meldpunt of database aan te leggen? a. Aan wat voor typen incidenten denkt u? b. Waarom acht u dit zinvol? Wat voor lessen kunnen instellingen als de uwe daaruit destilleren? c. Kunt u zich een vorm voorstellen die tot geringe administratiedruk leidt? Ons verzoek is deze topics, m.u.v. vraag 1, alvast op u in te laten werken. Wij zien uit naar uw komst. Met vriendelijke groeten,

Michel Dückers Cordula Wagner

31