MägocsNagyközsög Önkormrinyzat Jegyzöj€nek Märrocs
Aluiirott,n€v: nev: Születdsi Szilletisihely,idö: An)lJ nevel L a k c i m. e. .:. . . . . . . . . . . . Kerem, hogy a sülyos mozgäskorlälozottszemdlyekközlekedesi kedvezmönyeirölszoi6 (X[. 27.) Korm. sz. rendelet2. $. szerint,a 22511996. (XII.26.)Kom.sz.rendelet 164/1995. gyelemmel: m6dositäsära fi a) szem6lyg6pkocsiszelzesitämogatäst b) b) szemelygepkocsi ätalakitäsi tämogatäst c) c) közlekedösi tämogatäst megällapitarisziveskedjen, i11.a röszemre koräbbanmegällapitott szerzesi tämogatäsrdl sz6lö halärozat 6Ivenyessegi idejötsziveskedjen meghosszabbitani. K6relmemhez csatolom: - 1996. januär hö 1. napjät követöen kiällitott owosi szakvölemdn)t,(oFosi szakv6lem6nytcsak azoknaka szem6lyeknek ketl megfjitani, akiknek az utols6 szakv6lem6ny,,ällapotavältozhat" megielöl6sselkerült kiadisra, a,,v6gleges" ällapoteset6nfj orvosiszakvelem6ny beszerz6se nem szüks6ges) - sajät, valarnint a közös häatartäsbanölö hozzätaxtoz' hozzätafioz'k 2006. eyi jövedelm&öl sz6l6 (teljes 6vi, nyugdij eset6bena Nyugdijfolyösitöältal ktildött összesitöst) igazolast, - munkaviszony ese16n a munlaviszon)'röl szölöigazoläst - - kiskorü gyermeketnevelöszemölyneka gyermekekszületdsianyakönyvikivonatrit - - tanuldviszonyban ä116 szenei)rokazarrdlszölöiskolaiigazoläst. Rehabilitäci6s szem6lygdpkocsi szerz6sitämogatäshoz nyüitott k6relemeset6ncsatolom: - a sülyosmozgaskorlätozott, ill. a szällitästvdgzö(szülö,ill.häzasttus) önr'enyes vezetöi enged6ly6nek fen],rnäsolatät, - a szällitästvögzöknyilatkozatit, hogy a szällitäst szemölygdpkocsival vrillalta - nyilatkozatot,hogy 7 6venbelül ilyen tämogatäsban nem röszesült, Alulirott hozzäjärulok ahioz, hosy sz€m61yesadaiaimat (gyemeken szem6lyesadatai) a jogosultsäg megäilapitäsa €steljesit6se c61jäbö1 kezeij6k.
D ä t u m. :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 0 ' 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . h 6 . . . . . n a p
kdrelmezö aläiriisa
NYILATKOZAT
Alulirott, büntetöjogi felelöss6gem tudatiban nyilatkozom, hogy a k6relem benyujtäsänakidöpontjäban a Kormäny 141/2000. (VILg.) Korm. rendelete alapjrin fogyat6kossägitämogatäsban r6szesülök
nem r6szesülök
(AlahuTässal kerjüka tämogaläsi formätjelölni.J
2001.
k€ielrnezöaläiräsa
Közlekedfui kedvezmönyekilänti k6relem Beadisi hatärid6:2007.äprilis 30. unKormanyzar JegyzoleneK
TAJ szäma:..--...-...........-...-......Ad6sziima: Szern6lyiisazolv,iry szäma: Ällandö lakcime:
TanözkodÄrhelye havirctt6jövedelem:.......... Munkahely,
KÖZÖsHÄZTARTÄSBAN6LÖ HoZZÄTARToZÖK:
Közöshäztartäsban öl6ksz{ma:......... ......f6 Gazdasäsiaktiviäs: aktiv keresö, alkalmi munkavä{lalö, önrillö vrillalkoz6, munkandlküli (segdlyen öl), rnukandlküli (seg6lyn61kü1i),els6 älläst keresö,GYED,GYES,GYET,egyöbsegdlyenölö, nyugdijas,sajätjogon rokkant nlugdijas, saj6tjogon özvegyi nlugdijas, özvegyi nlugdijas, häztartisbeli,tanulö (a megfeleldtkdrjük alähüzni.) A lakäs adatai: Hasznälatjogcime: hrlajdonos, Iöb6rlö, a1b6rlö,szivessdgilakäshasmil6, haszonelvezö, szolgälatilakästhasznälö
K6rem,hogy a ...................... szärnü,keltü,szerzdsi tiimogatäsra valöjogosultsägotmegällapitdhatarozatotsziveskedj6kmeghosszabbitani.
JO\'EDELMI ADATOK: Ki'zeli
ho?4lartoz6k jövedelmc
Munkaviszonyb6l, eCJdb munkavcgzEre niny!16, esrdb josvisanyböl sz6mz6
Ingatlan,ing6 vagyonlagyak ertdkesitesdbol,vagyoni €rt€kü jos älrüh5zäsn66l sämra
A gy@ek ellälästnozds (CYES,GYET,csaledip6rl€k, szenek älral foly6siton rcndsms prinzleli ellätis (ällästms6si ttm.s€göly, Endsz.sbc.s.as nevelisis.)
terib (öszröndt,eftetT.bdl
sremjöv.add
va$/
elbleg
Eg6.5*biz.is ntred Jirul{k
A
6rlrd
hayi
noft6
Egyförcjutöcsalädi nettöjövedelem:
.................F1.
Bünt€tEogi felelöss€g€mtudatäbankijelentem, hogy a NytLATKOZAT,ban között ädarok a vatösäanak megfelel-oek. Tudonlsul veszerqhogy a NYII-ATKOZAT-ban között adarokval6disägäta Szociälisigazgaräsr6t6s szoctätis ellätäsok6l sz6l6 1993.€vi IIL tv. i0. 5. (2) bek. alapjänaz önkonnänyzat,a fövärosi, a megyei APEH ütjän ellenörizhetiDätum:
ügyintd26
üg}f6l aläiräsa
NYILATKOZAT a szem6lyg6pkocsiszefl6si illetve ätalakitäsitämogatäshoz Alulirott väIlaloma sülyosmozgäskorlätozottszemdlygepkocsival törtdnö szällilrisät. A sflyos mozgäskorlätozottszemellyelval6 rokonsägifokom: -
häzastfusam
-
gyermekem
-
elettärsam:6lettärsiviszonykezdete:.........6v..................hö........nap
-
egy6b:..............
Dätum:
szallitästvällalö szemölya1äiräsa Szällitäst vällalöszem6lylakcime: NT\']LATKOZAT a szemölyg6pkocsi szerzösitämogatäshoz
allandölakim: tartözkodasihely: büntetöjogi felelössdgemtudatäbankijelentem, hogy a kdrelem benyrijtrisätmegelözöh6t 6ven belül sajät vagy mäs szem6ly mozgäskorlätozottsägära, vagy sri{yos mozgäskorlätozottsägära tekintettel nem reszesültem gdpjärmü-västuläsi vagy szerzesi tämogatäsban, göpjtumü-behozatali vämmentessesben.
Dätum:
a nyilatkozö aläir.ä.sa
