MEZINÁRODNÍ KONFERENCE 9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY

MEZINÁRODNÍ KONFERENCE 9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 14.–15. května 2014 Clarion Congress Hotel Olomouc

ABSTRAKTA

www.emtrade.cz

SPECIALIZOVANÁ SEBEOCHRANA

NEJEN PRO ZDRAVOTNÍKY

Informace

9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 14. – 15. května 2014 Záštitu nad konferencí převzali: MUDr. Svatopluk Němeček, MBA ministr zdravotnictví ČR prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D. děkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D. ředitel FN Olomouc JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA ředitel FN Motol Praha doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. KARIM FN Motol Praha prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. přednosta Kliniky urgentní medicíny a medicíny katastrof LFUK Bratislava brig. gen. MUDr. Božetěch Jurenka náčelník Vojenské zdravotnické služby ČR Ministerstva obrany MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. předsedkyně společnosti Urgentní medicíny ČLS JEP MUDr. Alena Šteflová, Ph.D. ředitelka kanceláře Světové zdravotnické organizace v ČR

3

4

Program ????

Program mezinárodní konference 9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 15. května 2014 / CLARION CONGRESS HOTEL 8:30

Zahájení konference

I. BLOK 9:15–10:50 Předsednictvo doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc., MUDr. Petr Hubáček, MBA 09:15

Paradigmata ve světové urgentní medicíně 2014 doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. (KARIM Fakultní nemocnice Motol, Praha)

09:30

Najčastějšie urgentné stavy v tropoch – 15-ročné skúsenosti zo subsaharskej Afriky prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc. a kol. (VŠZaSP sv. Alžbety Bratislava, LF UK Bratislava, Tropical Programme Kenya, Sudan, Burundi, Uganda, Tanzania, FN a LF UP Olomouc)

09:45

Vzdělávání v urgentní medicíně v ČR – Alenka za zrcadlem nebo v říši divů? MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. (Společnost UM ČLS JEP Praha)

10:00

Financování krizové připravenosti poskytovatelů ZZS Ing. Jaroslava Hejdová (Ministerstvo zdravotnictví ČR)

10:10

15 let urgentního příjmu FN v Motole – stále se učíme MUDr. Jiří Zika (OUPD, FN Motol Praha)

10:25

Využití elektronických systémů pro třídění při mimořádné události MUDr. Stanislav Jelen (OCP FNsP Ostrava)

10:35

Diskuse

10:50

Přestávka

II. BLOK 11:15–13:10 Předsednictvo MUDr. Bc. Dana Hlaváčková, Ing. Jaroslava Hejdová, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., brig. gen. Božetěch Jurenka 11:15

Kazuistiky súdného znalca v urgentej medicíne prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., JUDr. Katarína Fedorová (Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava, Masarykova univerzita Brno)

11:30

Trestnoprávna zodpovednosť při výkone povolania JUDr. Katarína Fedorová, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. (Masarykova univerzita Brno, Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava)

Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“

Program ????

11:45

Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™ Monika Labonková, MUDr. Petr Hubáček, MBA, Ing. Luděk Prudký, Mgr. Radka Filipčíková, Ph.D., MBA (OUP FN Olomouc, LF UP Olomouc)

11:55

Psychosociální problematika zdravotnického pracovníka. Mimořádná událost versus „malá životní tragédie“ Mgr. Michaela Gehrová, PhDr. Lukáš Humpl (OUP FN Olomouc, ZZS MSK)

12:05

Syndróm vyhorenia v akútnej medicínskej starostlivosti MUDr. Vanda Valkučáková, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., PhDr. Andrea Hudáčková, Ph.D. (Klinika urgentej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava, Pinelova nemocnica Pezinok, Zdravotně sociální fakulta JU, České Budějovice)

12:15

STČ 14 – „AMOK“ – výcvik složek IZS ve Středočeském kraji MUDr. et Bc. Dana Hlaváčková (ZZS Středočeského kraje)

12:30

Spolupráce – komunikace – zodpovědnost – Lešť 2014 Monika Labonková, Bohdan Opluštil a kol. (OUP FN Olomouc, LF UP Olomouc)

12:45

Český zdravotnický tým Člověka v tísni – zkušenosti z Majdanu, Kyjev 2014 PhDr. Mgr. Patrik Christian Cmorej, MSc. (ZZS Ústeckého kraje)

12:55

Diskuse

13:10

Přestávka

III. BLOK 14:15–16:15 Předsednictvo MUDr. Jiří Zika, MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS, Ph.D., MUDr. Vladislav Kutěj, Mgr. Michaela Gehrová 14:15

Bezvědomí s krvácením v terénu – neočekávaná diagnóza MUDr. Milan Korsa, MUDr. Vít Bárta (ZZS Kraje Vysočina, ARO Nemocnice Jihlava)

14:25

Neinvazivní plicní ventilace v přednemocniční neodkladné péči MUDr. Stanislav Popela, MUDr. Jiří Klimeš (KARIM, FN USA Brno)

14:40

Refrakterní komorová fibrilace – tips and tricks MUDr. Jaroslav Kratochvíl (OUPD FN Motol Praha)

14:55

I42: Peripartální kardiomyopatie Mgr. Hana Locihová, Renáta Fryšárová (ARO, Interní JIP Nemocnice Valašské Meziříčí)

15:05

Co dokáže umělé srdce MUDr. Adéla Michalcová, Johann Horvath (Medizinische Universität Wien, Klinische Abteilung für Herz – Thorax – Gefässchirurgische Anästhesie)

15:20

Tromboelastografie na urgentním příjmu FNO Mgr. Pavlína Štěpánová, Bc. Lenka Vařeková, MUDr. Jakub Foldyna (OCP FN Ostrava)

15:30

Ocplex – použití v akutní medicíně doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D. (IV. Interní klinika hematologie FN Hradec Králové)

15:40

Intoxikace – neverending story MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., MUDr. Karin Kaňkovská (OUP FN Olomouc) Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

5

6

Program ????

15:55

Symptomy jasné, diagnóza nikoliv – kazuistická sdělení z praxe urgentního příjmu MUDr. Malvína Křivánková, Ph.D., Zuzana Brnková, MUDr. Eliška Slavíčková (OUP FN Olomouc)

16:05

Předávání pacientů posádkami ZZS na OUPD FN Motol – kazuistiky MUDr. Marek Dvořák (OUPD FN Motol Praha)

16:15

Diskuse

16:30

Ukončení konference

POSTEROVÁ SEKCE Použití prvků pasivní bezpečnosti u těhotných žen Blažková Z., Filipčíková R., Oborná I., Hubáček P., Bezdičková M., Váverková R., Machálek L., Smatanová M. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc) Parametry kardiopulmonální resuscitace poskytované sestrami Bydžovský J. (Zdravotnická záchranná služba středočeského kraje Příbram, Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram, Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram) Připravenost zdravotníků na neočekávané poskytnutí první pomoci Bydžovský J., Kalátová D., Průšová L., Hesounová P., Raková J. (Zdravotnická záchranná služba středočeského kraje Příbram, Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram, Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram, OCHRIP pro děti, Nemocnice Hořovice, Ústav ošetrovatel´stva LF UPJŠ Košice) Plastinace a výuka klinických oborů Filipčíková R., Bezdičková R., Hubáček P., Váverková R., Blažková Z. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc) Atlas of orofacial region biomechanic and surgical approaches Hubáček P., Filipčíková R., Peer M., Labonková M., Váverková R., Bezdičková M., Huczko C. (Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc, Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc) Our Experience With the Application of Massive Transfusion Protocol in Polytraumatized Patients with Massive Bleeding Jelen S., Ječmínková R., Ječmínek V., Bílek J., Foldyna J., Gumulec J., Urbanec R. (FN Ostrava, Oddělení centrálního příjmu)


Program ????

Specializovaná sebeochrana pro zdravotníky Prudký L., Hubáček P., Labonková M., Filipčíková R., Bezdičková R., Váverková R., Blažková Z. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc) Epistaxe – anatomicko-klinické souvislosti Váverková R., Hubáček P., Kvapil D., Blažková Z., Filipčíková R., Bezdičková M., Machálek L., Labonková M. (Ústav normální anatomie Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, Oddělení urgentního příjmu FN a LF UP Olomouc)

19:00

SPOLEČENSKÝ VEČER Lobster Family Restaurant – Bowland centrum (raut, hudba k poslechu a tanci, turnaj v bowlingu) Olomouc, Galerie Šantovka, Polská 1

14. května 2014 / CLARION CONGRESS HOTEL 10:00–13:00 Workshop: Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™ 10:00

Zahájení

10:10

Teoretická průprava

10:30

Praktický nácvik

13:00

Ukončení, předání certifikátů (SPORTOVNÍ ODĚV A OBUV S SEBOU)

8:00–16:00 Workshop: VTEC – Život zachraňující výkony v klinicko-anatomických souvislostech 08:00

LF UP – Teoretické ústavy (pitevny) / SKUPINA WS1

08:00

Clarion Congress Hotel / SKUPINA WS2

Během občerstvení se skupiny vystřídají. Transport bude zajištěn autobusy. Workshop probíhá bezplatně z programu Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059. Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

7

8

Program ????

15. května 2014 / LF UP + CLARION CONGRESS HOTEL 9:00–16:30 Workshop: Umělá plicní ventilace v urgentní medicíně Přidělení do pracovní skupiny a časový harmonogram obdrží každý přihlášený účastník při registraci na konferenci.

ORGANIZÁTOR MEZINÁRODNÍ KONFERENCE 9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 14.–15. května 2014 Clarion Congress Hotel Olomouc

Zpracoval: SOLEN, s.r.o., Olomouc 2014 Grafická úprava a sazba: Milan Matoušek ISBN 978-80-7471-071-1

Abstrakta ????

I. BLOK 9:15–10:50 Předsednictvo: doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Krčméry, DrSc., MUDr. Petr Hubáček, MBA Paradigmata ve světové urgentní medicíně 2014 Jarmila Drábková KARIM/NIP FN Motol, Praha, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 [email protected] Přehled o současných vedoucích tématech urgentní medicíny ve světě; programy širšího rozhledu a kompetencí; možnosti využití v našich podmínkách; důraz na priority, na nové větve a problémy. Klíčová slova: program širšího rozhledu; diverzifikace soudobé urgentní medicíny; makro- a mikroproblematika; endogenní fyziologie a markery; prognostika a logistika – nová témata; QOL.

Paradigms in Emergency Medicine 2014 Survey on contemporary leading topics in global emergency medicine, outreach programs and extended competencies, actual conditions in our health care for implication of priorities, for recent topics, trends and aims. Key words: outreach program; diversities in contemporary emergency medicine; macro- and microproblems; endogenous physiology and markers; prognosis and logistics – new topics; QOL. Paradigmata představují různé úhly odborného pohledu na konkrétní entity – zde urgentní medicíny – dané profesí, časem, stimulací novými znalostmi, získáním zkušeností s rozvinutými technickými i komunikačními systémy. Vyžadují širší rozhled i schopnost vhledu a kreativního ohodnocení novinek různých oborů. Logistika – nová obecně zastřešující věda se původně zabývala vytvořením odborných systémů globálního dodávání zboží. Nyní se vztahuje i na realizaci zdravotnicky ověřených a užívaných „komodit“:

EBM (Evidence Based Medicine) pojímanou

a rozvíjenou především lékaři v napojení na inženýry nanotechnologií a umělé inteligence, telemedicíny; EBN (Evidence Based Nursing) se svěřováním péče i stereotypních úkonů a výkonů do kompetence emancipovaných a vzdělaných nelékařských spolupracovníků; EBH (Evidence Based Hygiene) s důrazem na hrozící rizika „soumraku antibiotik a vynořujících se nových i staronových patogenů, virů, virionů, prionů atd.

Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

9

10

Abstrakta ????

Společně mají za úkol jejich včasné a systematické zavádění globálně s pomocí IT systémů, celosvětově uznávaných metodických doporučení, algoritmů postupů. Urgentní medicína na dvou světových megakongresech v lednu 2014 v San Franciscu a v březnu 2014 v Bruselu ukázala za účasti mnoha tisíců účastníků, že její zaměření se rozvětvují – bohatnou. Nově se formulují cíle a náplně medicíny velkých akcí, sportovních událostí – events medicine. Význam se projevil dramaticky např. při nečekaném teroristickém útoku při City Marathonu v roce 2012 v Bostonu. Medicína nových environmentálních rizik se věnuje tématům, vytipovaným Světovou zdravotnickou organizací i pro civilizované mírové krajiny s mírným klimatem a přesto s riziky inverze, záplav, sesuvů půdy, až pandemických infekcí, s kritickými vlnami veder. V poslední době připojuje i nezvyklé změny v dopravní nehodovosti po zavedení elektromobilů, po překvapeních z arktické zimy, z občanské neposlušnosti, z hackerského napadení a selhání sítí a náhlého výpadku energetických zdrojů typu „black-out“ velkých městských aglomerací a řídicích systémů. Diskuse guru ze všech světových kontinentů typu pro-con (pro a proti) jsou stále velmi oblíbené. Velké klinické soubory a multicentrické studie ale nemusí přinášet konsensuální výsledky a do diskusí věhlasných odborníků proto často vstupují prvky neúplné jistoty – tzv. maybe v panelových diskusích. Ukazují na nutnost jednotných protokolů studií a posuzování závěrů pouze ze srovnatelných clusterových studií, pokud se mají stát podkladem pro společná a jednotná metodická doporučení.

KPR – neodkladná resuscitace: Mezi témata patří znejistění, zda vůbec podávat adrenalin v průběhu KPR, zda by příznivější výsledky nepřinesla ověřovaná kombinace adrenalin-vazopresin-hydrokortizon. Ověřené a doporučené novinky se očekávají s inovací KPR v roce 2015. Obdobný problém přináší mírná léčebná hypotermie, více zastávaná v Evropě než v USA; teplota tělesného jádra byla uznávána s hodnotou 33 °C, udržovala se nejméně 12 hodin, nikoli však déle než 24 hodin. V poslední době výsledky studií svědčí o skutečnosti, že stejného teplotního působení na pozástavový syndrom poskytne udržení teploty tělesného jádra na 36 °C, přičemž se vyvarujeme známých nežádoucích účinků hlubší hypotermie. Ve všech případech se posunuje možnost prognózování až na dobu, kdy se pacient nejen spontánně ohřeje, ale vyloučí i léky z doby hypotermie – tj. až na začátek dalšího týdne, nevymezuje se 72 hodinami u pacientů po KPR bez hypotermie. Poznatky zpochybňují podávání velkého objemu studeného fyziologického roztoku, který organismus zatíží až po syndrom přetížení oběhu s rozvojem edému plic. Přitom je na prvním místě pro ochranu stále zdůrazňován mozek s potřebou hlubší studie podkorových oblastí, hippokampu, amygdaly. K inzultům nevde jen náhlá zástava oběhu a ROSC apod., ale i drobné a dříve podceňované mechanické mozkolebeční úrazy i působení tlakové vlny na mozek apod. Pozornost se soustředí na cerebromarkery – poměrně zklamaly NT-proBNP, S-100, takže se výzkum věnuje taupatiím, kaspázám a dalším indikátorům společně se sofistikovanými, ale nákladnými zobrazovacími metodami. Na obou kontinentech probíhají studie o přínosném užití


Abstrakta ????

xenonu a sirovodíku pro ovlivnění pozástavového syndromu. Nanomedicína se věnuje patofyziologicky mikroglii a jejím nově objevovaným funkcím a možnostem případné regenerace. Nootropika nebo podání i.v. vysoké dávky metylprednizolonu při spinálním traumatu byla mezinárodními metodickými doporučením již definitivně vyřazena. Pozornost se věnuje časné neurorehabilitaci i po drobných sportovních úrazech hlavy při fotbalu, při napadení, protože 3D FMRi svědčí o drobných subakutních kontuzích v orbitofrontální krajině, určující naši osobnost v IQ a EQ. Naproti tomu poškození hippokampu jemnou hypoxií může vyvolat syndrom globální amnézie s výpadky i staré paměti. Celosvětově se připravuje inovované znění MKN, tj. nové – 11. vydání. Návrh vyvolává zaujaté diskuse, zda opět zařadit pouze diagnostické-nozologické jednotky, pojímané až wirchowiánsky morfologicky, nebo zda obohatit seznam o syndromy, jako je ARDS, DIC, kardiometabolický syndrom, pozástavový syndrom, syndrom křehkého pacienta apod. Názory se shodují na zařazení syndromů, ale u nich váznou jejich přesné definice a formulace, které byly a jsou charakteristické právě pro předchozí přesně a podrobně vymezené nozologické jednotky. V sekci náhrad tekutin a léčby akutní hypovolemie se zdůraznily balancované krystaloidní roztoky v porovnání s izotonickým 0,9 % roztokem NaCl – zvyšuje riziko acidemie a nadměrných koncentrací chloridového iontu. Výhody se citují zejména u klasického Hartmannova roztoku, i když obsahuje laktát. Albumin zahájil období renezance, i když je nákladný. Nežádoucí účinky jsou citovány ve studiích mozkolebečních poranění s rizikem nitrolební hypertenze,

„maybe“ není rozhodnuto v časných fázích sepse a při rozvoji septického šoku. Obecně byl přijat pojem trojí inzult – jeho třetí moment je dán nevhodnou léčebnou volbou v akutním stavu; je iatrogenní, jeho nežádoucí účinky a následky mohou mít medicínskoprávní význam. Řadí se k němu neuvážená tekutinová „resuscitace“ s přetížením a extravazací, hendikepující stěnu GIT, plicní intersticium a respirační funkce plic. Hledá se optimální kombinace pro akutní náhrady krevních ztrát, ztrát koagulačních faktorů, udržování perfuzního tlaku s prevencí ischemie a následného reperfuzního traumatu. Podporují se nové – intenzivistické pohledy ve „velké traumatologii“. Mění se definice polytraumatu a nová v něm vyjadřuje proces i patofyziologické rozšíření. Formulují se správné poměry mezi krystaloidem, čerstvě zmraženou plazmou, náplavem erytrocytů a destiček. Diskutuje se, zda i v traumatologii bude obecně doporučena pro krevní převod jako trigger koncentrace hemoglobinu 70 g/l nebo zda se traumatologická morbidita tím zvýší. V dalším oborovém zaměření se v USA přednostně využívají především nové technologie – 3D bioprinters, neinvazivní možnosti – viz Google určování glykémie z kontaktní čočky, ovládání klávesnic pohybem očí a soustředěním pohledu na obrazovku notebooků u pentaplegických pacientů, ovládání nových kompenzačních pomůcek po válečných a dopravních poraněních mentální autostimulací zachovaných nervových sítí v neurorehabilitaci atd. Nicméně právě technizace a vzdálení se pacientovi jako člověku vedly v programu hlavních přednášek v San Franciscu tituly téměř vyzývající ke správnému naplnění pojetí lidského organis-


11

12

Abstrakta ????

mu jako polykompartmentové integrované jednotky „homo sapiens et habilis“ tím, že obnovíme mezilidské vztahy a důvěru mezi poskytovateli zdravotní péče a pacienty – tomuto pojmu se dává opět přednost před dříve obecně doporučovaným označením klient. I v akutní medicíně se prolínají dva odlišné momenty: „akutní kritická nemoc“ – aktuální inzult a doprovodná chronická kritická choroba, která z velké části pacientů tvoří pacienty „křehké“. Dokonce se identifikuje a určuje fenotyp chronické kritické choroby, který bude spolurozhodovat o morbiditě a výsledné prognóze a kvalitě života (QOL). Morbidní obezita s BMI nad 40 se stala obecným fenoménem – nepříznivě se účastní v akutních stavech mužů s viscerální obezitou. Málo se zdůrazňuje rozdíl účinku lipofilních a hydrofilních léků, riziko nitrobřišní hypertenze, kterou lze snadno měřit močovou cévkou s tlakovým senzorem. Obezita snižuje cestou interferonu antivirovou imunitu. V celém civilizovaném světě znamená velmi náročnou ošetřovatelskou péči a demonstruje i záludnost náhlých změn polohy, které mohou vyvolat téměř neresuscitovatelnou náhlou srdeční zástavu. Syndrom křehkého pacienta je uznáván, dokumentován a je mu vyhražen doplňkový skórovací Frailty index 1–9 s prognostickým výhledem, popř. Charlson Comorbidity Score. Dalším tématem se postupně stala farmakoterapeutická polypragmazie s lékovou spirálou u pacientů s chronickými komorbiditami. V akutním stavu je třeba přejít z ambulantních medikací typu SR, CT, z transdermálních systémů na nitrožilní, popř. bukální nebo intraoseální podání, přidat nové, interagující léky, zajistit okamžité stop

kouření apod. Je např. poměrně málo známo, že podání valproátu při akutním příjmu pacientky může zcela zablokovat účinkující hormonální antikoncepci a že tento blok může mít i 6týdenní trvání, takže vznik nechtěného těhotenství není v dané době vyloučen. Je rovněž málo známo, že tabakismus není identický při kouření cigaret s nikotinismem. Náhlé stop kouření vyvolá abstinenci v mentálních funkcích – změní se centrální účinnost benzodiazepinů, glykémie apod. Ale kouření ovlivňuje i hepatální enzymatické funkce cestou CYP (cytochromu P) – takže se změní až na týden i farmakokinetika léků, o nichž máme obecně běžné vědomosti. Nalepení nikotinové náplasti v akutním stavu sice omezí rozvoj mentálního abstinenčního syndromu, ale hepatální funkce se upravují až v rozmezí 5 následujících dnů a navíc nelineárně pro všechny chronicky podávané nebo akutně aplikované medikamenty. V organizačních tématech převládlo přeplňování urgentních příjmů pacienty. Je celosvětové a dokonce iniciovalo při hledání příčin vznik nového názvu „medicína bezpečnosti – security medicine“. Pacienti jsou přesvědčeni, že budou vyšetřeni zkušenými lékaři, budou zajištěni současně komplementárními vyšetřeními pro zpřesnění obtíží a diagnózy a úměrně na místě léčeni. Je jisté, že urgentní příjmy musí zajistit jejich soukromí, využít optimálně terapeutické okno, vědí, že analgezie bude úměrná a rady odborné. Nebudou v primárním kontaktu kvůli svým obtížím konfrontováni pouze se záchranáři – paramediky bez lékařských kompetencí. Na urgentních příjmech vedou stále tradiční diagnózy akutních příhod a stavů: akutní srdeční selhání, náhlá zástava oběhu, cévní mozkové pří-


Abstrakta ????

hody, trauma a krvácení propojené s chronickou komorbiditou. Veličiny a hodnoty, terminologie: Do programu obou akcí byly zařazeny i rozdílné názory na zformulování EBM k jednotlivým současným tématům: USA z pohledu formálního vyjadřování stále užívá tzv. tradiční jednotky pro kvantifikované údaje ve srovnání s převažujícím systémem SI jednotek v Evropě: F ° vs. C °, mg/dl vs. mmol/l. Systém se zřejmě nebude měnit. Terminologii nově ovládají trajektorie, dyssynchronie, trigger pro podání krevního pře-

vodu, nasazení dronů k transportu AED do nepřístupného terénu, „legal highs“ mezi novými drogami, „disproportionate care“ místo „futile care“, dyskarbie a mnoho dalších. Ekonomická problematika měla své sekce na obou kongresech. Byla zařazena i satelitní sympozia interaktivního rázu s úkoly: Jak a na čem a kolik ušetřit – hledejte metody a možnosti – a účastníci, nejčastěji manažeři velkých akreditovaných nemocnic, se hlasitě a se zájmem účastnili a byli i veřejně oznámkováni – přímo zaklínadlo osobní prestiže.

Medical Emergencies in Tropics Vladimir C. Krcmery (FRCP, FACP), Mario Bartkovjak (MD, PhD), George J. Bencai (MD, MPH, FKCS), Monica Jankech (PhD, RN), Nadia Kulkova (MSc, Dr), Jose J. Suvada (PhD, MD, MHA), Franco N. Simone (MD), Petr Hubacek (MD, MBA) 1

St Elizabeth Univ Trop Programme, Slovak Tropical Institute, Nairobi, Kenya Dept of Med Microbiol Med School Commenius Univ SK, EU 3 Marry Immaculate Hospital Mapuordit and Surg St Francis Hospital SEUC and AAA Tropical Programme Marial Lou, South Sudan 4 St John Paul II, HIA and SEUC joint HIV Programme, Makererre/Baylors College Hu, Tx/SEUC Bratislava 5 Partnership Health Initiative Associates Bukwe Uganda 6 Karema Hospital SEUC Trop Programme Karema, Fed Rep of Tanzania 7 Buraniro Reg Hospital SEUC and St Lesley institut NZ, Burundi Republic of Burundi 8 University Hospital Olomouc, Palacky University Olomouc, CZ, EU [email protected] 2

Commonest medical emergencies in community health and hospital medical practice in tropics, including airtravel by expats, focused on subsaharan Africa (Kenya, Tanzania, Uganda, Rwanda and South Sudan), new independent state within East African Community are reviewed and critically discussed in following brief state of the art presentation of our surgical OBG and medical team within 15 years of healthcare services experience in subsaharan Africa. Key words: medical emergencies, tropics, airtravel.


13

14

Abstrakta ????

Introduction Healthcare emergencies are responsible for substantial mortality worldwide. In developed countries eg. US, Canada, EU and Japan, are ME responsible for up to 26 percent of acute deaths, in developing middle income countries (China, PR, India, R) for at least 10 percent overall deaths, in developing countries (eg. subsaharan Africa) for 10/25 percent of all and 10/20 percent of attributable deaths. The purpose of this state of the art minilecture/presentation is to analyze the spectrum risk factors and outcome of medical emergencies in tropics. Spectrum of medical emergencies in tropics First we have to analyze ME during airtravel, for those coming to tropics to work (expatriots) or serve as volunteers among international troups NGOs and aid organisations (UN, DP, Medicines sans frontiers etc). Most of ME include anaphylaxis, allergy (20 perc) respiratory failure, cardiac arrest (15 percent), neurologic syncope) about 40 perc, infectious diseases are responsible for less than 5 percent. There are at least 2 reports on massive life loss event during aircrash in tropics due to norovirus or rotavirus diarrhoeal outbreak (Argentina, US, Chile) with 330 versis 221 deaths, following epidemics during travel on cruise or transport ships (Mauritius, Seychelles, Kenya Mombasa, Caribbean etc). Second, we have accept, that still about 80 percent of medical emergencies are surgeries and emergent interventions during war conflicts in tropics or subtropics, such as in Afghanistan, Iraq, Syria. About 65 percent of all emergencies,

followed by trauma surgery are due to the blast, gunshot etc. injuries (55 to 80 percent in Somalia, DR Congo, South Sudan, Rwanda and Burundi). Our teams reported from Marialou South Sudan Gordim and Mapurdit 50/75 percent medical emergencies during civil war or tribe clashes, consequences of war trauma, including pneumothorax, gunshot, amputations, hemorrhages, burns (eg. in our St. Francis Hospital or MIC Hospital Mapuordit Yirol Central and South Sudan). Emergency surgery, transfusion, analgethics and antibiotics for prevention of late complications are usually used as uniform intervention. In Burundi and Somalia in addition, malnutrition as late consequence of conflicts resulting to acute marasmus can be observed with the need of emergent fluid and caloric resuscitation. Infectious diseases related emergencies Outside of war conflict areas, ID acute complications are dailyze bread for ICU or non ICU events in tropics, mainly severe malaria (cerebral malaria, severe anemia, bleeding, ARDS, hypoglycaemia, acidosis) sepsis and meningitis (,, meningitis belt,, in Sudan, Ethiopia, Chad, Somalia, Niger). Management of severe malaria (mainly of acidosis, seizures due to low blood glucose levels, severe anemia, renal and lung failure) requires and multidisciplinary emeregency team mainly in rainy season (May to September) when hundreds of case has to be quickly managed despite of limited infrastructure. Emergencies due to snake, spider, scorpion, animal bites Fortunately, during our 15 years experience this has been the less common case of ME, ho-


Abstrakta ????

wever due to limited experience in European HC workers, mainly doctors and nurses can be fatal. Eg. mortality of severe malaria in Sudan and Chad is about 0.5/1 percent since everybody in first fever thinks on malaria, but in returning japanese travellers (2) or US military or diplomatic personell exceedes 5/9 percent (10x more), in animal and snake bites is even more. Therefore we recommand that every tropical doctor and nurse has to posses within their daily life emergency kits with minimum of corticosteroid, adrenalin (preferably also with tramadol, diuretic, cardiotonic bronchodilatant and ivid antibotics and standby cooperation) for early management of snake, scorpion, other animal bite and meningitis, sepsis, acute malaria standby therapy. Conclusions Due to limited healthcare infrastructure, long distances, logistic transport support, aviability of ICU trained personell and effective acessable medicines, we recommand that every HCW

specially doctors and nurses has to be equipped with medical emergency tropical kit. In addition all HCWs travelling to work as expats in tropics has to be properly vaccinated again deadly and difficult to treat ID, such as yellow fever, rabies, tetanus. When travelling in endemic area, all our teams have also vaccination agains HEPatitisA, cholera, typhoid (to avoid hypovolemic shock) in addition to,, classic“, DTP/MMR/TB/polio/pneumo/HIB vaccines. Post exposition prophylaxis against HIV is also included into the minimal equipment of HCW travelling to work within our St. Elizabeth University Bratislava tropicteam, to prevent medical acute events due to infectious diseases with environmental, human, zoonotic transmission potential and severe health consequences/emergencies.

Sources 1. KRCMERY, V, et al. Am Journ Trop Med Hyg, 44, 201, s1 334. 2. PETERSON, D, et al. N Engl. J Med, 368, 2013, 22, 2075. 3. MOORE, BR, et al. Pediatr Emerg Care 21, 2005, 725.

Vzdělávání v urgentní medicíně v ČR – Alenka za zrcadlem nebo v říši divů? MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočského kraje, p.o. Systém postgraduálního vzdělávání lékařů prochází v posledních letech poměrně dynamickými a velmi častými změnami, které ovlivňují nejen individuální lékaře a jejich profesní kariéry, ale mají dopady i na zdravotnická zařízení a celé segmenty péče. Přednáška je přehledem současného stavu vzdělávání v oboru urgentní medicína, včetně požadavků daných vzdělávacím programem. Ten je již od prosince roku 2013 dokončen a je připravený ke zveřejnění ve Věstníku MZ. Snahou autorů vzdělávacího programu bylo nejen zpřesnit požadavky na teoretické znalosti rezidentů, ale zejména nastavit podmínky výcviku tak, aby byl pro uchazeče a jeho zaměstnavatele únosný, ale zároveň zajistil zvládnutí praktických dovedností v celé šíři problematiky, se kterou se lékař urgentní medicíny v praxi setkává. Jelikož klinickou základnou Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

15

16

Abstrakta ????

postgraduálního výcviku rezidentů urgentní medicíny po absolvování kmene budou urgentní příjmy, doufáme, že si požadavky postgraduálního vzdělávání vynutí též vznik a akreditaci většího počtu oddělení tohoto typu. Klíčová slova: urgentní medicína; pregraduální vzdělávání; postgraduální vzdělávání; urgentní příjem. The system of postgraduate medical education of physicians has been changed several times recently while these changes influence both individual physician´s careers but also health care facilites and health care system as a whole. The presentation is an overview of current state of education in emergency medicine including requirements of the new educational curriculum. This curriculum has been finished since December 2013 and it is prepared for publication by Ministry of Health. The authors tried not only to precise requirements for theoretical knowledge of residents but mainly to ensure practical training and rotations which should be acceptable both for physician and his/her employee and which should lead to mastering all necessary skills needed for emergency medical practice. As emergency departments are clinical base of postgraduate training of emergency medicine´s residents we hope the curricullum will initiate development of ED´s network and their accreditation. Key words: emergency medicine; pregraduate education; postgraduate education; emergency department. Úvod – Pokyny pro autory Zatímco vznik oboru „urgentní medicína“ v roce 1998 lékaři pracující v záchranných službách a tehdy na několika málo urgentních příjmech jednoznačně uvítali, další změny již tak pozitivní nebyly. V letech 2004–2010 byla sice urgentní medicína základním oborem, avšak v té době drtivá většina lékařů využila dvouletou doplňující větev postgraduálního vzdělávacího programu, neboť již v oboru pracovali a měli jednu či více atestací dle dřívějších předpisů. Základní verze byla připravená pro pětileté vzdělávání převážně na urgentním příjmu; těchto oddělení bylo však v ČR v té době velmi málo. Minimální počet zapsaných absolventů byl pak v roce 2010 jedním z hlavních argumentů pro přeřazení mezi tzv. „certifikované kurzy“, tedy

nástavbové atestace. Dalšími důvody byla absence pregraduální výuky (obsah pojmu „urgentní medicína“ je do dnešní doby pro mnohé akademické činitele nejasný) a nedostupnost či neexistence oddělení urgentních příjmů v mnoha nemocnicích. Nástavbová verze oboru však byla pro rozvoj urgentní medicíny velmi negativní: zatímco část mediků a absolventů měla v době svého končícího studia potřebné nadšení a zájem, po pěti letech náročné cesty k jiné specializaci však byli ve zcela jiné životní a profesní situaci a představa dalších dvou let poměrně náročného vzdělávání je spolehlivě odradila od další specializace. Během jiné specializační přípravy si navíc neosvojili komplexní a na symptomech založený pohled na obtíže pacienta, který je pro urgentní medicínu typický.


Abstrakta ????

Požadavky na lékaře oboru urgentní Lékař v oboru urgentní medicíny, ať již v terénu nebo na nemocničním urgentním příjmu, musí být schopen především široké diferenciální diagnostiky, která zahrnuje akutní stavy všech medicínských oborů a celé věkové spektrum – od porodů až po geriatrickou problematiku. Pohled na pacienta musí být komplexní a lékař musí být schopen adekvátně stanovit priority ošetření a v terénu navíc i správnou úroveň péče, od ponechání v ambulantní péči až po transport k centralizované specializované péči v podobě traumacenter, kardiocenter, komplexních cerebrovaskulárních center apod. Lékař ZZS pracuje navíc pod přímým dohledem veřejnosti, takže kromě medicínských znalostí musí být schopen komunikace, která je přiměřená situaci a pacientům/svědkům zásahu, musí umět zvolit vhodný přístup, zajistit koordinaci práce celého týmu, být odolný vůči situačnímu i časovému tlaku a vždy se chovat profesionálně. Mezi další nezbytné dovednosti patří i znalost všech aktuálně platných právních předpisů, které se týkají výkonu jeho praxe, včetně otázek spojených s informovaným souhlasem, odmítnutím péče, autonomie rozhodování pacienta, předem vyslovených přání a podobně. V současné době jsou díky tlaku veřejnosti a médií a zvyšující se informovanosti pacientů vysoké požadavky na odbornost a profesionalitu. Charakter situací v urgentní medicíně, častá absence anamnestických dat a rychlá dynamika stavů jsou rizikové nejen medicínsky, ale i forenzně. Vzdělávací program pro základní obor „urgentní medicína“ Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP spolu se zástupci IPVZ a ur-

gentních příjmů vypracovala v loňském roce vzdělávací program, který t.č. prochází formálními úpravami na MZ a po jejich zapracování bude zveřejněn v podobě Věstníku MZ. Redakční rada všech nových oborů je svolána na MZ na 27. 5. 2014. Vzdělávací program urgentní medicíny odpovídá v délce i obsahu evropskému curriculu. Po základním dvouletém kmeni je předepsané tříleté vzdělávání s těžištěm praxe na urgentním příjmu a s povinnými stážemi v několika dalších oborech a na ZZS. Na ZZS může navíc rezident pracovat pod dohledem již po absolvování kmene, tedy po dvou letech praxe a absolvování dílčí zkoušky. Teoretická specializační příprava obsahuje revidovaný třítýdenní kurz, třídenní kurz medicíny katastrof a krizového řízení a kurzy ALS (Advanced Life Support) a ATLS (Advanced Trauma Life Support), které jsou součástí vzdělávacích programů v zahraničí. Praxe zahrnuje všechny potřebné obory od porodního oddělení přes oborové jednotky intenzivní péče až po stáž na psychiatrii. Většina výcviku se bude odehrávat na urgentním příjmu a praxe bude doplněna 6 měsíci v PNP, z toho měsíc je předepsán pro zdravotnické operační středisko. Výkony požadované v logbooku jsou specifikovány a část je možno splnit na modelech. Vzdělávání v základních oborech je v kompetenci lékařských fakult, což – jak doufáme – umožní seznámení s oborem i pregraduálním studentům medicíny. Dalším krokem bude jednání o vypsání rezidenčních míst pro absolventy. Po pětileté přípravě by měl být lékař se specializací v urgentní medicíně schopen pracovat jak v podmínkách přednemocniční neodkladné péče, tak na urgentním příjmu v časné fázi nemocniční péče. Zapojení lékařů v obou fázích


17

18

Abstrakta ????

procesu zajistí kontinuitu péče, a hlavně kvalitu a bezpečnost z hlediska pacientů. Závěr Odhadnout vývoj zájmu o obor a další rozvoj urgentní medicíny, sítě urgentních příjmů a vývoj v oblasti přednemocniční péče je dnes téměř nemožné, neboť tato rovnice má příliš mnoho neznámých. V každém případě se ocitáme v klíčovém okamžiku, kdy zájem absolventů může pomoci nastartovat pozitivní rozvoj celého segmentu urgentní péče. Na druhé straně nedostatek zájemců v nejbližších letech (ať by již byl způsobený finanční či geografickou nedostupností míst praxe, administrativními překážkami, nevypsáním rezidenčních míst či nezájmem o vznik kateder urgentní medicíny ze strany lékařských fakult) by mohl vést k útlumu až zániku oboru spolu se všemi negativy

pro pacienty: úbytek lékařů v terénu spolu s neexistencí urgentních příjmů by extrémně zvýšil rizika způsobená diskontinuitou péče v časné fázi akutních a urgentních stavů.

Použité zdroje 1. ČESKO. Vyhláška č. 286/2013 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010. In: Sbírka zákonů České republiky. 2013, částka 108, s 3058 a dále. Dostupná z: Sb. http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c286/2013-sb-kterou-se-meni-vyhlaska-c185/2009-sb-o-oborech-spe_8264_11.html 2. ČESKO. Zákon 374/2011 o zdravotnické záchranné službě. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 131, s 4839 a dále. Dostupný na: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonInfo.jsp? idBiblio=75502&fulltext=z~C3~A1kon~20o~20zdravotnick~C3~A9~20z~C3~A1chrann~C3~A9~20slu~C5~BEb~C4~9B&nr=&part=&name=&rpp=15#local-content 3. EuSEM. European Curriculum of Emergency Medicine. European Society for Emergency Medicine [online]. Dostupné na: http://www.eusem.org/curriculumofem/

15 let Oddělení urgentního příjmu FN Motol Jiří Zika Oddělení Urgentní příjem dospělých, FN Motol, v Úvalu 84, 150 06 Praha 5 [email protected] 15 let existence oddělení Urgentního příjmu dospělých ve FN Motol přispělo k sepsání přehledné historie vzniku a vývoje v té době nového prvku nemocniční péče – urgentní medicína v nemocnici. Autor textu, pracující na odd. doslova od prvého dne jeho vzniku, nyní jeho primář, seznamuje s klíčovými událostmi oddělení, vývojem a změnami jeho poslání, personálními a prostorovými nároky s rostoucím počtem ošetřených pacientů, uvádí vybraná data ze statistických zjištění. Dramatické a „urgentní“ převzetí oddělení od pražské ZZS v půlnoci 1. 1. 1999 zhájilo v jednom lékaři a dvou sestrách čtyřleté období, které pro trvalý a již nezvladatelný nárůst ošetřených pacientů vynutil přestavbu, jejíž uspořádání už zůstalo dosud. Autor též zmiňuje problematiku výuky, povinných stáží a praxí v oboru urgentní medicína. Plánovaná rekonstrukce a rozšíření oddělení na podzim r. 2014 by mělo být zásadní změnou v provozu oddělení, ale přinést i nový přístup v péči o neobjednaného „akutního“ pacienta ve FN Motol. Klíčová slova: 15let UP ve FN Motol. Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“

Abstrakta ????

15 years anniversary of the Emergency Department for Adults, A review of E.D. 15 years long existence. True emergency establishment at midnight 1. 1. 1999, when The Prague Emergency Medical Service terminated their activity there and a hospital had to face this new condition and solve it. Four years of work in one physician and two nurses for a day-night shifts and progressive increase of patients number forced the hospital to rebuild the ED and to double number of doctors and nurses. Space limitation causes atypical and unusual department structure and only non-traumatic patients are treated there, Motol´s Traumacenter has its own admition and ED. So after the fifteen years of existence we still work at three rooms with seven beds serving aprox.16000 patients per year. The main and turning-point recostruction has been decided and hopefully it is coming this year. Key words: short story of Motol Hospital Emergency Department. Půlnoc 1. 1. 1999 a co jí předcházelo Na podzim 1998 se vedení ZZS hl. m. Prahy rozhodlo, že nechce a nebude nadále zajišťovat provoz příjmového místa na vstupu do nově osídleného monobloku dospělé části motolské nemocnice. V extrémně krátkém termínu se nemocnice musela rozhodnout, jak zajistí vstup a převzetí pacientů přivážených vozy zdravotnických záchranných služeb do nemocnice, tehdy ještě neusazené, syrové, permanentě se stěhující. Nikdo povolanější než paní docentka Drábková nemohl být pověřen začít rychle organizovat a v krátké době přivést k životu něco, co v té době nemělo v České republice obdoby – oddělení urgentního příjmu. Rychlé vybavení a personální obsazení bylo klíčové – naštěstí byl v tu chvíli k dispozici ustálený kolektiv sester právě „rozpouštěné“ metabolické jednotky i její přístrojové vybavení, původně z nemocnice Záchranné služby na Malvazinkách. Paní docentka oslovila mnoho svých kolegů, z nichž někteří jako externisté umožnili zahájit provoz oddělení, které se tehdy skládalo ze čtyř

monitorovaných lůžek a na směnu byl jeden lékař a dvě sestry. Na celý úvazek (jako jediné zaměstnání) byli v té době na UP jen dva lékaři. První rok bylo ošetřeno asi 3000 pacientů, s prudkým nárůstem v roce následujícím asi na dvojnásobek a pak každoročně o cca 20 %. Od roku 2003 muselo být obsazení denních směn posíleno, a začali sloužit dva lékaři a čtyři sestry. Další nárůst pacientů v omezeném prostoru a zánik bývalých LSPP v režii městských částí si vynutily otevření ambulance LSPP ve FN Motol. Tím se od r. 2005 zvýšila kapacita OUPD a pacienti s nejnižší prioritou naléhavosti jsou v nočních hodinách a o víkendech primárně ošetřování na LSPP. V témže roce proběhla také první rekonstrukce, velmi jednoduchá, která ale zvýšila kapacitu lůžek UP ze čtyř na sedm. Na tomto místě je nutné zmínit také hlavní odlišnost UP ve FN Motol, a to, že se tam neošetřují pacienti s primárně úrazovým postižením, protože od začátku provozu nové budovy FN Motol má jeho traumacentrum svou příjmovou část – úrazovou ambulanci.


19

20

Abstrakta ????

Od svého vzniku má oddělení recepci, která slouží jako kontaktní místo nemocnice (a byla jím i v době, kdy ještě ani zákon tento termín nepopisoval a nevyžadoval) a s postupným nárůstem pacientů, zavedením regulačních poplatků a požadavkům na informace po řádné pracovní době ji dnes tvoří jeden administrativní pracovník a jedna sestra v nepřetržitém provozu. Sestra je příjemcem volání ZZS a provádí základní třídění pacientů dle naléhavosti. Zásadní úkol UP – triage – je u nás omezen na „anamnézu přes okénko“ a přiřazení priorit 1–3. Trendy a poznatky za 15 let existence UP Trvalý nárůst pacientů s nízkou prioritou na-

léhavosti (přesun neurgentní ambulantní péče do nemocnice) s narůstajícím procentem pacientů nepřijatých na lůžko, propuštěných po vyšetření a ošetření na UP do ambulantního sektoru. Nárůst agresivity pacientů, nespokojenosti, hostility a frustrace ze systému zdravotnictví, které jsou pak prezentovány při akutní návštěvě UP. Prohlubující se deficit nedostatku lékařů v přednemocniční péči a častější přivážení těžších stavů v bezprostředním ohrožení vitálních funkcí bez doprovodu a léčebného zásahu lékaře. Trvající hostilita nemocnice, častý nedostatek volných lůžek pro příjem akutního pacienta, prodlévání pacienta na UP s cílem najít možnou další diagnózu, která by event. přesměrovala příjem na jiné oddělení. Neměnný malý zájem lékařů na UP pracovat, je to příliš náročné, příliš zodpovědné, příliš konfliktní, pod časovým a prostorovým tla-

kem, s malým společenským ohodnocením. Bude nově ustanovená základní atestace v oboru urgentní medicíny řešením? Výuka a stáže Oddělení se stalo krátce po svém vzniku školicím pracovištěm IPVZ, kde probíhají povinné předatestační praxe lékařů v přípravě k atestaci, dále je místem povinné praxe studentů vyšších zdravotních škol, zejména oboru zdravotnický záchranář. Při malé velikosti oddělení (7 lůžek) je často problematické skloubit potřeby výuky, nutných výkonů s počtem školenců a stážistů, malý počet lékařů (bez úvazku na fakultě) představuje personální část problému výuky – k plnému vytížení medicínskému další povinnost. V letech 2010–2013 byl zaveden povinně volitelný předmět Urgentní medicína – z grantu EU vznikly učebny vybavené modely k nácviku invazivních výkonů. Veliký zájem studentů nebyl bohužel důvodem pro pokračování výuky z režie fakulty po skončení grantu. Nyní po ustavení urgentní medicíny jako základního atestačního oboru, se snad učebny opět stanou místem výuky a nácviku některých invazivních výkonů a klinických stavů simulovaných na modelech. Budoucnost Klíčovým předělem a posunem k novému stylu práce na UP by měla být jeho zásadní přestavba, vznik observačních lůžek a přesun veškeré péče o neobjednaného pacienta do haly urgentního příjmu. V plánu je vybudovat UP podobný těm, které již v ČR máme, čerpáme zkušenosti z Olomouce, Hradce Králové, Brna i Ostravy. Z naší zkušenosti není správná cesta mít „vysokoprahové“ a „nízkoprahové“ vstupy do


Abstrakta ????

nemocnice. Naděje přestavby UP vidíme ve zvýšení kapacity umožňující rozšíření spektra péče, zavedení některých dosud neprováděných výkonů na UP zlepšujících logistiku přijetí. Počítáme se zavedením nového systému třídění do kategorií priorit – Manchester triage systém – v samostatné vybavené pracovně třídící sestry. Použité zdroje Statistika FN Motol a Oddělení urgentní příjem dospělých.

Informace o autorovi Primář MUDr. Jiří Zika absolvoval 1. LF UK v r. 1986, začínal na infekčním odd. NsP v Českém Brodě, atestoval z vnitřního lékařství – I. st. v r. 1990, II. st. v r. 1996. To už pracoval na jednotce intenzivní metabolické péče v nemocnici záchranné služby v Praze 5, Na Malvazinkách. Spojením této nemocnice s FN Motol se dostává do motolské nemocnice a s otevřením UP se rozhoduje věnovat se urgentní medicíně v nemocnici. Po šestiměsíčním pracovním pobytu v Sydney (E. D. Concord Repatriation General Hospital) se v r. 2006 stává primářem oddělení UP.

Využití elektronických systémů pro evidenci a třídění při mimořádné události Stanislav Jelen Fakultní nemocnice Ostrava, Oddělení centrálního příjmu, 17. listopadu 1790, 708 52 [email protected] Při mimořádných událostech (MU) se jako zásadně potřebné jeví zvýšení efektu přednemocniční neodkladné péče využitím soudobých technických možností aplikovaných na proces evidence, třídění, organizaci přepravy a příjmu pacientů do zdravotnického zařízení. Tento proces je možné realizovat s využitím elektronických systémů. Cílem navrhovaného řešení je optimalizace činnosti IZS, nemocnic a navazujících složek. Toho lze dosáhnout s podporou moderních IT technologií a metod biomedicínského inženýrství. Klíčová slova: mimořádná událost, IZS, evidence, třídění, elektronický systém, moduly, traumacentrum. Úvod Při mimořádných událostech (MU) s větším počtem raněných se jako zásadně potřebné jeví zvýšení efektu přednemocniční neodkladné péče využitím soudobých technických možností aplikovaných na proces evidence a třídění s následnou minimalizací časových ztrát při organi-

zaci přepravy a příjmu pacientů do zdravotnického zařízení. Tento proces je možné realizovat s využitím elektronických systémů (aktivních multifunkčních náramků). Cílem navrhovaného řešení je optimalizace činnosti IZS, ZZS, urgentního příjmu, traumacentra a navazujících složek. Této optimalizace


21

22

Abstrakta ????

Obr. 1: Modul lokálního dispečerského zařízení pro MU

Obr. 2: Modul monitorování zraněných na urgentním příjmu

Obr. 3: Využití smartphonu v medicíně


Abstrakta ????

Obr. 3: „Kroužkování“ – možná podoba náramku

tě MU a během jeho přepravy na urgentní příjem traumacentra, modul monitorování zraněných na urgentním příjmu traumacentra, modul alokace zraněných na konkrétní traumacentrum pro situaci, kdy spolupracuje více traumacenter. Závěr Podpůrná IT infrastruktura musí zahrnovat databázové a komunikační technologie a také řešení otázky vazby na různé informační systémy zdravotnických zařízení. Tato oblast bude vyžadovat provedení rozsáhlé analýzy z hlediska skutečných požadavků a rovněž průzkum, zda lze najít řešení v již fungujících informačních systémech.

Použité zdroje

lze dosáhnout s podporou moderních IT technologií a metod biomedicínského inženýrství, které, kromě medicínských výsledků a postupů, budou implementovat specifické medicínské know-how s respektováním legislativních norem. Konkrétní řešení Konkrétní řešení zahrnuje do budoucna vytvoření tří modulů: modul lokálního dispečerského řízení pro MU umožňující sledování pacienta na mís-

1. [Šenovský a kol. 2007] ŠENOVSKÝ, M. Integrovaný záchranný systém. Edice SPBI Spektrum 40, 2007, 157 s. ISBN 978-807385-007-4. 2. [Šenovský a kol. 2006] ŠENOVSKÝ, M. Bezpečnostní plánování. Edice SPBI Spektrum 48, 2006, 86 s. ISBN 978-808663-452-4. 3. [Lukáš a kol. 2011] LUKÁŠ, L. Informační podpora integrovaného záchranného systému. Edice SPBI Spektrum 76, 2011, 182 s. ISBN 9788073851057. 4. [Šenovský a kol. 2012] ŠENOVSKÝ, M. Teorie krizového managementu. Edice SPBI Spektrum 79, 2012, 115 s. ISBN 97880-7385-108-8. 5. [Bartlová 2008] BARTLOVÁ, I. Prevence a připravenost na závažné havárie. Edice SPBI Spektrum XIII, 2008, 47 s. ISBN 978-80-7385-049-4. 6. [Procházková 2012] PROCHÁZKOVÁ, D. Metody rizikového inženýrství. Edice SPBI Spektrum XVIII, 2012, 147 s. ISBN 978-80-7385-111-8.


23

24

Abstrakta ????

II. BLOK 11:15–13:10 Předsednictvo: MUDr. Bc. Dana Hlaváčková, Ing. Jaroslava Hejdová, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D., brig. gen. Božetěch Jurenka Vybrané kazuistiky v Trestnoprávnej zodpovednosti lekárov prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D.1, JUDr. Katarína Fedorová2 1

Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava Právnická fakulta, Masarykova Univerzita Brno – doktorand

2

Úvod Predkladané kazuistiky sa snažia poukázať na závažnosť problematiky trestno-právnej zodpovednosti hlavne v urgentnej medicíne. Keďže však veľa kolegov slúžiacich v UM sú anesteziológovia, predkladáme i súdnoznalecké kauzy v tejto problematike. Nech slúžia ako memento. Kazuistiky sú zoradené podľa obvinení, prípadne podľa upozornenia na právny krok. Kazuistiky 1. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe v RLP – perakútna viróza Priebeh ochorenia Podľa údajov v zázname RLP vystavenou lekárkou ZZS bolo hlásenie výjazdu k 33-ročnému pacientovi prebrané o 20.42 hod., výjazd realizovaný o 20.42 hod., príchod k pacientovi o 20.46 hod. Dôvodom výjazdu boli vysoké teploty a dezorientácia menovaného. V TO (terajšom ochorení) pacient udával, že od obeda je slabý, kašle, má teplotu. Podaný

Paralen bez efektu. Podľa údajov personálu bol pacient dezorientovaný, preto volali RZP. Pri vyšetrení nachádza lekárka ZZS objektívny nález – pacient pri vedomí (GSC 15), komunikuje, orientovaný, febrilný, má triašku, koža ružová. Dýchanie kľudné, pravidelné (12 dychov za minútu), auskultačne obojstranne bronchitické fenomény. Pulz pravidelný, plný, akcia srdca pravidelná, TK 100/70, srdcová frekvencia 113, brucho voľné, priehmatné, nebolestivé. Neurologický nález v norme. Telesná teplota 40,7 stupňov Celzia a 39,9 stupňov Celzia. Terapia: FR 500 ml+Novalgin 2,5 g i.v, Diazepam 10 mg rektálne. Stav uzatvorený ako virosis, febrilný stav. Pacient vzhľadom na stabilizovaný stav nevyžadoval lekársku starostlivosť, bol zabezpečený laický (vo funkcii ošetrovateľa) dohľad. Pacient a dohľad bol poučený, že v prípade zhoršenia stavu má privolať RLP. Pacient bol následne ponechaný na izolačke – lôžkovej časti zdravotníckeho zariadenia v rámci Ústavu na výkon odňatia slobody. V noci asi o 1.30 hod. opätovne zvracal, mal teplotu 37,3 stupňa Celzia, potom si ľahol spať, podľa výpovedí svedkov udával, že sa má lepšie. O 5.45 hod. bol ošet-


Abstrakta ????

rovateľom v zdravotníckom zariadení a následne sestrou zdravotníckeho zariadenia nájdený v bezvedomí, sestra okamžite zahájila vonkajšiu masáž + inhaláciu kyslíka, po príchode RLP bol menovaný bez známok života, bolo pokračované v resuscitácii – 6,45 hod. konštatovaný exitus letalis. V súdnolekárskom znaleckom posudku bol stav uzatvorený ako perakútne vírusové ochorenie respiračného traktu. V posudku znalci v odbore súdne lekárstvo a toxikológia dávajú za vinu lekárke, že nezabezpečila transport pacienta do nemocnice, kde mohla byť nasadená antibiotická terapia! Znalecký posudok znalca z anesteziológie a resuscitácie. Neexistuje reálny podklad na záver, že transport pacienta do lôžkového zariadenia s antibiotickou a podpornou terapiou by mohol zachrániť pacientovi s určitosťou život. Akútne vírusové ochorenie malo u nebohého dramatický a akútny priebeh. Hodnotenie súdov: Okresný a krajský súd sa priklonil k názoru znalca obhajoby a obvinenú oslobodil. 2. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe na chirurgickom oddelení – úraz hlavy dieťaťa s epidurálnym krvácaním 11-ročná pacientka utrpela ako chodec pri náraze autom na prechode tržnú ranu pravého obočia, oderku nad jarmovým oblúkom vpravo, pohmoždenie pravého ramena, pohmoždenie ľavého zápästia, pohmoždenie panvy a otras mozgu. Privezená na chirurgickú pohotovosť. Pri prijatí (16.00 hod.) bola pacientka pri vedomí, pri skórovaní vedomia mala najvyšší počet bodov (GCS-15).

Zranenia možno považovať za zranenie ľahké. Najzávažnejšie bolo poranenie hlavy. Bola hospitalizovaná, vykonané RTG hlavy a končatín, všetky negatívne!!! V terapii dostáva lieky na bolesť, tekutinovú liečbu. Stav sa klinicky začal zhoršovať asi 3 hodiny po prijatí, okolo 21.00 hodiny, kedy sa vystupňovali bolesti hlavy: podaný Dolsin, po jeho podaní masívne zvracanie. Závažné klinické zhoršenie nastalo krátko po polnoci, dominovalo zhoršenie stavu vedomia, ako i vyhasnutá fotoreakcia s rozšírením zreníc. Pacientka bola okamžite preložená na CT vozidlom RLP s lekárom. Transport Rýchlou lekárskou pomocou (RLP). Podľa dokumentácie bola pacientka transportovaná spontánne dýchajúca napriek Glasgow Coma Scale (GCS) podľa klinického popisu bolo výrazne pod 8 (kŕče, decerebračná rigidita)! Po CT vyšetrení konzultovaný neurochirurg vo FN, ktorý doporučuje vzhľadom na rozsiahly nález operovať v miestnej nemocnici, keďže transport by oddialil operáciu a mohol by poškodiť pacientku. Pacientka zoperovaná, krvácanie zastavené a zrazenina odstránená. Obvinený bol chirurg, znalecký posudok nepreukázal postup non lege artis. Hodnotenie súdov: Oslobodený z pod obžaloby. 3. Obvinenie z nedbanlivosti pri službe SPP – životohrozujúce akútne ochorenie Všeobecný lekár vykonával lekársku službu prvej pomoci, počas ktorej bola o 6.25 hodine


25

26

Abstrakta ????

nahlásená a o 6.38 hodine vykonaná návšteva u pacienta A. Na základe predloženej dokumentácie nie je možné verifikovať charakter výzvy, teda príznaky, ktoré udávala manželka pacienta. Všeobecný lekár udáva, že dominujúce príznaky boli hnačka a bolesti horných končatín. Podľa Záznamu o ošetrení, ktorý má i kolónky zjednodušujúce vedenie dokumentácie o výjazde, nebol zhodnotený celkový stav pacienta, nie sú zdokumentované údaje o fyzikálnom vyšetrení kardiovaskulárneho aparátu, ba ani dýchania. Nebol pacientovi dokonca zmeraný ani tlak krvi. Ošetrujúci lekár sa zameral len na údaj o hnačke a bolestiach ramien. Na základe týchto údajov podal pacientovi MgSO4, Tramadol, Reasec, Paralen. Po odchode lekára manželka išla vybrať lieky do lekárne a po jej príchode bol pacient v bezvedomí, privolala lekársku službu, lekára ZZS. Konštatuje o 11.15 hodine exitus letalis. Znalec zdôrazňuje, že všeobecný lekár Všeobecný sa zameraním len na liečbu príznakov bez celkového vyšetrenia predpokladal, že sa nejedná o celkové závažné ochorenie. Na základe svojej dlhoročnej praxe a funkcii mal vedieť poskytnúť adekvátnu starostlivosť, ktorej základným pilierom je celkové vyšetrenie pacienta. Hodnotenie vyšetrovateľa: prokurátor zastavil trestné stíhanie. 4. Obvinenie z nedbanlivosti nerozpoznanie neadekvátnej intubácie pri S.C. – komplikácie súvisiace z anestéziou pri sectio caesarea Na gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP I. typu bola prijatá 26-ročná pacientka v X.

mesiaci rizikovej gravidity (hospitalizovaná už bola v III. a VI. mesiaci), u ktorej sa rozvíjala pôrodná činnosť. O 9.35 hod. je v dokumentácii uvádzané zvracanie pacientky. O 12.40 hodine sa zisťuje patologický nález u plodu (pokles jeho srdcovej frekvencie na 60–80/min.), ktorý sa po aplikácii preparátu Syntofylín upravuje. Súčasné sonografické vyšetrenie však poukazuje na abnormálnu rotáciu plodu záhlavím s kľučkami pupočníka v okolí krku. O 13.10 sa uskutočňuje ďalšie vyšetrenie pôrodníkom, ktoré konštatuje spotrebovanie hrdla maternice, pretrvávanie poklesu srdcovej frekvencie plodu a teda ohrozenie plodu asfyxiou – nedostatkom kyslíka. Tieto dôvody viedli k indikácii k ukončeniu gravidity operačne – cisárskym rezom. Vedenie celkovej anestézie Podľa dokumentácie je možno považovať za začiatok anestézie čas 13.50 – inhalácia čistého kyslíka, ktorej cieľom je zvýšiť zásoby kyslíka v organizme, vzhľadom na jeho predpokladaný deficit pri úvode do anestézie. O 14.00 hod. sa začína podávanie anestetík, podľa ordinácie neatestovanej lekárky bola zvolená kombinácia anestetika Thiopental (barbiturát s rýchlym nástupom) a relaxancia s krátkym účinkom (succinylcholinjodid – látka, ktorá vyradí nervovosvalový prenos a umožní zaistenie dýchacích ciest intubáciou) je zlatým štandardom. Pri zavedení laryngoskopu do dutiny ústnej pozoruje neatestovaná lekárka tekutinu pod nadvihnutou záklopkou hrtanovou (epiglotis) a pred vchodom do pažeráka a navrhuje ju odsávať.


Abstrakta ????

V tomto okamihu preberá anestéziu atestovaná lekárka, intubuje a potom odsáva obsah z dutiny ústnej. Pri auskultácii hlási atestovaná lekárka spastické dýchanie (fenomény spôsobené zmeneným priemerom dýchacích ciest), nariaďuje podať hydrokortizón, odpája prístroj a odsáva obsah z kanyly. Podľa jej výpovede bronchospazmus veľmi mohutný a v dôsledku toho vznikli problémy s predychávaním. Sýtenie červeného farbiva kyslíkom na periférii klesá, podobne i krvný tlak a frekvencia srdca. Atestovaná lekárka ordinuje lieky na podporu cirkulácie (katecholamíny), ako i podanie fyziologického roztoku s Mesokainom – lokálne anestetikum do dýchacích ciest. Napriek tomu je potrebná KPCR včítane defibrilácie a neinvazívnej transtorakálnej kardiostimulácie. Operačný tým pokračuje v operácii, porodí sa zdravý jedinec, skóre podľa Apgarovej 9–10! V dôsledku korektne vykonávanej terapie sa cirkulácia i oxygenácia postupne zlepšuje. Pacientka je preložená na OAIM v krajskom meste, kde je konštatovaná smrť mozgu, teda smrť jedinca. Pri pitve boli jednoznačne zistené známky vdýchnutia žalúdočných štiav vo forme poškodenia dýchacích ciest žalúdočnými šťavami s hnedastým sfarbením slizníc dýchacích ciest. Mikroskopickým vyšetrením sa potvrdilo chemické poškodenie pľúcnych mechúrikov malého rozsahu. Príčinou smrti pacientky bolo teda ťažké poškodenie mozgu spôsobené nedostatočným okysličovaním krvi, k čomu došlo na základe závažného zlyhania výmeny plynov v pľúcach. Za príčinu tohto stavu je možné považovať

rozvoj Mendelsonovho syndrómu na podklade aspirácie kyslého obsahu žalúdka do dýchacích ciest. Bronchospazmus, opuch až poškodenie sliznice dýchacích ciest, masívny únik na bielkoviny bohatej bielkoviny do pľúc mal za následok výrazné obmedzenie prestupu kyslíka do obehu tak, že sa poškodenie mozgu stalo nezvratným. Hodnotenie súdov: Súd na okrese i v kraji neuznal argumenty znalca obhajoby a odsúdil atestovanú lekárku na podmienečný trest a automaticky zákaz činnosti. Podľa súdu nepoznala intubáciu do ezofágu a nevykonala patričné opatrenia na odstránenie tejto chyby (dieťa skóre 9–10)! Prípad bol i medializovaný, žaloba a znalci žaloby vopred označili lekárku za vinnú. 5. Pozor na odvolanie proti trestnému rozkazu 3-ročný pacient indikovaný chirurgom k operácii predkožky bol prijatý na detské oddelenie, odkiaľ bol transportovaný na operačnú sálu. Po úvode do anestézie dochádza ku zhoršovaniu dýchania, poklesu saturácie krvi kyslíkom pod 80 %, anesteziológ popisuje piskoty a vrzgoty na pľúcach – teda známky zúženia dýchacích ciest. Popisované je i začervenanie kože na krku a pravej hornej končatiny. Anesteziológ pristupuje k intubácii – zaisteniu dýchacích ciest zavedením umelohmotnej rúrky do priedušnice (jedná sa o detskú kanylu, bez balónika, ktorý napomáha i fixácii). Intubácia je vykonaná bez oneskorenia, anesteziológ auskultuje pľúca (počúva fonendoskopom) a verifikuje správne uloženie kanyly. Pľúca auskultuje


27

28

Abstrakta ????

i kolega, ktorý je vo výuke. K intubácii nie sú podané látky na uvoľnenie svalového napätia. U pacienta dochádza ku spomaleniu akcie srdca, následnou zástavou činnosti srdca. Započatá rozšírená kardiopulmonálna resuscitácia (KPR), ktorá spočívala v dýchaní čistého kyslíka u zaintubovaného dieťaťa pomocou jednocestného systému, nepriamou masážou srdca a podaním farmakoterapie – Atropín 0,5 mg, Adrenalín 1 mg. Lieky ordinuje anesteziológ a podáva anesteziologická sestra–špecialistka. Asi po 10 sekundách (približne) dochádza ku obnoveniu akcie srdca. Podľa udania sestry–špecialistky bola z kanyly odsávaná spenená tekutina s prítomnosťou v krvi, kanyla nebola však fixovaná. Pri objavení sa porúch rytmu srdca volaný lekár s kvalifikáciou A+R, ktorý sa dostavuje takmer okamžite, (nachádzal sa v operačnom trakte). Po jeho príchode je dieťa znova intubované, kanyla pri KPR sa uvoľňuje, predychávanie maskou je nemožné pre závažné zúženie dýchacích ciest. Intubácia v oboch prípadoch bola hodnotená zúčastnenými ako jednoduchá a promptná. Primár hodnotí stav dýchacích ciest vizuálne ako opuch hrtanu bez toho, že by neumožnil intubáciu. Predychávanie pacienta bolo popisované ako namáhavé, popisované bolo i v tomto stave odsávanie ružovej tekutiny z dýchacích ciest. Privolaný bol i primár OAIM, ktorému bolo referované kolegom o stave pacienta a komplikáciách anestézie. Následne obvinená lekárka odchádza dokumentovať priebeh a pripraviť preklad na kliniku. Asi za pol hodinu dochádza za podobného priebehu ako pri úvode ku zástave srdca (bez prítomnosti obvinenej lekárky), asi po 5 min-

útach dochádza k obnoveniu akcie srdca. Podľa dokumentácie bol tesne pred druhou zástavou podaný succinylcholinjodid (SCHJ) v dávke 30 mg. Prítomná bola i lekárka z detského oddelenia. Pri resuscitácie boli podané lieky vnútrožilne – adrenalín v dávke 0,2 mg + 0,2 mg + 0,4 mg, kortikoidy (Dexona, Hydrocortison), Manitol, Ecobal, Atrovent aerosólom do dýchacích ciest. Po obnovení akcie srdca bol pacient relatívne stabilný, podaný bikarbonát ku korekcii acidózy (verifikovanej laboratórne). Pacient na umelej pľúcnej ventilácii a s tlakom 90/40, akciou srdca 167 odovzdaný lekárke záchrannej služby na transport na Klinku detskej anestéziológie a resuscitácie vo FN. Podľa dokumentácie bol pacient pri odovzdávaní na heliporte FN z vrtuľníka LZS bez akcie srdca pri transporte na kliniku. Na klinike bol resuscitovaný 120 minút, prechodne bola dokumentovaná fibrilácia komôr srdca a komorová tachykardia. Bol použitý elektrický výboj – elektrická defibrilácia a kardioverzia ku zrušeniu tejto rýchlej akcie srdca. Prechodne sa objavuje normálny rytmus srdca, následne však nastupuje spomalenie, bradykardia srdca a zástava srdca, ktorú sa nepodarilo zresuscitovať a konštatovaná smrť 7. 10. 2008 o 13 hod. 58 minút. Hodnotenie súdov: Samosudca na základe znaleckého posudku z FN odsúdil trestným rozkazom na pol roka s 2-ročným podmienečným odkladom a zákaz činnosti ako anesteziológ na 3 roky. Hlavná výčitka bola dávka adrenalínu neadekvátna hmotnosti, sestra-špecialistka na dávku neupozornila, avšak za podanie je zodpovedný lekár.


Abstrakta ????

Obvinená lekárka sa na základe odporučenia vedenia zariadenia odvolala a ten istý prvostupňový súd si vyžiadal ďalší posudok a následne ju odsúdil na 3 roky do väznice s ostrahou a 6 rokov zákaz činnosti ako lekár… (Zavinenie, neskontraindikovala anestéziu, adrenalín.) Advokát podal odvolanie a krajský súd rozhodol o podmienečnom treste…

Záver: Predkladané kazuistiky sme sa snažili zoradiť tak, aby pokrývali rozsah obvinení, s ktorými sa môžeme v našej praxi stretnúť. Hlavne však chceme poukázať, že to, čo si myslí lekár nemusí korešpondovať s názorom orgánov činných v trestnom konaní a súdov. Je preto potrebné, aby sme sa v našej praxi zamýšľali i nad týmto aspektom našej práce a snažili sa adekvátne chrániť.

Trestnoprávna zodpovednosť v urgentnej medicíne a potřeba edukácie lekárov v tejto problematike JUDr. Katarína Fedorová1, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. 2 1 2

Právnická fakulta, Masarykova Univerzita Brno – doktorand Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LF UK Bratislava

V ostatnom období narastá počet sťažností a trestných oznámení na zdravotnú starostlivosť poskytovanú lekármi. Hnacím motorom zvýšeného počtu sťažností a až trestných oznámení smerujúcich voči lekárom obyčajne nie je racionálny podklad zhoršenie kvality práce, ale cielená kampaň smerujúca k negatívnej stránke zvyšovania právneho povedomia pacientov spočívajúca v nabádaní pacientov na podávanie sťažností a trestných oznámení na lekárov s cieľom dosiahnutia finančného profitu za údajné poškodenie zdravia. Klíčová slova: lekár, trestný čin, vyšetrovateľ, prokurátor. „Běda bude pacientovi, přestane-li být lékař sebevědomě odvážným a začne být právnicky opatrným.“ Prof. Jirásek (7) V súvislosti s výkonom povolania lekára a záchranára prichádza k vážnym zásahom do telesnej integrity fyzických osôb, ktoré môžu mať za následok spôsobenie ujmy na zdraví, prípadne i smrti. V prípade lekárskych výkonov sa však zásahy do telesnej integrity považujú za dovolené a legálne, ak sú vykonávané lege artis. Ide o štátom aprobovaný výkon povolania sledujúci liečebný cieľ, pri ktorom absentuje

jeho protiprávnosť. V poslednej dobe sa zdravotníci stávajú terčom sťažností podávaných pacientmi a ich príbuznými hlavne na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ale i na orgány samosprávy, prípadne na Lekársku komoru. Citujem z listu členom predsedníctva Lekárskej komory (informácia o poplatkoch a príspevkoch) zo dňa 13. 10. 2008: „V roku 2007 komora zaznamenala narastajúci počet sťažností na zdravotnú starostlivosť poskytnutú členmi komory. Orgány komory si pritom boli plne vedomé toho, že hnacím motorom zvýše-


29

30

Abstrakta ????

ného počtu sťažností a až trestných oznámení smerujúcich voči lekárom nebolo zhoršenie kvality práce, ale cielená kampaň smerujúca k negatívnej stránke zvyšovania právneho povedomia pacientov spočívajúca v nabádaní pacientov na podávanie sťažností a trestných oznámení na lekárov s cieľom dosiahnutia finančného profitu za údajné poškodenie zdravia.“ Dnes už nie je zriedkavosťou, kedy je voči lekárovi začaté trestné stíhanie v súvislosti s výkonom jeho povolania, prípadne vedené občianske a súdne konanie o náhradu škody, spôsobenej lekárom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V takýchto prípadoch sa lekár musí brániť proti nárokom iných osôb, prípadne sa musí snažiť si presadiť svoje práva. Právna cesta je jedinou možnosťou, ako môže lekár chrániť svoje profesionálne a osobné záujmy. Akým najzávažnejším obvineniam môže byť vystavený zdravotník: I. úmyselné trestné činy – ak páchateľ chcel v zákone uvedeným spôsobom porušiť alebo ohroziť chránený záujem (priamy úmysel), alebo vedel, že svojim konaním môže také porušenie alebo ohrozenie spôsobiť a pre prípad, že to spôsobí, bol s tým uzrozumený (nepriamy úmysel). Zavinenie v oboch uvedených formách úmyslu je zložené kombináciou zložky vedomostnej (páchateľ vedel, že môže následok spôsobiť) a zložky vôľovej (chcel následok spôsobiť, resp. s možnosťou spôsobenia následku bol uzrozumený). V prípade lekára ide najčastejšie o trestný čin ublíženia na zdraví podľa ustanovenia § 155 (úmyselné spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví) a §156 Trestného zákona (úmyselné ublíženie na zdraví);

II. ťažkou ujmou na zdraví je zmrzačenie, strata alebo podstatné zníženie pracovnej spôsobilosti, ochromenie údu, strata alebo podstatné oslabenie funkcie zmyslového ústrojenstva, poškodenie dôležitého orgánu, zohyzdenie, vyvolanie potratu alebo usmrtenie plodu, mučivé útrapy a porucha zdravia trvajúca dlhší čas. Ublížením na zdraví je také poškodenie zdravia iného, ktoré si objektívne vyžiadalo lekárske vyšetrenie, ošetrenie alebo liečenie, počas ktorého bol nie iba na krátky čas sťažený obvyklý spôsob života poškodeného (§123 Trestného zákona); III. nedbanlivostné trestné činy – o nedbanlivostný trestný čin pôjde v prípade, že páchateľ vedel, že môže spôsobom v zákone uvedeným porušiť alebo ohroziť záujem, ale bez primeraných dôvodov sa spoliehal, že také porušenie alebo ohrozenie nespôsobí (vedomá nedbanlivosť), alebo nevedel, že svojim konaním môže porušenie alebo ohrozenie spôsobiť, hoci o tom vzhľadom na okolnosti a svoje osobné pomery vedieť mal a mohol (nevedomá nedbanlivosť). Za konanie sa však považuje i zanedbanie takého konania, na ktoré bol páchateľ podľa okolností a svojich pomerov povinný, teda považuje i porušenie dôležitej povinnosti vyplývajúcej z páchateľovho zamestnania, postavenia alebo funkcie mu uloženej podľa zákona. V prípade lekára ide najčastejšie o trestný čin ublíženia na zdraví podľa ustanovenia § 157 (spôsobenie ťažkej ujmy na zdraví z nedbanlivosti) a §158 Trestného zákona (ublíženie na zdraví z nedbanlivosti). V našom prípade sa pod pojmom chránený záujem rozumie „záujem na ochrane zdravia ľudí“ (6).


Abstrakta ????

Súčasná prax je taká, že súdne konanie k nadobudnutiu platného rozhodnutia trvá niekoľko rokov a za ten čas je lekár pod obrovským tlakom. V prípade malých kolektívov je nezanedbateľným faktom i tlak okolia a pochybovanie o pravde lekára. JUDr. Jan Mach vo svojej publikácii Lékař a právo (7) odporúča v prípade právnych problémov sa správať nasledovne: Ak nastane právny problém (trestné oznámenie, žaloba, sťažnosť), nereagujte chaoticky. Vždy si najskôr ujasnite odbornú stránku veci – došlo, či nedošlo k odbornému alebo právnemu pochybeniu? Je daná príčinná súvislosť s následkom? Aká je dôkazná situácia? Podľa toho zvoľte ďalší postup. Ak je proti Vám zahájené trestné stíhanie a neuznávate svoju vinu, vždy ihneď podajte sťažnosť proti uzneseniu (v ČR stačí i tzv. banketní), odpor proti trestnému príkazu alebo odvolanie proti odsudzujúcemu rozsudku. Ak je podaná žaloba o náhradu škody a vydaný platobný rozkaz, podajte ihneď odpor. Výpoveď pre políciu si vopred pripravte a policistovi ju nadiktujte alebo predložte. Nepripustite, aby ju sám chaoticky a „policajným jazykom“ formuloval. Proti útokom na svoju profesnú česť sa máte právo brániť jednak podľa mediálnych zákonov, tak i žalobou na ochranu osobnosti i trestným oznámením pre ohováranie. Ak ste lekár a člen ČLK (České lékařské komory), využívajte právnej kancelárie ČLK i možnosti vyžiadať si odborný posudok vedeckej rady ČLK (v SR vstup SLK do právnych problémov nie je tak rozsiahla).

Závěr Častá kriminalizácia praxe zdravotníkov môže mať za následok, že sa dostane do mantinelov právneho poriadku a strachu s právnych následkov konania lekárov. V podstate neexistuje inštitúcia, ktorá by sa nás zastala, tlak médií je proti nám, médiám ide spravidla len o atrakciu, nie o pravdu, ľahko skreslia skutočnosť, nerozumejú tomu. Ide im o to, vytvoriť produkt, ktorý sa dobre predáva. Ak sa obrátia o vyjadrenie experta od písacieho stola, ktorý Vašu prácu a podmienky nepozná, môžu z Vás vopred vyrobiť kriminálny živel. Pri podaní trestného oznámenia občan neplatí poplatok a nesie iba veľmi diskutabilné riziko trestného stíhania pre trestný čin krivého obvinenia podľa ustanovenia §345 Trestného zákona (úspešná žaloba na ochranu osobnosti je u nás ilúziou). Dopad na naše konanie ukážu len nasledujúce roky. Je preto dôležité, aby dôsledkom týchto tlakov bola i zmena rozsahu výuky medicínskeho práva na lekárskych fakultách v takom rozsahu, aby lekári vedeli adekvátne čeliť obvineniam bez toho, aby ich to psychicky zničilo.

Použité zdroje 1. Barancová, H. a kol. Medicínske právo, SAV, 2008. 2. Čentéš a kol.: Trestné právo, Trestný zákon, SEPI, Žilina, 2006. 3. Křepelka, F.: Evropské zdravotnícke právo, Lexisnexis, Praha, 2004. 4. Novotný, O. a kol.: Trestní právo hmotné, Obecná čast, ASPI, Praha, 2003. 5. Solnář a kol.: Základy trestní odovědnosti. Orac Praha, 2003. 6. Šámal, P. a kol.: Trestní zákon, Komentář, 5 vydání, CH. Beck,, Praha, 2003. 7. Mach, J.: Lékař a právo, Praktická příručka pro lékaře a zdravotníky, Grada, Praha.


31

32

Abstrakta ????

Profesní sebeochrana zdravotníků UrgmedTac™ Monika Labonková1,2, Petr Hubáček1,2, Radka Filipčíková1, Luděk Prudký1, 1

Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Olomouc Oddělení urgentního příjmu, Fakultní nemocnice Olomouc [email protected] 2

Pracovník v souvislosti s výkonem svého povolání může být ohrožen klientem. V dnešní době má agresivita tendenční růst nejen na ulicích a ve veřejných zařízeních, ale bohužel i ve školách, zdravotnických zařízeních či státních institucích. Vzdělávání v sebeochraně je základem pro další osobní růst a rozvoj. Ti, kteří nastupují přímo do zaměstnání ve zdravotnictví, se prosazují především díky schopnosti kladně přijímat nové podněty a neustále se ve svém oboru vzdělávat. V souladu s požadavky současné i budoucí praxe věnuje výcvik sebeochrany zvláštní pozornost i kvalitní výuce první pomoci ve spojitosti s konkrétním profesním zařazením. V potřebné míře se uplatňuje individuální přístup tak, aby absolventi kurzu získali nejen dostatek znalostí, ale rozvinula se i jejich schopnost samostatně jednat a byli jak iniciativní, tak flexibilní. Klíčová slova: sebeochrana; sebeobrana; zdravotník.

Professional self-protection UrgmedTac™ An employee in the exercise of their profession may be attacked by the client. Today, the aggressiveness of an overall growth not only in the streets and in public facilities, but unfortunately in schools, health facilities and government institutions. Training in self-protection is the basis for further personal growth and development. Those who enter directly into careers in healthcare, is promoted mainly by the ability to positively embrace new ideas and constantly learning. In accordance with the requirements of current and future practice of self-protection training pays special attention to quality teaching first aid in connection with a particular professional career. The extent necessary to apply an individual approach so that graduates of the course not only gained enough knowledge, but also develop their ability to act independently and were both proactive and flexible. Key words: self-protection; self-defense; health worker. Úvod V současné době je pozorován ve společnosti celkový nárůst agresivity a arogantního chování. Lze se setkat s teasingem, mobingem, bossingem. Vzrůstá násilí na dětech a starších občanech, velký vliv má také demonstrovaná agrese v médiích – reportáže z válečných oblastí, tragické nehody,

terorismus, to vše dokresluje obraz nepřátelského skutečného světa. Stoupá drogová závislost, alkoholismus a nezvládání stresových situací. Tyto všechny faktory vedou ke zvyšující se agresivitě, napadání pracovníků, a to včetně zdravotníků. Dosud se školili v sebeobraně pouze záchranáři. Podle odborníků se však sebeobrana řadí


Abstrakta ????

mezi útočné styly, kterými je možné pacientům ublížit. Nová technika, sebeochrana, chrání nejen zdravotníky, ale také agresivní pacienty či jiné osoby, které přijdou se zdravotníkem v rámci výkonu jeho povolání do kontaktu. Sestry i lékaři jsou terčem útoků ze strany pacientů poměrně často, mnohem častěji než bývá uváděno ve statistických přehledech. Agresivní pacienty lze rozdělit do tří skupin. První skupinou jsou starší nemocní s mnohočetnými chorobami, kteří již ztratili orientaci ve svém okolí, někdy trpí i psychiatrickou poruchou. Druhou skupinou jsou pak mladší jedinci, kteří se dostanou na ošetření pod vlivem alkoholu či drog; jejich agresivita bývá výrazně nebezpečnější. Třetí, nejméně početnou skupinou, jsou příbuzní pacienta včetně doprovázejících osob. Přímo na pracovištích urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc zasvěcují instruktoři sebeochrany zdravotníky do technik vycházejících z bojových sportů jako např. judo, karate, tai-chi a z tradičního způsobu ruského boje (Systema). Z každého stylu pro ně vybrali ty nejvhodnější techniky tak, aby agresivního pacienta zpacifikovala i útlá sestřička (obr. 1).

Sebeochrana a sebeobrana Rozdíl mezi sebeochranou a sebeobranou vychází už z faktu, že sebeobrana má kromě obranného i útočný charakter. V sebeochraně je kladen primárně důraz na ochranu sebe sama a přitom neublížení útočníkovi, zatímco v sebeobraně je prioritou ochrana vlastního zdraví a majetku i za cenu poškození zdraví útočníka.

Obr. 1: Pacifikace agresora

Faktory zvyšující riziko výskytu agrese Denně jsou zdravotníci vystavováni stížnostem v čekárnách a na chodbách nemocničního zařízení, kde si pacienti stěžují na dobu čekání na vyšetření, na výsledky laboratorních vyšetření, proto se denně v ordinacích ozývá: „Kde jste tak dlouho?“, „Proč vám to tak dlouho trvá?“, „Už tu sedíme dvě hodiny!!“, Pohněte se!!!“, „Já jsem tu byl dřív!!“. Agresi klienta či jeho doprovodu však může také vyvolat neprofesionální přístup zdravotníků, jako např. rutinní

Příčiny násilí a agrese Nejčastěji agresivní chování a násilí vyvolávají drogy, alkohol a omamné látky. Často agresi mohou vyvolat chyby v běžné komunikaci. Existují také jedinci s vrozenými sklony k agresivitě, jedinci neschopní řešit zátěžové situace a zvýšený stres, svou roli hraje i neúcta k druhým a snížená adaptace. Člověk trpící bolestí, nemocí, má pocit bezmocnosti, je vzteklý na svůj osud – ten ale „po ruce“ není, zdravotník však ano. Agresivní bývají také pacienti, kteří trpí psychotickým onemocněním, jelikož špatně interpretují realitu na základě vlivu duševního onemocnění. Násilné chování se vyskytuje i ve skupině pacientů s organickými poruchami obecně, také u pacientů se schizofrenií.


33

34

Abstrakta ????

chování, nemístné poznámky, nervozita, stres personálu. Nelze opomenout vliv samotného zdravotnického zařízení na pacienta – obtížná orientace ve zdravotnickém zařízení, špatná organizace práce, hluk, nedostatek informací pro pacienta. Nejčastější místa výskytu napadení zdravotníka Statisticky patří mezi nejčastější místa napadení zdravotníků: Zdravotnická záchranná služba Oddělení psychiatrie Oddělení urgentního příjmu Nemocniční chodby a čekárny Centrální příjmové ambulance Nemocniční pokoje Mnohokrát není možné napadení zdravotníka předvídat, protože útok přichází náhle a zcela neočekávaně; může nastat kdekoliv. Nejčastěji se setkáváme s těmito typy útoků na zdravotníky – s kopnutím, kousnutím, škrcením, chycením za ruku či oděv, ale i za vlasy. Ojediněle se vyskytuje i napadení tupým nebo ostrým předmětem, dokonce i střelnou zbraní. Komunikace s agresivním člověkem Při komunikaci s agresivním pacientem je třeba vždy udržovat bezpečnou vzdálenost. Mít určitý nadhled nad situací, zachovat klid, přiměřenou míru empatie a používat asertivní techniky. Vyvarovat se prudkých a agresivních gest, udržovat oční kontakt. Během komunikace se věnovat pouze agresorovi (nemluvit s okolím, netelefonovat…).

Profesní sebeochrana zdravotníků Urgmedtac™ Jedná se o systém specializované sebeochrany zdravotníků pro řešení fyzických konfliktů při výkonu jejich profese, který je ošetřen ochrannou známkou. Systém využívá prvků a technik různých bojových umění, nejvíce čerpá z ruské Systemy. Zohledňuje specifické prostředí, jako je například čekárna, ordinace, lůžko nemocného, pokoj, případně lůžkový box. Často jde o malé stísněné prostory, které jsou vybavené drahým přístrojovým vybavením a materiálem. Prioritním zájmem je ochrana pacienta a současně ochrana svého zdraví včetně zajištění bezpečnosti ostatního personálu. Kurz probíhá ve Fakultní nemocnici Olomouc, cílem kurzu je ubránit se agresivním pacientům a přitom je neporanit, nepoškodit či nezhoršit jejich současný zdravotní stav. Nácvik technik je veden s cílem jak ochránit sebe sama a nebýt poraněn či zpacifikován, získat schopnost reagovat na napadení a naučit se mu předcházet, probudit zájem o svou vlastní fyzickou a duševní kondici. Kurzy jsou zahrnuty do pracovní doby. Ministerstvem zdravotnictví ČR byla poskytnuta dotace na pilotní kurz. Postupně by kurzem profesní sebeochrany měla projít většina zaměstnanců Fakultní nemocnice Olomouc. Obsah kurzu Do náplně kurzu byla zařazena výuka základních technik v jednom, ve dvou, třech obráncích, techniky uvolnění z úchopů, obrana při brachiálním útoku, proti úderům a škrcení, útoku s předmětem, obrana při držení za vlasy nebo oděv (obr. 2, 3, 4, 5 a 6). Scénáře jsou vytvářeny a modifikovány na základě kazuistik a vlastních


Abstrakta ????

Obr. 2: Pacifikace agresora na lůžku

Obr. 5: Nácvik technik

Obr. 6: Spolupráce ve dvojici

Obr. 3: Ochrana před škrcením 1

zkušeností. Další průběh kurzu se řídí dle požadavků zadavatele s přihlédnutím na specifikum prostředí (sanitka, prostory triage centra, expektační boxy apod.).

Obr. 4: Ochrana před škrcením 2

Prevence Mezi základní preventivní opatření před následky možné agrese ze strany pacientů, návštěvníků, jiných osob patří dostatečně kvalifikovaný personál, vhodně vedená komunikace a samozřejmě organizační opatření zajišťující větší bezpečnost personálu, jako je například přítomnost a dosah bezpečnostní služby v nepřetržitém provozu, instalovaný kamerový systém s možností záznamu, vhodně rozmístěná tísňová tlačítka pro personál, zabezpečené a kontrolované vstupy Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

35

36

Abstrakta ????

na pracoviště, dostatek personálu, v neposlední řadě pak svou roli hraje i architektonické uspořádání oddělení.

růst a rozvoj každého pracovníka. Ochrana sebe i bližního svého by měla být jednou z podstat lidského chování.

Závěr Zdravotnický pracovník v souvislosti s výkonem svého povolání může být ohrožen jinou osobou. Agresivita má dnes rostoucí tendenci nejen na ulicích a ve veřejných zařízeních, ale bohužel i ve školách, zdravotnických zařízeních či státních institucích. Aby mohl zdravotník úspěšně čelit agresivnímu útoku, verbálnímu či fyzickému, je nutné jej za tímto účelem vycvičit a kontinuálně v této oblasti i nadále vzdělávat. Nácvik sebeochrany je základem pro osobní

Použité zdroje 1. DOUGHERTY, M. J. Sebeobrana: boj beze zbraně: rady pro boj zblízka od elitních jednotek: příručka SAS a ozbrojených sil. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 320 s. ISBN 978-802-4746-760 2. HÁVA, P. et al. Násilí na pracovišti v oblasti zdravotnických a sociálních služeb v ČR. 1. vyd. Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. 136 s. ISBN 80-86625-21-4 3. JAVOREK, R. Sebeobrana pro každého. Vyd. 1. Třebíč: Akcent, 2013, 77 s. ISBN 978-80-7268-958-3. 4. PRAŠKO, J., PRAŠKOVÁ, H. Asertivitou proti stresu. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007, 277 s. ISBN 978-80-2471697-8. 5. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2006. 144 s. ISBN 80-247-1262-8

Psychosociální problematika zdravotnického pracovníka. Mimořádná událost versus „malé životní tragédie“ Michaela Gehrová1, Lukáš Humpl2 1

Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení urgentního příjmu Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje

2

Práce ve zdravotnictví přináší kontakt s nemocemi, ztrátami a lidským neštěstím či smrtí. Zdravotnické týmy jsou velmi kvalitně připraveny a vybaveny na záchranu lidského života. Méně často jsou připraveny na poskytnutí psychické podpory postiženému či jeho blízkým a na komunikaci s nimi. Při záchraně pacienta jsou zdravotníci konfrontováni s blízkými, u nichž došlo vlivem události k těžkému zasažení jejich psychického a emočního prožívání. Můžeme je také nazývat jako sekundárně zasažené krizovou událostí. Tito lidé mají potřeby, které by měl zdravotnický personál saturovat. Bohužel a také velmi často se stává, že zdravotnický personál používá ryze medicínský přístup, kterým oddalují přirozené prožívání krizové situace. V mnoha případech je to zcela zbytečné a z hlediska zpracovávání krizové situace může být toto pro zasaženého člověka velmi nevýhodné. Existují možnosti, jak stávající nevyhovující situaci změnit. Jednou z možností je plošně připravit zdravotníky na samotný kontakt s psychicky zasaženými, ale ne zcela všichni zdravotníci jsou schopni tuto činnost zvládnout. Další z možností je připravit vycvičené týmy interventů psychické první pomoci, což se jeví jako nejvýhodnější. Klíčová slova: psychická první pomoc; intervent; sekundárně zasažený. Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“

Abstrakta ????

Work in healthcare system brings contact with illness, loss and human misery or death. Medical teams are very well prepared and ready to save human lives. They are not so well prepared to provide psychological support to the patient or his loved ones and to communicate with them. During saving patient’s life, the health professionals are confronted with patient’s relatives undergoing intense psychological and emotional stress. We can also say that these relatives are secondary hit by crisis events. These people have needs that should be satisfied by the medical staff. Unfortunately many times the medical staff uses a purely medical approach which can delay natural experiencing of crisis situation. In many cases, it can be completely unnecessary and in terms of handling crisis situations, this may be very disadvantageous for the affected person (s). There are ways to change the current unsatisfactory situation. One of them is to prepare all health professionals to be able to communicate with emotionally and psychologically stressed people. But not all health care professionals are able to manage this activity perfectly. Another way is to prepare special intervention teams trained for first psychological aid, which seems to be the best in current situation. Key words: psychological first aid; intervention; secondarily affected.

Použité zdroje 1. HUMPL, Lukáš, Jiří PROKOP a Alena TOBIÁŠOVÁ. První psychická pomoc ve zdravotnictví. Vyd. 1. Brno: Národní centrum

ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013. ISBN 978-807-0135-624.

Syndróm vyhorenia v akútnej medicínskej starostlivosti MUDr. Vanda Valkučáková1, prof. MUDr. Oto Masár, Ph.D. 2, PhDr. Andrea Hudáčková, Ph.D. 3 1

Klinika drogových závislostí KDZ SZU, Psychiatrická nemocnica P. Pinela v Pezinku Klinika urgentnej a všeobecnej medicíny LFUK a UN MB, Bratislava 3 Zdravotně sociální fakulta JU, České Budějovice [email protected], [email protected], [email protected] 2

Syndróm vyhorenia je definovaný ako status fyzického, duševného a emočného vyčerpania, ktorý progreduje v stratu empatie, energie, ideálov a zmyslu. Vyhorenie nie je rezultátom izolovaných traumatických udalostí – súvisí s chronickým pôsobením situačných stresorov so simultánnymi neadekvátnymi očakávaniami. Synonymicky býva vyhorenie popisované ako špecifický problém profesií orientovaných na pomoc pre vysokú expozíciu emočnej záťaži a profesionálne nároky. Každodenná medicínska prax zahŕňa konfrontáciu s bolesťou, komplikáciami v procese lekárskej starostlivosti, terapeutickou bezmocnosťou a smrťou. Trend dnešnej doby neumožňuje bagatelizáciu rizika právnej zodpovednosti a medializácie pri možnom pochybení. Oblasť urgentnej a intenzívej medicíny má špecifické postavenie pre kumuláciu Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

37

38

Abstrakta ????

predisponujúcich faktorov k rozvoju syndrómu vyhorenia. Publikované štúdie prevalencie vyhorenia uvedené takmer paušálne potvrdzujú, a syndróm vyhorenia sa stáva problematikou, ktorú nemožno skotomizovať. Klíčová slova: syndróm vyhorenia; medicínska starostlivosť; urgentná a intenzívna medicína; dôsledky syndrómu vyhorenia. Úvod Termín „vyhorenie“ (z ang. burnout) po prvýkrát v roku 1974 použil americký psychoanalytik Herbert Freudenberger, pričom zvýšenú pozornosť k problematike syndrómu vyhorenia v populácii je možné sledovať v posledných dekádach, špeciálne v kontexte vysokej prevalencie v medicínskych povolaniach. Práve práca zdravotníckeho profesionála je konfrontovaná s konštantnými potrebami a intenzívnymi interakciami s ľudskými fyzickými a psychickými potrebami. Syndróm vyhorenia býva asociovaný s nižšou efektivitou práce, nedostatočným uspokojením s pracovným miestom a nižšou mierou záväzkov voči pracovnej organizácii [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013], čo v zdravotníctve predstavuje riziko negatívnych dopadov nielen na jedinca, ale aj na zdravotnú starostlivosť vo všeobecnosti. Aký dopad môže mať vyhorenie na vzťah lekár–pacient, ak lekár s plne rozvinutým syndrómom vyhorenia bude menej výkonný, náchylný k medicínskym chybám, rigídny v terapeutických stratégiach a bez adekvátneho záujmu o pacienta? Ako ekonomicky vplýva vyhorenie na systém zdravotnej starostlivosti, ak dochádza k zvýšenej fluktuácii odborníkov, zníženej efektivite v dôsledku možnej zvýšenej chybovosti lekárov a eventuálne zlyhávaniu implementácie inovatívnych postupov?

Ako môže vnímať verejnosť zdravotnícky segment v súvislosti s prejavmi syndrómu vyhorenia u lekárov, ak býva negatívne alterovaný samotný vzťah lekár–pacient? „Vyhorieť môže len to, čo horí.“ Samotní priekopníci výskumu syndrómu vyhorenia, Maslach a Leiter, popisujú vyhorenie nasledovne: „Vyhorenie je ukazovateľom nesúladu medzi tým, čím ľudia sú, a tým, čo je od nich očakávané. Reprezentuje naštrbenie hodnôt, dôstojnosti, ducha a vôle – eróziu ľudskej duše [Maslach, Leiter, 1997].“ Maslach ďalej postuloval, že vyhorenie sa môže objaviť v prípade rozpojenia medzi individualitou a pracovnou organizáciou v základných oblastiach pracovného života ako sú: hodnoty, férovosť, komunitný život, kontrola a pracovná záťaž [Maslach, Schaufeli, 2001]. Vo všeobecnosti, syndróm vyhorenia vyplýva s prílišnej časovej pracovnej zaangažovanosti bez adekvátneho času na fyzickú či emocionálnu rekonvalescenciu [Felton, 1998]. Syndróm vyhorenia je asociovaný s denným chronickým stresom, nekoreluje s príležitostnými stres indukujúcimi udalosťami. Býva popisovaný ako neschopnosť vyrovnávať sa (zlyhávajúci coping mechanizmus) s emočným stresom v práci [Felton, 1998]. V etiológii syndrómu vyhorenia sa zapájajú faktory individuálne, ako aj faktory pracovného prostredia, pričom súhrnný výsledok súvisí s ich vzájomnou interak-


Abstrakta ????

ciou. Individuálne charakteristiky ako osobnosť, hodnotový rebríček, ciele, stupeň vzdelania, rodinná situácia interagujú s rizikovými faktormi prostredia a práce, pričom vzájomná interakcia buď efekt exacerbuje, alebo pôsobí protektívne [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013]. Faktory predisponujúce k vyhoreniu sú dlhodobá emočná záťaž, frustrácia, vysoké požiadavky na profesiálny výkon, rozhodovanie v časovej tiesni, ťažké pracovné podmienky, nadčasy, nedostatočná vybavenosť pracoviska. Náchylné sú osobnosti cieľavedomé, súťaživé, zamerané na výkon, so sklonom k perfekcionizmu, s vysokou potrebou ocenenia a kariérneho úspechu [Andriášová, 2006]. Syndróm vyhorenia má priamu väzbu k výkonu určitého povolania – príznaky sa vyskytujú u jedincov bez primárnej psychiatrickej komorbidity. Znížená výkonnosť jednotlivca pri vyhorení súvisí s negatívnymi postojmi a sekundárne ovplyvneným správaním, nehovoríme o zníženej kompetentnosti alebo insuficientných schopnostiach jedinca [Křivohlavý, 1998]. Proces rozvoja syndrómu vyhorenia Za rozvoj burnout syndrómu zodpovedá nerovnováha medzi stresormi (zaťažujúcimi, stres indukujúcimi faktormi) a salutormi (faktormi umožňujúcimi riešenie náročnej situácie) [Andriášová, 2006]. Pri prevahe stresorov dochádza k nadlimitnej stresovej reakcii – distressu. Vyhorenie možno chápať ako posledný, 3. stupeň syndrómu GAS (general adaptation syndrome), ako štádium exhauscie – vyčerpania rezervých energetických zásob organizmu (1. štádium – alarm reaction/fight or flight response; s prvotnou aktiváciou osi hypota-

lamus-hypofýza-nadoblička, 2. štádium rezistencie – odpoveď na prolongovanú expozíciu charakterizovanú zvýšenou hladinu glukózy v krvi ako energetického substrátu, s produkciou kortikosteroidov) [Křivohlavý, 1998]. Patofyziologicky základ syndromu vyhorenia spočíva v chronickej hyperaktivite hypotalamo-hypofýzarno-nadobličkovej osy správadzanej hyperkortizolémiou, zvýšenou produkciou stresových hormónov a sympatikotóniu [Andriášová, 2006]. Syndróm vyhorenia má z dynamického hľadiska nasledovné fázy [Kebza, Šolcová, 2003]: Nadšenie – vysoké ideály, nerálne očakávania, hyperangažovanosť. Stagnácia – zlyhanie v realizácii ideálov, obťažujúca percepcia požiadavok, snaha o presmerovanie zamerania na iné ciele. Frustrácia – spochybňovanie užitočnosti práce. Apatia – exklúzia odborných aktivít, neschopnosť zmeniť situáciu. Burnout syndróm – strata zmyslu práce, depersonalizácia, odcudzenie. Klinické prejavy syndrómu vyhorenia Somatické manifestácie syndrómu súvisia s vyššie uvedenými patofyziologickými mechanizmami – s hyperaktivitou kardiovaskulárneho systému a zníženou obranyschopnosťou v dôsledku vysokej hladiny kortizolu. Podľa orgánových systémov dominujú kardiovaskulárne (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca), tráviace (dyspepsia) a imunitné komplikácie (náchylnosť k infekčným ochoreniam, autoimunitné poruchy). Z psychických symptómov býva explorovaná: hyperiritabilita, subdepresívna/


39

40

Abstrakta ????

depresívna nálada, redukcia motivácie k pracovným výkonom, apatia, poruchy koncentrácie, pamäti, spánku, pocity exhauscie, ale aj funkčné sexuálne poruchy [Andriášová, 2006]. Častý býva symptomatický abúzus alkoholu, tabaku, farmák a eventuálne iných ilicitných psychoaktívnych látok. Na tomto mieste je nutné uviesť, že miera suicidality lekárov sa odhaduje 6-násobne vyššia oproti bežnej populácii a u cca 8–12 % lekárov sa rozvinie syndróm závislosti od psychoaktívnych látok [Wallace et al, 2009]. V sociálnej sfére sú to prejavy redukovaného záujmu o pacientov, celková nezainteresovanosť a negatívna alterácia interpersonálnych vzťahov nielen na pracovisku, ale aj v rodine [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013]. Širšie konzekvencie vyhorenia Psychické poruchy a ďaľšie so stresom súvisiace ochorenia môžeme považovať za vedúcu príčinu zníženej pracovnej produktivity, skoršieho odchodu do dôchodku, vysokej miery absencií, celkového zhoršenia zdravotného stavu jedinca. Rovnako vážne môže byť zasiahnutá oblasť sociálnych vzťahov na pracovisku a pracovnej výkonnosti – interpersonálne vzťahy bývajú negatívne ovplyvnené sekundárnym nedostatkom vzájomnej komunikačnej výmeny, ktorá má negatívny dopad na vzťahy medzi členmi týmu a inštitúcie [Schaufeli, 2003]. Ľudia s rizikom rozvoja syndrómu vyhorenia, resp. rozvinutým syndrómom vyhorenia, a depresívnej poruchy môžu mať precipitujúci efekt na rozvoj vyhorenia u spolupracovníkov [Carod-Artal, VázquezCabrera, 2013]. Ekonomický rozmer syndrómu vyhorenia nie je zanedbateľný, kompromitované zdravie

a redukovaná kapacita zamestnancov môže spôsobovať ekonomickú stratu do 10–20 % hrubého domáceho produktu krajiny [WHO, 1995]. Kvalita pracovného výkonu môže byť vážne narušená – zvýšená incidencia chýb bola pozorovaná u rezidentov so syndrómom vyhorenia [West et al., 2006]. V praxi vedie syndróm vyhorenia k častým absenciám a poklesu kvality ošetrovateľskej starostlivosti [Lu et al. 2005]. Priame ekonomické straty sú spojené s nákladmi na dovolenku, recruitment aktivity a administračné poplatky, tréning a zaúčanie nových pracovníkov. Nepriame náklady súvisia s nestabilitou pracovnej sily, redukovanej produktivity, nepociťovaním záväzkov jedinca voči pracovnej organizácii a zvýšením rizika rozvoja syndrómu vyhorenia u spolupracovníkov [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013]. Syndróm vyhorenia v akútnej zdravotnej starostlivosti Odhaduje sa, že medzi lekármi sa syndróm vyhorenia pohybuje na úrovni 25 až 60 % [Schanafelt et al, 2002]. Oblasť urgentnej a intezívnej medicíny je špecificky ohrozená, nakoľko rizikové faktory rozvoja syndrómu vyhorenia sú značne extrapolované. Podľa štúdie Ponceta et al. [2007] tretina ošetrovateľského personálu oddelení intenzívnej starostlivosti (n=2497) a polovica z 878 intenzivistov vykazovala vysoké stupne syndrómu vyhorenia. Depersonalizácia bola zistená u 37 % intenzivistov. Medzi sestrami bola vážnosť syndrómu vyhorenia asociovaná s nižším vekom, organizačnými faktormi, konfliktmi s pacientami, vzťahov k vrchným sestrám a lekárom a starostlivosťou o zomierajúcich pacientov [Poncet et al., 2007]. Alarmujúci je výsledok


Abstrakta ????

ďalšej francúzskej štúdie, podľa ktorej viac ako 50 % sestier a intenzivistov by si želalo opustiť zamestnanie [Embriaco et al., 2007]. Niekoľko európských štúdii sledovalo syndróm vyhorenia medzi sestrami a lekármi – sestry v porovnaní s lekárami, prípadne inými zdravotníckymi pracovníkmi, vykazujú vyššie známky vyhorenia [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera, 2013]. Záver – stratégie riešenia Základ spočíva v prevencii syndrómu vyhorenia. Preventívne postupy zahŕňajú modifikáciu pracovného prostredia a zlepšovanie individuálnych coping mechanizmov na úrovni jednotlivca. Pod primárnou prevenciou rozumieme redukciu rizikových faktorov – efektívnu organizáciu práce a kooperácie tímu, elimináciu stresorov, odbremenenie od administratívnych povinností a adekvátnu psychohygienu. Sekundárne preventívne opatrenia sú fokusované na včasné rozpoznanie známok vyhorenia a intervenciu, terciárna prevencia sa zameriava na prácu s coping mechanizmami zvládania následkov syndrómu vyhorenia, rehabilitáciu a profylaxiou relapsu. Prevencia vyžaduje aj aktívnu participáciu zamestnávateľa v zmysle výberu vhodných pracovníkov a tvorby adekvátnych pracovných podmienok. Samozrejmosťou musí byť edukácia ohrozených skupín. Záverom spomeňme v mnohých významoch výstižné slová Hansa Selyeho, „otca teórie stresu“: „Nie je to stres, čo nás zabíja, ale naše reakcie naň.”

Použité zdroje 1. [Andriášová2006] ANDRIÁŠOVÁ, M. Syndróm vyhorenia v lekárskej praxi, možnosti jeho zvládania a prevencie. Via pract., 2006, roč. 3 (12): 559–561.

2. [Carod-Artal, Vázquez-Cabrera2013] CAROD-ARTAL, FJ, VÁZQUEZ-CABRERA, C.: Burnout Syndrome in an International Setting. In: Bährer-Kohler, Sabine et al. Burnout for Experts. Prevention in the Context of Living and Working. Springer, 2013, s. 15-35. ISBN: 978-1-4614-4390-2. 3. [Embriaco et al. 2007] EMBRIACO, N., PAPAZIAN, L. et al. Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Current Opinion in Critical Care, 2007, 13, 482–488. 4. [Felton 1998] FELTON, JS. Burnout as a clinical entity–its importance in health care workers. Occupational Medicine, 1998, 48, 237–250. 5. [Křivohlavý 1998] KŘIVOHLAVÝ, J.: Jak neztratit nadšení, Grada Publishing, Praha 1998, 131 s. ISBN 80-7169-551-3. 6. [Kebza, Šolcová 2003] KEBZA, V., ŠOLCOVÁ, I. Syndrom vyhoření. 2. rozšířené a doplněné vydání Praha: Státní zdravotní ústav, 2003, s. 26. ISBN 80-7071-231-7. 7. [Lu et al. 2005] LU, H. et al. Job satisfaction among nurses: A literature review. International Journal of Nursing Studies, 2005, 42, 211–227. 8. [Maslach, Leither 1997] MASLACH, C, LEITHER, MP. The truth about burnout. San Francisco: Jossey-Bass, 1997. 9. [Maslach, Schaufeli, 2001] MASLACH, C., SCHAUFELI, W. B., LEITER, M. P. Job burnout. Annual Review of Psychology, 2001, 52, 397–422. 10. [Poncet et al. 2007] PONCET, M. C., TOULLIC, P. et al. Burnout syndrome in critical care nursing staff. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2007, 175, 698–704. 11. [Schanafelt et al. 2002] SCHANAFELT, K.A., BRADLEY, J.E. et al. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med, 2002, 136, pp. 358–367. 12. [Schaufeli 2003] SCHAUFELI, W. B. Past performance and future perspectives of burnout research. South African Journal of Industrial Psychology, 2003, 29, 1–15. 13. [Wallace et al. 2009] WALLACE, J. E., LEMAIRE, J. B., GHALI, W. A. Physician wellness: A missing quality indicator. Lancet, 2009, 374, 1714–1721. 14. [West et al. 2006] WEST, C. P., HUSCHKA M. M., NOVOTNY, P. J. et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: A prospective longitudinal study. Journal of the American Medical Association, 2009, 296, 1071–1078. 15. [WHO 1995] World Health Organization. Global Strategy on occupational health for all the way to health at work. 2005, http://www.who.int/occupational_health/en/oehstrategy.pdf. Dostupné k 10. 4. 2014.


41

42

Abstrakta ????

Aktivní střelec – závěry pro ZZS Dana Hlaváčková 1

ZZS Středočeského kraje, p.o., Vančurova 1544, Kladno, PSČ 272 01 [email protected] Přednáška prezentuje problematiku poslední typové činnosti IZS – STČ 14/IZS „AMOK“ – AKTIVNÍ STŘELEC, a shrnuje závěry součinnostního cvičení složek IZS Středočeského kraje z pohledu ZZS Středočeského kraje. Cvičení se uskutečnilo 23. září 2013 v Sadské v okrese Nymburk. Klíčová slova: typová činnost; aktivní střelec; součinnostní cvičení IZS; třídění zraněných; neodkladná péče; odsun; medicínské aspekty; psychologické aspekty STČ 14/IZS.

Active shooter – conclusions for EMS The presentation presents the latest issue of the type of activity STČ 14/IZS „AMOK“ – the active shooter, and summarizes the conclusions of exercise of the IRS members of the Central Bohemia Region in terms of EMS Central Bohemia Region. Exercise was held on September 23th, 2013 in Sadská in district Nymburk. Key words: type of activity; active shooter; a coordination exercise of the IRS; triage; emergency care; transports; medical aspects; psychological aspects STČ 14/IZS. Přednáška prezentuje problematiku poslední typové činnosti IZS – STČ 14/IZS „AMOK“ – aktivní střelec a shrnuje závěry součinnostního cvičení složek IZS Středočeského kraje z pohledu ZZS Středočeského kraje. Cvičení se uskutečnilo 23. září 2013 v Sadské v okrese Nymburk. Hlavní cíle cvičení stanovené základní složce IZS – ZZS Středočeského kraje byly následující nacvičit součinnost ZZS a PČR během zásahu s aktivním střelcem, prověřit efektivitu přípravy vedoucích zdravotnického zásahu v co nejreálnějších podmínkách a dle odborných doporučených postupů a vyhlášky MZ č. 240/2012 Sb. k provedení zákona o ZZS, prověřit znalosti a dovednosti zdravotnických záchranářů při práci s třídící a identifikační kartou (TIK) dle doporučeného postu-

pu ČLS J. E. Purkyně, odborné společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, nacvičit součinnost s HZS během záchranných prací s využitím předtřídění postižených osob metodou START, nacvičit a fixovat opatření k zajištění bezpečnosti sil a prostředků ZZS během zásahu. Vedlejší úkoly: strategická úroveň – zdokonalování přípravy součinnostních cvičení a seznámení se se stavem příprav dokumentu STČ IZS 12 („AMOK“), operační úroveň – prověření časové dostupnosti sil a prostředků ZZS SčK v dané oblasti v reálném prostředí, prověření aktualizované dokumentace pro operační řízení v rámci Traumatologického plánu ZZS SčK, prověření spolehlivosti spojové techniky ZZS v rámci IZS,


Abstrakta ????

taktická úroveň – viz hlavní cíle, sledování odborné medicínské problema-

tiky – typy hromadného postižení osob v případě aktivního střelce (penetrující poranění, úmrtí, šokové stavy, akutní reakce na stres), organizační zajištění zdravotnického záchranného řetězce v podmínkách SčK, ostatní – psychologické aspekty zasahujících složek, figurantů, možné činnosti peerů resp. interventů v podmínkách součinnostních cvičení IZS. Závěr Během součinnostního cvičení bylo dosaženo všech hlavních cílů a nově získané poznatky byly zapracovány do vzdělávání, výcviku a odborně-organizačních postupů ZZS SčK. Zajímavé aspekty v oblasti vedlejších úkolů jsou součástí prezentace a budou využity a vyhodnocovány při dalších součinnostních cvičeních IZS tak, aby

nejefektivnější postupy mohly být zapracovány do aktualizovaných plánovacích dokumentů ZZS a odboru zdravotnictví Středočeského kraje.

Literatura 1. Katalog typových činností – STČ 14 IZS AMOK (2014).

Informace o autorech MUDr. Bc. Dana Hlaváčková vystudovala Fakultu všeobecného lékařství Karlovy Univerzity v Praze a Fakultu sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně, obory politologie a sociologie. Atestace složila v oborech anesteziologie a resuscitace, urgentní medicína a veřejné zdravotnictví. V současné době zastupuje ČR v NATO jako národní expert pro medicínu katastrof. Odbornou praxi vykonává jako lékař zdravotnické záchranné služby. Přednáší na vysokých školách a vzdělávacích institucích problematiku urgentní medicíny, medicíny katastrof a krizového řízení.

Spolupráce – komunikace – zodpovědnost – Lešť 2014 Monika Labonková1,2, Bohdan Opluštil1, Gabriela Miková1, Petr Hönig1, Michaela Gehrová1,2, Jiří Cirbus1, Radka Filipčíková2 1

Oddělení urgentního příjmu, Fakultní nemocnice Olomouc Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Olomouc [email protected], [email protected] 2

Shrnutí poznatků z IV. ročníku mezinárodní soutěže záchranářských posádek Lešť 2014 s názvem „Spolupráce – komunikace – zodpovědnost“, konané ve Vojenském výcvikovém prostoru Lešť, Slovenská republika ve dnech 27.–28. 3. 2014. Autoři přednášky představují role velitelů zásahu záchranářských týmů při NHPO – náhlém hromadném postižení osob, představují také jednotlivé etapy soutěže. Zaměřují se na postupy při řešení NHPO, činnosti týmů a jednotlivých posádek zdravotnické záchranné služby na místě neštěstí, použití třídicích karet a pásků, zdůrazňují zásady spolupráce zdravotníků s ostatními složkami IZS – integrovaného záchranného systému. V neposlední řadě pak uvádějí osobní poznatky ze soutěže. Klíčová slova: NHPO; triage; velitel zásahu; velitel odsunu; velitel třídění; velitel hnízda raněných. Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

43

44

Abstrakta ????

Úvod Organizátoři akce se snažili přiblížit soutěž co nejreálnějším podmínkám. Celá akce byla zaměřena na spolupráci jednotlivých týmů – záchranářských posádek, jejich organizaci a součinnost v mimořádné situaci. Soutěže se zúčastnila rozmanitá záchranářská komunita – od studentů urgentní medicíny (záchranářů), lékařské fakulty přes hasiče – záchranáře až po profesionální zdravotnické záchranáře, všeobecné sestry a lékaře. Soutěžní posádky si v praxi ověřily své znalosti postupů při NHPO, managementu velitelských pozic, komunikace s krajským

Obr. 1: Triage – START – princip (zdroj: www.hzscr.cz)

operačním střediskem (KOS), triage raněných a organizaci činnosti v hnízdě raněných Třídění – triage TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH (TRIAGE) dle metodiky START (S – snadné [Simple], T – třídění [Triage], A – a [And], R – rychlá [Rapid], T – terapie [Treatment]) se provádí u mimořádných událostí při výskytu velkého počtu raněných a obětí. Jeho cílem je rychlá identifikace postižených, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě a mají největší šanci přežít. Třídění pomáhá vnést do chaosu na místě neštěstí organizaci. Napomáhá účelně rozmístit síly a prostředky záchranářů tak, aby bylo umožněno zachránit co nejvíce raněných a postižených. Metoda START je nejpoužívanější metodou, je jednoduchá a efektivní (obr. 1, obr. 3).

Obr. 2: Třídicí karta (zdroj: www.urgmed.cz)


Abstrakta ????

Obr. 3: Třídění raněných (zdroj: www.urgmed.cz)

valy společně, posádka však byla hodnocena individuálně. V každé úloze se role posádky měnily. V průběhu soutěže se týmy učily navzájem spolupracovat a koordinovat své postupy se zkušenými i méně zkušenými kolegy.

RETRIAGE – sekundární třídění – se odehrává na stanovišti pro shromáždění a třídění raněných; určují se priority léčby a odsunu do nemocničního zařízení. Retriage je důležitá z důvodu vývoje zdravotního stavu raněných osob v čase, může se měnit, je třeba ji tedy provádět pravidelně. V závislosti na zhoršení stavu raněného může lékař rozhodnout o zařazení do závažnější skupiny raněných, přizpůsobit poskytovanou léčbu a urychlit jeho odsun. Dokumentace je vedena prostřednictvím třídicích karet (obr. 2). Soutěžící Síly v soutěži změřilo 30 záchranářských posádek ze Slovenské republiky, České republiky a Izraele (anglicky hovořící). Soutěžní týmy (tab. 1) byly rozlosovány do skupin po 5–6 posádkách, z toho většinou 2xRLP a 3–4x RZP, které po celou dobu soutěže pracoTab. 1: Lešť 2014 – soutěžní posádky RLP profesionální

8

RLP studentské

2

RZP profesionální

10

RZP studentské

10

Úkoly Soutěžící změřili své síly při řešení dvou úkolů plněných v noční etapě a v šesti v denní etapě. Kromě řešení zadané úlohy musely posádky prokázat i fyzickou zdatnost. Každá etapa měla svá specifika. Šlo o přepadení kulturního domu teroristy s velkým počtem raněných a následné zadržení soutěžních posádek jako rukojmí, triage raněných v sutinách, kontaminaci místa s výskytem NHPO čpavkem a s následnou dekontaminací raněných, povolání kynologů s vyhledáváním zavalených, nepřístupný terén při pádu letadla, spolupráci s ostatními složkami IZS, komunikaci s KOS. Na místě zásahu – úkolu – působilo více týmů a bylo nutné vycházet z faktu, že každá posádka vykonávala předem určenou pozici – velitel zdravotnického zásahu, třídič, velitel hnízda raněných a velitel odsunu. Úloha byla komplikovanější o to, že posádky se neznaly, a tím se zásah přiblížil možné realitě při zásahu více ZZS. Nejprve bylo nutné raněné vyhledat, provést triage, označit všechny třídicími kartami, poskytnout jim první zdravotnickou pomoc, transportovat je do hnízda raněných a zabezpečit sekundární odsun ve spolupráci s operačním střediskem. Plnění jednotlivých úkolů se tematicky odvíjelo i od jejich názvů: Kulturný dom (noc) – teroristický útok s velkým množstvím raněných a pacifikace zasa-


45

46

Abstrakta ????

hující vojenské jednotky teroristy – záchranáři se stali rukojmími. Jelení potok (noc) – simulovaný pád letadla v nepřístupném terénu. CISM – prověření fyzické zdatnosti posádek na „opičí dráze“ a následná triage řešená pouze „na papíru“. Železničná stanica – srážka osobního vlaku s cisternou převážející neznámou chemickou látku, dekontaminace, verifikace čpavku. Kostolík – teroristický útok a přepadení autobusu, třídění raněných rukojmích odsunutých do kostela, porovnání rychlosti třídění karta vs. třídicí pásky. PsychoGuláš – relaxace po psychicky a fyzicky vypjatých situacích a následný triage test. Rumovisko – pád budovy po zemětřesení, špatně přístupný terén, povolání kynologů se psy, vyhledání zavalených, vyproštění raněných. Zborenisko – pád administrativní budovy, velké množství raněných, složitý terén – závaly, sklep (skruže), pronikání do budov. Role velitelů Jednotlivé role velitelů určovaly i rozdělení úloh při příjezdu posádek na místo neštěstí. První na místě NHPO se vždy stává velitelem zdravotnického zásahu, následuje příjezd ostatních, velitel zdravotnického zásahu přidělil dalším jednotlivé funkce. Velitel zdravotnického zásahu – komunikuje (KOS, IZS, Methane – obr. 4), koordinuje postupy všech posádek, ověřuje a podílí se na zajištění bezpečnosti ve spolupráci s příslušnými složkami.

Obr. 4: Situační zpráva METHANE (zdroj: www.diverzanti.cz)

Velitel odsunu – spolupracuje s velitelem

hnízda raněných, vede záznam o jejich odsunutí, komunikuje s KOS, požaduje transportní prostředky (RZP, RLP, LZZS). Velitel třídění – triage START + START JUMP (triage dětí), koordinuje součinnost s dalšími třídicími týmy, spolupracuje se složkami IZS (nosiči raněných – hasiči). Velitel hnízda raněných – vytváří hnízda, rozložení sektorů, provádí retriage, komunikuje s veliteli, řídí vstup raněných do hnízda, využívá příslušníky složek IZS, určuje týmy pro ošetření raněných. Zhodnocení Díky účasti na této soutěži jsme jako neprofesionální záchranáři v terénu získali mnoho cenných zkušeností, prověřili jsme si svou schopnost


Abstrakta ????

koordinace a komunikace se složkami IZS, kterou bohatě uplatníme i na svém pracovišti v případě mimořádné události. Ukázalo se, jak jsme rozhodní, jak reagujeme v terénu za nepříznivých podmínek na krizovou situaci. Procvičili jsme si triage a retriage, organizaci v místě zásahu. Figuranti vnášeli do situace věrohodnost, chaos, hysterii. Ověřili jsme si tím i svou psychickou a fyzickou odolnost. Jako pracovníci působící na poli neodkladné nemocniční péče jsme poznali činnost našich kolegů z přednemocniční neodkladné péče. Přesvědčili jsme se, že principy třídění jsou zcela totožné v přednemocniční i nemocniční etapě, jen před branou nemocnice chybělo zázemí, na které jsme běžně při výkonu našeho povolání zvyklí – teplo, světlo, prostor, dostatek personálu a především dostupný diagnosticko-

-terapeutický komplement. Naše získané zkušenosti plně odpovídají mottu soutěže „Těžko na cvičišti, lehko na bojišti“.

Použité zdroje 1. BALL, Christopher M., PHILLIPS, Robert S. Akutní medicína do kapsy: na základě medicíny založené na důkazech. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004. 208s. ISBN 978-802-4709-284. 2. BULÍKOVÁ, Táňa. Medicína katastrof. Martin: Osveta, 2011, 390 s. ISBN 978-808-0633-615. 3. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha: Grada, 1997. 330s. ISBN 80-716-9238-7. 4. POKORNÝ, Jiří et al. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 547 s. ISBN 80-726-2259-5. 5. POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2010. 474s. ISBN 978-807-2623-228. 6. ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ Vladimír, VÍTOVEC Jiří. Intenzivní medicína. 2. rozš. vyd. Praha: Galén, 2003. ISBN 80-726-2203-X. 7. ŠTĚTINA, Jiří. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000, 429s. ISBN 80-716-9688-9.

Český zdravotnický tým Člověka v tísni – zkušenosti z Majdanu, Kyjev 2014 Patrik Christian Cmorej 1

Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, Sociální péče 799/7A, 400 11 Ústí nad Labem [email protected] Kyjev se stal ve dnech 18. až 20. února 2014 svědkem krvavého střetnutí policejních jednotek Berkut a demonstrantů z náměstí Nezávislosti, známého jako Majdan. Během těchto tří dnů bylo zraněno více než 500 účastníků nepokojů, z toho 320 zraněných osob bylo hospitalizováno v místních nemocnicích se středně a těžce závažnými poraněními. Nepokoje si vyžádaly více než 100 obětí na životech. Poprvé v novodobé historii Evropy použili příslušníci policejních jednotek ostrou munici k potlačení demonstrantů. Mezinárodní humanitární organizace Člověk v tísni reagovala na žádost ukrajinské strany o pomoc vysláním čtyřčlenného zdravotnického týmu. Úkolem zdravotnického týmu bylo poskytování zdravotní péče zraněným účastníkům demonstrací. Následným a klíčovým úkolem zdravotnického týmu bylo připravit celkem 38 zraněných osob z Majdanu k transportu na léčbu do České republiky v rámci programu Medevac. Klíčová slova: Majdan; Člověk v tísni; demonstrace; Medevac.


47

48

Abstrakta ????

Úvod Tři měsíce trvající nepokoje a demonstrace v centru Kyjeva vyvrcholily ve dnech 18. až 20. února 2014 krvavým střetnutím speciálních policejních jednotek Berkut a majdanských demonstrantů. Nepokoje v průběhu těchto dnů si vyžádaly 104 obětí na životech a více než 500 zraněných, z nichž 320 osob bylo hospitalizováno v místních nemocnicích se středně a těžce závažnými poraněními. Organizace Člověk v tísni zareagovala na požadavek ukrajinské strany a na místo události vyslala 21. února čtyřčlenný tým zdravotníků, složených ze dvou zdravotnických záchranářů a anesteziologicko–resuscitační sestry, doplněný lékařem intenzivistou, rodilým Ukrajincem žijícím v České republice. Úkoly zdravotnického týmu Základním úkolem zdravotníků Člověka v tísni bylo poskytování zdravotní péče osobám zraněným v průběhu demonstrací. Tomu odpovídalo materiální vybavení, které zdravotníci měli k dispozici. Jednalo se především o obvazový materiál, chirurgický materiál a nástroje, prostředky k zajištění dýchacích cest a v neposlední řadě o analgetika a anestetika. V průběhu působení zdravotníků Člověka v tísni na Majdanu vláda České republiky rozhodla o přijetí poraněných osob z demonstrací na léčbu do České republiky. Před českými zdravotníky spočíval složitý úkol zajistit výběr a transport vhodných pacientů na letiště Boryspil a jejich předání zdravotníkům Armády České republiky v rámci programu Medevac. Typy poranění Typy poranění účastníků nepokojů reflektovaly jednak použití brachiálního násilí a zároveň

použití zbraní s neletálními a letálními projektily. Specifickou skupinu tvořily popálené osoby Molotovými koktejly, pyrotechnikou a osoby se střepinovými poraněními způsobenými upravenými zábleskovými granáty za využití lepicích pásek a různých materiálů. Intenzita brachiálního násilí, především ze strany policejních jednotek, byla vedena razancí vedoucí v mnoha případech k těžkým kraniocerebrálním poraněním končícím v několika případech smrtí. Naopak Molotovy koktejly demonstrantů způsobily rozsáhlé popáleniny jak v řadách policistů, tak v řadách demonstrantů. Využití neletálních projektilů vedlo v několika případech k penetrujícím dutinovým poraněním, včetně poranění lebky a mozku. Dominantní příčinou úmrtí byla zranění vzniklá využitím letální munice policejními odstřelovači. Řada zastřelených osob utrpěla střelná poranění krku, hrudníku a břicha. Velký počet osob bylo hospitalizovaných pro střelná poranění končetin. Specifickou skupinu pacientů tvořily osoby s poraněním zrakového a sluchového ústrojí. V průběhu pobytu českého zdravotnického týmu se zvyšoval počet osob vyžadujících psychickou, případně psychologickou intervenci pro posttraumatickou stresovou poruchu. Příprava Medevacu Česká republika rozhodnutím vlády umožnila přijmout celkem 38 pacientů na léčbu do České republiky. První transport 27 raněných Ukrajinců se uskutečnil 28. února 2014. Letecký transport byl realizovaný Armádou České republiky s využitím letadel typu Casa a Airbus. Dalších 11 zraněných osob bylo transportováno do České republiky o týden později.


Abstrakta ????

Příprava transportu pacientů do České republiky, známého pod termínem Medevac, se ukázala nejsložitějším úkolem celého působení zdravotníků v Kyjevě. Zdravotnický tým musel během tří dnů připravit seznam vhodných kandidátů k transportu. Prvotním úkolem bylo nalezení poraněných osob z Majdanu v místních nemocnicích a v úkrytech, kde se ukrývali demonstranti se strachem ze zatčení. Klíčovým prvkem v hledání těchto osob se staly facebookové stránky „euromajdanu“, na kterých český zdravotnický tým zveřejnil informaci o připravovaném transportu zraněných osob na léčbu do České republiky. Tuto informaci převzala ukrajinská media, která ji zveřejnila v televizním zpravodajství a tisku. Počínaje zveřejněním informace se na český zdravotnický tým obrátily stovky osob z řad rodinných příslušníků a dobrovolníků pečujících o zraněné demonstranty v místních nemocnicích. Následné činnosti spočívaly v ověření zdravotního stavu desítek potenciálních pacientů pro následnou léčbu v ČR. Ověření zdravotního stavu bylo velmi komplikované, neboť lékaři v mnoha kyjevských nemocnicích odmítali poskytnout informace o zdravotním stavu zraněných osob. Zdravotníci byli v řadě případů odkázáni pouze na základní medicínské informace získané od pacientů, členů rodin a dobrovolníků. Konečný výběr pacientů byl komplikovaný paralelním působením koordinátorů Medevacu jiných států. Opakovaně se stalo, že zařazený

kandidát na seznam pro transport do České republiky byl přijat do Medevacu jiného státu. Z tohoto důvodu se musel seznam zařazených osob několikrát denně aktualizovat a definitivní seznam pacientů byl známý dvě hodiny před přistáním armádních speciálů. Samotný transport pacientů z kyjevských nemocnic na letiště Boryspil byl realizovaný ve spolupráci s vůdčími osobnostmi Majdanu. Pacienti vyžadující transport vleže byli transportovaní najatými sanitami různé kvality a vybavení. Transport sedících pacientů byl uskutečněný zaměstnanci české ambasády. Podle dostupných informací bylo celkem 233 Ukrajinců přijato na léčbu v zahraničí. Polsko přijalo 130 zraněných osob, dále Česká republika 38, Německo 24, Rakousko a Itálie 15, Litva a Rumunsko 15 a Izrael 9 osob. Závěr Český zdravotnický tým Člověka v tísni působil v Kyjevě dva týdny. Za tuto dobu ošetřil přes 120 pacientů. Nejnáročnějším úkolem celé mise byla příprava transportu 38 zraněných osob na léčbu v ČR. Absence třídicích kritérií pro výběr vhodných pacientů, nedostatek relevantních medicínských informací, informační chaos, jazyková bariéra a neochota lékařů v nemocnicích spolupracovat vedla k zařazení několika pacientů s takovým rozsahem poranění, které nevyžadovalo náročnější péči v ČR.


49

50

Abstrakta ????

III. BLOK 14:15–16:15 Předsednictvo: MUDr. Jiří Zika, MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS, Ph.D., MUDr. Vladislav Kutěj, Mgr. Michaela Gehrová Bezvědomí s krvácením v terénu – neočekávaná diagnóza Milan Korsa1, Vít Bárta2 1

ZZS Kraje Vysočina, Vrchlického 61, Jihlava, 586 01 ARO Nemocnice Jihlava, Vrchlického 59, 586 33 [email protected], [email protected] 2

Posádky ZZS se setkávají s nejrůznějšími poruchami zdravotního stavu v celé věkové škále. Často to bývají kuriózní situace, které není možné nastudovat, ale je nutné je „zažít“. Následující kazuistika seznamuje s výjezdem ke krvácejícímu pacientovi v bezvědomí bez možnost odebrat suficientní anamnézu s poměrně překvapivým závěrem. Klíčová slova: bezvědomí; krvácení; VINDICATE.

Unconscious with hemorrhagie out of the hospital Keywords: unconsciousness; hemorrhagie; VINDICATE. Aktivace ZZS Červenec 2013 – na ZOS volá mladá žena a podává informaci, že našla svého strýce doma v bezvědomí, krvácejícího z úst a visícího z lůžka (více informací nelze vytěžit). Převzetí: Výzva: Výjezd: Příjezd: Odjezd: Předání:

15:46:01 15:46:21 15:46:45 16:01:49 16:56:16 17:35:16

Vzdálenost 13 km – volající zadala špatné místo události, hledání a opakované dotazování prodloužilo čas dojezdu na 15min.

Činnost na místě Při příjezdu pacient leží na boku a břiše, hlava svěšená přes okraj postele, v okolí minimálně 1000 ml krve, rozházené „hadry“ (jak neteř uklízela). Pacient při příjezdu nekontaktní, nespolupracující, lapavé dechy. Provedena OTI kanylou č. 8 (za současného odsávání krve z DÚ) a souběžně zajištěna i.v. linka kanylou G18 s následnou rychlou aplikací R 1/1 500 ml, dále pak Arduan 8 mg, Midazolam 10 mg, odsáty dýchací cesty, UPV. Z anamnézy neteře – v poslední době bolesti žaludku, vyšetřován na GE – pomýšleno na krvácení z GIT, aplikace F1/1 100 ml + 1 mg Remestypu, 2 amp. Dicynone, zavedena ústy


Abstrakta ????

sonda do žaludku, odtéká cca 300–400 ml krve dále beze sekrece. Vzhledem k masivnímu krvácení z nosu 2x hubka Gelasponu. V dutině ústní se tvoří koagula, z nosu stále odtéká krev. Neteř si vzpomíná, že se strýci také v poslední době hůře dýchalo a něco si šplíchal do nosu. OA: polymorbidní pacient, upoutaný na křeslo, medikace nespolehlivá, na hrudníku durogesic – bolesti zad. Status: Hlava: (KRVÁCENÍ Z DÚ, NOSU, JAZYK NEPLAZÍ), bulby střední postavení, nystagmus není, zornice ANISOKORICKÉ, velikost vpravo 8 mm, velikost vlevo 5 mm, skléry anikterické, spojivky prokrvené, nos deformace ne, sekrece ANO, uši sekrece ne. Krk: pulzace aa. carotides hmatná, náplň krčních žil nezvětšená, uzliny nehmatné, (JIZVA PO STRUMEKTOMII). Hrudník: dýchání sklípkové, akce srdeční pravidelná, ozvy slyšitelné. Břicho: trauma ne, tuhost ne, prohmatné, rezistence nehmatná, (JIZVA PO APPE A STŘEDNÍ LAPAROTOMII PRO ILEUS), peristaltika ano, játra nehmatná, slezina nenaráží. Dolní končetiny: otoky ne. Neurologické vyšetření: křeče ne.

16:05 – GCS 3, TK 60/40, TF 90/min, DF 29/ min, SatO2 80 % Nedá se identifikovat zdroj – původně podezření na krvácení z GIT (dlouhodobě bolesti žaludku). V průběhu ošetření se zdá, že zdroj je spíše v dutině nosní. Nejbližší zdravotnické zařízení cca 25 km nemá v ústavní pohotovostní službě lékaře ORL, proto transport do Krajské nemocnice, dojezdová vzdálenost 49 km. ZOS požádán o aktivaci HZS k pomoci transportu pacienta do sanitního vozu. Velká vzdálenost vozu od místa události. 17:05 – GCS 3 (tlumen), TK 130/80, TF 55/min, DF 12/min (UPV), SatO2 100 %, pCO2 4,0 kPa Transport a předání na ARO V průběhu transportu UPV, aplikace Tetraspanu 2x 500 ml, krvácení pokračuje. Při předání na ARO Pacient komatózní, fixovaná mydriáza 8/7mm, bez rohovkového reflexu. TK 112/50… 80/40…


51

52

Abstrakta ????

AS 80–90/min, nepravidelný, UPV přes OT kanylu – poslechově dýchají obě plíce souměrně SatO2 98 % při FiO2 = 50 %, břicho měkké. Jako zdroj krvácení identifikováno měkké patro – zející 2 cm otvor se zčernalým okrajem???

S touto skutečností též seznámena PČR, která na oddělení zajišťuje další stopy. Tělo zemřelého převezeno k soudní pitvě. Na místě události nalezena „jednorázová tužková pistole“.

ORL konzílium – nález: Tamponáda v pravé nosní dutině. Z dutiny ústní odsáto hojně krve. Krvácení pokračuje, zjištěna perforace tvrdého patra lehce paramediálně vlevo do antra, kde lze odsávací cévku zavést až do hloubky 8 cm. Zde tmavé hmoty, v.s. se jedná o krvácení z rozpadlého tumoru maxillárního sinu s penetrací do velkých cév, v diff. dg. Nutno vyloučit bodné poranění tvrdého patra. Provedena tamponáda mastnou longetou, poté tamopnáda levé nosní dutiny. Během minut se rozvíjí fixovaná mydriáza, areflexie, hypotenze, bradyarytmie. Z léků podán pouze Tetraspan, Plasmalyte a cca 200 ml 0 neg. EBR (z celkem 4 přinesených). Poranění a celkový stav se jeví jako neslučitelný se životem, v další intenzivní terapii nepokračováno, v 18:00 exitus letalis. O úmrtí podána informace rodině – neteř se zmiňuje o nálezu zakrváceného ostrého kovového bodce bez bližší specifikace. Vzniká podezření na zranění za podivných okolností. Po rozhovoru bezprostředně celý případ oznámen na linku 158. Policie požaduje zajištění těla zemřelého a bude nařizovat soudní pitvu. Následně proveden RTG lebky (z časových důvodů neproveden za života pacienta). Na snímku v lebce RTG kontrastní stín připomínající projektil střely.

Závěr Na uvedeném případu je vidět, jak kuriózní příčina se může projevit jako masivní krvácení. Vzhledem k nepřesným a kusým informacím bylo nejdříve pomýšleno na masivní krvácení z GIT (vřed, jícnové varixy…), následně poraněná céva z opakované aplikace neznámé látky, tumor HCD a pak jako v detektivce až náhodně nalezený projektil záhadu vyřeší! Diferenciální diagnostika prvního kontaktu (r. douglas collins) Mnemotechnická pomůcka – VINDICATE (obhajovat, chránit) V – vaskulární etiologie I – inflamace (zánět) N – neoplazma D – degenerace I – intoxikace C – kongenitální A – alergie a autoimunita T – trauma E – endokrinopatie a metabolismus

Použité zdroje 1. [R. Douglas Collins 1993] R. DOUGLAS COLLINS, Diferenciální diagnostika prvního kontaktu, Grada Avicenum, Praha1993ISBN 80-85623-30-7.


Abstrakta ????

Neinvazivní ventilace v přednemocniční neodkladné péči Stanislav Popela1, Jiří Klimeš1 1

Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny, Pekařská 53,656 91 Brno [email protected], [email protected],

Úvod Neinvazivní plicní ventilace (NIV) je terapeutická metoda zajišťující efektivní způsob ventilační podpory u pacientů s respiračním selháním s využitím pozitivního přetlaku v dýchacích cestách. Představuje alternativní způsob podpory ventilace bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest a v některých případech umožňuje vyhnout se komplikacím spojeným s orotracheální intubací. V podmínkách PNP je však tato metoda zatím využívána zřídka. Metody Cílem prezentace je představit neinvazivní plicní ventilaci, která se dle recentních klinických studií jeví jako přínosná u indikovaných pacientů

v PNP. Dále jsme vytvořili dotazník (obsahující 10 otázek, poznámky a připomínky k NIV), který byl zaslán vedoucím lékařům krajských záchranných služeb v ČR (vedoucím pro lékařskou péči, vedoucím pro vědu a výzkum) pro orientační zhodnocení užívání NIV v podmínkách ZZS ČR. Závěr Neinvazivní ventilace v přednemocniční neodkladné péči se jeví jako přínosná metoda. Je však zapotřebí dodržovat a respektovat kontraindikace a možnost vzniku nežádoucích účinků při jejím užití. Samozřejmě je třeba i zohlednit ekonomické parametry při jejím užívání a v neposlední řadě i důkladné proškolení teoretickou a praktickou erudovanost zdravotnického personálu při aplikaci NIV.

Refrakterní komorová fibrilace – tips and tricks Jaroslav Kratochvíl1,2 1

Oddělení urgentního příjmu dospělých, FN Motol, V úvalu 84, 150 06 Praha 5 Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy, Korunní 98, 101 00 Praha 10 [email protected] 2

Komorová fibrilace je iniciálním rytmem u podstatné části pacientů stižených náhlou zástavou oběhu. Elektrická defibrilace je zatím jedinou terapeutickou modalitou s prokázanou efektivitou. Fibrilace komor nereagující na opakované defibrilační výboje je velkou výzvou pro ošetřující personál. Sdělení rekapituluje dostupné metody a postupy použitelné v léčbě refrakterní komorové fibrilace z pohledu platných doporučených postupů a představuje některé alternativní metody, jejichž efektivita zatím nebyla dostatečně prokázána kvalitními studiemi. Základním předpokladem resuscitačního úspěchu je poskytnutí co nejkvalitnější kardiopulmonální resuscitace s nepřerušovanými kompresemi hrudníku a vyloučení, případně léčba reverzibilních příčin zástavy oběhu. Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

53

54

Abstrakta ????

Klíčová slova: refrakterní komorová fibrilace; defibrilace; kardiopulmonální resuscitace; přístrojová nepřímá masáž; double sequential defibrillation; betablokátory.

Refractory ventricular fibrillation – tips and tricks Ventricular fibrillation (VF) is the initial rhythm found in significant proportion of cardiac arrest cases. So far the only effective treatment of ventricular fibrillation is electrical defibrillation. Ventricular fibrillation that does not respond to first few defibrillation attempts remains a big challenge for care providers. This article presents a review of methods and procedures available for refractory VF treatment based on current ACLS guidelines. It also presents some alternative techniques in refractory VF management, so far not proven effective based on high quality human trials. In case of refractory VF high quality cardiopulmonary resuscitation with uninterrupted chest compressions is essential and imperative. Key words: refractory ventricular fibrillation; cardiopulmonary resuscitation; mechanical CPR; double sequential defibrillation; beta blockers. Úvod Komorová fibrilace je iniciálním rytmem u podstatné části pacientů stižených náhlou zástavou oběhu. Elektrická defibrilace je zatím jedinou terapeutickou modalitou s prokázanou efektivitou. Fibrilace komor nereagující na opakovanou defibrilaci je velkou výzvou pro zúčastněný ošetřující personál. Platné doporučené postupy (guidelines 2010) se refrakterní komorové fibrilaci věnují jen okrajově. Řada léčebných modalit byla v minulosti vyzkoušena a opuštěna, u řady dalších chybí kvalitní lidské randomizované studie, které by definitivně rozhodly o jejich přínosu, existují ale studie na zvířatech a kazuistické případy lidských pacientů, které naznačují možný přínos některých postupů. Cílem tohoto sdělení je rekapitulovat a komentovat léčebné možnosti pro refrakterní komorovou fibrilaci z pohledu platných doporučených postupů a na základě vlastních zkušeností a review dostupné literatury.

Nezpochybnitelným předpokladem úspěšného přístupu k zástavě oběhu ovšem zůstává kvalitní kardiopulmonální resuscitace, nepřerušované komprese hrudníku a vyloučení reverzibilních příčin zástavy oběhu. Definice Refrakterní komorovou fibrilací (refractory VF, shock resistant VF) se rozumí fibrilace komor přetrvávající i po třetím defibrilačním výboji podaném dle platných doporučení. Stávající dopopručení (guidelines 2010) Z možností, které vyplývají z platných doporučených postupů (1) lze využít: Poskytnutí co nejkvalitnější nepřerušované kardiopulmonální resuscitace – včetně využití feedback devices a přístrojové masáže. Vyloučení a léčbu reverzibilních příčin zástavy oběhu (4H+4T) – včetně využití ultrazvukové diagnostiky.


Abstrakta ????

Farmakologické intervence u komorové fibrilace jsou doporučenými postupy omezené na podání: adrenalinu:  alfa-adrenergní působení – periferní vazokonstrikce a redistribuce krve se zvýšením koronárního průtoku,  1 mg i.v. (i.o.) po třetí defibrilaci, dále á 3–5 minut, amiodaronu:  stabilizuje membrány a prodlužuje trvání akčního potenciálu v buňkách myokardu,  300 mg i.v. (i.o.) po třetí neúspěšné defibrilaci – doporučení tohoto časování stojí pouze na základě konsenzu expertů. Elektroimpulzoterapie ve smyslu časné a opakované defibrilace DC výbojem dle ACLS protokolu, případně se zvýšením energie na maximální dostupnou. Možné je také zkusit změnit umístění defibrilačních elektrod (2). Alternativní techniky Farmakologické Lidokain je indikován jen pokud není dostupný amiodaron. MgSO4 pouze pro případy TdP, hypomagnezemie či digitalizové toxicity, tvrdá data nepodporují paušální podání magnezium sulfátu při komorové fibrilaci (1, 3). Bikarbonát má smysl podat v případech zástavy oběhu v důsledku hyperkalemie či předávkování tricykliky. Bretylium je opuštěné a není ani dostupné. Betablokátory se jeví jako potenciálně nejzajímavější farmaka:

jakkoliv chybí přesvědčivě průkazná data

z humánních prospektivních randomizovaných studií, existuje řada studií na zvířatech a řada kazuistik, dokládajících možný pozitivní efekt blokády beta receptorů na léčbu komorové fibrilace (4), betablokátory antagonizují nežádoucí beta-adrenergní účinky adrenalinu – zvyšují fibrilační práh, snižují metabolické nároky myokardu a tím optimalizují poměr nabídky a spotřeby kyslíku, snižují závažnost postresuscitační myokardiální dysfunkce, nejstudovanějšími preparáty jsou propranolol, esmolol a metoprolol, dávkování musí zohlednit potenciální nežádoucí účinky betablokátorů, jako je hypotenze a snížení kontraktility – proto je upřednostňována „low dose“ strategie. Elektroimpulzoterapie Postupy transezofageální, intrakardiální či open chest defibrilace nejsou prakticky využitelné. Koncept zdvojené sekvenční (simultánní) defibrilace (v literatuře také jako double simultaneous defibrillation, double sequential defibrillation, double sequential external shocks, high energy defibrillation, quadruple pads approach) – simultánní defibrilace dvěma sety defibrilačních elektrod – v postavení 2x antero-apikálně, nebo 1x antero-apikálně + 1x antero-posteriorně. Vychází z výsledků u pacientů s refrakterní síňovou fibrilací vertovaných tímto způsobem5 a u pacientů defibrilovaných pro refrakterní VF během výkonu v elektrofyziologické laboratoři (6), kasuistická sdělení popisují úspěšnost u pacientů s refrakterní komorovou


55

56

Abstrakta ????

fibrilací v přednemocniční péči nebo na urgentním příjmu (7). Technicko-logistické S rozvojem resuscitační techniky a při velmi dobré dostupnosti PCI center v České republice se nabízí využití možnosti transportu pacienta s refrakterní komorovou fibrilací za pokračující mechanizované KPR (systémy LUCAS, Autopulse) do PCI centra k pokusu o rekanalizaci uzavřené koronární arterie (při dalším zajištění cirkulace mechanizovanou srdeční masáží nebo extrakorporální náhradou oběhu (ECMO)). Tento postup je náročný na souhru uvnitř primárně zasahujícího týmu i na souhru mezi přednemocničním a nemocničním týmem, je třeba jej předem připravit a natrénovat. Závěr Žádný ze zmiňovaných postupů nemůže pacientovi s refrakterní fibrilací komor sám o sobě zajistit kvalitní přežití, základním předpokladem úspěchu zůstává rychle zahájená kvalitní první pomoc, poskytnutí kvalitní kardiopulmonální resuscitace, minimální přerušování kompresí hrudníku a diagnostika a terapie reverzibilních příčin oběhové zástavy.

Zmíněné alternativní postupy či jejich kombinaci lze použít pouze po zralé rozvaze s ohledem na konkrétní situaci, předpokládanou etiologii zástavy, komorbidity pacienta, analýzu dalších rizik a v neposlední řadě v závislosti na lokálních podmínkách a zvyklostech.

Použité zdroje 1. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305–1352. 2. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2010; 81: 1293–1304. 3. Hassan TB, Jagger C, Barnett DB. A randomised trial to investigate the efficacy of magnesium sulphate for refractory ventricular fibrillation. Emerg Med J 2002; 19: 57–62. 4. Bourque D, Daoust R, Huard V, Charneux M. β-Blockers for the treatment of cardiac arrest from ventricular fibrillation? Resuscitation 2007; 75: 434–444. 5. Marrouche NF, Bardy GH, Frielitz HJ, Günter J, Brachmann J. Quadruple pads approach for external cardioversion ofatrial fibrillation. Pacing CLin Electrophysiol 2001; 24: 131–134. 6. Hoch DF, Batsford WP, Greenberg SM, et al. Double sequential external shocks for refractory ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1141–1145. 7. Leacock BW. Double Simultaneous defibrillators for refractory ventricular fibrillation. Journal of Emergency Medicine 2014; 4: 472–474.

I42: Peripartální kardiomyopatie Hana Locihová1, Renata Fryšarová2, 1

ARO, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s., U nemocnice 980, 757 01 Interní JIP, Nemocnice Valašské Meziříčí a.s., U nemocnice 980, 757 01 [email protected] 2

Peripartální kardiomyopatie (PPKM) je vzácné, avšak život ohrožující kardiální onemocnění, které postihuje ženy v posledním měsíci gravidity a v prvních pěti měsících po porodu. Naše kazuistika pojednává o pacientce, která byla přijata na příjmovou ambulanci porodního sálu Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“

Abstrakta ????

v 33. týdnu gravidity pro hypertenzi, tachykardii, dušnost a rychle progredující šokový stav, který vyústil v emergentní ukončení těhotenství císařským řezem. Ukončení gravidity bylo indikováno akutně pro známky selhání levé komory matky. Jako příčina šokového stavu byla provedenými vyšetřeními zjištěna a stanovena srdeční selhání na podkladě peripartální kardiomyopatie. Pacientka byla léčena symptomaticky, dítě bylo převezeno do specializovaného spádového perinatologického centra. Mechanická podpora oběhu nebyla nutná a klinické známky srdečního selhání v horizontu měsíce postupně vymizely. Tento příznivý stav i nadále trvá. Rehospitalizace pro srdeční selhání ani arytmie nebyla. Klíčová slova: peripartální kardiomyopatie; těhotenství; srdeční selhání.

I42: Peripartum cardiomyopathy Peripartal cardiomyopathy (PPKM) is a rare but life-threatening cardiac disease that affects women in their last month of pregnancy and in the first five months after birth. Our case study deals with a patient who was taken to the income clinic birthing room 33 week of pregnancy, high blood pressure, tachycardia, dyspnea and rapidly progressive shock-like state, which resulted in the termination of pregnancy emergent cesarean. Termination of pregnancy was indicated for signs of acute left ventricular failure mother. As the cause of the shock state was carried out examinations detected and determined on the basis of heart failure peripartal cardiomyopathy. The patient was treated symptomatically, the child was transferred to a specialized perinatal center gravity. Mechanical support of the circulation was not needed, and clinical signs of heart failure in the month horizon gradually disappeared. This favorable condition and continues. Rehospitalization for heart failure or arrhythmia was not. Key words: peripartum cardiomyopathy; heart failure; pregnancy. Kazuistika U 44leté primipary v 33 týdnu dosud nekomplikované gravididity byla v průběhu kontroly u praktického lékaře (jež rodička aktivně vyhledala pro příznaky, které nespojovala s graviditou) zjištěna hypertenze, tachykardie a tachypnoe. Za doprovodu všeobecné sestry byla rodička převedena na příjmovou ambulanci porodního oddělení, kde dochází k fulminantní progresi srdečního selhání a akutní ECHO potvrzuje dysfunkci a dilataci levé komory srdeční u dosud zdravé ženy, jež rychle progreduje do kardiogenního šoku. Rychlá dynamika rozvoje si

vyžádala akutní ukončení těhotenství císařským řezem z vitální indikace matky. Po porodu dítě s nízkým apgar scóre po stabilizaci převezeno do spádového perinatologického centra. Rodička oběhově dekompenzovaná přijata na ARO. Stav pacientky vyžadoval přechodně řízenou ventilaci, farmakologickou podporu oběhu, diuretickou, antiarytmickou. Kromě noradrenalinu a dobutaminu byl podáván také levosimendan. Nasazeno invazivní měření hemodynamiky. U pacientky došlo poměrně rychle k úpravě a stabilizaci životních funkcí a po 3 dnech je oběhově stabilní, spontánně


57

58

Abstrakta ????

ventilující překládána na oddělení interní JIP, kde byla 9. den propuštěna domů (celkem od porodu 11. den), 4 dny po propuštění domluvena ke 2denní hospitalizaci v kardiocentru v Třinci ke koronarografii a MR srdce. Z naší nemocnice při propuštění nastavená antihypertenzní terapie. K další rehospitalizaci nedošlo.

Použité zdroje 1. [Belza, 2009] BELZA, T., ŠVANCAR, P., MORMAN, D. Peripartální kardiomyopatie – kazuistika a stručný přehled. Intervenční a akutní kardiologie 2009, 255–258 s. ISSN: 1213-807X. 2. [Krejčí, 2011] KREJČÍ, J. Peripartální kardiomyopatie, Kardiologická revue 2011, 221–224 s. ISSN: 214–2255. 3. [Martin, 2006] MARTIN. S.R. Diagnostika a léčba peripartální kardiomyopatie, Gynekologie po promoci, 2006, 34–39 s. ISSN: 1213-2578.

Co dokáže umělé srdce Adéla Michalcová1, Johann Horvat2 1

Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinische Abteilung für Herz-Thorax-Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin, 1090 Wien, Währinger Gürtel 18-20 2 Center for Medical Physics and Biomedical Engineering Währinger Gürtel 18-20/4L, 1090 Wien [email protected], [email protected] Umělá srdce, jak se také nazývají mechanické srdeční podpůrné systémy, se k dnešnímu dni pomalu stávají běžnou součástí naší medicínské praxe. Srdeční pumpy umožňují pacientům návrat do normálního života pouze s minimálním omezením. Mohou cestovat, mnohdy se úspěšně vrací i do pracovního života. Co však přináší tito pacienti a jejich „nová“ srdce pro nás? Jejich pumpy mění pro nás měřitelné hodnoty, jako např. pulz či krevní tlak, stimulátor nám zpravidla pozmění EKG, trvalá antikoagulace přináší svá rizika. Pak už jen stačí nepříjemná kombinace pacienta s pumpou a afazie u mozkové přhody. Jsme na takové situace připraveni? Klíčová slova: srdeční pumpa; L/R VAD – left/right ventricle assist device; HeartWare, HeartMate. Informace o autorech MUDr. Adéla Michalcová je absolventkou Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, atestovala na Klinice anesteziologie a resuscitace FN Olomouc, pracovala v Sozialmedizinisches Zentrum OST Wien a nyní je zamĕstnankyní Medizinische Universität Wien,

zde pracuje na jednotce intenzivní péče specializované na pacienty s podpůrnými srdečními systémy a po transplantaci srdce. Dále je aktivní jako lékařka záchranné služby jak pozemní, tak letecké u nás i v Rakousku a vyučuje přednemocniční neodkladnou péči na Lékařské fakultĕ UP v Olomouci a MU Wien.


Abstrakta ????

Tromboelastometrie na urgentním příjmu Mgr. Pavlína Štěpánová1, Bc. Lenka Vařeková1, MUDr. Jakub Foldyna1 1

Oddělení centrálního příjmu FNO, 17. Listopadu 1790 Ostrava Poruba, 708 52 [email protected], [email protected], [email protected] Úrazy a s ním související masivní krvácení jsou jednou z hlavních příčin úmrtí na světě. Postiženi jsou zejména lidé mladšího věku. Nezvladatelné krvácení související s úrazy je druhou nejčastější příčinou úmrtí po traumatickém poranění mozku. K diagnostice a kontrole posttraumatické koagulopatie jsou stále využívány rutinní koagulační testy. Tyto tradiční testy (APTT, INR, protrombinový čas, trombocyty, fibrinogen, trombinový čas) však nejsou validními prediktory zvýšené krvácivosti a plně ani neumožňují rychlé rozpoznání přítomnosti nebo nepřítomnosti deficitu koagulačních faktorů či hyperfibrinolýzy. Metoda tromboelastometrie umožňuje bed side okamžitým změřením viskoelastických vlastností krve během tvorby koagula rozpoznat případnou koagulopatii. Trombolelastogram monitoruje dynamiku průběhu hemostázy, určuje kinetiku tvorby koagula, jeho růst, pevnost a stabilitu při aktuální teplotě pacienta. V přednášce sdělujeme své zkušenosti s metodou tromboelastometrie při identifikaci traumatické koagulopatie u pacientů s život ohrožujícím krvácením. Tromboelastometrie je používána experimentálně od roku 1948. Má diagnostický význam u pacientů s narušením hemostázy, s rizikem masivních krevních ztrát, v kardiochirurgii, transplantační chirurgii a porodnictví. Tromboelastometrie je metoda založená na měření změn viskoelastických vlastností plné krve během tvorby koagula, graficky znázorňuje proces polymerace fibrinu, umožňuje rozpoznání koagulopatie. Na urgentním příjmu máme možnost bedside zhodnotit proces tvorby koagula, jeho stabilitu, event. přítomnost fibrinolýzy. Tromboelastogram podává informace o tom, jak se krev sráží a zda vzniklé koagulum zůstává stabilní. Princip spočívá v měření v prostředí imitujícím pomalý proud žilní krve, v hodnocení pevnosti a stability koagula, což svědčí o účinnosti hemostatických mechanismů a adekvátním množství faktorů dostupných k vytvoření koagula. Při měření je dostatečný objem krevního vzorku pouze 360 μl = 0,36 ml. Krev se odebírá do kyvety, přenáší na píst a aplikuje do přístroje. První hodnocení je již v 10. minutě měření. Slabé koagulum se napíná – graficky znázorněno úzkým tvarem tromboelastografu. Silné koagulum vytváří silnou křivku. Plnou citrátovou krev je možné vyšetřit až do 2 hodin od odběru. Výhodou tromboelastometrie je rychlost vyšetření při aktuální teplotě tělesného jádra a kompletní vyšetření funkce trombocytů, proteáz, inhibitorů koagulačního a fibrinolytického systému. Nevýhodnou se jeví finanční nákladnost, nutnost zaškolení obsluhy, získávání zkušeností v měření a hodnocení a vyskytující se artefakty. Na urgentním příjmu používáme rotační tromboelastometrii k vyšetření pacientů s život ohrožujícím krvácením s efektivní aplikací transfuzních přípravků a krevních derivátů. Klíčová slova: tromboelastometrie; tromboelastograf; koagulopatie. Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

59

60

Abstrakta ????

Použité zdroje 1. BARTAL, C. and A. YITZHAK. The role of thromboelastometry and recombinant factor VIIa in trauma. Current opinion in anaesthesiology. 2009, vol. 22, no. 2, s. 281–288. ISSN 0952-7907. 2. DURILA, M., KALINCÍK, T., PACÁKOVÁ, Z., CVACHOVEC, K. Discard volume necessary for elimination of heparin flush effect on thromboelastography. Blood coagulation & fibrinolysis, 2010, roč. 21, č. 2, s. 192–195. ISSN: 0957-5235.

3. GREER, S.E., RHYNHARD K. K., GUPTA R., CORWIN H.L. New developments in massive transfusion in trauma. Current opinion in anaesthesiology. 2010, vol. 23, no. 2, s. 246–250. ISSN 0952-7907. 4. ŘÍHA, H. Tromboelastografie: komentář k práci autorů Hájek R. a kol. Perioperační monitorování kardiochirurgických pacientů tromboelastografií. Intervenční a akutní kardiologie. 2005, roč. 4, č. 4, s. 202. ISSN 1213-807X.

Využití PCC – OCPLEX v urgentní medicíně Petr Dulíček IV. interní hematologická klinika, FN a LF Hradec Králové, UK Praha Sokolská 581, 500 05 [email protected] Koncentráty protrombinového komplexu (PCC) se u nás rutinně používají od poloviny 90. let. Obsahují koagulační faktory II, VII, IX, X. Přípravek OCPLEX má navíc i deklarované množství proteinu C a S. Ocplex lze dnes využít v následujících situacích: léčba velkého a život ohrožujícího krvácení při antikoagulační terapii warfarinem, při přípravě nemocného k akutní operaci. Zde je ve srovnání s plazmou výhoda malého objemu, rychlého nástupu účinku a virucidního ošetření. PCC lze použít i v léčbě krvácení u jaterního selhání a dle individuálního rozhodnutí i při závažném krvácení při DIC. Poslední a novou možností využití je léčba krvácení při léčbě novými antitrombotiky (NOAC) – dabigatranem či xabany. Klíčová slova: PCC; warfarin; NOAC.

Therapy with PCC in urgent medicine Prothrombine concentrates have been used routinely since the middle of 90es in Czech Republic. They contain coagulation factors II, VII, IX, X. OCPLEX has also constant and appropriate amount of protein C and S. We can use this PCC in following settings: Therapy of major and life threatening bleeding on anticoagulation therapy with warfarin, in the management of acute surgery on VKA therapy. In comparison with plasma, small amount, fast effect and virucidal inactivation are considered as advantageous. PCC is possible to use in case of bleeding in hepatic failure and according individual judgment in disseminated intravascular coagulation. A new area for PCC is bleeding in association with new antithrombotics (NOAC) – dabigatran or xabans. Key words: PCC; warfarin; NOAC.


Abstrakta ????

Intoxikace – neverending story Karin Kaňkovská1, Hynek Fiala1, Jana Tomková2 1

Oddělení urgentního příjmu, FN Olomouc Ústav soudního lékařství a medicínského práva FN a LF UP Olomouc

2

Autoři prezentují dva spolu související případy neobvyklých intoxikací, se kterými se v nedávné době setkali. Šlo o dva muže ve věku 46 a 28 let, kteří společně pravděpodobně v sebevražedném úmyslu požili větší množství baklofenu. Oba muži byli nalezeni spolubydlícími na ubytovně s poruchou vědomí a převezeni Zdravotnickou záchrannou službou na Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc. U jednoho došlo k progresi poruchy vědomí a respirační insuficienci s nutností intubace a umělé plicní ventilace již v přednemocniční péči, u druhého až po přijetí do nemocnice. Oba byli hospitalizovaní na JIRP KARIM, odkud byli po odeznění poruchy vědomí po dvou dnech bez následků přeloženi na standardní interní oddělení a poté domů. U obou bylo vstupně vyžádáno toxikologické vyšetření, které nepřineslo jednoznačný závěr. Vzhledem k fyzikálně chemickým vlastnostem baklofenu, může jeho průkaz v biologickém materiálu intoxikované osoby činit toxikologickým laboratořím významné potíže. Proto autoři poukazují na nutnost symptomatického přístupu k intoxikovaným pacientům, zejména v situaci, kdy výsledky toxikologického screeningu jsou pouze orientační. Současně nezbytným předpokladem pro kvalitní péči o tyto pacienty je mezioborová spolupráce a komunikace s Toxikologickým informačním střediskem VFN Praha. Klíčová slova: intoxikace; baklofen; toxikologický screening.

Symptomy zřejmé, diagnóza nikoliv – kazuistická sdělení z OUP FN Olomouc Malvína Křivánková1, Eliška Slavíčková1, Zuzana Brnková1 1

Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc, I. P. Pavlova 6, Olomouc, 775 20 [email protected]

Přednáška prezentuje celkem 4 kazuistiky z řad pacientů ošetřených na OUP FN Olomouc. Zdánlivě zcela nesourodí a nesouvisející pacienti mají jedno společné, u všech byly vstupní symptomy naprosto zřejmé a charakteristické pro běžná onemocnění, nicméně závěrečná diagnóza byla zcela odlišná a překvapující, s prvotními příznaky téměř nesouvisející. První pacientka, žena středního věku byla praktickým lékařem několik týdnů léčena pro kašel a námahovou dušnost. Hodnoceno jako protrahovaná tracheobronchitis, pro nelepšící se klinický stav byla odeslána na OUP interní ambulanci, kde po komplexním vyšetření a následné hospitalizaci bylo zjištěno poměrně vzácné autoimunitní cévní onemocnění, jež bylo příčinou potíží nemocné. Druhý případ ukazuje, jak lze u psychiatricky léčené pacientky snadno Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

61

62

Abstrakta ????

přehlédnout tak závažné onemocnění, jakým je plicní embolizace, jelikož díky intenzivní antipsychotické léčbě byly klinické příznaky potlačeny. Další případ ukazuje na zcela jasnou symptomatologii hematemezy, kdy nakonec překvapivě zdroj krvácení nebyl primárně v GIT a jednalo se o koincidenci 2 věcí. Poslední kasuistika manifestuje rozsáhlou disekci od oblouku hrudní aorty, která se prvotně manifestovala bolestmi břicha, zvracením a průjmy. Snahou sdělení je přiblížit různorodou problematiku urgentního příjmu a znovu ukázat, že překvapit nás může kdykoliv cokoliv. Klíčová slova: dušnost; autoimunitní onemocnění; maskující příznaky; plicní embolizce; krvácení z GIT; disekce aorty; dyspepsie.

Předávání pacientů posádkami zdravotnické záchranné služby na Oddělení urgentního příjmu dospělých – kazuistiky MUDr. Marek Dvořák OUPD FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5, 150 00 ZZS Královéhradeckého Kraje, p. o., Hradecká 1690/2A, Hradec Králové, 500 12 [email protected] Práce ve 4 kazuistikách pojednává o diskrepanci informací sdělovaných některými posádkami ZZS na pracovišti urgentního příjmu velké fakultní nemocnice a zjištěným skutečným stavem pacientů. Cílem není kritizovat posádky ZZS, ale zdůraznit a demonstrovat výhody pečlivého fyzikálního vyšetření pacientů i s využitím přístrojového vybavení dostupného každé posádce ZZS a upozornit na důležitost zdůraznění potenciálně závažného stavu personálu cílového pracoviště. Klíčová slova: kriticky nemocný pacient; fyzikální a přístrojové vyšetření; závažná sepse; respirační selhání; hypoglykemie; KPR; agresivní pacient; diskrepance mezi vyřčeným a skutečným závěrem.

Information about patients from EMS crews to ED empolyees – Case Reports Work in four case reports deals with the discrepancy of information from some EMS crews to ED empolyees at the ED of large teaching hospital and detected actual real condition of patients. The aim is not to criticize the EMS crews, but to emphasize and demonstrate the benefits of careful physical examination of patients with using instruments available to each EMS crew and point out the importance of highlighting the potentially seriouly ill patients to the target workplace personnel. Key words: critically ill patient; physical and equipmental examination; severe sepsis; respiratory failure; hypoglycemia; CPR; aggressive patient. Mezinárodní konference „9. Olomoucké a 2. Motolské dny urgentní medicíny“

Abstrakta ????

Úvod Na naše Oddělení urgentního příjmu dospělých (OUPD) je většina pacientů přivezena zdravotnickou záchrannou službou, většinou v režimu RZP, závažnější případy vozí posádky s lékařem po předchozím avízu. Naše oddělení je bezprahové, mohou přicházet i pacienti „z ulice“, bez jakéhokoliv předchozího filtru. Disponujeme 7 lůžky, ve službě jsou v nepřetržitém provozu minimálně 2 lékaři urgentního příjmu s možností konziliárního i komplementárního vyšetření. Ve čtyřech kazuistikách jsou prezentovány případy diskrepance mezi závěrem posádky ZZS a skutečným stavem pacienta. Cílem práce není v žádném případě kritizovat posádky ZZS. Naprostá většina předání pacientů probíhá hladce, slušně, kolegiálně a předaným informacím se dá důvěřovat Sám autor si je vědom velmi omezených vyšetřovacích možností v terénu. Záchranná služba často pracuje v hostilním prostředí, časoprostorovém stresu, pod kamerami reportérů televize, ale i laiků, kteří si počínání záchranky např. točí na mobilní telefony. Z „tepla“ fakultní nemocnice se pak některé případy zdají jasné hned od počátku… Data Kazuistiky jsou vybrány z pacientů přivezených na OUPD FN Motol mezi lety 2011 a 2014. Samotné kazuistiky Muž, 32 let, „dg.: záda“ 32letý muž byl přivezen posádkou RZP neavizovaně ve 20:40 hodin jeden únorový večer. Předání záchranářem znělo: „bezdomovec s bolestí zad, schopen chůze, čeká na chodbě.“

V záznamu o výjezdu chybí jakákoliv základní anamnestická data, v poli pro diagnózu je uvedeno pouze „záda,“ nedošlo ke změření tlaku krve, uváděná saturace 97–98 %. Z nemocničního informačního systému zjišťujeme, že jde o muže s mitrální insuficiencí, který byl na našem oddělení opakovaně vyšetřen pro ebrietu, často odesílán na protialkoholní záchytnou stanici, jde o bezdomovce. Na první pohled však na chodbě sedí vážně nemocný pacient. Je schoulený do klubíčka, třese se a je cyanotický, rychle dýchá, opocený. Pacienta přijímáme na lůžko, stěžuje si na dušnost, zjišťujeme že saturace je 77 %, teplota 38 °C, na rtg snímku bilaterární pneumonie. V průběhu vyšetření dochází k další desaturaci, pacient výrazně schvácený s progredující poruchou vědomí, nutností intubace a umělé plicní ventilace. Na ARO přijímán s diagnózou bilaterální pneumonie, akutní respirační selhání v terénu srdeční vady. Pacient do domácího ošetřování propuštěn po 10 dnech. 5 měsíců nato jsme jej opět ošetřovali v opilosti přes 3 promile… Muž, 39 let, „agresivní“ Je březnová neděle, 9:45 hodin ráno. Posádka RLP v doprovodu policie přiváží pacienta: „agresivní opilec z baru, možná po požití drog, celou cestu se pere, křičí, plive…“. Při vjezdu posádky na vyšetřovnu je pacient pevně fixován na lehátku ZZS v poloze na břiše obličejem dolů, na rukou má pouta, přes záda scoop rám, je pevně připoután bezpečnostními pásy (obr. 1). Oproti deklarovanému je však až nápadně klidný. Vysvětlením je stav muže, který je v bezvědomí, cyanotický, nedýchá. Po „vyproštění“ pacienta potvrzujeme NZO a ihned zahajujeme masáž


63

64

Abstrakta ????

Obr. 1. Pevně fixovaný pacient a probíhající vyproštění

hrudníku, prodýchávání samorozpínacím vakem. Dochází k promptní ROSC a prvním monitorovaným rytmem je již sinusová tachykardie (k obnově oběhu došlo již před připojením pacienta na monitor). Pro hluboké bezvědomí přistupujeme k intubaci a UPV, volumoterapie. Žádné z provedených vyšetření neobjasňuje příčinu zástavy oběhu, nabízí se tedy skutečně asfyxie při transportu do nemocnice. Z ARO muž propuštěn za týden s CPC1. Vedlejším nálezem byla HIV pozitivita. Žena, 39 let, „asi hypoglykemie“ Půl hodiny před jednou listopadovou půlnocí přiváží RLP posádka neavizovaně mladou ženu, toxikomanku, inzulin-dependentní diabetičku s poruchou vědomí a hypoglykemií 1,7 mmol/l. Je suspekce na předávkování inzulinem. Intravenózně bylo podáno cca 20 ml 40 % gluObr. 2.: Záznam o výjezdu – „hyperventilace“

kózy, po kterých se pacientka částečně probírá, je agresivní, extrahuje si kanylu. Dále již není nijak zajištěna ani monitorována. Intravenózní vstup se nedaří ani nám, zajišťujeme proto vstup intraoseální a podáváme 40 ml 40 % glukózy. Přes normoglykemii přetrvává porucha vědomí a pacientka opakovaně vomituje. Přistupujeme k OETI a UPV, dále zavedena nasogastrická sonda, permanentní močový katétr a centrální žilní kanyla. Pacientka přijata na metabolickou JIP, kde je jí kontinuálně podávána glukóza. Extubována 2. den, převedena na konvenční inzulinový režim, propuštěna po týdnu v dobrém stavu. Vedlejším nálezem je hepatitis C. Žena, 30 let, „hyperventilace“ Je leden, denní sobotní služba, 14:15 hodin. Záchranář RZP přichází oznámit, že ženu s hyperventilací (obr. 2), která ještě „provokativně“ čekala před domem s taškou, předal na LSPP. Než dokončí větu, volá sestra z LSPP s urgentní žádostí o příchod resuscitačního týmu do čekárny. Při našem příchodu na zemi v čekárně leží zmíněná žena v bezvědomí, gasping, NZO a probíhá KPR pod vedením lékařky z pohotovosti. Dle ostatních pacientů si stěžovala na silné bolesti na hrudi. Přebíráme resuscitaci, komprese hrudníku a prodýchávání ambuvakem. Na monitoru je komorová fibrilace (obr. 3). K ROSC dochází po 3. výboji a podání amiodaronu, pacientka se probírá k plnému vědomí Obr. 3.: Iniciální rytmus u pacientky s „hyperventilací“ – VF


Abstrakta ????

a stěžuje si na 4 hodiny trvající bolest za hrudní kostí. Na vyšetřovně OUPD ještě dvakrát NZO pod obrazem VF, vždy promptní ROSC s obnovou vědomí. Jde o jinak zcela zdravou kuřačku, na 12svodém EKG STEMI anteroseptálně. Provedena PCI, zaveden stent, implantován ICD. Dimise za týden bez obtíží. Systémovým opatřením ve FN Motol rezultujícím z tohoto případu bylo nařízení, že posádky ZZS nebudou pacienty předávat na pohotovosti, ale vždy na OUPD.

Závěr Poučením pro mne bylo následující. Pro práci na ZZS: vyplatí se využívat svých smyslů a dostupných pomůcek. Pro OUPD: vyplatí se ověřovat pravdivost informací od posádek ZZS a alespoň rychle zhodnotit stav každého pacienta a závažně vypadající pacienty ihned vyšetřit. Poctivě odváděnou prací si budujeme dobré jméno a důvěryhodnost. Dobrá spolupráce a fungující tým ústí ve spokojeného a hlavně zachráněného pacienta.

Posterová sekce Parametry kardiopulmonální resuscitace poskytované sestrami Jan Bydžovský Zdravotnická záchranná služba středočeského kraje, Příbram Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram Střední zdravotnická škola a vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram Náhlá zástava oběhu, její časné rozpoznání a reverzibilita časně zahájenou a kvalitní resuscitací, je stále aktuálním zdravotnickým a společenským problémem vzhledem k faktu, že navzdory veškerému technologickému pokroku během 50 let své historie nedoznala odpovídajících zlepšení zejména v dlouhodobém přežívání, které stále zůstává nízké. Roční incidence mimonemocničních náhlých zástav oběhu se v Evropě pohybuje kolem 38 na 100 tisíc obyvatel, v případě náhlých zástav oběhu v nemocničním prostředí je to až 5 na 1 000 přijatých k hospitalizaci. Mimonemocniční náhlou zástavu oběhu přežívá přibližně desetina resuscitovaných a necelá jedna pětina v případě zástav nemocničních. Každý poklesek v kvalitě poskytnuté KPR tak tato čísla ještě dále zhoršuje. Cílem tohoto výzkumu, který probíhal od března do srpna 2013, bylo posouzení kvality KPR prováděné vysokoškolsky vzdělanými všeobecnými sestrami s praxí s možností volby pozice při KPR a způsobu provádění umělého dýchání. Účastníky výzkumu bylo 152 dobrovolníků z řad studentů 1. ročníku navazujícího magisterského studia ošetřovatelství ve věku průměrně 36,1 ± 7,3 roků, se zdravotnickou praxí v délce průměrně 15,1 ± 7,9 roků a průměrnou délkou praxe v akutní medicíně v délce 3,6 ± 5,8 roků. Zvláštní Clarion Congress Hotel Olomouc 14.–15. května 2014

65

66

Abstrakta ????

vzdělání pro práci v akutní medicíně mělo 30,3 % účastníků. Účastníci výzkumu byli žádáni, aby prováděli KPR v délce 3 minut v jednom zachránci na pokročilém resuscitačním modelu připojeném k počítači s vyhodnocovacím software, a to co možná nejkvalitněji a takovým způsobem, jakým by ji prováděli v případě skutečné zástavy oběhu na svém pracovišti. Umělé dýchání provádělo pouze 36,8 % vakem a maskou, 22,4 % z úst do úst a plných 40,1 % se rozhodlo neprovádět umělé dýchání vůbec, přestože k tomu měli pomůcky. Byl však také zjištěn statisticky vysoce významně nižší průměrný dechový objem při dýchání pomocí vaku a masky (142 ± 109 ml) oproti dýchání z úst do úst (491 ± 179 ml), p < 0,0001. Kvalitní KPR (Berdenovo skóre do 15 bodů včetně) bylo dosaženo pouze v 12,5 % případů. Kvalita KPR byla překvapivě horší, i když ne statisticky významně, u skupiny sester se speciálním vzděláním v akutní medicíně (29,78 ± 9,26 vs. 27,31 ± 9,09 bodů, p = 0,130). S délkou praxe v akutní medicíně se také kvalita KPR dále mírně zhoršovala (r = 0,239, p = 0,002). Na základě těchto výsledků lze jednoznačně doporučit pravidelná školení personálu zdravotnických zařízení v KPR obsahující především povinný praktický nácvik, a to nikoliv pouze formální, zaměřená v neposlední řadě na kvalitu umělého dýchání pomocí vaku a masky, jež byla v tomto výzkumu zcela nedostatečná. Klíčová slova: KPR; náhlá zástava oběhu.

Připravenost zdravotníků na neočekávané poskytnutí první pomoci Jan Bydžovský1, 2, 3, 4, Dagmar Kalátová3, 4, Lenka Průšová3, 4, Pavlína Hesounová3, 5, Jana Raková6 1

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Příbram Oddělení urgentního příjmu dospělých, Fakultní nemocnice v Motole, Praha 3 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Ústav sv. J. N. Neumanna, Příbram 4 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Příbram 5 Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče pro děti Nemocnice Hořovice 6 Ústav ošetrovateľstva Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice 2

Přestože poskytování odborné první pomoci je pro zdravotnické pracovníky zákonnou povinností a pro mnohé z nich také každodenní rutinou, může být v situaci, kdy na ni zdravotník není připraven psychicky ani materiálně, značně stresující. Ve větší skupině osob, například na veřejném prostranství, v takové situaci může navíc škodlivě působit tzv. efekt přihlížejícího vedoucí k apatii a nečinnosti i těch, kteří by osamoceni v dané situaci reagovali. Cílem průzkumu bylo

zmapovat zkušenosti vysokoškolsky vzdělaných zdravotnických pracovníků, především sester, s poskytováním první pomoci mimo výkon svého zdravotnického povolání včetně psychologické stránky takových situací a jejich připravenost na ně psychickou i materiální. Průzkum byl realizován od července do září 2013 formou anonymního elektronického dotazníku, během této doby se jej zúčastnilo 540 respondentů, z toho 98 % žen, ve věku 21–60, průměrně 37,1 ±


Abstrakta ????

7,5 let, s délkou praxe ve zdravotnictví 0–40, průměrně 16,5 ± 8,3 let. Kvalifikace respondentů byla v 90,4 % všeobecná sestra. V případě náhlé zástavy oběhu uvedlo ochotu resuscitovat cizí osobu 99 % respondentů, 32 % včetně umělého dýchání, 1 % je ochotno pouze přivolat záchrannou službu. Znalosti poskytování první pomoci považuje 58 % respondentů za dobré, 24 % za dostatečné a pouze 16 % za výborné. 87 % respondentů by mělo zájem absolvovat kurz zaměřený na zvládání akutních stavů, 37 % i vícedenní. Z pomůcek k poskytnutí první pomoci s sebou nosí nejčastěji gumové rukavice (36 %) a resuscitační roušku (23 %), měně často kapesní resuscitační masku (10 %), obinadlo (6 %) nebo další pomůcky. Ve svém osobním voze

navíc nejčastěji pomůcky k podání infuze (13 %), supraglottické pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest (9 %), léky k podání ústně (8 %) a injekčně (6 %), tonometr a fonendoskop (7 %), resuscitační vak, krční límec (po 5 %) nebo glukometr (3 %). První pomoc neočekávaně poskytovalo již 76 % respondentů, v 90 % následovalo předání zdravotnické záchranné službě. Většina respondentů průzkumu, profesionálních zdravotníků, si je tedy zjevně vědoma své občanské i profesní zodpovědnosti při pomoci cizí osobě s náhlou poruchou zdraví i mimo výkon svého povolání a je ochotna ji bez váhání poskytnout. Jsou k tomu též často dobře vybaveni i materiálně a mají též zájem se v oblasti první pomoci dále vzdělávat.

Atlas of orofacial region biomechanic and surgical approaches Hubáček Petr1, Filipčíková Radka2, Váverková Renáta1, Labonková Monika1, Peer Matan3, Bezdičková Marcela1, Huczko Czaba4 1

Department of Emergency, University Hospital and Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc 2 Department of Anatomy, Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc 3 Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc 4 Department of Otorhinolaryngology, University Hospital and Faculty of Medicine and Dentistry Palacky University Olomouc Atlas biomechanics of orofacial system and operational approaches an interactive, easy, comprehensive and mostly unlimited time available interactive atlas. The advantage of this medium is the possibility of continuous development and replenishment as case reports and surgical approaches. Specific areas of the skull such as the nasal cavity, paranasal sinuses, the orbit of the eye, the front of the skull base, the outer and middle ear, pharynx,

larynx are called orofacial, maxillofacial and craniofacial area. Orofacial system has a variety of functions, such as the beginning of the digestive system is responsible for masticating, shift bites in other sections, there is an initial segment of the respiratory tract is responsible for the transfer, moistening and warming the air, enables communication, speaking, phonation, facial expressions, registration of sensory input and is an essential part of a series of reflexes, such as


67

68

Abstrakta ????

gag, swallowing, cough, blink. This area is not topographically very complex, but the disease in this system extends to all levels of the patient‘s life. Use of the atlas as an educational and informative resource will be not only in the study of general medicine and dentistry, but also in graduate school doctors. Information in order to draw topography anatomical knowledge in the orofacial region. The aim of the project is the interactive atlas devoted oro – maxillo – craniofacial topography, which will be focused not only on excellent clinical – anatomical description, but at the same time will be devoted to surgical therapy and its techniques – the depiction and description of surgical approaches. Description will show respect circulatory, muscular, nervous

and skeletal system supplemented by expert and a detailed description, graphical diagrams, narration and video sequences. Atlas will be completed biomechanics of orofacial system fracture skull and subsequent functional integrity of the underlying systems, with a focus on the weak points and thickened skull. Atlas finds wide application for the fields of otorhinolaryngology, neurosurgery, aesthetic surgery, orofacial traumatology, orthognathic surgery and reconstructive surgery of the orofacial. In connection with the development of medical fields, and even in surgical techniques, the atlas in the following period regularly updated according to the latest scientific clinical knowledge. Project is supported from IGA_LF_2014_028.

Our Experience With the Application of Massive Transfusion Protocol in Polytraumatized Patients with Massive Bleeding Stanislav Jelen1, Renata Ječmínková1, Jiří Bílek1, Jakub Foldyna1, Vladimír Ječmínek 2 1

Dept. of Central Admission, University Hospital Ostrava, 17.listopadu 1790, 708 52 Traumatology Centre, University Hospital Ostrava, 17.listopadu 1790, 708 52 [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected] 2

Koagulopatie u polytraumat s masivním krvácením mívá fatální následky. Metoda Damage Control Resuscitation (DCR) a aplikace Masivního transfuzního protokolu (MTP) je správným způsobem léčby hemoragického šoku. V kombinaci s metodou Damage Control Surgery (DCS) umožňuje odstranit smrtelnou trias (koagulopatií, hypotermií a acidózou). V naší práci porovnáváme soubor polytraumatizovaných pacientů se závažným krvácením za roční období před zavedením strategie MTP s obdobím po zavedení MTP s ohledem na stupeň poranění, tíži hemoragického šoku, množství podaných transfuzních přípravků a s dopadem na klinický stav pacientů. Klíčová slova: polytrauma; koagulopatie; DCR; MTP; DCS.


Abstrakta ????

Úvod Druhou nejčastější příčinou úmrtí u polytraumatizovaných nemocných je masivní krvácení s koagulopatií. Současně probíhající koagulopatie u pacientů se stejným skóre závažnosti poranění zdvojnásobuje mortalitu. DCR, DCS, MTP Zabránit těmto fatálním následkům se snažíme respektováním metody Damage Control Resuscitation (DCR) a aplikací Masivního transfuzního protokolu (MTP) s včasným podáním červené krevní složky, čerstvě zmražené plazmy a trombokoncentrátu. Strategie Damage Control Resuscitation (DCR) je spojena s principy metody Damage Control Surgery (DCS). DCR je novým způsobem přístupu k léčbě hemoragického šoku. V kombinaci s metodou DCS umožňuje odstranit smrtelnou trias (závažnou koagulopatií, hypotermií a acidózou), zejména pak koagulopatii způsobenou úrazem.

Materiály a metody Ve FN Ostrava jsme přistoupili k taktice DCR s aplikací MTP v červnu 2011. V naší práci porovnáváme soubor polytraumatizovaných pacientů se závažným krvácením za roční období před zavedením strategie MTP s obdobím po zavedení MTP s ohledem na stupeň poranění, tíži hemoragického šoku, načasování a množství podaných krevních derivátů a s dopadem na klinický stav pacientů.

Použité zdroje 1. Johansson P.I., Ostrowski S.R., Secher N.H. Management of major blood loss: An update 2. Duchesne J.C., Barbeau J.M., Islam T.M. Damage control resuscitation: From emergency department to the operating room. 3. Duchesne J.C., McSwain N.E. Damage control resuscitation. The new face od damage control. 4. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau. Management of bleeding following major trauma: An update European guideline. 5. Carrent Opinion in Anesthesiology 2010, 2011.

www.odum.cz

POZVÁNKA na 10. ročník mezinárodní konference OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 13. – 14. KVĚTNA 2015 Dovolte nám, abychom Vás pozvali na jubilejní 10. ročník mezinárodní konference Olomoucké dny urgentní medicíny, který plánujeme pojmout tentokrát netradičně…

69

!

!"# $%# & & #'#"$ " %# "" #' $%# $#"' $" "$ "" "# (% ") & "%# $$ # "% ##"' & "# $" #%$" # # "# #) %# *+ # & "% # #% # "% # "' # ### "% " & "% ' "% &" & "% # # "% " $ %', ', & $,& $,& -& #'#"$ %# "' & &"# #% # "% )) & "% )#" #'#"$ # ## & $#"") #%&" "# "% #"# "% # " #)$" & "% #"' "" # ## & "% "#& $#") .$) "% # $$" #) %" & ,### )#"" & ##' " # ##" " & ## & /,# #% # )) #..) )% (%# # " ")%' ' $, " "% ## "%# #'#"$ ,"# " # & "% ""0# & 1# & "% "# # " &$" # . " ' "% #"' & ) $ "#"' " # )" #% "# 2&$" " . ")%' "$ .) "% & )

""

!#! " !

! %

" ! ! "

! "

! " !# !""$

! " !

""

""

" # ! $ % " # ! % !

(% $ & "% 3" # "% "" "# " 4 $, 4 & ")%' .%% . &# " ' ," 4 "$ #" " " "% #$ "$ . " " #) "%' "# "%5# 4 "% " #" & #) %# 6#" . #%. #" "' $# # #" #'#"$ #$" ' ," " #" )% )$# " #5# !"# . $" $%# & & #'#"$ &" # ##5" &" ")"' & "% ') #'#"$# ."% &# "% . "# "% # !"# +# . " & "% +# & "%'))' #)' #"%" #)' & "$")' "%)"% #)' #"" #)' & "% & 2 " ."% "% $" & $ +# #) "%5# "% "# "% &.) )' " ) " "% "#" #"+ .)

! "# $ "%& '!()*+, -!)... !/ )# 01(/234!5 6-!) 7,/!/! 6-!)

67$895:; 79$8<= 7'7*>=6 !" # $% #& # % ! ' (& ) & C#"$*$% !" ( % %% % # & % $ !

&1)/%4, 89:)#1,/ 8)!)2) 8*;2//

! ""## $#$ %# #& &$ & & && &&$

?5"8@=@)$8 A*<'=B"'9$$8 :5@=$)$8 :B =<*;&

&1,/4)(,,*< = 4!#/! " 1!#/* 8)!)2)

&1,/4)(,,* 4!#/! 8)!)2),*%/! *,/

61#>)2(,, ,/4

8##),,//!

! "#$% &&& #&'(') *!+,-.///01.-23 444&"&$5

Hlavní partner konference

Generální partner workshopu „UPV v urgentní medicíně“

Partneři

Vystavovatelé

MEZINÁRODNÍ KONFERENCE 9. OLOMOUCKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY 2. MOTOLSKÉ DNY URGENTNÍ MEDICÍNY

Recommend Documents