Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw

Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw Verloedering van een verpleegkundige praktijk

Chris Loth

, Gerard Schippers

, Harm ‟t Hart

& Goof van de Wijngaart

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 58 (2003), p. 1111-1123

Inhoud      

Methadonverstrekking in Nederland Dubbele doelstelling Beperkte taakinhoud Verwaarlozing van de praktijkinrichting Conclusies en aanbevelingen Literatuur

Het is een koude maandagochtend. Voor een zij-ingang van een oude villa staan ongeveer vijfendertig mannen en vrouwen te kleumen. Om precies half tien gaat de deur open. Een verpleegkundige laat de wachtenden de methadonpost (want dat is het) binnen. De groep past nauwelijks in de kleine, niet al te schone kamer. In een hoek is een deur naar de rest van het gebouw, in de andere hoek is het toilet. De twee verpleegkundigen werken in een kleine, afgeschotte, onhandig ingerichte ruimte. Via een glazen luik en een balie schenken ze plastic bekertjes methadon uit, die ze soms voorzien van een etiket en een deksel. De cliënten drinken aan het loket hun bekertje leeg; sommigen krijgen enkele gevulde potjes mee. Af en toe nemen de verpleegkundigen iemand apart in de werkruimte, terwijl ondertussen mensen het hokje in- en uitlopen. Soms ontspinnen zich gesprekken aan het loket. Een cliënt vertelt zachtjes over de aids-test die hij heeft laten doen, terwijl de andere mensen de andere kant op kijken, om hen iets van privacy te gunnen. Om twaalf uur hebben de twee verpleegkundigen 74 cliënten geholpen in twee zogenaamde methadonprogramma's, een voor de dagelijkse cliënten en een voor wie drie maal per week zijn methadon komt ophalen. Al ruim dertig jaar wordt in Nederland methadon verstrekt aan harddrugsverslaafden. Aanvankelijk gebeurde dat in zogenaamde afkickprogramma's. Verstrekking moest ertoe leiden dat de verslaafden stopten met het gebruik van heroïne. Toen dat in de praktijk nauwelijks bleek te lukken, ging men steeds vaker over op onderhoudsbehandeling. Op deze manier kon de hulpverlening het druggebruik stabiliseren, de afhankelijkheid van de drugscene verminderen en de gezondheidsrisico's beperken („schadebeperking‟). De verstrekking kon daarmee onderdeel worden van het beleid ter bestrijding van de door verslaafden veroorzaakte overlast. Verpleegkundigen deden het werk; na het instellen van de dosis methadon werd de bemoeienis van de arts minder. Andere hulpverleners verloren hun belangstelling voor deze cliënten, die zelf in weinig anders geïnteresseerd leken dan in hun „dope‟. De verstrekking kreeg van directiezijde van de

verslavingsinstellingen een gemarginaliseerde positie en vaak ook letterlijk een andere ingang. In dit artikel zullen we de oorzaken en gevolgen hiervan toelichten.

Methadonverstrekking in Nederland Methadon is een synthetisch opiaat dat in de Nederlandse Opiumwet (Ministerie VWS/Justitie/Binnenlandse Zaken, 1995) valt onder de lijst van drugs met een onaanvaardbaar risico. Het middel wordt oraal ingenomen, meestal in vloeibare vorm, soms in tabletten van 5 mg. Methadon neemt de verschijnselen weg die de ontwenning van heroïne met zich meebrengt, maar het leidt niet of nauwelijks tot een roes en „kick‟. Van praktisch voordeel is dat methadon een aanmerkelijk langere halfwaardetijd heeft dan heroïne (circa 24 uur respectievelijk ca zes uur) en legaal is voor te schrijven. Daar staat tegenover dat ook methadon een verslavende stof is en de gebruiker in een afhankelijke positie brengt. Bovendien is het gebruik ervan even stigmatiserend als dat van heroïne. De verstrekking van methadon dient meerdere doelen: detoxificatie (letterlijk „ontgifting‟), schadebeperking, palliatie (het verlichten van het lijden door het chronische gebruik van heroïne) en de vermindering van criminaliteit en overlast voor de samenleving (Van de Wijngaart, 1989; 1991; Minjon, 1994; Gezondheidsraad, 2002). Tijdens de methadonverstrekking spreekt een verpleegkundige met een vrouw van ongeveer 45 jaar. Deze blijkt een niet meer te genezen longkanker te hebben. Over twee dagen begint haar chemotherapie. De vrouw heeft geen vrienden en familie die haar en haar verslaafde man thuis kunnen bijstaan . De verpleegkundige wil graag even uitvoeriger met haar praten, maar er staan anderen te wachten. Ze geeft de vrouw haar methadon en een kop koffie en spreekt met haar af dat er over een uur tijd is om verder te praten. De vrouw loopt stil naar het dagcentrum om haar koffie op te drinken. Enkele jaren nadat Dole en Nyswander het middel introduceerden voor de behandeling van heroïneverslaving in New York (Dole & Nyswander, 1965), werd methadon ook in Nederland voorgeschreven (Schreuder & Broex, 1998). Men zag het als het antwoord op de heroïneepidemie in het begin van de jaren zeventig. Van de huidige circa 29.000 harddrugsverslaafden in Nederland krijgen er ongeveer 12.500 methadon in ambulante onderhoudsprogramma's (Gezondheidsraad, 2002; Hendriks e.a., 2000; 2001;Ouwehand e.a., 2003). De hulpverlening bereikt via deze vorm van hulp een belangrijk deel van de langdurig verslaafden. Nederland heeft daardoor van alle Europese landen de grootste populatie gebruikers in beeld (Farell e.a., 2000). Het merendeel van de cliënten heeft meervoudige, sterk verweven problemen op diverse leefgebieden, en verkeert hierdoor in een maatschappelijk isolement (Walburg e.a., 1998). Naast hun verslaving kampt een aanzienlijk deel van hen met angststoornissen, depressies, geheugenverlies, ongecontroleerde agressie, psychosen of een persoonlijkheidsstoornis (Driessen, 1992; Limbeek e.a., 1992; Schrijvers e.a., 1997; Eland-Goossensen e.a., 1995; Eland- Goossensen, 1997;Gezondheidsraad, 2002). In 2002 concludeert de Raad dat „…het vaak gaat om ernstig zieke patiënten die nog maar een beperkte tijd te leven hebben. Hun lijden kan zich manifesteren op zowel somatisch (ernstig recidiverende infecties, COPD, aids, tekortschietende zelfverzorging) als psychisch (psychose, depressie) gebied; dikwijls komt een combinatie voor. Ook de sociale omstandigheden zijn vaak ronduit miserabel (dakloos, geïsoleerd, schulden, frequent in de gevangenis)…‟ (p. 76) Door deze bijkomende problemen doen harddrugsverslaafden met chronische psychiatrische problemen een groeiend beroep op

de ambulante verslavingszorg (Van Alem & Mol, 2001). Er zijn in Nederland 26 instellingen voor verslavingszorg die samen 85 methadonposten/bussen beheren (Loth & Huson, 1997; Loth & Van de Wijngaart, 1997; Loth 1998a; Loth 1998b; Van der Wilt e.a. 2000). In Amsterdam wordt de ambulante methadonverstrekking georganiseerd door de GG&GD. Op sommige plaatsen wordt methadon voorgeschreven door huisartsen (soms door medisch specialisten) en verstrekt door apotheken (Van Alem e.a., 2001). Meestal wordt het middel uitgedeeld door verpleegkundigen, in sommige instellingen ook door sociaal psychiatrische verpleegkundigen of ziekenverzorgenden. Variabelen als de dosering en het aantal verstrekkingen per week liggen niet vast in protocollen en lopen per instelling aanzienlijk uiteen (Driessen, 1990; Gezondheidsraad, 2002). Meer dan de helft van de cliënten die methadon gebruiken, hebben een dosis tussen de 25 en de 55 mg (Ouwehand e.a., 2003), maar er worden op beperkte schaal ook hoge doseringen verstrekt (bijvoorbeeld 90 of 100 mg.) De meeste methadonposten hebben tussen de tachtig en de honderdtwintig cliënten per week. Het aantal daadwerkelijke contacten ligt echter vele malen hoger, aangezien de cliënten meerdere keren per week langskomen om hun methadon op te halen. Het overgrote deel van de instellingen verstrekt de methadon drie keer per week, op maandag, woensdag en vrijdag (Loth, 1998a). Sommige instellingen doen aan dagelijkse verstrekking (behalve op zondag). Hoe vaak een cliënt de methadon moet komen halen, is afhankelijk van zijn of haar bijgebruik en overige dagbesteding. Er zijn soms aparte regelingen voor verslaafden die werk hebben of die op vakantie willen (Loth, 1998a). Tussen de regionaal werkende instellingen en die in de grote steden zijn grote verschillen in organisatie en uitvoer van de verstrekking, onder meer doordat de cliëntenpopulatie kan verschillen. In de grote steden komen meer zieke en chronische verslaafden en kennen de methadonposten meer agressie en crisissen.

Dubbele doelstelling In de loop der tijd zijn de doelen van methadonverstrekking verschoven. De verstrekkingsprogramma's waren opgezet om individuele heroïneverslaafden hulp te bieden bij ontwenning en om de schade van het gebruik te beperken. „Ze worden in de loop der jaren steeds meer gezien als middel om het lastige en criminele gedrag van de cliëntèle in te dammen. De methadonverstrekking krijgt dan de dubbele doelstelling van hulp, én het verminderen van overlast. Hubert en Noorlander (1987) noemen dit het schisma in de praktijk van de verstrekking. Al eerder sprak Jongsma (1981) over „de verwarring rondom methadon‟, die hij als volgt uitlegde: „Voor artsen is het middel een vertrouwde handeling en een compensatie voor machteloosheid. Voor leken is methadon een “medicijn”, voor politici is het een middel om aan te tonen dat er iets wordt gedaan aan een groeiend probleem, voor hulpverleners is het een magisch middel om contact op te bouwen en voor de gebruiker is het een veiligheid en een handelsobject.‟ (p. 115) Onvoldoende financiering De dubbele doelstelling blijkt uit de wijze en de omvang van de financiering. Methadonverstrekking is vrijwel overal onderdeel van de ambulante verslavingszorg, en die werd voorheen betaald uit een Rijksbijdrageregeling. Eind jaren tachtig werd een decentralisatie van de rijksgelden doorgevoerd, die de gemeenten grote zeggenschap gaf in de besteding (Schreuder e.a., 1998). De doelstelling van methadonverstrekking als gezondheidszorg werd daarmee ondergeschikt gemaakt aan die van vermindering maatschappelijke overlast.

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ/RMO , 1999a; 1999b) stelde al enkele jaren geleden wijzigingen in de ingewikkelde financieringsstromen voor. De individuele functies van de ambulante verslavingszorg, zoals behandeling, begeleiding, resocialisatie, en het verstrekken van medicijnen, zouden moeten worden gefinancierd uit de AWBZ. De collectieve functies zoals preventie, veldwerk en huiskameropvang, zouden via de gemeente moeten worden gefinancierd. Dergelijke veranderingen zijn in overeenstemming met het groeiende besef dat verslaving gezien moet worden als een (chronische) ziekte, waarvoor medische (geneeskundige en verpleegkundige) interventies noodzakelijk zijn (Ter Haar, 2003; Van Brussel, 2003). De voorgestelde veranderingen zijn echter nog niet uitgevoerd. Los van de wijze waarop, kunnen we stellen dat de omvang van de financiering volstrekt onvoldoende is. Dit is goed te zien aan de bijna overal gehanteerde formatieberekeningssystematiek volgens de HHM-methode (Drouven & de Lange 1999). Volgens Hoeksma, Homans en Menting, die de methode ontwierpen, kunnen per uur veertien cliënten van methadon worden voorzien. Met een verhouding van 1 : 5 tussen arts en verpleegkundige betekent dit per verstrekking nog geen vier minuten verpleegkundige en minder dan een minuut artsenzorg. Dit betekent dat twee verpleegkundigen op een ochtend in krap drie uren uur negentig cliënten van potjes methadon kunnen voorzien. Voor meer dan een oppervlakkige bevraging van de stand van zaken en het uitspreken van een opbeurend woord is echter geen gelegenheid. Ook al omdat deze berekeningssystematiek in aanvang al geen rekening houdt met de zorg die aan het uitgifteloket gegeven wordt. Drouven e.a. (1999) stellen dat methadonverstrekking inhoudt dat een verpleegkundige slechts een methadondosis verstrekt en gebruikte spuiten omruilt (p. 18).

Beperkte taakinhoud Ik zag daar verpleegkundigen die zich ten opzichte van mij, maar ook ten opzichte van andere collega's en verslaafde cliënten, onbeleefd gedroegen. Zij leken zich geen professional meer te voelen. Het viel me ook op dat zij moesten werken in een vies en afgeleefd gebouw waarin nauwelijks faciliteiten waren die het hun mogelijk maken om contacten uit te bouwen met cliënten. Het gebouw was een chaos en hun werkwijze ook. (Observatie van een verpleegkundig opleider) De Gezondheidsraad (2002) ziet het voorschrijven van methadon als een medische interventie. Het uitdelen (de verstrekking) van de methadon is echter vooral een verpleegkundige interventie (McCloskey & Bulechek, 2001, p. 510). Daar hoort onlosmakelijk een reeks andere verpleegtechnische interventies bij, zoals het bijhouden van de effecten van de methadondosis. Of het geven van injecties zoals de prikpil of depots antipsychotica. Maar ook het afnemen en administreren van urinecontroles. Het verbinden en controleren van spuitabceswonden, steekwonden of andere wonden die verslaafden op straat oplopen. De controle van vitale levensfuncties bij een eerste aanmelding voor methadon, of bij cliënten die in acute levensbedreigende situaties terechtkomen op de methadonpost. En het testen op zwangerschap bij vrouwen die als straatprostituee het geld voor hun drugs verdienen. Ook het motiveren tot deelname aan tuberculosetests of hepatitisvaccinaties hoort erbij. Verder geeft de verpleegkundige advies en voorlichting over hygiëne, veilig spuiten, condoomgebruik, voeding en dergelijke. De verstrekking zelf vraagt echter bijna alle aandacht. Niet zozeer het feitelijke uitdelen, maar het praten over de doses en ophaalmomenten, over de consequenties van „vuile‟ urine en dergelijke. Ondanks de doelstelling dat het alleen om onderhoud gaat, worden aan cliënten

nog allerlei voorwaarden gesteld waarover steeds opnieuw onderhandeld moet worden. Vooral het manoeuvreren met afspraken over het meegeven van de methadon leidt tot terugkerend gepalaver en handjeklap. Voor verpleegkundige zorg zijn goede communicatieve vaardigheden nodig, zoals het stellen van grenzen, het voeren van motiverende gesprekken, en het soepel omgaan met mensen die onder invloed zijn, en met mensen met stemmings- en contactstoornissen. Hoe lastig dit soms is, illustreert de volgende praktijksituatie: Tijdens de verstrekking wordt een van de verpleegkundigen aan de telefoon geroepen, haar collega gaat door met het uitdelen. Een 36-jarige vrouw komt binnen. Ze ziet er zeer verwaarloosd uit en maakt de indruk stevig onder invloed te zijn. Ze praat met dubbele tong zonder naar alcohol te ruiken, maakt haar zinnen niet af en staat onvast op haar benen. De verpleegkundigen kennen haar en weten dat ze regelmatig (rand)psychotische episoden heeft. Met hoge stem vraagt ze onmiddellijk haar methadon maar ze is nog niet aan de beurt. Dan wordt ze woedend en rent het gebouw in. Ze wil nu onmiddellijk haar methadon en begint op de glazen deur, te slaan en slaat dreigende taal uit. De verpleegkundige zegt haar even te wachten. Cliënte wordt bozer, bonkt op de deur en schreeuwt. Uiteindelijk legt de andere verpleegkundige de telefoon neer en komt naar buiten om de vrouw te woord te staan. Aan het loket moet de verpleegkundige zich natuurlijk wel iets aantrekken van de zorgvragen. Dat leidt tot zogenaamde „propzorg‟, zorg die in tijd beperkt is, en waarbinnen de behandeling niet fatsoenlijk kan worden gestart en afgemaakt. Het betreft hier ook hulpvragen die door bijvoorbeeld een thuiszorgorganisatie opgelost zouden kunnen worden, maar die vaak niet meer gehonoreerd worden omdat de cliënt moeite heeft met het aangaan van relaties, of onhandig gedrag vertoont waardoor hij of zij door reguliere instanties wordt geweigerd. Er bestaan bij bijna elke verslavingsinstelling speciale bemoeizorg- en vangnetprojecten voor cliënten die overlast veroorzaken, maar die zijn meestal apart van een methadonpost georganiseerd en worden door andere hulpverleners uitgevoerd. Dus moet er vaak worden doorverwezen, terwijl de deskundigheid ter plekke aanwezig is. Dat veroorzaakt dat een cliënt niet terechtkomt bij de juiste hulpverlener, slechte integrale zorg dus. „Propzorg‟ leidt tot verwaarlozing van lichamelijke en psychiatrische problematiek (Loth & Spexgoor, 2000). In „propzorg‟-contacten is de privacy van de cliënt niet goed te waarborgen. Uit onderzoeken blijkt dat ook de cliënten zelf niet tevreden zijn en dat er veel te verbeteren valt op het gebied van bejegening en hulp-op-maat (Verbraeck & Van de Wijngaart, 1989; Driessen 1990; 1992; 1999; Driessen e.a., 1993; Jongerius e.a., 1994; Eland- Goossensen e.a., 1997; Lilly, 2000). Het gebrek aan psychosociale zorg is des te schrijnender omdat de afgelopen jaren de problematiek van de cliëntengroep is verergerd (Gezondheidsraad, 2002). Een belangrijk deel van de populatie harddrugsverslaafden bestaat uit oudere, chronisch psychiatrische patiënten. Deze mensen hebben steeds intensievere zorg nodig. Voor velen van hen, elders opgejaagd en uitgekotst, is het contact met de methadonpost de enige manier om nog iets van (psychosociale) hulp te krijgen. Instellingen zijn echter niet op zorgverlening ingesteld en beperken zich tot activiteiten die onder de „verlengde arm‟ van de arts vallen (Loth & Van de Wijngaart 1997; Loth 1998a). In de werving van nieuw personeel wordt de verregaande limitering in het takenpakket ook niet onder stoelen en banken gestoken, zoals blijkt uit de tekst van een advertentie van een grote instelling voor verslavingszorg in het westen van het land. „Verpleegkundige met werkzaamheden: het voorbereiden van de methadonverstrekking, de verstrekking zelf en alle bijbehorende administratieve werkzaamheden. Opleiding: minimaal B-verpleegkundige of apothekersassistent.‟ (De Volkskrant, 7 september 2002) Met een functie als „verstrekker‟ is het niet verbazingwekkend dat het imago van de

verpleegkundige in de ambulante verslavingszorg nogal negatief is, zowel binnen als buiten de beroepsgroep. Niet voor niets heeft ze een bijnaam: „tapmiep‟. De autonomie van de verpleegkundige professie is langzamerhand verdwenen uit de ambulante verslavingszorg. Dat wil zeggen de eigenheid van het beroep, de expertise waar iedere verpleegkundige trots op is, en de eigen beslissingsbevoegdheid volgens de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Autonomie in de professionele beroepsuitoefening betekent dat een instelling de professional in staat stelt dat wat in een opleiding is geleerd, zo goed mogelijk in praktijk te brengen. Professionele autonomie betekent tevens dat de verpleegkundige de organisatie van het dagelijkse werk in eigen hand neemt. Het betekent eigenlijk niets meer en minder dan het instaan voor een goed product (De Jonge e.a., 1994a; De Jonge e.a., 1994b; Pool, 1995).

Verwaarlozing van de praktijkinrichting Als gevolg van de beperkte berekeningsgrondslag en de gebrekkige financieringsstructuur is ook de inrichting van de praktijk achtergebleven bij de eisen van de moderne gezondheidszorg. Het merendeel van de methadonposten is gehuisvest in marginale panden, met een inrichting die veelal dateert uit de jaren zeventig en tachtig. Of in nauwelijks acceptabele omgebouwde, tochtige stadsbussen. Als men de post binnenstapt, ruikt men meteen dat er slecht wordt schoongemaakt, de afvoerputten verspreiden een onwelriekende geur door het gebouw. Het dak laat vele lekplekken zien. De ruimte waarin de verpleegkundigen hun technische handelingen moeten uitvoeren bevat onvoldoende kastruimte zodat materialen her en der verspreid liggen. Voor lichamelijk gehandicapte mensen is hier geen doorkomen aan. (Veldwerkaantekeningen van Ch. Loth) Ook bestuurlijk valt er vaak iets aan te merken op de voorzieningen. Niet zelden zijn de coördinatie en begeleiding beperkt en is er nauwelijks gelegenheid voor bijen nascholing. Op menig methadonpost hebben cliënten geen inbreng en worden geen WGBObehandelovereenkomsten gemaakt. De dossiervorming voldoet vaak niet aan de moderne kwaliteitscriteria. De begeleidingsplannen, waarvan de verstrekking van medicatie een onderdeel zou moeten uitmaken, zijn meestal niet uitgeschreven. De dossiers bevatten onvoldoende anamnesegegevens, noch een daarop gebaseerde verpleegkundige geneeskundige en psychiatrische diagnose. Vrijwel nergens is sprake van planning van evalueerbare interventies, die bespreking van de voortgang mogelijk zou kunnen maken.

Conclusies en aanbevelingen Door de dubbele doelstelling van methadonverstrekking, gezondheidszorg en overlastbestrijding, en door de onevenredige financiering daarvan, kunnen de instellingen en de werkers geen volwaardige zorg en begeleiding bieden. Daarbij is de praktijkinrichting is materieel en bestuurlijk verwaarloosd. Dat alles heeft in de afgelopen twintig jaar geleid tot een negatieve spiraal, tot verloedering. Men kan de methadonverstrekking bekijken vanuit een medische, een maatschappelijke en een politieke invalshoek, en anno 2003 zijn al deze invalshoeken verdedigbaar. In de praktijk zijn ze echter te weinig geïntegreerd. Het huidige beleid heeft als gevolg dat diegene die in de verstrekking werkzaam is, twee rollen heeft te vervullen: hulpverlener en overlastbestrijder. Het accent is wel heel erg komen te liggen op dat laatste. Daar heeft men echter geen opleiding voor genoten. De verpleegkundigen die

worden aangenomen om de methadon te verstrekken, zijn opgeleid tot professionele zorgverleners en observeren als zodanig zorgvragen van cliënten, die voortkomen uit hun algehele toestand van dat moment. De huidige organisatie van de verstrekking en de voorzieningen bieden verpleegkundigen onvoldoende mogelijkheden tot het uitoefenen van hun beroep. Dat is in strijd met de taakopvatting van een autonome verpleegkundige, en vooral in strijd met de noden en behoeften van de cliënten die de medicatie verstrekt krijgen. Het past niet meer in deze tijd om een grote groep gemarginaliseerde mensen, zonder inbreng van hun kant, te verplichten om op voor hen soms onmogelijke tijden hun medicatie op te halen, en daarnaast geen tijd en aandacht voor hen te hebben. Natuurlijk zijn er in den lande ook goede methadonpraktijken aan te wijzen. Niet alle zijn in dezelfde mate verworden. Sommige zijn inmiddels verbeterd omdat ook de methadonverstrekking profiteert van de veranderingen die zich de afgelopen jaren in de verslavingszorg hebben voorgedaan, onder meer in het kader van het beleidsprogramma „Resultaten scoren‟. Dat neemt niet weg dat de praktijk van de methadonverstrekking in Nederland aan kritiek onderhevig is. De verslavingszorg moet duidelijke keuzes maken en de consequenties trekken. Overlastbestrijding en gezondheidszorg kunnen wel humaan samengaan, maar gezondheid moet prioriteit hebben. Ook al omdat een betere gezondheid een grotere autonomie op het lichamelijke en psychosociale vlak geeft en dus uiteindelijk tot minder overlast zal leiden. De methadonpost moet weer een voordeur worden in plaats van een snelle doorvoerplaats. Verstrekken van medicatie moet deel gaan uitmaken van de rest van de verpleegkundige zorg. Daartoe heeft de verpleegkundige discipline een breder takenpakket nodig met een daaraan aangepast volwaardig aantal werkuren. De instelling waar een verstrekkingspraktijk gevestigd is, moet de juiste randvoorwaarden scheppen, dat wil zeggen een goed gecommuniceerde visie hebben op verslaving en verslavingszorg en die ook steunen. Ze moet voldoende bij- en nascholing mogelijk maken. Verpleegkundigen moeten hun professionele rol beter benutten en meer kritische reflectie in hun werk inbouwen, zodat hun autonomie als professional gewaarborgd blijft en de autonomie van de cliënt centraal komt te staan. Op het gebied van de financiering moet de overstap worden versneld naar een financiering via de AWBZ en de regionale zorgkantoren. Sinds de herziening van deze wet vanaf 1998 zou de verstrekking van de methadon (het uitdelen van medicatie) als poliklinisch contact „dienstverlening en preventie‟ gezien kunnen worden, en alle andere zorg en begeleiding als poliklinische „begeleidingscontacten‟. Er dienen dan ook normatieve richtlijnen ontwikkeld te worden voor de ambulante verslavingsverpleegkundige en de verslavingsgeneeskundige zorg.

Summary Loth, C.A., G.M. Schippers, H. „t Hart & G. van de Wijngaart „Dutch methadone provision at the start of a new century: A deteriorating field of nursing practice‟ Of the 29,000 hard drug addicts in the Netherlands, 12,500 are receiving methadone. Most of them live in social isolation. The original aims of methadone provision, which is primarily a nursing task, were to promote abstinence from hard drugs and to reduce the harm caused by

drug use. Over the years, however, the chief emphasis has shifted to nuisance control. As a result, the funding for the programmes, which is provided indirectly via the municipal authorities, is now no longer sufficient, and it is poorly suited to health care provision. In this situation, the care and supervision for a group of chronic, mostly psychiatric patients is inadequate, the equipment and furnishings in the facilities are poorly maintained, job duties are unclear, and the nurses have acquired a negative image both inside and outside the profession. The methadone facilities must be improved. Community mental health care to drug addicts extends much further than merely dispensing methadone. The facilities must regain their function as a front door to community-based addiction care. They must be staffed by nurses specialised in community mental health care, and the staff must have sufficient resources to provide this care proactively. Literatuur 1. Alem, V.C.M. van, & A. Mol (2001). Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg 1995-1999.Houten: SIZ. 2. AWBZ: http://www.leefwijzer.nl/wetten/index.html Brussel, G. van (2003). De versterking van het medische aspect van de verslavingszorg. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1628-1630. 3. Dole, V.P., & M.E. Nyswander (1965). A medical treatment for diacethylmorphine (heroin) addiction, a clinical trial with methadone hydrochloride. Journal of the American Medical Association, 193, 646-650. 4. Driessen, F. (1990). Methadonverstrekking in Nederland. Rijswijk: Bureau Driessen. 5. Driessen, F. (1992). Methadoncliënten in Nederland. Rijswijk: Bureau Driessen. 6. Driessen, F.M.H.M. & H.J. van der Wal (1993). Methadonverstrekking in Nederland. Tijdschrift voor alcohol en drugs, 19, 133-144. 7. Driessen, F. (1999). De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende 2 jaren. Utrecht: Bureau Driessen. 8. Drouven, L.E., & H.B.I. de Lange (1999). Tweede concept rapportage bekostigingssystematiek ambulante verslavingszorg, fase 1. Enschede: Hoeksma, Homans & Menting. Eland-Goossensen, A., L. Vollemans. & V. Hendriks (1995). Verslaafden binnen en buiten de drugshulpverlening: Een combinatie van klinisch- en veldonderzoek. Tijdschrift voor Alcohol, drugs en psychotrope stoffen, 21, 11-22. 9. Eland-Goossensen, A., I. van der Goor & H. Garretsen (1997). Meningen van heroïnegebruikers over methadonverstrekking in Den Haag. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs, 22, 142- 153. 10. Eland-Goossensen, M.A. (1997). Opiate addicts in and outside of treatment: different populations? Rotterdam: Erasmus Universiteit. 11. Farrell, M., A. Verster,M. Davoli, M. Nilson & P.P. Merino (2000). Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union. Brussel: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Insights, Nr. 3. 12. Gezondheidsraad (2002). Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatie nr. 2002/10. 13. Haar, R. ter (2003) Behandeling van (drug) verslaafden: een aparte medische discipline.

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 147, 1625-1627. 14. Hendriks, V.,W. van den Brink, P. Blanken & J. van Ree (2000). Heroïne op medisch voorschrift. Achtergrond en opzet van het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van behandeling met heroïne bij chronische, therapieresistente methadon patiënten. In: Handboek Verslaving, B4 220, 1-22. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 15. Hendriks, V.M.,W. van den Brink, P. Blanken, I. Bosman & J.M. van Ree (2001). Heroin selfadministration by means of „chasing the dragon‟, pharmacodynamics and bioavailability of inhaled heroin, European Neuropsycho pharmacology, 11, 241-252. 16. Hubert,M.C., & E.A. Noorlander (1987). Creatief omgaan met methadon in een laagdrempelige organisatie. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs, 13, 114-121. 17. Jongerius, J.,H.Hull & J. Derks (1994). Hoe scoort de verslavingszorg?; kwaliteitsbeoordeling door cliënten; een landelijk onderzoek. Utrecht: NcGv. 18. Jonge, J. de, J.A. Landeweerd & G.J.P. van Breukelen (1994a). De Maastrichtse Autonomielijst: achtergrond, constructie en validering, Gedrag en Organisatie, 7, 27-41. 19. De Jonge, J. de, P. Janssen & A. Landeweerd (1994b). Effecten van werkdruk, autonomie en sociale ondersteuning op de werkbeleving van verplegenden en verzorgenden. Verpleegkunde, Nederlands-Vlaams Wetenschappelijk Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 9, 1, 17-27. 20. Jongsma, T. (1981). Verwarring rond methadon. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs, 7, 115. 21. Lilly, R., A. Quirk, T. Rhodes & T. Stimson. (2000). Sociality in methadone treatment: understanding methadone treatment and service delivery as a social process. Drugs: education, prevention and policy, 7, 163-178. 22. Limbeek, J. van, L.Wouters, Ch. D. Kaplan, P.J. Geerlings & V. van Alem (1992). International perspective: Prevalence of psychopathology in drug-addicted Dutch. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 43-52. 23. Loth, C.A. (1998a). Uitkomsten van een demografische inventarisatie rondom verpleegkundigen werkzaam in de ambulante methadonverstrekking in Nederland. Utrecht: Centrum voor Verslavingsonderzoek( interne publicatie). 24. Loth, C.A. (1998b). Verpleegkundigen in de ambulante verslavingszorg. Tijdschrift voor Verpleegkundigen/TVZ, 108, 15, 489-493. 25. Loth, C.A., & D.Huson (1997). Méér dan potjes methadon uitdelen. Tijdschrift voor VerpleegkundigenTVZ, 107, 260-261. 26. Loth, C.A., & A. Spexgoor (2000). Van methadonverstrekking naar een brede ambulante verslavingszorg; Focus 2000-2001. Enschede: TACTUS instelling voor verslavingszorg. 27. Loth, C.A., & G. van de Wijngaart (1997). Verpleegkundige zorg op methadonposten, een vergelijkende literatuurstudie tussen Nederland en Amerika. Verpleegkunde/ NederlandsVlaams Wetenschappelijk Tijdschrift voor Verpleegkunde, 12, 3, 150-159. 28. McCloskey, J.C. & G.M. Bulechek (2001). Verpleegkundige interventies. Maarssen: De Tijdstroom. 29. Minjon, B. (1994). Methadon, toepassingen in de drugshulpverlening. Handboek verslaving. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 30. Ministerie Volksgezondheid,Welzijn en Sport/Ministerie van Justitie & Ministerie van Binnenlandse Zaken (1995). Het Nederlandse Drugbeleid, continuiteit en verandering

(The drug policy of the Netherlands, continuity and change). Zoetermeer: VWS. 31. Ouwehand A.W., V.C.M. van Alem, A. Mol & S. Boonzajer Flaes (2003). LADIS, Kerncijfers verslavingszorg 2001.Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg, Houten. 32. Pool, A. (1995). Autonomie, afhankelijkheid en langdurige zorgverlening. Utrecht: Lemma. 33. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)/Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) (1999a). Dossier verslaving en verslavingzorg: achtergrondstudie bij het advies Verslavingszorg herijkt. Zoetermeer: RVZ. 34. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)/Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) (1999b). Verslavingszorg herijkt, advies over een besturingsmodel voor verslavingszorg en verslavingsbeleid. Zoetermeer: RVZ. 35. Schreuder, R.F., & V.M.F. Broex (1998). Verkenning drugsbeleid In Nederland; feiten, opinies en scenario's. Zoetermeer: Rapport van de Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg. 36. Schrijvers, C.T.M., G.M. Abbenhuis & L.A.M. van der Goor (1997). De prevalentie van complexe verslavingsproblematiek: resultaten van een onderzoek bij druggebruikers in Rotterdam en Groningen Rotterdam; IVO. 37. Verbraeck, H., & G. van de Wijngaart (1989). „Nu ik alleen methadon haal voel ik mij helemaal geen junk meer‟. Ervaringen van cliënten met methadonverstrekking. Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope Stoffen, 15, 146- 155. 38. Walburg, J.A., E.C.J.E. Czyzewski, L.E.F. van Ruth, B.F.M. Kuijf, R. Rutten & M. Stollenga (1998). 39. Resultaten scoren: kwaliteit en innovatie in de verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland. 40. Wilt,H. van der, A. van Gelderen & A. Riepema (2000). Adresgids verslavingszorg 20002001. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 41. Wijngaart, G. van de (1989). Methadon: geschiedenis en toepassing van een drug. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 44, 125-140. 42. Wijngaart, G. van de (1991). Competing perspectives on drug use, the Dutch experience. Amsterdam: Swets en Zeitlinger. Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten