Mentorschap

Aanmeldformulier Balanz Bewind

Bewindvoering / Curatele / Mentorschap

1. WAT IS UW KEUZE VOOR BEWINDVOERING?

Vrijwillig beheer

Beschermingsmaatregel

UW GEGEVENS

4. Identificatie

2. Persoonsgegevens

BSN nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voornaam

Paspoort nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voorletters

ID-kaart nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Achternaam Geslacht

Datum afgifte. . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . Man

Geboortedatum

Vrouw

Geldig tot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * Graag een kopie van Paspoort of ID-kaart bijvoegen

Geboorteplaats Geboorteland

6. Burgelijkestaat Alleenstaand Allenstaande ouder Samenwonend

3. Adres

Geregistreerd partnerschap Straat Huisnummer Postcode

Huwelijk met voorwoorden Huwelijk zonder voorwaarden Weduwe Weduwnaar Gescheiden

Woonplaats Land Telefoon Mobiel

5. Medische Indicatie Zorg met verblijf Zorg zonder verblijf Anders namelijk;

Email .......................................... . . . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . .

Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 1 / 9

balanz




GEGEVENS PARTNER

8. Identificatie Partner

6. Persoonsgegevens Partner

BSN nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voornaam

Paspoort nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Voorletters

ID-kaart nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Achternaam Geslacht

Datum afgifte. . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . Man

Vrouw

Geldig tot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Geboortedatum

* Graag een kopie van Paspoort of ID-kaart bijvoegen

Geboorteplaats

5. Medische Indicatie Partner

Geboorteland Zorg met verblijf Zorg zonder verblijf Anders namelijk;

7. Adresgevens Partner Ik woon op hetzelfde adres

Anders namelijk

.......................................... . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . . .......................................... . . . . . . . . . .

Straat

.......................................... . . . . . . . . . .

Huisnummer Postcode Woonplaats Land

9. Inwonende minderjarige kinderen Geslacht

Voorletters

M /

V

M /

V

M /

V

M /

V

M /

V


Achternaam

Geboortedatum

BSN nr

balanz




SCHULDEN

10. Schulden Ja

Nee

Heeft u schulden of achterstanden?

Ja

Nee

Zijn of worden er regelingen getroffen voor deze schulden of achterstanden?

Ja

Nee

Is er sprake van een bijzonder probleem betreffende de uitgaven? (Bv verkwisting, verslaving of dergelijke)

NB: Wanneer u hierboven heeft aangegeven dat er sprake is van schulden of

achterstanden, dan kunnen wij u uitsluitend van dienst zijn d.m.v bewindsbescherming.

11. Doorverwijzende organisatie / hulp verlenende organisatie Naam Organisatie Naam Contact

M /

V

Straat Postcode Plaats Land Telefoon Email

Andere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


balanz




UITGAVEN

12. Uitgaven per maand

Waar anders per maand betaald word dit graag vermelden met #-teken achter de naam v. bedrijf.

Naam bedrijf / organisatie

Bedrag per maand

Hypotheek

€

VVE (vereniging van eigenaren)

€

Huur

€

Gas

€

Electra

€

Water

€

Gemeentelijke Belastingen

€

Waterschapbelasting

€

Zorgverzekering

€

Zorgverzekering Partner

€

CAK eigen bijdrage

€

LBIO Bijdrage

€

Televisie

€

Internet

€

Mobiele telefoon

€

Mobiele telefoon Partner

€

Moterrijtuigenbelasting

€

AVP (W.A.) Verzekering

€

Inboedelverzekering

€

Uitvaartverzekering

€

Levensverzekering

€

Opstalverzekering

€

Autoverzekering

€

Bromfiets/scooterverzekering

€

Rechtsbijstandverzekering

€

Ongevallenverzekering

€

Alimentatie

€

Kinderopvang

€

Totaal

€


klant / polis nummer

balanz




UITGAVEN

13. Uitgaven per maand

Waar anders per maand betaald word dit graag vermelden met #-teken achter de naam v. bedrijf.

Naam bedrijf / organisatie

Bedrag per maand

Abonnementen 1

€

Abonnementen 2

€

Abonnementen 3

€

Sportschool

€

Contributies

€

Reiskosten

€

Aflossing lening 1

€

Aflossing lening 2

€

Aflossing lening 3

€

Aflossing lening 4

€

Aflossing lening 5

€

Overige uitgaven 1

€

Overige uitgaven 2

€

Overige uitgaven 3

€

klant / polis nummer

€ Totaal

€

14. Bank en kredietgegevens Naam Bank

IBAN nr


Soort rekening

Saldo

Datum Saldo

balanz




INKOMSTEN

14. Inkomsten per maand Naam bedrijf / organisatie

Bedrag per maand

Uw Netto Salaris

€

Uw Netto uitkering

€

Registratie nummer

€ Netto Salaris Partner

€

Netto Uitkering Partner

€ €

Voorlopige Teruggaaf / IB cliënt

€

Voorlopige Teruggaaf / IB Partner

€ €

Zorgtoeslag

€

Huurtoeslag

€

Alimentatie

€

Kinderbijslag

€

Studietoeslag

€

Tegemoetkoming studiekosten

€

Kindgebonden budget

€

Kinderopvangtoeslag

€

Kind gebonden budget

€ €

Anders namelijk

€

Anders namelijk

€

Anders namelijk

€

Anders namelijk

€ € € € € € €

Totaal


€

balanz




OVERIGE

15. Overige Financiële gegevens (indien van toepassing) Ja

Nee

Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen?

Ja

Nee

Heeft u huur - en zorgtoeslag aangevraagd?

Ja

Nee

Heeft u aangifte van inkomstenbelasting gedaan?

Ja

Nee

Heeft u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst?

Ja

Nee

Heeft u een langdurigheidstoeslag aangevraagd?

Ja

Nee

Heeft u tegemoetkoming chronische ziekten en gehandicapten aangevraagd?

Ja

Nee

Heeft u eventuele andere minima-regelingen aangevraagd?

Ja

Nee

Heeft u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?


balanz




SCHULDREGELING

16. Minnelijke Schuldregeling Ja

Nee

Nog aanvragen

Aanvraag afgewezen (via Gemeente)

Naam Organisatie Naam Contactpersoon

M /

V

M /

V

Straat Postcode Plaats / Land Telefoon Email Reden en datum van eventuel afwijzing Reden eventueel tussentijdse beëindiging WSNP

17. WSNP Regeling (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) Ja

Nee

Nog aanvragen

Aanvraag afgewezen (via rechtbank)

Naam Organisatie Bewindvoering WSNP Naam Contactpersoon Straat Postcode Plaats / Land Telefoon Email Reden en datum van eventuel afwijzing Reden eventueel tussentijdse beëindiging WSNP


balanz




CONTACT

18. Contact opnemen Mijzelf

Anders, namelijk

Naam Organisatie indien van toepassing Naam Contactpersoon

M /

V

Straat Postcode Plaats / Land Telefoon Email

19. Ingevuld door

Naam Achternaam

Plaats Datum

Print bestand

Verstuur het volledig ingevulde aanmeldformulier per email naar [email protected] of per post naar: Balanz Bewind, aanmeldformulier Postbus 85 5340 AB, Oss *Stuur een kopie van uw identificatie mee!


Bewaar bestand

Verstuur per email

Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt. Maar om uw inkomen te beheren hebben we een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed zijn. Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen. Wanneer u er niet helemaal uitkomt stelt u ons u vraag. We helpen u graag.

balanz


Mentorschap

Recommend Documents