LAMPIRAN VI: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT Nomor: ……………….………………….
I
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II 1
Masa Penilaian : tmt fungsional s/d tgl terakhir bulan KETERANGAN PERORANGAN Nama NIP / NIDN Nomor Seri Kartu Pegawai Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi S2 apa?dimana?th brp? Pangkat/Golongan Ruang/TMT Jabatan Fungsional Dosen/TMT Masa Kerja Golongan a. Lama b. Baru Jurusan/Program Studi Fakultas PENETAPAN ANGKA KREDIT
Tahun Bulan Tahun Bulan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya LAMA
BARU
JUMLAH DIGUNAKAN LEBIHAN
UNSUR UTAMA Memperoleh Pendidikan Tri Dharma Perguruan Tinggi a Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran B b Melaksanakan Penelitian c Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat Jumlah Unsur Utama UNSUR PENUNJANG Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang A
2
III
Ditetapkan di: Malang Pada Tanggal:
Kepada: Nama NIP. Alamat: Jurusan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya di Malang
asmara/dupak
____________________________ NIP.
LAMPIRAN I: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN I
II
Masa Penilaian : tmt fungsional s/d tgl terakhir bulan KETERANGAN PERORANGAN
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nama NIP/NIDN Nomor Seri Kartu Pegawai Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Pangkat/Golongan Ruang/TMT Jabatan Fungsional Dosen/TMT Masa Kerja Golongan
10 11
Jurusan/Program Studi Fakultas
a. Lama b. Baru
Tahun Tahun
Bulan Bulan
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
UNSUR YANG DINILAI
No
UNSUR DAN SUB UNSUR
I
UNSUR UTAMA A PENDIDIKAN a Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta: b Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya c Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Jumlah B TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI a MELAKSANAKAN PENDIDIKAN & PENGAJARAN Kelebihan angka kredit yang lalu 1 Melaksanakan perkuliahan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Lab, praktek keguruan, bengkel/ studio/ kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktek lapangan 2 Membimbing seminar mahasiswa 3 Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL) 4 Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan laporan akhir studi/ skripsi/ thesis/ disertasi 5 Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir 6 Membina kegiatan mahasiswa dibidang Akademik dan Kemahasiswaan 7 Mengembangkan program kuliah 8 Mengembangkan bahan pengajaran 9 Menyampaikan orasi ilmiah 10 Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi 11 Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya 12 Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan dosen Jumlah
asmara/dupak
ANGKA KREDIT MENURUT Tim Penilai Fakultas/ Tim Penilai Universitas Universitas Brawijaya *) Brawijaya/ Pusat *) Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
b MELAKSANAKAN PENELITIAN Kelebihan angka kredit yang lalu 1 Menghasilkan karya ilmiah 2 Menerjemahkan/menyadur buku lmiah 3 Mengedit/menyunting karya ilmiah 4 Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan 5 Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/ karya sastra Jumlah c
II
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1 Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya 2 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan Penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat 3 Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat 4 Memberi pelayanan kepada masyarakat atau Kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan 5 Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan JUMLAH
UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN 1 Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi 2 Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah 3 Menjadi anggota Organisasi Profesi 4 Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar Lembaga 5 Menjadi anggota Delegasi Nasional ke pertemuan Internasional 6 Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 7 Mendapat tanda jasa/penghargaan 8 Menulis buku pelajaran SMA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional 9 Mempunyai prestasi dibidang olah raga/Humaniora JUMLAH
asmara/dupak
III
BAHAN YANG DINILAI : Nama NIP Jurusan
: : : Malang, Dekan,
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA. NIP. 195011161980021001 IV
PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/UNIVERSITAS : Telah memenuhi syarat angka kredit untuk kenaikan jabatan/pangkat : Menjadi : TMT : Malang, Tim Penilai Angka Kredit Universitas Ketua,
Prof. Dr. Ir. Mohammad Bisri, M.S. NIP. 195811261986091001
asmara/dupak
LAMPIRAN II: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : Ketua Jurusan :
Menerangkan bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : :
Telah melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran, sebagai berikut: No 1 I.A
1
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN 2 Kelebihan angka kredit lalu Memperoleh Gelar dalam bidang ilmunnya: S3 apa?dimana?th?
2
Memperoleh Gelar diluar bidang ilmunya: S3 apa?dimana?th?
3
Mengikuti Diklat Fungsional: 1. Jumlah Kegiatan Pendidikan
I.B
a.1
Melaksanakan perkuliahan: 1. Melaksanakan perkuliahan: 1.
a.2
a.3
a.4
Sub Jumlah Memberi Kuliah Membimbing Seminar mahasiswa: 1. 2. 3. Sub Jumlah Membimbing Seminar Membimbing KKN, PKN, dan PKL: 1. 2. 3. Sub Jumlah Membimbing KKN, PKN, dan PKL Membimbing dan ikut membimbing menghasilkan Disertasi, Thesis, Skripsi dan Laporan Akhir: Sebagai Pembimbing Utama…………, atas nama: 1. Sebagai Pembimbing Pembantu………., atas nama: 1.
a.5
Sub Jumlah Membimbing Disertasi, Thesis, dan Skripsi Penguji pada Ujian Akhir: Sebagai Ketua Penguji………….., atas nama: 1. Sebagai Anggota Penguji…………, atas nama: 1. Sub Jumlah Penguji pada Ujian Akhir
asmara/dupak
PADA 3
WAKTU 4
JUMLAH AK 5
KET 6
a.6
a.7
Membina Kegiatan Kemahasiswaan: 1.
Mahasiswa
dibidang
Akademik
dan
Sub Jumlah Membina Akademik & Kemahasiswaan Mengembangkan Program Kuliah: 1.
a.9
Sub Jumlah Mengembangkan Program Kuliah Mengembangkan Bahan Pengajaran: 1.Buku Ajar, Judul:……………… 2. Diktat Kuliah, Judul:……………. Sub Jumlah Mengembangkan Bahan Pengajaran Menyampaikan Orasi Ilmiah:
a.10
1.Pada………, Judul:…………. Dst…. Sub Jumlah Menyampaikan Orasi Ilmiah Memduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi:
a.8
PT.
1. Sebagai………
a.11
Sub Jumlah Menduduki Jabatan Pimpinan PT Membimbing Dosen yang Lebih Rendah Jabatan Fungsionalnya: 1.Pembimbing Pengcangkokan, atas nama………. 2. Pembimbing Reguler, atas nama:…………..
a.12
Sub Jumlah Membimbing Dosen Melaksanakan Datasering dan pencangkokan Dosen: 1.Datasering, atas nama:………….. 2. Pengcangkokan, atas nama:……… Sub Jumlah Datasering & Pengcangkokan Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan,
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA. NIP. 195011161980021001
asmara/dupak
Malang, Ketua Jurusan ...................,
-------------------------------------------NIP.
LAMPIRAN III: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN Pegawai Negeri Sipil yang dinilai
:
1. N a m a 2. NIP 3. Jabatan 4. Fakultas
: : : :
No.
NAMA JUDUL KARYA ILMIAH
SUB UNSUR NILAI A.K.
1
2
3
I.B
b.1.a.1
Kelebihan angka kredit lalu Hasil Penelitian/Hasil Pemikiran yang Dipublikasikan: a. Monograf 1. Judul..., ISBN..., tahun......., , penulis... b. Buku Referensi 1. Judul..., ISBN..., tahun..., penulis...
b.1.a.2
Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah: a. Jurnal Internasional 1. nama Jurnal...... Edisi:...., Judul...., Hal:..., Sebagai Penulis:.......... Website:........... b. Jurnal Nasional Terakreditasi 1. nama Jurnal...... Edisi:......... ISBN:......... judul:........, Hal:......., sebagai Penulis:.........., Nomor & Tanggal Akreditasi (A, B, atau C) o/ DIKTI. Website:........... c. Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi 1. Nama Jurnal...., Edisi...., ISBN...., Judul..., Hal...., Sebagai Penulis:........., Website:...........
b.1.a.3
Disajikan dalam Seminar dalam bentuk Makalah: a. Internasional di........, tahun.........., Judul....., website:........... 1. Nama Seminar...... dengan tema ...... di ...... pada tanggal ...... dengan judul: ”.......”, sebagai penulis...... b. Nasional...... di........, tahun.........., Judul....., website:........... 1. Nama Seminar...... dengan tema ...... di ...... pada tanggal ...... dengan judul: ”.......”, sebagai penulis......
b.1.a.4
Dalam Koran/Majalah Populer/Umum: 1.Koran....., Judul:...........
b.1.b.
Hasil Penelitian/Hasil Pemikiran yang Tidak Dipublikasikan: a.judul......, tahun.....
b.2 b.3 b.4
b.5
asmara/dupak
Menerjemahkan/Menyadur Buku Ilmiah: 1. Judul.............dst.... Mengedit/Menyunting Karya Ilmiah: 1. Judul:..........dst Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan: a. internasional: judul:..., Nomor paten:..., tahun:..., Dst.. b. Nasional: Judul:..., Nomor paten:..., tahun:....Dst Membuat rancangan dan karya teknologi yang tidak dipatenkan, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukkan/karya sastra: a. internasional: Judul..., Tahun...., Dst.. b. nasional: Judul..., Tahun..., Dst... c. lokal: Judul..., Tahun..., Dst...
ANGKA KREDIT MENURUT TIM PENILAI TIM PENILAI FAK/UNV UNV/PUSAT 4 5
KET 6
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, Mengetahui : Dekan,
Ketua Jurusan ...................,
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA. NIP. 195011161980021001
-------------------------------------------NIP.
asmara/dupak
LAMPIRAN IV: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : : Ketua Jurusan :
Menerangkan bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : :
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, sebagai berikut: No. 1 I.B
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 2 c.1 Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga 1. c.2
Melaksanakan pengembangan pendidikan 1.
c.3
Memberi latihan/penyuluhan pada masyarakat: 1.internasional…………. 2.nasional……………… 3.lokal…………. Memberi pelayanan kepada masyarakat: a. berdasarkan bidang keahlian, judul……… b. berdasarkan penugasan lembaga…….. c. berdasarkan fungsi jabatan……….. Menulis karya pengabdian kepada masyarakat 1. judul…….., pada……, tahun…….
c.4
c.5
BENTUK 3
TEMPAT 4
TANGGAL 5
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, Mengetahui : Dekan,
Ketua Jurusan ...................,
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA. NIP. 195011161980021001
-------------------------------------------NIP.
asmara/dupak
JUMLAH AK 6
KET 7
LAMPIRAN V: Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: 61409/MPK/KP/1999 Tanggal: 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : : Ketua Jurusan :
Menerangkan bahwa: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Fakultas
: : : : :
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, sebagai berikut: NO 1 II
1
KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI 2 Menjadi anggota Panitia/Badan pada PT: a. sebagai Ketua/Wakil Ketua b. sebagai Anggota
KEDUDUKAN/ TINGKAT 3
2
Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah: a. Panitia Pusat: b. Panitia Daerah
3
Menjadi anggota Organisasi Profesi: a. Tingkat Internasional b. Tingkat Nasional
4
Mewakili PT dalam Panitia antar Lembaga: 1.
5
Menjadi Delegasi Nasional ke Pertemuan Internasional: a. Sebagai Ketua Delegasi, pada……… b. Sebagai Anggota Delegasi, pada…….
6
Berperan serta aktif dalam Pertemuan Ilmiah: a. Internasional/Nasional/Regional b. di lingkungan PT
7
Mendapat tanda jasa/penghargaan: 1. Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah
8 9
TEMPAT
TANGGAL
4
5
Mempunyai prestasi di bidang olahraga: a. Internasional b. Nasional c. Lokal Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Malang, Mengetahui : Dekan,
Ketua Jurusan ...................,
Dr. dr. Karyono Mintaroem, Sp.PA. NIP. 195011161980021001
-------------------------------------------NIP.
asmara/dupak
JUMLAH AK KET 6
7
asmara/dupak
