MĚŘENÍ TLAKU KRVE V LÉKÁRNĚ

DOPORUČENÝ POSTUP

Česká lékárnická komora

MĚŘENÍ TLAKU KRVE V LÉKÁRNĚ Datum: 8. 1. 2010 / Verze: 1.0

Autor: Mgr. Katarína Mikušová, UL IKEM Oponent: Mgr. Michal Hojný, UL IKEM

Odpovědný člen redakční rady: PharmDr. Daniela Seberová

OBSAH 1. ÚVOD 2. POMŮCKY A PRINCIP MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU 3. TECHNIKA MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU 4. MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU U TĚHOTNÝCH ŽEN 5. NEFARMAKOLOGICKÁ OPATŘENÍ / DOPORUČENÍ PŘI NAMĚŘENÍ VYSOKÉHO TK 6. STANOVENÍ CELKOVÉHO KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA 7. CÍLOVÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU VE SPECIFICKÝCH SITUACÍCH POUŽITÉ ZKRATKY POUŽITÁ LITERATURA

1. ÚVOD Arteriální hypertenze patří mezi nejčastější kardiovaskulární choroby. Její prevalence se v ČR pohybuje okolo 30–35% dospělé populace se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. Proto je jeho správnému měření a vyhodnocení třeba věnovat velkou pozornost.

2. POMŮCKY A PRINCIP MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU: Krevní tlak (TK) lze měřit pomocí fonendoskopu tonometrem, který se skládá z okluzní gumové manžety a manometru. Nejpoužívanější jsou rtuťové manometry, příp. aneroidní manometry. Tyto jsou základní výbavou ordinace lékaře. Pro měření tlaku v lékárně je až na výjimky dostupné měření tlaku automatickým elektronickým tonometrem. Hodnoty TK a tepové frekvence (TF) se v digitální formě ukazují na displeji přístroje. Většina přístrojů měří TK na oscilometrickém principu, přičemž jsou snímány oscilace nad okludovou arteria brachialis. Při uvolňování okluze se v okamžiku, kdy se znovu obnovuje průtok tepnou a objeví se oscilace, měří systolický TK. Intenzita oscilací se dále zvyšuje, až dosáhnou svého maxima – tato hodnota odpovídá střednímu arteriálnímu krevnímu tlaku. Poté dochází ke snižování oscilací tepny. Hodnota diastolického tlaku je odvozenou veličinou z hodnot systolického a středního TK, a proto nemusí být zcela přesná. Při srovnání různých hodnot TK je proto vhodné uvádět i princip měření. Při používání stále stejného způsobu měření jsou však hodnoty diastolického TK měřené oscilometricky dostatečně spolehlivé. U pacientů s poruchami srdečního rytmu, především s fibrilací síní, může být automatické, oscilometrické měření TK méně spolehlivé. U těchto pacientů je vhodné doporučit ověření naměřených hodnot TK rtuťovým manometrem.

3. TECHNIKA MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU:

I standardně se měří TK v sedě po předchozím 5–10 minutovém uklidnění, v klidné místnosti s optimální teplotou I při měření TK pacient nesmí mluvit (při hovoru se TK zvyšuje) I zvolíme manžetu správné velikosti:

O obvod paže do 33 cm – manžeta šíře 12 cm O obvod paže 33–41 cm – manžeta šíře 15 cm O obvod paže nad 41 cm – manžeta šíře 18 cm (některé tonometry jsou opatřené univerzální manžetou „Comfort CUFF“ pro normální i silnou paži 22–42 cm)

Doporučené postupy. Projekt České lékárnické komory. Copyright © 2010 Jiné užití než pro potřebu lékárníků není dovoleno. STRANA 1

DOPORUČENÝ POSTUP





I manžetu hladce naložíme na volnou paži tak, aby loketní jamka zůstala nepřekryta (cca 2 cm nad ní) I manžeta nesmí být naložena ani příliš volně, ani zaškrcovat paži – těsný oděv je nutné sundat

I pacient sedí u stolu, horní končetina (HK) je volně položena na stole, kde je umístěn tonometr. Tak je zajištěno, že je paže přibližně na úrovni srdce. Při nesprávném měření na paži, která volně visí podél těla, jsou hodnoty TK až o 8 mmHg vyšší.

I měření ve stoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Provádíme po 1–5 minutách vzpřímené polohy, manžeta s tonometrem by měla být rovněž na úrovni srdce a paže podepřena, jako při měření v sedě

I TK je možné měřit na obou pažích, přičemž za fyziologický rozdíl v hodnotách považujeme max do 10 mmHg při screeningových vyšetřeních měříme TK na pravé paži I u pacientů s arteficiální a.v. fistulí (dialyzovaní) měříme TK vždy na opačné končetině I optimálně opakujeme měření třikrát v intervalu 1–2 minuty

I první hodnota bývá nejvyšší, druhá a třetí jsou nižší a liší se mezi sebou velmi málo, za ukazatel bereme průměr z druhého a třetího měření

I u pacientů léčených na hypertenzi správně měříme tlak na konci dávkovacího intervalu užívané medikace (trough) I naměřené hodnoty TK pacientovi zaznamenáme. Slouží pro zpětné vyhodnocení

I hodnoty TK naměřené v lékárně automatickým elektronickým tonometrem jsou pouze orientační

I k potvrzení naměřených hodnot TK v lékárně a z nich vyvozených vyhodnocení kardiovaskulárního rizika je doporučeno pacienta odeslat k lékaři k měření tlaku v ordinaci rtuťovým manometrem, či jiným způsobem (ambulantní monitorování TK, přímé měření TK atd.)

4. MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU U TĚHOTNÝCH ŽEN

I fyziologicky dochází ve 2. trimestru k poklesu TK oproti hodnotám před těhotenstvím v průměru až o 15 mmHg I koncem 3. trimestru se TK vrací k výchozím hodnotám před gestací

I hodnotu TK může ovlivnit také poloha matky – ve 3. trimestru měříme TK v leže na levém boku s paží podloženou tak, aby byla v úrovni srdce

5. NEFARMAKOLOGICKÁ OPATŘENÍ / DOPORUČENÍ PŘI NAMĚŘENÍ VYSOKÉHO TK 1. redukce hmotnosti u osob s nadváhou (BMI 25–29,9) či obezitou (BMI > 30) 2. omezit příjem soli do 6g/den 3. omezit příjem alkoholu – muži do 30g, ženy do 20g/den 4. omezit kouření a stresové situace 5. fyzická aktivita 6. zvýšit příjem ovoce a zeleniny 7. snížit přívod živočišných tuků a cholesterolu


DOPORUČENÝ POSTUP





Tabulka 1: Hodnoty krevního tlaku (mm Hg) k definici hypertenze při různých způsobech měření Systolický TK

Diastolický DK

Klinický TK (měřený v ambulanci, nemocničním zařízení)

≥ 140

≥ 90

Domácí TK (měření v domácích podmínkách)

≥ 135

≥ 85

Ambulantní monitorování TK (24hod průměr)

≥ 125

≥ 75

Kategorie

Systolický TK

Diastolický TK

Optimální

< 120

< 80

Normální

120 – 129

80 – 84

vysoký normální

130 – 139

85 – 89

hypertenze 1. stupně (mírná)

140 – 159

90 – 99

hypertenze 2. stupně (středně závažná)

160 – 179

100 – 109

hypertenze 3. stupně (závažná)

≥ 180

≥ 110

izolovaná systolická hypertenze

≥ 140

< 90

Tabulka 2: Definice a klasifikace hodnot krevního tlaku (v mm Hg)

Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněž u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, že diastolický tlak je vždy nižší než 90 mmHg.

6. STANOVENÍ CELKOVÉHO KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA Při hodnocení celkového kardiovaskulárního (KVS) rizika postupujeme podle barevných nomogramů (obrázek 1, 2 – Tab. SCORE) vycházejících z projektu SCORE, který provádí odhad rizika fatálních KVS příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota ≥ 5%. Osoby s již manifestním KVS onemocněním nebo renálním onemocněním mají vysoké (≥ 5%) nebo velmi vysoké (> 10%) riziko úmrtí na KVS onemocnění v následujících 10 letech. Odhad rizika úmrtí na KVS onemocnění vychází z věku, pohlaví, kouření, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu. Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým KVS rizikem. Tabulka 3: Kardiovaskulární riziko Ostatní rizikové faktory (RF) Žádné další RF 1 – 2 RF

Krevní tlak (mmHg) normální

vyšší normální

průměrné

průměrné

HT 1. st.

HT 2. st.

HT 3. st

nízké

střední

vysoké

přídatné

přídatné

přídatné

nízké

nízké

střední

střední

velmi vysoké

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné

3 a víc RF nebo orgánové

střední

vysoké

vysoké

vysoké

velmi vysoké

poškození nebo DM

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné

přidružená onemocnění

vysoké

velmi vysoké

velmi vysoké

velmi vysoké

velmi vysoké

(KVS, renální)

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné

přídatné


DOPORUČENÝ POSTUP





Tabulka 4: Rizikové faktory Rizikové faktory KVS rizika

Subklinické orgánové

diabetes mellitus

poškození hodnoty systolického a diastolického TK

Manifestní KVS a renální onemocnění

hypertrofie levé komory

hladina glukózy nalačno

cerebrovaskulární

(EKG – Sokolow-Lyons >

7,0 mmol/l

onemocnění: ischemická cévní

38 mm, Cornel > 2440 mm/ms)

mozková příhoda, mozkové krvácení

muž > 55 let

Sonograficky prokázané

postprandiální glykémie

postižení srdce: IM, AP,

ztluštění arteriální stěny

> 11 mmol/l

koronární revaskularizace,

(tloušťka intimy-medie

chronické srdeční selhání

společné karotidy ≥ 0,9 mm) anebo přítomnost aterosklerotických plátů žena > 65 let

vzestup sérové koncentrace

Renální postižení: diabetická

kreatininu M 115 – 133,

a nediabetická nefropatie,

Ž 107 – 124 umol/l

pokles renálních funkcí Ž > 124 µmol/l

(sérový kreatinin M > 133, proteinurie (> 300 mg/24 h) kouření

mikroalbuminurie

Postižení periferních tepen

(30 – 300 mg/24 hod, albumin – kreatinin ratio M ≥ 22, Ž ≥ 31 mg/g) Dyslipidémie: Tchol > 6,5 mmol/l

nízká glomerulární filtrace 2

(< 60 ml/min/1,73 m )

LDL > 4 mmol/l, HDL M < 1,

pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

Ž < 1,2 mmol/l rodinná anamnéza KVS

Poměr

onemocnění

kotníkového/brachiálního TK

M < 55 let, Ž < 65 let

pod 0,9

abdominální obezita obvod pasu M > 102 cm, Ž > 88 cm C-reaktivní protein ≥ 1 mg/dl


DOPORUČENÝ POSTUP





Obrázek 1: Tabulka SCORE Desetileté riziko fatálního KVO podle pohlaví, věku, systolického tlaku, celkového cholesterolu a kuřáckých návyků


DOPORUČENÝ POSTUP





Obrázek 2: Tabulka SCORE Desetileté riziko fatálního KVO podle pohlaví, věku, systolického tlaku, poměru celkového a HDL-cholesterolu a kuřáckých návyků


DOPORUČENÝ POSTUP





Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE: I u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii

I u asymptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerozy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalcifikací v tepnách či při stanovení kalciového skore pomocí CT) I u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (prvostupňoví příbuzní ve věku do 55 let u mužů; do 65 let u žen) I u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (> 1,7 mmol/l)

I u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykemie v žilní plazmě na lačno < 7,0 mmol/l; při orálním glukózovém tolerančním testu za 2 hod. 7,8–11,0 mmol/l) I u osob se zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (stanoveného vysoce senzitivní metodou), fibrinogenu, homocysteinu, apolipoproteinu B nebo Lp(a) I u obézních nebo fyzicky inaktivních osob ZDROJ: www.athero.cz

7. CÍLOVÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU VE SPECIFICKÝCH SITUACÍCH I hypertenze starších osob – cílový tlak krve je pod 140/90 mmHg

I cerebrovaskulární onemocnění – stav po cévní mozkové příhodě – ≤ 130/80 mmHg I diabetes mellitus – cílové hodnoty < 130/80 mmHg

I metabolický syndrom – cílové hodnoty < 130/80 mmHg

I renální dysfunkce – cílové hodnoty ≤ 130/80 mmHg O u pacientů s proteinurií vyšší než 1 g/24 hod. – cílová hodnota < 125/75 mmHg I ischemická choroba srdeční, srdeční selhání – cílová hodnota ≤ 130/80 mmHg

I hypertenze v těhotenství – cílové hodnoty < 140/90 mmHg O nefarmakologická léčba – systolický TK 140 – 149 mmHg, diastolický TK 90–95 mmHg O systolický TK > 170 mmHg nebo diastolický TK > 110 mHg – nutná hospitalizace O gestační hypertenze – po 20. týdnu těhotenství – preeklampsie O známky hrozící eklampsie – TK > 160/110 mmHg, bolesti hlavy, poruchy visu, krvácení do sítnice, exsudáty, edém papily, proteinurie 0,2 – 2,0 g/24 hod, hyperurikemie,...

I hypertenze a laktace O kojení nezvyšuje krevní tlak matky O všechna antihypertenziva užitá matkou se vylučují do mateřského mléka v nízkých koncentracích s výjimkou propranololu a nifedipinu

POUŽITÉ ZKRATKY TK – tlak krve TF – tepová frekvence SOP – standardní operační postup BMI – body mass index


DOPORUČENÝ POSTUP





POUŽITÁ LITERATURA: ČLS JEP, Postgraduální medicína, příloha – Hypertenze pro praktické lékaře, Solvay Pharma Souček M., Kára T. a kol.: Klinická patofyziologie hypertenze, Grada, Praha, 2002 Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007, Česká společnost pro hypertenzi Tesař, Schuck a kol.: Klinická nefrologie, Grada publishing, 2006 European Society of Hypertension – European Society of Kardiology guidlines for the management of arterial hypertension, Journal od Hypertension 2003, 21:1011 – 1053 European Society of Hypertension – European Society of Kardiology guidlines for the management of arterial hypertension, Journal od Hypertension 2007


MĚŘENÍ TLAKU KRVE V LÉKÁRNĚ

Recommend Documents