SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH ) Nomor : ........................................ Tanggal : ........................................
Kepada Yth. Pejabat Penerbit SIUP Kepala Suku Dinas Koperasi, UMKM dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Utara Di JAKARTA
DIISI OLEH PEMILIK/ PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB Diisi/ Diketik dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro/Kecil/Menengah/Besar *) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009 1. Permohonan SIUP Baru : 2. Pembaharuan / Perpanjangan /Penggantian * )
:
I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab *) 1. Nama : ............................................................................................................ ................................................................. 2. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................................ ................................................................. 3. Tempat/ tanggal lahir : ........................................................... /................................................. 4. Nomor Telp. / Fax : ........................................................... /................................................. 5. No KTP / Paspor : ........................................................... /................................................. 6. Kewarganegaraan : INDONESIA II. Identitas Perusahaan 1. Nama perusahaan 2. Alamat perusahaan 3. Nomor Telp. / Fax 4. Provinsi 5. Kota Administrasi 6. Kecamatan 7. Kelurahan/ Desa 8. Status 9. Kode Pos
: ............................................................................................................ ................................................................. : ............................................................................................................ .................................................................
: ............................................................ /................................................ : DKI JAKARTA :
Jakarta Utara
: ............................................................................................................ ................................................................. : ............................................................................................................ .................................................................
: Swasta Nasional : ............................................................................................................ .................................................................
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas /Koperasi /CV/Firma 1. Akta Pendirian a. Nomor & Tanggal Akta : ............................................................................................................ ................................................................. b. No & Tanggal Pengesahan : ............................................................................................................ ................................................................. 2. Akta Perubahan a. Nomor & Tanggal Akta : ............................................................................................................ ................................................................. b. No & Tanggal Pengesahan : ............................................................................................................ .................................................................
IV. Kekayaan Bersih dan Saham : ......................................................................... ........................................................ 1. Nilai dan Kekayaan Bersih Perusahaan (Tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat Usaha ) 2. Saham (Khusus untuk Penanam modal asing) : ......................................................................... ........................................................ a. Total nilai saham b. Komposisi kepemilikan saham : ......................................................................... ........................................................ - Nasional : ......................................................................... ........................................................ - Asing V. Kegiatan Usaha : ......................................................................... ........................................................ 1. Kelembagaan ........................................................ 2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ......................................................................... ........................................................ 3. Barang/ Jasa dagangan utama : ......................................................................... VI. Tenaga Kerja No Pendidikan 1 SLTP 2 SLTA 3 Sarjana Muda 4 Sarjana 5 Pasca Sarjana Jumlah
Laki-laki
Wanita
Jumlah
Demikian surat permohanan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/ informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jakarta, tanggal/bulan/tahun Nama Perusahaan
Materai Dan cap perusahaan
(..............................................) Nama penanggung jawab Jabatan Catatan
: * ) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan : Sehubungan dengan permohonan Penerbitan / Perpanjangan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) / Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) di Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Utara, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Utara. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jakarta,...................................... Yang membuat pernyataan
Materai 6.000 Stempel Perusahaan
.........................................................
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Alamat Perusahaan :
Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama
:
Jabatan
:
Alamat Perusahaan :
Untuk mengatur / menyelesaikan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ke Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menegah, dan perdagangan Kota Administrasi Jakarta Utara. Demikian agar yang bersangkutan maklum. Jakarta, Yang diberi kuasa
(.................................)
Yang memberi kuasa
(...................................)
NERACA PERUSAHAAN Per : ................................................ 20 .... ( Dalam ribuan rupiah ) AKTIVA I.
PASIVA IV.
AKTIVA LANCAR
Bank Kas Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah ( a )
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
-
HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Rp. Hutang Pajak Rp. Hutang lainnya Rp.
-
Jumlah ( d ) Rp.
Rp.
-
Rp.
-
Rp.
-
V.
HUTANG JANGKA PANJANG
II. AKTIVA TETAP Hutang Jangka Panjang ( e ) Peralatan dan mesin Inventaris Kantor Gedung Jumlah ( b ) Penyusutan (b1) III. AKTIVA LAIN - LAIN
Rp. Rp. Rp.
-
Aktiva lainnya ( c ) JUMLAH
* ) Piutang jangka pendek sampai dengan enam bulan Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Rp..............
VI. Rp. Rp.
-
Rp.
-
Rp.
-
Kekayaan Bersih ( a + b + c ) - ( b1+ d + e )
JUMLAH
Rp.
Jakarta, ......................................................... PT/ CV...........................................
Rp.............. Materai Rp. 6000,Rp..............
stempel
Direktur Utama
-
